JOHN F.M. GLEESON Y PATRICK D. MCGORRY (Coords.

)
INTERVENCIONES PSICOLGICAS
EN LA PSICOSIS TEMPRANA
UN MANUAL DE TRATAMIENTO
BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER
Sobre los coordinadores.................................................................... 9
Colaboradores.................................................................................... 11
Prlogo................................................................................................ 15
Prefacio .............................................................................................. 19
1. Un resumen de los antecedentes y del alcance de las
intervenciones psicolgicas en psicosis temprana .................. 25
Patrick D. McGorry
2. El cambio PACE: intervenciones psicolgicas en la fase
prepsictica .................................................................................. 63
Lisa J. Phillips y Shona M. Francey
3. Terapia cognitivo-conductual para la psicosis aguda y
de inicio reciente.......................................................................... 93
Ron Siddle y Gillian Haddock
4. Intervencin psicolgica en la recuperacin de la psicosis tem-
prana: psicoterapia de orientacin cognitiva.......................... 129
Lisa Henry
5. La dinmica de la psicosis aguda y el papel de la
psicoterapia dinmica................................................................ 157
Johan Cullberg y Jan-Olav Johannessen
ndice
6. Trabajar con las familias en las primeras fases de la psicosis 187
Jean Addington y Peter Burnett
7. Intervencin psicoteraputica grupal en la recuperacin
del primer episodio de psicosis ................................................ 219
Ashok K. Malla, Terry S. McLean y Ross M.G. Norman
8. Cannabis y psicosis: una intervencin psicolgica ................ 253
Kathryn Elkins, Mark Hinton y Jane Edwards
9. La primera recada psictica: comprender los riesgos
y las posibilidades de prevencin ............................................ 285
John F. M. McGleeson
10. Prevencin del suicidio en la psicosis temprana.................... 315
Paddy Power
11. Tratamiento psicolgico de los sntomas positivos
persistentes en jvenes con primer episodio de psicosis........ 341
Jane Edwards, Darryl Wade, Tanya Herrmann-Doig y Donna Gee
12. Terapia cognitiva y disfuncin emocional en la psicosis
temprana...................................................................................... 369
Max Birchwood, Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy
13. Principios y estrategias para elaborar tratamientos
psicosociales para los sntomas negativos en la psicosis
temprana...................................................................................... 399
Paul R. Falzer, David A. Stayner y Larry Davidson
14. Dar sentido a la experiencia psictica y trabajar por la
recuperacin ................................................................................ 425
Rufus May
15. Terapias psicolgicas: implementacin en los servicios
de atencin temprana ................................................................ 453
Grinne Fadden, Max Birchwood, Chris Jackson y Karen Barton
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
8
John F.M. Gleeson es en la actualidad profesor asociado en el Depar-
tamento de Psicologa de la Universidad de Melbourne y en el
Programa Noroccidental de Salud Mental (un programa de Sanidad en
Melbourne). Su principal inters en investigacin hace referencia a la
prevencin secundaria de los trastornos psicticos y es actualmente el
investigador principal en un estudio aleatorizado que se desarrolla en el
EPPIC y en el que se examina la eficacia de una intervencin multi-
modal para la prevencin de recadas. Anteriormente fue Director
suplente de los programas clnicos y psiclogo jefe del ORYGEN Youth
Health, que engloba al programa EPPIC. Ocup con anterioridad dife-
rentes puestos de relevancia como clnico y profesor en el EPPIC
desde 1994. En 1998, desarroll un curso de postgrado sobre Salud
Mental en la Juventud y ofreci, nacional e internacionalmente, un
nmero considerable de conferencias sobre los tratamientos psicolgi-
cos en el primer episodio de psicosis.
Patrick D. McGorry es en la actualidad profesor/director del ORYGEN
Youth Health, vinculado a la universidad de Melbourne y al Programa
Noroccidental de Salud Mental en Melbourne, Australia. Ha contribui-
do de forma significativa a la investigacin en el rea de la psicosis tem-
Sobre los coordinadores
prana durante los ltimos 16 aos. En ese tiempo, ha desempeado un
papel esencial en el desarrollo de servicios y tratamientos dirigidos espe-
cficamente a las necesidades de los jvenes con inicio de psicosis o en
el primer episodio. Ms recientemente, se ha ido ampliando el foco de
sus intereses para cubrir todo el espectro de trastornos mentales en los
jvenes. En los ltimos 2 aos ha publicado ms de 50 artculos y cap-
tulos en muchas revistas de prestigio internacional, tales como American
Journal of Psychiatry, Schizophrenia Research y Archives of General Psychiatry.
Actualmente es el presidente de la Asociacin Internacional de Psicosis
Temprana y miembro de la junta directiva de la Sociedad para el
Tratamiento Psicolgico de la Esquizofrenia y de otras Psicosis Relacio-
nadas. Asimismo, es miembro del comit de organizacin de la Divisin
sobre Esquizofrenia de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, de la junta
consultiva del Centro UCLA para la Evaluacin y Prevencin de los
Estados Prodrmicos (CAPPS) y de la junta editorial de Schizophrenia
Research.
