CAPTULO 16

INFECCIN URINARIA Y GESTACIN

Antonio Lomanto Morn
Jacinto Snchez Angarita
Contenido Siguiente Anterior
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
249
Contenido
GENERALIDADES
L
a infeccin urinaria es la complicacin mdica ms comn durante el
embarazo. Su baja prevalencia es similar a la de las pacientes no emba-
razadas, pero representa un signifcante factor de riesgo para el desarrollo
de infeccin urinaria alta en las que s lo estn.
Se ha observado que del 20 al 40 por ciento de las pacientes con bacteriuria
asintomtica en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis
en el segundo trimestre y comienzos del tercero (1,3,12).
La razn para el alto riesgo de infeccin urinaria no es clara, pero podra
estar relacionada con los cambios anatmicos y fsiolgicos asociados al
embarazo.
La conversin de la bacteriuria asintomtica a pielonefritis ocurre frecuen-
temente en pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes,
entre los que se citan mujeres aosas, multparas, de bajo nivel socioecon-
mico, con historia personal de infecciones urinarias, anomalas anatmicas
y funcionales del tracto urinario o rasgos de clulas falciformes, diabetes y
mltiples compaeros sexuales, entre otros (5,6).
La pielonefritis en el embarazo puede causar una signifcante morbilidad
para la madre y el feto, de ah que uno de los objetivos primarios del control
prenatal es la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica, as
como un diagnstico oportuno y prevencin de las complicaciones asocia-
das. Menos del 1 por ciento de las pacientes sin bacteriuria asintomtica en
la evaluacin inicial desarrollarn una infeccin urinaria sintomtica.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infec-
cin bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente
en las edades ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria
signifcativa asintomtica vara segn la edad y el sexo.
En la edad adulta, hasta la sexta dcada, persiste una notable diferencia a
favor de la mujer. Entre los 25 y 65 aos, se encontr una prevalencia de
bacteriuria asintomtica del 5 por ciento en la mujer en comparacin con
el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las mismas edades. La
mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestacin y con
intervalos peridicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bac-
teriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crnica.
CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL
EMBARAZO
Los cambios anatmicos y fsiolgicos inducidos por el embarazo alteran
la historia natural de la bacteriuria y hacen a la mujer ms susceptible de
Siguiente Anterior
Cerrar
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
250
Contenido
presentar pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la
entrada del tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urte-
res y vejiga (1-6, 8, 11).
Rin
Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como re-
sultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de
fltracin glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento,
lo cual es importante al considerar la dosifcacin de los medicamentos
debido a que se puede elevar la excrecin renal de stos, reduciendo la du-
racin y su presencia en la orina. Adems, las diferencias entre el pH, la
osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el
embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.
La pelvis renal y los urteres
Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evi-
dente en doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida
por la progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo
y la obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del
tero, particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas
musculares del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de los
urteres, hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urina-
ria, con aumento del volumen urinario residual y el refujo vesicoureteral.
La vejiga
Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. El trauma de
uretra y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la
analgesia epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a reten-
cin urinaria y la necesidad de cateterizacin.
Entre otros cambios fsiolgicos est el de la congestin venosa, que altera
las uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de
Tamm-Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y
perdiendo su efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa
fsico e inmunolgico local materno. Se deben tener presentes estos cam-
bios ya que facilitan la entrada de microorganismos patgenos al tracto
urinario, y su colonizacin y supervivencia en el medio, en la paciente em-
barazada.
ETIOLOGA
Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo
son especies bacterianas provenientes de la fora perineal normal, y por
tanto, similar a la poblacin general.
Siguiente Anterior
Cerrar
250
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
251
Contenido
Enterobacterias (90%).
- Escherichia Coli
- 80-90 por ciento IVU inicial
- 70-80 por ciento IVU recurrente
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
Pseudomonas Aeruginosa
Gram positivos
- Staflococo saphrophyticus
- Streptococo del grupo B (Streptococo agalactiae)
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum
pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo.
En todos los estudios la Escherichia coli es el patgeno primario en infec-
ciones urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas
ms virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fmbrias) que
permiten la adherencia al uroepitelio. stos protegen a la bacteria del la-
vado urinario y permiten la multiplicacin bacteriana y la invasin del pa-
rnquima renal. La presencia de fmbria tipo P se ha encontrado en cepas
uropatgenas de E. Coli, facilitando la adherencia al epitelio vaginal y renal
y causando infecciones urinarias altas. Recientemente la clase DR de adhe-
sinas tambin se ha asociado a pielonefritis en el embarazo (2).
Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa
frecuente de infeccin del trato urinario; su aislamiento en la embaraza-
da refeja importante colonizacin vaginal. Entre el 1-5 por ciento de las
infecciones del tracto urinario son resultado de la colonizacin por estrep-
tococo del grupo B. Su importancia clnica est dada por la relacin de bac-
teriuria por estreptococo del grupo B y ruptura prematura de membranas,
parto prtermino y sepsis neonatal de inicio temprano, con incremento de
la mortalidad neonatal temprana.
El conteo de colonias en la orina menores a los valores tpicos reportados
para bacteriuria asintomtica (10
5
ufc/mL) es importante. Se ha evidencia-
do que el tratamiento para cualquier conteo de colonias de estreptococo
del grupo B aislados en orina produce una reduccin en ruptura de mem-
branas pretrmino y parto pretrmino con tratamiento. Las guas para la
prevencin de infeccin perinatal por estreptococo del grupo B recomien-
dan que las pacientes con bacteriuria por estreptococo del grupo B reciban
proflaxis antibitica intraparto (6,17).
El estaflococo saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres
en edad reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de
este organismo en la mujer embarazada no ha sido establecida y es reporta-
da de forma infrecuente en estudios de bacteriuria en embarazadas (4,13).
Siguiente Anterior
Cerrar
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
252
Contenido
Las pacientes que mantiene un catter vesical tambin son susceptibles a
infecciones por hongos. Finalmente, las bacterias aerbicas y los myco-
plasmas podran jugar un papel en infecciones urinarias previamente re-
portadas; sin embargo, los datos son limitados. Otros microorganismos,
incluyendo Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, lactobacilos y clamidia
tambin han sido encontrados en la orina; actualmente no existe eviden-
cia en examen urinario de rutina de estos microorganismos, dado que su
signifcancia clnica no ha sido apreciada y pocos estudios han reportado
mejora luego de su tratamiento (1,4,13).
PATOGNESIS
La infeccin urinaria en la mujer es el resultado de complejas interaccio-
nes entre el husped y el microorganismo. Generalmente se origina por el
movimiento ascendente retrgrado y la propagacin de las bacterias que
colonizan el rea periuretral y la uretra distal provenientes de la fora en-
trica. La mayora de las infecciones urinarias son causadas por bacterias
gram negativas que ascienden a travs de la uretra al interior de la vejiga,
estableciendo la colonizacin. La infamacin vesical provoca edema y de-
formacin local de la unin uretrovesical, facilitando el ascenso bacteriano
hasta el parnquima renal, provocando la pielonefritis (4).
Las defensas del husped en el tracto genitourinario contra la invasin
bacteriana incluye elementos fsicos tales como un fujo unidireccional en
ausencia de refujo vesicoureteral, la barrera formada por clulas epiteliales
y la produccin local de protenas para atrapar bacterias e interferir con su
habilidad para fjacin. La fjacin e internalizacin bacterianas son esen-
ciales para establecer la infeccin.
Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fmbrias de adhesin
que facilitan su fjacin al uroepitelio. Existen 2 tipos principales (I y P); los
pili tipo I se encuentran en la mayora de uropatgenos, pero en su mayora
no son patognicos; son manosa sensibles y se unen a glucoprotenas (pro-
tena de tamm-horsfall, IgA secretora); pueden demostrar virulencia en el
tracto genitourinario en presencia de uropatgenos ms virulentos. Los pili
tipo P son manosa resistentes; casi el 90 por ciento de E. Coli uropatgenas
poseen este tipo de pili, que son ms virulentos. Otros factores de viru-
lencia incluyen lipopolisacridos de bacterias gram negativas, las cuales se
unen a las clulas husped con receptores CD14 y disparan una cascada
infamatoria. Hemolisinas, protenas producidas por bacterias para lisar
eritrocitos, se encuentran en la mitad de serotipos peilonefrticos (19).
Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las clulas epiteliales son capa-
ces de internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La
respuesta infamatoria durante la infeccin urinaria consiste de tres pasos
principales que involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada
con sealizacin transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores
infamatorios y es seguido por la atraccin de clulas inmunes en el foco
infeccioso y fnalmente la destruccin local y eliminacin de la bacteria in-
Siguiente Anterior
Cerrar
252
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
253
Contenido
vasora. El dao renal subsecuente es resultado de la respuesta infamatoria
ms que de cualquier efecto directo de la bacteria (4,10,18,19).
La infeccin renal puede presentarse por va hematgena, incomn en in-
dividuos sanos. Sin embargo, el rin es infectado en pacientes con bacte-
remias por Estaflococo aureus originado de sitios orales o en funguemia
por cndida. Este tipo de infeccin es facilitada cuando el rin es obstrui-
do. La infeccin por va linftica puede ocurrir en circunstancias inusua-
les a partir de rganos adyacentes, tales como infeccin intestinal severa o
absceso retroperitoneal. Existe poca evidencia acerca de este mecanismo
de infeccin.
