Manual de Normas y Procedimientos PAI

P R E S E N T A C I N
La prctica y aplicacin de vacunas seguras en el pas, aunadas a la certificacin de la erra-

dicacin de la poliomielitis de la Regin de las Amricas y en Nicaragua en 1994, nos dan
la seguridad para asumir que estamos listos para enfrentar los nuevos retos que nos po-
nen en camino de erradicar al sarampin, eliminar como problema de salud pblica al t-
tanos neonatal y controlar otras enfermedades tales como la difteria, tos ferina y ttanos,
la rubola y rubola congnita, la parotiditis, la hepatitis B y las meningitis y neumonas
causadas por infecciones invasivas de Haemophilus influenzae tipo b.
Consideramos propicia la ocasin para hacer un merecido reconocimiento a todos los tra-
bajadores del sector salud, tanto pblico como privado, por los logros obtenidos en las l-
timas dos dcadas, es decir, desde la puesta en marcha del Programa Ampliado de Inmu-
nizacin en Nicaragua.
Con profunda satisfaccin identificamos que hemos marchado en forma paralela con los
nuevos avances tecnolgicos de que dispone el mundo, gracias a la colaboracin de im-
portantes organismos de cooperacin externa como: las Organizaciones Panamericana y
Mundial de la Salud, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, la Agencia Interna-
cional de Desarrollo de los Estados Unidos, el Banco Internacional de Desarrollo, el Gran
Ducado de Luxemburgo y el Gobierno del Japn entre otros, los cuales no han escatima-
do esfuerzos para ofrecernos su ayuda.
Para todos ellos, para el personal de salud y para la comunidad organizada que participa
activamente en el logro de las metas propuestas, les ofrecemos el presente Manual de
Normas y Procedimientos del PAI 2001, las cuales conforman las bases legales del pro-
grama, son de orden pblico y privado, de inters nacional y cuya prctica tiene carcter
de obligatoriedad para todos los trabajadores del sector.
Lic. Maringeles Argello Robelo
Ministra de Salud
El presente Manual ha sido elaborado con el apoyo tcni-
co y financiero de la Organizacin Panamericana y Mun-
dial de la Salud a travs de su Representacin en Nicara-
gua.
Este Manual es objeto de evaluacin continua. Las obser-
vaciones y sugerencias de las instituciones y las personas
que participan en la operacin del Programa Nacional de
Inmunizaciones y los sistemas de vigilancia correspondien-
tes son tomadas en cuenta para su actualizacin. Para
cualquier comunicacin referente al contenido, dirjase a
la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
Este versin es fruto de la revisin de documentacin pre-
via y las reuniones de anlisis y discusin con el Comit Na-
cional de Prcticas de Inmunizacin (CNPI), los Responsa-
bles del PAI en los SILAIS, Direcciones de Zoonosis y Vigi-
lancia Epidemiolgica, el Centro Nacional de Diagnstico
y Referencia, el apoyo de la Sociedad Nicaragense de Pe-
diatra, la Facultad de Medicina de la UNAN Managua y el
de la Asociacin Nacional de Enfermeras, entre otros, as
como las sugerencias y lineamientos del Programa de Va-
cunas e Inmunizaciones de la OPS y las recomendaciones
del Grupo Tcnico Asesor (TAG).
Manual de Normas y Procedimientos Programa Ampliado de Inmunizaciones
AID Agencia para el Desarrollo Internacional de la Embajada
de los Estados Unidos
BID Banco Internacional de Desarrollo
BCG Bacilo de Calmette y Gurin (Vacuna para prevenir la tuberculosis)
cc Centmetro cbico
CLM Programa de cmputo para la Gerencia de Materiales y Logstica del PAI
CNDR Centro Nacional de Diagnstico y Referencia
CNPI Comit Nacional de Prcticas de Inmunizaciones
CNVRC Comit Nacional para la Vigilancia de Rubola Congnita
DICT50 Dosis infectiva en cultivo de tejido, que infecta al 50% de las clulas
dT Toxoide diftrico tetnico, presentacin para adulto
(Vacuna para prevenir la difteria y ttanos)
DT Toxoide diftrico tetnico, presentacin infantil
(Vacuna para prevenir la difteria y ttanos)
DPT Vacuna triple bacteriana (Vacuna para prevenir la difteria,
tos ferina y ttanos)
DPTw-Hb + Hib Vacuna pentavalente (Vacuna para prevenir la difteria, tos ferina, ttanos,
hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b),
la w indica que el componente pertussis contiene clulas completas
EFE Enfermedad febril exantemtica
EMG Electromiografa
EPV Enfermedades prevenibles por vacunacin
Hib Haemophilus influenzae tipo b
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
IgM Inmunoglobulina M
INCAP Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam
JNS Jornada Nacional de Salud
LCR Lquido cfalo-raquideo
Lf Unidades de fluoculacin
mcg Microgramos
ml mililitros
MMR Siglas en ingls de la Vacuna triple viral (Vacuna para prevenir el sarampin,
rubola y parotiditis)
MEF Mujeres en edad frtil
MINSA Ministerio de Salud de Nicaragua
OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud
PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones
PCR Reaccin en cadena de las polimerasas
PEES Panencefalitis esclerosante subaguda
PFA Parlisis flcida aguda
RM Resonancia magntica
rpm Revoluciones por minuto
GLOSARIO DE TRMINOS
SILAIS Sistemas Locales de Atencin Integral a la Salud
Spn Streptococcus pneumoniae
SRC Sndrome de rubola congnita
SRP Vacuna triple viral (Vacuna para prevenir el sarampin, rubola
y parotiditis)
TAC Tomografa axial computarizada
TAG Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin
TNN Ttanos neonatal
UI Unidades internacionales
UNAN Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
VCN Velocidad de conduccin nerviosa
VPI Vacuna antipoliomieltica inyectable, cepa Salk (Vacuna para prevenir
la poliomielitis)
VPO Vacuna antipoliomieltica oral, cepa Sabin (Vacuna para prevenir
la poliomielitis)
1. INTRODUCCIN. 1
2. RESEA HISTRICA DEL PAI EN LA REGIN. 3
3. OBJETIVOS Y METAS DEL PAI EN NICARAGUA. 5
3.1 Objetivo General. 5
3.2 Objetivos Especficos. 5
3.3 Metas del PAI 5
4. CONCEPTOS BSICOS DE INMUNIDAD. 7
5. LAS VACUNAS DEL PAI. 9
5.1 Grupos de vacunas 9
5.2 Generalidades de las vacunas. 10
6. PRCTICAS, ADMINISTRACIN Y APLICACIN DE VACUNAS. 11
6.1 La prctica de vacunas seguras. 11
6.2 Normas para el uso de frascos abiertos de vacunas. 13
6.3 Equipo mnimo necesario para la administracin de vacunas. 15
7. PROCEDIMIENTOS PARA LAS PRCTICAS DE VACUNACIN. 17
7.1 Aplicacin de la vacuna antituberculosa, BCG. 17
7.2 Administracin de la vacuna antipoliomieltica oral. 19
7.3 Aplicacin de la vacuna pentavalente. 20
7.4 Aplicacin de las vacunas DPT, dT adulto y DT infantil. 22
7.5 Aplicacin de la vacuna SRP y la antisarampionosa. 24
8. NORMAS NACIONALES DE INMUNIZACIN. 27
8.1 Esquema Nacional de Vacunacin del PAI Nicaragua-2000 28
8.2 Vacuna antituberculosa, BCG. 29
8.3 Vacuna antipoliomieltica Oral (VPO) 30
8.4 Vacuna contra la difteria, tos ferina y ttanos (DPT). 31
8.5 Vacuna dT adulto y DT infantil (difteria y ttanos). 32
8.6 Vacuna pentavalente (DPTw HB + Hib) 34
8.7 Vacuna antisarampionosa 36
8.8 Vacuna SRP, MMR o triple viral. 37
8.9 Vacuna contra la hepatitis B 38
8.10 Vacuna contra la fiebre amarilla. 39
8.11 Vacuna contra la rabia en humanos, tipo Fuenzalida. 41
8.12 Vacuna de clulas diploides contra la rabia en humanos. 43
8.13 Inmunoglobulina tetnica humana 44
NDICE
9. REACCIONES ADVERSAS EN LAS PRCTICAS DE VACUNACIN. 47
10. LA CADENA DE FRO. 53
10.1 La Cadena de Fro Fija 54
10.1.1 Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un
refrigerador/congelador tipo horizontal. 59
10.1.2 Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un refrigerador y
congelador de tipo solar (SunFrost RFVB 13 A). 60
10.1.3 Algunas recomendaciones bsicas para prolongar la vida de
su refrigerador solar. 61
10.2 La cadena de fro mvil 62
11. SISTEMA DE GERENCIA Y SUMINISTROS DEL PAI (CLM). 65
11.1 El CLM y sus usuarios 65
11.2 Algunas recomendaciones de inters para el personal que labora en el PAI. 69
12. SISTEMA DE INFORMACIN DEL PAI. 71
12.1 Informacin bsica del PAI. 71
12.2 Instrumentos para la recopilacin y registro de los datos de vacunacin. 71
12.3 Procesamiento de los datos de vacunacin segn niveles. 74
12.4 Indicadores generales del sistema de informacin del PAI. 75
13. NORMAS BSICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS. 77
13.1 Normas de vigilancia de las parlisis flcidas agudas (PFA), para la
identificacin de Poliomielitis. 78
13.2 Normas de vigilancia del Sarampin y la Rubola 85
13.3 Normas de vigilancia para el Sndrome de Rubola Congnita (SRC). 92
13.4 Normas para la vigilancia de Ttanos y Ttanos Neonatal (TNN). 101
13.5 Normas de vigilancia de la Tos Ferina 104
13.6 Normas de vigilancia de la Difteria. 109
13.7 Normas de vigilancia de Meningitis Bacterianas, causadas por
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn). 114
13.8 Normas de vigilancia de Neumonas Bacterianas, causadas por
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn). 119
13.9 Gua simplificada para la vigilancia de las enfermedades
prevenibles por vacunas. 123
13.10 Bsqueda Activa de Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunas. 125
14. NORMAS DEL LABORATORIO PARA LA TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS
DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS. 131
14.1 Aspectos generales en el manejo de las muestras 131
14.2 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Poliomielitis 133
14.2.1 Examen en heces 133
14.2.2 Examen en tejido nervioso, msculo y contenido de intestinos 133
14.3 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Sarampin, Rubola
y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC) 135
14.4 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Tos ferina 139
14.5 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Difteria 140
14.6 Procesamiento de muestras para el diagnstico de Meningitis y Neumonas
por Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae. 141
15. INDICADORES DE EVALUACIN DEL PAI 143
15.1 Indicadores generales de evaluacin del PAI 144
15.2 Indicadores para la vigilancia de las PFA de los menores de 15 aos de edad 148
15.3 Indicadores de vigilancia de los casos sospechosos de Sarampin/Rubola. 150
15.4 Indicadores de vigilancia de los casos de Ttanos Neonatal. 153
15.5 Indicadores de vigilancia de los casos de Meningitis por Hib y Spn. 155
15.6 Indicadores de vigilancia de los casos de Neumona por Hib o Spn. 159
16. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 161
La prctica de la aplicacin de vacunas en Nicaragua data de la dcada de los 60`s, tal como
ocurri en la mayor parte de los pases del Istmo Centroamericano, stas eran administradas a
la poblacin infantil por demanda espontnea, aunque tambin se practicaba la estrategia de
colocar puestos de vacunacin. Sin embargo, con el xito en la campaa de erradicacin de la
viruela a nivel mundial en el ao 1977, la Organizacin Panamericana de la Salud/Organiza-
cin Mundial de la Salud (OPS/OMS) recomend integrar el Programa Ampliado de Inmuniza-
ciones (PAI) a los servicios de salud en forma estratgica y planificada ya que las enfermeda-
des prevenibles por vacunas (EPV) en esa poca, diezmaban en forma impactante a la niez
del mundo.
Ante esta situacin, el Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) atendi al llamado y duran-
te el ao 1980, el PAI inici operaciones, seguidamente el personal responsable del mismo ela-
bor un Manual Operativo del Programa de Control de Enfermedades Prevenibles, como gua
necesaria para que todo el personal de salud realizara su trabajo en base a las normas esta-
blecidas. La ltima edicin de este documento data del ao 1990, sin embargo, este no pre-
senta las normas actualizadas, sino ms bien fue una reimpresin del documento primario edi-
tado en 1980. Cabe sealar que a pesar de esa situacin, el personal de salud, conoce las nue-
vas prcticas de inmunizacin, as como las normas bsicas de la cadena de fro, pues existen
documentos editados por el Ministerio a travs de la Direccin de Inmunizaciones que dan fe
de esto.
Otros datos de importancia que corroboran el impacto positivo del PAI en el pas, son las co-
berturas de vacunacin alcanzadas en los nios y nias menores de un ao de edad en dife-
rentes dcadas, as tenemos que a principios del ao 1980 las mismas solo registraban los si-
guientes porcentajes: BCG 33%, Antipoliomieltica 20%, DPT y Antisarampin 15%; en tanto
que para el ao 2000 las coberturas alcanzadas fueron: BCG 100%, Antipoliomieltica 93%,
DPT/Pentavalente 93% y con la SRP 100% (esta ltima en el grupo de nios de un ao de
edad).
El impacto causado por este logro se refleja claramente ya que en el pas no ocurren casos de
poliomielitis desde 1981 y en el ao 1994 todos los pases de las Amricas, entre ellos Nicara-
gua, certifican la Erradicacin del Poliovirus Salvaje. Los ltimos casos de difteria ocurrieron en
1987; el virus del sarampin est en vas de erradicacin, adems, estamos en el umbral de al-
canzar la meta de eliminar el ttanos neonatal (TNN) como problema de salud pblica.
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
1. INTRODUCCIN.
1
Ministerio de Salud de Nicaragua Organizacin Panamericana de la Salud
Para el nuevo milenio, el MINSA a travs de la Direccin de Inmunizaciones, y con la participa-
cin tcnica de la OPS/OMS en el pas, la colaboracin del Comit Nacional de Prcticas de In-
munizacin (CNPI), los Responsables del PAI en los Sistemas Locales de Atencin Integral a la
Salud (SILAIS), Direcciones de Zoonosis y Vigilancia Epidemiolgica, el Centro Nacional de
Diagnstico y Referencia (CNDR), el apoyo de la Sociedad Nicaragense de Pediatra, la Facul-
tad de Medicina de la UNAN Managua y el de la Asociacin Nacional de Enfermeras, evalan
y revisan este nuevo Manual de Normas y Procedimientos del PAI-2001, con el propsito de
que todos los trabajadores del sector salud, tanto pblico como privado, cuenten con un do-
cumento debidamente actualizado que oriente en forma correcta y efectiva hacia la prctica
de las inmunizaciones con vacunas seguras en todo el territorio nacional. El presente Manual
incluye las recomendaciones y sugerencias surgidas en la XIV Reunin del TAG, en octubre del
ao 2000.
Tambin proponemos, que a la luz de los nuevos avances tecnolgicos este Manual sea revisa-
do cada ao en el contexto de la Ley General de Salud, con base legal, de orden pblico e in-
ters nacional, cumpliendo de esta forma con los compromisos internacionales del sector. El
formado de la norma, con hojas intercambiables y articulado, permitir la actualizacin per-
manente de su contenido, de acuerdo con los nuevos conocimientos cientficos y las aporta-
ciones del personal de salud.
As mismo, el MINSA con apoyo de las agencias donantes, asegurarn que en cada unidad de
salud se cuente con un ejemplar, el cual debe estar en inventario dentro de la propiedad de la
institucin.
El presente Manual puede ser reproducido parcial o totalmente, a condicin de que se cite la
fuente.
2
El PAI fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1974 y mediante la Re-
solucin CD 25.27 del Consejo Directivo de la OPS/OMS
1
fueron respaldadas sus metas en sep-
tiembre de 1977, como medida para intensificar la lucha contra las enfermedades inmunopre-
venibles que afectaban con mayor frecuencia a la niez del mundo.
En su inicio, el PAI estaba dirigido fundamentalmente al grupo de nios y nias menores de cin-
co aos y en especial a los menores de un ao, as como a las embarazadas. Su propsito era
disminuir la morbilidad y la mortalidad de EPV tales como: poliomielitis, difteria, tos ferina, t-
tanos, sarampin y tuberculosis. La principal estrategia recomendada era la vacunacin simul-
tnea y permanente.
Inmediatamente despus de que el programa fuera adoptado por los pases, la Jefatura del PAI
de la OPS con sede en Washington, D.C., realiz ingentes esfuerzos para facilitar a las naciones
el pago de las vacunas en la moneda local y a precio mucho ms bajo de lo usual, ya que, al li-
citar los biolgicos en grandes cantidades (para todos los pases de la Regin de las Amricas)
se redujeron los costos. De esta manera se crea el Fondo Rotatorio del PAI, como mecanismo
funcional que permite que los pases miembros cuenten con este importante servicio.
Otro tanto ocurri con el fortalecimiento de la Cadena de Fro y la capacitacin tcnica de los
gerentes nacionales del programa en este campo. Tambin se fortaleci la enseanza gerencial
y administrativa del PAI, para que los responsables del mismo multiplicaran esa capacitacin en
los diferentes niveles de sus pases respectivos.
Con los cambios epidemiolgicos sucedidos a travs de los aos y debido al logro de altas co-
berturas de vacunacin en los grupos blanco, as como el impacto logrado en la morbilidad y
mortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles, cambia en forma radical el objetivo del
programa, el cual en su inicio era el de "disminuir la morbilidad y mortalidad de las enferme-
dades prevenibles por vacunas", por el de controlar, eliminar y/o erradicar a las mismas.
La gran experiencia adquirida con la certificacin de la erradicacin de la poliomielitis de la Re-
gin de las Amricas en 1994, ha puesto a los pases en condiciones favorables para aceberar
que se puede lograr otro tanto con otras enfermedades como: sarampin, rubola y rubola
congnita.
Las anteriores propuestas son posibles dada la incorporacin del uso de nuevas vacunas combi-
nadas tales como la vacuna contra el sarampin, rubola y parotiditis (SRP o MMR), en lugar de
las vacunas individuales para cada enfermedad, por lo que tambin se le denomina "triple vi-
ral"; o la Hepatitis B con Hib, que combinadas con la DPT, conforman la vacuna pentavalente.
2. RESEA HISTRICA DEL PAI EN LA REGIN
3
1
Informe Anual del Director (1976), documento oficial No. 165 OPS.
3.1 Objetivo General
Mantener el control, eliminar y/o erradicar algunas EPV: poliomielitis, difteria, tos ferina, t-
tanos en todas sus formas y en particular el ttanos neonatal, formas graves de tuberculosis
(miliar y menngea), sarampin, parotiditis, rubola, rubola congnita, hepatitis B, meningi-
tis y neumonas por Hib.
3.2 Objetivos Especficos.
- Vacunar al 100% de los nios y nias menores de un ao de edad con la antipoliomiel-
tica oral (VPO), BCG y la pentavalente.
- Vacunar al 100% de los nios y nias de un ao de edad con la vacuna SRP.
- Lograr el 100% de coberturas de vacunacin acumuladas en los ltimos cinco aos con
dT2 (dos dosis de toxoide diftrico tetnico para adulto) en el grupo de las mujeres en
edad frtil (MEF), entre 15 y 49 aos de edad, segn municipio y en especial aquellos cla-
sificados como de alto riesgo para ttanos neonatal.
- Analizar las necesidades de vacunacin en adolescentes, adultos y grupos de riesgo con
vacunas especficas.
- Reforzar el sistema de vigilancia epidemiolgica de todas las EPV, con apoyo de la red
nacional de laboratorios.
3.3 Metas del PAI
- Mantener la erradicacin de la poliomielitis en todo el pas.
- Consolidar la erradicacin del sarampin en Nicaragua para el ao 2000.
- Consolidar la eliminacin del ttanos neonatal como problema de salud pblica en to-
do el pas para el ao 2000.
- Promover una vigilancia epidemiolgica activa de las meningitis y neumonas bacteria-
nas, as como del Sndrome de Rubola Congnita (SRC) en al menos tres hospitales cen-
tinelas.
- Lograr mantener en cero las tasas de morbilidad y mortalidad por difteria y por tos fe-
rina en todo el territorio nacional.
3. OBJETIVOS Y METAS DEL PAI EN NICARAGUA
5
Inmunidad es la propiedad que tiene el organismo humano para crear resistencia contra
los agentes infecciosos causantes de enfermedades. Esta puede ser natural o adquirida
(ver Diagrama N 1)
a) La inmunidad natural, de especie, racial o gentica, es aquella en la que la persona no
es susceptible a ciertas enfermedades.
Para un mejor entendimiento de lo que significa la inmunidad natural, de especie, de ra-
za o gentica, anotamos el siguiente ejemplo: Un nmero importante de gallinas son afec-
tadas cada ao por una enfermedad conocida como "New Castle" y la mayor parte de s-
tas mueren. Sin embargo, las personas que cuidan de estas aves no se enferman, es decir
que el ser humano tiene una inmunidad de especie, o sea que genticamente esa enfer-
medad no afecta al hombre.
b) La inmunidad adquirida se obtiene por contacto directo o indirecto con el agente cau-
sante de enfermedad. Existen dos mecanismos para que ocurra en el organismo este tipo
de inmunidad a saber: inmunidad adquirida activa e inmunidad adquirida pasiva.
- La inmunidad adquirida de forma activa es aquella en la que el individuo genera sus pro-
pios anticuerpos, y la puede obtener la persona de manera natural, como por ejemplo:
cuando ha sufrido la infeccin como tal, ya sea en forma clnica o sub-clnica, o bien, de
manera artificial cuando la obtiene a travs de la aplicacin de vacunas.
- La inmunidad adquirida de forma pasiva es inducida por la obtencin de anticuerpos for-
mados en otro husped contra un agente infeccioso especfico. Este tipo de inmunidad la
adquiere la persona de manera natural, como por ejemplo aquella que la madre le con-
fiere al feto a travs de la placenta o por anticuerpos ingeridos por el nio o nia al ser
alimentados con leche materna. Pero tambin la adquiere de forma artificial y pasiva
cuando se le inyecta a la persona algn suero para neutralizar las toxinas de enfermeda-
des tales como difteria o ttanos. Otra manera de adquirir inmunidad de forma artificial
y pasiva es cuando se le aplica al individuo gammaglobulina especfica para prevenir el
cuadro clnico de cierto tipo de enfermedades virales, como es el caso del sarampin o la
hepatitis infecciosa.
Es importante sealar que algunos factores interfieren con el proceso de vacunacin, tal
es el caso de la edad del individuo, pues existen diferentes fuentes bibliogrficas que re-
fieren incompetencia inmunolgica del recin nacido a algunos biolgicos y se ha obser-
vado que al aplicarles alguna vacuna la respuesta inmunitaria es menor.
4. CONCEPTOS BSICOS DE INMUNIDAD
7
Tambin ocurre que la madre confiere al feto a travs de la placenta anticuerpos IgG; sin
embargo, en algunos casos protegen al infante contra la enfermedad especfica y al mis-
mo tiempo interfiere en la vacunacin, ya que la existencia de anticuerpos maternos blo-
quean la accin del antgeno vacunal, no produciendo la respuesta inmunitaria deseada.
Estos anticuerpos se mantienen por semanas y hasta entre seis a doce meses, segn la en-
fermedad de que se trate.
Es por la razn anterior que se recomendaba la aplicacin de la vacuna contra el saram-
pin a partir de los nueve meses de edad del menor, con el propsito de evitar la interfe-
rencia de los anticuerpos maternos con la vacuna aplicada. Sin embargo, en la actualidad
y dadas las altas coberturas de vacunacin logradas en el pas con la vacuna antisarampio-
nosa, as como la ausencia de la circulacin del virus, se establece la norma de aplicar la
SRP o triple viral a partir de los doce meses de vida.
DIAGRAMA N 1
CONCEPTO DE INMUNIDAD
8
Las vacunas en general son substancias elaboradas a base de distintos componentes: 1) el an-
tgeno, es decir, los grmenes, bacterias o virus causantes de enfermedades o sus productos
(toxinas) [excepto las elaboradas por ingeniera gentica], los cuales son desarrollados con
procedimientos especiales para que pierdan su poder de enfermar pero conserven su capaci-
dad de producir una respuesta inmunolgica, 2) excipiente o el lquido en que est suspendi-
da (excepto las vacunas liofilizadas, en las cuales se dispone del diluyente por separado), 3)
preservantes, estabilizadores y antibiticos, y 4) adyuvantes.
5.1 Grupos de vacunas
Las vacunas pueden ser clasificadas de diversas formas, una de las ms utilizadas es:
DIAGRAMA N 2
GRUPOS DE VACUNAS
5. LAS VACUNAS DEL PAI.
9
5.2 Generalidades de las vacunas.
Es importante sealar que la respuesta del organismo a la vacuna depende de varios factores,
entre ellos: la calidad y viabilidad de la vacuna, tcnica correcta en su administracin (oral o in-
yectable), edad y estado general del individuo que la recibe.
En Nicaragua se tienen vacunas disponibles para prevenir diferentes enfermedades:
- BCG, para prevenir formas graves de tuberculosis (miliar y meningea).
- Antipoliomieltica oral, conocida tambin como VPO, para prevenir la poliomielitis
- Pentavalente, para prevenir la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y las meningitis y
neumonas causadas por el Hib.
- DPT, para prevenir la difteria, tos ferina y ttanos.
- SRP, conocida tambin como MMR o triple viral, para prevenir el sarampin, la rubola y
la parotiditis (paperas o topa).
- dT o DT para prevenir la difteria y el ttanos en dosis para adultos y nios, respectivamente.
Con el propsito de proteger al personal de salud expuesto al riesgo constante de adquirir di-
ferentes tipos de enfermedades, el Gobierno Nacional ha puesto a disposicin del sector la va-
cuna contra la hepatitis B.
El MINSA tiene adems vacunas adicionales para la poblacin en grupos especficos, como por
ejemplo: la antirrbica para uso humano, la cual se le aplica al personal de alto riesgo para la
enfermedad como personal de higiene y epidemiologa, mdicos veterinarios o estudiantes de
veterinaria, personal de laboratorio que manipulan animales con rabia o muestras de tejido de
stos para exmenes de laboratorio, y tcnicos de campo responsables de la captura de quirp-
teros.
Otro antgeno que est disposicin del pblico en general, es la vacuna contra la fiebre amari-
lla, la cual es aplicada a las personas que viajan a pases donde solicitan certificacin de que el
individuo est protegido contra la enfermedad. sta se puede administrar a las personas desde
los 12 meses de edad.
Adicional a todo lo anterior y con el propsito de neutralizar el veneno por mordedura de ser-
pientes, el Programa de Zoonosis tiene en existencia suero antiofdico polivalente, el cual es
controlado y distribuido a los SILAIS, para luego ser aplicado a los usuarios bajo prescripcin
mdica.
Para la aplicacin de vacunas seguras de que dispone el pas, tanto en salud pblica como a ni-
vel privado, se requiere que el personal de salud que realiza esta prctica conozca el equipo b-
sico y los procedimientos tcnicos que se utilizan para tal efecto.
10
En este punto, es importante que el personal de salud conozca que, a nivel mundial, se apli-
can aproximadamente 12 billones de inyecciones al ao y que por cada vacuna aplicada por
va parenteral veinte inyecciones son dirigidas al aspecto curativo (administracin de antibi-
ticos, complejos vitamnicos, para el dolor, etc.). En Nicaragua se aplican ms de tres millones
y medio de vacunas inyectables a la poblacin en general cada ao, lo que representa aproxi-
madamente el 10% del total de inyecciones que son administradas por el personal de salud a
todos los niveles.
Hasta hace pocos aos, la reutilizacin de jeringas descartables era un hecho comn, sobre to-
do en pases en vas de desarrollo. Utilizando un modelo matemtico, un estudio revela que
la prctica de volver a utilizar jeringas descartables, puede ser la causa de que de 8 hasta 16
millones de usuarios de inyecciones pudieron haber adquirido el virus de la hepatitis B, de 2.3
hasta 4.5 millones pudieron ser contagiados con la hepatitis C y de 80,000 hasta 160,000 pu-
dieron contraer el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
De manera que, aunque el PAI trajo consigo la prctica de aplicacin de vacunas con jeringas
descartables, esto no asegura que muchas personas todava no estn conscientes del peligro
potencial que significa la reutilizacin de las mismas. En Nicaragua todas las instituciones de
salud cuentan con jeringas descartables en cantidad suficiente para la aplicacin de vacunas y
aunado a esto, la adquisicin de las nuevas jeringas "autodestructibles" ponen al pas a la
vanguardia para disminuir el riesgo de infecciones.
6.1 La prctica de vacunas seguras.
Es importante sealar que el trmino "vacunas seguras", no significa solamente el uso de je-
ringas descartables y/o autodestructibles, sino que existen otras actividades bsicas que debe-
mos considerar en la aplicacin de cualquier biolgico, tales como:
a) Lavarse las manos con agua y jabn antes de la prctica de administracin de vacunas y ca-
da vez que lo considere necesario. De all que, en todo lugar donde se aplican vacunas debe
estar instalado un lavamanos y cuando se realizan jornadas en el campo, tener un platn o un
pichel con agua y jabn suficiente para cumplir con este principio bsico de asepcia.
b) Asegurarse que la vacuna a utilizar ha estado conservada a temperaturas entre +2C a +8C
hasta el momento de su aplicacin.
c) Verificar el nombre y la viabilidad de la vacuna y el diluyente que va a aplicar, leyendo en
la caja o en la etiqueta que est adherida a la misma, la fecha de vencimiento de sta, segn
el tipo de biolgico.
6. PRCTICAS, ADMINISTRACIN Y APLICACIN
DE LAS VACUNAS
11
d) Tener cuidado de identificar si los paquetes estriles en que vienen las jeringas y agujas des-
cartables o autodestructibles tienen perforaciones o la fecha de caducidad indica que estn ven-
cidas, si esto ocurre deseche de inmediato la misma.
e) Utilizar una jeringa descartable y/o "autodestructible" con su respectiva aguja para preparar
y aplicar a cada usuario el tipo de vacuna que le corresponde y una vez utilizadas colocarlas en
la caja de seguridad correspondiente, sin tapar la aguja, para su posterior destruccin. Cabe se-
alar que las cajas de cartn donde se depositan las jeringas y agujas descartables y/o autodes-
tructibles son especiales para tal efecto y las mismas las proporciona la Direccin de Inmuniza-
ciones del MINSA.
f) Asegurarse de destruir todas las jeringas, agujas y frascos de vacuna que utiliz al finalizar ca-
da jornada de vacunacin, las cuales ha colocado en las cajas especiales para tal efecto y proce-
der como sigue:
- Si se trata de una institucin de salud ubicada en una rea urbana, se deber tener un ba-
rril especfico para este procedimiento, al cual se le instalar una parrilla de hierro. Tam-
bin se le harn unas perforaciones al barril de manera que no se concentre el humo.
- Si se trata de una institucin de salud ubicada en un rea rural, tambin se utilizar un
barril como en el caso anterior, solo que de ste se enterrar una parte en el suelo a una
profundidad aproximada de 20 cm, con el propsito de que quede bien fijo.
- Seguidamente se colocarn en la parrilla del barril la o las cajas donde ha colectado las je-
ringas, agujas y frascos ya utilizados y se le prender fuego, teniendo cuidado de que to-
do el material quede bien incinerado (ver Foto N 1).
12
Foto N 1
Un barril puede servir para destruir, mediante incineracin,
frascos, jeringas y agujas descartables y/o autodestructibles.
