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SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (II)

MODALIDADES DE VENTILACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Ventilacin mecnica controlada
y asistida-controlada
C.M. Reina Ferragut
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa.
La ventilacin mecnica controlada (VMC) es un modo
de ventilacin en la que el respirador suministra al pa-
ciente el volumen o presin programados sin que el pa-
ciente intervenga de forma activa. La VMC est indicada
en los pacientes con alteracin neurolgica importante,
sedacin profunda, shock o insuficiencia respiratoria gra-
ve. En esta modalidad el respirador asegura toda la venti-
lacin, disminuyendo el gasto energtico y reduciendo el
riesgo de hiperventilacin e hipoventilacin. En la ventila-
cin asistida controlada el respirador acta proporcionan-
do al paciente el nmero de respiraciones programadas, y
adems le permite solicitar nuevas respiraciones si hace
un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor de
disparo. El respirador es quien efecta todas las respira-
ciones (las programadas y las solicitadas por el paciente).
La ventilacin asistida-controlada est indicada en pacien-
tes sin sedacin profunda que tienen capacidad para ini-
ciar la respiracin, pero que no pueden mantener una res-
piracin espontnea.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin controlada.
Ventilacin asistida-controlada. Ventilacin por volumen.
Ventilacin por presin.
CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODES
OF MECHANICAL VENTILATION
Control ventilation is a mode of ventilation in which the
respirator delivers the preset volume or pressure regard-
less of the patients own inspiratory efforts. It is indicated
in patients with severe neurological alterations, deep se-
dation, shock or severe respiratory failure. In this mode,
breathing is performed by the respirator, diminishing en-
ergy expenditure and reducing the risk of hypo- and hy-
perventilation. In the assist-control ventilation mode the
respirator delivers the preset number of breaths and the
patient may also obtain further breaths by making a suffi-
cient respiratory effort to open the triggering sensor. All
respiration (preset and patient initiated) is performed by
the respirator. Assist-control ventilation is indicated in
patients without deep sedation who are able to initiate res-
piration but who cannot maintain spontaneous respira-
tion.
Key words:
Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. As-
sist-control ventilation. Volume ventilation. Pressure venti-
lation.
VENTILACIN MECNICA CONTROLADA (VMC)
Consiste en la ventilacin mecnica en la que el respi-
rador suministra al nio la ventilacin programada, sin
que el paciente intervenga de forma activa en el proce-
so. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio.
Indicaciones
1-5
Las indicaciones de utilizacin de la VMC son los pa-
cientes con alteracin neurolgica (coma), sedacin pro-
funda, inestabilidad hemodinmica importante o insufi-
ciencia respiratoria grave. Para utilizar VMC es preciso
Correspondencia: Dra. C.M. Reina Ferragut.
Hospital Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Espaa.
Correo electrnico: insaucip@hsd.es
Recibido en marzo de 2003.
Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.
00
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 83
SECIP. Modalidades de ventilacin
que el nio se encuentre en situacin de sedacin pro-
funda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes des-
piertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuan-
to el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debe
pasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventila-
cin mandatoria intermitente). En funcin de la aplica-
cin o no de presin positiva telespiratoria (PEEP), se de-
nomina ventilacin con presin positiva intermitente en
caso de no utilizacin de PEEP, o ventilacin con presin
positiva continua en caso de utilizarla.
Ventajas
1-3
1. El respirador asegura toda la ventilacin eliminan-
do el gasto energtico utilizado en la respiracin, lo cual
permite al paciente utilizar la energa en la recuperacin
de otros procesos.
2. Asegura una ventilacin regular con menor riesgo
de hiperventilacin e hipoventilacin que las modalida-
des espontneas.
Inconvenientes
1-3
1. No permite las respiraciones espontneas del pa-
ciente.
2. Produce repercusin hemodinmica, ya que aumen-
ta la presin intratorcica media (sobre todo cuando se
utilizan niveles de PEEP elevados), disminuyendo el re-
torno venoso y secundariamente el gasto cardaco.
3. Requiere sedacin profunda y en muchas ocasiones
relajacin. Si no existe una adecuada sedacin, aumenta
el riesgo de volubarotrauma.
4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede pro-
ducir atrofia muscular con disminucin de la capacidad
de esfuerzo respiratorio del paciente.
VENTILACIN MECNICA CONTROLADA
POR VOLUMEN
1-3
Es la modalidad de VMC en la que se programa un vo-
lumen tidal (VC) o corriente fijo, mientras que la presin
alcanzada es variable, aunque limitada. Slo est disponi-
ble en los respiradores convencionales (volumtricos).
Indicaciones
Se utiliza con ms frecuencia en el nio mayor.
Ventajas e inconvenientes
1. Sus ventajas es que asegura un volumen constante,
con lo que disminuye el riesgo de hipoventilacin o hi-
perventilacin.
2. Por la variabilidad de presin tiene el inconvenien-
te de aumentar el riesgo de barotrauma.
Programacin inicial
1-3
1. VC: 6-10 ml/kg (en algunos respiradores hay que
programar el volumen minuto en vez del VC).
2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, 30-40 resp./
min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./
min, y escolar, 15-20 resp./min.
3. Tiempo inspiratorio: total, 25-35% del ciclo; lactan-
te: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s.
4. Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10% del ciclo.
5. Relacin I/E: 1/2-1/3.
6. Flujo: aunque la onda de flujo tpica es la onda cua-
drada (flujo constante), tambin se utilizan ondas de flujo
decelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respirado-
res es posible programar la velocidad de flujo o pendien-
te de rampa y en otros el aparato la calcula de forma
automtica segn la FR y la relacin I/E programada. Fr-
mula del flujo: (volumen controlado 60 s)/T
i
- pausa.
7. Sensibilidad: anulada.
8. PEEP: 0-2 cmH
2
O o mayor segn la enfermedad
del paciente.
9. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO
2
): 10-20% por
encima de la administrada cuando el paciente respiraba
de forma espontnea. Puede ser preferible comenzar con
FiO
2
inicial de uno y disminuirla segn las necesidades.
10. Alarma de presin: 35-40 cmH
2
O.
11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO
2
.
Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-
po, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-
trolada por presin.
VENTILACIN MECNICA CONTROLADA
POR PRESIN
1-3
Modalidad de ventilacin en la que se programa el pico
de presin que debe alcanzar el respirador en cada ins-
piracin. El VC no es fijo, sino que vara en funcin de
los cambios en la complianza y resistencias pulmonares.
Indicaciones
1. Esta modalidad es ms utilizada en recin nacidos y
lactantes pequeos.
2. Tambin se utiliza con frecuencia en los pacientes
con enfermedad pulmonar grave.
00
Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilacin me-
cnica controlada por volumen y controlada
por presin.
V
Pausa
Volumen
Curvas de volumen-tiempo
Presin
SECIP. Modalidades de ventilacin
84 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
Ventajas e inconvenientes
1. Disminuye el riesgo de barotrauma.
2. Aumenta el riesgo de hipo/hiperventilacin y de vo-
lutrauma.
Programacin inicial
1-3
1. Pico de presin: prematuros, 12-20 cmH
2
O; lactan-
tes, 20-25 cmH
2
O, y nio, 25-30 cmH
2
O.
2. FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30
resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20
resp./min.
3. Tiempo inspiratorio/pausa (T
i
25-35 % del ciclo):
lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s.
4. Relacin I/E: 1:2-1:3.
5. Flujo: onda desacelerada.
6. PEEP: 0-2 cmH
2
O o mayor segn la patologa del
paciente.
7. FiO
2
: segn enfermedad.
8. Sensibilidad: anulada.
9. Alarma de presin: 35-40 cmH
2
O (menor en re-
cin nacidos).
10. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO
2
, etc.
Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-
po, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-
trolada por presin.
MODIFICACIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA
EN VENTILACIN MECNICA CONTROLADA
La modificacin de los parmetros respiratorios se rea-
lizar de acuerdo con la auscultacin pulmonar, pulsioxi-
metra, capnografa y gasometra. Las recomendaciones
generales de modificacin son:
1. Hiperventilacin (presin parcial arterial de anh-
drido carbnico [PaCO
2
] baja): disminuir el volumen mi-
nuto.
a) Ventilacin por volumen: disminuir el VC y/o la FR.
b) Ventilacin por presin: disminuir la presin pico
y/o la FR.
2. Hipoventilacin (PaCO
2
elevada): aumentar el volu-
men minuto.
a) Ventilacin por volumen: FR y/o el VC.
b) Ventilacin por presin: aumentar la FR y/o el pico
de presin.
3. Hiperoxia (PaO
2
elevada):
a) Disminuir la FiO
2
.
b) Disminuir la PEEP.
c) Disminuir el VC (ventilacin por volumen) o pico
de presin (ventilacin por presin).
4. Hipoxemia (PaO
2
baja) de causa pulmonar.
a) Aumentar la FiO
2
.
b) Aumentar la PEEP.
c) Aumentar el T
i
.
d) Aumentar el VC (ventilacin por volumen) o pico
de presin (ventilacin por presin).
