MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA
SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido
Sexo Primer nombre Segundo Nombre
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Ciudad Pas Nacionalidad
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia
Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle
No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
______________________________ Firma del Solicitante
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario. La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin C21509061409287 C21509061409287 La Grita 09/06/2014 V 3077634 Moncada Masculino Andres Emiro Tchira Juregui La Grita 18 11 1944 La Grita Venezuela VENEZOLANA Tchira Crdenas Triba Triba Francisco Miranda Calle 14 Casa 12 60 04165730897 7.0.