6.2 Normas para el uso de frascos abiertos de vacunas.
Como parte del uso de vacunas seguras dentro del PAI y dado que, el personal de salud reali-
za prcticas de vacunacin modernas que conjugan la experiencia en la administracin de las
mismas, la OMS realiz una revisin de las normas para el uso de frascos abiertos de vacunas
multidosis. Esta nueva poltica est avalada por una serie de estudios de campo en diversos
pases que permitieron verificar que la potencia e inocuidad de las vacunas VPO, DPT, dT y DT
se mantienen, siempre y cuando los frascos se manipulen en forma adecuada y se mantengan
en condiciones de red de fro correctas.
Las normas que a continuacin se detallan, estn hechas con el propsito de asegurar que las
vacunas que se van a aplicar conserven siempre su potencia y seguridad considerando lo si-
guiente:
a) La mayora de las vacunas congeladas en seco (liofilizadas) no contienen preservativos,
por lo que una vez que han sido reconstituidas se deben utilizar slo durante las ocho
horas subsiguientes a su preparacin. Esto es con el propsito de asegurar que le esta-
mos aplicando al usuario vacunas que conservan su potencia.
b) Los frascos multidosis de VPO, DPT, dT y DT de los cuales se haya extrado una o ms do-
sis durante una sesin de vacunacin, pueden usarse en sesiones subsiguientes hasta por
dos semanas, siempre que cumplan todas las condiciones siguientes:
Que no haya pasado la fecha de vencimiento
Que las vacunas se mantengan en condiciones de red de fro apropiadas
Que no se haya sumergido en agua el tapn de hule del frasco
Que se hayan empleado tcnicas aspticas para extraer todas las dosis
Nota: Esta nueva poltica solo se aplica a los frascos de vacuna utilizados dentro de las
unidades de salud, esto significa que los frascos de vacuna abiertos durante trabajo de
campo (Jornadas, bloqueos, etc.) no podrn usarse en sesiones subsiguientes ni regresar
a las refrigeradoras.
c) Otra cualidad de la vacuna para considerarla como "segura", es el cuidado de no conta-
minarla en su manipulacin, como por ejemplo: el tocar la aguja o el patn con los de-
dos, la introduccin repetida de la aguja en el tapn de la vacuna y la mala prctica de
dejar la misma en ste por el tiempo que dura la jornada de trabajo. Tambin influye el
efecto bactericida o viricida que tienen los preservativos dentro del frasco que contiene
la vacuna.
d) Existen referencias bibliogrficas donde se identifica que muchas de las muertes debidas
a sndrome de choque txico son el resultado de aplicacin de vacunas de virus vivos re-
constituidas, guardadas por largos perodos y aplicadas al usuario.
13
e) Las vacunas obtenidas tanto a travs de la OPS/OMS como por UNICEF, cuentan con el
control de calidad que se requiere para asegurar su potencia y seguridad.
f) Otro aspecto importante a considerar es la destruccin de frascos abiertos de vacunas, o
de aquellos que aunque cerrados, ha caducado su fecha de expiracin, o que han sido
expuestas al calor o fro excesivo y la cantidad de vacunas afectadas no justifica que se
le practique prueba de viabilidad.
g) La incineracin es el procedimiento adecuado para la destruccin de los frascos de vacu-
nas que llenen los requisitos anteriores, pudindose utilizar el mismo barril en el que se
incineran las cajas que contienen jeringas y agujas para su descarte.
h) Para las instituciones de salud que no cuenten con barriles para incinerar este material,
se debe considerar tanto para las jeringas y agujas como para los frascos de vacunas a
descartar, enterrarlas en un hoyo profundo (de aproximadamente 85 cm).
Cuadro N 1
Tiempo de utilizacin para los frascos abiertos de vacunas
14
Tipo de vacuna Lmite de tiempo en que deben ser utilizadas.
BCG, Antisarampin, MMR y la 8 (ocho) horas o al trmino de la sesin,
Antifiebre amarilla lo que ocurra primero
Pentavalente (DPTw HB + Hib) De inmediato, si por cualquier razn no se aplica
debe desecharse
Antipolio, DPT, dT adulto y DT infantil. 2 (dos) semanas, si es utilizada dentro de la
unidad de salud; si se usa en actividades
de campo debe descartarse al final de la sesin
15
6.3 Equipo mnimo necesario para la administracin de vacunas.
- Papel para colocar un campo limpio en el rea de trabajo.
- Uno o varios termos porta vacunas con sus respectivos paquetes fros, tanto para colocar
en los termos como para utilizarlos como repuesto en caso de que se prolongue la acti-
vidad.
- Vacunas en cantidad suficiente y de acuerdo a la poblacin a vacunar.
- Jeringas y agujas descartables (de uso para las vacunas que vienen en presentacin de
dosis mltiple) y jeringas autodestructibles (stas se usan principalmente para la aplica-
cin de toxoides) dependiendo del tipo de vacuna que vaya a aplicar.
- Cajas de cartn especiales para colectar y despus incinerar las jeringas utilizadas, tanto
las descartables como las "autodestructibles" ya que de esta manera tenemos la certeza
de que estamos aplicando inyecciones seguras y que adems estamos asegurando que
tanto el personal que aplica las inyecciones como el paciente que las recibe, estn libres
de riesgo de contaminacin.
- Cuando la presentacin de la vacuna antipoliomieltica tipo oral sea en frascos de vidrio,
tambin se requerirn goteros en cantidad suficiente para la administracin de la misma.
- Algodn, agua hervida para limpiar el rea de aplicacin del biolgico, tarjetas de vacu-
nacin, cuaderno de seguimiento del nio o la nia vacunados, formularios para el regis-
tro de los datos de vacunacin, lpices de punta de grafito y lapiceros entre otros.
- Bolsas plsticas o de papel para desechos, tanto para ser utilizadas en la unidad de salud
como para las giras de campo.
17
Establezca una relacin cordial con el usuario(a) y/o con el acompaante del mismo y solicte-
le la tarjeta de vacunacin, a fin de identificar el tipo de vacuna y el nmero de dosis que le
corresponde de acuerdo a su edad. En algunas ocasiones contamos con personal que realiza
este trabajo (personal auxiliar debidamente capacitado).
A continuacin hacemos una lista de los procedimientos utilizados para la administracin de
los diferentes tipos de vacuna.
7.1 Aplicacin de la vacuna BCG.
Esta vacuna se aplica a todo recin nacido independientemente que nazca o no en un medio
hospitalario. La misma est indicada tambin para todo nio o nia menor de cinco aos de
edad que no presente la cicatriz correspondiente en el brazo izquierdo.
La presentacin de la vacuna BCG que ms se utiliza en el pas es la de 10 dosis, la cual viene
con su propio diluyente y se prepara como sigue:
a) Para evitar heridas en las manos proteja tanto la ampolla del solvente como la de la vacu-
na con una mota de algodn y desprenda por el cuello la parte superior de las mismas en
forma separada.
b) Aspire 1 ml de la solucin estril (diluyente) con una jeringa y aguja descartables de 2 ml
y vace el contenido en la ampolla que contiene la vacuna, dejando caer suavemente el di-
luyente por la pared del frasco de tal forma que no haga espuma, moviendo la ampolla
en forma rotativa. Cabe sealar que, una vez reconstituido el producto solo se puede uti-
lizar dentro de las ocho horas subsiguientes a su preparacin, cuidando de mantenerla
siempre a temperatura entre +2C y +8C y protegindola de la luz.
c) Con la jeringa milimetrada de 1 ml con aguja N 25G X 5/8 se debe aspirar 0.05 ml (media
dcima de ml). Esta dosis se aplica a todos los nios y nias menores de un ao de edad,
pues a los mayores de un ao y hasta los cinco aos, la dosis a aplicar es de 0.1 ml (una
dcima de ml).
d) Aplicar esta dosis al usuario por va intradrmica, en la insercin del msculo deltoides del
brazo izquierdo, teniendo sumo cuidado de que el bisel de la aguja est hacia arriba, con
el propsito de que la introduccin sea bien superficial (entre la dermis y la epidermis) y
se logre una tcnica correcta que evite la adenitis supurativa (ver Fotos N 2 y 3 en la p-
gina siguiente).
7. PROCEDIMIENTOS PARA LAS PRCTICAS
DE VACUNACIN
18
e) Terminada la tcnica de aplicacin de la vacuna BCG, es muy importante que el personal
de salud que administr la misma, oriente ampliamente al acompaante del usuario (ge-
neralmente es la madre del o la menor), que en el recin nacido la cicatrizacin de la va-
cuna puede tardar entre 4 y 6 semanas despus de su aplicacin, pero que en los nios y
nias ms grandes, debido a que se pueden rascar y/o quitar la costra que se forma, les
tarda en cicatrizar hasta 3 meses. Esto es con el propsito de que si se tarda en cicatrizar,
la madre no piense que es producto de una infeccin local.
f) Tambin puede ocurrir que la tcnica de aplicacin no fue adecuada y pasado el tiempo
que se considera "normal" para la cicatrizacin de esta vacuna, en el lugar de aplicacin
se puede formar una ulceracin supurativa. En estos casos se debe referir al mdico, por-
que lo ms probable es que ste le prescriba tratamiento quimioprofilctico.
Foto N 2
La BCG se aplica va intradrmica en la
insercin del msculo deltoides del bra-
zo izquierdo, teniendo cuidado que el
bisel de la aguja est hacia arriba para
que el lquido que contiene la vacuna
quede bien superficial (entre la dermis y
la epidermis).
Foto N 3
Note el pequeo ndulo blanquecido
que se ha formado en la piel del recin
nacido, lo que denota que la vacuna fue
aplicada con buena tcnica. De sta ma-
nera se evita la formacin de adenitis su-
purativa.
19
7.2 Administracin de la vacuna antipolio oral.
a) La vacuna antipolio tipo oral es muy fcil de administrar pues cualquier persona debida-
mente capacitada (aunque no se trate de personal de salud) puede colaborar para su
aplicacin. La que est en uso en el pas, viene en presentacin de 10 dosis en empaques
de plstico cuya punta sirve como gotero, el cual viene con un protector que se enrosca
por el cuello del empaque.
b) Esta vacuna est indicada desde los dos meses de edad del nio o la nia a los cuales se
les administra por va oral (ver Foto N 4), procediendo como sigue:
- Coloque al nio recostado sobre los brazos del acompaante.
- Desenrosque el protector de la vacuna, deje caer en la parte posterior de la lengua del
menor de dos a tres gotas de la vacuna (dependiendo de la dosis indicada por la casa
productora de la misma).
- Evite a toda costa que el gotero toque la boca del menor, a fin de que no quede con-
taminado para la administracin a otro usuario.
- Observe de cerca la posicin del nio o nia los cuales debern estar boca arriba en
todo momento y asegrese de que no hayan botado o vomitado la vacuna; sostenga
la cabeza hasta que haya tragado la vacuna.
- Enrosque nuevamente el protector del gotero y devuelva el empaque de la vacuna al
termo portavacunas. De acuerdo a las nuevas polticas de la OPS/OMS este biolgico
puede ser utilizado hasta por dos semanas, siempre y cuando est dentro de la unidad
de salud y se observen adecuadamente las normas de asepcia y cadena de fro.
Foto N 4
La vacuna antipoliomieltica se administra por va oral.
7.3 Aplicacin de la vacuna Pentavalente.
Nicaragua es pionera para la aplicacin de la vacuna Pentavalente en el Istmo Centroamerica-
no, su uso viene a disminuir el nmero de inyecciones que hasta 1999 an se le aplicaban a los
nias y nios del pas. El sitio de aplicacin reduce el riesgo de lesin al nervio citico, se re-
quieren menos visitas por parte de los padres a las unidades de salud, facilita el almacenaje,
registro, aplicacin y seguimiento al usuario y, sobre todo, favorece el esquema bsico com-
pleto y oportuno.
La Direccin de Inmunizaciones del MINSA ha tenido sumo cuidado de, previo a la introduc-
cin de la vacuna y an durante el uso de la misma, extender la capacitacin de su prepara-
cin y uso a todo el personal de salud del PAI. Sin embargo, con el propsito de que el perso-
nal nuevo cuente con una gua, presentamos el procedimiento para la preparacin y aplica-
cin de esta vacuna.
a) Utilice una jeringa de 1 cc con aguja N 22 23 G X 1
1/4
. Rompa el sobre de la jeringa y ma-
nipule el mbolo por la cabeza, dndole una suave giro a la aguja hasta que sta quede fir-
me.
b) Mantenga la aguja con el protector hasta el momento de su utilizacin.
c) Verifique si la aguja no est obstruida, tomando la jeringa por el centro del cuerpo con
una mano y con la otra manipular la cabeza del mbolo, retirando y regresando suave-
mente el mismo. Si identifica que la aguja est tapada, deschela y abra un paquete nue-
vo (este procedimiento no aplica para las jeringas autodestructibles).
d) Agitar suavemente el frasco que contiene la vacuna Tritanrix-Hb
TM
(DPTw + HB), cargar la
jeringa con 0.5 cc de aire e inyectarlo al frasco de la vacuna y seguidamente aspirar todo
el contenido de la misma.
e) Retire la aguja del frasco de la vacuna Tritanrix-Hb
TM
(DPTw + HB) y de inmediato intro-
duzca lentamente el contenido de este antgeno, deslizando por la pared del frasco que
contiene la vacuna Hiberix
TM
(Hib) para as reconstituir la misma; agite suavemente en for-
ma circular, evitando que haga espuma.
f) Con la misma jeringa y aguja retire el lquido de la vacuna reconstituida y, si se dispone de
agujas descartables adicionales, cambie la aguja y utilice una nueva para la aplicacin fi-
nal del biolgico al usuario.
g) Esta vacuna est indicada para los nios y nias desde los dos meses de vida y se aplica en
la cara anterolateral del tercio medio del muslo, como sigue:
20
21
- Limpie el rea indicada con una torunda de algodn ligeramente humedecida con agua
hervida y deje secar.
- Con la mano dominante se manipula la jeringa que contiene la vacuna y con la otra ma-
no se toma el muslo por la parte posterior (esto permite fijar el muslo y hacer que sobre-
salga la masa muscular).
- Tomar la jeringa por el cuerpo como si fuera un lpiz e introduzca la aguja profunda en
un ngulo de 90, evitando dirigirla hacia el hueso (ver foto No. 5)
- Retirar suavemente el mbolo de la jeringa para verificar si sale sangre, si no sale, se in-
troduce la vacuna lentamente a fin de que la presin de la introduccin de la substancia,
no ropa los vasos sanguneos.
- Retirar la aguja y ejercer presin en el lugar de la inyeccin con una torunda seca y no dar
masaje, pues el hacerlo puede romper los vasos sanguneos.
- Orientar ampliamente a la madre acerca de las posibles reacciones tales como: enrojecimien-
to en el lugar de la aplicacin (para esto indicarle que se le coloquen paos de agua fra) y/o
fiebre la cual puede ceder si se le administra acetaminofn para nios. Recordarle que en la
visita subsiguiente si hubiera presentado alguna reaccin a la vacuna lo debe reportar y si la
reaccin es considerada como grave, el reporte debe ser inmediato.
Foto N 5
Para facilitar la aplicacin de la vacuna Pentavalente, se debe presionar levemen-
te la masa muscular con una mano para resaltar el msculo e insertar la aguja a
90 respecto al fmur, evitando dirigirla hacia el hueso. El uso de esta tcnica evi-
ta el riesgo de lesiones traumticas del nervio citico.
22
7.4 Aplicacin de las vacunas DPT, dT adulto y DT infantil.
Actualmente la vacuna DPT solo se utiliza como dosis nica de refuerzo de la vacuna pentava-
lente y est indicada para todo nio o nia un ao despus de la tercera dosis de pentavalen-
te (siempre y cuando haya iniciado la deambulacin) pero antes de los 6 aos de edad. Tam-
bin se le aplica a quienes iniciaron su esquema con vacuna DPT.
Esta vacuna tiene la ventaja de que no requiere ser reconstituida, por lo que solo se utiliza una
jeringa autodestructible para su aplicacin.
A continuacin se describe el procedimiento para la aplicacin de la vacuna.
a) Rompa el sobre que contiene la jeringa autodestructible y retire el protector de la aguja
fijando la misma con un suave giro a fin de asegurar de que sta quede firme.
b) Retire el sello de proteccin del frasco que contiene la vacuna (esto no incluye retirar el
anillo metlico ni el tapn de hule).
c) Levantando el frasco de la vacuna en forma invertida introduzca la aguja en el tapn de
hule con el propsito de aspirar 0.5 cc del contenido del biolgico; baje el frasco, retire
la aguja y coloque el protector a la misma.
d) Proceda a la aplicacin de la vacuna como sigue:
- Limpie el rea indicada con una torunda de algodn ligeramente humedecida con agua
hervida y dejar secar.
- Con la mano dominante se manipula la jeringa que contiene la vacuna y con la otra ma-
no se toma el muslo por la parte posterior (esto permite fijar el muslo y hacer que so-
bresalga la masa muscular).
- Tome la jeringa por el cuerpo como si fuera un lpiz e introduzca la aguja profunda en
un ngulo recto de 90, evitando dirigirla hacia el hueso.
- Retire suavemente el mbolo de la jeringa para verificar si sale sangre, si no sale, se in-
troduce la vacuna lentamente a fin de que la presin de la introduccin de la sustan-
cia, no rompa los vasos sanguneos.
- Retire la aguja y ejerza presin en el lugar de la inyeccin con una torunda seca y no
dar masaje, pues el hacerlo puede romper los vasos sanguneos, debido a la expansin
brusca del lquido de la vacuna en el sitio de aplicacin (ver fotos de la 6 a la 8)
23
- Oriente ampliamente a la madre acerca de las posibles reacciones tales como: enrojeci-
miento en el lugar de la aplicacin (para esto indicarle que se le coloquen paos de
agua fra) y/o fiebre la cual puede ceder si se le administra acetaminofn para nios.
Recordarle que en la visita subsiguiente si hubiera presentado alguna reaccin a la va-
cuna lo debe reportar y que si la reaccin es grave se debe reportar de inmediato.
Foto N 6.- La aplicacin de la vacuna DPT es-
t indicada slo como refuerzo de la vacuna
pentavalente.
Foto N 8.- El toxoide diftrico y tetnico (dT
adulto), se le aplica a los escolares entre 10 y
14 aos de edad.
Foto N 7.- Es de suma importancia aplicar-
le el dT adulto a la embarazada, ya que es-
to asegura la ausencia del ttanos neonatal
en el recin nacido.
24
7.5 Aplicacin de la vacuna SRP y la antisarampionosa.
Desde 1998 se sustituye la vacuna antisarampionosa por SRP (MMR o triple viral), con el pro-
psito de fortalecer las actividades de erradicacin del sarampin para el ao 2000, lo que
traer a mediano plazo el control de la rubola y la parotiditis. Su aplicacin est indicada por
el momento para los nios de un ao de edad.
Como parte del programa de erradicacin del sarampin, el MINSA realiza actividades espe-
ciales, como las Fases de Seguimiento y vacunacin en grupos de riesgo, por lo que en ocasio-
nes se utiliza la vacuna antisarampionosa nicamente.
Tanto la vacuna SRP como la antisarampionosa son liofilizadas, la SRP viene en presentacin
de dosis nica y la antisarampionosa en presentacin de dosis mltiples (10 dosis). De acuer-
do con las nuevas polticas de la OPS/OMS para el manejo de frascos multidosis abiertos, las
vacunas liofilizadas solo pueden usarse durante las seis horas siguientes de haber sido desta-
pados.
Para su adecuada aplicacin siga las siguientes instrucciones:
a) Retire el sello de proteccin del frasco que contiene el polvo de la vacuna.
b) Para abrir la ampolleta del solvente rompa sta por el cuello y separe la parte superior de
la ampolla, utilizando una torunda seca de algodn para evitar heridas.
c) Con una jeringa descartable, aspire el contenido del diluyente correspondiente (0.5 cc pa-
ra la SRP y 5 cc para el frasco multidosis de antisarampin).
d) Introduzca la aguja en el hule del tapn de la vacuna para vaciar su contenido lentamen-
te por la pared del frasco. Mueva el frasco con movimientos de rotacin evitando formar
espuma, de esta manera estar lista la vacuna para ser aplicada.
e) Tome la misma jeringa descartable y crguela con 0.5 cc de la vacuna.
f) Determine el rea a inyectar, de preferencia en la parte superior del brazo (rea del del-
toides) y limpie sta con una torunda de algodn mojada con agua hervida.
g) Fije la piel formando un pliegue e introduzca la aguja, subcutnea, en un ngulo menor
a 45.
h) Aspire levemente para verificar si sale sangre, si no es as, aplique la vacuna lentamente,
retirando posteriormente la aguja y presionando el rea sin dar masaje (ver Foto No. 9)
25
Foto N 9
Tanto la vacuna SRP como la antisarampionosa se aplican por va subcutnea.
Foto N 10
Enfermera aplicando la vacuna contra la Hepatitis B a una funcionaria del Ministerio de Salud.
27
El personal que ejecuta las actividades de vacunacin, debe estar ampliamente ilustrado acer-
ca de las normas nacionales de inmunizacin vigentes en el pas. Esto incluye el conocimiento
del tipo de biolgico que va a aplicar, la composicin y conservacin de stos, las indicaciones,
la dosis a administrar segn tipo, las contraindicaciones de las mismas, as como las principa-
les recomendaciones que se debe dar al usuario de la vacuna y/o al acompaante del mismo
si se trata de un menor, acerca de los principales beneficios de la vacuna a aplicar, de las posi-
bles reacciones de la misma, as como qu hacer ante la presencia de stas.
Es importante sealar que la prctica de las normas de inmunizacin, tanto por parte del ni-
vel pblico como del privado, tienen carcter de obligatoriedad en todo el territorio nacional
y la omisin de las mismas anteponiendo otras prcticas, seran motivo de sanciones de tipo
legal.
En la pgina siguiente se detalla el esquema nacional de vacunacin vigente en el pas, el cual
ha sido difundido ampliamente a todos los niveles por parte de la Direccin de Inmunizacio-
nes del MINSA. Seguidamente se hace la descripcin de todas y cada una de las vacunas y sue-
ros disponibles en Nicaragua, que actualmente estn en uso.
8. NORMAS NACIONALES DE INMUNIZACIN
28
8.1 Esquema Nacional de Vacunacin PAI 2000
Edad de Nmero Va de Dosis a Intervalo Reactivacin
VACUNA inicio de la de administracin aplicar ptimo entre
vacunacin dosis dosis
(1)
RN a Intradrmica, Ninguna
menor ao insercin del 0.05 cc Dosis Si no hay cicatriz
BCG *
(2)
1 deltoides del nica se repite la dosis
1 a 5 aos brazo izquierdo 0.1 cc 6 meses despus
Antipolio- 2 meses 3 Oral 2 a 3 gotas 8 semanas Dosis adicional
mieltica* en cada JNS
Intramuscular 8 semanas Ninguna
Pentavalente* profunda, cara No aplicar la
2 meses 3 anterolateral del 0.5 cc tercera dosis (Reactivacin
DPTw -HB+Hib tercio medio antes de los con DPT)
del muslo. seis meses
Intramuscular Una dosis un ao
profunda, cara despus de aplicada
DPT
(3)
-------- ------- anterolateral del 0.5 cc -------- la tercera dosis
tercio medio del de la vacuna
muslo. pentavalente
Subcutnea, En Fase de
en el rea del Dosis Seguimiento,
SRP 12 meses 1 deltoides 0.5 cc nica (erradicacin de
sarampin)
Intramuscular Si no tiene registro
en el rea del de aplicacin
6 aos 1 deltoides 0.5 cc 8 semanas anterior con la
escolares DPT aplicar la
segunda dosis
dT adulto
Una dosis un ao
despus de aplicada
Mayor Intramuscular la segunda dosis
igual a 2 en cualquiera 0.5 cc 8 semanas En las MEF aplicar
10 aos de los brazos. una dosis en cada
embarazo
* Se debe aplicar el esquema completo de estas vacunas a todos los nios y nias antes de cumplir un ao de edad.
(1)
El intervalo mnimo entre cada dosis es de 4 semanas, y solo deber aplicarse cuando no se pueda asegurar la captacin
del nio a las 8 semanas; no hay intervalo mximo entre las dosis, es decir, no es necesario "reiniciar" esquemas.
(2)
Todo menor entre 1 y 5 aos de edad que no presente cicatriz de BCG, se le deber aplicar una dosis.
(3)
La vacuna DT se aplica a menores de 6 aos que presenten reacciones severas al componente pertussis de la DPT o
Pentavalente
29
8.2 Vacuna Antituberculosa, BCG.
a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna:
- La vacuna BCG es un preparado liofilizado (seco) que contiene bacterias vivas de cultivo del
Bacilo de Calmette y Gurin, la cual previene la aparicin de las complicaciones extrapul-
monares de la enfermedad tuberculosa (miliar y menngea) no as las formas pulmonares.
- 0.1 cc contiene aproximadamente, 0.05 mg de peso hmedo de BCG y entre 1.9 a 6.5 x 105
unidades viables. Viene en presentacin de ampollas de dosis mltiples.
- La vacuna BCG debe conservarse en todo momento a temperaturas entre +2C y +8C y
protegerse de la luz.
- Una vez reconstituida la vacuna se debe utilizar dentro de las siguientes ocho horas de pre-
parada.
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin:
- A partir de las 24 horas de nacido y hasta antes del ao de edad, se le aplica al nio o ni-
a una dosis de 0.05 cc por va intradrmica (ID) en la insercin del msculo deltoides del
brazo izquierdo, utilizando en todo momento tcnica asptica.
- Nios y nias desde uno hasta cinco aos de edad que no presenten cicatriz, se les aplica-
r una dosis de 0.1 cc de la BCG por va intradrmica en la insercin del msculo deltoides
del brazo izquierdo, utilizando tcnica asptica.
c) Contraindicaciones:
- Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
- Tratamiento con medicamentos inmunodepresivos o que estn recibiendo radioterapia.
- Embarazadas.
- Enfermedades cutneas generalizadas, principalmente si estn localizadas en el rea de
aplicacin de la vacuna.
d) Recomendaciones:
- Indique al acompaante del usuario, que la vacuna BCG tarda en cicatrizar, en los recin
nacidos entre 4 y 6 semanas y en nios o nias ms grandes entre 2 y 3 meses. Indquele
que si pasado ese tiempo persiste la ulceracin con supuracin abundante, debe ser visto
por el mdico de la institucin en donde le aplicaron la vacuna para que le prescriba tra-
tamiento quimioprofilctico.
30
- Tambin se le debe recomendar que evite que el lugar de aplicacin de la vacuna per-
manezca hmedo y que cuando se trate de nios o nias ms grandes, evite que se des-
prendan la costra, ya que esto retarda el proceso de cicatrizacin.
8.3 Vacuna Antipoliomieltica Oral (VPO)
- Esta vacuna es un compuesto de virus de la poliomielitis, vivos atenuados, de las cepas
aisladas por el Dr. Albert Sabin, serotipos 1 (LS-c, 2ab), 2 (P712, Ch, 2ab) y 3 (Len, 121b)
cultivados en tejido primario de rin de mono. La vacuna protege contra las infeccio-
nes por el virus de la poliomielitis.
- Cada dosis de 2 gotas contiene un mnimo de:
106 DICT50 para el tipo 1
105 DICT 50 para el tipo 2
105.8 DICT 50 para el tipo 3
de virus de polio atenuado de las cepas de Sabin.
(DICT = dosis infectiva en cultivo de tejido).
- A nivel nacional y en los Bancos de Vacunas de los SILAIS, los biolgicos debern conser-
vase entre -15C y -20C. Sin embargo, la vacuna deber estar descongelada en el nivel
local y mantenerse a temperatura entre +2C y +8C hasta el momento de ser adminis-
trada al usuario. Una vez descongelada la vacuna y abierto el frasco, sta se puede uti-
lizar hasta por dos semanas, siempre que sea utilizada dentro de la unidad de salud.
- Debido a una variacin poco importante del pH de la vacuna, sta puede cambiar el co-
lor de un amarillo claro a un rojo claro, esto no indica deterioro en la vacuna.
- La vacuna est indicada en los nios y nias desde los dos meses de edad, a razn de tres
dosis con intervalo de ocho semanas entre cada una y una dosis adicional en cada Jorna-
da Nacional de Salud (JNS).
- La dosis a administrar es de 2 gotas de la vacuna dejando caer stas en la parte poste-
rior de la lengua del usuario.
- Con el propsito de evitar contaminacin entre un usuario y otro se deber evitar el con-
tacto del gotero con la boca del mismo.
31
- Nios inmunosuprimidos, en este caso aplicar Vacuna Inyectable a Inactivada (VPI, tipo
Salk)
d) Recomendaciones
- En algunos pases se recomienda evitar amamantar al o a la menor hasta dos horas des-
pus de administrada la vacuna. Esto es con el propsito de evitar la interferencia de los
anticuerpos maternos a la accin de este biolgico.
8.4 Vacuna contra la Difteria, Tos ferina y Ttanos (DPT).
- Es una suspensin estril, opaca y uniforme de los toxoides de ttanos y difteria, as co-
mo de bacterias muertas de la vacuna pertussis (tos ferina), adsorbidos en sulfato de alu-
minio y disueltos en una solucin isotnica de cloruro de sodio.
- Cada dosis de 0.5 ml de la vacuna contiene:
30 UI de toxoide diftrico
40 UI de toxoide tetnico
4 UI de la bacteria Bordetella pertussis, entera e inactivada
1.5 mg de fosfato de aluminio
0.01 de thimerosal como preservativo.
(UI= Unidades internacionales)
- La vacuna se debe conservar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de fro
(nunca se debe congelar). Es importante sealar que la temperatura de congelacin (0C)
provoca la precipitacin y cristalizacin del adyuvante (fosfato de aluminio) a pesar de
que la vacuna se encuentra an en estado lquido (su congelacin o estado slido se pro-
duce aproximadamente a -3C), provocando a su vez reduccin importante en la poten-
cia de la vacuna y la presentacin de reacciones locales severas.
- Si tiene dudas respecto a la posibilidad de que la vacuna haya estado a temperatura de
congelacin, comunquese inmediatamente con el nivel central.
- Esta vacuna previene contra la difteria, la tos ferina (o chifladora) y el ttanos, en los ni-
os y nias menores de seis aos. Al aplicar esta o cualquier vacuna es necesario explicar
con claridad a los padres o responsables del nio qu vacuna est empleando y las en-
fermedades que evita.
32
- Actualmente la DPT se utiliza para completar el esquema de los nios y nias menores
seis aos de edad que iniciaron proteccin con esta vacuna.
- Tambin la DPT es utilizada como dosis de refuerzo un ao despus que se le ha aplica-
do al nio o a la nia la tercera dosis de la vacuna pentavalente.
- La dosis a aplicar al menor es de 0.5 cc por va intramuscular profunda en la cara antero
lateral del tercio medio del muslo, usando tcnica asptica.
- Enfermedades febriles agudas (temperaturas mayores a 40C)
- Si despus de aplicada una dosis de la DPT ocurrieran reacciones adversas tales como:
llanto persistente de ms de tres horas de duracin, convulsiones, fiebre mayor a 40C,
no se le debe aplicar la dosis subsiguiente y en su lugar aplicar la vacuna DT infantil (ni-
os o nias menores de seis aos de edad).
- A todo menor con antecedente de reaccin anafilctica o encefalopata que se presen-
tan siete das despus de que se le ha aplicado una dosis de DPT, no se le debe aplicar la
dosis subsiguiente.