VENTILACIN ASISTIDA-CONTROLADA
1-5
Se caracteriza por ser la ventilacin en la que es respi-
rador acta de forma fija, proporcionando el VC o pre-
sin segn el respirador utilizado, pero permitiendo al
paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando
nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda. En las gr-
ficas de presin-tiempo todas las curvas son iguales, ob-
servando muesca negativa nicamente antes de cada ci-
clo del respirador que inicia el nio (mecanismo de
asistida) (figs. 4 y 5). En caso de que el paciente no ten-
ga fuerza suficiente, el respirador toma el mando, admi-
nistrando la VMC que previamente se ha programado.
Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el respi-
rador o por el paciente, pero realizado siempre por el res-
pirador, con un volumen o presin fijos segn el tipo de
ventilacin utilizada.
00
Figura 2. Curva de presin-tiempo en ventilacin mec-
nica controlada por volumen y controlada por
presin.
P
Presin
Curvas de presin-tiempo
Volumen
Figura 3. Curva de flujo-tiempo en ventilacin mecni-
ca controlada por volumen y controlada por
presin.
F
Pausa
inspiratoria
Curvas de flujo-tiempo
Presin Volumen
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 85
SECIP. Modalidades de ventilacin
Indicaciones
1. Pacientes sin sedacin profunda y no relajados, con
capacidad para iniciar respiraciones espontneas, pero
que no pueden mantener completamente la respiracin
de forma espontnea.
2. Se utilizar modalidad asistida por presin o volu-
men segn las mismas indicaciones que en la VMC.
Ventajas
1. Asegura el soporte ventilatorio en cada respiracin.
2. Sincroniza la ventilacin con el esfuerzo respiratorio
del paciente.
3. Disminuye la necesidad de sedacin.
4. Previene la atrofia muscular.
Inconvenientes
1. Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecua-
da, puede producirse asincrona paciente-respirador au-
mentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el con-
sumo de energa del paciente.
2. Riesgo de hiperventilacin.
3. Riesgo de atrapamiento areo.
4. El esfuerzo del paciente se limita a activar un nue-
vo ciclo, por lo que no puede saberse si el nio tendr
fuerza suficiente para respirar de forma espontnea.
Programacin
1-3
1. Para programar el respirador, se utilizarn los mis-
mos parmetros que en la VMC, segn sea de presin o
volumen, excepto que se activar la sensibilidad de dis-
paro. En caso de que el paciente quede en apnea o rea-
lice esfuerzos respiratorios insuficientes para disparar el
respirador, ste actuar en VMC, por lo que es preciso
asegurar unos parmetros suficientes que eviten la hipo-
ventilacin.
2. Sensibilidad. Se colocar una sensibilidad que per-
mita que el paciente active las respiraciones sin dema-
siado esfuerzo, pero evitando el autociclado. La sensi-
bilidad de disparo (trigger) a programar puede ser de
presin (1 a 2 cmH
2
O) o de flujo (1-3 l/min). Nunca
debe aumentarse el disparo o trigger para hacer que el
paciente aumente su esfuerzo respiratorio.
BIBLIOGRAFA
1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamara E, Lpez-Herce Cid J.
Ventilacin Mecnica. En: Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, edi-
tores. Manual de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publi-
med, 2001; p. 620-43.
2. Ruza F, Gonzlez Garrido M. Modalidades de ventilacin artifi-
cial en el nio. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensi-
vos Peditricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99.
3. Chatburn RL. Ventilacin asistida. En: Blumer JL, editor. Gua
Prctica de Cuidados Intensivos en Pediatra. Madrid Mosby,
1993; p. 943-55.
4. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
Med 1994;20:150-62.
5. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
Med 1994;20:64-79.
00
Figura 4. Curva de presin-tiempo en ventilacin asisti-
da-controlada por volumen.
P
Ventilacin asistida-controlada por volumen
Disparada por el paciente
Figura 5. Curva de presin-tiempo en ventilacin asisti-
da-controlada por presin.
P
Ventilacin asistida-controlada por presin
Disparada por el paciente
SECIP. Modalidades de ventilacin
86 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00
La ventilacin mandatoria intermitente (VMI) es la mo-
dalidad de ventilacin mecnica (VM) que permite realizar
respiraciones espontneas durante la fase espiratoria de
las respiraciones mandatorias del respirador. En funcin
de la sincronizacin o no de las respiraciones mandatorias
con los esfuerzos del paciente se distinguen dos tipos: no
sincronizada y sincronizada (VMIS) y, segn la programa-
cin, VMIS por volumen y VMIS por presin. Las ventajas
fundamentales de la VMIS es que el respirador asegura
unas ventilaciones controladas y entre ellas permite respi-
rar de manera espontnea al paciente, facilitndose de esta
forma la retirada progresiva de la VM. Disminuye el ries-
go de barotrauma, produce menor compromiso hemodi-
nmico que la ventilacin controlada, disminuye la atrofia
de la musculatura respiratoria, reduce la necesidad de se-
dacin y relajacin, y permite asociarse con presin de so-
porte.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin mandatoria in-
termitente. Sincronizacin. Presin de soporte.
INTERMITTENT MANDATORY
VENTILATION
Intermittent mandatory ventilation (IMV) is a mode of
ventilation that allows the patient to make spontaneous
breaths during the expiratory phase of mandatory venti-
lator breaths. There are two types of IMV according to
whether respirator breaths are synchronized with the pa-
tients respiratory efforts: Non-synchronized IMV and
synchronized IMV (SIMV), and according to whether
SIMV is volume- or pressure programmed. The main ad-
vantage of SIMV is that the respirator delivers the preset
ventilator pressure and rate while allowing the patient
to breath spontaneously, thus facilitating progressive
weaning from mechanical ventilation. It diminishes the
risk of barotrauma, produces less hemodynamic com-
promise than control ventilation, reduces atrophy of res-
piratory muscles and the need for sedation and muscle
relaxation and can be associated with pressure support
ventilation.
Key words:
Mechanical ventilation. Children. Intermittent mandato-
ry ventilation. Synchronization. Pressure support.
CONCEPTOS GENERALES
La ventilacin mandatoria intermitente (VMI) descrita
por Kirby en 1971 se define como aquella modalidad de
ventilacin mecnica (VM) que permite realizar respira-
ciones espontneas durante la fase espiratoria de las res-
piraciones mandatorias (obligatorias) del respirador. Su
uso se generaliz a partir de los aos 1970, inicialmente
como un mtodo de desconexin de la VM y posterior-
mente como una alternativa a la ventilacin asistida-con-
trolada.
En este tipo de ventilacin se considera ciclo respirato-
rio al tiempo transcurrido entre dos respiraciones man-
datorias, y su clculo se realiza dividiendo 60 entre el
nmero de respiraciones mandatorias. A su vez, en el ci-
clo respiratorio debe considerarse el perodo respiratorio
y el perodo espontneo. El perodo respiratorio com-
prende la fase inspiratoria y espiratoria de cada respira-
cin controlada que es prefijada por el mdico en algu-
nos respiradores. Este perodo se calcula dividiendo
60 entre el nmero de respiraciones controladas. El pe-
rodo espontneo es la diferencia entre el ciclo respirato-
rio y el perodo respiratorio (fig. 1).
Dependiendo de la frecuencia respiratoria (FR) pauta-
da, el soporte respiratorio del paciente en VMI/VMIS pue-
de ser muy variable. El soporte es total cuando todas las
respiraciones son mandatorias y parcial cuando parte o la
mayora de las respiraciones son espontneas. A su vez,
estas respiraciones pueden o no ser soportadas con pre-
sin. En el primer caso se denomina VMIS con presin
soporte.
VMI Y VMIS
1-6
En la respiracin mandatoria intermitente se distinguen
dos tipos, en funcin de la sincronizacin o no de las res-
piraciones mandatorias con los esfuerzos del paciente.
Ventilacin mandatoria intermitente
M.E. Valern Lemaur, J.M. Lpez lvarez, R. Gonzlez Jorge y J.L. Manzano Alonso
Unidad de Medicina Intensiva Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Espaa.
Correspondencia: Dra. M.E. Valern Lemaur.
Unidad de Medicina Intensiva Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil.
La Cuesta-Taco. 38320 La Laguna. Tenerife. Espaa.
Recibido en marzo de 2003.
Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 87
SECIP. Modalidades de ventilacin
1. No sincronizada (VMI). El paciente puede realizar res-
piraciones espontneas en cualquier momento del ciclo y
el respirador acta de forma controlada ciclando cuando le
corresponde sin sincronizarse con el paciente. Esta moda-
lidad ha sido prcticamente abandonada en la actualidad.
2. Sincronizada (VMIS). La administracin de respira-
ciones mandatorias coinciden con los esfuerzos inspirato-
rios del paciente (sincronizacin).
En ambas modalidades, VMI y VMIS, las respiraciones
controladas o mandatorias pueden ser reguladas por vo-
lumen o por presin (fig. 2).
