Diana Alejandra Daz M.

INTOXICACIN POR
ANTIHIPERGLUCEMIANTES
E HIPOGLICEMIANTES

Insulinas

Medicamentos orales:
Sulfonilreas
Biguanidas
Inhibidores de la alfa-glucosidasa,
Tiazolidinedionas
Meglitinidas
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4

Los frmacos usados en el tratamiento de la DM
Intoxicacin
Administracin desapercibida
Sobre tratamiento
Intento suicida
Errores de prescripcin
Alteraciones metablicas.

Incidencia de intoxicaciones por estos
agentes se desconoce.

No adecuado reporte.

No infraestructura para confirmacin de
los casos.

Frmacos no hipoglucemiantes reportados en
relacin a hipoglucemia.
Acetaminofen
Acetazolamida
Alcohol
Aspirina
Cimetidina
Clofibrato
Cloramfenicol
Cloroquina
Clorpromazina
Difenhidramina
Disopiramida
Doxepina
Haloperidol
Hidrxido de
aluminio
Imipramina
Ketoconazol
Lidocana
Litio
Metoprolol
Nadolol
Tetraciclina
Pentamidina
Pindolol
Propoxifeno
Propranolol
Quinina
Ranitidina
Selegilina
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
Sulfisoxazol
Terbutalina
Trimetoprimsulfametoxazol
Warfarina
ASOCIACION AMERICANA DE CENTROS PARA EL
CONTROL DE LAS INTOXICACIONES(AAPCC)


Reporte anual del 2004 se documentaron
13682 casos con 39 muertes
10276 --- hipoglucemiantes orales
3366 --- insulina
FISIOLOGIA
La glucosa se mantiene controlada dentro de limites
estrechos; resultado de la coordinacin de varios tejidos y
hormonas.

Principal sustrato energtico de los tejidos y el nico que
utiliza el cerebro.

Glucosa es una molcula hidroflica y depende de
transportadores (GLUT 1-5) para salir de la circulacin y
metabolizarse en el interior de las clulas.

RECEPTORES GLUT
Consumo de glucosa en adulto en estado basal
es de aproximadamente 10g/h por lo cual se
necesita una constante entrada de glucosa al
organismo
La glucosa sale de la circulacin
principalmente hacia el musculo y el tejido
adiposo.

Ingresa al espacio extracelular mediante la
absorcin intestinal o la produccin heptica.

La captacin celular de glucosa es mediada por
el aumento en la concentracin de insulina.

La insulina promueve la translocacin del
transportador GLUT-4 hacia la membrana
celular estimulando la captacin.


Estados de ayuno
Aumento concentracin de glucagn
Disminucin de la insulina

Lo que permite la utilizacin de las reservas de glucosa
de el musculo e hgado y la gluconeognesis a partir
de cidos grasos.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia es un evento clnicamente
infrecuente excepto en personas q usan frmacos o
alcohol.

Hipoglucemia es definida clnicamente como el nivel
bajo de glucosa srica que produce sntomas o
signos. UMBRAL GLUCEMICO, el cual es muy variable
68 +- 9 mg/dL control
76 +- 8 mg/dL Diabticos


MECANISMOS DE COMPENSACIN
Liberacin de catecolaminas y glucagn que producen la
mayora de los sntomas( Adrenrgicos):
1. hambre
2. Temblor
3. Nausea y vomito
4. Palpitaciones
5. Diaforesis

Posteriormente aparecern sntomas de insuficiencia
neuronal: mareo, alt. concentracin, cefalea, confusin,
disartria, diplopa, letargia, convulsiones y coma.

FISIOPATOLOGIA
Factores de riesgo principales para produccin de
hipoglicemia:
Uso sulfonilureas
Edad avanzada
Ayuno


LA INSULINA
Antes de la dcada de los ochenta la insulina era obtenida del
pncreas de res o de cerdo, lo que llevaba a complicaciones como:
Alergias
Distrofia adiposa subdermica
Variabilidad en la absorcin

Por lo cual ahora se manejan insulinas sintticas eliminando estas
complicaciones.
LA INSULINA
LA INSULINA
Se sintetiza en las clulas B del pncreas como una pro
hormona que se fragmente en el pptido C y la
insulina.