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
10
Dr. Jean Addington, profesor asociado, Departamento de psiquiatra,
Universidad de Toronto, Center for Addiction and Mental Health, 250 College
Street, Toronto, Ontario M5T 1R8, Canad.
Karen Barton, psicloga adjunta, Birmingham Early Intervention Service,
Harry Watton House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino
Unido.
Dr. Max Birchwood, director, Early Intervention Service y director de inves-
tigacin y desarrollo, Northern Birmingham Mental Health Trust y de la facul-
tad de psicologa de de la Universidad de Birmingham, Harry Watton
House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino Unido.
Dr. Meter Burnett, director mdico, ORYGEN Youth Health, Parkville
Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Dr. Johan Cullberg, catedrtico de psiquiatra, Stockholm Center of Public
Health, PO Box 17533, Estocolmo, Suecia.
Dr. Larry Davidson, profesor de psiquiatra asociado y director,
Program for Recovery and Community Health, facultad de Medicina de la
Universidad de Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale Program
For Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C,
319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos.
Colaboradores
Jane Edwards, subdirectora clnica, ORYGEN Youth Health, Parkville
Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Kathryn Elkins, ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatra,
Universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar
Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Dr. Grinne Fadden, psicloga clnica especialista, MERIDEN Progra-
mme, SBMHT,
1
Academic Unit, 71 Fentham Road, Erdington, Birmingham B23
6AL, Reino Unido.
Dr. Paul R. Falzer, profesor clnico adjunto de psiquiatra, Program for
Recovery and Community Health, facultad de Medicina de la Universidad
de Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale Program For Recovery and
Community Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New
Haven, CT 06513, Estados Unidos.
Dra. Shona M. Francey, psicloga/coordinadora, PACE
2
Clinic, ORY-
GEN Youth Health y Departamento de psiquiatra, Universidad de Mel-
bourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria
3052, Australia.
Donna Gee, terapeuta de investigacin, ORYGEN Youth Health, Parkville
Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Dr. John F. M. Gleeson, profesor asociado, Departamento de psico-
loga, Universidad de Melbourne y Northwestern Mental Health Program,
Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,
Australia.
Dra. Gillian Haddock, profesora adjunta de psicologa clnica,
Universidad de Manchester, Tameside General Hospital, Fountain Street,
Ashton-u-Lyne OL6 9RW, Reino Unido.
Kate Hardy, psicloga adjunta, South West Yorkshire Mental Health NHS
Trust, Early Intervention Project, Ravensleigh Cottage, 28 Oxford Road,
Dewsbury, Reino Unido.
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
12
1. N. de la T. SBMHT: South Birmingham Mental Health NHS Trust.
2. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation.
Lisa Henry, miembro de la junta de investigacin y psicloga clnica,
ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatra, universidad de
Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria
3052, Australia.
Tanya Herrmann-Doig, A/T Chris Mackey y Associates, Clinical Psychology
Services, 28 Villamanta St, Geelong West, Victoria 3052, Australia.
Mark Hinton, psiclogo clnico especialista, Early Intervention Services,
Camden and Islington Mental Health y Social Care Trust, St Pancras Hospital, 4
St Pancras Way, Londres NW1 0PE, Reino Unido.
Dr. Zaffer Iqbal, miembro superior de la junta de investigacin clni-
ca, universidad de Birmingham y Leeds Mental Health Teaching NHS Trust,
CPPP Services, 17 Blenheim Terrace, Leeds LS2 9HN, Reino Unido.
Dr. Cris Jackson, Early Intervention Service, 97 Church Lane, Aston,
Birmingham B6 5UG, Reino Unido.
Dr. Jan-Olav Johannessen, jefe de psiquiatra, Hospital psiquitrico de
Rogaland, Postboks 1163, 4095 Stavenger, Noruega.
Dr. Ashok K. Malla, catedrtico de psiquiatra, Universidad de
Western Ontario, PEPP
3
Londres Health Sciences Centre, 375 South Street,
Londres, Ontario N6A 5G6, Canad.
Dr. Rufus May, psiclogo clnico, Bradford Assertive Outreach Team, Bradford
District Community Trust, 48 Ash Grove, Bradford BD7, Reino Unido.
Terry S. McLean, jefe clnico y de educacin, PEPP-Londres Health
Sciences Centre, WMCH building, 392 South Street, Londres, Ontario N6A
4G5, Canad.
Dr. Patrick D. McGorry, director, ORYGEN Youth Health (incluyendo
el EPPIC
4
), Departamento de psiquiatra, universidad de Melbourne,
Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,
Australia.
COLABORADORES
13
3. N. de la T. PEPP: Prevention and Early intervention Programme for Psychoses.
4. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.