TIPOS DE SISTEMAS DE VMI
Existen dos sistemas de VMI: VMI con flujo continuo y
VMIS con sensibilidad a la presin o al flujo.
1. VMI con flujo continuo. En este modo ventilatorio el
respirador proporciona un flujo continuo elevado duran-
te todo el ciclo respiratorio, y ello permite que la respira-
cin espontnea del paciente pueda realizarse en cual-
quier momento sin tener que abrir ninguna vlvula a
demanda (fig. 3). Se utiliza especialmente en los recin
nacidos, ya que no ofrece ninguna resistencia a la respi-
racin espontnea del paciente. En este caso la respira-
cin controlada es siempre por presin y puede ser sin-
cronizada o no sincronizada.
2. VMIS con flujo discontinuo. En el sistema VMIS existe
una vlvula a demanda que es accionada por el paciente
y se abre, permitiendo el paso de un flujo de gas variable.
Su efectividad depende de la sensibilidad de la vlvula al
esfuerzo inspiratorio del paciente y del flujo de gas que flu-
00
Ventana de
disparo
Perodo
VMIS
Ciclo VMIS
VMIS
Presin
Tiempo
VMI
Perodo
VMI
Tiempo
Ciclo VMIS
Perodo
espontneo
Figura 1. Ventilacin man-
datoria intermitente (VMI) y
sincronizada (VMIS): En la
modalidad VMI la frecuencia
mandatoria del respirador pue-
de superponerse a la respiracin
espontnea del paciente. En la
modalidad VMIS, si el paciente
inicia una respiracin durante
la ventana de sensibilidad, el
respirador le proporcionar
una respiracin mandatoria y
despus de sta se realizar la
respiracin espontnea.
Figura 2. Curvas de flujo ventilacin mandatoria intermi-
tente (VMI) regulada por presin e VMI regulada
por volumen. En ventilacin mandatoria in-
termitente sincronizada (VMIS) por presin
(VMIS-P) el flujo es desacelerante, mientras que
en la VMIS por volumen (VMIS-V) el flujo es cons-
tante, pudiendo aadirse pausa inspiratoria.
Flujo
Presin Volumen
Tiempo
SECIP. Modalidades de ventilacin
88 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
ye a travs de ella. La apertura de esta vlvula puede ser
por un descenso de presin (sensado por presin) o por
un cambio de flujo (sensado por flujo) (fig. 4).
a) VMIS sensada por presin. Utiliza una vlvula pro-
porcional que se abre en funcin de un gradiente de pre-
sin entre el circuito (como resultado del esfuerzo inspi-
ratorio) y un nivel de presin pautado. Este gradiente es la
variable ms usada para el control de flujo y de presin.
b) VMIS sensada por flujo. La vlvula se abre cuando la
diferencia entre el flujo administrado por el respirador (ins-
piratorio) y el flujo que llega a la vlvula espiratoria es igual
o superior al flujo programado en el mando de sensibilidad.
REGMENES VENTILATORIOS CON VMI-VMIS
1-6
1. VMIS regulada por volumen. El objetivo de este r-
gimen ventilatorio es administrar respiraciones mandato-
rias a una FR determinada y un volumen corriente o tidal
(VC) preseleccionado, independientemente de los cam-
bios en la resistencia/complianza (fig. 5).
2. VMIS regulada por presin. Esta modalidad propor-
ciona respiraciones mandatorias a un nivel de presin
prefijada y constante durante toda la inspiracin. En este
caso, el flujo es desacelerado. Tambin permite aadir
presin de soporte al paciente en sus respiraciones es-
pontneas. Este mtodo tiene las ventajas de evitar pre-
siones pico excesivamente altas en las vas respiratorias
y de mantener una misma presin inspiratoria cuando
existen fugas del tubo endotraqueal (fig. 6).
PARMETROS A FIJAR EN EL RESPIRADOR
1-6
1. Concentracin de oxgeno (fraccin inspiratoria
de oxgeno [FiO
2
]). Entre el 5 y el 10% por encima de la
administrada cuando el paciente respiraba de forma es-
pontnea. Puede ser preferible comenzar con FiO
2
inicial
de uno y disminuirla segn las necesidades del paciente.
2. VC (6-10 ml/kg) o volumen minuto en modalida-
des volumtricas.
3. Presin inspiratoria mxima en respiradores regula-
dos por presin. En prematuros debe comenzarse por
10-12 cmH
2
O y en el resto de pacientes por 16-20 cmH
2
O. Ir
ascendiendo de 2 en 2 cmH
2
O en ambos casos, hasta com-
probar adecuada expansin y entrada de aire en el trax.
4. FR: neonatos/lactantes, 30-40 resp./min; nios,
15-30 resp./min. Posteriormente se modificar segn las
necesidades del paciente.
5. Presin positiva telespiratoria (PEEP): 2-5 cmH
2
O.
6. Tiempo inspiratorio (T
i
) o relacin inspiracin/es-
piracin (I/E): Se fija de forma diferente segn el respira-
dor utilizado:
a) En porcentaje de tiempo del perodo respiratorio en
respiradores de flujo no continuo.
Modalidades volumtricas: T
i
, 25%; tiempo de pausa
inspiratoria: 10%.
Modalidades de presin: T
i
, 33%.
b) En tiempo inspiratorio en milisegundos.
c) En relacin I/E: 1/2.
00
Figura 3. Ventilacin mandatoria intermitente de flujo
continuo. Cuando se produce el cierre mecni-
co de la vlvula espiratoria, el flujo de gas se di-
rige slo al paciente.
Cierre mecnico
de la vlvula
respiratoria
Respirador de
flujo continuo
Paciente
Vlvula
unidireccional
Vlvula de demanda
de flujo
Reservorio
presurizado
Respirador VMIS
PEEP y vlvula
espiratoria
Paciente
Humidificador
Figura 4. Ventilacin manda-
toria intermitente sincronizada
(VMIS). Una vlvula de deman-
da de flujo permite la respira-
cin espontnea en la mayora
de los respiradores actuales. El
flujo slo se administra durante
la inspiracin.
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 89
SECIP. Modalidades de ventilacin
7. Tiempo de rampa: tiempo en que se alcanza la
presin inspiratoria programada (se programa en algunos
respiradores en la VMIS por presin). En otros respirado-
res, como en los neonatales de flujo continuo, este tiem-
po se puede programar con el mando de flujo.
8. Presin soporte (nivel sobre PEEP): es la presin con
la que se soporta las respiraciones espontneas del paciente.
9. Lmite superior de presin (en respiradores regula-
dos por volumen): entre el 35 y el 40 o 10 cmH
2
O por en-
cima del pico de presin inspiratoria.
00
Tiempo
VMIS-V
Respiracin
espontnea
Respiracin espontnea
Respiracin
mandatoria
Respiracin mandatoria
Presin
Flujo
Tiempo
Figura 5. Ventilacin manda-
toria intermitente sincronizada
regulada por volumen (VMIS-V).
Curvas de presin y flujo duran-
te la respiracin mandatoria
sincronizada y regulada por vo-
lumen.
Tiempo
VMIS-P
Respiracin
espontnea
Respiracin espontnea
Respiracin
mandatoria
Respiracin mandatoria
Presin
Flujo
Tiempo
Figura 6. Ventilacin manda-
toria intermitente sincronizada
por presin (VMIS-P). Curvas de
presin y flujo durante la respi-
racin mandatoria sincroniza-
da y regulada por presin.
SECIP. Modalidades de ventilacin
90 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
10. Lmite superior e inferior de alarma de volumen
minuto: 20 % por encima y 20 % por debajo, respectiva-
mente, del volumen minuto pautado.
11. Sensibilidad: por presin: 1,5 a 2 cmH
2
O; por
flujo, 1-3 l/m.
INDICACIONES
Como se ha mencionado anteriormente con la
VMI/VMIS el soporte ventilatorio puede ser:
1. Total: cuando todas las respiraciones son manda-
torias.
2. Parcial: permite intercalar ventilaciones espontneas,
asociadas a las respiraciones mandatorias. Este es el que
se utiliza durante la pauta de retirada de la VM, ya que la
VMIS permite asegurar un nivel mnimo de ventilacin,
realizando el paciente un trabajo respiratorio variable se-
gn su propia demanda y capacidad. Por ello, se utiliza en
pacientes con cierta capacidad respiratoria, aunque insu-
ficiente, o que necesitan algunas respiraciones con los VC,
tiempo respiratorio y relacin I/E programados.
APLICACIONES SEGN LAS CONDICIONES CLNICAS
Insuficiencia respiratoria por enfermedad pulmonar
obstructiva
Estos pacientes presentan fatiga de la musculatura res-
piratoria, que puede producir una disminucin del VC
con el consiguiente descenso del volumen minuto, un
incremento de la relacin Vd/VC (espacio muerto) y re-
tencin de dixido de carbono (CO
2
) durante la desco-
nexin de la VM. Si en estos pacientes se utiliza una VMIS
se deber vigilar el desarrollo de fatiga muscular y au-
mentar la FR si fuese necesario.
