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Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos

Introduccin.
Las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA) son
las que se originan debido a la ingestin de alimentos y/o agua que contengan
agentes parasitarios en cantidades tales como para afectar la salud del
consumidor, tanto a nivel individual como grupal.
Surgen como consecuencia de diversos fenmenos entre los cuales se
incluyen: la urbanizacin de las poblaciones con saneamiento ambiental
insuficiente, la difusin de culturas particulares en relacin con los alimentos, las
migraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejado
nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exticas, la variada oferta
de servicios pblicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y el
control de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinado
ambiente ecolgico, econmico, cultural y epidemiolgico.
Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrn
desarrollar medidas de prevencin tanto en lo personal (hbitos de higiene y de
alimentacin), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmente
la provisin de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores y
basurales, la disposicin adecuada de las excretas y la educacin sanitaria, as
como tambin la normativa para la elaboracin, distribucin y comercializacin de
los alimentos.
La contaminacin de los alimentos con parsitos puede ocurrir a diferentes
niveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena de
industrializacin y comercializacin, o a nivel del consumidor final. La
contaminacin inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego de
verduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrializacin la fuente de
contaminacin es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos.
La identificacin de los organismos involucrados a travs de los sistemas de
vigilancia epidemiolgica de enfermedades transmitidas por alimentos y la
investigacin de brotes de toxi-infecciones alimentarias tiene muchas ventajas,
que estn relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino
tambin con la individualizacin de los alimentos contaminados para su decomiso.
Los brotes de ETA pueden clasificarse de distintas maneras (1) segn la
enfermedad que ocasionan, segn el agente etiolgico responsable, segn los
alimentos relacionados y segn el lugar de consumo del alimento.
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La importancia de las EPTA va aumentando da a da en los pases de
Amrica Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo econmico de la regin.
Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. A nivel de la
regin pocas veces surgen como problema si bien estn descritos en los ltimos
aos fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados por
Cuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elemento
vehiculizador del protozoario. Tambin se destacan casos de triquinosis por
T.spiralis surgidos en Argentina a travs de distintos alimentos crnicos
(chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en pases de la
regin son G.lamblia y Cryptosporidium sp, as como F.hepatica y A.lumbricoides.
Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agente
etiolgico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casos
de FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto
(por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos:
moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas que
contengan tierra contaminada. O bien el parsito puede hallarse presente en el
alimento como parte de su ciclo biolgico: se trata de infecciones que se
adquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero tambin
Toxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero tambin Toxoplasma y Triquina)
Trataremos en el siguiente orden: Toxoplasmosis, Protozoosis entricas y
Helmintiasis.
Toxoplasmosis.
La infeccin provocada por Toxoplasma gondii en humanos est muy
difundida, no as la enfermedad que puede alcanzar una gran importancia
fundamentalmente en ciertos grupos. En primer trmino en las mujeres
embarazadas que adquieran la primoinfeccin durante el curso de la gravidez
puede provocar gravsimas lesiones orgnicas al feto, o pasar inadvertida y
conducir a secuelas tardas en ocasiones invalidantes con un alto costo
econmico y social. En segundo trmino a los pacientes inmunodeprimidos en
particular con SIDA en quienes provoca lesiones focales del sistema nervioso
central con cuadros de encefalitis grave que puede comprometer la vida del
paciente y en tercer trmino la localizacin ocular: corioretinitis agudas de gran
impacto por las secuelas visuales que ocasionan.
Este parsito puede infectar al ser humano por va digestiva, ingresando
bajo forma de ooquistes (desde el medio ambiente contaminado con heces de
felinos) o de bradizotos contenidos dentro de quistes parasitarios (alojados
principalmente en msculo estriado y cerebro de ovinos, porcinos y bovinos).
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En Uruguay, la infeccin toxoplsmica comienza a edades tempranas,
posiblemente debido a ingestin inadvertida de ooquistes toxoplsmicos emitidos
por gatos, as como por ingestin de carne porcina y ovina insuficientemente
cocida. En nuestro pas la infeccin toxoplsmica presenta una prevalencia que
vara entre 30 y 50% en poblacin aparentemente sana (2), dependiendo de los
diferentes estudios realizados. Las estimaciones realizadas para nuestro pas
sealan que el riesgo de infeccin fetal variara entre 2 y 4 por mil, segn el grupo
de edades considerado (3).
Se trata de una zoonosis con amplia difusin entre los animales pudiendo
parasitar a todas las especies de sangre caliente, con capacidad para invadir
cualquier clula del organismo. La prevalencia y ttulos de anticuerpos
antitoxoplasma depende de la especie: en suinos es de las ms elevadas (70%),
mientras que en vacunos, una especie en cierto grado refractaria a la infeccin
sera del 20%. La seroprevalencia en ovinos es del 25% promedial, mientras que
en aves el hallazgo es excepcional, y est relacionado con las condiciones de
higiene en que se realizan las exportaciones industriales. Menos del 1% de los
gatos de Montevideo excretan toxoplasmas, sin embargo la infecciosidad de los
ooquistes en la tierra perduran por muchos meses o aos dependiendo del terreno
y de la temperatura (4).