Ross M. G. Norman, Departamentos de psiquiatra, epidemiologa y
bioestadstica, University of Western Ontario, Londres Health Sciences Centre,
392 South Street, Londres, Ontario N6A 4GS, Canad.
Lisa J. Phillips, psicloga/coordinadora, PACE Clinic, ORYGEN
Youth Health y Departamento de psiquiatra, universidad de Melbourne,
Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,
Australia.
Dr. Paddy Power, principal psiquiatra especialista y profesor honora-
rio, Lambeth Early Onset (LEO) Service, South Londres and Maudsley NHS
Trust, 108 Landor Road, Londres SW9 9NT, Reino Unido.
Dr. Ron Siddle, terapeuta especialista cognitivo-conductual, Manchester
Mental Health and Social Care Trust, Departamento de psicologa clnica,
North Manchester General Hospital, Delaunays Road, Crumpsall, Manchester M8
5RB, Reino Unido.
David A. Stayner, profesor clnico asociado de psiquiatra, facultad de
medicina de la universidad de Yale y director del programa de desarro-
llo, Yale Program for Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg.
#6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos.
Darryl Wade, psiclogo clnico, ORYGEN Youth Health, Parkville Centre,
Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
14
Desde sus orgenes en Melbourne hace ms de una dcada, la idea
de crear unos servicios especializados para la intervencin temprana
en psicosis ha ido evolucionando hasta alcanzar un nivel mundial. Esta
idea se ha plasmado en la creacin de configuraciones nuevas en los
servicios, en psicoterapias y perspectivas psicoteraputicas nuevas y en
un cuerpo de conocimiento nuevo y cada vez mayor para dar forma a
la asistencia clnica. La idea de que la psicosis de inicio reciente e inclu-
so los estadios prodrmicos previos al inicio de la enfermedad podran
gestionarse mejor en un contexto especializado y conducido por equi-
pos entrenados especficamente puede darse junto con la deconstruc-
cin del manicomio como punto de referencia en nuestra forma de
entender la enfermedad mental grave. De qu forma este nuevo enfo-
que teraputico ha tomado fuerza tan rpidamente? Cules son sus
elementos esenciales?
Dos observaciones cruciales derivadas de los estudios longitudinales
generaron un marco idneo para el foco actual en la psicosis temprana.
La primera observacin haca referencia a que, en todas las sociedades
que observaron los investigadores, normalmente transcurra un tiempo
considerable (de 12 a 18 meses) entre el inicio de los sntomas psicti-
cos y el momento en que la persona lograba encontrar un clnico que
Prlogo
pudiera iniciar un tratamiento adecuado. Asimismo, muchos estudios
parecan indicar que los pacientes con una mayor duracin de la psicosis sin
tratamiento respondan ms lentamente y en menor grado una vez que el
tratamiento comenzaba.
En segundo lugar, los estudios modernos sobre el primer episodio de
psicosis determinaron que, cuando los pacientes con un primer episodio
psictico eran identificados y tratados, la mayora tena una respuesta
inicial al tratamiento rpida y enrgica. Sin embargo, entre las conclu-
siones ms desmoralizantes se encontraba la observacin adicional de
que, dados los tratamientos y sistemas de tratamiento disponibles, la
gran mayora de los pacientes sufra una recada en uno o dos aos. De
nuevo, despus de esta recada, la mayora o prcticamente todos tenan
una o ms recadas subsecuentes. Con cada vuelta de este ciclo, la rapi-
dez y la totalidad de la respuesta al tratamiento se truncaban, haciendo
que los clnicos que trataban a estos individuos se sintieran impotentes
para retrasar la marea de lo que poda parecer una marcha inexorable
hacia la cronicidad. Basndose en la observacin de demasiados jvenes
que se haban transformado en pacientes crnicos en el transcurso de
unos pocos aos, algunos hipotetizaron que los perodos de psicosis
repetidos o prolongados presagiaban por s mismos un proceso de dete-
rioro neurobiolgico que avanzaba en una nica direccin. A pesar de
que la investigacin, una vez considerados todos los factores, no ha
mantenido la hiptesis de la toxicidad biolgica de la psicosis prolon-
gada, es evidente que, sea cual sea el mecanismo, los episodios repetidos
y prolongados infligen sufrimiento y arruinan vidas.
Tanto los estudios sobre la duracin de la psicosis sin tratamiento
como los estudios sobre el primer episodio apuntan a una conclusin
ineludible: nuestros sistemas de salud fracasan a la hora de introducir a
los pacientes con un primer episodio de psicosis en un tratamiento y
fracasan, en la mayora de los casos, a la hora de prevenir las recadas
y el deterioro. La investigacin sobre psicosis temprana y el desarrollo
de servicios sacan fuerzas del imperativo de hacerlo lo mejor posible.