Hipovolemia, fallo cardaco o vasodilatacin marcada
En estos pacientes, la VMIS puede ser una buena alter-
nativa teraputica, ya que la instauracin de una ventila-
cin controlada puede producir un descenso del gasto
cardaco por disminucin de la precarga secundaria al au-
mento de la presin intratorcica
8
.
Alteraciones de la funcin miocrdica
7
El efecto hemodinmico de la VMI puede ser tanto fa-
vorable como desfavorable. En pacientes postoperados
de ciruga cardaca con presiones telediastlicas de ven-
trculo izquierdo mayores de 16 mmHg o fracciones de
eyeccin inferiores a 0,6. La instauracin de VMIS puede
producir un descenso del gasto cardaco debido al au-
mento simultneo de la precarga y poscarga del ventrcu-
lo izquierdo. Este descenso del gasto cardaco asociado a
la VMIS podra evitarse con un nivel bajo de PEEP. Sin
embargo, en los pacientes con funcin ventricular nor-
mal, la VMIS tiene un efecto beneficioso sobre la funcin
cardiovascular en el postoperatorio de ciruga cardaca,
ya que favorece el retorno venoso.
Asma y bronquiolitis
Los nios con asma o bronquiolitis no suelen tolerar la
VMIS mientras persista la hiperreactividad bronquial y el
atrapamiento areo grave. La lucha con el respirador pue-
de aumentar las presiones alveolares y el atrapamiento. En
estos casos es recomendable la VM controlada totalmente,
siendo necesarias una adecuada sedacin y quiz la utiliza-
cin de relajantes musculares de forma continuada. Lo id-
neo sera pautar una FR baja y tiempo inspiratorio corto
(25%) para alargar la espiracin y evitar el atrapamiento y
sobredistensin pulmonar y por tanto el barotrauma.
Recin nacidos y prematuros
Deben utilizarse respiradores con VMIS o VMI de flujo
continuo. La VMIS en respiradores con vlvula a deman-
da provoca fatiga muscular y fracaso respiratorio, ya que
su apertura puede generar una resistencia excesiva.
VENTAJAS DE LA VMI-VMIS
1-7
1. El respirador asegura unas ventilaciones controladas
y entre ellas permite respirar espontneamente al pacien-
te, lo cual facilita la retirada de la VM.
2. Disminuye el riesgo de barotrauma. Por una parte,
porque la sincronizacin con el paciente reduce la presin
pico mxima (principalmente en la VMIS regulada por vo-
lumen) y, por otra, porque las respiraciones espontneas
disminuyen la presin media de las vas areas.
3. Produce menor compromiso hemodinmico que la
ventilacin controlada, ya que la reduccin de la presin
media intratorcica durante las respiraciones espontneas
favorece el retorno venoso y el gasto cardaco.
4. En los pacientes ventilados en posicin supina exis-
te una reduccin de la capacidad funcional residual. En
ellos, la perfusin pulmonar es mayor en las zonas de de-
clive (posteriores) y la ventilacin en las anteriores. Du-
rante las respiraciones espontneas, en posicin supina,
la ventilacin en las regiones posteriores aumenta con la
mayor movilidad del diafragma, lo cual mejora la relacin
ventilacin/perfusin.
5. La ventilacin controlada conlleva una atrofia
muscular y quiz descoordinacin del diafragma y de la
musculatura accesoria. En la VMIS tanto cuando el pa-
ciente respira de forma espontnea como cuando acciona
el trigger (sincronizacin), ste realiza un esfuerzo que
ayuda a prevenir esta atrofia.
6. La sincronizacin mejora la adaptacin del paciente
a la VM y, por lo tanto, reduce la necesidad de sedacin
y relajacin.
INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
1-6
1. Hiperventilacin. sta puede producir alcalosis res-
piratoria cuando el volumen minuto programado es alto
para las necesidades del paciente.
2. Hipoventilacin. Si el volumen minuto realizado es
bajo; esto puede suceder cuando el paciente no es capaz
00
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 91
SECIP. Modalidades de ventilacin
de accionar el mando de sensibilidad, bien porque el
trigger est alto, por exceso de sedacin, alteracin neu-
rolgica o muscular, etc.
3. Barotrauma. El riesgo aumenta cuando la sincroni-
zacin no es adecuada.
4. Fatiga muscular. Tiene lugar cuando el soporte venti-
latorio no es adecuado para las necesidades del paciente.
Las respiraciones espontneas pueden incrementar el tra-
bajo respiratorio y favorecer la fatiga muscular, que se re-
fleja con respiracin paradjica, hipercapnia e hipoxemia.
SOLUCIN DE PROBLEMAS
1. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto (FR,
presin o VC).
2. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto (FR,
presin o VC). Valorar aumentar la sensibilidad si el pa-
ciente realiza inspiraciones pero no es capaz de disparar
el respirador.
3. Barotrauma. Trabajar con las mnimas presiones
posibles (tanto presin pico, presin meseta como PEEP).
4. Aumento del trabajo respiratorio. Aumentar el n-
mero de respiraciones mandatorias, o asociar presin de
soporte en las respiraciones espontneas.
5. Autociclado. Disminuir la sensibilidad del respirador.
DISMINUCIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA
EN VMIS
5,8,9
Los pacientes quirrgicos sin enfermedad pulmonar
por lo general son capaces de respirar de forma espon-
tnea tan pronto como se hayan recuperado de la anes-
tesia, y el modo de ventilacin tiene poca importancia
en la decisin de la extubacin. Los pacientes que re-
quieren VM durante un corto perodo de tiempo por in-
suficiencia respiratoria aguda reversible, tambin tienen
una rpida progresin a la ventilacin espontnea. Por
el contrario, los que presentan enfermedad respiratoria
importante necesitarn una pauta de retirada de la VM
ms lenta.
No existen protocolos consensuados para la retirada de
la VM cuando sta ha sido prolongada. Nosotros propo-
nemos lo siguiente.
La desconexin de VM prolongada en un paciente
con VMI o VMIS debe comenzar con un nmero de res-
piraciones mandatorias igual a la frecuencia en ventila-
cin controlada, e ir descendiendo de 2 a 5 respira-
ciones mandatorias cada 2 h con valoracin clnica
(neurolgica, hemodinmica, respiratoria) y controles
cada 30 min. Si existe inestabilidad clnica, acidosis o
hipercapnia, vuelven a incrementarse de 2 a 5 respira-
ciones y se realiza nueva valoracin a los 30 min. Cuan-
do se llega de 2 a 5 respiraciones mandatorias con bue-
na tolerancia se pasa a un mtodo de respiracin
espontnea (tubo en T, presin positiva continua en va
area, presin de soporte baja) durante 2 h. Habitual-
mente, la disminucin de la FR mandatoria se asocia
con presin asistida en las respiraciones espontneas
(fig. 7). Si no existen criterios de interrupcin se realiza
la extubacin.
00
Figura 7. Protocolo de desconexin de ventilacin mecnica en la modalidad de ventilacin mandatoria intermitente sin-
cronizada (VIMS). PS: presin de soporte; FR: frecuencia respiratoria.
VMIS 2-5 resp./min
CMV C/A
Respiracin espontnea 2 h
Criterios de interrupcin?
Volver a ltima
VMIS eficaz
S
No
No
S 2-5 resp./min 2-5 resp./min
Si FR > 40 resp./min (recin nacidos)
Si FR > 30 resp./min (lactantes)
Extubacin
Criterios de interrupcin?
Valoracin clnica y
monitoriacin/30 min
Progresin/2 h
VMIS inicial
PS 8 cmH
2
O
SECIP. Modalidades de ventilacin
92 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
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00
Las modalidades de soporte son de gran utilidad en la
prctica clnica y permiten una mayor coordinacin del
paciente con el respirador. Sus principales indicaciones
son como medida de soporte adicional en pacientes con
estmulo respiratorio conservado y durante la retirada de
la ventilacin mecnica, sobre todo en pacientes con ven-
tilacin mecnica prolongada.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Presin soporte. Presin positiva
de distensin continua. Respiracin espontnea.
PRESSURE SUPPORT VENTILATION
Assisted mechanical ventilation is highly useful in clini-
cal practice and allows good interaction between the pa-
tient and ventilator. The major uses of this mode are to re-
duce the work of breathing in patients with intact
spontaneous breathing and to provide additional support
during weaning from mechanical ventilation, especially
when this has been prolonged.
Key words:
Mechanical ventilation. Pressure support ventilation.
Continuous positive airway pressure. Spontaneous
breathing.
VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE
Conceptos generales
Se trata de una modalidad de ventilacin asistida en la
que el paciente controla la respiracin, determinando el
principio y el final del ciclo
1
. Cada esfuerzo inspiratorio
del paciente, que supera la sensibilidad establecida, es
asistido por una presin positiva predeterminada (fig. 1).
En algunos respiradores, la vlvula es disparada por
un descenso en la presin, determinada por la presin
negativa generada por el paciente al iniciar el esfuerzo
inspiratorio (sensibilidad por presin) y, en otros, el ini-
cio del ciclo est establecido por los cambios de flujo en
la va area del paciente (sensibilidad por flujo).