- Tampoco se le debe aplicar la DPT a todo nio o nia mayor de seis aos de edad, debi-
do a que con mayor frecuencia presentan complicaciones.
d) Recomendaciones
- Instruir al acompaante del usuario para que le administre acetaminofn a fin de evitar
fiebres mayores a 40C y en caso de que sta ocurriera, si no cede con el antipirtico, ba-
jar la misma por medios fsicos (paos de agua fra o bao al tiempo).
- En caso de que el menor presente cualquier reaccin adversa, se le recomienda llevar a
ste a la unidad de salud ms cercana, con el propsito de que pueda recibir atencin
mdica oportuna.
8.5 Vacuna dT adulto y DT infantil (difteria y ttanos).
Tanto el dT adulto como el DT infantil, es un compuesto de toxoide diftrico y tetnico
purificado adsorbido en fosfato de aluminio.
33
- Cada dosis de 0.5 cc del Td adulto contiene:
5 Lf de toxoide diftrico purificado con 4 UI
10 Lf de toxoide tetnico purificado con 40 UI
Como coadyuvante hidrxido de aluminio 0.64 mg
Como preservativo thimerosal 0.01%
Agua estril para inyecciones 0.5 ml
Lf = Indice de fluoculacin
- Cada dosis de 0.5 cc del DT Infantil contiene:
30 UI de toxoide diftrico purificado.
40 UI de toxoide tetnico purificado
Como coadyuvante hidrxido de aluminio 2 mg
Cloruro de sodio 4.5 mg
Como preservativo thimerosal 0.05 mg
Agua estril para inyecciones > 0.5 ml
- La vacuna tiene la apariencia de una suspensin blanca griscea.
- Se debe conservar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de fro y nunca se
debe congelar.
- Estos toxoides estn indicados para la prevencin de la difteria y el ttanos.
- La DT infantil se utiliza en menores de seis aos que presentan reacciones adversas con
la aplicacin de la vacuna DPT, atribuibles al componente pertussis.
- A los nios y nias mayores de seis aos de edad, se le puede administrar el dT adulto
como una dosis de refuerzo. Sin embargo, si no recibieron sus dosis primarias con la DPT,
se le aplicar el esquema completo con la dT de acuerdo a las normas nacionales de in-
munizacin.
- Al grupo de nios y nias entre los 10 y los 14 aos de edad que tengan antecedentes
de vacunacin con la DPT y refuerzo con la dT, se les aplicarn dos dosis de refuerzo, con
intervalo de ocho semanas y una tercera dosis al ao. Caso contrario, se le aplicar el es-
quema completo con la Td de acuerdo a las normas nacionales de inmunizacin.
- La aplicacin del dT (adulto) es muy importante en el grupo de mujeres en edad frtil
(MEF) entre los 15 y los 49 aos de edad y ms an a aquellas que estn embarazadas,
para asegurar la prevencin del moto o ttanos neonatal.
34
- El dT se utiliza tambin en lugar del toxoide tetnico para la proteccin de personas de
cualquier sexo mayores de seis aos de edad que en un accidente, sufran algn tipo de
traumatismo o quemadura.
- Tanto en el DT infantil como con el dT adulto se le debe aplicar al usuario 0.5 ml por va
intramuscular en la regin del deltoides del brazo.
- El DT infantil est contraindicado en los mayores de seis aos de edad.
- Enfermedades febriles agudas.
- Erupcin o dolor en el lugar de aplicacin.
d) Recomendaciones
- De presentar el usuario reacciones locales en el lugar de aplicacin de la vacuna, colo-
carle con frecuencia compresas de agua fra o bolsa de hielo.
- Aunque no es comn que se presente fiebre en la persona vacunada, se le debe instruir
para que de ser necesario tome acetaminofn.
8.6 Vacuna Pentavalente (DPTw HB + Hib)
- Es una vacuna compuesta por los toxoides diftrico y tetnico, as como de la bacte-
ria pertsica entera inactivada y antgeno de superficie purificado contra el virus de
la hepatitis B, producido en una levadura, adsorbidos en sales de aluminio, en un fras-
co; y el polisacrido capsular de Hib, en otro frasco.
- Una dosis de 0.5 ml de la vacuna, contiene:
30 UI de toxoide diftrico
60 UI de toxoide tetnico, ambos inactivados con formalina
4 UI de clulas completas a partir del cultivo de B. pertussis
inactivada por calor.
10 mcg de antgeno de superficie de la hepatitis B producido en levadura
y fabricado por ingeniera gentica.
10 mcg de polisacrido capsular purificado del Hib conjugado por enlace
covalente a toxoide tetnico.
35
- La vacuna se debe conservar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de
fro (nunca almacenarse a temperaturas de congelacin).
- Esta vacuna est indicada para la prevencin de la difteria, tos ferina (chifladora), t-
tanos (moto o ttanos neonatal), hepatitis B e infecciones invasivas por el Hib, como
la meningitis y la neumona causadas por esta bacteria.
- Se debe aplicar a los nios y nias menores de un ao de edad, de preferencia duran-
te los primeros seis meses de vida, con tres dosis. Un ao despus de aplicada la lti-
ma dosis se le dar un refuerzo con la vacuna DPT. Si el nio o nia solo se le han apli-
cado las tres dosis de la pentavalente y tiene ms de cinco aos de edad, el refuerzo
que se le administre deber ser con la dT.
- La vacuna pentavalente se aplicar a razn de 0.5 cc por va intramuscular profunda
en la cara antero lateral del tercio medio del muslo, usando en todo momento tcni-
ca asptica (no aplicarla en el glteo, ya que as se evita riesgo de lesiones traumti-
cas del nervio citico, adems de que por esa va, el componente de Hib tiene menos
poder antignico).
c) Contraindicaciones.
- Enfermedades febriles graves, con fiebres mayores a 40C.
- Personas con encefalopata que apareci a los siete das siguientes de aplicada una
dosis previa de vacuna.
- Cabe sealar que en pacientes con terapia inmunosupresora o en pacientes con inmu-
nodeficiencia, puede que no se alcance una respuesta adecuada.
- El potencial de las reacciones secundarias y adversas de la vacuna pentavalente, son
similares a lo observado con la aplicacin de la vacuna DPT sola.
d) Recomendaciones.
- Vigilar por fiebre y administrar acetaminofn para bajar la misma.
- Deber valorarse el continuar el esquema de vacunacin si existe relacin temporal
con: fiebre mayor de 40C, colapso o estado similar a choque; llanto persistente de
ms de tres horas de duracin; crisis convulsivas con o sin fiebre.
- Si al nio o nia vacunada le ocurrieran los anteriores sntomas, recomendar a la ma-
dre que lo(a) lleve a la institucin de salud ms cercana a su domicilio para que sea
valorada y tratada por el mdico.
36
8.7 Vacuna antisarampionosa.
Aunque actualmente esta vacuna ya no est en uso y en su lugar se aplica la SRP o triple viral,
como el pas est dentro del plan de erradicacin del sarampin en la Regin de las Amricas,
se describe la misma, ya que en cualquier momento se puede requerir para realizar vacuna-
cin masiva a grupos especficos de riesgo.
- Es una vacuna de virus del sarampin vivos atenuados de la cepa Schwartz, las cuales
son derivadas de las cepas Edmoston original. Esta vacuna viene en presentacin de
dosis nica y multidosis (sta ltima es la que se utiliza en Nicaragua cuando se reali-
zan campaas para erradicacin de la enfermedad).
- Esta vacuna deber ser conservada en el nivel nacional y de SILAIS a temperaturas en-
tre - 15C y - 20C y en el nivel local a temperaturas entre +2C y +8C protegindo-
la de la luz; cabe anotar que el diluyente de la vacuna se debe refrigerar con antela-
cin, con el propsito de que est a la misma temperatura de la vacuna (nunca con-
gelado).
- Una vez reconstituida esta vacuna, debe ser utilizada de inmediato y los frascos mul-
tidosis pueden ser utilizados hasta ocho horas despus de haber sido abiertos.
- Actualmente esta vacuna est indicada para aplicarla a grupos especficos de riesgo
como por ejemplo: trabajadores de salud, de la industria, cuerpo de polica y en ge-
neral donde existan grupos hacinados por largos perodos de tiempo.
- En caso de epidemia se puede aplicar a nios desde los seis meses de edad.
- La dosis que se aplica es de 0.5 cc por va subcutnea en el tercio superior de cualquie-
ra de los brazos.
- Inmunodeficiencia congnita o adquirida.
- Si el usuario de la vacuna es un portador VIH, se debe solicitar la opinin del mdico
de cabecera para la aplicacin de la misma.
- Alergia comprobada a las protenas del huevo.
- Inyeccin reciente de algn tipo de inmunoglobulina
37
d) Recomendaciones.
- Orientar al acompaante o al usuario acerca de que, en algunos casos a partir del
quinto da siguiente a la vacunacin, la persona vacunada puede presentar fiebre,
tos, catarro y conjuntivitis de corta duracin. Tambin se puede presentar erupcin
cutnea postvacunal (puntos rojos o manchas violceas ms o menos anchas), la cual
desaparece en corto tiempo.
8.8 Vacuna SRP, MMR o Triple viral.
a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna.
- La vacuna deriva su nombre de las siglas Sarampin, Rubola y Parotiditis (paperas o
topa) la cual previene estas enfermedades, o bien MMR en ingls que significan
Measles, Mumps Rubeola. Tambin se le conoce como vacuna triple viral y est cons-
tituida por virus vivos atenuados y liofilizados.
- Despus de preparada la vacuna, cada dosis de 0.5 cc contiene un mnimo de virus de:
Sarampin cepa Schwarz 1000 DICT
50
Paperas cepa Urabe AM-9 5000 DICT
50
Rubola cepa Wistar RA 27/3M 1000 DICT
50
Albmina humana c.s para liofilizacin
- Esta vacuna deber ser conservada a nivel nacional y en los SILAIS, a temperaturas en-
tre 15C y 20C y en las unidades locales a temperaturas entre +2C y +8C prote-
gindola de la luz y una vez reconstituida, se debe aplicar de inmediato; cabe anotar
que el diluyente de la vacuna se debe refrigerar con antelacin, con el propsito de
que est a la misma temperatura de la vacuna (nunca congelado).
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin.
- A los nios y nias desde los 12 meses de edad se les aplicar una dosis nica por va
subcutnea, de preferencia en la regin del deltoides del brazo.
- Como parte del programa de erradicacin del sarampin, se realizan Fases de Segui-
miento cada cuatro aos, en las que se aplica una dosis adicional de esta vacuna a to-
dos los nios de 2 a 4 aos de edad, as mismo, el MINSA puede realizar actividades
especiales para el control de rubola y SRC.
- Actualmente la vacuna viene en frascos que contienen una o diez dosis. Una vez re-
constituida se le aplicar al usuario 0.5 cc de la substancia por va subcutnea, de pre-
ferencia en el tercio superior de cualquiera de los brazos.
38
- Si el usuario de la vacuna es un portador VIH positivo, se solicitar la opinin del m-
dico de cabecera para la aplicacin de la misma.
- No hay efectos teratognicos, de cualquier modo no se recomienda su aplicacin en
las embarazadas, para evitar situaciones incidentes.
- Alergia comprobada a las protenas del huevo.
- Inyeccin reciente de algn tipo de inmunoglobulina.
d) Recomendaciones
- Orientar al acompaante del usuario de la vacuna, acerca de que en algunos casos, a
partir del quinto da siguiente a la vacunacin, el usuario puede presentar fiebre, tos,
catarro y conjuntivitis de corta duracin. Tambin se puede presentar erupcin cut-
nea postvacunal (puntos rojos o manchas violceas ms o menos anchas).
8.9 Vacuna contra la Hepatitis B
- La vacuna contra la hepatitis B es producida por cultivos en clulas de levadura obte-
nidas por ingeniera gentica, las cuales contienen el gen que codifica el antgeno de
superficie (HbsAg) del virus de la hepatitis B, purificado mediante diversas etapas f-
sico-qumicas.
- Cada dosis de 0.5 cc contiene:
10 mg. de HbsAg adsorbido
0.20 mg de hidrxido de aluminio
Thimerosal como preservativo.
- La conservacin y manejo de la vacuna debe estar entre +2C y +8C en todos los ni-
veles de la cadena de fro, hasta llegar al usuario, se recomienda no congelar la vacu-
na.
39
- Esta vacuna actualmente se est utilizando para la prevencin de la hepatitis B de to-
dos los trabajadores de salud del MINSA.
- Tambin se recomienda la aplicacin de esta vacuna para todos los estudiantes de las
ciencias de la salud (mdicos, enfermeras, tecnlogos mdicos, laboratoristas, entre
otros), sobre todo a los que estn realizando sus prcticas de campo.
- A cada usuario se le aplican 1 cc por va intramuscular en la regin del deltoides del
brazo derecho (no se recomienda aplicarlo en el glteo). Se debe utilizar en todo mo-
mento tcnica asptica.
- Tanto en nios (as) como en los adultos, el intervalo entre la primera y la segunda do-
sis es de cuatro semanas. La dosis de refuerzo o tercera dosis se aplicar cinco meses
despus de aplicada la segunda dosis, luego est recomendado aplicar un refuerzo
cada diez aos.
- Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna.
- Embarazo
d) Recomendaciones
- Se recomienda no aplicar la vacuna en el glteo.
- Si la vacuna causara alguna reaccin local como eritema, calor o dolor, coloque com-
presas fras o bolsa de hielo en el lugar de aplicacin.
8.10 Vacuna contra la Fiebre Amarilla.
- Es una vacuna de virus vivos atenuados de la fiebre amarilla, termoestable y liofiliza-
da. La misma es obtenida por multiplicacin en embrin de pollo del virus de la fie-
bre amarilla Cepa 17 D, exentos de leucosis aviar.
40
- Cada dosis de 0.5 cc de la vacuna reconstituida, contiene:
Virus vivos atenuados de la fiebre amarilla cepa 17D excenta de
leucosis aviar 1000 DICT
50
en ratn (mnimo)
Diluyente especial 0.5 cc
- La vacuna debe conservarse a temperaturas entre -15C y -20C en los niveles nacio-
nal y de SILAIS y entre +2C y +8C en los centros de vacunacin asignados a dar este
servicio; cabe anotar que el diluyente de la vacuna se debe refrigerar con antelacin,
con el propsito de que est a la misma temperatura de la vacuna (nunca congelado).
- Esta vacuna est indicada para toda persona mayor de un ao de edad que viajen a
reas o pases donde la fiebre amarilla es endmica y de preferencia una semana an-
tes de efectuar el viaje. Los menores de un ao de edad no se les debe aplicar esta va-
cuna debido a la alta susceptibilidad a la encefalitis asociada a este antgeno.
- El esquema indicado es de una sola dosis de 0.5 cc por va subcutnea en el tercio me-
dio superior de cualquiera de los brazos, utilizando tcnica asptica y una dosis de re-
fuerzo cada 10 aos.
- Una vez reconstituida la vacuna, si se trata de dosis mltiples debe utilizarce dentro
de las ocho horas de preparada, protegida de la luz y conservada a temperaturas en-
tre +2C y +8C.
- Entre las contraindicaciones para la aplicacin de esta vacuna estn:
- Alergia a la protena del huevo
- Embarazo
- Menores de 12 meses de edad.
- Durante epidemias o en condiciones de alto riesgo, tanto las embarazadas como los
nios (as) entre los seis y los doce meses de edad, podrn ser vacunados bajo supervi-
sin mdica.
d) Recomendaciones
- Orientar al usuario de la vacuna, que entre el 5 y 12 da despus de aplicada la mis-
ma, puede sentir fiebre o dolor de cabeza por lo que se le recomienda tomar aceta-
minofn.
Nota.- Esta vacuna es de estricto control y manejo de la Direccin de Epidemiologa
del MINSA.
41
8.11 Vacuna contra la Rabia en humanos tipo Fuenzalida.
- Esta vacuna previene a la persona contra la rabia y tiene la ventaja de que como es
elaborada en tejido nervioso de ratn de un da de nacido contiene altos ttulos vira-
les y posee alta capacidad antignica.
- Cada dosis de 1 ml de la vacuna tiene 0.6 UI y contiene:
20 mg de tejido nervioso de cerebro de ratn lactante infectado con virus rbico
fijo (40% cepa C.V.S.; 40% cepa 51; 20% cepa 91) inactivado con radiacin
ultravioleta.
Entre 80 mg y 120 mg de glucosa.
No ms de 2 mg de fenol
No ms de 0.22 mg de thimerosal y
1 cc de agua estril inyectable.
- La conservacin de la vacuna en todos los niveles, debe estar entre +2C y +8C hasta
llegar al usuario.
- Profesionales de la salud expuestos al riesgo de enfermar de rabia tales como: Tcni-
cos de higiene y epidemiologa, personal de laboratorio que realizan diagnstico de
la enfermedad y tcnicos de campo responsables de la captura de quirpteros y otros
animales. Para este tipo de personal est indicado el esquema pre exposicin.
- Esquema pre exposicin:
Un total de cuatro dosis de 1 cc de la vacuna, debe ser aplicada a la persona por va
subcutnea o intramuscular en los das 0, 7, 28 y 90 y una dosis de refuerzo un ao
despus de aplicada esta ltima. Si el personal contina laborando en actividades de
riesgo para adquirir la enfermedad, en los aos siguientes a la aplicacin de la dosis
de refuerzo, deber recibir un refuerzo cada ao.
- Personas que han sido mordidas o agredidas por animales sospechosos de rabia o po-
tencialmente portadores del virus rbico, como quirpteros, en estos casos est indi-
cado el esquema post exposicin.
- Esquema post exposicin:
Para las personas que se han expuesto al virus de la rabia, estn disponibles dos alternati-
vas de vacunacin a saber:
42
- Esquema reducido: siete dosis aplicando una diaria por siete das consecutivos y dosis
de refuerzo aplicadas en los das 10, 20 y 60 (tres refuerzos en total) despus de apli-
cada la ltima dosis primaria (despus de la sptima dosis). Este esquema se utiliza en
los casos de mordeduras leves, as como por el tipo de localizacin de la herida.
- Esquema clsico: Catorce dosis aplicando una diaria durante doce das consecutivos
ms dos dosis de refuerzo en los das 10 y 20 despus de aplicada la ltima dosis pri-
maria (despus de la dosis aplicada en el da 14). Este esquema se utiliza en los casos
de mordeduras graves, as como si la localizacin de la herida se encuentra cerca del
sistema nervioso central (cara o cabeza) y si el animal mordedor es de origen silvestre
y se considera altamente sospechoso o si se confirm el diagnstico de la rabia por el
laboratorio.
- Debido a la alta letalidad de la enfermedad, cualquier contraindicacin es secundaria
en caso de existir sospecha de que la persona fue infectada por el virus de la rabia.
Sin embargo, es importante sealar que esta vacuna debe ser prescrita por el mdico
tratante del caso.
- No existen contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna, pero se recomienda su
uso controlado, no indiscriminado y bajo prescripcin mdica.
d) Recomendaciones.
- El estricto cumplimiento del esquema de vacunacin indicado a fin de evitar el aban-
dono del mismo, salvo en los casos en que se descarta la rabia en el animal que su-
puestamente trasmiti el contagio de la enfermedad.
- Al personal de salud se le recomienda la supervisin del cumplimiento estricto del es-
quema de vacunacin.
- En caso de que se presente alguna reaccin en el lugar de aplicacin tales como: eri-
tema, prurito y/o inflamacin, se recomienda la aplicacin de paos de agua fra o
bolsa con hielo.
- Debido a la posible presencia de sustancias sensibilizantes, la vacuna puede producir
reacciones secundarias sobre todo de tipo neuroparaltico por lo que se recomienda
que el usuario reciba seguimiento y control del mdico epidemilogo que labora en
la institucin de salud ms cercana a su domicilio.
Nota.- Esta vacuna es de estricto control y manejo del Departamento de Zoonosis
(Programa Nacional de Control de Rabia). Para mayor informacin refirase al Ma-
nual de Prevencin para el Control de la Rabia.
43
8.12 Vacuna de clulas diploides contra la Rabia en humanos.
- Es una vacuna contra la rabia en humanos para utilizarla antes o despus de la expo-
sicin a la infeccin.
- Una dosis de la vacuna contiene:
2.5 UI del virus de la rabia, inactivadas con beta propiolactone variedad Winstar
rabies PM/WI 38 1503 3M strain, obtenida por cultivo en clulas diploides hu-
manas.
El diluyente contiene agua estril para inyecciones 1 cc.
- Para su conservacin y manejo, la vacuna debe estar entre +2C y +8C hasta llegar al
usuario.
- Personas que han sido mordidas por animales sospechosos de ser transmisores del vi-
rus rbico.
- Profesionales de la salud expuestos al riesgo de enfermar de rabia tales como: Tcni-
cos de higiene y epidemiologa, personal de laboratorio que realizan diagnstico de
la enfermedad y tcnicos de campo responsables de la captura de quirpteros y otros
animales potencialmente transmisores de rabia.
- La presentacin de la vacuna es de dosis nica. Trae un pequeo frasco con un polvo
liofilizado y con su respectiva jeringa descartable que ya contiene el diluyente espe-
cial. Al ser preparada la vacuna, toma un color rojo plido.
- Esquema Pre exposicin:
Cada dosis de 1 cc de la vacuna, debe ser aplicada a la persona por va intramuscular
a razn de tres dosis en los das 0, 7 y 28, cuidando de aplicar una dosis de refuerzo
cada ao, siempre y cuando esta persona contine laborando en actividades de ries-
go para adquirir la enfermedad.
- Esquema Post exposicin:
Cada dosis de 1 cc de la vacuna, debe ser aplicada a la persona por va intramuscular
a razn de 5 dosis en los das 0, 3, 7, 14 y 30, as como un refuerzo en el da 90.
44
- Debido a la alta letalidad de la enfermedad, cualquier contraindicacin es secundaria
en caso de existir sospecha de que la persona haya sido infectada por el virus de la ra-
bia. Sin embargo, es importante sealar que esta vacuna debe ser prescrita por el m-
dico tratante del caso.
d) Recomendaciones.
- Se le debe recomendar al usuario el fiel cumplimiento del esquema de vacunacin
con el propsito de evitar el abandono del mismo.
- Al personal de salud se le recomienda la supervisin del cumplimiento estricto del es-
quema de vacunacin.
Nota.- Esta vacuna es de estricto control y manejo del Departamento de Zoonosis
(Programa Nacional de Control de Rabia). Para mayor informacin refirase al Ma-
nual de prevencin para el control de la Rabia.
8.13 Inmunoglobulina tetnica humana
a) Descripcin, composicin y conservacin de la inmunoglobulina.
- Este producto se obtiene de plasma sanguneo humano de donadores con altas con-
centraciones de anticuerpos especficos, bajo estricto control del plasma de los mis-
mos.
- Cada dosis de 1 ml del producto contiene:
125 UI del antgeno
0.01 % de thimerosal como agente conservador.
- La conservacin y manejo del producto debe estar entre +2C y +8C en todos los ni-
veles de la cadena de fro y hasta llegar al usuario protegindola de la luz (no se de-
be congelar).
- La inmunoglobulina humana tetnica, est indicada para la profilaxis y tratamiento
del ttanos, en individuos de todas las edades.
- En personas que nunca han sido vacunadas contra el ttanos la dosis a aplicar es de
250 UI por va intramuscular.
45
- En pacientes de alto riesgo de adquirir la enfermedad como por ejemplo para los re-
cin nacidos en el domicilio cuyo parto ha sido atendido sin tcnica asptica, la dosis
de este producto que recibir el menor ser bajo prescripcin mdica.
- Cabe sealar que considerando que la inmunoglobulina solo da una inmunidad cor-
ta (menor de seis semanas) se recomienda que se aplique al paciente en forma simul-
tnea pero en sitio anatmico diferente, la vacuna contra el ttanos segn la edad
del individuo y de acuerdo a las normas de inmunizacin vigentes en el pas. Cabe se-
alar que esta prctica no impide en modo alguno la formacin de anticuerpos con-
tra el ttanos como consecuencia de la aplicacin de la vacuna.
- En casos poco frecuentes el individuo puede presentar hipersensibilidad a la IgA u
otros determinantes de protenas plasmticas.
- Como generalmente este producto es aplicado por prescripcin mdica, se debe ase-
gurar la supervisin por ste o personal idneo el tiempo que dure la profilaxis o tra-
tamiento.
47
Una reaccin adversa se define como un suceso desfavorable asociado temporalmente con la
aplicacin de biolgicos, que puede o no ser causado por la vacuna. Muchas veces algunas de
estas reacciones no son producto de las vacunas sino que el usuario de la misma, ya estaba pre-
dispuesto(a) a que le ocurriera tal o cual efecto, o que ocurriera por azar, sin asociacin cau-
sal con la vacuna. A esta situacin se le denomina "efecto coincidente". A continuacin se pre-
sentan dos cuadros que renen algunas de las reacciones ms frecuentes.
Cuadro N 3
Reacciones ms frecuentes posteriores a la aplicacin de vacunas.
9. REACCIONES ADVERSAS MS FRECUENTES
EN LAS PRCTICAS DE VACUNACIN
Vacunas Tipos de reaccin Tiempo de comienzo Frecuencia de la reaccin
desde la aplicacin por nmero de
dosis aplicada
Dolores e inflamacin local, Ocurre en un caso
lo cual es ms frecuente si no se de cada 2 3 que se
utiliza la va y tcnica adecuada Inmediatamente les aplica estas vacunas.
Todas las vacunas (IM, SC, ID)*, sobre todo con las
inyectables vacunas DPT, dT, DT y la pentavalente.
Abscesos en el sitio de aplicacin, De 3 hasta 6 das Muy variables, sobre todo
debido a mala tcnica de aplicacin. si es aplicada por personal
no capacitado.
Fiebre moderada que puede
Pentavalente durar de 4 a 8 horas, De 6 hasta 48 horas 1 de cada 3 dosis
DPT inferior a 39.5C
dT adulto y
DT infantil
Fiebre muy elevada (mayor a 39.5C) Indeterminado 1 de cada
puede durar de 4 a 8 horas. 15 - 25 dosis
Fiebre moderada De 7 hasta 14 das 1 de cada
elevada 4 - 10 dosis
Antisarampin
o la SRP Exantema tipo rubola De 7 hasta 14 das 1 de cada
sarampin leve 4 - 20 dosis
B.C.G. Abscesos fros subcutneos y/o De 7 hasta 14 das 1 de cada
en ganglios de la axila 25 - 500 dosis
* IM = Intramuscular SC = Subcutnea ID = Intradrmica
48
Cuadro resumen de Vacunas y enfermedades prevenibles por vacunacin
Vacuna Efectos colaterales de la vacuna Enfermedad Efectos de la enfermedad
Menos del 1% de los receptores de la 4 a 8% de las infecciones tienen sntomas
vacuna presentan fiebre, diarrea, dolor menores (fiebre, nusea, vmito). 1 a 2%
VPO de cabeza y dolores musculares. de las infecciones resultan en meningitis
(polio oral Poliomielitis paraltica asociada a la Poliomielitis asptica;
Sabin) vacuna: 1 caso/2.4 millones de dosis Organismo: Menos de 1% de las infecciones resultan
distribuidas (tasa global) Poliovirus en parlisis
1 caso/750,000 primeras dosis y La tasa de letalidad en casos paralticos
1 caso/6.9 millones de dosis va del 2 al 10%.
subsecuentes
Los efectos estn relacionados a la
Difteria toxina. La tasa de letalidad es de 5 al
Organismo: 10% (mayor tasa de muerte en edades
Corynebacterium extremas). Cardiomiopata y
diphteriae neuritis/neuropata. Tambin existen
formas cutneas y nasales de la
enfermedad.
Enfermedad altamente contagiosa del
tracto respiratorio (tasa de ataque >90%
La mayora debidos al componente entre contactos no vacunados). La tos
pertusis de la vacuna. Las reacciones Pertusis o tos paroxstica caracterstica con whoop
locales como dolor, eritema y edema ferina o (silbido) inspiratorio son caractersticos.
DPT son muy comunes y su frecuencia se chifladora Puede adems causar neumona,
(difteria, incrementa con las dosis subsecuentes. Organismo: convulsiones y encefalopata. Cerca de 1
pertusis, Ocurre fiebre en 1 de cada 2 dosis; Bordetella de cada 200 casos en menores de seis
ttanos) fiebre elevada (igual o mayor a 40.5C) pertussis meses muere. A nivel mundial, se
en 1/330 dosis; colapso en 1/1,750 dosis; atribuyen a esta enfermedad 200 a
convulsiones en 1/1,750 dosis. 300,000 muertes anuales.
Los abscesos estriles son raros (1/10 La infeccin causa contracciones
millones de dosis).
a
musculares dolorosas iniciando en los
msculos del cuello y la mandbula (risa
Ttanos, ttanos sardnica) y continua hacia los msculos
neonatal o moto del tronco. En la forma de ttanos
Organismo: neonatal, la tasa de letalidad es elevada
Clostridium tetani (en los casos con periodo de incubacin
corto, mayor al 80%). Las tasas de
letalidad por ttanos varan en cada pas
y van de menos de 1 a 90%
Reaccin y eritema local, son frecuentes
la induracin e inflamacin. La fiebre,
escalosfrios y dolor de cabeza son
TT menos frecuentes. Rara vez han
(toxoide ocurrido casos de Sndrome de Guillain- Ver ttanos Ver ttanos
tetnico) Barr despus de la administracin de la
vacuna. Pueden ocurrir reacciones de
hipersensibilidad con vacunacin
frecuente.
Las reacciones en el sitio de la inyeccin
son esperadas e indican el xito de la
vacunacin: eritema, la formacin de
BCG una ppula/pstula y ulceracin. La
(Bacilo de adenitis supurativa es rara, ocurriendo Tuberculosis Causa enfermedad pulmonar, meningitis
Calmette y entre el 0.2 y 4/1000 receptores de la Organismo: e infeccin diseminada. La infeccin est
Gurin) vacuna. La infeccin diseminada por Mycobacterium por lo regular latente por largos periodos
BCG ocurre en 1 de 1 milln de dosis y tuberculosis de tiempo, para ser reactivada ms tarde
generalmente en individuos a lo largo de la vida.
inmunocomprometidos, La formacin de
una cicatriz queloide puede ocurrir si la
inyeccin se aplica en un sitio inadecuado.
49
Enfermedad aguda altamente contagiosa
con fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y
manchas de Koplik en la cavidad oral. El
caracterstico exantema rojo aparece 3 a
7 das despus. Las complicaciones
pueden surgir por una sobreinfeccin
Sarampin bacteriana en el 10% de los casos. La
Organismo: tasa de letalidad en pases desarrollados
Virus del es de aproximadamente 0.2%, mientras
sarampin que en los pases en desarrollo es del 3 al
5%. La encefalitis aguda ocurre en 1 de
cada 1000 casos y la panencefalitis
esclerosante subaguda ocurre como una
complicacin tarda (aos despus de la
infeccin) en 1 de cada 100,000 casos.
Fiebre mayor de 39.4C en el 5 al 15% Cerca del 50% de los casos son
de los vacunados, exantema transitorio subclnicos. La infeccin causa una
postvacunal ocurre en el 1 al 16% de los enfermedad febril leve con exantema y
SRP receptores de la vacuna.1/1 milln de linfadenopata. Ocasionalmente ocurren
(sarampin, dosis desarrollan encefalitis. Tambin, artritis y artralgias. La encefalitis y
rubola, 1/24,000 receptores desarrollan Rubola trombocitopenia son complicaciones
parotiditis) trombocitopenia transitoria. Cerca del Organismo: raras.
