MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

DIRECCIN TERRITORIAL DE _____________________________

DIRECCIN GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
FORMATO DE REGISTRO AUTOMTICO DEL COMIT PARITARIO DE SALUD
OCUPACIONAL O VIGA OCUPACIONAL
ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO
CDIGO REGIONAL ________________
FECHA:

GRUPO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

NMERO DE INSCRIPCIN:

DIA

MES

AO

VIGIA OCUPACIONAL

COMIT PARITARIO

I. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA O APORTANTE

NOMBRE O RAZN SOCIAL: ___________________________________________
TIPO DE DOCUMENTO:

NIT.

C.C.

C.E.

P.A.

NMERO DE DOCUMENTO:
CODIGO ACTIVIDAD:
(Decreto 1607/02)

DIRECCIN: __________________________________________

TELFONO: __________________

CORREO ELECTRNICO: _______________________________________

NMERO DE CENTROS DE TRABAJO REPRESENTADOS:
DEPARTAMENTO:_____________________

MUNICIPIO:______________________

A.R.P. A LA QUE EST AFILIADA: _________________________________________

PLANTA DE PERSONAL:
HOMBRES

MUJERES

ADMINSTRACIN
OPERATIVA
MENORES DE EDAD
TOTAL

II. VIGIA OCUPACIONAL

(SOLO PARA EMPRESAS DE MENOS DE 10 TRABAJADORES)

NOMBRE _______________________________________
FIRMA _____________________________

C.C. _______________________ de __________________

FECHA DE ELECCIN:
DIA

MES

AO

SUB. TOTAL

III. REPRESENTANTES AL COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

POR LA EMPRESA
PRINCIPALES

SUPLENTES

NOMBRE ________________________________

NOMBRE ________________________________

C.C._____________________________________

C.C._____________________________________

FIRMA___________________________________

FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

POR LOS TRABAJADORES

PRINCIPALES

SUPLENTES

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________

FECHA DE CONSTITUCIN
DIA

MES

PRESIDENTE____________________________

AO

SECRETARIO____________________________

NOTA: ESTE REGISTRO ES VLIDO POR DOS (2) AOS Y DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR A LOS 8 DAS DE CONSTITUIDO
EL COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL O A LA DESIGNACIN DEL VIGA OCUPACIONAL. EL REGISTRO ES AUTOMTICO Y DEBE VERIFICARSE QUE EL FORMULARIO EST DEBIDAMENTE DILIGENCIADO. EL EMPLEADOR DEBE CUSTODIAR Y
CONSERVAR EL ACTA DE CONVOCATORIA, CONFORMACIN, ESCRUTINIO Y LISTADO DE VOTANTES QUE DEMUESTRE LA
DEBIDA ELECCIN DEL COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL. LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE RIESGOS
PROFESIONALES, EJERCERN VIGILANCIA Y CONTROL SOBRE SUS EMPRESAS AFILIADAS, CONFORME A LOS ARTCULOS
35, 56 y 80 DEL DECRETO 1295 DE 1994.

PARA CONSTANCIA DE LA CORRECTA ELECCIN Y GUARDA DE LOS ANTERIORES DOCUMENTOS, FIRMA EL

EMPLEADOR O SU REPRESENTANTE.
FIRMA: ________________________________
C.C. ________________________ DE __________________________

RESPONSABLE DEL REGISTRO: _____________________________________

FIRMA: ____________________________