Como se ejemplifica en este libro, las intervenciones psicosociales
representan el ncleo del conjunto de servicios que se deben desarrollar
para crear un sistema asistencial exhaustivo que atienda a las personas
que han sufrido un primer episodio de psicosis. Los enfoques de trata-
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
16
miento descritos hacen referencia tanto a la fase concreta de la enfermedad,
centrndose, por ejemplo, en la fase pre-psictica, en el primer episodio
y en la primera recada, como al problema individual concreto, dirigindose
a problemas como el abuso de sustancias asociado, el riesgo de suicidio,
los sntomas negativos y la resistencia al tratamiento. Como elementos
comunes a estos dos planteamientos encontramos una atencin especial
a la construccin de la relacin y al compromiso, la adaptacin flexible
de las tcnicas para adecuarlas a las necesidades y preferencias indivi-
duales, la movilizacin de las familias como aliados en los esfuerzos del
tratamiento y la integracin de los enfoques orientados a la persona y la
interpretacin biolgica actual de la psicosis. A diferencia de las prime-
ras terapias psicolgicas que descansaban en la aprobacin de las auto-
ridades, los enfoques que se resumen en este libro se han desarrollado
dentro de un marco de investigacin, de evaluacin y de prctica basa-
da en la evidencia. A pesar de que todava no se dispone de todos los
datos, durante los prximos aos podemos esperar los resultados de
evaluaciones rigurosas y de estudios aleatorizados que clarificarn en
mayor medida la utilidad de estos enfoques y guiarn su perfecciona-
miento y su difusin.
En este libro se describe el trabajo que se est llevando a cabo. Re-
presenta, como informe sobre la situacin de aqullos que se encuen-
tran en la vanguardia de la creacin y evaluacin de los programas es-
pecializados en psicosis temprana, las mejores ideas actuales respecto a
los tratamientos y sistemas de tratamiento dirigidos a los jvenes que se
mantienen en equilibrio al borde de la catstrofe. Este planteamiento
puede ser un modelo para salvar vidas, desde la teora, la prctica, la
evaluacin o la reformulacin de la prctica.
Dr. Wayne S. Fenton
Bethesda, Maryland.
PRLOGO
17
Cualquier clnico sabe que la relacin humana con la persona a la
que se ha diagnosticado un trastorno psictico, y especialmente esqui-
zofrenia, es la piedra angular de una terapia efectiva y la base para la
recuperacin. ste era uno de los principios ms importantes de una
generacin anterior de tentativas psicoteraputicas en esquizofrenia y
en las psicosis relacionadas, pero se fue desplazando fuera del foco de
inters durante la dcada de los 80, con la aparicin de una psiquiatra
restringida excesivamente al plano biolgico y con el declive de la pers-
pectiva psicoanaltica tradicional. La falta de un modelo o de un cuer-
po de conocimientos y tcnicas para trabajar con pacientes psicticos
supuso que gran parte de sus necesidades ms sobresalientes fueran
ignoradas. Afortunadamente, esta situacin est mejorando.
Desde la publicacin en 1989 del fructfero libro de Carlo Perris
Cognitive Therapy with Schizophenic Patiens, se ha producido un crecimiento
continuo de la utilizacin y evaluacin de los tratamientos cognitivos,
cognitivo-conductuales y de los tratamientos psicodinmicos integrados
adaptados a las necesidades de la esquizofrenia y la psicosis. En los l-
timos 5 aos, estos desarrollos se han reflejado en la publicacin de
numerosos manuales de tratamiento dirigidos a clnicos en el contexto
Prefacio
de la salud mental. La mayora de estos manuales de tratamiento han
presentado los innovadores mtodos cognitivo-conductuales de los psi-
clogos clnicos y experimentales del Reino Unido y se han hecho eco
de sus contribuciones para el tratamiento de los sntomas psicticos y
para la prevencin de recadas. El objetivo principal de estos manuales
ha sido aumentar el repertorio de los terapeutas cognitivo-conductuales
en su trabajo con los pacientes con formas crnicas (y con frecuencia
resistentes al tratamiento) de los trastornos psicticos. Se ha prestado
algo menos de atencin a las aplicaciones previas de las intervenciones
psicolgicas con pacientes en el primer episodio, cuyas necesidades cl-
nicas, personales y de desarrollo en general suelen diferir de las de los
pacientes con una enfermedad prolongada.
Junto a este renacimiento psicolgico, el inters internacional por la
intervencin temprana intensiva en la psicosis ha aumentado de forma
exponencial. Este cambio de paradigma se refleja en el considerable cre-
cimiento de la investigacin en psicosis temprana y en la cantidad de
reformas a nivel asistencial y poltico que se han extendido por Europa,
Escandinavia, Canad, Estados Unidos, Australia y la zona asitica del
Pacfico, as como en la creacin de la Sociedad Internacional de Psico-
sis Temprana y en la publicacin de diferentes libros dedicados a la psi-
cosis temprana. Asimismo, la Sociedad Internacional para el Trata-
miento Psicolgico de la Esquizofrenia y otras Psicosis ha ampliado y
ha ofrecido un apoyo incondicional a la utilizacin temprana de las
intervenciones psicolgicas en la psicosis, as como a la intervencin
temprana en s misma. Dados todos estos progresos al nivel de los sis-
temas asistenciales nacionales e internacionales, nos proponemos reunir
toda la gama de tratamientos psicolgicos para la psicosis temprana.