Degradacin en el hgado del 70% y en riones del 10-
40%.

Concentraciones supra fisiolgicas producen una
mayor duracin del efecto hipoglucemiante por
saturacin de los sistemas hepticos.

Formas de insulina

SULFONILREAS


Los frmacos no hipoglucemiantes relacionados con sulfonilreas
en el desarrollo de hipoglucemia con ms frecuencia fueron:
miconazol, ieca, fibratos, TMP-SMX y anti-H2.

Factores de riesgo para hipoglucemia
Edad
Reduccin de la ingesta de alimentos
Errores de prescripcin
Insuficiencia renal
Sobredosis accidental/intencional


Derivados del cido benzoico (Meglitinidas)
La repaglinida y nateglinida son frmacos orales de comienzo
rpido y vida media ultracorta, que son estructuralmente diferentes
de las sulfonilreas, pero que tambin se unen a los canales de K
ATP.

La repaglinida es metabolizada en el hgado y eliminada
principalmente por la bilis.

Nateglinida menor riesgo de hipoglucemia comparada con
repaglinida o sulfonilreas. Ya que su duracin es mucho mas corta.
Incrementa insulina postprandial.

BIGUANIDAS
Metformina disminuye los niveles de glucosa por
medio:
inhibicin de la gluconeognesis

Fenformina y metformina

aumenta la captacin de glucosa srica,
disminuyendo la oxidacin de cidos grasos e
incrementando el uso intestinal de glucosa.

En el msculo esqueltico y en clulas adiposas
aumenta la actividad y la translocacin de
transportadores de glucosa
BIGUANIDAS
En sobredosis no causan hipoglucemia ya que no estimula la
secrecin de insulina.

La metformina est tambin asociada con acidosis lctica que es
fatal en cerca del 50% de los casos.3/100000

El riesgo de la acidosis lctica es mayor en presencia de
condiciones mrbidas, mas en insuficiencia renal . es rara en
ausencia de enfermedad.
Glucophage,
Dimefor,
Glucaminol,
Metformina,
Metsulina
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona y pioglitazona.

Son estructuralmente similares a la troglitazona y tienen la
ventaja de disminuir la hiperglucemia sin incrementar la
secrecin de insulina.

Estos agentes reducen la salida heptica de glucosa e
incrementan la captacin perifrica, mejorando as el efecto
endgeno de la insulina

Tiazolidinedionas
Sus efectos adversos incluyen edema perifrico, aumento de
peso y la posible exacerbacin de insuficiencia cardiaca
congestiva.

Permanece controversial su asociacin con el riesgo de infarto
de miocardio. En sobredosis no causa hipoglucemia.


Inhibidores de la alfa-glucosidasa
usados en combinacin con sulfonilreas

actan disminuyendo las concentraciones postprandiales de
glucosa, mediante la disminucin de la absorcin gastrointestinal
de carbohidratos.

elevaciones postprandiales de glucosa sangunea se atenan
despus de la ingestin de carbohidratos.
no causan hipoglucemia.

La experiencia en sobredosis es limitada.

Reporte de toxicidad heptica reversible en pacientes que
toman acarbosa.
Inhibidores de la dipeptil peptidasa-4
La sitagliptina y la vidagliptina
Incrementan la liberacin de insulina y disminuyen la liberacin
de glucagn, al evitar degradacin de las incretinas (GIP , GLP-1).

NO REPORTE DE HIPOGLICEMIA POR SOBREDOSIS

Hipoglucemia a dosis teraputicas es similar al placebo.





MANIFESTACIONES CLINICAS
Hallazgos clsicos de hipoglucemia son temblor, diaforesis y
taquicardia.