En cuanto a las medidas de control se han hecho experiencias en relacin
con el diseo de una vacuna antitoxoplsmica para inmunizar animales, con
resultados muy variables (5). La irradiacin de las carnes tiene un costo muy
elevado y podra aparejar el rechazo en los consumidores. Por lo tanto la conducta
higinico culinaria permanece siendo la ms importante. La carne debe
consumirse cocida: debera proscribirse durante el embarazo el consumo de
carnes de cerdo y ovinos, as como tambin trabajar con tierra sin guantes. El
congelamiento de la carne puede disminuir la dosis infectante, pero no asegura la
eliminacin total de los toxoplasmas. En embutidos sometidos a desecacin,
coccin o salazn, los toxoplasmas mueren. El lavado con agua corriente es lo
ms importante para la eliminacin de los ooquistes. No existe desinfectante
adecuado para eliminarlos de los alimentos por lo tanto contina siendo
fundamental el lavado por arrastre.
Protozoosis entricas.
Las parasitosis intestinales por protozoarios son la giardiasis, las coccidiosis
entricas y la amibiasis.
Para todas estas infecciones el mecanismo de transmisin es el fecalismo,
directo o indirecto.
Existen an otros protozoarios tales como Endolimax nana (6) o
Blastocystis hominis de discutida patogenicidad que tambin actan como
marcadores de contaminacin fecal oral.
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Las enteroprotozoosis tienen inters como causa de diarrea: en nios
preescolares predomina la giardiasis, en individuos inmunodeprimidos las
coccidiosis y en viajeros de zonas tropicales la amibiasis.
Giardia lamblia es el protozoo intestinal ms frecuentemente informado a
nivel mundial, presentndose en nuestro pas con una prevalencia de
aproximadamente 20% (7), pero su relativamente largo periodo de incubacin y
su inicio a menudo insidioso hacen difcil detectar la fuente comn de epidemias.
Sin embargo se describen epidemias a travs del agua: en excursionistas en
contacto con castores, a travs del hielo en restaurantes (8), y tambin a travs de
ciertos alimentos por ej. vegetales crudos consumidos tanto en oficinas (9) como
durante actividades al aire libre.
Los manipuladores de alimentos con pobres prcticas de higiene personal y
portadores de Giardia lamblia pueden transmitirla y provocar epidemias tanto en
guarderas infantiles como en hogares de ancianos (10). Resta an aclarar la
importancia del agua potable como fuente de infeccin, as como el potencial
zoontico de esta parasitosis (11).
Cryptosporidium sp., Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son coccidios
intestinales capaces de originar cuadros de diarrea aguda autolimitada en
individuos inmunocompetentes o diarrea prolongada o crnica severa en
inmunocomprometidos.
Se trata de enteroparasitosis emergentes (12). En Uruguay I.belli se
presenta en 5-6% de pacientes con SIDA y diarrea (13), mientras que
Cryptosporidium ha sido hallado en 11% de nios con Diarrea Aguda Infantil
(constituyendo la primera causa de diarrea de etiologa parasitaria en nios
hospitalizados) y en 14% de pacientes con SIDA y diarrea (14). No existe
ciclosporiasis autctona en nuestro pas, ya que solo se ha descrito este parsito
en viajeros procedentes de pases tropicales (15).
La criptosporidiosis es una zoonosis en la cual los bovinos y otros animales
domsticos y silvestres actan como reservorio, ya que se trata de una agente
ampliamente distribuido en la naturaleza, con ooquistes muy resistentes a las
condiciones climticas, pudiendo permanecer viables por meses en el medio
ambiente, siendo resistentes a la mayora de los desinfectantes utilizados.
Para criptosporidiosis se describen epidemias en consumidores de sidra
(16) y en USA, habindose demostrado gran prevalencia en aguas de ros en
Venezuela y en suelos en Brasil.
Entamoeba histolytica-dispar se presenta en nuestro medio con una
prevalencia del 2% (17) en poblacin adulta, tratndose habitualmente de casos
paucisintomticos o asintomticos. Esta situacin es muy diferente de la
observada en zonas de clima tropical donde los cuadros clnicos son ms
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relevantes y la frecuencia de portadores de este parsito puede alcanzar el 50%
de la poblacin.
Las medidas de control para prevenir las protozoosis intestinales son:
lavado de manos previo a la ingesta, control de los manipuladores de alimentos
(chequeo mdico, coproparasitario y curso educativo) as como de los individuos
pertenecientes a instituciones cerradas o semicerradas, y por ltimo lavado
adecuado y minucioso de frutas y verduras que se ingieren crudas.
Helmintiasis.