Este libro tiene por objetivo proporcionar herramientas a los clnicos
para abordar las necesidades psicolgicas de los pacientes en el primer
episodio a travs de los primeros estadios especficos del tratamiento.
Intervenciones Psicolgicas en Psicosis Temprana est concebido como un
manual prctico de tratamiento para clnicos con una formacin previa en
diferentes psicoterapias, as como para estudiantes de postgrado que ini-
cian su formacin. El texto se organiza en funcin de las fases de la enfer-
medad, comenzando con la fase de riesgo prepsictica y extendindose has-
ta la recuperacin prolongada de los sntomas psicticos. Asimismo, el
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
20
conjunto de contribuciones incluye intervenciones cognitivas y cognitivo-
conductuales que no han sido descritas con anterioridad en los libros dis-
ponibles sobre psicosis, como es, por ejemplo, la prevencin del suicidio
y el tratamiento del abuso de cannabis asociado a la enfermedad.
En el captulo de introduccin, realizado por Patrick McGorry, se des-
cribe a grandes rasgos cules son los imperativos para que la interven-
cin psicolgica en psicosis temprana se integre con los tratamientos bio-
lgicos, un razonamiento que se enmarca dentro del contexto histrico
de las psicoterapias para la esquizofrenia. En el captulo 2 se describe la
base preventiva de la terapia cognitiva con pacientes que presentan ras-
gos de un estado mental en riesgo para el desarrollo de una psicosis
aguda. Se detallan las implicaciones clnicas de la investigacin empren-
dida en PACE
1
(una clnica en Melbourne basada en la investigacin
para jvenes con un riesgo considerable de psicosis). Este enfoque ha
sido acogido de forma entusiasta en el proyecto EDIE
2
en el Reino
Unido. El captulo 3, escrito por Ron Siddle y Gillian Haddock, intro-
duce al lector en las lecciones clnicas del estudio SoCRATES
3
del Reino
Unido, con una descripcin detallada de las intervenciones psicolgicas
en la fase aguda de la psicosis temprana.
Lisa Henry describe en el captulo 4 las fases de la terapia cognitiva
para la psicosis temprana (COPE
4
), desarrollada por el EPPIC
5
como
una forma de terapia focal a corto plazo. Esta intervencin tiene por
objetivo reducir el riesgo de que el yo se vea arrollado por el estigma
del diagnstico y por el impacto del inicio de un tratamiento, as como
tratar la morbilidad secundaria. Nuestros colegas escandinavos Johan
Cullberg y Jan-Olav Johannessen ocupan una posicin ideal para des-
cribir, como as hacen en el captulo 5, el puesto de las terapias psico-
dinmicas adaptadas breves en los primeros momentos de recuperacin
de un episodio agudo. En el captulo 6 se abordan las necesidades espe-
ciales de las familias de los pacientes con un primer episodio al enfren-
tarse con la incertidumbre, la tristeza y el trauma asociados a la expe-
PREFACIO
21
1. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation
2. N. de la T. EDIE: Early Detection and Intervention Evaluation.
3. N. de la T. SoCRATES: Study of Cognitive RealityAlignment Therapy in Early Schizophrenia.
4. N. de la T. COPE: Cognitively Oriented Psychitherapy for Early Psychosis.
5. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.
riencia de atender a los jvenes. Este acercamiento, descrito por Jean
Addington y Meter Burnett, explica el trabajo familiar emprendido por
el EPPIC en Melbourne, Australia, y Calgary, Canad. En el cap-
tulo 7 se incluye una segunda aportacin clave canadiense, a cargo de
Ashok Malla, Terry McClean y Ross Norman. En este captulo se
exploran hbilmente las oportunidades de recuperacin de la psicosis
aguda que pueden ser proporcionadas dentro del contexto grupal.
En el captulo 8 se presenta una estrategia de tratamiento puesta a
prueba recientemente por el EPPIC para el abuso de cannabis asocia-
do a la enfermedad, una variable significativa en la recada y en la recu-
peracin prolongada despus de un episodio inicial. Kathryn Elkins,
Mark Hinton y Jane Edwards esbozan el alcance del problema y des-
criben unas intervenciones clnicas precisas con ejemplos de casos. El
captulo 9, escrito por John Gleeson, se centra en la primera recada psi-
ctica. Partiendo de una interpretacin crtica del concepto de recada
aplicado al grupo de primer episodio, el captulo proporciona una gua
para la comprensin y formulacin del riesgo de recada psictica. Se
incluyen las principales intervenciones para la prevencin de recadas,
haciendo referencia a ejemplos de casos opuestos.
Aunque otros autores han descrito la importancia de comprender la
desmoralizacin que sigue al primer episodio de psicosis, Paddy Power,
en el captulo 10, presenta una intervencin manualizada de la terapia
cognitivo-conductual (TCC) para pacientes en un primer episodio con
ideacin suicida. En este captulo se revisan los datos relativos a una
cuestin fundamental, aunque poco estudiada, como es el suicidio y de
las auto-agresiones en la poblacin psictica, antes de pasar a describir
la intervencin del LifeSPAN, evaluada dentro de un experimento de
control aleatorio de la TCC en el EPPIC.