Modalidades de soporte
J.A. Soult Rubio, E. Peromingo Matute, M.A. Murillo Pozo y J.A. Garca Hernndez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
Correspondencia: Dr. J.A. Soult Rubio.
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco.
Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. Espaa.
Correo electrnico: jasoult@terra.es
Recibido en marzo de 2003.
Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 93
SECIP. Modalidades de ventilacin
Tras la apertura de la vlvula, se genera una onda de
presin positiva sincronizada con el esfuerzo inspiratorio
del paciente
2
. El ritmo de elevacin de la presin (retra-
so inspiratorio o pendiente de flujo) es fijo, aunque pue-
de modificarse en algunos respiradores para hacer ms
confortable la respiracin. La presin de soporte se man-
tiene hasta que el paciente intenta la espiracin, detecta-
da por una disminucin del flujo por debajo de un valor
umbral; entonces el respirador interrumpe la presin de
soporte y abre su circuito espiratorio
3
. Habitualmente se
fija un lmite de tiempo inspiratorio y, si ste es sobrepa-
sado, el respirador inicia la fase espiratoria.
El volumen insuflado depende de la presin de sopor-
te establecida y de las resistencias en la va respiratoria
del paciente.
Indicaciones
1. Pacientes con estmulo respiratorio conservado,
pero que necesitan un apoyo adicional para conseguir un
volumen minuto adecuado.
2. Durante la retirada de la ventilacin mecnica (VM),
slo o asociado a ventilacin mandatoria intermitente sin-
cronizada (VMIS).
3. Pacientes con VM prolongada, para ir disminuyendo
la dependencia del respirador y para evitar agotamiento
de la musculatura respiratoria durante la deshabituacin.
4. Como modo inicial de ventilacin en pacientes cuya
insuficiencia respiratoria sea debida a un fallo de la mus-
culatura respiratoria, de causa primaria o secundaria.
Parmetros y programacin inicial
1. La presin de soporte es el principal parmetro que
debe fijarse. Es la presin con la que se asiste al paciente,
sobre el nivel de presin positiva telespiratoria (PEEP). Se
fija una presin mnima para superar la resistencia del
tubo endotraqueal y la vlvula de demanda (5-10 cmH
2
O),
que debe aumentarse (mximo: 30-35 cmH
2
O) hasta dis-
minuir el trabajo respiratorio del paciente, conseguir su
adaptacin al respirador y una adecuada ventilacin.
2. La sensibilidad de disparo o trigger es el esfuerzo
que debe realizar el paciente para abrir la vlvula del res-
pirador. El grado de sensibilidad del trigger puede ser ma-
nipulado, obligando al paciente a realizar un menor o
mayor esfuerzo inspiratorio para dispararlo. En la sensibi-
lidad por presin los valores establecidos podrn ir desde
0 hasta 20 cmH
2
O, y sern ms sensibles cuanto menor
sea la presin negativa que el paciente debe superar. En
la sensibilidad de flujo el rango de flujo suele estar entre
1 y 5 l/min. Debe utilizarse la mayor sensibilidad posible
(en general 2 cmH
2
O de presin o 2 lat./min de flujo),
que permita abrir fcilmente la vlvula del respirador
sin que se produzca autociclado.
3. La PEEP con reclutamiento de los alvolos colapsa-
dos, mejora la oxigenacin. El valor normal inicial es de
0 a 2 cmH
2
O, aunque puede aumentarse hasta conseguir
una oxigenacin adecuada. Hay que tener en cuenta que
una PEEP elevada ocasiona una disminucin del retorno
venoso, con disminucin del gasto cardaco, retencin de
dixido de carbono (CO
2
) y empeoramiento de la rela-
cin ventilacin-perfusin.
4. Disminucin inspiratoria, tiempo de rampa o velo-
cidad de presurizacin en aquellos respiradores en los
que est disponible. Cuanto mayor sea el retraso inspi-
ratorio, ms lenta ser la velocidad con la que se alcan-
ce la presin establecida (fase de presurizacin). Puede
ajustarse del 0 al 10 % del tiempo del ciclo inspiratorio,
o de 0,02 a 0,4 s en los respiradores que regulan el tiem-
po de rampa.
5. Sensibilidad espiratoria (en aquellos respiradores
que lo tengan disponible). Porcentaje de descenso del
flujo inspiratorio en el que el respirador termina de ad-
ministrar la presin de soporte. Puede ajustarse entre el
1 y el 40%.
6. La fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO
2
) debe au-
mentarse o disminuirse para mantener una presin par-
cial arterial de oxgeno (PaO
2
) alrededor de 100 mmHg.
Ventajas
1. El paciente mantiene intacta la actividad del centro
respiratorio.
2. El respirador respeta los esfuerzos respiratorios del
paciente, mejorando la sincrona entre ambos.
3. Puede combinarse con VMIS o presin positiva con-
tinua en va area (CPAP) (fig. 2).
4. Reduce la necesidad de sedacin.
5. Puede ajustarse la sensibilidad, segn el esfuerzo del
paciente.
6. Puede ajustarse la presin de ayuda, dependiendo
del esfuerzo del paciente.
7. Facilita el proceso de retirada de la VM.
Inconvenientes y complicaciones
1. Falta de uniformidad en los distintos tipos de respi-
radores, en cuanto a inicio del ciclado e interrupcin de
la presurizacin.
00
Figura 1. Presin de soporte (curva de presin-tiempo).
P
Ventilacin con
presin de soporte
PS
SECIP. Modalidades de ventilacin
94 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
2. Requiere una estricta monitorizacin del volumen
corriente, para evitar la hipoventilacin, ya que un au-
mento de la resistencia en la va area, a presin cons-
tante, supondra una disminucin del volumen insuflado.
3. En pacientes con alta resistencia en la va area pue-
de ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy ele-
vados al inicio de cada ciclo. En algunos respiradores
esto puede mejorarse, aumentando el retraso inspiratorio,
que hace ms lenta y confortable la puesta en marcha de
la inspiracin.
4. El uso de frmacos depresores del sistema respirato-
rio debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa un
esfuerzo inspiratorio conservado. Est contraindicado el
uso de relajantes musculares.
Solucin de problemas
1. La dificultad del paciente para disparar el respira-
dor se corrige aumentando la sensibilidad o trigger.
2. El volumen circulante y la frecuencia respiratoria varan
segn la presin administrada: niveles de presin excesivos
conducirn a hiperinsuflacin y pausas de apnea y presio-
nes insuficientes conducen a taquipnea e hipoventilacin.
En estos casos debe ajustarse la presin de soporte. Los
cambios se producen rpidamente en cuanto se modifica
el parmetro, de manera que puede encontrarse el nivel
ptimo de presin para cada paciente, observando los
cambios en la frecuencia respiratoria.
CPAP
Concepto
El respirador mantiene una CPAP durante todo el ciclo
respiratorio, en un nio que respira de forma espont-
nea (fig. 3).
Indicaciones
1. Insuficiencia respiratoria leve-moderada, con esfuer-
zo respiratorio conservado.
2. Capacidad residual funcional disminuida, para evitar
el colapso alveolar.
3. Durante la retirada de la VM o destete, como ltima
fase previa a la extubacin.
Parmetros
1. CPAP se fija inicialmente entre 5 y 10 cmH
2
O.
2. En las alarmas de volumen se fijan niveles mnimos
y mximos de volumen minuto, segn el peso del nio.
3. La FiO
2
se aumentar o disminuir para mantener
una PaO
2
alrededor de 80-100 mmHg, teniendo en cuen-
ta que una FiO
2
> 0,6 produce toxicidad.
Ventajas
1. Puede combinarse con otras modalidades de venti-
lacin.
2. Evita el colapso alveolar, mejorando la oxigenacin.
Inconveniente
El paciente debe ser capaz de realizar un esfuerzo ins-
piratorio eficaz.
Solucin de problemas
Las modificaciones se realizaran en funcin de:
1. La frecuencia y esfuerzo respiratorio: un mayor es-
fuerzo y/o frecuencia respiratorios requieren el aumento
de CPAP y viceversa.
2. La gasometra: una disminucin de la oxigenacin
requiere el aumento de la CPAP y/o FiO
2
.
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00
Figura 2. Ventilacin mandatoria intermitente sincroni-
zada por volumen (VMIS-V) ms presin de so-
porte (PS) (curva de presin-tiempo).
P
Tiempo
VMIS-V + PS
VMIS-V PS
Figura 3. Presin positiva continua en la va area
(CPAP) de 4 cmH
2
O (curva de presin-tiempo).
