FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Profesin/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M Aos de antigedad en el cargo: Fec!a Accidente: "ora Accidente: #egin: $ocal% s&c&rsal o faena: 'rea: (bicacin exacta del accidente: Nombre ) Cargo de *efat&ra +irecta: 2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE Acti,idad -&e reali.aba /tarea0: /labor -&e se estaba e1ec&tando al momento del e,ento% por e1emplo: +escarga de ca1as0 $&gar espec2fico: /3rea de traba1o% direccin% nombre de calle0 E,ento: /tipo de accidente% por e1emplo: ca2da% golpe% contacto el4ctrico% colisin% etc50 Consec&encia ) parte del c&erpo lesionada: /tipo de lesin% !erida% golpe% -&emad&ra% etc50 3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE Accin 6nseg&ra /7&4 !i.o o de1 de !acer el traba1ador% & otra persona -&e contrib&) directamente al accidente0 Condicin 6nseg&ra /7&4 cosa en el ambiente% !erramienta% estr&ct&ras% protecciones% etc5 contrib&) al accidente0 Ca&sas /Explicacin del origen de los peligros descritos0 4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE +escriba las acciones para eliminar los peligros ) ca&sas indicadas en la seccin anterior5 8odas las ,ariables -&e explican el e,ento deben ser abordadas5 $as acciones descritas deben ser registrables% por e1emplo: Act&ali.ar matri. de identificacin de peligros% modificar reglamento o procedimiento% capacitacin a los traba1adores% generar &n plan de me1ora% etc5 Acci! "# M#$%&' R#()%!('*+# ,!%-*&# c%-)+#.%/ P+'0% -12i-% 3 TESTIGOS Sr5: Cargo: Sr5: Cargo: 4 INFORME Elaborado por: Cargo: Firma: Fec!a: #e,isado/Aprobado por: Nombre: Cargo: Firma: Fec!a: 5 COMENTARIOS DEL COMIT6 PARITARIO 7IGIENE Y SEGURIDAD 8 ANE9OS ,F%.%:&';<'(= )&%c#"i-i#!.%(= "#c+'&'ci%!#(= #.c>/