La entrevista clnica

Margarita Mndez Lpez

La entrevista clnica
concepto
La entrevista clnica es un
espacio donde coinciden
elementos de relacin humana
y elementos tcnicos: es una
interaccin humana

Requiere del
entrenamiento de una serie de
habilidades y destrezas por
parte del profesional
Es uno de los pilares
fundamentales de la relacin
mdico- paciente.

Funciones
La entrevista
clnica tiene 3
funciones:
Llegar a la percepcin
clara de los
problemas del
paciente
Prescribir o
recomendar una
pauta de conducta
Establecer una
relacin asistencial:
Marco de confianza
Confidencialidad
Herramienta teraputica


Objetivos
Por parte del paciente: acude
con una demanda y un objetivo
concreto:
Una receta mdica
La solucin de sus problemas
Una informacin sobre salud
Por parte del mdico: da
respuesta a la solicitud del
paciente con varias
actuaciones:
Realizacin de un diagnstico
Educacin para la salud
Dispensacin de la medicacin



Objetivos (2)
A veces los objetivos del
paciente y el mdico
coinciden: entrevista
concreta y dirigida
En ocasiones los objetivos
del paciente y del medico
no coinciden: entrevista
elaborada

El objetivo bsico de la
entrevista por parte del
mdico debe encuadrarse
a travs de un compromiso
bsico: hacerse cargo del
paciente

objetivos (3)
Primera pregunta bsica:
Por qu acude este
paciente
Siguientes preguntas:
Cmo debo proseguir la
entrevista y cmo finalizarla
Qu consumo de tiempo
supondr


El clnico deber, con flexibilidad, delimitar los
hechos y se ver continuamente enfrentado a
reorientar sus objetivos y metas.

dificultades
Imagen previa de los pacientes:
estereotipo: juzgar a una persona a travs
de uno o varios rasgos dominantes.
El estereotipo condiciona una entrevista
sesgada y enrgica
Gestin del tiempo:
ser consciente del n de visitas y del
tiempo de que se dispone
desburocratizar la consulta
ajustar las visitas de la agenda
buena coordinacin con secretaria

Compartir metas asistenciales con el
paciente:
contrastar prioridades del mdico y del
paciente



dificultades (2)
Apata y desmotivacin del
profesional: conduce al
empobrecimiento conductual:
No hacer lo que debe hacerse
Presin por parte del paciente:
Exigencia de diagnstico,
tratamiento o derivacin
Presin por parte de la Gerencia:
Contencin del gasto
Presin por parte de otros
profesionales:
Evitar derivaciones

caractersticas
Brevedad del encuentro: son encuentros
breves, de 40 min
el 40% de las visitas se hacen con acompaante
y en el 18% de los casos es un acompaante
conflictivo
delimitar bien el motivo de la consulta
usar marcadores de calidez: sonrisa, pose
amable
tener un plan de entrevista
previsin y concrecin a la hora de registrar en la
historia clnica
evitar prdida de tiempo entre la despedida de un
paciente y la entrada del siguiente
aprovechar a los acompaantes como aliados

La entrevista clnica es un ritual donde el tiempo debe
gestionarse adecuadamente.

caractersticas (2)
Niveles de reciprocidad:

capacidad que tiene cada protagonista
de una relacin para influir y coaccionar
la conducta del otro.

el profesional debe saber lo que puede
y debe dar el paciente, no dejndose
coaccionar y emitiendo siempre
conductas profesionales que beneficien
al paciente.

La entrevista clnica es un ritual donde se establece un
contrato y un compromiso.

caractersticas (3)
Influencias del entorno: las
caractersticas del entorno
condicionan el marco de la
entrevista y por supuesto la visin
del paciente

Calidez: proximidad afectiva
entre los protagonistas del
encuentro: amabilidad contacto
visual

Empata: capacidad para
solidarizarse y comprender los
pensamientos y emociones del
paciente.




Concrecin: capacidad para
delimitar los objetivos mutuos y
compartidos de la entrevista,
logrando que sta se desarrolle en
trminos comprensibles para
ambos
Asertividad: capacidad para
desempear de forma plena y con
seguridad los deberes y derechos
inherentes a un determinado rol
social.
El profesional debe ser:
seguro: sobre lo que se debe y
quiere hacer
dominar y conocer todas las
variantes conductuales frente a un
determinado problema





condicionantes externos
Medidas para prevenir el estrs asistencial:

Evitar aglomeraciones en la sala de espera:
ampliar horario asistencial
ajustar el ritmo de las visitas

Evitar interrupciones:
respetar espacios de descanso
preservar la vida familiar
pactar con el resto de los profesionales las
interrupciones

Priorizar motivos de consulta
Fomentar la atencin longitudinal del paciente
Fomentar la autonoma del paciente





delimitacin de la demanda
El objetivo fundamental es delimitar los motivos
demandados por el paciente.

Comenzar con frases tipo hechas:
en qu puedo servirle
qu le trae por aqu
cul es el motivo de su consulta

No introducir en el momento inicial una
interpretacin del motivo de la consulta
debe venir por cuestiones de estrs me
equivoco?

No centrar la entrevista en los motivos perifricos
demandados, o en quejas que no constituyen parte
de la demanda
vengo por el catarro que tengo. Por cierto, a mi hijo
no le ha hecho nada el tratamiento. El mdico no
debe centrarse en el tratamiento del hijo

No provocar motivos de consulta de manera
artificiosa o redundante





Establecer la naturaleza del problema
Organizar los materiales para preguntar al paciente
Cmo, cundo y dnde

Aprovechar la informacin preelaborada con precaucin.
Esta informacin es la que el paciente elabora a travs de parientes y amigos
a qu atribuye usted estas molestias?
ha consultado con alguien?