P
4
0
Respiraciones espontneas
CPAP
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 95
SECIP. Modalidades de ventilacin
En los ltimos aos se han desarrollado nuevas modali-
dades que intentan mejorar las caractersticas de la venti-
lacin mecnica (VM) y su adaptacin al paciente. Las mo-
dalidades programadas por volumen y controladas por
presin (volumen controlado regulada por presin, ven-
tilacin por presin adaptable, ventilacin con autoflow),
intentan unir las ventajas de los dos modos fundamentales
de ventilacin, programando el volumen pero introdu-
ciendo el mismo con un flujo desacelerante. Estos tipos
de ventilacin pueden realizarse tanto en modos de venti-
lacin controlada-asistida, ventilacin mandatoria inter-
mitente sincronizada o en presin de soporte (volumen
asistido o garantizado). Otras modalidades ofrecen una
ventilacin por presin con un flujo continuo durante
todo el ciclo respiratorio (BIPAP, DUOPAP, APRV) por las
que el paciente puede respirar en cualquier momento. Al-
gunos respiradores incorporan nuevas modalidades (ven-
tilacin de soporte adaptable) en las que se calcula un vo-
lumen minuto segn el peso del paciente y el porcentaje
de ayuda que se quiere dar y el respirador ayuda al pa-
ciente con respiraciones controladas y/o en presin de so-
porte variable, segn el nmero de respiraciones espon-
tneas y el volumen que se introduzca en ellas. Por ltimo,
otras modalidades (ventilacin asistida proporcional)
ofrecen ayuda al paciente de forma proporcional a su es-
fuerzo respiratorio. Estas nuevas modalidades pueden fa-
vorecer la adaptacin de la VM. No existe una modalidad
mejor que otra; en cada paciente es necesario valorar qu
modo de ventilacin se adapta mejor a sus caractersticas y
condiciones.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Ventilacin por presin. Ventila-
cin por volumen. Modalidades de soporte adaptable.
Ventilacin proporcional. Nios.
NEW MODALITIES OF MECHANICAL VENTILATION
In the last few years new mechanical ventilation modal-
ities have been developed that aim to improve the charac-
teristics of mechanical ventilation and its adaptation to the
patient. Volume-programmed and pressure-controlled
ventilation (volume-controlled pressure-adjusted, adapt-
able pressure ventilation, autoflow ventilation) attempt to
combine the advantages of volume and pressure ventila-
tion by controlling volume but with decelerated flow.
These types of ventilation can be programmed in con-
trolled, assisted, intermittent mandatory ventilation, or
support ventilation mode. Other modalities offer pressure
ventilation with continuous flow during the respiratory
cycle (BIPAP, DUOPAP, APRV) and allow the patient to
breathe spontaneously. Some ventilators have new modal-
ities (adaptable support ventilation) that calculate the best
minute ventilation according to the patients weight and
the level of support required. The ventilator provides sup-
port according to spontaneous respiratory frequency and
tidal volume. Other modalities (proportional assist venti-
lation) provide support according to the patients respira-
tory efforts. These new modalities can improve the adap-
tation of mechanical ventilation to the patient. None of
these modalities are superior to the others. The choice of
ventilation mode should be individualized according to
each patients characteristics.
Key words:
Mechanical ventilation. Pressure ventilation. Volume
ventilation. Adaptable support ventilation. Proportional
assist ventilation. Children.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se han desarrollado nuevas moda-
lidades de ventilacin mecnica (VM) que intentan mejo-
rar la coordinacin entre el respirador y el paciente, dis-
minuir las posibilidades de lesin pulmonar asociada a la
VM, y permitir un cambio ms o menos automtico de
la ayuda respiratoria dependiendo del estado respirato-
rio del paciente. Algunas modalidades se han probado
sobre todo en adultos.
00
Nuevas modalidades
de ventilacin mecnica
J. Lpez-Herce Cid y A. Carrillo lvarez
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid.
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: pielvi@retemail.es
Recibido en marzo de 2003.
Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.
SECIP. Modalidades de ventilacin
96 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
VENTILACIN PROGRAMADA POR VOLUMEN
Y CONTROLADA POR PRESIN
1
Concepto y denominacin
Son modalidades que mezclan caractersticas de la ven-
tilacin por volumen y por presin
1
. Como en una moda-
lidad de volumen se programa el volumen corriente o ti-
dal (VC) y/o el volumen minuto. El volumen por tanto
ser constante. Pero el respirador introduce ese volumen
al paciente con un flujo desacelerante. Dependiendo del
estado del paciente (sedacin, secreciones, broncospas-
mo, enfermedad parenquimatosa pulmonar, etc.), la pre-
sin ser ms o menos elevada, como las modalidades de
volumen: el volumen es constante y la presin es varia-
ble. Como las modalidades de presin, el flujo es desa-
celerante y no hay pausa inspiratoria.
El respirador inicia su ciclo controlado por presin con
unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. En
cada ciclo va incrementndose de manera progresiva la
presin hasta alcanzar el volumen programado. Si las
condiciones del paciente cambian (p. ej., aparece bron-
cospasmo) se producir un descenso del VC y en las si-
guientes respiraciones el ventilador, automticamente,
ir aumentando de manera progresiva la presin hasta
alcanzar el volumen programado. Si el broncospasmo
cede, el respirador detecta que con la presin realizada el
volumen es mayor del programado y va disminuyendo ci-
clo a ciclo la presin hasta alcanzar el volumen progra-
mado.
No hay una denominacin nica para esta modalidad,
utilizando cada tipo de respirador un nombre diferente,
volumen controlado regulado por presin (VCRP), (Sie-
mens

), ventilacin por presin adaptable (Hamilton

),
ventilacin con autoflow (ventilacin mecnica con pre-
sin positiva intermitente con autoflow) (Drger

)
1
. Esta
modalidad puede aplicarse en controlada, asistida-con-
trolada y ventilacin mandatoria intermitente sincroniza-
da (VMIS) (aunque slo los respiradores de la ltima ge-
neracin la tienen en VMIS).
Esta modalidad puede tambin ser programada con
respiradores ms antiguos en los que es posible elegir el
tipo de flujo (onda cuadrada, desacelerante o sinusoi-
dal). En estos respiradores se elige la modalidad de volu-
men controlado o VMIS por volumen, se programa un
tiempo de meseta o pausa de 0 y un tipo de flujo desa-
celerante. Esta modalidad tambin se consigue en otros
respiradores (Drger

) en los que se programa el VC y

es posible limitar de forma progresiva la presin dentro
de unos lmites hasta alcanzar una curva de presin cua-
drada.
La figura 1 A-C refleja las curvas de presin-tiempo, vo-
lumen-tiempo y flujo tiempo en esta modalidad.
Parmetros
1. VC.
2. Tiempo inspiratorio (no se fija el tiempo de pausa
o este se pone a 0).
3. Frecuencia respiratoria (FR).
4. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO
2
).
5. Presin positiva telespiratoria (PEEP).
6. Alarmas de presin y volumen.
7. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algu-
nos respiradores).
8. Presin de soporte (en la modalidad de VMIS).
9. Sensibilidad (en asistida-controlada y VMIS).
10. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la
espiracin (si se utiliza presin de soporte).
11. Tipo de flujo: desacelerante (en los respiradores en
los que se puede elegir el tipo de flujo).
Formas de ventilacin
En esta modalidad puede ventilarse en ventilacin con-
trolada, asistida-controlada o VMIS con o sin presin de
soporte.
00
Figura 1. Curva de presin-tiempo (A), volumen-tiempo
(B) y flujo-tiempo (C) en modalidades de vo-
lumen cicladas por presin.
F
Inspiracin
Espiracin
Tiempo
V
Tiempo
Espiracin
Inspiracin
P
Tiempo
Presin variable hasta alcanzar el volumen programado
A
B
C
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 97
SECIP. Modalidades de ventilacin
Indicaciones
1. Las mismas que la ventilacin por volumen o por
presin. Puede ser la ventilacin de inicio de cualquier
paciente
1
.
2. Suele utilizarse en pacientes con riesgo de barotrau-
ma para asegurar un VC constante a pesar de las varia-
ciones del estado respiratorio del paciente.
Modificaciones segn las condiciones clnicas
El aumento o disminucin de la asistencia se realiza
igual que en otras modalidades de volumen.
1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto in-
crementando la FR y/o el VC.
2. En VMIS. Si el paciente tiene respiraciones espont-
neas y stas son superficiales, se valorar aadir o subir la
presin de soporte.
3. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto re-
duciendo el VC y/o la FR.
Ventajas
1. Comparte las ventajas de las modalidades de volu-
men el mantener un volumen minuto constante.
2. Comparte con las modalidades de presin la ventila-
cin con picos de presin ms bajos y la utilizacin de un
flujo desacelerante que en algunos pacientes mejora el
llenado alveolar y la distribucin de aire en el pulmn.
Inconvenientes
1. La presin es variable. Al igual que en las modali-
dades de volumen, existe riesgo de barotrauma cuando
las condiciones de la va respiratoria o el pulmn em-
peoran, ya que la presin aumenta hasta introducir el
volumen programado.
2. Cada vez que se desconecta el respirador, por ejem-
plo para aspirar, el respirador empieza a ciclar con pre-
siones bajas hasta alcanzar la presin necesaria para in-
troducir el volumen programado.