5% de los receptores experimentan Virus de la Sndrome de Rubola Congnita: Este
dolores articulares, rigidez de cuello o rubola sndrome ocurre aproximadamente en el
linfadenopata. La anafilaxis ocurre 90% de todos los infantes infectados
raramente.
b
durante el primer trimestre del embarazo.
Estos nios presentan malformaciones
congnitas sordera, cataratas,
microcefalia, retardo mental, defectos
cardiacos, enfermedad sea, etc. y estn
en riesgo de aborto espontneo.
Alrededor de 1 de cada 200 nios
desarrollan encefalitis. Cerca de 2/3 de
Parotiditis o los infectados presentan tumefaccin de
Topa las glndulas salivales (partidas). La
Organismo: orquitis (inflamacin de los testculos)
Virus de la ocurre en 1 de cada 5 infectados post-
parotiditis pberes. La esterilidad es una
complicacin rara. Puede ocurrir sordera,
pero es poco comn.
Antes de la introduccin de la vacuna, Hib
era el agente bacteriano ms comn de
Infecciones invasivas las meningitis. La tasa de letalidad por
por Haemophilus meningitis es cercana al 5%. Entre el 10 y
Hib influenzae tipo b 15% presentan secuelas neurolgicas
(Haemophilus Dolor local, hinchazn y eritema en el 10 Organismo: importantes y sordera en el 15 a 20%.
influenzae a 25%. No se han reportados eventos serios Haemophilus Tambin era la principal causa de
tipo b) influenzae tipo b epiglotitis antes de la introduccin de la
vacuna. La tasa de letalidad de epiglotitis
es de 1%. Es responsable tambin
de celulitis y neumonas.
Los efectos colaterales son dolor leve y La enfermedad causa un amplio rango de
transitorio en el sitio de la inyeccin (5- manifestaciones: hepatitis fulminante
15%), fiebre (2-3%, generalmente baja), fatal, hepatitis clnica con ictericia,
nusea, mareo, malestar general, mialgias enfermedad subaguda con sntomas
y artralgias. inespecficos y seroconversin
La anafilaxis es poco comn y ocurre con Infeccin por asintomtica. La infeccin crnica por
una tasa estimada de 1/600,000. Aunque Hepatitis B hepatitis B ocurre en ms del 30% de los
Hepatitis B se han reportado diversos eventos Organismo: nios infectados despus del nacimiento
(enfermedad desmielinizante, sndrome Virus de la y en 5 al 10% de nios mayores y
de Guillain Barr, artritis y sndrome de Hepatitis B adolescentes. La enfermedad aguda tiene
muerte sbita del infante), no hay evidencia una tasa de letalidad del 1 a 2%. La
adecuada para aceptar o rechazar infeccin crnica puede llevar a cirrosis
la posibilidad de que sean causados por heptica o carcinoma hepatocelular.
la vacunacin con hepatitis B.
c
50
Hay sntomas leves (cefalea, mialgias, Alrededor del 15% de los infectados
etc.) en el 2 a 5% de los receptores de la desarrollan una enfermedad grave con
vacuna. Las reacciones alrgicas se Fiebre amarilla varias fases: aguda, de remisin y txica.
presentan con una frecuencia de 1 en un Organismo: Una vez que se ha llegado a la fase
Fiebre milln de dosis. Se han reportado 18 Virus de la fiebre txica, la tasa de letalidad es cercana al
Amarilla casos de encefalitis asociada amarilla 50%. Los individuos inmunes (ya sea de
temporalmente a la vacuna (uno de ellos Vector: manera natural o por vacunacin)
fatal), en los ltimos 55 aos, con un Mosquito parecen tener una enfermedad ms leve,
estimado de 300 millones de dosis a tasa de letalidad en poblaciones no
distribuidas. inmunizadas puede exceder al 50%.
a Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre autismo, sndrome de muerte
sbita de la infancia, espasmos infantiles o sndrome de Reye y la vacuna DPT.
b Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre neuropata o trastornos con-
vulsivos residuales y la vacuna contra parotiditis.
c Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre esclerosis mltiple, sndrome
de fatiga crnica, artritis reumatoide, desrdenes autoinmunes o enfermedad inflamatoria de la vejiga y la vacuna de la
hepatitis B.
51
LA CADENA DE FRO
Foto N 11
Entrada del Centro Nacional de Biolgicos (CENABI),
primer eslabn de la cadena de fro en Nicaragua.
53
La cadena de fro se define como un sistema de conservacin, distribucin (transporte) y ma-
nejo de biolgicos, desde que es enviado por el fabricante hasta que llegan al usuario.
Para asegurar la potencia o viabilidad de los biolgicos debemos verificar que al recibo de los
mismos, el fabricante haya tenido la precaucin de enviarlas como sigue:
- Para las vacunas virales como la antipolio o la SRP deben estar embaladas con hielo seco o
nitrgeno el cual conserva temperaturas entre 15C y 20C.
- Para las vacunas de origen bacteriano como los toxoides diftrico y tetnico, as como la BCG
y la pentavalente entre otras, deben estar embaladas con paquetes de hielo fro a temperatu-
ras entre +2C y +8C.
- Si al recibir las vacunas del exterior, las cajas fras donde vienen empacadas registran tempe-
raturas diferentes a las antes anotadas y/o el sensor indica que han estado sometidas a tem-
peraturas no adecuadas, se hace una reclamacin inmediata a la lnea area transportadora
(antes de que se retire la vacuna del aeropuerto) y se enva un reporte al Fondo Rotatorio del
PAI a travs de la Representacin de la OPS/OMS en el pas, para que se tomen las medidas co-
rrectivas las cuales pueden ser:
Practicarles prueba de viabilidad o potencia, bien sea a nivel nacional o en el pas que
OPS/OMS recomiende y si stas han perdido su potencia que el Fondo Rotatorio ordene
el envo de una nueva remesa de vacunas. En esta situacin el fabricante o proveedor de-
ber enviar una nueva remesa de la cantidad y tipo de biolgicos que se haban solicitado.
La cadena de fro se divide en dos partes a saber: la Cadena de Fro Fija, compuesta por cuar-
tos fros, congeladores y refrigeradores, y la Cadena de Fro Mvil, compuesta por vehculo re-
frigerado, cajas fras y termos porta vacunas, los cuales son utilizados para el transporte de los
biolgicos.
La cadena de fro fija es de gran utilidad para el almacenamiento de sueros y vacunas a tem-
peraturas y tiempo especfico de acuerdo al tipo de biolgico y a la fecha de vencimiento que
el fabricante recomienda, el cual est anotado en la caja que contiene el frasco o ampolla, se-
gn sea la presentacin.
10. LA CADENA DE FRO
54
Cuadro N 4
Temperaturas y tiempo en que se deben almacenar los biolgicos
segn tipo de los mismos y niveles de atencin.
10.1 La Cadena de Fro Fija
La Cadena de Fro Fija la constituyen los cuartos fros, los refrigeradores, los congeladores (ver
fotos de la N 12 hasta la 20) y la complementan los termmetros y el formulario para el con-
trol y registro de la temperatura interna de los mismos (fotos N 21 y 22), as como algn tipo
de complemento de la cadena de fro como por ejemplo: los paneles solares.
Los cuartos fros son utilizados principalmente en el nivel central, estos han sido diseados pa-
ra almacenar grandes cantidades de vacunas a temperaturas tanto de refrigeracin (entre
+2C y +8C ) como de congelacin (entre 15C y 20C). stos deben tener termmetros de
registro grfico en su parte anterior externa, con el propsito de llevar un registro y control
de la temperatura interna de los mismos sin necesidad de abrirlos.
La mayora de los refrigeradores y congeladores actualmente en uso, son de tipo horizon-
tal. Este tipo de frigorficos hace que al abrirlos el aire fro permanezca en la parte infe-
rior del mismo (principio de fsica que especifica "que el aire fro es ms pesado que el ai-
re del ambiente") por lo que se conservarn de manera correcta los biolgicos.
Algunas unidades de salud tienen todava refrigeradores de tipo domstico, por lo que
en ellos el cuidado de no abrir y cerrar con frecuencia la unidad es de suma importancia,
ya que, cada vez que se abre la puerta del mismo se pierde el fro y deben de pasar has-
ta dos horas para recuperar la temperatura.
NIVEL CENTRAL SILAIS LOCAL
Tiempo De 18 hasta De 3 hasta 6 meses De 1 hasta 3 meses
24 meses
Tipo de Biolgicos Temperaturas seguras para la conservacin de los biolgicos
Antipolio, sarampin, Entre 15C y 20C
SRP, fiebre amarilla
Pentavalente, BCG,
DPT, DT infantil, dT Entre + 2C y + 8C
adulto. Sueros contra
el ttanos o la difteria
55
Los refrigeradores deben tener colocados en su parte interna un termmetro para el re-
gistro y control de la temperatura. En los refrigeradores de tipo horizontal, el termme-
tro debe colocarse en la canasta donde estn almacenadas las vacunas y en los refrigera-
dores de tipo domstico, el termmetro se colocar en la parte media del refrigerador
donde estn almacenadas las vacunas. La temperatura deber ser anotada dos veces al
da: en la maana cuando son sacados los biolgicos que se van a utilizar durante el tra-
bajo del da (estos deben ser colocados en los termos porta vacunas) y al finalizar la jor-
nada de trabajo, que es cuando los biolgicos que no se utilizaron se colocan nuevamen-
te en el refrigerador.
Otro equipo importante y bsico de la cadena de fro fija lo constituyen los refrigerado-
res fotovolticos o solares (ver Foto N 18). En Nicaragua la mayor parte de estos equipos
frigorficos lo constituyen las unidades SunFrost RFV-4 134-A las cuales utilizan bateras
de 12 voltios y dos paneles solares de 75 watts cada uno (ver fotos N 19 y 20). Sin em-
bargo, en un estudio reciente de estos equipos, el experto recomend que para mayor
seguridad se deberan utilizar tres paneles solares en lugar de dos. Entre otras recomen-
daciones dej claramente establecido los lineamientos bsicos para el mantenimiento y
cuidado de estos equipos, los cuales se detallan ms adelante.
En las fotos N 21 y 22 se observa el formulario para el registro diario de la temperatura,
as como un termmetro de mercurio actualmente en uso. Es importante sealar que si
al finalizar el mes se observa que en ms de tres das se registraron temperaturas que so-
brepasan a las recomendadas, existe un riesgo potencial de que se inactiven las vacunas,
sobre todo las de origen viral. Si esto pasa, se debe llamar en forma oportuna al superior
inmediato del PAI a fin de que el tcnico encargado de la reparacin de este equipo, acu-
da a la mayor brevedad a revisar y si es necesario, a reparar el mismo.
En los refrigeradores de tipo domstico, se deben colocar suficiente cantidad de paque-
tes fros en el congelador (evaporador), colocando los mismos en forma vertical. En la
parte intermedia del refrigerador, se deben de colocar las vacunas y en la parte inferior
del mismo se debern colocar botellas con agua fra a las que se les habr agregado al-
gn tipo de colorante, con el propsito de evitar su consumo. Estas botellas sirven para
prolongar la temperatura entre 2 y 4 horas del refrigerador, despus de que se sucedan
fallas en el fluido elctrico.
Es importante aclarar que en los refrigeradores para la conservacin de biolgicos no se
debe almacenar:
Agua para consumo del personal.
Frescos de cualquier tipo.
Alimentos varios.
Medicamentos, etc.
Tampoco se deben colocar vacunas en las puertas del refrigerador, pues en esa rea la
temperatura es muy variable.
56
Hay que considerar que una vez al mes, el personal responsable de la manipulacin de
estos equipos, debe darles mantenimiento preventivo con el propsito de alargar la vida
til de los mismos. Previo a esto las vacunas debern ser colocadas en cajas fras con pa-
quetes en cantidad suficiente para que se conserven a las temperaturas adecuadas y de
acuerdo a las normas de la cadena de fro. Este mantenimiento consiste en la limpieza in-
terna de la unidad frigorfica con una franela hmeda sin desinfectante corrosivo. Des-
congelamiento del evaporador en caso de que ste haga escarcha. Limpieza de los hules
de la puerta de la unidad con aceite mineral a fin de que no se resequen y que conser-
ven su elasticidad. En la parte externa y posterior del refrigerador se debe quitar el pol-
vo de las rejillas con una brocha.
CADENA DE FRO FIJA
Foto N 12
Parte interior del Banco de
Biolgicos. Se observan los
cuartos fros y al fondo de
stos los refrigeradores y
los congeladores para
conservar vacunas.
Foto N 13
Responsable del Banco de
Biolgicos abre un cuarto
fro y se dispone a despa-
char vacunas para el pe-
dido mensual de un SILAIS.
Foto N 14
Funcionaria despachando
vacunas. A la izquierda se
observa un termmetro de
registro grfico para el
control de la temperatura
interna del cuarto fro.
57
CADENA DE FRO FIJA
Foto N 15
Refrigerador tipo horizontal
para almacenar vacunas a
temperaturas entre +2C y
+8C. Si se regula la tem-
peratura entre 15C y - 20C
se puede utilizar como con-
gelador.
Foto N 16
Refrigerador tipo do-
mstico, para conservar
vacunas. Se usa en uni-
dades locales de salud
donde se consume poca
cantidad de biolgicos.
Foto N 17
Refrigerador tipo do-
mstico abierto. Note la
adecuada colocacin de
lo paquetes fros, as co-
mo el correcto almace-
namiento de vacunas y
en la parte inferior las
botellas con agua fra.
Foto N 18
Refrigerador solar Sunfrost RFVB 13 A abierto.
58
Foto N 19
Funcionario limpiando los paneles solares de un refrigerador/congelador tipo solar.
Foto N 20
Termmetro de mercurio para el control de la temperatura de los refrigeradores.
Foto N 21
Formulario para el registro de la temperatura interna del refrigerador.
59
10.1.1 Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un
refrigerador/congelador tipo horizontal.
a) Tanto los refrigeradores como los congeladores deben ubicarse en un local cuyo ambien-
te sea fresco, por lo que debe estar bien ventilado y/o en aire acondicionado, mantenin-
dose en todo momento a la sombra y lejos de toda fuente de calor.
b) La distancia a que deben estar los equipos en relacin a la pared nunca deber ser menor
a 6 pulgadas y en relacin a la altura del techo, a 16 pulgadas.
c) Con el propsito de evitar la corrosin de los equipos frigorficos, stos se deben colocar
preferiblemente sobre soportes de madera, los cuales evitan el contacto directo entre el
piso y el mueble.
d) Es muy importante comprobar que el refrigerador o congelador est debidamente nive-
lado en relacin a la base.
e) En el evaporador (congelador) del refrigerador se deben de colocar paquetes fros en can-
tidad suficiente, tanto para utilizarlos en las cajas fras como en termos porta vacunas pa-
ra la conservacin adecuada de los biolgicos.
f) Se debe evitar el uso de paquetes fros de colores, sobre todo los que contienen gelatina,
pues en el pas hay paquetes color blanco en cantidad suficiente para reponerlos.
g) Recuerde que los paquetes fros no deben estar muy llenos de agua al momento de con-
gelarlos, pues al congelarse, el agua se expande y puede haber dificultad a la hora de co-
locarlos en los termos.
h) Al congelar los paquetes fros se debe tener sumo cuidado de hacerlo poco a poco, es de-
cir congelar de 4 a 6 paquetes en las primeras 24 horas, una vez congelados y pasado ese
tiempo, introducir otra cantidad similar y as sucesivamente, cuidando de colocarlos de
costado a manera de libros y dejando un pequeo espacio entre stos.
i) Tambin se deben mantener botellas plsticas con agua a las que se les habr agregado
colorante (de 3 hasta 7 litros, de acuerdo al tamao del refrigerador). stas debern estar
bien tapadas y colocar las mismas poco a poco en la parte inferior del refrigerador, pues
la temperatura interna de la unidad debe permanecer constante (entre +2C y +8C). De
esta manera, la recuperacin del fro de la misma ser ms rpida cuando se abre la puer-
ta del refrigerador o cuando sucede alguna interrupcin en la fuente de energa.
j) Para evitar que las interrupciones de las diferentes fuentes de energa (electricidad o ba-
teras) afecten la potencia de las vacunas contenidas en el refrigerador, se recomienda la
prctica de mantener las mismas en termos porta vacunas con paquetes fros y estos ter-
mos colocarlos dentro del refrigerador (si la capacidad de la unidad frigorfica lo permi-
te).
60
k) Las vacunas deben ser almacenadas en bandejas o canastas con rejillas y ubicarlas en la par-
te central del refrigerador o en el congelador segn sea el tipo de vacuna y el nivel de la
cadena de fro en que se almacenen.
l) En el estante superior de un refrigerador normal, sea ste de tipo horizontal o domstico
de una unidad bsica de salud donde se aplican vacunas a diario, se deben colocar las va-
cunas de tipo viral como la antipolio y la SRP, en el segundo estante se colocarn las vacu-
nas bacterianas y los toxoides como la BCG, la pentavalente, la DPT y el toxoide diftrico y
tetnico. No coloque vacunas ni en la parte inferior del refrigerador ni en la puerta del mis-
mo.
10.1.2 Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un refrigerador
y congelador de tipo solar (SunFrost RFVB 13 A).
a) Verifique la temperatura interna del refrigerador dos veces al da (por la maana y por la
tarde), la cual debe estar siempre en el rango de entre +2C y +8C. El termmetro de es-
te refrigerador usa una pila AAA.
b) Mantenga en forma permanente el ajuste del termostato a +4C.
c) Coloque las vacunas en bandejas perforadas en el centro del compartimento de la parte in-
ferior del refrigerador.
d) Abra el refrigerador solo en los momentos de sacar o almacenar vacunas, tiempo que de-
ber aprovechar para registrar la temperatura interna del mismo.
e) Mantenga limpio el refrigerador tanto en el compartimento superior (congelador) como
en el inferior (lugar donde se almacenan las vacunas), e incluya tambin la tubera, el com-
presor, la unidad elctrica y el termostato.
f) Cuando el compartimento de congelacin presente escarcha de alrededor de 5 mm de es-
pesor, descongele ste, guardando previamente las vacunas en una caja fra o en un termo
(de acuerdo a la cantidad de stas).
g) Gire el termostato hasta su punto mximo para apagar el compresor.
h) Abra la puerta del refrigerador y djelo descongelar (no utilice bajo ninguna circunstancia,
utensilios afilados, puntiagudos o metlicos para retirar la escarcha).
i) Limpie con tela limpia y suave, sin utilizar detergentes corrosivos y squelo.
j) Coloque nuevamente el termostato en la raya azul que marca 4C y cierre la puerta.
k) Cuando el termmetro registre la temperatura adecuada, coloque nuevamente las vacunas
en el interior e inferior del refrigerador.
61
l) Para congelar paquetes fros, introdzcalos en el compartimento de congelacin de cua-
tro a la vez, colocndolos en contacto con la base del mismo (se pueden guardar hasta 16
paquetes de hielo en el mismo).
m) Es importante sealar que cuando se requiera guardar ms paquetes, se pueden trasladar
paquetes de hielo al compartimento de refrigeracin, siempre y cuando se pongan a des-
congelar hasta que la superficie de los mismos no tenga escarcha y estn "sudados" a fin
de evitar el riesgo de que puedan congelar los biolgicos.
10.1.3 Algunas recomendaciones bsicas para prolongar la vida de su refrigerador solar.
Diarias:
a) Llenar el registro diario del control de la temperatura interna del refrigerador.
b) Mantener la circulacin del aire alrededor del refrigerador/congelador.
c) Vigilar la temperatura, las luces indicadoras y los medidores, recordando que cuando la
luz roja se apaga, las vacunas se deben trasladar de inmediato a una caja fra con paque-
tes de hielo en cantidad suficiente para conservar la adecuada temperatura de las mismas
y de acuerdo a las normas de la cadena de fro.
d) Cuando la luz de la derecha est de color amarillo, significa que la batera est baja y en
estas condiciones, debe procurar de no hacer hielo, pues esto la descargara.
e) Cuando la luz de la derecha est en de color verde, significa que la batera est cargada
y puede proceder a meter paquetes para que estos se congelen.
Semanal:
a) Examine el congelador para determinar si requiere que se descongele.
b) Limpie el mdulo fotovoltico (paneles solares) si es necesario.
Mensual:
a) Limpie el armario del refrigerador/congelador, el condensador y el compresor.
b) Examine el mdulo fotovoltico (paneles solares) para determinar si est libre de sombra.
c) Examine la batera y eleve el nivel de electrolitos agregando agua destilada si es necesa-
rio, proceda adems a limpiar los bornos (si es necesario).
62
Semestral:
a) Examine las conexiones para asegurarse de que no se hayan aflojado.
b) Examine los empaques de hule de la puerta con el propsito de determinar si sta cierra
hermticamente, caso contrario el empaque debe ser reemplazado.
10.2 La Cadena de Fro Mvil
La Cadena de Fro Mvil la constituyen los vehculos refrigerados del nivel central, los vehcu-
los de los SILAIS, las cajas fras y los termos porta vacunas (ver Fotos de la 22 hasta la 27).
En la actualidad el MINSA cuenta con dos vehculos refrigerados, los cuales llenan los
requisitos necesarios para la adecuada conservacin y transporte de sueros y vacunas;
tambin en los vehculos de los SILAIS se transportan biolgicos y estos deben cumplir
con las normas de la cadena de fro para el transporte de las mismas, por ejemplo, en
aquellos que carecen de aire acondicionado, se deben colocar toallas hmedas sobre
las cajas fras y con las ventanas abiertas de la camioneta. Adems se deben recoger
en el Banco de Biolgicos en el momento del regreso al SILAIS y llevar de inmediato
las vacunas al lugar que las ha solicitado, sin hacer otras actividades que hagan demo-
rar la entrega de los biolgicos a su destino.
Las cajas fras son utilizadas para transportar cantidades considerables de vacunas y
surtir los pedidos mensuales solicitados por los SILAIS. Otra utilidad prctica de las ca-
jas fras es para transportar biolgicos hasta el o los lugares donde se van a colocar
los puestos de vacunacin durante las JNS o para que el supervisor las lleve consigo y
dotar de vacunas en los puestos fijos donde se hayan agotado las mismas.
Cuando se sucedan fallas en la fuente de energa del equipo frigorfico (falta de flui-
do elctrico o dao en las bateras de refrigeradores fotovolticos), los biolgicos de-
ben conservarse dentro de cajas fras con suficientes paquetes para mantener rodea-
das las vacunas con los mismos y lograr que mantengan las temperaturas entre +2C
y +8C, hasta tanto sea subsanado el problema.
Otro equipo importante para la cadena de fro mvil lo constituye el termo porta va-
cunas. En el pas el ms utilizado es el de la marca King Seeley, el cual viene con sus
respectivos paquetes fros en tamao de acuerdo al contenido del mismos, stos per-
miten conservar los biolgicos a temperaturas adecuadas (entre +2C y +8C) por un
tiempo entre 48 y 72 horas si stos no se abren. Se debe tener mucho cuidado con los
mismos para alargar su vida til, por lo que no se deben utilizar para sentarse en ellos.
Existen tambin otro tipo de termos porta vacunas marca Electrolux de color azul los
cuales, por su tamao, son muy prcticos para utilizarlos en la vacunacin casa a ca-
sa.
63
Recientemente el pas ha adquirido termos porta vacunas RCW2 especiales, los cuales
mantienen hasta 120 dosis en su interior a temperaturas entre +2C y +8C entre 15 y
17 horas, abriendo cada 10 minutos la tapa y cuando el termo est a una temperatu-
ra ambiente de 45C.
Cualquiera que sea el tipo de caja fra o termo porta vacunas, es importante recordar-
le al personal que realiza las prcticas de vacunacin, que deben contar con paquetes
fros en cantidad suficiente para que stos puedan rodear la vacuna.
Otro aspecto importante de recordar es que, antes de instalar los paquetes fros den-
tro de las cajas fras o los termos porta vacunas, recin se sacan del congelador, se de-
ben colocar en una mesa por aproximadamente 10 minutos o hasta que la escarcha
de la superficie se torne en agua (suden), esto evita que la vacuna se congele. Se re-
comienda eliminar los paquetes fros que contienen gelatina.
Al finalizar cada actividad de vacunacin, tanto las cajas fras como los termos porta
vacunas se deben limpiar y secar en forma correcta, con el propsito de tenerlos lis-
tos para la prxima jornada de trabajo. Asimismo, se deben colocar de inmediato los
paquetes fros en el evaporador del refrigerador para el mismo propsito que lo an-
terior.
CADENA DE FRO MVIL
Foto N 22
Vehculo refrigerado para
la conservacin, transpor-
te y distribucin de vacu-
nas a los SILAIS de todo el
pas.
Foto N 23
Funcionario cargando ca-
jas fras que contienen va-
cunas para ser distribuidas
a los SILAIS.
Foto N 24
Caja fra abierta, lista para
embalar biolgicos, los
cuales sern distribuidos
en el SILAIS.
64
CADENA DE FRO MVIL
Foto N 25
Dos tipos de termos por-
tavacunas para conservar
los biolgicos que se utili-
zarn en la jornada de tra-
bajo y en medio de los mis-
mos la caja especial de car-
tn donde se colectan las
jeringas y agujas descarta-
bles para luego ser destrui-
das por incineracin.
Foto N 26
Termo porta vacunas King
Sealey, note la colocacin
correcta de los paquetes
fros para luego almacenar
las vacunas en medio de
los mismos.
Foto N 27
Termo porta vacunas de ti-
po individual, utilizado pa-
ra la vacunacin casa a ca-
sa. En el centro est colo-
cado un termmetro de
cinta, para el control de la
temperatura interna de s-
te.
65
A medida que el PAI se ha desarrollado, ha sido necesario llevar un control ms estricto en la
programacin, compra, distribucin y control de biolgicos e insumos, as como de equipos y
suministros de la cadena de fro. Para tal efecto, en el mes de noviembre de 1996 se organi-
z en el pas una capacitacin en materia de manejo de equipo computarizado para el moni-
toreo de la gerencia, logstica y suministros del programa. Este entrenamiento fue dirigido al
personal responsable del PAI y al de los Bancos de Biolgicos de todos los SILAIS. Al trmino
de la actividad se distribuyeron en todos los SILAIS, computadoras Pentium con Fax mdem,
multimedia, ratn, impresora, la respectiva batera, as como los programas correspondientes.
11.1 El CLM y sus usuarios
- El Sistema de Gerencia y Suministros del PAI es conocido a nivel de las Amricas como CLM
por sus siglas en ingls (Commodities and Logistics Management), fue diseado para satis-
facer las necesidades bsicas en materia de informacin actualizada de los programas de
salud que manejan inventarios de insumos; lo que en el caso del PAI son los biolgicos y su-
ministros, as como los equipos de la cadena de fro. Este sistema es por ahora, de uso ex-
clusivo para el nivel central y de los SILAIS.
- A nivel del MINSA, el CLM es operado por la responsable de informtica y suministros y en
los SILAIS, por los responsables de los bancos de biolgicos.
- El CLM ofrece a los usuarios la flexibilidad necesaria para el trmite y seguimiento de las
solicitudes de vacunas e insumos, as como contar con un inventario segn rubro y catego-
ra de los mismos en el momento que se requiera de esta informacin.
- Entre los principales logros identificados a partir del uso del CLM en Nicaragua estn:
Capacitacin y desarrollo de los recursos humanos que administran vacunas, equi-
pos y suministros del PAI en los niveles central y de SILAIS.
Eficiente control de distribucin de biolgicos, equipos de la cadena de fro y otros
insumos del PAI.
Informacin rpida y oportuna de la ubicacin y cantidad del insumo recibido, des-
pachado y del que queda en el inventario.
Comunicacin rpida y efectiva del personal responsable del PAI de todos lo SILAIS
que conforman el Ministerio de Salud, gracias a la utilizacin del correo electrni-
co (recibo y envo de informes, archivos diversos de importancia en salud, as como
intercambio de bases de datos de los usuarios).
11. SISTEMA DE GERENCIA Y SUMINISTROS DEL PAI (CLM)
66
A continuacin se esquematiza el procedimiento para solicitar vacunas, sueros, insumos del
PAI, as como equipos y suministros de la cadena de fro.
67
Procedimiento para pedido de equipos, repuestos, accesorios
y otros insumos de la Cadena de Fro
68
Procedimiento para pedido de equipos, repuestos, accesorios
y otros insumos de la Cadena de Fro
69
11.2 Algunas recomendaciones de inters para el personal que labora en el PAI.
- Revise cada mes el inventario de vacunas, en ste se debe incluir: el nmero de lote de las
vacunas, la fecha de solicitud y la de recibo de las mismas e insumos tales como: nmero
de jeringas descartables y autodestructibles con sus respectivas agujas. Tambin se debe
considerar los equipos de la cadena de fro como lo son: los refrigeradores segn tipo de
los mismos, cajas fras, termos porta vacunas, termmetros entre otros.
- Solicite biolgicos e insumos en base a la poblacin estimada a vacunar y para tener una
reserva moderada y necesaria en caso de cualquier imprevisto. Recuerde que las vacunas
salvan vidas y el desperdicio es caro.
- Si ha solicitado vacunas o insumos para alguna actividad de vacunacin especial y por
cualquier motivo sta fuera suspendida, informe de inmediato al nivel superior, para que
este material sea nuevamente programado y que se utilice oportunamente en otra activi-
dad.
- Si algn equipo ha sufrido desperfectos o daos irreparables, informe a su superior inme-
diato con el propsito de que le sea repuesto en forma oportuna.
71
12. SISTEMA DE INFORMACIN DEL PAI.
Durante el ao 1994, la Direccin General de Sistemas de Informacin y la Direccin de Inmu-
nizaciones del MINSA, valoraron las experiencias obtenidas por el personal de salud en cuan-
to a la compilacin, procesamiento y anlisis de los datos de vacunacin, con el propsito de
reorganizar el sistema de informacin del PAI y mejorar la calidad del mismo. A partir de la
prctica y uso de este sistema, en 1999 se revisaron nuevamente los formularios y se realiza-
ron algunas modificaciones basadas en las recomendaciones del personal de salud que los uti-
liza.
12.1 Informacin bsica del PAI.
La informacin bsica necesaria para el monitoreo de las actividades del PAI segn niveles de
atencin son: unidades locales de atencin (casas de vacunacin y puestos de salud), unidades
bsicas de salud (centros de salud y hospitales), unidades administrativas o SILAIS y el nivel
central. Los principales datos que se requieren para medir el impacto del programa dentro del
sistema de salud se resume como sigue:
a) Nmero de dosis de vacunas aplicadas segn grupo de edad.
b) Tipo de estrategia utilizada en las actividades de vacunacin.
c) Cobertura de vacunacin segn estimaciones de poblacin y grupos de edad, tipo de bio-
lgico y territorio que se atiende. Cabe sealar que en las unidades bsicas sera la suma
de todo lo realizado por las unidades locales de salud, que en los SILAIS sera la suma de
todo lo realizado por las unidades bsicas (centros de salud y hospitales) y que a nivel de
pas sera lo realizado por el total de SILAIS.
d) Porcentaje de desercin al programa segn el cuaderno de seguimiento de los nios y ni-
as vacunados menores de dos aos de edad.
12.2 Instrumentos para la recopilacin y registro de los datos de vacunacin.
Para cumplir con el cometido para lo cual fueron diseados los instrumentos que a con-
tinuacin se detallan, se convocaron reuniones de revisin y adecuacin de formularios por
parte del personal de salud responsables de utilizar los mismos en el campo de trabajo, as co-
mo los del nivel nacional del MINSA.