TENIASIS
La teniasis por Taenia saginata es una zoonosis parasitaria cosmopolita,
cuyas tasas de prevalencia varan en funcin de diversos factores, y en la cual el
comportamiento humano resulta fundamental para su persistencia, ya que la
contaminacin con heces humanas de los terrenos es lo que posibilita la infeccin
de los animales, y el hbito de ingerir carne cruda de vacunos cierra el ciclo
permitiendo la infeccin humana por tenias adultas. El carnivorismo puede ser
accidental o compulsivo. A esto se suma la masticacin deficiente en caso de
pacientes ansiosos, desdentados o adenoideos que impide la destruccin
mecnica de los cisticercos. Esta parasitosis carece de sintomatologa
patognomnica, aunque se destaca la presencia de dolor abdominal, nerviosismo
y cefaleas (18). Permanece subdiagnosticada en los animales, por lo que las
carnes de bovinos deben ingerirse bien cocidas.
DISTOMATOSIS
La fascioliasis o distomatosis por Fasciola hepatica es una zoonosis de alta
prevalencia en ganado ovino y bovino con una distribucin fundamentalmente
focalizada en reas reducidas de los establecimientos agropecuarios. Tiene
discreta relevancia en medicina humana, ya que los casos humanos son
espordicos o accidentales a travs de la ingestin de berros silvestres
presentndose con eosinofilia masiva acompaada o no de sintomatologa
digestiva (19). Este parsito posee un ciclo biolgico indirecto que requiere la
presencia de caracoles huspedes intermediarios del gnero Lymnaea que viven y
se reproducen en zonas permanentemente hmedas como ros, arroyos, lagos,
lagunas, embalses y canales, por lo tanto los periodos lluviosos y clidos con
inundaciones son los ms adecuados para generar gran contaminacin con
metacercarias que se enquistan sobre vegetales, siendo los ms riesgosos para la
infeccin humana y animal. En nuestro pas Lymnaea viatrix es el molusco que
posee importancia epidemiolgica.
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TRIQUINOSIS
Trichinella spiralis es un nematode tesidual que se adquiere por ingestin
de carne de cerdo insuficientemente cocida. Luego de un perodo de incubacin
que oscila entre 4 y 28 das se presenta con un cuadro de gastroenteritis febril con
edema periorbitario, mialgias y postracin.
Se trata de una zoonosis donde los roedores actan como reservorios
importantes en su ciclo domstico.
En Argentina ha aumentado llamativamente en los ltimos aos mientras
que en Uruguay ignoramos la situacin. Generalmente ocurren posteriormente a la
ingesta de chacinados o facturas (embutidos, chorizo) luego de faena domiciliaria.
GEOHELMINTIASIS
Los geohelmintos Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura son infecciones
intestinales de elevada prevalencia en ciertas regiones subdesarrolladas del
mundo, que afectan no slo el crecimiento sino tambin el desarrollo cognitivo en
los nios afectados (20). En nuestro medio tienen una baja prevalencia excepto en
grupos de escolares con necesidades bsicas insatisfechas donde las cifras son
realmente alarmantes y denuncian la existencia de focos en relacin con los
cordones de hacinamiento periurbanos con carencias de agua potable y
saneamiento deficiente (21). La contaminacin ocurre directamente por geofagia o
a travs de la ingestin de frutas o verduras que contienen restos de tierra
contaminada con materias fecales humanas en las que se eliminan huevos de
estos nemtodes, cuyo potencial infectante se desarrolla luego de permanecer en
el exterior un tiempo variable con las condiciones del suelo, humedad y
temperatura ambiental.
HIDATIDOSIS
La hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por la presencia de la
etapa larvaria de cestodes del gnero Echinococcus. Desde el punto de vista
humano puede ser una enfermedad invalidante y grave, requiriendo tratamiento
quirrgico y hospitalizaciones prolongadas, con un alto costo socio econmico y
un impacto relevante sobre la salud pblica. La hidatidosis por Echinococcus
granulosus en Uruguay tiene una prevalencia variable entre 0.07 y 5.6% (22). La
enfermedad se adquiere por ingestin de huevos a travs de las manos o de frutas
o verduras contaminadas con heces de perros infectados.
La proteccin de los alimentos en relacin con las Enfermedades
Parasitarias podra encararse a distintos niveles: tanto en restaurantes o
comedores, como a travs del control fitozoosanitario, del transporte e
industrializacin, as como por medio de la educacin sanitaria y el control regular
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de los manipuladores de alimentos. Consideramos de fundamental importancia la
implementacin de sistemas de vigilancia que renan informacin indispensable
para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades en la regin y
poder detectar cambios con el fin de recomendar oportunamente las medidas
indicadas y eficientes para su prevencin y control. Obviamente esto incluye la
recoleccin sistemtica de datos y su interpretacin en forma integrada, as como
la recomendacin de medidas a tomar y distribucin de la informacin y de las
recomendaciones a las distintas organizaciones (23).
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