En el captulo 11, escrito por Jane Edwards, Darryl Wade, Tanya
Herrmann-Doig y Donna Gee, se describe la terapia cognitivo-conduc-
tual para la recuperacin prolongada del primer episodio. Se descri-
ben las implicaciones de la demora en la recuperacin de los sntomas
psicticos positivos despus de un primer episodio, as como las inter-
venciones de la terapia cognitivo-conductual basada en los sntomas
individuales para este grupo de pacientes. Basndose en el modelo
STOPP (Tratamiento Sistemtico para la Psicosis Persistente) del
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
22
EPPIC, se perfilan las intervenciones para las alucinaciones y delirios
con material de casos ilustrativo. En el captulo 12, Max Birchwood,
Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy abogan de forma contun-
dente por ampliar el foco de atencin en las intervenciones para el
malestar emocional asociado a la psicosis, tanto en los estudios de
investigacin como en la prctica clnica. El captulo 13 aborda la dif-
cil rea de los sntomas negativos, una cuestin desatendida en gran
medida en la literatura psicolgica sobre psicosis temprana. Aunque la
utilizacin de dosis bajas de medicamentos antipsicticos y, en parti-
cular, de agentes atpicos ha reducido el alcance y la severidad de este
sndrome clnico, contina siendo un desafo clnico persistente. Paul
Falzer, David Stayner y Larry Davidson revisan la literatura concer-
niente a los sntomas negativos y postulan cinco principios, derivados
de la investigacin y de la prctica clnica, para trabajar con pacientes
en un primer episodio con sntomas negativos.
La experiencia subjetiva de la psicosis y los principios bsicos del
modelo de recuperacin se integran en el captulo 14, escrito por Rufus
May, que proporciona una perspectiva dual nica como usuario y como
psiclogo clnico. La lectura de este captulo resulta esencial para cual-
quier clnico o usuario.
Por ltimo, el captulo 15 intenta dar respuesta a una pregunta fre-
cuente: cmo pueden los servicios asistenciales emprender interven-
ciones psicosociales altamente especializadas en el contexto actual de la
salud mental con unos recursos limitados y con la gran carga laboral
por parte de los profesionales? A pesar de reconocer estas limitaciones
en apariencia alarmantes, este captulo destaca algunas de las estrategias
que se han adoptado con xito en la zona de West Midlands en el Reino
Unido a travs de un conjunto de programas de entrenamiento exhaus-
tivos. Su experiencia se refleja en todo el mundo en la aplicacin cada
vez mayor en diferentes contextos.
Esperamos que este manual anime tanto a los clnicos como a los
investigadores a seguir innovando y evaluando intervenciones nuevas
para los pacientes en un primer episodio y para sus familias, a fin de
mejorar los resultados. Nos gustara dar las gracias a todos nuestros
colegas por su generoso esfuerzo en la contribucin a este trabajo.
Asimismo, nos gustara dar las gracias a todos los usuarios y familias
PREFACIO
23
que han formado parte de estas ideas y aplicaciones. Finalmente, gra-
cias a nuestras propias familias por resistir nuestra preocupacin con
este proyecto y, en especial, gracias a Theresa Cheng por su infatigable
y esencial esfuerzo administrativo en la elaboracin de este libro.
John Gleeson y Patrick McGorry
Parkville, Australia
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
24
En los ltimos aos se ha producido un renacimiento del inters por
las intervenciones psicolgicas en la psicosis. Este resurgimiento ha sido
promovido por diferentes fuerzas, especialmente por un crecimiento del
optimismo teraputico, por la llegada de nuevas terapias farmacolgicas,
por la reforma y el enraizamiento social de la asistencia en salud mental,
por el aumento del consumo de cuidados en salud mental y por la con-
tinua extensin de las terapias cognitivas a travs de todo el espectro de
trastornos psiquitricos, con el respaldo de los resultados empricos. Sin
duda, las personas que sufren psicosis temprana estn en una posicin
particularmente buena para beneficiarse de las formas eficaces de inter-
vencin psicolgica. Tienen en la actualidad muchas necesidades psico-
lgicas que no estn siendo satisfechas, una comorbilidad considerable y,
aunque en esta fase de la enfermedad la tarea de recuperarse supone un
desafo, tambin es posiblemente ms fcil de conseguir. Aunque las tera-
pias farmacolgicas son esenciales para la gran mayora de personas con
un trastorno psictico, en muy pocas ocasiones se logra una recupera-
cin satisfactoria a nivel psicolgico y funcional sin una asistencia psico-
lgica especializada. En este captulo se revisan los orgenes y vicisitudes
de la aproximacin psicolgica a la psicosis en pocas pasadas, as como
las bases para la futura evolucin y expansin, poniendo un nfasis espe-
cial en la psicosis temprana.