A continuacin hacemos una lista de stos y enunciamos el propsito para el cual fueron di-
seados y en el Anexo N1 de este manual se adjuntan todos los formularios que actualmen-
te estn en uso.
72
a) Tarjetas de Vacunacin.
Existen dos tipos de tarjetas de vacunacin en uso en todo el pas; la primera se denomi-
na "Tarjeta de Atencin Integral a la Niez" y ha sido diseada para el registro y control
de todo el proceso de crecimiento y desarrollo del nio y nia desde su nacimiento hasta
los cinco aos de edad, as como el registro de vacunacin en este perodo.
En su cara externa posterior contiene lo relacionado al registro de los datos de vacuna-
cin, segn nmero de dosis aplicada y tipo de vacuna.
La segunda tarjeta ha sido elaborada para el registro y control de los datos de vacunacin
de las personas de ambos sexos, desde los cinco aos de edad en adelante.
Una situacin que se debe fomentar en el usuario, es que ste o los familiares del mismo,
conserven y utilicen la tarjeta de manera permanente e incluso lograr que sta sea un re-
quisito de presentacin para solicitar cualquier servicio pblico. De esta manera, cuando
la persona padeciera algn tipo de enfermedad inmunoprevenible, se conocera de inme-
diato su antecedente de vacunacin.
b) Cuaderno de seguimiento del nio o nia vacunado.
Este cuaderno es un instrumento para que el personal de salud d seguimiento al nio o
nia menor de dos aos de edad durante todo el proceso de lograr y completar en for-
ma sistemtica su esquema de vacunacin con todos los antgenos actualmente en uso y
disponibles en el Ministerio de Salud.
Los formularios de que est compuesto el cuaderno de seguimiento son instrumentos b-
sicos para la planificacin, registro y seguimiento de las actividades de vacunacin, segn
tipo de biolgico, nmero de dosis que se le aplica al menor, procedencia de los usuarios,
as como el tipo de estrategia utilizada para el logro de las metas propuestas.
c) Formulario DGSI-P01/99: Registro de Vacunas Aplicadas.
En este formulario el personal que administra la vacuna marca con una X en cada smbo-
lo correspondiente, el registro de la dosis que se le ha aplicado a la persona, segn edad
y tipo de biolgico, debiendo utilizar un formulario para cada una de las estrategias prac-
ticadas en el desarrollo de la vacunacin (sistemtico, jornada, barrido o escolar). Este for-
mulario es un informe diario del nmero y tipo de dosis aplicadas a los usuarios del pro-
grama, el cual, al finalizar el da, la semana o el mes se consolidan los datos y se compa-
ran con lo programado a cubrir.
Dado el xito del programa de vacunacin desde hace aos, se tiene la prctica de ano-
tar tambin en este formulario el nmero de dosis de vitamina A que se le administra al
infante segn grupo de edad, en especial durante las JNS.
73
d) Formulario DGPSI-P02/99: Consolidado de inmunizaciones.
En este formulario el personal de estadstica, concentra todos los datos de los biolgicos
administrados segn edad del usuario, nmero de dosis aplicadas, tipo de biolgico, as
como por las estrategias utilizadas en el desarrollo de las actividades del PAI y la proce-
dencia de la informacin. Este debe estar firmado por el personal que realiza la actividad
de vacunacin. El formulario se puede utilizar al finalizar la JNS, alguna actividad espe-
cial de vacunacin y/ o al finalizar el mes.
e) Formulario DGSI-P03/99: Reporte Mensual de Inmunizaciones.
Este formulario lo deber utilizar el personal de estadstica del SILAIS correspondiente ya
que en ste se consolida la informacin segn estrategia utilizada durante el mes y se de-
talla en el mismo el nmero de dosis aplicadas segn tipo de biolgico, edad del usuario
y procedencia del ste. En este mismo formulario, el personal de enfermera deber rea-
lizar una relacin de los saldos de vacunas que se tena en el mes anterior, as como las
dosis recibidas durante el mes, las aplicadas, las prdidas y el saldo al finalizar el mismo.
El propsito es el de identificar las necesidades de vacunas para el perodo siguiente.
El resultado de esta informacin sirve de base para llevar la informacin al grfico del moni-
toreo de la cobertura de vacunacin acumulada segn tipo de vacuna, grupo de edad y
municipio de procedencia.
Otro tanto se har con el nmero de dosis de Vitamina A administrada segn edad del menor,
detallando tambin el inventario correspondiente el cual servir de referencia para nue-
vos pedidos.
f) Formulario DGPSI-P04 a y b /94: Registro Anual de Inmunizaciones.
Este instrumento permite que el personal de estadstica consolide la informacin obteni-
da durante el ao, segn grupo de edad, tipo de biolgico, nmero de dosis y estrategia
utilizada. El resultado de la informacin es sumamente valiosa pues con ella procesamos
los datos con los que identificaremos los logros o deficiencias obtenidas y comparadas con
las coberturas de vacunacin programadas y realizadas en el ao. Tambin se puede va-
lorar cules de las estrategias utilizadas son las de mayor costo beneficio. Identificamos
adems, cules son los municipios que registran coberturas menores al 95%, lo que da las
pautas para accionar una programacin estratgica ms dirigida a los grupos blanco.
g) Grfico para el monitoreo de las coberturas de vacunacin.
Este grfico se utiliza para el monitoreo mensual de las coberturas de vacunacin logra-
das segn tipo de biolgico en los menores de un ao de edad, segn unidades de salud
locales y el consolidado de stas permite evaluar el grfico de cobertura de vacunacin
de las diferentes reas administrativas (centros de salud).
74
Tambin se utiliza para el monitoreo de cobertura de las nuevas cohortes de las mujeres
en edad frtil (MEF), permitiendo evaluar en el tiempo si se estn cumpliendo las activi-
dades programadas y si las estrategias utilizadas estn siendo adecuadas para el logro de
las metas propuestas.
Estos grficos debern ser llenados por el personal de enfermera en los diferentes nive-
les de atencin y estar a la vista de todo el personal de salud y del pblico en general, ya
que la responsabilidad del cumplimiento de los planes de vacunacin, es compromiso tan-
to de los trabajadores de la salud como de la comunidad en general.
12.3 Procesamiento de los datos de vacunacin segn niveles.
El registro, procesamiento, consolidacin y flujo correcto de los datos de vacunacin, son
la fuente que nutre al sistema de informacin, el cual a su vez permite identificar en for-
ma oportuna, los logros y limitaciones en materia de cobertura segn grupo de edad,
procedencia de los usuarios, tipo de biolgico y estrategia utilizada. A continuacin se
orienta hacia el flujo que deben tener estos registros.
a) En las unidades locales de atencin y en las unidades bsicas donde se brinda atencin di-
recta al usuario, el personal de enfermera registra el dato en la tarjetas de vacunacin,
as como en el formulario de registro de vacunas aplicadas.
b) Al finalizar el mes, el personal de salud proceder como sigue:
En las unidades locales de atencin, el personal de salud vacunador consolidar los
datos del registro de vacunas aplicadas y lo anotarn en el reporte mensual de inmu-
nizaciones segn estrategia de vacunacin utilizada.
En las unidades bsicas (centros de salud) el personal de estadstica consolidar los
informes mensuales enviados por el personal de salud de todas las unidades locales
de atencin, con el propsito de conformar el informe mensual segn municipio.
En los SILAIS el personal de estadstica consolidar los informes enviados por todas
las unidades bsicas (municipios) a fin de conformar el informe mensual del SILAIS.
En el nivel central, el personal de estadstica consolidar los informes enviados por
todos los SILAIS para conformar el informe del pas y copia de los mismos (a nivel de
SILAIS y los de los municipios) los enviar a la Direccin de Inmunizaciones del MIN-
SA.
En todos los niveles (excepto en el nivel central), los informes consolidados debern
ser entregados por el personal de estadstica a travs de los directores mdicos co-
rrespondientes (previa revisin del personal de enfermera) al personal responsable
de estadstica del nivel superior inmediato en los primeros cinco das de cada mes y
la de los SILAIS al nivel central los das veinte del mes siguiente al que se informa.
75
c) Otra actividad de suma importancia es la de efectuar el inventario mensual de vacunas,
con el propsito de determinar el nmero de dosis aplicadas en las unidades locales de
atencin (casas de vacunacin y puestos de salud) y en las unidades bsicas (centros de sa-
lud a nivel de municipios), el factor de prdida de las vacunas y el saldo de las mismas al
finalizar el mes. A nivel de los SILAIS y en el nivel central esta informacin se procesar
con el CLM e igual que en el caso anterior, la periodicidad de entrega al nivel superior in-
mediato es durante los primeros cinco das de cada mes y en el nivel central los das vein-
te del mes siguiente al que se informa.
d) El personal de estadstica deber trasladar los datos del reporte mensual de inmunizacio-
nes al reporte anual segn estrategias utilizadas, con el propsito de ir acumulando la in-
formacin mensual para el clculo de las coberturas.
e) Tanto el personal de estadstica como el personal responsable del PAI en los diferentes ni-
veles, debern realizar evaluaciones trimestrales de los diferentes indicadores del PAI co-
mo sigue:
12.4 Indicadores generales del sistema de informacin del PAI.
- Coberturas de vacunacin con la BCG, antipoliomieltica y pentavalente en el grupo
de nios y nias menores de 1 ao de edad.
- Tasas de desercin de la vacuna pentavalente de los menores de un ao.
- Cobertura de vacunacin con la SRP en los nios y nias de un ao de edad.
- Coberturas de vacunacin acumuladas de los ltimos cinco aos, con dT2 en el gru-
po de MEF de cada uno de los municipios que conforman el SILAIS y en especial de
los municipios catalogados como de alto riesgo para TNN.
- Clasificar los municipios segn rango de nacidos vivos menores que 1000, entre 1000
y 2999 y mayores o iguales a 3000, con el propsito de identificar el riesgo de que
ocurran casos de TNN en los prximos aos.
- Porcentaje de desperdicio de biolgicos.
77
La vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunas es la observacin,
investigacin y anlisis de la ocurrencia, frecuencia y distribucin de las mismas, as como de
los factores condicionantes que posibilitan su aparicin en grupos poblacionales, en un lugar
y tiempo determinado. El propsito de la vigilancia es apoyar la toma de decisiones en la pla-
neacin y ejecucin de las actividades del programa con base en el anlisis de riesgos e infor-
macin concreta y fidedigna.
Siendo la vigilancia epidemiolgica informacin para la accin, sta nos permite obtener los
datos necesarios para valorar la situacin del programa, sus logros y limitaciones, as como pa-
ra identificar y dirigir los pasos a seguir en la solucin de los problemas.
El modelo de la vigilancia epidemiolgica de las parlisis flcidas agudas (PFA) sirve de refe-
rencia para hacer otro tanto con otras enfermedades susceptibles de ser erradicadas como por
ejemplo el sarampin, o eliminadas como problema de salud pblica, como por ejemplo el T-
tanos Neonatal (TNN). Tambin nos dan las pautas para incursionar en el control de otras en-
fermedades tales como la meningitis y la neumona causadas por Hib y/o Spn, e incorporar la
vigilancia de la rubola congnita.
En el Anexo N 2 se incluyen las fichas de investigacin de casos de todas las enfermedades
prevenibles por vacuna que actualmente maneja el PAI.
Es importante sealar que para cada una de estas enfermedades se anota la definicin opera-
cional de caso segn tipo de enfermedad y al finalizar estas descripciones se incluyen los es-
quemas para la clasificacin de los casos, los cuales sirven de gua al personal de salud, para
dirigir las actividades de vigilancia.
Para algunos de los sistemas de vigilancia se tiene amplia experiencia y trayectoria en el pas,
como es el caso de PFA/poliomielitis y sarampin; otros son de reciente incorporacin (menin-
gitis y neumonas bacterianas, rubola y SRC); en algunos se ha elaborado el contexto concep-
tual y metodolgico y pueden iniciar a corto plazo (difteria y tos ferina) y, finalmente, en otros
(parotiditis, hepatitis B) no se dispone en este momento con la infraestructura necesaria para
activarlos, por lo que no son planteados en el presente Manual. Cabe sealar que, aunque la
tuberculosis (en sus formas menngea y diseminada) es una enfermedad prevenible por vacu-
nacin, es objeto de un programa especfico dentro del MINSA, por lo que los procedimientos
de vigilancia epidemiolgica se manejan en un documento independiente.
13. NORMAS BSICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS
78
13.1 Normas de Vigilancia de las parlisis flcidas agudas (PFA),
para la identificacin de Poliomielitis.
Como ya se ha anotado anteriormente, todos los pases de la Regin de las Amricas, certifi-
caron la Erradicacin de la Poliomielitis en el ao 1994. Sin embargo, como esta enfermedad
an no ha sido erradicada a nivel mundial, es necesario mantener una vigilancia epidemiol-
gica estrecha de todas las PFA de cualquier etiologa (excepto trauma grave) que ocurran en
el pas, en el grupo de menores de 15 aos de edad.
Cabe sealar que en la confianza de que la poliomielitis ha sido erradicada, en ocasiones se
pierde la atencin en la investigacin de rutina de las PFA en menores de 15 aos, es enton-
ces que cobra vital importancia la bsqueda activa de estos casos y el reforzamiento de la no-
tificacin semanal negativa, en particular por la presencia de casos de polio vacunal y la cir-
culacin de cepas derivadas de la vacuna en el Caribe.
Seguidamente se hace una lista de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de
casos de Poliomielitis:
1. Poliomielitis post vacunal. 10. Otras intoxicaciones que cursan con parlisis.
2. Parlisis flccida aguda. 11. Lesin del nervio citico o neuritis traumtica.
3. Polirradculoneuritis 12. Meningoencefalitis.
4. Polineuritis. 13. Distrofia muscular y otras miopatas.
5. Sndrome de Guillan Barr 14. Parlisis por otros enterovirus (Echo, Coxsackie)
6. Mielitis transversa 15. Miositis viral
7. Neuropatia perifrica idioptica 16. Hemipleja
8. Neuropata inflamatoria y txica 17. Enfermedades hereditarias y degenerativas
del sistema nervioso central.
9. Intoxicacin por Karwinskia sp. 18. Ataxia cerebelosa aguda de la infancia.
Con el propsito de mantener actualizado al personal de salud, tanto del sector pblico como
del privado, a continuacin se detallan las diferentes definiciones de caso de PFA, as como las
actividades a desarrollar por el personal de salud segn nivel de atencin.
79
13.1.1 Definicin operacional de caso.
a) Caso Sospechoso de poliomielitis.
- Todo caso de parlisis aguda en menores de 15 aos de edad.
- De manera estricta, se entiende como parlisis la ausencia total de fuerza muscular y
por paresia la reduccin de cualquier intensidad en la fuerza muscular. Para efectos del
sistema de vigilancia de las PFA, ambas situaciones se denominan como parlisis.
- Se entiende como parlisis aguda, el que en la instalacin no transcurren ms de cin-
co das, desde la primera expresin clnica de parlisis o paresia, hasta que sta ya no
progresa.
b) Caso Probable de poliomielitis.
- Todo caso sospechoso cuya parlisis es flcida, cualquier cuadro sugestivo clnica-
mente de poliomielitis en persona de cualquier edad.
- Parlisis flcida es aquella que presenta ausencia o disminucin del tono muscular.
c) Caso Confirmado de poliomielitis.
- Todo caso probable en cuyas muestras fecales se demuestre la participacin del polio-
virus salvaje por aislamiento viral o tcnica de PCR, exista o no parlisis residual.
d) Caso Compatible con poliomielitis.
- Todo caso probable con parlisis residual compatible con poliomielitis a los sesenta
das del inicio de la parlisis, o por falta de seguimiento, o que falleci y no se le reco-
lectaron dos muestras de heces dentro de los 15 das despus del inicio de la parlisis.
e) Caso Asociado a la vacuna antipoliomieltica tipo oral (Sabin).
- Todo caso probable en el que se confirme por laboratorio la presencia del poliovirus
vacunal por aislamiento viral o tcnicas de PCR, exista o no parlisis residual, o bien si
se tiene la certeza de que el virus vacunal sea la causa de la enfermedad.
Ante esta situacin se debe demostrar que al paciente se le administr la vacuna an-
tipolio entre los 3 y los 35 das previos al inicio de la parlisis, o que tuvo contacto con
persona vacunada con la antipolio durante los 75 das previos al inicio de la parlisis.
80
f) Caso Descartado de poliomielitis
- Todo caso probable en el que se demuestre otro tipo de etiologa causante de la en-
fermedad, o que al menos se descarte la presencia del poliovirus salvaje o vacunal con
muestras negativas de las heces, colectadas durante los primeros 15 das de la parli-
sis.
13.1.2 Actividades de investigacin inmediata
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de salud
de donde procede el caso.
a) En relacin al caso:
- Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo,
al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y
a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central.
- Se investigar todo caso sospechoso o probable de poliomielitis, dentro de las 48 ho-
ras despus de conocido el mismo a travs de reporte oficial de parte personal de sa-
lud o de rumor en la comunidad y de inmediato se proceder al llenado de la ficha de
investigacin del caso en forma clara, correcta y completa.
- Investigar los antecedentes de vacunacin del caso y de ser posible confirmar esto con
la tarjeta de registro de los datos de vacunacin.
- Visita al domicilio del caso con el propsito de identificar contactos intra y extra domi-
ciliares.
- Revisar los antecedentes de vacunacin tanto del caso como de los contactos y enviar
copia de la tarjeta de registro de vacunacin del caso al hospital donde se ingresa al
paciente as como a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
- Colectar dos muestras de heces del caso de PFA dentro de los primeros 15 das del ini-
cio de la parlisis, con intervalo de 24 horas una de otra. El responsable de vigilancia
y del PAI en el SILAIS es el encargado de asegurar la toma y envo de la muestra al De-
partamento de Virologa del Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR) y de
acuerdo a las normas que se establecen en el captulo 14 de este manual.
- Realizar bsqueda activa de casos de PFA en las unidades de salud, barrios, comarca,
municipio y escuelas.
81
- Supervisar el cumplimiento efectivo de todas las actividades arriba anotadas e incor-
porar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmuni-
zaciones del MINSA central. Asimismo, apoyar y dar seguimiento al envo de muestras
al INCAP. Esta ltima actividad debe ser realizada por el mdico responsable de la vi-
gilancia de las enfermedades inmunoprevenibles de esa direccin.
- Traslado del caso a un hospital de segundo o tercer nivel de atencin. Si se trata de un
caso detectado dentro del sector privado, tambin se debe recomendar que ste sea
ingresado en un hospital de segundo o tercer nivel.
b) En la comunidad
- Se investigar si en el lugar de procedencia del caso existen otros casos con caracters-
ticas, signos y sntomas similares.
- Investigar las coberturas de vacunacin registradas en la comunidad y las del munici-
pio de donde procede el caso.
- Administrar una vez que se tomen las muestras correspondientes, una dosis de refuer-
zo de la vacuna antipolio a todos los contactos del caso, independientemente de los
antecedentes de vacunacin de stos y aplicar las dems vacunas que les correspondan
de acuerdo a la edad y segn normas nacionales de vacunacin del PAI.
- Es importante conocer si en la comunidad existen grupos de extranjeros que residen
en el mismo, como por ejemplo Menonitas, o grupos religiosos que no admiten ser va-
cunados con ningn tipo de antgeno.
13.1.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de PFA a nivel del hospital.
En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado con el
caso (pediatras, neurlogos, fisitras, infectlogos, epidemilogos, personal de enfermera y
del laboratorio, entre otros).
- Elaborar la historia clnica completa del caso.
- Tomar dos muestras adecuada de heces del paciente, durante los primeros 15 das del
inicio de la parlisis y enviar las mismas debidamente rotuladas y con paquetes fros
con su formulario y ficha elaborada para tal efecto, al Laboratorio de Virologa del
CNDR del Ministerio de Salud.
82
- Someter al paciente a una valoracin clnica neurolgica inicial por parte del neurope-
diatra, neurlogo o personal capacitado para tal efecto y enviar en el formato respec-
tivo los resultados en forma oportuna a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
- No es necesario aislar al paciente, solo se requiere tomar precauciones al manipular el
material y equipo contaminado con las secreciones orofarngeas y de las heces del ca-
so.
- Vigilar de cerca la funcin respiratoria del paciente; pues la principal causa de muerte
en los casos de Sndrome de Guillan Barr (enfermedad importante para el diagnsti-
co diferencial con la poliomielitis) es el deterioro brusco de la funcin respiratoria y as-
fixia del paciente.
- Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo a su estado fsico
darle tratamiento sintomtico.
- Llenar en forma correcta la ficha de investigacin de caso de PFA, as como del expe-
diente clnico completo y enviar copias a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
- Realizar valoraciones neurolgicas subsecuentes, tantas como sean necesarias y de
acuerdo al criterio mdico.
- Realizar estudios adicionales de acuerdo con el diagnstico presuntivo, evolucin y es-
tado clnico del paciente: exmenes de lquido cefalorraqudeo (LCR), Electromiogra-
fa (EMG), Velocidad de Conduccin Nerviosa (VCN), Tomografa Axial Computarizada
(TAC), Resonancia Magntica (RM), Histopatologa, etc.
- Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgi-
ca, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados, al per-
sonal del SILAIS de donde procede el caso.
- Vigilar el cumplimiento de la valoracin neurolgica del paciente a los 60 das despus
del inicio de la parlisis.
83
13.1.4 Indicadores de vigilancia y control de las PFA en menores de 15 aos.
A nivel internacional se han definido una serie de indicadores a saber:
A continuacin se describe el flujograma para el estudio de caso de PFA:
Indicadores Valor esperado
mnimo
- Tasa de PFA en menores de 15 aos de edad. 1 x 100,000
- Porcentaje de casos probables investigados dentro de 48 horas 80%
despus de su deteccin.
- Porcentaje de casos probables con muestras dentro de los 80%
primeros quince das de iniciada la parlisis.
- Porcentaje de unidades que notifican semanalmente 80%
- Porcentaje de municipios con coberturas de vacunacin con VPO
mayores o iguales al 90% en el grupo de nios menores de 1 ao. 85%
84
Flujograma No. 1
Estudio de casos de Poliomielitis
85
13.2 Normas de Vigilancia del Sarampin y la Rubola
Dado que los equipos de salud de los pases de la Regin de las Amricas, han demostrado la
factibilidad de erradicar enfermedades inmunoprevenibles, en la XXIV Conferencia Sanitaria
Panamericana realizada en el mes de septiembre de 1994 en Washington, D. C., se estableci
el compromiso de erradicar el sarampin del hemisferio occidental para el ao 2000.
Esa meta est en el umbral de ser certificada, pues en el pas no se registran casos por esta en-
fermedad desde el ao 1995. Sin embargo, persiste con el propsito de interrumpir la trans-
misin del virus causante de la enfermedad, por lo que es necesario mantener coberturas de
vacunacin mayores al 95% con la vacuna SRP, en la cohorte de nios de un ao de edad en
todos los municipios del pas y con la vacuna antisarampionosa a grupos especficos. Cabe se-
alar que desde el ao 1999 se integra la vigilancia de la rubola conjuntamente con el siste-
ma de vigilancia del sarampin.
casos de Sarampin/Rubola:
1. Sarampin rubola asociados a la 5. Hipersensibilidad alimentaria
vacuna. o medicamentosa
2. Exantema sbito (roseola). 6. Otras enfermedades con exantema.
3. Eritema infeccioso o quinta enfermedad. 7. Dengue
4. Exantema por enterovirus o adenovirus. 8. Escarlatina.
9. Mononucleosis infecciosa
13.2.1 Definicin operacional de casos.
a) Caso Sospechoso de sarampin.
- Todo caso en el que un trabajador de la salud sospeche que es sarampin, o bien,
- Todo paciente con fiebre igual o mayor a 38.5C o no cuantificada, erupcin
mculo-pa pular y uno o ms de los siguientes sntomas: tos, coriza, o conjuntivitis.
b) Caso Sospechoso de rubola.
- Todo caso en el que un trabajador de la salud sospeche que es rubola.
- Paciente con fiebre, erupcin mculo-papular difusa y uno o ms de los siguientes
sntomas: lifadenitis, artralgias o conjuntivitis.
86
c) Caso Confirmado por el laboratorio como sarampin o rubola.
- Todo caso sospechoso o probable de sarampin o rubola en el que se compruebe la
participacin del virus correspondiente en una muestra de sangre, exudado farngeo
u orina, de acuerdo con los siguientes criterios:
Muestra nica de suero con resultado positivo a la prueba de ELISA IgM para sa-
rampin o rubola.
Aislamiento del virus del sarampin o rubola.
d) Caso Confirmado de sarampin o rubola por Nexo Epidemiolgico.
- Todo caso sospechoso de sarampin o rubola en los que se demuestre vnculo epide-
miolgico con otro caso de la misma enfermedad confirmado por el laboratorio.
e) Caso Confirmado por Clnica de sarampin o rubola.
- Todo caso sospechoso de sarampin o rubola que fallezca o que no se haya investi-
gado, o que se pierda durante el seguimiento y no se le tomaron muestras adecuadas
de suero para el estudio de laboratorio respectivo, esto constituye una falla del sis-
tema de vigilancia.
f) Caso Descartado de sarampin o rubola.
- Caso probable de sarampin o rubola con investigacin completa, incluyendo una
muestra adecuada de suero y cuyos resultados fueron negativos para ambas enferme-
dades.
g) Caso Importado de sarampin o rubola.
- Caso confirmado de sarampin o rubola con certeza de haber viajado a otro pas
donde estas enfermedades an son endmicas, dentro de las tres semanas antes del
inicio del exantema.
h) Erupcin post vacunal.
- Toda persona que presente entre 3 a 21 das posteriores a la aplicacin de vacuna SRP
un cuadro febril discreto con exantema, se considerar una reaccin normal de la va-
cunacin y se clasificar como erupcin post vacunal, siempre y cuando no se presen-
te durante un brote de sarampin o rubola, se haya realizado la investigacin del
caso, contactos y bsqueda activa sin que se encuentre otro sospechoso, en cuyo caso
deber diferenciarse de una infeccin natural; en esta situacin y para fines prcticos,
los casos debern clasificarse como confirmados.
87
13.2.2 Actividades de investigacin inmediata.
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de salud
de donde procede el caso.
- Visita al domicilio del caso con el propsito de identificar contactos intra y extra do-
miciliares e iniciar la investigacin de los mismos.
- Todo caso sospechoso de sarampin o rubola, debe ser investigado y evaluado en el
transcurso de las 48 horas siguientes de conocido el caso.
- Identificar antecedentes de vacunacin y constatarlo con tarjeta de registro para su
confirmacin, copia de la misma deber ser enviada al hospital donde quede ingresa-
do el caso si as lo amerita y otra copia para ser enviada a la Direccin de Inmuniza-
ciones del MINSA.
- Investigar si el paciente ha viajado a otro pas donde estas enfermedades an son en-
dmicas dentro de 3 semanas previas al inicio del exantema.
- Si el mdico tratante considera el tratamiento ambulatorio del caso, tomarle de in-
mediato una muestra de sangre (3 cc como mnimo) sin anticoagulante para la detec-
cin especfica de anticuerpos IgM y enviar la misma al laboratorio de virologa del
CNDR, debidamente rotulada y conservada en fro, segn normas del laboratorio.
- A todo caso sospechoso se le tomar durante los primeros cinco das de evolucin una
muestra de: a) orina (40 a 60 cc), la cual se centrifugar y separar el sedimento en
medio de transporte viral , o bien, b) exudado nasofarngeo con isopo estril, que
tambin se depositar en medio de transporte viral. La muestra correspondiente se
enviar al Laboratorio de Virologa para su conservacin y procesamiento, depen-
diendo de los resultados de la serologa.
- Si el caso de sarampin o rubola estuviera complicado en su estado fsico, trasladar-
lo al hospital ms cercano a su domicilio.
88
b) En la comunidad
- Se investigar si en el lugar de procedencia del caso existen otros casos con caracte-
rsticas, signos y sntomas similares (bsqueda activa de casos por los mtodos no tra-
dicionales de rutina), por medio de una visita domiciliar en la fase aguda de la enfer-
medad y hasta 21 das despus de iniciado el cuadro.
- Investigar las coberturas de vacunacin registradas en la comunidad y las del munici-
pio de donde procede el caso, a travs de un monitoreo rpido casa a casa.
- Vacunacin con la SRP a los contactos y aplicarles las otras vacunas del PAI, segn nor-
mas de inmunizacin vigentes en el pas.
- Supervisar el cumplimiento efectivo de todas y cada una de las actividades arriba ano-
tadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direc-
cin de Inmunizaciones del MINSA.
13.2.3 Actividades de control a desarrollar con el paciente a nivel del hospital.
En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado con
el caso (pediatras, epidemilogos, infectlogos, personal de enfermera, personal del la-
boratorio, entre otros), los cuales debern:
- Realizar la historia clnica completa del caso.
- Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso, as como del diagnstico
presuntivo, bien sea este sarampin o rubola, dentro del transcurso de las 48 horas
despus de conocido.
- Inmediatamente de contactado el paciente o durante los primeros 30 das de inicia-
do el cuadro, el tcnico del laboratorio deber tomarle una muestra de sangre (3cc
como mnimo) sin anticoagulante para la deteccin especfica de anticuerpos IgM y
enviar la misma al CNDR del MINSA, debidamente rotulada y conservada en fro se-
gn normas de laboratorio que se especifican en este manual.
- Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo al estado fsico rea-
lizar tratamiento sintomtico y darle aislamiento.
- Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso sospechoso de
sarampin o rubola y enviarla de inmediato a la Direccin de Inmunizaciones del
MINSA.
- Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiol-
gica, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados, al
personal del SILAIS de donde procede el caso.
89
13.2.4 Indicadores de vigilancia y control de sarampin/rubola.
A nivel internacional se han definido una serie de indicadores a saber:
Indicadores Valor esperado
mnimo
Porcentaje de unidades que notifican semanalmente. 80%
Porcentaje de municipios que notifican al menos un caso
sospechoso al ao. 80%
Porcentaje de investigacin adecuada dentro de las 48 horas
posteriores a la notificacin del caso. 80%
Porcentaje de casos con muestra adecuada de sangre. 80%
Porcentaje de casos confirmados con fuente de infeccin conocida. 80%
Porcentaje de muestras que llegaron al laboratorio en los primeros
cinco das despus de la toma. 80%
Porcentaje con resultado en los primeros cuatro das despus de 80%
su llegada.
Porcentaje de casos con ficha de investigacin completa 80%
Nmero de municipios activos (con casos confirmados en las timas
doce semanas). 0
90
Flujograma No. 2
Estudio de caso de Sarampin
91
Flujograma No. 3
Estudio de caso de Rubola
92
13.3 Normas de Vigilancia para el Sndrome de Rubola Congnita (SRC).
Est documentado que la rubola congnita afecta en algn grado hasta el 90% de los recin
nacidos de madres que adquirieron la enfermedad durante el primer trimestre del embarazo.
Estudios realizados en embarazadas que adquirieron la rubola refieren que, si la infeccin
ocurre en las primeras ocho semanas de gestacin, del 85 hasta el 95% de los neonatos pre-
sentarn algn defecto congnito. Este porcentaje disminuye a 52% si la infeccin ocurre en-
tre las 9 y 12 semanas del embarazo y a 16% para las que se infectan entre la 13 y las 20 se-
manas de gestacin.
En Nicaragua se ha observado un desplazamiento de la edad de infeccin en los ltimos aos,
seguramente asociado a la introduccin de la vacuna SRP en el grupo de 1 a 4 aos; el 25%
de los casos de rubola adquirida durante 1999 se registr en el grupo de 15 a 49 aos, lo que
incrementa el riesgo de infeccin durante el embarazo.