MECANISMOS DE DEFENSA
El aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa
que le proporcionan una resistencia natural a la colonizacin y a la infec-
cin por grmenes patgenos.
El pH bajo de las secreciones cervicovaginales podra ser un mecanismo
de defensa contra la colonizacin por grmenes uropatgenos, porque se
ha observado que en algunas mujeres con infecciones urinarias repetidas el
pH es ms alto que en mujeres sin infeccin. Tambin podra jugar un pa-
pel importante la presencia o ausencia en esas secreciones de anticuerpos
dirigidos especfcamente contra las bacterias colonizadoras (2).
REACCION INMUNOLGICA
La reaccin inmunolgica mediada por los anticuerpos se desarrolla a dos
niveles. Por un lado, local, proporcionando inmunidad de la mucosas, y
por otro, sistmico.
Respuesta local
La inmunidad local se consigue a travs de una inmunoglobulina, conoci-
da como lg A secretora, que tiene un peso molecular superior y sus efectos
biolgicos poseen gran capacidad aglutinante bacteriana, potenciacin de
la actividad de los macrfagos y actividad bacterioltica.
Aunque la lg A es cuantitativamente la inmunoglobulina ms importan-
te de las secreciones mucosas, tambin se encuentran en estas secreciones
otras inmunoglobulinas que han recibido el nombre genrico de inmuno-
globulinas secretoras.
Respuesta sistmica
Las inmunoglobulinas sricas son la expresin de la reaccin inmunol-
gica sistmica, pero seguramente en una proporcin tienen origen en las
secreciones locales.
Siguiente Anterior
Cerrar
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
254
Contenido
Cinco tipos de inmunoglobulinas pueden encontrarse en la orina, aunque
solamente la lg A est constantemente presente. Estas inmunoglobulinas
en la orina poseen capacidad de anticuerpo contra un variado grupo de
antgenos, incluyendo los no bacterianos.
El signifcado del incremento srico de las inmunoglobulinas est claro:
aumentar las defensas contra la infeccin, es decir, tienen un efecto protec-
tor y lo ejercen mediante una accin bacterioltica directa o coadyuvando
a la fagocitosis. La responsable del efecto bacterioltico es la lgM, y sta se
produce por la activacin del complemento y la ulterior combinacin de las
inmunoglobulinas sricas, que favorecen la fagocitosis mediante el llamado
mecanismo de opsonizacin; en esta misin es particularmente efciente la
lg G.
ENTIDADES QUE COMPROMENTEN LOS MECANISMOS
DE DEFENSA
Factores urodinmicos
La obstruccin en el rbol urinario superior es considerada como la causa
predisponente ms importante de la infeccin urinaria y puede localizar-
se en diversos sitios del aparato excretor. Son bien conocidas las obstruc-
ciones provocadas por alteraciones congnitas como la hidronefrosis y el
megaurter, as como otras obstrucciones secundarias a procesos infama-
torios y tumorales.
CLASIFICACIN
La infeccin en el embarazo es clasifcada segn el sitio de proliferacin
bacteriana, de la siguiente manera:
Bacteriuria asintomtica
Infeccin urinaria baja
Cistitis
Pielonefritis Infeccin urinaria alta
Bacteriuria asintomtica
La asintomtica es una bacteriuria signifcativa en ausencia de sntomas de
infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado
que experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia,
al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria signifcativa es defnida
como un crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias
(ufc)/mL de un nico uropatgeno en 2 muestras de orina. Recuentos de
colonias menores han sido asociados con infeccin en mujeres con snto-
mas de disuria aguda; en mujeres embarazadas no existe evidencia para
uso de este criterio en la confrmacin de bacteriuria asintomtica (1,2).
La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres
embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su signifcancia clnica est
Siguiente Anterior
Cerrar
254
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
255
Contenido
dada por el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielone-
fritis en comparacin con las no embarazadas, presentndose en el 20 al 40
por ciento de las embarazadas. El tratamiento de la bacteriuria en el em-
barazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por
ciento, hasta un 2-3 por ciento, adems de disminuir el parto prematuro.
Entre otros signifcados clnicos, se ha descrito en algunos estudios que la
bacteriuria no tratadas se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restric-
cin del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. No obstante, estos
hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de
riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica (1,2,10).
Cistitis aguda
Se defne como la presencia de bacteriuria signifcativa asociada a la pre-
sencia de signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria,
hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada
en aproximadamente 1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con
el tratamiento de la bacteriuria asintomtica (1,2).