Un resumen de los antecedentes
y del alcance de las intervenciones
psicolgicas en psicosis temprana 1
Patrick D. McGorry
ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatra
de la Universidad de Melbourne, Australia
Historia
Los orgenes modernos de las intervenciones psicolgicas en la psi-
cosis se pueden remontar a la revolucin francesa y a la aparicin del
denominado tratamiento moral a finales del siglo XVIII y principios
del XIX. Pinel en Francia y el Retiro de York y, posteriormente, John
Conolly en Inglaterra fueron los pioneros a la hora de abordar esta
cuestin (Jones, 1983). Los crueles mtodos de custodia utilizados para
responder a la locura empezaron a suavizarse gracias a un enfoque ms
humano que era el reflejo del pensamiento ms liberal de ese perodo.
Algunos pacientes empezaron a ser atendidos en instalaciones ms
pequeas caracterizadas por la ausencia de coaccin fsica, por una
mayor libertad y actitudes humanas y por formas tempranas de terapia
de conducta. Sin embargo, sea cual sea la relevancia simblica de estos
modelos, fracasaron a la hora de generalizarse o prosperar y fueron
arrinconados en gran medida por el crecimiento de los manicomios
durante la ltima mitad del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX.
Los tratamientos psicolgicos para la esquizofrenia y otras psicosis
fueron prcticamente abandonados durante este perodo por dos moti-
vos. En primer lugar, se consideraba que las psicosis, especialmente la
esquizofrenia, eran enfermedades neuropsiquitricas severas y degene-
rativas para las que no exista un tratamiento eficaz. El modelo de
Kraepelin supuso que el diagnstico de esquizofrenia o demencia pre-
coz generara un profundo nihilismo teraputico, un efecto que perdura
en gran medida hasta hoy en da, a pesar del desarrollo posterior de tra-
tamientos eficaces y de la demostracin de que el curso no implica nece-
sariamente deterioro (Harrison, et al., 2001). Irnicamente, Kraepelin
consideraba personalmente que un apoyo psicolgico era con frecuen-
cia til para el paciente (ngel, 1991). La vigilancia fue la nica opcin
prctica durante gran parte de la poca de los manicomios y, a pesar de
que en un principio se inspir en parte en ideales humanitarios, provo-
c en realidad mucho sufrimiento y daos iatrognicos. En segundo
lugar, a pesar del aumento de nuevos tratamientos psicolgicos, en el
paradigma del psicoanlisis se consider inicialmente que las personas
con psicosis, especialmente de nuevo con esquizofrenia, no podan obte-
ner beneficios de este tipo de tratamientos. En concreto, Freud estipul
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
26
que estos pacientes no podan establecer una relacin con el terapeuta,
especialmente una relacin de transferencia, y por lo tanto no podan
ser tratados mediante el psicoanlisis. Segn Federn (1952), Freud con-
sideraba a los pacientes con trastornos psicticos del tipo esquizofrni-
co como un fastidio para el psicoanlisis.
Sin embargo, los neofreudianos, especialmente la escuela interperso-
nal encabezada por Harry Stack Sullivan, empezaron a cuestionar seria-
mente este punto de vista a partir de los aos 20. Consideraban que el
modelo de enfermedad orgnica para la esquizofrenia era un concepto
errneo y sostenan que el sndrome era en gran medida un problema
de adaptacin fundamentado en experiencias tempranas y, quizs, en
alguna predisposicin constitucional. Al confiar ms en la capacidad de
los pacientes para relacionarse, desarrollaron un nuevo tipo de psicote-
rapia encaminada a la comprensin mutua mdico-paciente de la evolu-
cin del paciente y de los conflictos inconscientes que eran responsables
de los sntomas. Sullivan, que con bastante acierto consideraba a la per-
sona con esquizofrenia como sencillamente mucho ms humana que
cualquier otra cosa (Sullivan, 1947), no slo desarroll una teora de la
esquizofrenia que intentaba explicar el trastorno a partir de una base
interpersonal, sino que su forma modificada de terapia psicoanaltica
estuvo ms orientada a la realidad y fue ms activa y flexible (Sullivan,
1947). Tambin fue profundamente consciente de las posibilidades de
prevencin y de intervencin temprana en la esquizofrenia y escribi
varios artculos influyentes sobre este tpico (Sullivan, 1927). Sus suce-
sores, especialmente Frieda Fromm-Reichmann en el Chestnut Lodge,
extendieron su trabajo enormemente, incluso en el momento en que
emergan los tratamientos biolgicos. Fromm-Riechmann tambin con-
cibi un planteamiento optimista del paciente con resonancias en el
paradigma actual de la psicosis temprana:
Pienso especialmente que el diagnstico de esquizofrenia est conecta-
do, en la mente de muchos profanos y desafortunadamente tambin en
el juicio de muchos psiquiatras, con la connotacin de inaccesibilidad
teraputica. Creen que nicamente los tratamientos de electrochoque y
la psicociruga pueden ayudar a mitigar el sufrimiento de estos pacien-
tes, aunque comprendan que esto slo puede realizarse a costa de la
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES
27
integridad emocional y de la posterior evolucin de la personalidad de
los pacientes. El diagnstico de esquizofrenia dado por un psiquiatra
de mi escuela de pensamiento psiquitrico va unido al conocimiento de
que l y el paciente emprenden un duro trabajo, pero esto no se expre-
sa de ninguna manera con nimo de provocar desaliento en el prons-
tico (Fromm-Riechmann, 1960, pg. 61).