Por otra parte, la poblacin an considera que la rubola, responsable directa de los casos de
rubola congnita, es una enfermedad benigna propia de la infancia, por lo que la mayor par-
te de las veces, los casos por esta enfermedad no son vistos por el mdico y en la prctica, so-
lo se reporta un caso de la enfermedad por cada 20 a 100 que ocurren de la misma. Para efec-
tos de vigilancia, ms importante an es el hecho de que el 40% de los casos por esta enfer-
medad son asintomticos, por lo que muchas veces pasa desapercibida y debe hacerse un es-
tudio exhaustivo para su diagnstico.
Cuando la rubola se presenta en nios, adolescentes y adultos sta es benigna, pero pasamos
por alto el hecho de que estos grupos de poblaciones, son los responsables de la transmisin
de la enfermedad a las embarazadas con las consecuencias irreversibles de las malformaciones
congnitas en el feto.
Todo lo anterior, debe ser reforzado con un nuevo modelo de vigilancia epidemiolgica de la
enfermedad accionando todos los componentes de la misma tales como: deteccin, notifica-
cin, registro, investigacin, seguimiento, clasificacin de los casos y fundamentalmente la
ayuda del laboratorio para la confirmacin diagnstica de stos.
La vigilancia del sndrome de rubola congnita (SRC) incluye la deteccin y seguimiento de
las embarazadas que pudieran sufrir la infeccin por el virus de la rubola, as como la notifi-
cacin y/o bsqueda de los menores de un ao con malformaciones congnitas, tanto en uni-
dades de salud como en otras fuentes de informacin, como en el sector privado, centros y
unidades de especialidades peditricas (cardiologa, otorrinolaringologa, oftalmologa, fo-
noaudiologa, etc.) y en otras como por ejemplo parteras empricas, as como en la misma co-
munidad.
Dado que en el pas se inicia la vigilancia de la rubola congnita, se requiere el apoyo de to-
do el personal de salud para realizar una serie de procedimientos para el estudio y anlisis de
los casos, tanto en el aspecto clnico-epidemiolgico, de gabinete y comunitario, as como el
uso obligatorio del servicio de laboratorio para la confirmacin diagnstica del caso.
93
A continuacin se detallan las malformaciones congnitas ms frecuentes por el virus de la ru-
bola congnita que afectan al neonato.
- Oculares: Cataratas, retinopata pigmentaria, microftalmia, glaucoma, estrabismo, nis-
tagmus.
- Auditivas: Sordera por afeccin del nervio auditivo, sordera central, lesin del odo me-
dio.
- Neurolgicas: Defectos motores, retraso mental, meningoencefalitis, microcefalia, altera-
ciones del comportamiento, autismo, alteraciones centrales del lenguaje, parlisis.
- Cardiovasculares: Persistencia de conducto arterioso, hipoplasia arterio-pulmonar, este-
nosis supravalvular, estenosis de ramas perifricas, estenosis artica, tetraloga de Fallot,
tabiques auriculares o ventriculares incompletos, proliferacin fibromuscular de la ntima
de las arterias, miocarditis y necrosis del miocardio.
- Gastrointestinales: Hepatitis, ictericia obstructiva.
- Msculo-esquelticas: Radiolucencias seas, osteoporosis metafisiaria, pie equino.
- Piel: Eritropoyesis drmica, anomalas en dermatoglifos.
- Hematopoyticas: Prpura trombocitopnica, hematopoyesis extramedular.
- Reticuloendoteliales y otras: hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata sistmica,
hipospadias, diabetes mellitus insulino-dependiente, neumonitis intersticial.
a) Embarazada en riesgo de rubola
- Toda gestante que tiene la posibilidad de haber padecido la infeccin por el virus de la
rubola debido a:
Que ha presentado un cuadro de enfermedad exantemtica.
Que ha estado en contacto con un caso probable o confirmado de rubola.
Que en la comunidad donde reside ha ocurrido un brote de rubola.
Si se confirma el diagnstico de rubola, entonces se cataloga como un caso confirmado
de rubola adquirida y el producto del embarazo es un caso sospechoso de rubola con-
gnita.
b) Caso potencial de rubola congnita.
- Es el producto intrauterino de una embarazada en riesgo de rubola.
c) Caso sospechoso de rubola congnita.
- Todo menor de un ao de edad en quien un trabajador de la salud sospecha de que se
trata de un SRC porque:
94
La madre tiene historia de haber adquirido la rubola durante el embarazo, ya sea
confirmada o sospechosa.
El nio o la nia presenta enfermedad cardaca, se le sospecha sordera y/o uno o
ms de los siguientes signos oculares: cataratas, visin disminuida, nistagmus, estra-
bismo, microftalmos o glaucoma congnito.
d) Caso confirmado de rubola congnita.
- Por clnica:
Caso sospechoso en el que un mdico calificado detecta dos complicaciones del grupo A
o una complicacin del grupo A y una del grupo B.
Grupo A Cataratas, glaucoma congnito, enfermedad cardaca congnita, prdida de la au-
dicin, retinopata pigmentaria.
Grupo B Prpura, esplenomegalia, microcefalia, meningoencefalitis, retardo mental, radio-
luscencia sea o ictericia que se inicia dentro de las 24 horas posteriores al naci-
miento.
- Por laboratorio:
Caso sospechoso al que se le agrega uno o ms de los siguientes exmenes de laborato-
rio:
Prueba serolgica positiva a IgM, o
Prueba serolgica positiva a IgG, cuyos ttulos persisten elevados durante los prime-
ros seis meses de vida, o
Aislamiento del virus de la rubola en cualquier muestra, o
En ausencia de muestras del caso, confirmacin de rubola en la madre durante el
embarazo.
e) Caso de infeccin intrauterina sin dao al neonato:
- Caso sospechoso, cuyos resultados de laboratorio confirman la infeccin por el virus
de la rubola, en el cual se demuestra la ausencia de alteraciones clnicas atribuibles
a dicha infeccin.
f) Caso descartado de rubola congnita.
- Todo caso potencial en cuya madre se demuestra ausencia de infeccin por virus de la
rubola durante el embarazo por tcnicas de IgM e IgG, o bien
- Todo caso sospechoso o probable, con o sin alteraciones clnicas aparentes, cuyos es-
tudios de laboratorio son negativos a rubola, o bien se demuestra otra etiologa que
justifique el cuadro, como toxoplasmosis, sfilis congnita o citomegalovirus.
95
13.3.2 Operacin del sistema de vigilancia de la rubola congnita.
Debido a que en Nicaragua se ha dado inicio a la vigilancia de la rubola congnita de mane-
ra formal y considerando que se trata de una enfermedad con caractersticas muy particula-
res, esta actividad se realizar en forma selectiva, en hospitales del tercer nivel de atencin de
pediatra y de gneco-obstetricia.
Considerando lo anterior, las unidades de salud que participarn en esta etapa de la vigilan-
cia son: Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota", Hospital Fernando Vlez Piz y el Hos-
pital Bertha Caldern. A medida que se adquiera experiencia en este campo, se agregar el
resto de los hospitales del pas, as como algunas otras unidades especializadas, incluyendo al
sector privado.
La base del sistema es el Comit Nacional para Vigilancia del Sndrome de Rubola Congnita
(CNVSRC), integrado por especialistas de reconocido prestigio en infectologa, neonatologa,
otorrinolaringologa, cardiologa, oftalmologa, virologa y epidemiologa, con la responsabi-
lidad de realizar el estudio, seguimiento y clasificacin de los casos.
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de donde
se ha detectado el brote de rubola, para la bsqueda de embarazadas en riesgo, consideran-
do que la presencia de dos o ms casos de rubola en la comunidad es considerado como un
brote de la enfermedad. Tambin realizarn bsqueda activa de casos de SRC ante la detec-
cin de diagnsticos sugestivos de malformaciones congnitas que ocurran en menores de un
ao de edad en las unidades de salud de su rea de responsabilidad.
al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a
la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central.
- Identificar si la madre padeci de rubola durante su embarazo, o si estuvo en contac-
to o no con casos de rubola y aproximadamente en qu perodo de la gestacin ocu-
rri ese contacto.
- Recomendar el aislamiento del caso y evitar el contacto con embarazadas ya que los
nios y nias con rubola congnita permanecen infectantes durante largos perodos
de tiempo despus del nacimiento, incluso puede ser hasta por 2 aos.
- Traslado del caso a uno de los hospitales de referencia, en la situacin en la que ste
haya sido detectado en una unidad bsica de salud o en algn consultorio del sector
privado.
96
b) En la comunidad, durante un brote de rubola.
- Identificar si en la comunidad de donde procede el caso, se han registrado otros ca-
sos similares con malformaciones congnitas o si ha ocurrido algn brote de rubo-
la en los ltimos nueve meses.
- Investigar si en la comunidad de donde procede el caso, hay otras mujeres embara-
zadas, localizar a las mismas para que sean evaluadas de inmediato y se les practi-
quen exmenes de laboratorio para identificar la presencia de IgM especfica para
rubola y conocer con sta si hubo infeccin reciente de la enfermedad.
- Dar seguimiento a los resultados de los exmenes de laboratorio, ya que si la mues-
tra resulta negativa y persiste el riesgo de infeccin (continuacin del brote de ru-
bola en la comunidad), se tomarn muestras adicionales cada dos meses hasta el
momento del parto.
- Mantener la prctica de vacunar con la SRP a todos los nios y nias de 1 ao de
edad y aplicar una dosis adicional de esta vacuna al grupo de nios y nias que ten-
gan entre los 10 y 14 aos de edad.
- Vacunar contra la rubola en la comunidad de donde procede el caso, a todas las
mujeres en edad frtil entre 15 y 49 aos de edad no gestantes, recomendndoles
que si se les vacuna contra esta enfermedad, no deben quedar embarazadas en los
prximos tres meses despus de vacunadas.
- Fortalecer la educacin comunitaria acerca de la rubola y sus consecuencias en el
feto, para que apenas conozcan de algn caso de rubola en persona de cualquier
edad, lo reporten de inmediato a la institucin de salud ms cercana a su domicilio.
porar los casos al registro nominal que realiza el mdico responsable de la vigilancia
epidemiolgica de las enfermedades inmunoprevenibles de la Direccin de Inmuni-
zaciones del MINSA.
13.3.4 Actividades de control a desarrollar con el caso probable de rubola
congnita en el hospital.
En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado en el ca-
so (mdicos, pediatras, epidemilogos, personal de enfermera, personal de laboratorio, entre
otros).
- Realizar la historia clnica completa del caso y el llenado integral de la ficha de estu-
dio de caso.
97
- Hacer valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso, as como el diagnstico
presuntivo, dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el mismo.
- Tomar de 2 a 5 cc de sangre y depositarla en un tubo sin anticoagulante, centrifu-
gar para separar el suero (si se cuenta con este recurso) y/o se deja en reposo a tem-
peratura de refrigeracin (entre +2C y +8C) hasta la retraccin del cogulo, sepa-
rando el suero en otro tubo estril y enviarlo de inmediato al CNDR de acuerdo a
las normas del laboratorio.
- Tomar muestras para aislamiento del virus de rubola e identificacin de IgM, de
acuerdo a las normas del laboratorio. Se tomarn una o ms de las siguientes mues-
tras: a) exudado farngeo o nasofarngeo del menor de un aos de edad con isopo
estril, procurando raspar con cierta energa la mucosa respiratoria, b) sangre o sue-
ro, o c) orina obtenida por bolsa recolectora, la cual se centrifuga inmediatamente
y se separa el sedimento. Las muestras se depositan inmediatamente en tubo de en-
sayo estril conteniendo 1 a 2 cc de medio de transporte viral (Solucin MTV), que
ser proporcionado por el Laboratorio de Virologa del CNDR o la OPS.
- Vigilar al paciente y prescribirle tratamiento de acuerdo a su estado general.
- Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso de rubola
congnita y enviarla de inmediato tanto al SILAIS respectivo como a la Direccin de
Inmunizaciones del MINSA.
- Presentar el caso ante el CNVSRC, para su valoracin integral, realizacin de estu-
dios adicionales y clasificacin final.
- Dar seguimiento al paciente y estar al tanto de las valoraciones clnico epidemiol-
gicas, de laboratorio y de gabinete para el estudio y clasificacin final de casos de
SRC, e informar de inmediato de estos resultados al personal del SILAIS de donde
procede el caso y stos al personal de la unidad bsica de salud correspondiente.
- Es importante sealar que, en los casos en los que no se realice el estudio adecua-
do, en especial en los que no se realizaron los exmenes de laboratorio, la clasifica-
cin final ser "caso confirmado clnicamente", lo que representa una falla en el sis-
tema de vigilancia.
En las grficas 1 y 2 se presentan las curvas tericas de anticuerpos en rubola adquirida y con-
gnita.
98
Flujograma No. 3
ESTUDIO DE CASO DE RUBOLA CONGNITA
a) Cataratas, glaucoma congnito, enfermedad cardiaca congnita, prdida de la audicin, retinopata pigmentaria
b) Prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, ictericia con inicio dentro de las 24
horas posteriores al nacimiento, radioluscencia sea
99
Adaptado de Manual para la Vigilancia Epidemiolgica del Dengue
Secretara de Salud, Mxico
Dr. Ral Montesano Castellanos
El cero indica el inicio del cuadro clnico
(1) Punto de Corte para IgM, suponiendo un
valor del corte de 0.20 para el kit empleado
Grfica 1
CURVA TERICA DE ANTICUERPOS PARA LA TOMA DE MUESTRAS
EN RUBOLA ADQUIRIDA
100
Elaborado por:
Dr. Ral Montesano Castellanos, OPS/OMS, Nicaragua
En el Recin Nacido normal la IgM, el aislamiento
y el PCR son Negativos
Las flechas indican los momentos sugeridos para
toma de muestras
Grfica 2
CURVA TERICA DE ANTICUERPOS Y CRONOLOGA PARA LA TOMA DE MUESTRAS
SNDROME DE RUBOLA CONGNITA
101
13.4 Normas para la Vigilancia de Ttanos y Ttanos Neonatal (TNN).
El Ttanos y Ttanos Neonatal (TNN) no son enfermedades erradicables ya que las esporas del
Clostridium tetani son parte permanente del ambiente en que vivimos; sin embargo, estas en-
fermedades si son susceptibles de ser eliminadas como problema de salud pblica.
Es importante sealar, que si logramos coberturas de vacunacin contra el ttanos mayores al
90% en los diferentes grupos de riesgo, principalmente en las mujeres en edad frtil (MEF) en
todos los municipios de riesgo y mantenemos la estrategia de vacunar a las nuevas cohortes la
posibilidad de que se registren casos de TNN ser cada vez ms remota.
Aunado a lo anterior, es necesario fomentar cada vez ms en las embarazadas, que reciban una
mayor atencin del parto institucional y por otra parte, fomentar la capacitacin de las parte-
ras tradicionales para que brinden sus servicios en forma higinica y libre de riesgos. En este
mismo orden los cuidados del cordn umbilical del recin nacido cobran suma importancia, ya
que despus del parto, sea ste institucional o en domicilio, queda bajo responsabilidad de la
madre esta delicada tarea, de all que se le debe orientar ampliamente a este respecto.
Por consenso de todos los pases miembros de la OPS/OMS a partir de 1989 se han programado
una serie de actividades tendientes al logro de eliminar al TNN como problema de salud pblica.
Con la prctica de todo lo anterior, cobra suma importancia la vigilancia epidemiolgica del
ttanos y del TNN a todos los niveles. La investigacin exhaustiva de los casos que ocurran, nos
llevan a planificar actividades de prevencin y control a nivel de todos los municipios.
casos de Ttanos neonatal:
- Onfalitis del recin nacido
- Sepsis del recin nacido.
A continuacin se expone una gua de actividades de vigilancia del ttanos y del TNN que nos
ayudarn a facilitar el logro de la meta propuesta.
13.4.1 Definicin operacional de casos.
a) Caso Confirmado de ttanos neonatal.
- Todo recin nacido que en los primeros tres das llore y succione (mame) en forma nor-
mal y que posteriormente entre el 3ero y 28avo da deje de mamar y presente trismus
(contractura de los msculos de la quijada, que hacen parecer que el nio est riendo),
espasmos musculares y/o convulsiones es considerado como caso de TNN, a menos que
se demuestre otro diagnstico.
b) Caso Confirmado de ttanos no neonatal
- La confirmacin de este diagnstico se hace por clnica.
Para la clasificacin de casos de ttanos y TNN no se utilizan pruebas de laboratorio
102
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de donde
procede el caso.
- Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respecti-
vo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizacio-
nes y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central.
- Todo caso sospechoso de ttanos y del TNN debe ser investigado en el transcurso de
las 48 horas de conocido el mismo.
- En caso de TNN investigar si la atencin del parto fue hecha por personal de salud
capacitado y en un medio institucional o si fue en el domicilio del caso por parte de
partera capacitada o no, o si el parto fue atendido por algn miembro de la familia.
- Investigar si la madre del caso de TNN, tuvo control prenatal, si fue vacunada con TT
o con dT y cuntas dosis se le aplicaron en total.
- Si despus del parto curaron o trataron el cordn umbilical del recin nacido con al-
guna substancia o material extrao (telas de araa, estircol de algn animal, hier-
bas, tabaco, etc.) y de ser posible identificar el origen del mismo.
- Trasladar al paciente al hospital ms cercano a su domicilio.
b) En la comunidad.
- Identificar cuntas embarazadas residen en la comunidad, si stas estn en control
prenatal y si se les ha aplicado el dT adulto y cuntas dosis.
- Ubicar cuntas parteras tradicionales existen en la comunidad o municipio de don-
de procede el caso y si han recibido o no capacitacin, por parte del personal de sa-
lud.
- Vacunar con dT a todas la MEF que residen en el municipio de donde procede el ca-
so, hasta lograr coberturas de vacunacin con dT2 mayores al 90%.
porar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmu-
nizaciones del MINSA.
- Ante la presencia de ttanos no neonatal valorar la vacunacin a poblacin en ries-
go en la comunidad.
103
13.4.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de ttanos y TNN a nivel del hospital.
En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado con el
caso (mdicos, pediatras, mdicos epidemilogos, personal de enfermera y dems miembros
del equipo de salud involucrados con el caso).
- Realizar la historia clnica completa del paciente.
- Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso, as como el diagnstico
presuntivo en el transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso.
- Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo al estado fsico dar-
le el tratamiento respectivo.
- Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso probable de t-
tanos o TNN y enviarla de inmediato a la Direccin del PAI del MINSA central, conjun-
tamente con el informe de la toma de medidas de prevencin y control.
- Hacer la clasificacin final del caso de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgi-
ca y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados al personal del SILAIS de
donde procede el caso y estos a su vez a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
104
13.5 Normas de Vigilancia de la Tos Ferina
Como todas las enfermedades prevenibles por vacunas, la tos ferina est en descenso a nivel
del pas, sin embargo, en algunas comunidades que an no logran mantener coberturas de va-
cunacin mayores al 90% a nivel de municipio, continan ocurriendo algunos casos de esta en-
fermedad, por ejemplo para el ao 1998, se haban registrado 6 casos; sin embargo durante
el ao 1999 se reportaron 27 casos de tos ferina, todos ellos confirmados por criterio clnico.
Es entonces que cobra vital importancia la prctica de la vigilancia epidemiolgica para que el
personal de salud responsable de la misma, identifique en forma oportuna cualquier brote de
la enfermedad y tome las medidas de prevencin y control tendientes a minimizar los daos.
Dadas las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad, su amplio espectro, las
dificultades para realizar el diagnstico etiolgico y que a la fecha no existe un modelo de vi-
gilancia estandarizado, el marco de definiciones de caso, estudios de laboratorio y considera-
ciones generales son ms amplios.
Algunos de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de la tos ferina son:
- Coqueluche,
- Sndrome coqueluchoide,
- Cuadros asmatiformes y
- Bronquitis crnica.
a) Caso Sospechoso de tos ferina
- Ante la presencia de casos probables o confirmados de tos ferina, se considera caso sos-
pechoso a toda persona de cualquier edad con tos de cualquier tiempo de duracin,
que tenga asociacin epidemiolgica con otro caso probable o confirmado.
La definicin incluye a convivientes y contactos, se usa para la bsqueda activa de casos
adicionales, atpicos, en fase catarral o portadores. Las personas que cumplan con esta
definicin participan como parte del estudio epidemiolgico y no debern ser notifica-
dos a menos que durante su evolucin pasen a otra definicin (probable, portador, at-
pico o confirmado).
b) Caso Probable de tos ferina
- En personas de tres meses de edad o mayores, tos de ms de 14 das de duracin y que
presenta dos o ms de las caractersticas siguientes:
Tos paroxstica (exacerbacin sbita de un acceso, con tos rpida y seguida, en al me-
nos cinco ocasiones en cada evento),
105
Tos en accesos (en que la tos cesa y vuelve a presentarse en intervalos ms o menos
definidos),
Tos espasmdica (con salida de gran cantidad de aire [espasmo] por contraccin in-
voluntaria y persistente de los msculos respiratorios),
Tos seguida de estridor larngeo inspiratorio (entrada rpida y brusca de aire
[whoop o grito de gallo] posterior al cuadro de tos paroxstica y espasmdica),
Tos hemetizante (acompaada o seguida por vmitos o ahogo),
que adems presente uno o ms de los elementos siguientes:
Tos cianozante (que produce color azul de piel y mucosas por falta de oxgeno),
Manifestaciones hemorrgicas (conjuntiva, petequias, epistaxis),
Contacto con casos similares en las ltimas dos a cuatro semanas,
Presencia de un brote de tos ferina en la comunidad,
Biometra hemtica con leucocitosis (>20,000) con predominio de linfocitos (60-
80%)
- En menores de tres meses de edad: episodios de apnea o cianosis, con o sin tos. Tam-
bin se debe considerar la presencia de casos de tos ferina en la comunidad o si el me-
nor ha estado en contacto con caso confirmado de tos ferina.
c) Caso Confirmado de Tos Ferina
- Todo caso probable con uno o ms de los criterios siguientes:.
Cultivo con resultados positivos en laboratorio para la Bordetella pertussis,
Serologa positiva a B. pertussis,
Cultivo o PCR positivo a B. pertussis en el caso,
Estudios de laboratorio positivos a B. pertussis, por PCR o cultivo en conviviente,
contacto o persona con asociacin epidemiolgica,
Nexo epidemiolgico con otro caso confirmado por laboratorio.
d) Caso Compatible de Tos Ferina
- Todo caso probable en el que no se logra identificar la etiologa de la enfermedad, que
fallece o se pierde durante el seguimiento, o bien, todo caso con diagnstico mdico
de pertusis, tos ferina o sndrome coqueluchoide al que no se le hayan practicado ex-
menes de laboratorio.
e) Caso Descartado de Tos ferina
- Todo caso probable cuyas muestras de laboratorio son negativas para Bordetella per-
tussis, y que las muestras de sus contactos y convivientes son tambin negativas
- Todo caso en que se demuestre mediante laboratorio otra etiologa.
106
f) Caso de Tos Ferina Atpico
- Caso sospechoso que no cumple con la definicin de caso probable y que tiene resul-
tados de laboratorio positivos a B. pertussis.
g) Portador Asintomtico de B. pertussis.
- Persona sin signos o sntomas de enfermedad respiratoria a quien se tomaron mues-
tras de laboratorio por estar asociado a un caso probable o confirmado y cuyos resul-
tados de laboratorio son positivos a B. pertussis.
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI del lugar de donde proce-
de el caso.
a) En relacin al caso
- Todo caso sospechoso de tos ferina debe ser investigado y evaluado en el transcurso
de las 48 horas siguientes de conocido el mismo.
- Investigar antecedentes de vacunacin del caso y constatarlo con la tarjeta de registro
con el propsito de confirmar esta actividad.
- Aunque generalmente los casos de tos ferina pueden ser tratados ambulatoriamente,
conviene valorar el estado general del paciente pues casi siempre se trata de menores
no vacunados que residen en reas de muy difcil acceso. De all que, si el paciente es-
t muy deteriorado fsicamente, se le debe trasladar al hospital ms cercano a su do-
micilio.
b) En la comunidad
- Investigar si en el lugar de procedencia del caso existen otros con caractersticas, sig-
nos y sntomas similares.
- Investigar las coberturas de vacunacin con la DPT o Pentavalente de los menores de
cinco aos de edad que residen en el municipio de donde procede el caso.
- Visitar el domicilio del caso con el propsito de identificar contactos y convivientes in-
tra y extra domiciliares (bsqueda activa de casos).
107
- Revisar los antecedentes de vacunacin tanto del caso como de los contactos y enviar
copia de la tarjeta de registro de vacunacin del caso a la Direccin de Inmunizacio-
nes del MINSA.
- Completar esquemas en menores de cinco aos de acuerdo con el Programa Nacional
y valorar la aplicacin de dT en poblaciones mayores.
tadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin
de Inmunizaciones del MINSA.
13.5.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de tos ferina a nivel del hospital.
otros).
- Realizar la historia clnica completa del caso
- Hacer la valoracin clnica, ratificar el caso como probable as como del diagnstico
presuntivo, dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso.
- Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin del caso y enviarla de in-
mediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
- Aplicar tratamiento especfico al paciente segn su condicin fsica y de acuerdo a la
prescripcin mdica contra esta enfermedad.
- Toma de muestras del paciente y de 5 a 10 convivientes o contactos, consistentes en
exudado nasofarngeo, con isopo de arginato de calcio y siembra inmediata en medio
especfico, de acuerdo a las normas del laboratorio (Captulo 14).
- Es importante vigilar al paciente de las complicaciones que puedan ocurrirle y darle
aislamiento respiratorio.
ca, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de los resultados al perso-
nal del SILAIS de donde procede el caso, as como a la Direccin de Inmunizaciones del
MINSA.
108
Flujograma No. 5
ESTUDIO DE CASO DE TOS FERINA
Notas: Resultados de laboratorio positivos para Bordetella pertussis: Aislamiento bacteriano con serotipificacin, PCR o serologa por ELISA
Asociacin epidemiolgica: La que se da en tiempo y lugar entre personas que tienen una relacin cotidiana (contactos o convivientes) o
no con el caso en estudio, pero permite la posibilidad razonable de contagio.
109
13.6 Normas de Vigilancia de la Difteria.
Debido a las altas coberturas de vacunacin logradas con la DPT y dT, la difteria en el pas no
es un problema de salud pblica, pero si es necesario mantener la vigilancia en toda la pobla-
cin, ya que en aos recientes se registr un brote considerable de la enfermedad en un pas
de las Amricas y las condiciones sociales y ecolgicas hacen propicia la aparicin de la enfer-
medad en cualquier grupo de edad.
Al igual que para la Tos Ferina, el amplio espectro clnico de la enfermedad, la problemtica
del diagnstico por laboratorio y la falta de definiciones estandarizadas, hacen necesaria la
utilizacin de un sistema de vigilancia con mltiples definiciones y procedimientos para ase-
gurar la deteccin oportuna y estudio adecuado de los casos.
A continuacin hacemos una lista de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio
de casos de difteria.
1. Angina de Vincent 5. Absceso periamigdalino
2. Moniliasis 6. Estado toxi-infeccioso.
3. Mononucleosis infecciosa 7. Adenitis cervical intensa
4. Infecciones estreptocccicas. 8. Lesiones cutneas diversas (en brotes)
13.6.1 Definicin operacional de caso de difteria.
a) Caso Sospechoso de Difteria
- Ante la presencia de casos probables o confirmados de difteria, toda persona que pre-
sente algn proceso infeccioso de vas areas superiores, o bien, lesiones de cualquier
tipo en la piel.
Esta definicin se utiliza nicamente ante la presencia de casos probables o confirma-
dos de la enfermedad, durante la bsqueda activa de casos. Estos casos no deben ser no-
tificados si no pasan a otra clasificacin.
b) Caso Probable de Difteria
- Toda persona que presente infeccin de vas areas con placas de color blanco-grisceo,
con dos o ms de las caractersticas siguientes:
Borde hipermico
De consistencia dura
Placas adherentes
Bordes fcilmente sangrantes
Olor ftido.
110
Adems de lo anterior, que el paciente presente dos o ms de los signos y sntomas siguientes:
Adenomegalias cervicales (cuello de toro)
Dolor de garganta
Disnea (dificultad para respirar)
Fiebre
Malestar general
Estado toxi-infeccioso
Disfagia
Esta definicin detona el sistema de vigilancia, debe ser utilizada para la bsqueda de ca-
sos y ante la presencia de cualquier paciente con los diagnsticos diferenciales menciona-
dos.
c) Caso Confirmado de Difteria
- Todo caso probable al que se le agregue
Aislamiento del Corynebacterium diphteriae cepa toxignica en muestras del caso,
Aislamiento del C diphteriae cepa toxignica a partir de contactos, convivientes o
personas con asociacin epidemiolgica,
Nexo epidemiolgico con otro caso confirmado.
d) Caso Compatible de Difteria
- Todo caso probable de difteria en el que no se logra identificar la etiologa, o que falle-
ce o se pierde durante su seguimiento y no se dispone de estudios de laboratorio.
e) Caso Descartado de Difteria
- Todo caso probable en el que se demuestre otra etiologa o los exmenes de laborato-
rio sean negativos a C diphteriae tanto para el caso como para sus contactos, convivien-
tes y personas con asociacin epidemiolgica.
f) Caso de Difteria Cutnea
- Toda persona de la cual se asle C diphteriae toxignica de alguna lesin en la piel, en
ausencia de infeccin aparente de vas respiratorias o de otro sitio, y tenga o no snto-
mas de la enfermedad.
g) Portador asintomtico de C diphteriae
- Toda persona en que se asle C diphteriae toxignica de cualquier muestra y no presen-
te signos o sntomas de la enfermedad.
111
13.6.2 Actividades de investigacin inmediata
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI del lugar de donde proce-
de el caso.
a) Del caso
- Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al
responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la
Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central.
- Dado que en el pas la difteria no es endmica, se investigar y evaluar todo caso pro-
bable en el transcurso de las siguientes 48 horas de conocido el mismo.
- Identificar antecedentes de vacunacin de acuerdo a la edad del paciente y en lo posi-
ble, constatarlo con la tarjeta de registro de la vacunacin.
- Investigar si el paciente ha viajado a otro pas entre los 6 y 20 das anteriores al inicio
de los sntomas o verificar si ste ha recibido visitas que proceden de pases donde la en-
fermedad an es endmica.
- Trasladar al paciente al hospital de segundo o tercer nivel ms cercano.
b) En la comunidad
- Se investigar si en el lugar de donde procede el caso, existen otros casos con caracte-
rsticas, signos y sntomas similares.
- Visita al domicilio del caso con el propsito de identificar contactos intra y extra domi-
ciliares, bsqueda activa de casos de difteria.
- Revisar los antecedentes de vacunacin del caso y sus contactos. Enviar copia de la tar-
jeta de registro de vacunacin del caso a la Direccin del PAI del MINSA central.
- Aplicar vacuna DPT o Td a todo contacto segn grupo de edad y de ser posible aplicar-
les las dems vacunas del PAI segn esquema y normas de inmunizacin. Valorar la ne-
cesidad de realizar una campaa de vacunacin a gran escala.
- Brindar tratamiento quimioprofilctico a los contactos del caso intra y extra domicilia-
res, segn prescripcin mdica.
mediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA, junto con el informe de la toma
de medidas de prevencin y control.
112
13.6.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de difteria a nivel del hospital.
otros).
mediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
- Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso como probable dentro del
transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso.