En la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas
con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la po-
sibilidad de uso reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se
deben realizar cultivos uretrales para clamidia con el fn de ofrecer segui-
miento y tratamiento apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomti-
ca, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis.
Pielonefritis
Se defne por el hallazgo de bacteriuria signifcativa y la presencia de sig-
nos y sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (febre, escalofro,
nusea, vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y pola-
quiuria). Est asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo
la forma ms severa de infeccin urinaria y la indicacin ms comn para
hospitalizacin anteparto (2,19).
Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incre-
mentndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielone-
fritis son ms evidentes por la compresin mecnica producida con el cre-
cimiento uterino. Es usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho
secundario a la dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se
encuentra distribuida as: 1
er
trimestre, 4 por ciento; 2 y 3
er
trimestre, 67
por ciento; posparto, 27 por ciento.
Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo
peso al nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal
aguda transitoria, sndrome de distrs respiratorio y sepsis.
Siguiente Anterior
Cerrar
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
256
Contenido
DIAGNSTICO
Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su
tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la
mayora de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evalua-
cin en las semanas 12 y 16 identifca el 80 por ciento de las pacientes con
bacteriuria asintomtica. Considerando un tiempo con mayor ganancia de
semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomien-
dan un urocultivo en la primera visita prenatal.
El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el
crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas
sin contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que
superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una
opcin ms prctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y
hasta del 95 por ciento si 2 o ms urocultivos consecutivos son positivos
para el mismo organismo (Kass).
La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h
para la obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido
evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriu-
ria asintomtica en el embarazo.
El uroanlisis es rpido, pero la sensibilidad es baja. En presencia de piu-
ria la sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25 por ciento; sin em-
bargo, la especifcidad es de 89-99 por ciento, dependiendo del punto de
corte usado. La sensibilidad de la tira reactiva para estearasa leucocitaria
o nitritos con el objeto de detectar bacteriuria es baja (47 y 50 por ciento,
respectivamente), aun cuando ambas pruebas son usadas; siendo alta la
especifcidad. Los valores predictivos positivos reportados de estos es-
tudios son muy variables. La utilidad de anlisis de orina rpidos para
infeccin urinaria permanece dudosa dada su pobre correlacin con uro-
cultivos, aun con alta probabilidad pretest. El gram de orina sin centrifu-
gar ha mostrado ser mejor que otras pruebas rpidas estudiadas (sensi-
bilidad 91,7 por ciento, especifcidad 89,2 por ciento), mas la prevalencia
de bacteriuria fue de 2,3 por ciento y el VPP fue solo del 16 por ciento.
En otros estudios se ha encontrado sensibilidad 100 por ciento con baja
especifcidad, 7,7 por ciento, y un valor predictivo positivo de 7,3 por
ciento, considerndolo como una prueba inaceptable para la valoracin
(15, 27).
Adems, las pacientes con compromiso sistmico en pielonefritis requieren
evaluacin, incluyendo cuadro hemtico, BUN, creatinina, hemocultivos,
ecografa renal o pielografa intravenosa.
El diagnstico diferencial incluye apendicitis aguda, diverticulitis, pancrea-
titis, herpes zoster, clculo renal o infarto emblico, infecciones vaginales,
infecciones de transmisin sexual, enfermedad plvica infamatoria, parto
pretrmino, trauma local (6,11).
Siguiente Anterior
Cerrar
256
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
257
Contenido
TRATAMIENTO
De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que,
para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes
condiciones:
Efecto mnimo en la fora fecal y vaginal
Espectro antimicrobiano adecuado
Alta concentracin urinaria
Baja concentracin en sangre
Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad
Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana
Bajos costos
En la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria
estar determinada por las guas y patrones de resistencia local.
En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante
recordar que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el
feto. La mayora de los antimicrobianos atraviesan la placenta y por lo tanto
son agentes que podran alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan
con precaucin. Las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantonas han sido
usadas durante aos sin resultados adversos fetales. Las drogas que podran
evitarse en el embarazo debido a los efectos fetales son las fuoroquinolo-
nas, cloramfenicol, eritromicina estolato y tetraciclina. As mismo, se debe
tener en cuenta el asegurar la concentracin adecuada del medicamente
a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir debido a los cambios
fsiolgicos del embarazo (incremento del fuido materno, distribucin de
droga al feto, incremento del fujo sanguneo renal y de fltracin glomeru-
lar).
Penicilinas
Usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La am-
picilina es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis
o frecuencia en la mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal.
