REPÚBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

DIRECCIÓN GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO

CÓDIGO REGIONAL [0] [5] DEPENDENCIA: GRUPO TRABAJO, EMPLEO Y S.S.

FECHA ------ ------- ------- NÚMERO DE INSCRIPCIÓN __________________

DIA MES AÑO

[ ] VIGÍA OCUPACIONAL
[ ] COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL
[ ] REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

NIT:

CÓDIGO ACTIVIDAD:

DIRECCIÓN:

TELEFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

NUMERO DE CENTROS REPRESENTADOS:

DEPARTAMENTO:

MUNICIPIO:

A.R.L. A LA QUE ESTÁ AFILIADA: ARL SURA

PLANTA DE PERSONAL

HOMBRES MUJERES TOTAL

ADMINISTRATIVA
OPERATIVA
MENORES DE EDAD
TOTAL

II. REPRESENTANTES AL COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

POR LA EMPRESA

PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE NOMBRE
C.C C.C.
FIRMA _________________________ FIRMA _____________________
PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE NOMBRE
C.C C.C.
FIRMA _________________________ FIRMA _____________________

POR LOS TRABAJADORES

PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE NOMBRE
C.C C.C.
FIRMA _________________________ FIRMA _____________________

PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE NOMBRE
C.C C.C.
FIRMA _________________________ FIRMA _____________________

FECHA DE CONSTITUCIÓN
DIA MES AÑO

PRESIDENTE

SECRETARIO

NOTA: Este registro es válido por DOS AÑOS y debe diligenciarse a más tardar a los ocho días de
constituido el Comité. A este formulario se debe anexar original y copia del acta de constitución con
el respectivo escrutinio firmado por todos los integrantes con número de cédula de ciudadanía.

RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN _____________________________