- Inmediatamente de contactado el paciente tomar muestra de las lesiones y del exuda-
do farngeo o nasal, tanto del caso como de 5 a 10 contactos o convivientes, con iso-
po estril y siembra en medio especfico, segn normas del laboratorio, incluidas en
este manual. Estas muestras no se deben refrigerar, solo se recomienda que deben es-
tar rotuladas en forma correcta y que se enven de inmediato al CNDR.
- Se recomienda vigilar al paciente en todo momento y prescribirle el tratamiento de
acuerdo a las normas y al criterio del mdico encargado del caso.
- Este tipo de paciente requiere total aislamiento del resto de los pacientes, as como de
vigilarlo por complicaciones.
ca, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de los resultados al perso-
nal del SILAIS de donde procede el caso y a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
113
Flujograma No. 6
ESTUDIO DE CASO DE DIFTERIA
Notas: Resultados de laboratorio positivos para Corynebacterium diphteriae: Aislamiento bacteriano de cepa toxignica
Asociacin epidemiolgica: La que se da en tiempo y lugar entre personas que tienen una relacin cotidiana
(contactos o convivientes) o no con el caso en estudio, pero que permite la posibilidad razonable de contagio.
114
13.7 Normas de Vigilancia de Meningitis Bacterianas, causadas por Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn).
A partir de 1993, la OPS inicia el desarrollo de un sistema de monitoreo de Haemophilus in-
fluenzae (Hib) y de Streptococcus pneumoniae (Spn); organiza adems la red de laboratorios
en sitios centinelas (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Mxico y Uruguay) y se estandarizan las
pruebas de laboratorio a utilizar.
En el ao 1997 se revisaron los registros de meningitis en cuatro hospitales de Nicaragua, cu-
yos principales resultados refieren que el 84% de los casos ocurren en el grupo de los meno-
res de dos aos y que el 77% de las meningitis son de origen bacteriano. De inmediato se ela-
bora la propuesta para la vigilancia epidemiolgica de meningitis y neumonas por Hib y Spn.
En 1998 se realiza la reunin centroamericana con el propsito de unificar los criterios de vi-
gilancia para esas dos enfermedades.
En 1998-1999 se realiza un estudio piloto en los hospitales Manuel de Jess Rivera "La Masco-
ta" y Fernando Vlez Piz de la ciudad de Managua. Mediante este estudio se identificaron
las etiologas de 26 casos confirmados de meningitis bacteriana de los cuales se identific que
el 53.8% de estos fueron causados por Hib y el 15.4% por Spn. Asimismo, el grupo ms afec-
tado lo constituyeron los menores de dos aos de edad (71.4% del total estudiado).
La incorporacin de la vacuna Pentavalente en el pas en 1999, permitir reducir a corto pla-
zo las infecciones invasivas por Hib, en particular las meningitis y las neumonas bacterianas,
en la poblacin de los infantes menores de 5 aos de edad.
Para el ao 2000 se contina aplicando en forma sistemtica la vacuna Pentavalente en todos
los nios y nias menores de un ao de edad, adems de que, con la experiencia obtenida, se
est activando el sistema de vigilancia y se incorpora adems la vigilancia de Spn y la resisten-
cia bacteriana a nivel de los principales hospitales peditricos del pas.
Para este tipo de actividad, se cuenta con el respaldo tcnico y el auspicio de la OPS/OMS pa-
ra realizar el trabajo de la vigilancia del Hib y Spn, por lo que se estn dando las condiciones
para la reactivacin del sistema de vigilancia, la consecucin de la logstica para tal efecto y la
coordinacin interinstitucional del personal que participar en todo el proceso.
Dadas las experiencias obtenidas en materia de vigilancia epidemiolgica de las meningitis por
Hib en el estudio piloto, se reactivar este tipo de experiencia con un modelo de vigilancia ac-
tiva que permita entre otras cosas:
- La sistematizacin en el estudio de casos (protocolo homogneo capaz de ser compa-
rable a nivel internacional).
- Reforzamiento de la infraestructura de laboratorio y gabinete.
- Deteccin y determinacin de agentes etiolgicos en forma oportuna y su resistencia a
antibacterianos.
- Estimacin de la incidencia de agentes especficos.
- Estimacin del impacto de la vacuna pentavalente en las infecciones por Hib.
115
Cabe sealar, que entre los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de ca-
sos de meningitis por Hib estn: meningitis viral, meningitis tuberculosa, otros tipos de
meningitis y la meningoencefalitis post vacunal en el grupo de nios y nias menores
de cinco aos.
A continuacin se detallan las normas de vigilancia ante la presencia de casos de Me-
ningitis por Hib las cuales deben ser puestas en marcha a la mayor brevedad posible,
as como para revisar y readecuar las actividades de acuerdo a la experiencia que se ob-
tenga en forma prospectiva.
13.7.1 Definicin operacional de caso de Meningitis por Hib o S.pn.
a) Caso Sospechoso de Meningitis.
- Todo nio de 28 das de nacido hasta cuatro aos de edad que presente cuadro clnico
de meningitis diagnosticado por el mdico.
b) Caso Probable de Meningitis.
- Todo caso sospechoso cuyo estudio citoqumico del LCR sea sugestivo de meningitis
bacteriana a saber:
Aspecto del LCR : turbio o purulento
Pleocitosis: conteo celular mayor a 5 por mm3 con predominio de neutrfilos;
Hipoglicorraquia: glucosa menor o igual a 60% de la glicemia, o menor a 40 mg/ml;
Proteinorraquia: protenas igual o mayor a 45 mg/dl
- Si por alguna razn no se realizan los estudios de laboratorio del LCR o sus resultados
no son concluyentes, el caso se clasifica como probable
c) Caso Confirmado de Meningitis por Hib o Spn.
- Todo caso probable con aislamiento bacteriano en el cultivo del LCR o sangre positivo
para Hib o Spn, respectivamente.
d) Caso Compatible de Meningitis.
- Todo caso probable de meningitis en el cual por cualquier razn no se hayan realiza-
do los estudios bacteriolgicos o que su resultado sea dudoso o no interpretable.
e) Caso Descartado de Meningitis.
- Todo caso probable en el que los resultados de laboratorio adecuados, dan resultados
negativos para Hib o Spn, o bien se establezca otra etiologa.
116
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin donde fue
atendido el caso.
a) Del caso
- Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al
responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la
Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central.
- Todo caso sospechoso de meningitis debe ser investigado en el transcurso de las 48 ho-
ras de conocido el mismo.
- Investigar si el caso ha estado en contacto con otro caso que presente caractersticas si-
milares entre los 2 a 4 das anteriores a la aparicin de los sntomas.
- Si el paciente es identificado en la consulta externa pblica o privada, trasladar al mis-
mo al Hospital ms cercano.
- Si se trata de un caso privado, el mdico que atiende el mismo deber instruir a los fa-
miliares para que lo internen en el hospital de su preferencia de acuerdo a sus recursos.
b) En la comunidad
- Investigar si en la comunidad estn ocurriendo casos similares y la procedencia de los
mismos.
- Revisar antecedentes vacunales con la pentavalente de los contactos menores de un ao
de edad tanto del domicilio, como los de la guardera (si esto fuera el caso) y vacunar-
los de ser necesario, segn normas de inmunizacin.
- Localizar contactos intra y extra domiciliares, con el propsito de administrarles trata-
miento profilctico con rifampicina por va oral, una vez al da por 4 das en dosis de 20
mg por kg de peso, sin pasar de 600 mg por da.
tadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin
de Inmunizaciones del MINSA. Esta ltima actividad debe ser realizada por el mdico
responsable de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades inmunoprevenibles de
esa misma direccin.
117
13.7.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de Meningitis por Hib
o Spn a nivel del hospital.
- Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso como probable (meningitis
bacteriana por Hib), dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso.
- Inmediatamente de contactado el caso, el mdico tratante deber tomarle una mues-
tra de LCR, de ser posible antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano y enviar la mis-
ma al laboratorio de forma inmediata despus de su colecta de acuerdo a las normas
del laboratorio. As mismo, se tomar muestra de sangre para hemocultivo.
- Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo a su condicin fsi-
ca, indicar y administrar el tratamiento respectivo.
- Aislar al paciente de los dems infantes, de acuerdo a las normas del hospital donde es-
t ingresado.
- Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso probable de me-
ningitis por Hib y enviarla de inmediato a la Direccin del PAI del MINSA central.
ca, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados al perso-
nal del SILAIS de donde procede el caso.
En la pgina siguiente se anota el Flujograma de estudio de caso de Meningitis por Hib o Spn.
118
Flujograma No. 7
Estudio de Caso de Meningitis Bacteriana por
Haemophilius influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneumoniae (Spn)
119
13.8 Normas de Vigilancia de Neumonas Bacterianas, causadas por Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn).
En pases en desarrollo, la neumona por Hib ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las
infecciones de esta ndole y constituye una de las principales causas de muerte en nios y ni-
as menores de cinco aos de edad.
La incorporacin de la vacuna Pentavalente en el pas en 1999, permitir reducir a mediano y
corto plazo las infecciones invasivas por Hib, en particular las meningitis y las neumonas bac-
terianas, en la poblacin de los infantes menores de 5 aos de edad.
Entre los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de casos de Neumona por Hib
estn: Neumona viral y/o Neumona por otras causas.
13.8.1 Definicin operacional de caso de Neumona por Hib y Spn.
a) Caso Sospechoso de Neumona.
- Todo paciente entre 28 das y cuatro aos de edad en el que el personal mdico esta-
blece el diagnstico de neumona.
b) Caso Probable de Neumona.
- Todo caso sospechoso en el que la radiografa de trax muestra datos sugestivos de neu-
mona bacteriana, es decir: imagen de consolidacin pulmonar y/o derrame pleural.
- Si por alguna razn se realiza el estudio radiolgico o sus resultados no son concluyen-
tes, el caso se clasifica como probable.
c) Caso Confirmado de Neumona por Hib o Spn.
- Todo caso probable de neumona en el cual se demuestre la participacin del Hib o Spn
por aislamiento bacteriano en cultivo de derrame pleural o sangre.
d) Caso compatible
- Todo caso probable de neumona en el cual por cualquier razn no se hayan realizado
los estudios bacteriolgicos o que su resultado sea dudoso o no interpretable.
e) Caso Descartado
- Todo caso probable en el que los estudios de laboratorio adecuados dan resultados ne-
gativos para Hib o Spn, o bien se establezca otra etiologa.
120
13.8.2 Actividades de control inmediato.
a) Del caso
- Todo caso sospechoso de neumona por Hib debe ser investigado en el transcurso de
las 48 horas siguientes de ser conocido el mismo.
- Investigar el antecedente de inmunizacin del caso con la vacuna Pentavalente.
- Si el paciente es identificado en la consulta externa pblica o privada, trasladar al mis-
mo al Hospital ms cercano.
- Si se trata de un caso privado, el mdico que atiende el mismo deber instruir a los fa-
miliares para que lo internen en el hospital de su preferencia de acuerdo a sus recur-
sos.
b) En la comunidad.
- Revisar las coberturas de vacunacin con la vacuna Pentavalente en el municipio de
donde procede el caso y aplicar esta vacuna a todos los nios menores de 1 ao del
rea de donde procede el caso y de acuerdo a las normas de inmunizacin, aplicar
otras vacunas.
- Realizar bsqueda activa de casos, mediante la investigacin de expedientes de nios
menores de 5 aos que han acudido a las unidades de salud con signos y sntomas
compatibles con meningitis, en el ltimo trimestre.
- Siendo esta enfermedad de evolucin rpida, se requiere una vigilancia y coordina-
cin estrecha entre el clnico y el epidemilogo con el propsito de identificar en for-
ma oportuna los casos sospechosos de la enfermedad y referir los mismos al hospital
ms cercano al domicilio del caso.
- Se debe incorporar el caso de Neumona por Hib al registro nominal que se lleva co-
mo control en la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Esta ltima actividad debe
ser realizada por el mdico responsable de la vigilancia epidemiolgica de las enfer-
medades inmunoprevenibles de esa direccin.
121
13.8.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de Neumona
por Hib Spn a nivel del hospital.
otros).
- Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso como probable, dentro del
transcurso de las 48 horas despus de conocido el mismo.
- Inmediatamente de contactado el caso, se le debe tomar radiografa, con el propsito
de identificar imagen de consolidacin pulmonar o derrame pleural, aunque en este
caso, cabe la posibilidad de que sta aparezca en una segunda radiografa.
- Toma de muestra de sangre y, en su caso, de derrame pleural para el aislamiento del
agente bacteriano.
- Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo a su condicin fsi-
ca, indicar y administrar el tratamiento respectivo.
- Aislar al paciente de los dems infantes, de acuerdo a las normas del hospital donde
est ingresado.
- Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso probable de neu-
mona por Hib y enviarla de inmediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
ca, de laboratorio y gabinete e informar de inmediato de estos resultados al personal
del SILAIS de donde procede el caso.
122
Flujograma No. 8
Estudio de Caso de Neumona por
Haemophilius influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneumoniae (Spn)
123
13.9 Gua simplificada para la vigilancia de las enfermedades
prevenibles por vacunas.
A continuacin se detalla una lista simplificada de las actividades inmediatas que el personal
de salud debe realizar ante la presencia de un caso o brote de cualquiera de las enfermeda-
des prevenibles por vacunas que ocurran en su rea de responsabilidad. En la misma se marca
con una X el nivel de responsabilidad del personal que debe realizar stas.
Actividades inmediatas de vigilancia de las Niveles de atencin
enfermedades inmunoprevenibles Local SILAIS Central
1. Identificar la procedencia del caso e iniciar la investigacin X X X
dentro de las 48 horas subsiguientes de la notificacin.
2. Notificacin a las autoridades de salud segn niveles, al personal X X
del PAI y al de la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica.
3. Se debe realizar la visita al domicilio del caso, con el
propsito de realizar las actividades siguientes:
Identificar si existen casos similares al reportado, ya sea en X X
el mismo domicilio o fuera de ste.
Si son varios los casos que han ocurrido, en un mapa del rea X X
colocar sealizaciones que identifiquen el lugar de donde
proceden los mismos.
Entrevistar a los familiares del o los casos, con el propsito X X
de conocer la fecha de sntomas del caso, la descripcin
de stos, los antecedentes de vacunacin de acuerdo
al tipo de enfermedad.
Obtener tres copias de la tarjeta de vacunacin del caso con X X
el propsito de: anexar una a la historia clnica, la otra
para enviarla a la Direccin de Inmunizaciones y otra para
el archivo del SILAIS.
Identificar a nivel de municipio, cmo estn las coberturas X X
de vacunacin del antgeno especfico de la enfermedad
objeto de investigacin, segn grupo de edad y en el
ltimo perodo evaluado.
Realizar vacunacin en los grupos blanco de acuerdo a las X
normas de inmunizacin vigentes en el pas.
Si se trata de una PFA en menores de 15 aos, se le debe X
colectar de inmediato dos muestras de heces y enviarlas
cuanto antes al CNDR, segn normas del laboratorio.
Proceder al llenado de la ficha de investigacin del caso X X
en forma clara, completa y correcta.
124
Contina Gua simplificada de vigilancia
Actividades inmediatas de vigilancia de las Niveles de atencin
enfermedades inmunoprevenibles Local SILAIS Central
4. Si el caso fue ingresado al hospital, se debe visitar el mismo, con
el propsito de realizar las actividades siguientes:
Si se trata de un caso de PFA en menores de 15 aos se debe X
seguir de cerca ya que debe ser valorado de inmediato por
el servicio de neurologa. Otro tanto se debe realizar a los 60 das
posteriores al inicio de la parlisis para que sea valorado
nuevamente.
Identificar si al caso se le han tomado muestras para exmenes de X X
laboratorio o rayos X segn el tipo de enfermedad de que se trate.
Garantizar el envo de las muestras al CNDR, las cuales deben X X
acompaarse con la ficha de investigacin de caso, de acuerdo
al tipo de enfermedad.
5. Asegurar el envo de los documentos que a continuacin se X X
detallan al SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones, as como
a vigilancia epidemiolgica:
- Ficha de investigacin de caso
- Resultados de la valoracin neurolgica.
- Informes de las medidas de prevencin y control.
6. Dar seguimiento a todos y cada uno de los casos que ocurran por X
enfermedades prevenibles por vacunas, as como a los resultados
de los exmenes de laboratorio y gabinete de los mismos,
hasta tanto stos sean confirmados o descartados.
7. Informar a los equipos de salud de donde proceden los casos, X X
acerca del diagnstico final de los mismos.
8. Llevar una base de datos de todos y cada uno de los casos que X X
ocurran por enfermedades inmunoprevenibles.
125
13.10 Bsqueda Activa de Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunas (EPV).
El logro de altas coberturas de vacunacin en los grupos blanco, as como la puesta en marcha
de sistemas de vigilancia epidemiolgica sensibles y especficos, han permitido a la Regin de
las Amricas obtener el liderazgo en la certificacin de la erradicacin de la poliomielitis en
1994.
Tambin a ese nivel, se ha logrado situar al pas en el umbral de la erradicacin del sarampin
y estar a punto de eliminar el ttanos neonatal como problema de salud pblica en toda la
Regin.
Sin embargo, a medida que el personal de salud se da cuenta de la ausencia de estas enfer-
medades, el sistema de vigilancia tiende a hacerse pasivo y poco sensible. Este hecho est la-
tente en Amrica, ya que a nivel mundial an no se ha erradicado la poliomielitis, por lo que
hemos tenido la experiencia de la reintroduccin de casos por esta enfermedad a travs de Ca-
nad y aunque se logr identificar los mismos en forma oportuna, el riesgo an permanece.
Otra situacin real que puede surgir, es la ocurrencia de casos de poliovirus vacunal, por lo que
no se debe correr el riesgo de que los mismos pasen desapercibidos dentro o fuera del sector
salud.
Para ejemplificar la necesidad de hacer bsqueda de casos en diversas fuentes, en el Flujogra-
ma No. 9 se observa el curso que puede tomar un caso de poliomielitis, tanto dentro del sec-
tor salud como en la comunidad. Este aspecto es an ms importante para enfermedades co-
mo sarampin, rubola, malformaciones congnitas (SRC) y ttanos neonatal, en los que la
probabilidad de que acudan a un servicio mdico en menor, por lo que deben incluirse fuen-
tes de informacin alternativas, como escuelas y parteras empricas en la bsqueda activa.
Es de esta manera que la respuesta para reforzar la vigilancia de las enfermedades preveni-
bles por vacunas, requiere el abordaje de un sistema de vigilancia ms agresivo, que permita
identificar y capturar en forma oportuna y por vas no tradicionales a aquellos casos que pu-
dieran ser compatibles con la enfermedad especfica objeto de vigilancia.
Para lo anterior, se propone la bsqueda activa de los casos que garanticen su incorporacin
al sistema, con el propsito de realizar en los mismos, estudios analticos, clnico-epidemiol-
gicos, de campo y de laboratorio, capaces de lograr un diagnstico etiolgico certero, as co-
mo para evaluar a los mismos sistemas. Es conveniente entonces realizar actividades adiciona-
les de vigilancia que aseguren la captacin y estudio de todos los casos sospechosos de la en-
fermedad especfica.
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Los objetivos para realizar la bsqueda activa de casos se resumen como sigue:
a) Identificar posibles casos no conocidos al ampliar las fuentes de deteccin.
b) Establecer coordinacin prctica y efectiva con el personal que labora dentro de esas
fuentes de informacin.
c) Comparar los signos y sntomas de la enfermedad objeto de estudio, de aquellos con
cuyas enfermedades se realiza el diagnstico diferencial.
d) Realizar una revisin exhaustiva de las fuentes de informacin, aplicando en todo mo-
mento las definiciones operacionales de caso, para luego realizar los estudios adicio-
nales y establecer la clasificacin final de los mismos.
e) Asegurar la ejecucin correcta del proceso de vigilancia, estableciendo adems los me-
canismos de evaluacin y control correspondientes.
Para la vigilancia de las EPV, cobra vital importancia la bsqueda activa de casos en sitios cen-
tinela y unidades de especialidades o en centros de referencia del nivel regional y nacional. De
all que, los hospitales de tercer nivel principalmente los peditricos, con especialidades o sub-
especialidades (neurologa, neumologa, infectologa, neonatologa, perinatologa, rehabilita-
cin, entre otros) y en los cuales se maneja en forma cotidiana los cuadros y diagnsticos di-
ferenciales ms importantes para la vigilancia de las EPV sean las principales fuentes donde se
nutra el sistema de vigilancia.
Tambin se debe incluir en la bsqueda activa la vigilancia de la mortalidad infantil, a travs
de la revisin peridica de los certificados de defuncin, tanto en las unidades del sector sa-
lud como en las oficinas del registro civil. Es importante adems incorporar fuentes de infor-
macin adicionales tales como: sistema de vigilancia comunitaria, parteras tradicionales, es-
cuelas, guarderas, notificadores voluntarios, informacin de los medios de comunicacin, en-
cuestas comunitarias en reas fronterizas o en riesgo de circulacin y transmisin de EPV, gru-
pos especiales (menonitas) de alto riesgo para la reintroduccin del poliovirus, poblacin ind-
gena y grupos religiosos que rechazan la vacunacin, ente otros.
Es por todo lo anterior, que se hace imperativo que se incluyan estas unidades al sistema de
notificacin semanal negativa, no solo para las enfermedades ya erradicadas o eliminadas, si-
no para aquellas en las que se ha montado una nueva estrategia para la bsqueda activa de
casos, como por ejemplo la meningitis y neumona bacterianas por Hib o Spn, as como para
rubola congnita.
Se recomienda entonces que, para las enfermedades erradicadas o en vas de erradicacin (po-
liomielitisy sarampin), se establezcan perodos de bsqueda activa en el ao (trimestrales)
por parte del personal de epidemiologa y del PAI de los SILAIS, conjuntamente con el perso-
nal de epidemiologa de los hospitales y unidades centinelas. Adems, para la meningitis y la
neumona por Hib o Spn, as como para la rubola congnita, se sugiere que la periodicidad
sea mensual para la bsqueda activa de estas enfermedades.
127
13.10.1 Procedimientos para la bsqueda activa de casos de EPV.
La bsqueda activa de casos contiene una serie de actividades a realizar que incluyen:
a) Seleccin de fuentes de informacin; en particular, dentro de una unidad hospitalaria
deben agotarse todas las fuentes internas.
b) Revisin de diagnsticos, resultados de laboratorio y gabinete (en el caso de que exis-
tan registros escritos), revisin de expedientes clnico, entrevistas y cualquier informa-
cin adicional relacionada con la bsqueda activa de casos que sugieran la presencia
de alguna enfermedad prevenible por vacuna
c) Seleccin de casos sospechosos o probables, por la aplicacin de las definiciones ope-
racionales de casos.
d) Registro y notificacin de los casos encontrados.
e) Estudio, clasificacin preliminar, estudio y seguimiento de los casos.
f) Clasificacin final, as como registro y control de actividades.
Es importante sealar que, la revisin de la informacin debe ser cuidadosa y exhaustiva y que
no basta solo limitarse a los registros mdicos, ya que en muchas ocasiones el mdico solo ano-
ta el diagnstico presuntivo de la enfermedad y olvida anotar los signos y sntomas ms im-
portantes de la misma. De all que como complemento se debe revisar el expediente clnico,
los resultados del laboratorio y gabinete, entrevistas con el mdico tratante y con los familia-
res del caso.
Los casos sospechosos o probables se deben incorporar al protocolo de estudio correspondien-
te hasta llegar a su clasificacin final.
128
13.10.2 Formatos de registro y control para la bsqueda activa de casos de EPV.
Con el propsito de facilitar el registro y control de la informacin, as como para realizar el
anlisis del funcionamiento del sistema, a continuacin se detallan los formularios que sirven
de apoyo en la bsqueda activa de casos de EPV, los cuales se incluyen en el Anexo N 3.
- Formato BA1.- En este se incluyen los principales diagnsticos diferenciales para las EPV.
Cabe anotar que no es una lista exhaustiva y que algunas enfermedades tienen nombres
populares que deben ser agregados a la misma, as mismo tambin se pueden incluir otros
padecimientos de importancia epidemiolgica en la bsqueda activa de los casos. Este for-
mato sirve solo como una gua durante la revisin de diagnsticos.
- Formato BA2.- Este permite compilar los datos de la bsqueda en cada unidad de salud,
como por ejemplo: en un hospital, con la informacin de todos los diagnsticos revisados,
los sugestivos de EPV, los datos generales para su ubicacin en la unidad, informacin so-
bre la notificacin, la clasificacin inicial de los mismos, ya sea como sospechoso o no y, si
en esta segunda opcin se anotan los datos que permiten descartarlos (si fuera el caso).
- Formato BA3.- En este se concentra la informacin positiva de la bsqueda activa de to-
das las unidades de salud del rea, de la que se obtiene la informacin sobre los casos sos-
pechosos encontrados, as como su clasificacin inicial. Con esta informacin se evalan las
unidades en cuanto a su sensibilidad y participacin respecto al sistema de vigilancia, ade-
ms de conocer en resumen los diagnsticos o padecimientos de importancia epidemiol-
gica que se manejaron durante el perodo estudiado.
- Formato BA4.- En este se resume la informacin de todas las unidades o fuentes alterna-
tivas de informacin consultadas por localidad, el tipo de fuente, las personas detectadas
con sus diagnsticos correspondientes, as como su clasificacin final.
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Flujograma No. 9
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En 1997 el personal de la Direccin del PAI y el del CNDR, elaboraron un documento conjun-
to en el cual enmarcan los lineamientos generales para la toma, conservacin y manejo de
muestras de pacientes en los que se requiere del servicio del laboratorio para la confirmacin
del diagnstico de algunas enfermedades inmunoprevenibles.
En el presente manual se resumen las normas bsicas del laboratorio con el propsito de que
el personal de salud se oriente claramente hacia la forma correcta y oportuna del manejo de
las muestras de laboratorio para:
- Poliomielitis: vigilancia de las PFA en menores de 15 aos, para identificar poliovirus.
- Sarampin, Rubola (con la misma muestra se procesa el diagnstico para ambas enferme-
dades) y Sndrome de Rubola Congnita: para identificar virus de sarampin y rubola.
- Tos ferina: para identificar la presencia del Bordetella pertussis.
- Difteria: para identificar la presencia del Corynebacterium diphteriae
- Meningitis y Neumonas Bacterianas: para identificar Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneumoniae, as como determinar resistencia antimicrobiana.
En el Anexo N 3 se incluyen las fichas de estudio de caso que deben acompaar a las mues-
tras que son enviadas al CNDR, las cuales deben ser llenados en forma correcta, completa y cla-
ra, como primer requisito para el estudio de casos de EPV.
Para la vigilancia por laboratorio de los virus de parotiditis y hepatitis B, no se cuenta con tc-
nicas montadas en el CNDR, as mismo, para el diagnstico de ttanos y ttanos neonatal no
se requieren estudios de laboratorio, por tanto estos padecimientos no se incluyen es este ca-
ptulo.
14.1 ASPECTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS MUESTRAS
Las muestras deben obtenerse de acuerdo a los lineamientos que se dan a continuacin, de-
pendiendo del diagnstico y tipo de estudios a realizar. Salvo situaciones especiales, las mues-
tras para estudios de laboratorio de EPV no deben permanecer en la unidad de salud por ms
de 48 horas despus de haber sido obtenidas.
14. NORMAS DEL LABORATORIO PARA LA TOMA Y MANEJO
DE MUESTRAS DE LAS ENFERMEDADES
PREVENIBLES POR VACUNAS
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Las muestras deben ser acompaadas de la ficha de estudio correspondiente y dems informa-
cin relevante, debidamente protegida de la humedad, dentro del termo o caja refrigerante.
En general, para el transporte de las muestras virolgicas se utilizar un termo o caja refrige-
rante, con suficientes paquetes fros para conservar la temperatura de refrigeracin y asegu-
rando que los frascos o tubos estn bien protegidos para evitar que se daen o derramen du-
rante el traslado. Las muestras bacteriolgicas no necesariamente deben ser refrigeradas (ver
especificaciones para cada padecimiento) y deben tener los mismos cuidados generales de
conservacin y proteccin de las muestras virales.
Los frascos, tubos o recipientes deben identificarse con cinta adhesiva anotando con claridad
el nombre del caso, las fechas de inicio de la enfermedad y de toma de la muestra, as como
el SILAIS al que corresponde y/o la unidad hospitalaria que lo atiende, utilizando lpiz o tinta
indeleble.
Todas las muestras debern enviarse al Laboratorio de Virologa (poliomielitis, sarampin, ru-
bola, SRC) o al Laboratorio de Bacteriologa (Hib, Spn, difteria, tos ferina) del CNDR, en un
vehculo oficial comisionado especficamente para esta entrega, o bien, que sea la primera ac-
tividad que realice durante su recorrido. Si la muestra se enva por otra va, deber rotularse
claramente el domicilio y el destinatario, de la siguiente manera:
CENTRO NACIONAL DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA
Complejo Nacional de Salud "Dra. Concepcin Palacios"
Camino a la Sabana
Detrs de la Colonia Primero de Mayo
Telfonos 289-7723 y 289-4604
Con atencin a (segn corresponda):
LABORATORIO DE VIROLOGA
Dr. ngel Balmaseda
LABORATORO DE BACTERIOLOGA
Dr. Sergio Lpez
La entrega se realizar preferentemente de lunes a viernes en horario de 8:00 de la maana
hasta las 12:00 del medioda. Sin embargo, en situaciones especiales pueden enviarse en sba-
do y/o domingo, previo aviso al personal del CNDR. El tiempo de transporte no deber ser su-
perior a ocho horas.
Siempre que se realice un envo debe dar aviso al laboratorio respectivo, indicando la fecha y
hora de envo y el medio de transporte utilizado.
Las muestras son sometidas a control de calidad, por lo que deber tenerse mucho cuidado en
la conservacin de la temperatura, la cantidad y pertinencia de los especmenes, su empaque,
identificacin y tiempo de transporte.
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14.2 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Poliomielitis
14.2.1 Examen en heces:
Tipo de examen y de muestra:
Aislamiento del virus de la poliomielitis en muestra de heces.
A partir del aislamiento viral, o incluso de las mismas muestras de heces, es factible reali-
zar la prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), para determinar el serotipo vi-
ral y el origen de la cepa (salvaje o vacunal).
Tiempo en que se debe obtener la muestra:
Apenas se capte el caso, en la fase aguda de la enfermedad, se colectar dos muestras de
heces, en los primeros 15 das posteriores al inicio de la parlisis. En situaciones especiales,
la muestra puede ser tomada ms tarde, pero la probabilidad de aislamiento disminuye en
forma considerable.
Tcnica de obtencin de la muestra:
En un recipiente vaco, de tapn de rosca y limpio se colectan 20 gramos de heces (ms o
menos del tamao de dos dedos pulgares). Es conveniente conservar una alcuota en la
unidad de salud hasta obtener los resultados del laboratorio.
En caso de no haber defecacin, se estimular sta con la introduccin de un termmetro
en el esfnter anal e incluso podra efectuarse un enema evacuante. Como ltimo recurso,
aunque no aconsejable, puede tomarse una muestra de isopo rectal, asegurndose que es-
t bien impregnado de heces y transportado en medio de transporte viral (medio MTV) o
solucin salina estril.
14.2.2 Examen en tejido nervioso, msculo y contenido de intestinos:
Tipo de examen y muestra:
Aislamiento del virus o su identificacin por tcnicas de histoqumica en tejido nervioso,
muscular, intestinal y/o de muestra de contenido de intestinos.
Estudio histopatolgico.
Las muestras deben ser obtenidas dentro de las 24 horas de fallecido el caso.