La amoxacilina no requiere incremento de la dosis. ltimamente el incre-
mento en la resistencia de ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso
como terapia de primera lnea. Los diversos estudios reportan resistencias
variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto, se podra usar una
prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia G es efectiva
y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad
100 por ciento).
Siguiente Anterior
Cerrar
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
258
Contenido
Cefalosporinas
Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis,
especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La
cefalexina es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tie-
nen excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram
positivos. Es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las
dosis necesitan ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una
vida media corta debido al incremento de su depuracin renal. Se descri-
ben resistencias entre el 0-7 por ciento, siendo mayor para las de primera
generacin.
Nitrofurantona
Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el trata-
miento de bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una
penetracin tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La
nitrofurantona es una buena eleccin en pacientes alrgicos a penicilina
o aquellos con organismos resistentes. Tiene limitada actividad contra la
mayora de cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus. Entre
las complicaciones de la nitrofurantona se incluyen neumonitis o reac-
cin pulmonar, y la anemia hemoltica en madres con defciencia de G6PD,
siendo una opcin poco atractiva durante las ltimas semanas del embara-
zo. No ha sido asociada con malformaciones fetales.
Macrlidos
La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres
embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis
en el embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada.
Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprim sulfametoxazol (TMP-
SMX) y aminoglucsidos. Ambos componentes de TMP-SMX pueden
ser peligrosos en el primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar
kernicterus durante el tercer trimestre al desplazar las bilirrubinas de la
albmina. Los aminoglucsidos tienen un riesgo terico de ototoxicidad
y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia de casos documen-
tados y su excelente penetracin renal han permitido recomendarlos en
el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la resistencia
contraindica el uso de otros antibiticos (1,15).
El tratamiento de bacteriuria asintomtica disminuye la incidencia de pie-
lonefritis (RR 0,23, 95 por ciento CI 0,13 a 0,41) y de bajo peso al nacer
(RR 0,66, 95 por ciento CI 0,49 a 0,89). No se ha encontrado signifcancia
en disminuir el parto pretrmino espontneo, concluyendo que esta ltima
asociacin debe ser interpretada cuidadosamente dada la baja calidad de
los artculos analizados. En cuanto a la duracin del tratamiento, se reporta
que el uso de dosis nica alcanza tasas de curacin entre el 50 a 60 por cien-
to de las pacientes, mientras que el tratamiento por 3 das tiene una efcacia
del 70 al 80 por ciento28. En la revisin de Cochrane por Villar acerca de
Siguiente Anterior
Cerrar
258
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
259
Contenido
la duracin del tratamiento para bacteriuria sintomtica se concluy que
existe insufciente evidencia para establecer la efectividad de uno u otro
esquema. Aunque la tasa de cura obtenida no present una signifcancia
estadstica, el uso de dosis nica se asoci a menor presencia de efectos
adversos, mejor adherencia al tratamiento y menores costos. Actualmente
se recomienda el rgimen de tratamiento estndar para bacteriuria asin-
tomtica en la mujer embarazada. Para bacteriuria asintomtica no existe
una revisin sistmica sobre cul de los antibiticos es de eleccin para su
tratamiento, ni un rgimen de manejo especfco.
El tratamiento es generalmente emprico debido a que las bacterias causa-
les son predecibles, y aunque el incremento de la resistencia antimicrobia-
na entre uropatgenos ha cambiado la terapia, la prevalencia de los micro-
organismos no se ha alterado. En el tratamiento de infeccin urinaria baja
se incluiran las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantona con esquemas
de duracin por 7 das (Tabla 1).
En pacientes embarazadas con infeccin urinaria alta pueden manifestar-
se sntomas de respuesta infamatoria sistmica acompaados o no de un
compromiso y disfuncin multiorgnico si evoluciona a sepsis severa, o
sntomas de amenaza de parto pretrmino. La mayora de pacientes estn
deshidratadas, por lo que en el manejo inicial se indica hidratacin y mo-
nitorizacin estricta del gasto urinario. Si se encuentra febril se realizarn
medios fsicos y administracin de antipirticos. El manejo actual incluye
hospitalizacin y terapia antibitica parenteral, incluyendo regmenes con
ampicilina ms gentamicina, cefazolina y cefriaxone, los que son igual de
efcaces.
La terapia de primera lnea incluye cefalosporinas de primera generacin,
penicilinas de amplio espectro tales como mezlocilina o piperacilina, y ce-
falosporinas de segunda y tercera generacin (Tabla 2)
Con estos regmenes, ms del 95 por ciento de las mujeres respondern
entre las primeras 72 horas. La resistencia de los microorganismos debe ser
considerada en las pacientes que no respondan apropiadamente al trata-
miento, el cual debe ser modifcado de acuerdo con los resultados de sen-
sibilidad. Si la respuesta es subptima, se recomienda el estudio ecogrfco
para descartar urolitiasis, anomala estructural o absceso renal. Una vez
la paciente se encuentre afebril por 24 a 48 horas se continuar manejo
ambulatorio hasta completar 2 semanas, seguido de antibitico proflctico
continuo hasta el parto y puerperio (31).