VOLUMEN GARANTIZADO O VOLUMEN ASISTIDO
Concepto
Es tambin una modalidad de volumen ciclada por
presin en la que se programa el VC y el respirador cicla
por presin con un flujo desacelerante, pero que funcio-
na slo en las respiraciones espontneas del paciente
1
.
El respirador realiza una presin de soporte variable has-
ta alcanzar el VC programado.
Si el paciente realiza un VC y volumen minuto mayor
del programado el respirador no le ayuda (se queda en
presin positiva continua en va area [CPAP]). Si el pa-
ciente realiza un VC menor del prefijado, el respirador le
ofrece una presin de soporte para alcanzar el volumen
programado. La presin de soporte vara respiracin a
respiracin de acuerdo al esfuerzo del paciente.
El respirador inicia su ciclo por presin de soporte con
unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. Ci-
clo a ciclo se va incrementando de manera progresiva la
presin de soporte hasta alcanzar el volumen programa-
do. Si las condiciones del paciente cambian, por ejemplo,
aparece broncospasmo, se producir un descenso del
VC y en las siguientes respiraciones el ventilador autom-
ticamente ir aumentando de manera progresiva la pre-
sin, hasta alcanzar el volumen programado. Si el bron-
cospasmo cede el respirador detecta que con la presin
realizada el volumen es mayor del programado y va dis-
minuyendo ciclo a ciclo la presin hasta alcanzar el vo-
lumen programado. Las curvas de presin-tiempo, volu-
men-tiempo y flujo tiempo de esta modalidad se recogen
en la figura 2 A-C.
Dependiendo del tipo de respirador utilizado se de-
nomina volumen garantizado (Drger

) o volumen asis-
00
Figura 2. Curvas de presin-tiempo (A), volumen-tiempo
(B) y flujo-tiempo (C) de la modalidad de vo-
lumen asistido-volumen garantizado.
F
Tiempo
Flujo
desacelerante
V
Tiempo
Volumen constante
Volumen corriente programado
P
Tiempo
Ventilacin soportada por presin
Sensibilidad
A
B
C
SECIP. Modalidades de ventilacin
98 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
tido (Siemens

). El volumen garantizado, adems de

proporcionar una presin de soporte variable, tambin
es capaz de proporcionar al paciente respiraciones con-
troladas con el volumen prefijado si el nio no realiza
por s mismo el nmero mnimo de respiraciones pro-
gramadas.
Parmetros
1. VC.
2. Volumen minuto mnimo (en algunos respiradores).
3. FiO
2
.
4. PEEP.
5. Alarmas de presin, volumen, FR y apnea.
6. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algunos
respiradores).
7. Sensibilidad.
8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es-
piracin (en algunos respiradores).
9. FR mnima (en volumen garantizado).
Indicaciones
Las mismas que la presin de soporte, fundamental-
mente la retirada de la asistencia respiratoria en pacientes
en quienes el esfuerzo respiratorio es insuficiente para al-
canzar un VC adecuado.
Modificaciones segn las condiciones clnicas
1. Hipoventilacin: aumentar el VC.
2. Hiperventilacin: disminuir el VC.
Ventajas
1. Igual que en la presin de soporte, el paciente man-
da sobre el respirador (decide cundo empieza y termi-
na la respiracin, y consigue ms o menos aire depen-
diendo de su esfuerzo respiratorio).
2. Adapta la presin de soporte a la situacin del pa-
ciente (si el paciente inspira por s mismo mayor cantidad
de aire le ayuda menos y viceversa).
3. Asegura ms la ventilacin que la presin de soporte.
4. Tericamente no es necesario ir disminuyendo el
VC. Cuando el paciente inspira por s mismo casi todo el
volumen (la presin de soporte realizada por el respira-
dor es inferior a 4-8 cmH
2
O), puede ser extubado.
Inconvenientes
1. En la mayora de los respiradores no puede asociar-
se a VMIS.
2. En el volumen asistido si el paciente hace pocas res-
piraciones espontneas y no alcanza el volumen minuto
mnimo programado, el respirador aumenta el VC por
encima del programado para alcanzar el volumen minu-
to mnimo, lo cual podra aumentar el volutrauma. Esto
no sucede en el volumen garantizado.
3. La existencia de fugas importantes alrededor del
tubo endotraqueal puede hacer que el respirador aumen-
te de forma excesiva la presin de ayuda y el tiempo que
mantiene la misma.
BIPAP, DUOPAP Y APRV
Concepto y denominacin
Son modalidades de presin que mantienen un flujo
continuo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspira-
cin como en la espiracin, por lo que permite al pa-
ciente realizar respiraciones espontneas en cualquier
momento del ciclo
2,3
. La figura 3 A y B expresa las curvas
de presin-tiempo y flujo tiempo de estas modalidades.
BIPAP y DUOPAP son sinnimos. APRV es la ventila-
cin por liberacin por presin. Su forma de ciclar es
igual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspirato-
rios muy largos y relacin I/E invertida (aunque el respi-
rador no tenga modalidad APRV, sta puede programar-
se en BIPAP).
Parmetros
1. Presin pico.
2. Tiempo inspiratorio.
3. FR.
4. Tiempo espiratorio (en la modalidad de APRV en
vez de fijar la FR).
5. FiO
2
.
6. PEEP.
7. Alarmas de presin y volumen.
8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algu-
nos respiradores).
00
Figura 3. Curvas de presin-tiempo (A), y flujo-tiempo (B)
de la modalidad de BIPAP, DUOPAP o APRV.
F
Tiempo
Respiraciones espontneas
P
El nio puede respirar espontneamente en cualquier momento
Respiraciones espontneas
A
B
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 99
SECIP. Modalidades de ventilacin
9. Presin de soporte.
10. Sensibilidad.
11. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la
espiracin (si se utiliza presin de soporte).
Formas de ventilacin
Con la misma modalidad, el paciente estar en ventila-
cin controlada si no efecta respiraciones y en ventila-
cin mandatoria intermitente por presin si realiza respi-
raciones espontneas, a las que puede aadirse presin
de soporte.
Indicaciones
Las mismas que la ventilacin por presin. Puede ser la
ventilacin de inicio y retirada de la asistencia de cual-
quier paciente.
Modificaciones segn las condiciones clnicas
El aumento o disminucin de la asistencia se realiza
igual que en otras modalidades de presin
2,3
.
1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto in-
crementando la FR y/o el pico de presin. Si el paciente
tiene respiraciones espontneas y stas son superficiales,
se valorar aadir o subir la presin de soporte.
2. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto, re-
duciendo el pico de presin y/o la FR.
3. Retirada de la asistencia respiratoria. Ir disminu-
yendo la FR hasta mantener en presin de soporte.
Ventajas
1. Comparte las ventajas de las modalidades de pre-
sin con mejor distribucin del aire y menos riesgo de
barotrauma.
2. Permite las respiraciones espontneas en cualquier
momento del ciclo respiratorio, lo cual facilita la adapta-
cin del respirador al paciente.
Inconvenientes
Como en todas las modalidades de presin, el volumen
es variable, con riesgo de hipoventilacin e hiperventila-
cin (volutrauma).
VENTILACIN MANDATORIA MINUTO (VMM)
Concepto
Es una modalidad de ventilacin que asegura un vo-
lumen minuto mnimo. Si el paciente realiza espont-
neamente el volumen minuto mnimo, el respirador no
cicla. Si el paciente no respira, o lo hace de forma insu-
ficiente, el respirador cicla con un VC y una frecuencia
programada hasta alcanzar el volumen minuto mnimo
(fig. 4).
En algunos respiradores puede aadirse presin de so-
porte (PS) a las respiraciones espontneas: VMM + PS.
Parmetros
1. VC o volumen minuto.
2. FR.
3. FiO
2
.
4. PEEP.
5. Sensibilidad.
6. Relacin I/E (mediante tiempo inspiratorio y flujo,
o porcentaje de tiempo inspiratorio y pausa).
7. Presin de soporte (en algunos respiradores).
8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en la pre-
sin de soporte).
9. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es-
piracin (en la presin de soporte). Alarmas de presin,
volumen, FR, apnea.
Indicaciones
Retirada de la asistencia respiratoria.
Modificaciones segn las condiciones clnicas
1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto (ca-
pacidad vital y/o FR).
2. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto (ca-
pacidad vital y/o FR).
3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo de manera pro-
gresiva el volumen minuto. Si se observa que el paciente
realiza de manera espontnea todo el volumen minuto no
es necesario modificar la programacin.
00
Figura 4. Curva de presin-tiempo en modalidad de ven-
tilacin mandatoria minuto.
P
Tiempo
Respiracin
espontnea
Ventilacin
controlada
Respiracin
espontnea
P
Tiempo
Respiraciones
espontneas
Ventilacin
controlada
Respiraciones
espontneas
A
B
SECIP. Modalidades de ventilacin
100 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
Ventajas
1. Permite un descenso progresivo y automtico de la
asistencia respiratoria, ya que las respiraciones que no rea-
liza el paciente las asegura automticamente el respirador.
2. Puede utilizarse como nica ventilacin para todo
tipo de pacientes y enfermedades. No es necesario cam-
biar de modalidad para realizar la retirada de la ventilacin.