Los tejidos deben ser extrados bajo procedimientos de autopsia, utilizando instrumentos
esterilizados, colocndolos luego en recipientes separados para los diferentes tipos de te-
jidos: mdula, races nerviosas, nervio perifrico y msculo al nivel de la lesin. Cabe sea-
lar que los recipientes deben estar esterilizados.
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Si no es factible realizar la necropsia, se pueden tomas las muestras por va transcutnea,
teniendo cuidado de conservar la integridad y aspecto del cadver.
Manipulacin, envo y conservacin de las muestras:
- Muestras de heces:
Obtenida la muestra, sta se debe mantener en refrigeracin (2C a 8C) o en congelacin
(entre 15C y 20C) siempre y cuando se garantice conservar esta temperatura hasta tan-
to sea recibida en el laboratorio.
Coloque las muestras de heces de preferencia en el frasco proporcionado por el PAI, den-
tro de una bolsa plstica obscura y debidamente sellada.
Envela al CNDR, debidamente identificada y conservada dentro de un termo o caja fra
con paquetes fros o hielo seco (nitrgeno para congelacin) si se dispone de ste, las
muestras no deben congelarse y descongelarse.
- Muestras de tejidos:
Las muestras para aislamiento viral a partir de tejidos se colocan en recipiente estril con
solucin fisiolgica (no usar alcohol, formol o acetona) y se conservan a temperatura de
refrigeracin.
Las muestras para examen histopatolgico deben enviarse en formol al 10% a temperatu-
ra ambiente.
Interpretacin de los resultados del laboratorio:
Tanto el aislamiento en cultivo de tejidos como el PCR se reportan simplemente como po-
sitivos (si se identifica el virus) o negativo. A su vez, si los resultados son positivos es nece-
sario determinar el serotipo causal y el origen de la cepa, es decir, de tipo "salvaje" o "va-
cunal". Cabe sealar que la ausencia de virus no excluye la posibilidad de que se trate de
poliomielitis, pues pudo haber pasado tiempo suficiente para que el virus ya no se encuen-
tre en la muestra.
Los estudios histopatolgicos son interpretados por el especialista.
135
14.3 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Sarampin,
Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC)
Deteccin de anticuerpos IgM en muestra de suero sanguneo; en casos excepcionales o
ante casos de SRC se procesar contra anticuerpos IgG,
Aislamiento viral a partir de exudado farngeo, nasofarngeo u orina.
Las muestras para IgM para sarampin y rubola adquirida se obtienen en el primer con-
tacto con el paciente, pero si es factible asegurar la toma posterior de muestras es pre-
ferible hacerla entre el 6 y 30 das de evolucin. Si se trata de SRC, debe tomarse una
muestra de cordn umbilical, o bien la muestra puede ser tomada durante el primer ao
de vida.
Las muestras para aislamiento viral para sarampin y rubola adquirida deben tomarse
durante los primeros cinco das de evolucin; en el SRC debe tomarse una muestra al
nacimiento y una o dos ms durante el primer ao de vida.
Para el diagnstico de sarampin y rubola adquirida por IgG, deben obtenerse mues-
tras serolgicas pareadas, la primera durante la primera semana de evolucin y la segun-
da entre la tercera y cuarta semanas. En el SRC, por lo regular se toman varias muestras
durante el primer ao de vida. (ver grficas 1 y 2)
En situaciones de brotes, no es necesario tomar muestra a todos los casos, por lo que es
suficiente obtener muestras adecuadas de 5 a 10 casos; de acuerdo con los resultados, el
resto de los casos deben ser clasificados por asociacin epidemiolgica.
Para serologa (IgM e IgG) obtener muestra de sangre venosa de acuerdo a las normas
de bioseguridad (uso de guantes y gabacha).
Colectar entre 3 y 7 cc de sangre en tubo estril al vaco (vacutainer) sin anticoagulante
en el recin nacido pueden ser 2 a 5 cc, debidamente rotulado y evitando la contamina-
cin. Si no se dispone de tubos vacutainer utilizar tubo estril con tapn de goma; en es-
te caso la sangre se obtiene con jeringa comn y se deposita en el tubo teniendo cuida-
do de depositarlo suavemente por la pared del tubo para evitar hemlisis.
La sangre para estudios serolgicos debe mantenerse a temperatura ambiente por dos
horas, o en refrigeracin toda la noche, hasta que el cogulo se retraiga completamen-
te. Paso seguido, remover el cogulo con un aplicador estril y centrifugar a 1500 rpm
por 15 minutos.
Posteriormente separar el suero en otro tubo estril con tapa de rosca o hule (colocan-
do cinta adhesiva para asegurar que quede cerrado), y mantenerse a temperatura de re-
frigeracin hasta su llegada al laboratorio.
En los lugares donde no existen medios ni condiciones para separar el suero de la sangre
entera, despus de la extraccin de la misma debe vaciarse lentamente al tubo (despus
de retrado el cogulo) y enviada de inmediato al CNDR.
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El aislamiento viral se puede intentar a partir de varios tipos de muestras, las ms reco-
mendables son exudado farngeo, nasofarngeo u orina.
Para la muestra de orina es necesario obtener de 50 a 100 cc de la primera orina de la ma-
ana, si es posible con tcnica estril o al menos guardando condiciones de asepsia; en re-
cin nacidos y nios pequeos es conveniente el uso de bolsas recolectoras. La muestra se
conserva a 2 a 8C hasta que sea centrifugada.
En la unidad de salud, la muestra, a temperatura de refrigeracin, se transfiere a tubos de
ensayo estriles y se centrifuga (no es necesaria una centrfuga refrigerada) a 1500 rpm
durante 5 minutos, depositando el sedimento en un nuevo tubo con 0.5 a 2 ml de medio
de transporte viral (solucin MTV).
El exudado nasofarngeo debe obtenerse con isopo flexible y estril, introducindolo por
nariz y frotando con cierta intensidad la mucosa; si la muestra es un exudado farngeo la
muestra se toma con isopo normal y estril de los pilares de las amgdalas, frotando tam-
bin con intensidad; una vez obtenida la muestra, el isopo se introduce de inmediato en
un tubo con 1 a 2 cc. de medio de transporte viral (solucin MTV).
Manipulacin, envo y conservacin de la o las muestras:
Las muestras se envan debidamente identificadas, empacadas y conservadas a tempera-
tura de refrigeracin, a la mayor brevedad al Laboratorio de Virologa del CNDR.
Ya en el CNDR, las muestras para aislamiento se conservan a temperaturas de ultraconge-
lacin (-70 a -40C), para su envo al laboratorio de referencia en hielo seco.
Las muestras para aislamiento viral deben ser manejadas en forma oportuna, asegurando
su llegada al Laboratorio de Virologa del CNDR en menos de 24 horas despus de haber
sido recolectadas.
Es conveniente conservar parte de las muestras para aislamiento (alcuota) en el Labora-
torio de Virologa, para ser utilizada en caso necesario.
Toda muestra debe estar acompaada del formulario apropiado y se le debe avisar al per-
sonal del CNDR el da y la hora aproximada de llegada de la muestra
Serologa para IgM:
En la infeccin adquirida, los anticuerpos IgM son detectables desde la primer semana y per-
manecen positivos alrededor de cuatro semanas (para rubola hasta 12 semanas), por lo que
su presencia indica infeccin aguda o reciente; una vez que desaparecen, estos anticuerpos
nunca vuelven a aparecer incluso si existe un nuevo contacto con el virus o reinfeccin. En el
recin nacido normal no debe haber IgM antirubola detectable, su presencia indica infeccin
durante la gestacin.
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- Se reporta como positiva si el nivel de anticuerpos detectados por la tcnica es claramen-
te superior al "punto de corte" establecido para el equipo de diagnstico (para cada lo-
te del kit o equipo diagnstico, el fabricante determina los valores en que puede consi-
derarse positiva la prueba). En esta situacin se considera que el paciente ha sido infec-
tado por el virus correspondiente en el curso de las cuatro semanas previas, es decir, que
se trata de una infeccin aguda o reciente por el virus en cuestin; en los casos de SRC
se demuestra la presencia de IgM antirubola desde el nacimiento y permanecen eleva-
das durante el primer ao de vida, con lo que se confirma el diagnstico.
- Se reporta como negativa si el nivel de anticuerpos detectados es inferior al punto de
corte del kit; en esta situacin se considera que el paciente no ha tenido una infeccin
reciente o aguda por el virus en cuestin y el caso puede ser descartado. Es muy impor-
tante tener en consideracin que si la muestra fue tomada tempranamente, en los pri-
meros cinco (en especial en los primeros tres) das del cuadro exantemtico existe la po-
sibilidad de que el resultado sea una "falsa negativa", es decir, que pudiera tratarse de
un caso de la enfermedad en estudio pero que el nivel de anticuerpos no haya alcanza-
do el nivel detectable por la tcnica. En esta circunstancia debe prevalecer el criterio cl-
nico, debe tomarse una nueva muestra durante la segunda semana del cuadro para la
clasificacin final del caso, en especial si se trata de un caso sugestivo de sarampin.
- Finalmente, la muestra puede reportarse como dudosa si los ttulos reportados se en-
cuentran cercanos al punto de corte, por lo que sera necesaria la toma y procesamien-
to de una nueva muestra.
- Como parte del programa de erradicacin del sarampin, si el resultado para la detec-
cin de IgM para sarampin es negativo, se realizar estudio para rubola y si ste tam-
bin fuera negativo, se realizar estudio para dengue con la misma tcnica. Si todas las
pruebas son negativas y la muestra es adecuada, el caso se descarta como "otra EFE".
- Si el resultado fuera positivo para sarampin, o es negativo pero el caso tiene caracte-
rsticas clnicas para sarampin, a criterio del personal mdico y de laboratorio, las mues-
tras sern enviadas al Laboratorio Conmemorativo Gorgas (Panam) para confirmar el
resultado y de ser necesario estas muestras se enviarn al CDC (Atlanta USA) para ser
analizadas.
Serologa IgG:
Los anticuerpos IgG aparecen en la infeccin adquirida ("primaria") a lo largo de la primera
semana postexantema y se incrementan paulatinamente en el curso de las siguientes tres a
ocho semanas, permaneciendo en niveles detectables durante meses o aos. Ante una segun-
da infeccin o contacto con el virus en cuestin, las IgG presentan una respuesta serolgica de
tipo "secundaria", en la que los niveles de anticuerpos se incrementan de manera ms rpida
(una semana), ms intensa (con niveles mucho ms altos que en la primera infeccin) y ms
duradera (con ttulos detectables y elevados por el resto de la vida).
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- Respecto a la infeccin adquirida, en general y dependiendo de la tcnica utilizada, se
considera que una prueba de IgG es positiva e indicativa de una infeccin reciente (pri-
maria), si entre la primera y la segunda muestras hay un incremento de al menos cuatro
veces los ttulos de anticuerpos.
- Respecto a la infeccin adquirida, en general y dependiendo de la tcnica utilizada, se
considera que una prueba de IgG es positiva y sugestiva de infeccin antigua (secunda-
ria) si los ttulos de la primera muestra se encuentran elevados y tienen poca o ninguna
diferencia con los ttulos de la segunda muestra.
- Respecto a la infeccin congnita por el virus de la rubola, en el momento del nacimien-
to los ttulos de IgG se encuentran muy altos (respecto del nivel normal transferido por
va transplacentaria) y permanecen elevados durante el primero a segundo ao de vida.
En el infante normal, los ttulos disminuyen paulatinamente hasta desaparecer entre los
seis y doce meses de edad.
Aislamiento viral:
- La presencia de virus de sarampin o rubola en el cultivo de tejidos es prueba irrefuta-
ble de una infeccin actual. De cualquier modo, un cultivo negativo no descarta el diag-
nstico, ya que existen diversas razones por las que, ante una infeccin real, el virus pu-
do no estar presente y viable en la muestra original, o pudo haber muerto durante el ma-
nejo, transporte y procesamiento de la muestra.
139
14.4 Toma y manejo de muestras para el diagnstico
de Tos ferina
Exudado paranasal (nasofarngeo) para el aislamiento de Bordetella pertussis
Dadas las caractersticas de la enfermedad el mdico tratante debe solicitar la toma de
muestra para identificar la presencia de la Bordetella, sin embargo, en el momento en que
el cuadro es tpico de tos ferina, por lo regular ya no se encuentra el agente en vas a-
reas y el paciente ha sido multitratado. Por tanto, ante la sospecha clnica siempre se to-
mar la muestra en la fase paroxstica de la enfermedad o en el momento que sea detec-
tado el caso, as mismo, se tomarn muestras de 5 a 10 contactos y convivientes. El aisla-
miento ser ms probable si el paciente no ha tomado antimicrobianos.
La muestra se debe tomar, utilizando un isopo flexible de alginato de calcio o dacrn (no
utilizar con envoltura de algodn o rayn, pues la B. pertussis es muy sensible a los cidos
grasos de este tipo de isopo).
Introducir el isopo aproximadamente de 5 a 10 cm en la fosa nasal correspondiente, pre-
sionando y rotando el mismo en la parte anterior de la nasofaringe, durante un perodo
no mayor a 30 segundos.
Utilizar el mismo procedimiento para la otra fosa nasal, con un nuevo hisopo.
Colocar en el medio de transporte de Charcoal o directamente en el medio de cultivo: Bor-
dett-Gengou.
Las muestras de contactos y convivientes se toman con la misma tcnica.
Si el tiempo para llegar al CNDR es menor a 2 horas, se enva en una solucin al 1% de ca-
soaminocidos libres de cidos grasos.
Si el tiempo para llegar al CNDR es menor de 24 horas pero mayor que 2 horas, la mues-
tra debe ser enviada en un medio de Charcoal sin sangre.
Si el tiempo para llegar al CNDR es mayor que 24 horas, se debe enviar la muestra en Me-
dio de Charcoal Sangre.
Aunque existen otros medios para envo de este tipo de muestra como por ejemplo: Cal-
do de Stainer-Scholte con ciclodextrin o el Medio de Ames con Charcoal, en el CNDR el
medio disponible es el Charcoal.
Transporte a temperatura de refrigeracin.
Sembrar el isopo y transportarlo en medio de Bordet-Gengou e incubar a 35C durante
siete das.
La muestra se debe sembrar lo antes posible en el medio de Bordett-Gengou e incubar a
35C durante 7 das.
140
Resultado positivo: aislamiento de Bordetella s.
Ante la positividad del cultivo, se realizan pruebas bioqumicas para la diferenciacin de
especie de Bordetella, de resultar pertussis se confirma el caso.
Resultado negativo, no se aisl Bordetella
Ante un resultado negativo y dependiendo de la capacidad del laboratorio se puede in-
tentar identificar otros agentes del sndrome coqueluchoide.
14.5 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Difteria.
Aislamiento del C. diphteriae a partir de muestras de
- Placas en vas respiratorias
- Piel u otras lesiones
Ante la sospecha clnica de difteria, se realizar la toma inmediata de muestras al caso, y
a 5 a 10 contactos o convivientes. Es conveniente realizar bsqueda exhaustiva de casos
adicionales (sospechosos o probables) en la comunidad o reas cercanas, tomando mues-
tras tanto a stos como a sus contactos y convivientes.
La muestra consiste en exudado del sitio de la lesin y un pedazo de la placa o membra-
na; en difteria cutnea se toman muestras de las lesiones en piel (costra, lcera, exuda-
do, etc.), se procede como sigue:
- Inclinar hacia atrs la cabeza del paciente e iluminar bien las vas areas.
- Si las lesiones se encuentran en paladar o faringe, con un depresor estril presionar la
lengua hacia abajo, de tal forma que se observe bien la parte posterior de la gargan-
ta; si se encuentran en laringe o trquea posiblemente sea necesario utilizar equipo
de endoscopa; para lesiones en nariz y nasofaringe la participacin de un otorrinola-
ringlogo.
- Con un isopo estril se toma muestra del exudado del sitio de la lesin, frotando fuer-
temente la base y obtener una muestra (pedazo) de la placa o membrana.
- Ante casos probables o confirmados, de cada uno de ellos se toman muestras de 5 a
10 contactos o convivientes: cualquier lesin de vas areas o exudado farngeo o na-
sofarngeo, as como cualquier tipo de lesin cutnea.
141
Las muestras sospechosas de Corynebacterium diphteriae no deben refrigerarse.
Enviar la muestra en Medio de Stuart en caso de que la siembra no se haga de inmediato.
Sembrar la muestra en Agar sangre telurito en un extremo de la placa. Estriar e incubar
entre 35C 37C por 24 horas.
Positivo: Se aisl el C diphteriae.
Ante un resultado positivo se debe identificar la variedad, y
Realizar pruebas de toxigenicidad por difusin en gel o prueba biolgica (conejo); si esta
prueba no es factible, el caso debe confirmarse ante la identificacin del agente.
Negativo: No se aisl C diphteriae, dependiendo del resultado del resto de pruebas se
clasifica el caso.
Frotis con tincin de Gram:
El Frotis es de gran utilidad para el diagnstico, pues la identificacin de bacilos Gram
positivos en la clsica disposicin en letras chinas o en palillo de tambor es casi patog-
nomnica. Sin embargo, el aislamiento del germen y la determinacin de su toxigenici-
dad son la mejor forma de confirmar el diagnstico.
14.6 Procesamiento de muestras para el diagnstico de Meningitis y Neumonas
por Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae.
Aislamiento del H, influenzae tipo b (Hib)
En meningitis, lquido cefalorraqudeo (LCR) y/o sangre.
En neumonas, lquido de derrame pleural y/o sangre.
Las muestras se toman lo ms pronto posible despus de haber establecido el diagnsti-
co de probabilidad, preferentemente antes del inicio del tratamiento antimicrobiano.
La orden y toma de la muestra del LCR siempre es prescrita y tomada por un mdico en
condiciones aspticas y debe ser transportada lo ms rpido posible al laboratorio don-
de se proceder a sembrarla.
142
Realizar estudio citoqumico del LCR si se trata de meningitis bacteriana.
Obtener muestra de sangre venosa (mnimo 5 cc de sangre) y de acuerdo a las normas
de bioseguridad (uso de guantes y gabacha).
La muestra de lquido pleural se hace por mdico especialista, por puncin transtorxica
y con materiales especficos proporcionados por el CNDR.
Manipulacin, envo y conservacin de las muestras:
A la muestra del LCR se le puede practicar examen directo (Gram) o en cultivo del sedi-
mento sembrar una asada a una placa de agar sangre de carnero y otra en agar choco-
late.
La muestra de lquido pleural se siembra inmediatamente en los medios mencionados.
La muestra de sangre se introduce inmediatamente en la botella de hemocultivo.
En caso de sospechar etiologa de Neisseria meningitidis, no poner la muestra en refri-
geracin, ni tampoco dejar transcurrir ms de 2 horas entre la toma de la muestra y la
siembra.
Los cultivos se realizan en los laboratorios de las unidades participantes.
Todos los cultivos positivos son enviados al Laboratorio de Bacteriologa del CNDR, para
su ratificacin y pruebas de resistencia antimicrobiana.
Resultado positivo: Presencia de Haemophilus influenzae tipo b o Streptococcus pneu-
moniae.
Resultado negativo: Se aisla otro germen o no se observan desarrollo microbiano.
143
En el presente manual, hemos dividido los indicadores de evaluacin del PAI en dos grupos, a
saber:
a) Indicadores generales del PAI.- En este se incluyen las tasas generales ms utilizadas por
el personal de salud, que les permiten identificar en el tiempo las coberturas de vacuna-
cin brindadas segn grupos de edad, procedencia, estrategia utilizada y niveles de
atencin. Tambin se describen las tasas de desercin y la de eficacia de la vacuna. Asi-
mismo se hace una lista de tasas de mayor uso, tales como: incidencia o morbilidad, mor-
talidad, letalidad, ataque secundario entre otras.
b) Indicadores especficos de vigilancia epidemiolgica de enfermedades prevenibles por
vacunas objeto de erradicacin y/o eliminacin como problema de salud pblica en el
pas, como por ejemplo las utilizados para evaluar la vigilancia epidemiolgica de: PFA
en los menores de 15 aos para poliomielitis, sarampin, ttanos neonatal, meningitis y
neumonas por Hib.
En las pginas siguientes se hace una lista de los indicadores segn grupos de clasificacin, in-
terpretacin y medidas a tomar segn sus resultados.
15. INDICADORES DE EVALUACIN DEL PAI
144
15.1 Indicadores generales de evaluacin del PAI
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15 aos de edad (poliomielitis).
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15.3 Indicadores de vigilancia de los casos sospechosos de sarampin/rubola.
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Contina ..Indicadores para la vigilancia de los casos sospechoso de sarampin
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Contina ..Indicadores para la vigilancia de los casos sospechoso de sarampin
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15.4 Indicadores de vigilancia de los casos de Ttanos neonatal.
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Contina .Indicadores de vigilancia de los casos de Meningitis por Hib. y S.pn.
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15.6 Indicadores de vigilancia de los casos de Neumona por Hib o S.pn.
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lus Influenzae tipo b.
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161
1. MINSA / Nicaragua. Manual Operativo del Programa del Control de Enfermedades Inmuno-
prevenibles. 1990.
2. OPS/OMS. Sistema Computarizado de Informacin del PAI. 1993
3. MINSA / Nicaragua. Manual del Programa de Control de la Tuberculosis. 1993
4. MINSA / Nicaragua. Sistema de Informacin de Inmunizaciones. 1994
5. MINSA / Nicaragua. Estrategias y tcticas a seguir en las actividades de inmunizacin. 1996
6. MINSA / Panam. Gua nacional de epidemiologa. 1997
7. MINSA / Nicaragua. Diagnstico de laboratorio de las enfermedades prevenibles por vacu-
nas.1977
8. MINSA / Panam. Manual del Programa Ampliado de Inmunizaciones. 1998
9. MINSA / OPS / Nicaragua. Manual de prevencin para el control de la Rabia. 1998.
10. MINSA / Nicaragua. Tcnicas de administracin de vacunas, prcticas seguras de las inyec-
ciones y manipulacin de frascos abiertos. 1999.
11. WHO/DCT/99.1 Unsafe Injections Practices and transmission of Bloodborne Pathogens.
1999.
12. WHO/DCT/00.1 Safe Injetion Global Network (SIGN) Initial Meeting Report. October 1999.
13. WHO/Fact Sheet N 231, 232, 233 y 234 Safety of Injections. October 1999.
14. MINSA / OPS / Nicaragua. Manual operativo de la vigilancia epidemiolgica de las enferme-
dades prevenibles por vacunacin (documento preliminar) Febrero de 2000.
15. MINSA /OPS / Nicaragua. Sistemas de vigilancia epidemiolgica activa para las enfermeda-
des prevenibles por vacunacin (documento de trabajo) Mayo-junio de 2000.
16. Ministerio de Salud de Nicaragua. Manual operativo de cadena de fro. Octubre de 1995.
16. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS CONSULTADAS PARA LA
ELABORACIN DEL MANUAL DE NORMAS
Y PROCEDIMIENTOS DEL PAI-2001 DE NICARAGUA
162
17. MINSA / OPS / OMS / Nicaragua. Informe de evaluacin de energa solar en la cadena de fro.
Junio 2000.
18. OPS/OMS 41.er Consejo Directivo. Informe de vacunas e inmunizaciones. 7 de julio de 1999.
19. OPS/OMS. Departamento de Vacunas y Biolgicos. Declaracin de polticas de la OMS en re-
lacin al "Uso de frascos multidosis abiertos en sesiones subsecuentes de vacunacin". 1999.
20. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica de difteria y tos
ferina. 1994.
21. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica de poliomielitis,
1997.
22. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica de Haemophilus
influenzae tipo b . 1994.
23. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica sarampin. 1992.
24. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica sndrome de ru-
bola congnita. 1998 (indito).
25. OPS/OMS. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Publicacin cientfica
N564. Ao 1997.
26. MINSA / PAI Cuaderno de seguimiento del nio o nia vacunado. 1998
27. MINSA/OPS/OMS/UNICEF Nicaragua. Curso clnico de atencin integral a la niez. 1999
28. MINSA/Nicaragua. Direccin General de Enfermera. Manual de tcnicas y procedimientos
de enfermera en la atencin integral. 6 de enero de 1996.
29. OPS/OMS Programa especial para vacunas e inmunizacin (SVI). Informe final de la Reunin
para el establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica en Centro Amrica pa-
ra Haemophilus Influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae. Marzo de 1998
30. MINSA/Nicaragua. Informe de pas para la XIV Reunin Sub-Regional sobre enfermedades
prevenibles por vacunacin en Centroamrica, Mxico y Caribe Latino. 27 abril de 2000.
31. OPS/OMS Programa Ampliado de Inmunizacin. Taller sobre planificacin, administracin y
evaluacin. Mdulo II Vacunas del PAI. 1985.
32. OPS/OMS. Boletn Informativo PAI. Ao XXII, Nmero 2, abril 2000.
163
33. SILAIS Managua MINSA Nicaragua. Eliminacin y erradicacin de las enfermedades preve-
nibles por vacunas. Manual de bolsillo. Septiembre 1996.
34. OPS/OMS cuaderno Tcnico N 41. La Erradicacin del Sarampin. 1999.
35. MINSA/Nicaragua, Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR). Normas de bac-
teriologa. Tercera edicin 1996.
36. OPS/OMS/SVI/SIREVA. Manual de Streptococcus pneumoniae. Marzo de 1998.
37. OPS/OMS/SVI/SIREVA. Manual de Haemophilus influenzae. Marzo de 1998.
38. Declaracin conjunta de los organismos miembros del CCI. La poltica y los enfoques es-
tratgicos del PAI en las Amricas. Pgina 1.
39. OPS/OMS. Gua para el manejo de Seguridad en las Vacunas. Documento de trabajo.
Agosto de 2000.
164
Revisin y actualizacin del Manual de Normas y Procedimientos del PAI 2001.
Lista de personal entrevistado y/o que particip en la actividad.
Del 16 de junio hasta el 30 de agosto de 2000.
Nombre Cargo y procedencia
Dr. Ral Montesano Consultor SVI/PAI, Representacin de la OPS/OMS Nicaragua.
Lic. Gloria Graciela Garca S Asesor Temporal SVI/PAI OPS/OMS
Coordinadora de la revisin, actualizacin y elaboracin del
Manual de Normas Nacionales del PAI 2000.
Dr. Juan Jos Amador Director General de Salud Ambiental y Epidemiologa del MINSA.
Dr. Omar Malespn Director de Inmunizaciones (D.I.) del MINSA.
Dr. Vctor Cruz Responsable de la vigilancia epidemiolgica de las
enfermedades prevenibles por vacunas, D.I. del MINSA
Lic. M Teresa V. de Matos Enfermera responsable de Cobertura e Inmunizaciones,
Capacitacin y Supervisin, D.I. del MINSA
Tc. Patricia Reyes Responsable de Informtica y Logstica del PAI de
la D.I. del MINSA
Lic. Ligia Chavarra Administradora de la D.I. del MINSA.
Ing. Alejandro Ortega A. Responsable de la cadena de fro de la D.I.
Lic. Ftima Ziga Funcionaria de la Direccin de Enfermera del MINSA.
Dra. Crisanta Rocha Infectloga del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota".
Dra. Maringeles Prez Infectloga del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota".
Dra. Sheila Silva Infectloga del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota".
Dra. Wendy Iriaquis Responsable de Epidemiologa del Hospital Manuel de Jess
Rivera "La Mascota"
Lic. M Auxiliadora Delgado Responsable del Laboratorio del Hospital Manuel de Jess Rivera
"La Mascota".
Lic. Aura M Lira Mojica Responsable de Epidemiologa del Hospital Fernando Vlez Piz.
Lic. Idalia Alemn Responsable del laboratorio del Hospital Fernando Vlez Piz.
Lic. Janette Avaln Responsable de la aplicacin de vacunas del
Centro de Salud Pedro Altamirano.
Lic. Martha Snchez Jefe de Enfermera del Hospital Bertha Caldern.
Lic. Adela Pea Sub Jefa de Enfermera del Hospital Bertha Caldern.
Lic. Cony Vindel Jefa del rea de Maternidad
Lic. Cecilia Castillo Rojas Jefa del rea de Neonatologa.
165
Integrantes del Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin
Participantes de la discusin del Manual de Normas y Procedimientos del PAI 2001.
Dr. Adolfo Matus Presidente del Comit y pediatra del Hospital
Pediatra Manuel de Jess Rivera "La Mascota".
Dr. Juan Jos Amador Miembro del Comit y Director General de Higiene
Mdico Epidemilogo y Epidemiologa del MINSA.
Dr. Omar Malespn Miembro del Comit y Responsable de la Direccin
Mdico Epidemilogo de Inmunizaciones del MINSA.
Dr. Ral Montesano Miembro del Comit y Consultor SVI/PAI OPS/OMS Nicaragua
Mdico Epidemilogo
Dr. Alcides Gonzlez Miembro del Comit y responsable de la Direccin del
Mdico Epidemilogo CNDR del MINSA.
Dr. Enrique Sols Miembro del Comit y representante de la Sociedad
Pediatra Nicaragense de Pediatra.
Dra. Crisanta Rocha Miembro del Comit e Infectloga del Hospital
Pediatra Infectloga Manuel de Jess Rivera "La Mascota".
Dra. Mercedes Somarriba Miembro del Comit e Infectloga del Hospital
Pediatra Infectloga Fernando Vlez Piz.
Dr. Fulgencio Bez Miembro del Comit y representante de la Facultad de
Pediatra. Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua.
166
Epidemilogos de los SILAIS que participaron en la revisin
del Manual de Normas y Procedimientos del PAI 2001
Nombre Procedencia Cargo
1.- Lic. Yvonne Ballesteros P. SILAIS RAAN Responsable del PI*
2.- Lic. Ninette Medrano SILAIS Carazo Responsable del PI
3.- Lic. M Elena Hurtado SILAIS Chontales Responsable del PI
4.- Dr. Ramn Castillo SILAIS Boaco Epidemilogo
5.- Dra. Rosa Adilia Rocha SILAIS Jinotega Responsable del PI
6.- Lic. Ana Mercedes Ordez SILAIS Len Responsable del PI
7.- Dra. Mayra Reyes Rivera SILAIS Madriz Responsable del PI
8.- Lic. Sharon Clark SILAIS RASS Responsable del PI
9.- Lic. Martha Sotelo SILAIS Masaya Responsable
Banco Biolgico
10.- Lic. Karla Cruz S. SILAIS Masaya Responsable del PI
11.- Lic. Guadalupe Sevilla SILAIS Nueva Segovia Responsable del PI
12.- Lic. Luisa Osiela Gonzlez SILAIS Estel Responsable del PI
13.- Dra. Arelys Palacios SILAIS Managua Responsable del PI
14.- Dra. Daysis Yoeling Chang SILAIS Chinandega Responsable del PI
15.- Lic. Lissette Aragn V.
1
SILAIS Ro San Juan Responsable del PI
16.- Dra. Gema J. Romero SILAIS Granada Responsable del PI
* Programa de Inmunizaciones
1 Q.E.P.D.
167
Para cualquier comunicacin referente al presente Manual o
relativa a la vigilancia epidemiolgica de las
Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, favor de dirigirse a la
Direccin de Inmunizaciones del Ministerio de Salud:
Camino a la Sabana
Detrs de la Colonia Primero de Mayo
Telfono y fax:
289 4702
Correo electrnico:
prog-pai@ops.org.ni
o bien, a la Representacin en Nicaragua de la
Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud
Telfono:
289 4200, extensin 223
Fax:
289 4999
Correo electrnico
montesar@ops.org.ni

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