Se ha estudiado el manejo ambulatorio de las pacientes embarazadas con
pielonefritis, que es una alternativa en pacientes con embarazos menores
de 24 semanas al momento del diagnstico sin evidencia de morbilidad
asociada (ej. diabetes mellitus), sin signos ni sntomas de sepsis, tempe-
ratura menor de 38 C, sin enfermedad del tracto urinario superior, y sin
inhabilidad para consumo oral o sin signos de parto pretrmino. Para las
pacientes candidatas a este manejo, un periodo de observacin inicial por
Siguiente Anterior
Cerrar
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
260
Contenido
24 horas es requerido para confrmar el bienestar materno y fetal. Durante
este tiempo la terapia antimicrobiana, hidratacin y estudios de laborato-
rios, son iniciados.
El manejo ambulatorio debe incluir la advertencia de las indicaciones y
signos de alarma por los cuales acudir al servicio de urgencias, entre ellos
sepsis, difcultad respiratoria o inicio de contracciones y realizar una nueva
evaluacin a las 24 horas de la salida para valorar la adecuada respuesta
clnica. Y como en el paciente hospitalizado, se har un nuevo urocultivo
despus de 2 semanas para confrmar el tratamiento adecuado (1,2,5).
Otra importante consideracin en el tratamiento de infeccin urinaria es
para la mujer embarazada con bacteriuria por estreptococo del grupo B, y
su riesgo para colonizacin vaginal o rectal con estreptococo del grupo B
(ACOG 2002). Dada la signifcancia clnica de esta bacteria en las pacientes
embarazadas, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) desarro-
ll guas (2002) para su prevencin, en donde se sugiere que las mujeres
embarazadas con bacteriuria con estreptococo del grupo B recibirn prof-
laxis antibitica intraparto (6,9,32) (Tabla 3).
Complicaciones
Entre las complicaciones maternas descritas, asociadas a la infeccin urina-
ria, estn: parto pretrmino (6-50 por ciento), ruptura de membranas pre-
trmino, coriamnionitis subclnica o clnica, febre posparto en la madre
e infeccin neonatal, anemia, hipertensin, bacteremia (15-20 por cien-
to), shock sptico y sndrome de difcultad respiratoria del adulto SDRA
(1-8), complicaciones que deben ser evaluadas e identifcadas oportuna-
mente dado que su presencia y manejo tardo incrementan la morbilidad
y mortalidad materna. En el neonato se ha intentado establecer la relacin
entre infeccin urinaria, persistente, no tratada, con efectos en retardo
mental y retraso del desarrollo cognoscitivo, enfatizando la importancia
del diagnstico correcto y tratamiento de infeccin urinaria en la embara-
zada. Dada la naturaleza multifactorial de retraso del desarrollo y el retardo
mental, determinar la causa es difcil y no existe un frme consenso acerca
de esta aparente relacin.
SEGUIMIENTO
La ACOG recomienda que toda paciente embarazada que sea tratada por
una infeccin urinaria baja sea vista entre los 10 das siguientes de com-
pletar el tratamiento antibitico. Esta visita debe incluir el uroanlisis de
seguimiento y examen clnico para evaluar el xito del tratamiento de la
infeccin. La paciente ser valorada nuevamente si no hay mejora en 48
horas.
No hay consenso claro acerca de la frecuencia de realizar urocultivo; unos
estudios recomiendan que en el caso de bacteriuria asintomtica el urocul-
Siguiente Anterior
Cerrar
260
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
261
Contenido
tivo se realice cada tres meses, ya que la mitad de los casos pueden no ser
detectados con un nico cultivo y casi un tercio de las bacteriurias asinto-
mticas recurren.
Se efectuar urocultivo trimestral en aquellas pacientes con antecedente de
infeccin urinaria o anomalas del tracto urinario que predispongan a la
infeccin. En pacientes con urocultivo inicial negativo el riesgo de pielone-
fritis es menor del 1 por ciento, y la recomendacin sera una 2 evaluacin
al inicio del 3
er
trimestre o incluso hacerlo dado el bajo riesgo de pielone-
fritis (15,25,26,29).