Hay que tener un plan de entrevista y no salirse de l, sino el paciente puede
llevarnos a desviar nuestros objetivos.

Focalizacin: tendencia de un entrevistador a desechar o minusvalorar
materiales de tipo biolgico o psicosocial, segn sean sus inclinaciones.

Agujeros negros: son reas donde el clnico, debido a falta de formacin, no
realiza orientaciones diagnsticas.

estrategias
La mejor estrategia es la del
control medio, donde se
complementan :

Estrategias de alto control:
formulacin de preguntas muy
cerradas: entrevista dirigida o
semidirigida
desde cuando tiene esta
molestia?
es una molestia aguda o
sorda?

Estrategias de bajo control:
facilitan la narrativa libre del
paciente: entrevista abierta
contine, le escucho
quiero que me ample este punto


orientacin y acompaamiento en la
orientacin fsica
Cada maniobra del clnico debe obedecer a un propsito.

Cada maniobra tiene una sensibilidad y especificidad en
relacin con el hallazgo de un signo clnico.

Hay que integrar anamnesis y exploracin fsica en un
todo

Solo encuentra quien sabe lo que busca

elaborar y sistematizar la informacin
Al final de la
exploracin verbal y
fsica hay que
generar hiptesis y
pensar en el camino
por recorrer.


Proceso cognitivo:
diagnstico
diferencial



transmitir la opinin sobre lo que debe
hacerse
Priorizar entre los problemas de salud
encontrados aquellos que exigen
actuacin y pueden o deben ser
asimilados por el paciente

Informar con claridad y procurando que
el impacto emocional sea el idneo

Negociar con el paciente para compartir
un mismo enfoque entre mdico y
paciente

Tomar en cuenta las expectativas del
paciente, las prioridades tcnicas y la
confianza del paciente

A veces hay que dosificar la informacin

Se podr
marchar en
10 ms
Mejor en 5
No en 7, luego
ser hora de que
se haya marchado

compartir con el paciente un plan de
actuacin
Entender las expectativas del paciente

Crear atmsfera propicia para que el paciente participe del diagnstico
y tratamiento

Dar informacin bidireccional: permite al paciente intervenir en
cualquier momento

Informacin: debe ser escueta, con frases cortas y ejemplos.
Es bueno utilizar fotos o diagramas

Comprobar si ha entendido la informacin
Tiene usted artrosis, sabe lo que es?

Evitar la jerga mdica. Adaptar la informacin al nivel sociocultural del
paciente.

No dar informacin abrumadora, por la extensin o rapidez

Respetar silencios que faciliten la sntesis y la asimilacin

No utilizar palabras estigmatizadoras o con alto contenido emocional:
Cncer, terminal

lograr cumplimiento de las medidas
Lograr el clima necesario para estimular la
cumplimentacin del tratamiento

Escribir las instrucciones del tratamiento:
Es muy frecuente el olvido o la confusin

Citar al paciente para repasar con l el tratamiento

A veces hay que citar a un familiar o cuidador

Hacer dibujos, utilizar esquemas y colores, sobre todo
en personas ancianas, imposibilitadas o analfabetos.

Utilizar tcnicas de motivacin para facilitar el
tratamiento.

Tcnicas de refuerzo de la cumplimentacin
teraputica.

La entrevista clnica
motivar, persuadir, negociar
El mdico debe ser capaz de admitir ideas del
paciente y valorarlas por su significado intrnseco.

Motivacin es mover la voluntad del paciente hacia
una meta de salud

Se persuade cuando el paciente acepta realmente un
argumento o actitud que previamente no tena o
aceptaba.

Se negocia cuando, sin tener ambas partes que
renunciar a sus posiciones, se llega a un acuerdo

Se debe realizar la respuesta evaluativa:
es reclamar la opinin del paciente, sobre todo cuando
ste rechaza una propuesta o razonamiento, ya sea verbal
o no verbal.
observo que hace un gesto de disgusto, quiz porque ve
las cosas de otra manera. Me equivoco?

La respuesta evaluativa facilita el posicionamiento y
verbalizacin del paciente

modelo de cambio
Etapa precontemplativa: la persona est
instalada en una creencia fuerte y no se
mover por una simple conversacin.

Etapa contemplativa: persona abierta al
cambio. Se utilizan habilidades
motivacionales, como son:
expresar empata
reforzar el sentido de la autoeficacia
trabajar las resistencias
evitar argumentar
favorecer la discrepancia en el propio paciente
escucha reflexiva
preguntas abiertas sobre motivos de
preocupacin

modelo de cambio (2)
Las recadas son muy frecuentes en cualquier
proceso de cambio, por ello hay que:
apoyar al paciente
incrementar la autoestima del paciente
aprovechar las recadas para experiencias de
futuros nuevos intentos de cambio

Acercarse a las creencias y necesidades del
paciente

Verificar la comprensin de las instrucciones
proporcionadas, para ello se evitar la sensacin
de estar examinando y se harn preguntas
completas, pero con delicadeza:
repasamos lo que entendi?

Dejar la puerta abierta a la incertidumbre y
admitir la conveniencia de una nueva consulta