Alteraciones del ritmo: taquicardia sinusal, fibrilacin auricular,
extrasstole ventricular secundario a las catecolaminas,
alteraciones transitorias de los electrolitos, enfermedad
subyacente y la hipoglucemia.

Otras manifestacin CV: angina, isquemia o IAM


Anormalidades neuropsiquitrica
Se puede presentar como: delirium, confuso, comportamiento
alterado, convulsiones.

Algunas veces puede simular ECV en un 2,4% de los casos de
hipoglicemia grave.

Hipotermia leve (32-35c)
AAPCC: sulfonilreas presentan hipoglucemia entre las 0,5 y 21h
despus de la ingestin.

La ingestin de 1tab de sulfonilreas en nios puede causar
hipoglucemia.

Grupo de las meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la
alfa-glucosidasa, inhibidores de DPP-4 : la informacin limitada.
DIAGNOSTICO
Las concentraciones de glucosa en suero son
precisas, pero el tto no debe basarse
exclusivamente en las cifras.
Pacientes con DM mal controlada pueden
presentar sntomas a concentraciones No
ligeramente elevadas.
Pruebas de diagnostico dependen del caso.
Pruebas de funcionamiento renal y heptico

Evaluacin de la sobredosis de insulina
DCCT: control estricto de la glucemia retrasa el comienzo y
progresin de las complicaciones crnicas en DM-1 , pero se
asocia a incremento de hipoglucemia. 61,2 episodios de
hipoglicemia por cada 100 pacientes

Conocer la farmacocintica de los tipos de insulina.

Marcadores: pptido C e insulina
TRATAMIENTO
Descontaminacin gastrointestinal. Irrigacin intestinal con
polietilenglicol, frmacos de liberacin sostenida

Carbn activado : clorpropamida, tolazamida, tolbutamida,
gliburida y glipizida.

Alcalinizacin de la orina (clorpropamida)

Aspiracin percutnea
TRATAMIENTO PACIENTES SINTOMATICOS
Bolos de 0.5-1g/kg de dextrosa al 50%. Debe mejorar en 30 min
Glucosa intravenosa produce hipoglicemia rebote de 1 a 2 horas
despus.

despus de que mejore: Administrar dextrosa al 10% de 1-2ml/kg/h

Inicio de la dieta (300g de carbohidratos)

Tiamina 100mg IV si paciente presento hipoglicemia por desnutricin o
alcoholismo

Complicaciones: sobrecarga de volumen, hipopotasemia, hiponatremia
dilucional.


TRATAMIENTO
Glucagn 1mg IM O EV (NO SULFONILUREAS)

Diazoxido 300mg EV en 30 minutos, repetir C/4h ,
hipoglicemiantes orales. Abre canales de potasio. Puede causar
hipotensin y retencin de sodio.

Ocretido 50mcg SC c/6h, hipoglicemiantes orales. Inhibe
liberacin de insulina de clulas pancreticas

Acidosis lctica asociada a metformina se debe tratar
tempranamente (hemodilisis).
Mantenimiento de la glucosa normal
El tto subsecuente depende del frmaco relacionado y de la
funcin de las clulas del islote pancretico.

Sobredosis de insulina: alimentacin oral y mantener [] glucosa
entre 100-150mg/dl con dextrosa EV.

Monitorizar estado mental cada 1-2h y despus cada 4 -6h

Medicin concentraciones de potasio y fosfato
Ingreso al hospital
Todo paciente con intoxicacin intencional.

Todo nio con ingesta no intencional de al menos 1tab de
sulfonilreas.

En caso de hipoglucemia tarda, profunda o desproporcionada.
Ingreso al hospital
Hipoglucemia relacionada con: etanol, desnutricin, falla
heptica, falla renal y las de origen desconocido.

Hipoglucemia con dosis teraputicas

Hipoglucemia por sulfonilreas o insulinas de larga accin. En
casos de insulinas de accin ultracorta, corta, intermedia si
persiste o recurre hipoglucemia en periodo de observacin