En bacteriuria recurrente o reinfeccin con un nuevo uropatgeno un se-
gundo curso completo de tratamiento debe ser dado basado en el urocultivo
y la sensibilidad reportada; adems se ha de considerar en estas pacientes
una terapia proflctica supresora a largo plazo en la que se podra incluir
bajas dosis de cefalexina (125-250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg) por
lo que resta del embarazo e incluyendo el puerperio, una vez terminen su
tratamiento antibitico. As mismo, se deben considerar estudios radiol-
gicos para evaluar anomalas del tracto urinario o urolitiasis que podran
ser considerados en paciente con infeccin urinaria recurrente (Tabla 4).
Debido a que existe el 20 por ciento de tasa de recurrencia antes del parto,
la terapia de proflaxis nocturna despus de documentar el tratamiento de
la pielonefritis es recomendado para todas la mujeres con episodio de sta
en el embarazo. La proflaxis contina con nitrofurantona 100 mg diarios,
reduce la recurrencia de 95 por ciento y, al igual que en bacteriuria asin-
tomtica, se prosigue por 4-6 semanas posparto. Adems, para bacteriuria
recurrente el urocultivo ser obtenido mensualmente durante el resto del
embarazo (2).
Entre otras recomendaciones, se debe educar a la paciente acerca de los
riesgos y la importancia del tratamiento completo de la infeccin, el con-
sumo alto de lquidos, mejorar los hbitos de evacuacin vesical, orinar
despus de las relaciones sexuales, consumo de frutas cidas, evitar bebidas
irritantes vesicales como las carbonatadas y la cafena, y conductas de aseo
e higiene genital correctas.
CONCLUSIONES
La infeccin urinaria gestacional es la complicacin ms frecuente del
embarazo, en la cual un diagnstico oportuno y un adecuado tratamiento
tienen impacto signifcativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y
fetal.
La infeccin urinaria gestacional se clasifca en infeccin urinaria alta o
baja segn su localizacin en el tracto urinario. La identifcacin y trata-
miento de la bacteriuria asintomtica logra disminuir la recurrencia y pro-
gresin de infeccin urinaria alta. Los esquemas de tratamiento empricos
han sido modifcados dado los cambios en resistencia de los microorganis-
Siguiente Anterior
Cerrar
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
262
Contenido
mos causales; sin embargo, su prevalencia no ha sido modifcada, siendo
predecible la implementacin de un esquema antibitico efectivo. La du-
racin del tratamiento de infeccin urinaria es de 7 a 14 das dependiendo
de la severidad, y los esquemas cortos en infecciones bajas no han sido do-
cumentados apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias. Dada
la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e
implementacin de proflaxis antibitica, forman parte de la evaluacin y
el manejo integral de estas pacientes.
REFERENCIAS
1. Amanda M. Macejko & Anthony J. Schaefer. Asymptomatic Bacteriuria and Symp-
tomatic Urinary Tract Infections During Pregnancy. Urol Clin N Am 2007;34: 354
2. Pooja Mittal & Deborah A. Wing. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clin Peri-
natol 32 (2005) 749 764
3. Diane L. Gorgas. Infections Related to Pregnancy. Emerg Med Clin N Am. 26 (2008)
345366
4. Jeanne S. Shefeld and F. Gary Cunningham. Clinical Expert Series: Urinary Tract
Infection in Women. www.greenjournal.org.
5. Peter L. Dwyera and Mary OReilly. Recurrent urinary tract infection in the female.
Curr Opin Obstet Gynecol 14:537543. # 2002.
6. Kristen l. Morgan. Management of UTIs During Pregnancy. American Journal of Ma-
ternal Child Nursing 2004 29(4):254-258
7. Gonzalo Javier Ochoa-Brust y cols. Daily Intake of 100 mg Ascorbic Acid as Urinary
Tract Infection Prophylactic Agent During Pregnancy. Acta Obstetricia Gynecologica
2007;86:7837878.
8. Bencaiova G, Kraf A, Breymann Ch. SHORT TAKES: Sickle Cell Trait and Uri-
nary Tract Infection in Pregnancy. Journal of Gynaecology and Obstetrics 2006 Feb;
92(2):1289
9. Bnhidy F, Acs N, Puh EH, Czeizel AE. Maternal Urinary Tract Infection and Re-
lated Drug Treatments during Pregnancy and Risk of Congenital Abnormalities in the
Ofspring. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006 Dec; 113(12):146571
10. Lomanto A. Snchez J. Bacteriuria Asintomatica en el embarazo Rev Colombiana
de Obstetricia y Ginecologia.-1990 XL, 1
11. Dean V. Coonrod, et al. Te clinical content of preconception care: infectious disea-
ses in preconception care. S296 American Journal of Obstetrics & Gynecology Supple-
ment to December 2008www.AJOG.org
12.Gilstrap LC 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gy-
necol Clin North Am 2001;28(3):58191.