En muchos contextos, antes de la llegada de la medicacin antipsic-
tica, el psicoanlisis se convirti en el tratamiento de eleccin para la
esquizofrenia. En muchas partes del mundo, especialmente durante un
tiempo en Estados Unidos, las psicosis fueron conceptualizadas como
trastornos con una base psicolgica ms que como enfermedades neu-
ropsiquitricas. Sin embargo, a pesar de ello e incluso en el momento de
mayor auge del tratamiento psicoanaltico, la mayora de los pacientes
eran internados en instituciones sin acceso a estas intervenciones pro-
fundas y que requeran tanto tiempo. En la dcada de los 40, muchos
pacientes se vieron expuestos al uso generalizado de la electroterapia y la
psicociruga. While Arieti (1974) desarroll an ms el enfoque interper-
sonal, llevndolo de forma proftica en una direccin cognitiva e inte-
grndolo con las terapias biolgicas; los tiempos estaban cambiando. El
descubrimiento de la medicacin antipsictica al principio de los aos 50,
el lento declive asociado del modelo del manicomio y el ascenso de la psi-
quiatra biolgica cambiaron, en ltima instancia, el panorama de los tra-
tamientos para las personas con trastornos psicticos. La perspectiva
cambiaba lentamente desde un reduccionismo psicolgico hacia un
reduccionismo biolgico. Los fundamentos y las tcnicas que permitan
a los clnicos trabajar a nivel psicolgico con los pacientes se evaporaron,
lo que produjo un contacto teraputico muy pobre con los pacientes, que,
a pesar de ser ms accesibles psicolgicamente gracias a la efectividad de
la terapia antipsictica, pasaron a estar cada vez ms ignorados como
seres humanos. Para muchos, las dosis excesivas de medicacin que slo
eran eficaces parcialmente reducan de hecho el sufrimiento, pero slo a
costa de la integridad emocional y de la evolucin posterior de la perso-
nalidad de los pacientes, que con frecuencia llevaban una vida empo-
brecida y solitaria dentro de contextos comunitarios, pasando a un nue-
vo estado de abandono. Esta tendencia ha continuado inexorablemente
INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA
28
hasta hoy en da, y aunque ha influido a la psiquiatra en su totalidad,
esta influencia ha sido especialmente importante para los trastornos psi-
cticos. Muy pocos pacientes con trastornos psicticos se benefician en
la actualidad de intervenciones psicosociales modernas basadas en la evi-
dencia emprica (Jablensky, et al., 1999). Las formas de psicoterapia psi-
coanaltica adaptadas especficamente se fueron poniendo en duda gra-
dualmente para el tratamiento de la esquizofrenia, debido en parte a que
descansaban en una postura terica reduccionista y especulativa, pero
debido sobre todo a la dificultad demostrada para encontrar pruebas
de su eficacia tanto como tratamiento nico como utilizado junto a
la terapia farmacolgica (Gunderson, et al., 1984; Malmberg y Fenton,
2003; May, 1968). Aunque esta idea se puso en duda posteriormente
(Gottdiener y Haslam, 2003), durante los aos 80 se hizo evidente que
las psicosis estaban asociadas a un conjunto de anormalidades del siste-
ma nervioso central (SNC), lo que daba un apoyo ms definitivo al
modelo de enfermedad. El zeitgeist cristaliz en torno a este modelo y se
concibi la esquizofrenia exclusivamente como un trastorno de la estruc-
tura y funcionamiento del SNC. Slo en la ltima dcada, catalizado por
el importante trabajo de Carlo Perris (1989), se ha producido un nuevo
equilibrio y existe al menos la posibilidad de ir ms all de ambas formas
de reduccionismo y encaminarse hacia la verdadera integracin de los
tratamientos biolgicos y psicolgicos para la psicosis.
Psicosis temprana: un paradigma nuevo en salud mental
Durante la ltima dcada, la sensacin de optimismo creciente sobre
la posibilidad de mejores resultados para la esquizofrenia y psicosis rela-
cionadas ha producido una reforma sustancial y existe un impulso en
la prctica clnica de muchos pases para desarrollar estrategias de inter-
vencin temprana. Los clnicos y los responsables de las polticas estn
entusiasmados con una reforma basada en la idea de la intervencin
temprana debido a la fuerte lgica que hay detrs, a la inaceptabilidad
del pobre acceso y calidad de los servicios disponibles con anterioridad
para los jvenes con psicosis temprana y al incremento de la evidencia
a favor de la posibilidad de lograr unos resultados mejores.
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES
29