Inconvenientes
El mdico puede no saber cuntas respiraciones hace
el paciente y cuntas el respirador.
VENTILACIN DE SOPORTE ADAPTABLE
Concepto
Es una modalidad de ventilacin que mantiene un vo-
lumen minuto programado a partir del peso del paciente
y el porcentaje de ayuda deseada, con un VC y una FR
que se ajustan respiracin a respiracin ptimas de acuer-
do con las caractersticas del paciente
4
.
El respirador determina la complianza y resistencia del
paciente durante las primeras 5 respiraciones y a partir de
ellas aplica una presin controlada para alcanzar el VC
programado.
Similar a las modalidades de volumen cicladas por pre-
sin, el respirador cicla por presin con flujo desacele-
rante y asegura un VC ptimo. Adems:
1. Si el paciente realiza respiraciones espontneas, las
respiraciones realizadas por el respirador disminuyen de
forma automtica, para que la FR total se acerque a la
programada.
2. Si las respiraciones espontneas del paciente son su-
perficiales y no consigue el VC programado el respirador
el ofrece la presin de soporte necesaria para alcanzarlo.
3. En pacientes sedados y sin respiracin espontnea,
la ventilacin de soporte adaptable (VSA) funciona como
una ventilacin de volumen ciclada por presin en la que
el VC y la FR no los fija directamente el mdico, sino que
los decide el respirador a partir de los datos de peso y
porcentaje de asistencia programados.
4. En pacientes que realizan respiraciones espon-
tneas, la VSA funciona como una VMIS de volumen ci-
clada por presin, ms presin de soporte variable (vo-
lumen asistido o volumen garantizado), en el que la
frecuencia de VMIS viene determinada por los datos de
peso y porcentaje de asistencia programados y nmero
de respiraciones espontneas que realiza el paciente.
Cuando el nmero de respiraciones espontneas aumen-
ta, disminuye el de las programadas
4
.
El respirador determina el tiempo inspiratorio y la rela-
cin I/E segn las caractersticas del paciente para con-
seguir la menor presin inspiratoria.
Parmetros
1. Peso del paciente.
2. Porcentaje de ayuda respiratoria.
3. FiO
2
.
4. PEEP.
5. Sensibilidad.
6. Alarmas de presin, volumen, FR, volumen atrapa-
do, apnea.
7. Tiempo de rampa.
8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es-
piracin.
Indicaciones
1. Las mismas que la ventilacin por volumen o por
presin
4
.
2. Puede ser la nica modalidad de ventilacin de
cualquier paciente (exceptuando el perodo neonatal).
Modificaciones segn las condiciones clnicas
1. Hipoventilacin. Aumentar el porcentaje de asisten-
cia respiratoria, con lo cual disminuir el volumen minu-
to programado. Si el VC es bajo, aumentar el peso.
2. Hiperventilacin. Disminuir el reduciendo el VC y/o
la FR.
3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo progresiva-
mente el porcentaje de asistencia respiratoria. Con el 25%
de asistencia puede realizarse la extubacin del pa-
ciente.
Ventajas
1. Se adapta automticamente a las caractersticas del
paciente en cada momento (nmero y tipo de respira-
ciones, complianza y resistencia de la va area y pul-
mn).
2. Ventila con la menor presin posible. Elige la mejor
manera de introducir el aire en cada momento depen-
diendo del estado del paciente
4
.
3. Permite las respiraciones espontneas del paciente y
las ayuda hasta conseguir el volumen programado.
4. Es sencillo de programar.
5. Puede utilizarse como nica ventilacin para todo
tipo de pacientes (exceptuando el perodo neonatal) y
enfermedades. No es necesario cambiar de modalidad
para realizar la retirada de la ventilacin y puede dismi-
nuir el tiempo de retirada de la asistencia
2
.
Inconvenientes
1. No permite al mdico programar directamente los
parmetros de capacidad vital, FR y relacin I/E.
2. Existe escasa experiencia en pacientes peditricos.
3. El algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con
VC bajos y frecuencias altas.
4. Slo est disponible en un modelo de respirador
(Galileo

, Hamilton).
00
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 101
SECIP. Modalidades de ventilacin
VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL
Concepto
Es una presin de soporte variable en la que el respi-
rador ajusta de forma instantnea la presin de acuerdo
con el esfuerzo respiratorio del paciente (al volumen y
flujo generado por el paciente). La presin ofrecida por el
respirador se ajusta instantneamente a los requerimien-
tos del paciente, y es proporcional al esfuerzo inspirato-
rio del mismo; a mayor esfuerzo, mayor ayuda
5
.
Igual que en la presin de soporte el paciente deter-
mina la FR, el tiempo de inspiracin, y su esfuerzo con-
tribuye a la entrada de aire. El respirador acta mi-
diendo el flujo y el volumen de forma instantnea,
calculando la resistencia y elastancia del paciente y pro-
porcionando la presin de soporte necesaria para com-
pensarlas.
Parmetros
1. Porcentaje de elastancia y resistencia que asume el
respirador.
2. FiO
2
.
3. PEEP.
4. Alarmas de presin y volumen.
5. Sensibilidad.
Indicaciones
Las mismas que la presin de soporte, fundamental-
mente la retirada de la asistencia respiratoria.
Modificaciones segn las condiciones clnicas
1. Hipoventilacin. Aumentar el porcentaje de elas-
tancia y resistencia que asume el respirador.
2. Hiperventilacin. Disminuir el porcentaje de elas-
tancia y resistencia que asume el respirador.
Ventajas
El respirador se adapta de forma inmediata al esfuerzo
del paciente, lo cual mejora la adaptacin al respirador y
facilita la retirada de la VM
5
.
Inconvenientes
1. Slo est disponible en algunos respiradores experi-
mentales y en un respirador de ventilacin no invasiva
(BiPAPvision

).
2. Existe muy poca experiencia en nios.
3. El paso de la fase inspiratoria a la espiratoria exige
un esfuerzo activo del paciente para oponerse a la inspi-
racin, lo cual puede llevar la sincrona entre el paciente
y el respirador.
4. Existe el riesgo de hipoventilacin si el paciente rea-
liza respiraciones superficiales, pues el respirador le ayu-
da poco. Si el paciente se mantiene en apnea pasa a una
ventilacin controlada.
5. En el momento actual, no puede aadirse VMIS.
COMPENSACIN AUTOMTICA DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL
Concepto
El respirador mide instantneamente la resistencia y
complianza del tubo endotraqueal y las vas areas
y ofrece una presin para compensarlas
6
. La presin es
diferente segn el flujo de aire generado por el paciente.
Parmetros
1. Compensacin de tubo endotraqueal y/o vas areas.
2. Calibre del tubo endotraqueal.
3. Porcentaje de compensacin.
Indicaciones
1. En cualquier modalidad para ayudar al paciente a
compensar la resistencia del tubo endotraqueal y/o la va
area
6
.
2. Puede usarse como alternativa a la presin de so-
porte, la CPAP o el tubo en T en la retirada de la asisten-
cia respiratoria.
Ventajas
1. Compensa la resistencia ofrecida por el tubo y las
vas areas al paso del aire, por lo que puede facilitar la
extubacin del paciente
6
.
2. Puede aadirse a cualquier tipo de ventilacin.
Inconvenientes
1. No existe experiencia peditrica.
2. No ha demostrado claramente su utilidad para facili-
tar la extubacin.
3. Slo est disponible en algunos respiradores.
CAMBIO AUTOMTICO DE MODALIDAD:
AUTOMODE
Concepto y denominacin
El respirador pasa automticamente de modalidades
controladas a modalidades de espontneas con soporte,
dependiendo del esfuerzo respiratorio del paciente.
1. Cuando el paciente realiza esfuerzos respiratorios
el respirador pasa de volumen controlado y VCRP a vo-
lumen asistido (VA) y de presin controlada (PC) pasa a
presin de soporte (PS).
2. Cuando estando en VA o PS el paciente no realiza
un esfuerzo respiratorio durante el tiempo marcado como
lmite de apnea el respirador pasa a modalidades contro-
ladas: volumen controlado, VCRP o PC.
Parmetros
1. Los de las modalidades en controlada (volumen con-
trolado, VCRP o PC).
2. Los de las modalidades de soporte (PS y VA).
3. El tiempo de apnea.
00
SECIP. Modalidades de ventilacin
102 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102
Indicaciones
Las mismas que la ventilacin por volumen o por pre-
sin. Puede ser la ventilacin de inicio y final de cual-
quier paciente.
Ventajas
1. El respirador cambia su modalidad segn el pacien-
te respire o no, por lo que se adapta mejor a l en cada
momento y precisa menos ajustes del respirador.
2. Disminuye el riesgo de hipoventilacin.
Inconvenientes
1. El mdico puede no ser consciente en que modali-
dad se encuentra el paciente.
2. Las desconexiones para aspirar, las fugas y el auto-
ciclado pueden hacer pasar al respirador de una modali-
dad a otra.
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00