13. Fiona Smaill. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research Cli-
nical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, No. 3, pp. 439450, 2007
15. Jonathan N. Rubenstein and Anthony J. Schaefer. Managing complicated urinary
tract infections. Te urologic view Infect Dis Clin N Am 17 (2003) 333351
14. Dimitri M. Drekonja and James R. Johnson. Urinary Tract Infections. Prim Care
Clin Ofce Pract. 35 (2008) 345367
15. Tomsen AC, Morup L & Hansen KB. Antibiotic elimination of group B strepto-
cocci in urine in prevention of preterm labour. Lancet 1987; 8533: 591593.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B strepto-
coccal disease: revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51: 122.
17. Robert H. Mak and Huey-Ju Kuo. Pathogenesis of urinary tract infection: an update
Curr Opin Pediatr 18:148152. # 2006
Siguiente Anterior
Cerrar
262
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
263
Contenido
18. Sean P. McLaughlin and Culley C. Carson. Urinary tract infections in women. Med
Clin N Am 88 (2004) 417429
19. Infeccin urinaria y embarazo. informacion terapeutica del Sistema Nacional de
Salud. Vol 29N 2-2005. http://www.msc.es/Diseno/informacinProfesional/profesio-
nal_farmacia.htm
20. Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle MT, et al. Duration of treatment for asympto-
matic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000491.
21. Vazquez JC & Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD002256.
22. Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Co-
chrane Database of Systematic Reviews 2007; 2: CD000490.
23. Tugrul S, Oral O, Kumru P, et al. Evaluation and importance of asymptomatic bac-
teriuria in pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32: 237240.
24. Eigbefoh JO. Te diagnostic accuracy of the rapid dipstick test to predict asympto-
matic urinary tract infection of pregnancy. 008; 28(5): 490-5.
25. Kremery, S., Hromec, J., & Demesova, D. Treatment of lower urinary tract infec-
tions in pregnancy. International Journal of Antimicrobial. Agents 2001;17(4), 279-282.
26. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infect Dis
Clin North Am 2003 Jun;17(2):367-94.
27. Kirkwood A, Harris C, Timar N, Koren G. Is gentamicin ototoxic to the fetus?. J
Obstet Gynaecol Can. 2007 Feb;29(2):140-5.
28. Norris DL and, Young JD. Urinary tract infections: diagnosis and management in
the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2008 May;26(2):413-30, ix. Re-
view
29. Hung N. Winn. Group B Streptococcus Infection in Pregnancy. Clin Perinatol
2007;34: 387392
Anterior
Cerrar
Captulo
16
Volver
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
Antibitico Dosis Tipo de medicamento
Nitrofurantona 100 mg c/6 h B
Ampicilina 1 gr c/6 h B
Amoxacilina 500 mg c/12 h B
Cefalexina 500 mg c/6 h B
Tabla 1
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Cerrar
Captulo
16
Captulo
16
Volver
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
Antibitico Dosis Tipo de medicamento
Ampicilina + Gentamicina 2 gr IVcada 6 h B
Gentamicina 2 mg/kg carga seguido por 1,7 mg/kg cada h C
Ampicilina Sulbactam 3 gr IV cada 6 h B
Cefriaxona 1 gr IV/IM cada 24 h B
Cefuroxima 0,75 1,5 gr IV cada 8 h B
Cefazolina 1-2 gr IV cada 6 h-8 h B
Mezlocilina 3 gr IV cada 6 h B
Piperacilina 4 gr IV cada 8 h B
Tabla 2
Tratamiento de pielonefritis aguda
Cerrar
Captulo
16
Volver
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
Antibitico Dosis
Penicilina G (PNC G)
1-5 millones unidades IV cada 4 h
Ampicilina 2 gr dosis inicial y luego 1 gr cada 4 h
Cefazolina* 2 gr IV inicial y luego 1 gr IV cada 8 hr
Clindamicina* 900 mg cada 8 h
Eritromicina * 500 mg cada 6 h
Vancomicina ** 1 gr cada 12 h
Sensibilidad 100 por ciento a PCN G, ampicilina y vancomicina.
Sensibilidad 91 por ciento a clindamicina y 79 por ciento a eritromicina.
La proflaxis se administra hasta el parto.
* Si la paciente es alrgica a penicilina.
** Si el estreptoco del grupo B es resistente a clindamicina y eritromicina.
Tabla 3
Proflaxis antibitica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B
Cerrar
Captulo
16
Captulo
16
Volver
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
Tabla 4
Manejo y seguimiento de la infeccin urinaria gestacional
Cerrar