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1. CONCEPTO
Esta nocin implica, como diagnstico
provisional, que los logros del desarrollo de
un determinado nio aparezcan con una
secuencia lenta para su edad y/o cualitati-
vamente alterada. Se refiere a los primeros
hitos, a lo largo de los 30-36 primeros
meses de vida. Clsicamente se cargaba
notablemente el acento sobre las aptitudes
motrices del lactante y del nio pequeo,
pero en la actualidad la semiologa evoluti-
va se ha enriquecido notablemente con la
evaluacin de las aptitudes sensoriales,
cognitivas e interactivas del sujeto, conve-
nientemente integradas [1].
2. INTERROGANTES
BSICOS A RESPONDER
El cuidadoso estudio y seguimiento clnico
del sujeto permitirn aclarar si se trata de:
1. una variante normal del desarrollo, con
normalizacin espontnea ulterior [ 2,
3] ;
2. un verdadero retraso debido a pobre y/o
inadecuada estimulacin por parte del
entorno socio-familiar, tambin nor-
malizable si se adecan la educacin y
el ambiente del nio;
3. un verdadero retraso debido a enfer-
medad crnica extraneurolgica, ( e j . :
enfermedad celiaca, desnutricin cr-
nica, cardiopatas congnitas, etc.);
4. el efecto de un dficit sensorial aislado,
en especial la sordera neurosensorial
profunda congnita ;
5. el preludio de una futura deficiencia
mental;
6. la primera manifestacin de un trastor-
no tnico-motor crnico no progresivo,
por dao enceflico (parlisis cerebral
infantil en sus diversas formas clnicas)
o, ms raramente, un trastorno muscu-
lar congnito de escasa o nula evoluti-
vidad clnica;
7. la primera manifestacin de una futura
torpeza selectiva en la psicomotricidad
fina y/o gruesa (trastorno del desarrollo
de la coordinacin);
8. la eclosin de un trastorno global del
desarrollo, marcado por un dficit de
capacidades intersubjetivas especial-
mente a partir de la segunda mitad del
segundo ao.
3. ASPECTOS
PATOCRNICOS Y
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La impresin clnica de retraso psico-
motor suele surgir durante los primeros
meses de vida al comprobar la despro-
porcin entre el desarrollo observado y
el esperado para la edad. Ciertos nios
RETRASO PSICOMOTOR
J uan Narbona y milie Schlumberger
21
187
con encefalopata connatal muestran
una conducta deficitaria y signos de
anomala neurolgica muy precozmen-
te, desde los primeros das de vida.
La evidencia de retraso psicomotor
comienza en algunos casos a partir de
algun evento patolgico que ocasiona un
dao cerebral. Hay sndromes epilpti-
cos tempranos (s. de West, epilepsia
mioclnica severa de la infancia, etc.)
que, por s mismos, ocasionan dao
cerebral y consiguiente retraso psico-
motor; pero la mayora de las veces son
secundarios a un dao cerebral preexis-
tente, de naturaleza demostrada (ence-
falopatas epilpticas secundarias) o no
demostrada (encefalopatas epilpticas
criptogenticas).
Numerosos sujetos con deficiencia mental
ligera "cumplieron" los hitos del des-
arrollo psicomotor primario con relati-
va normalidad. Tan slo despus del
segundo ao se hacen evidentes un
retraso del lenguaje y una relativa
pobreza en los esquemas de juego. De
hecho, son frecuentes las consultas de
nios en edad preescolar por retraso
del lenguaje, de los aprendizajes o de
las habilidades sociales, que llevan a
descubrir un retraso psicomotor gene-
ral; ste en muchos casos desembocar
ms tarde en deficiencia mental de
grado ligero o moderado.
Es preciso diferenciar un retraso psico-
motor de una regresin psicomotriz,
como manifestacin de e n c e f a l o p a t a
progresiva, con o sin error metablico
conocido. En algunas de estas patolog-
as puede no ser evidente el deterioro
durante largos periodos de observa-
cin; entonces es posible la confusin
diagnstica con un retraso psicomotor
(ej.: mucopolisacaridosis) o con un sn-
drome de parlisis cerebral (ejs.: para-
paresia espstica familiar, ciertas leuco-
distrofias), si no se tienen en cuenta
datos sutiles de la historia del desarro-
llo, antecedentes familiares y rasgos
peculiares en el examen clnico cuya
descripcin no tiene lugar aqu.
Retraso especfico de la psicomotricidad, o
"Trastorno del desarrollo de la coordi-
nacin" (CIE-10: F82; DSM-IV:
315.4): Se establece el diagnstico de
esta entidad sindrmica en nios
mayorcitos, dede la edad preescolar,
cuando el rendimiento en las activida-
des cotidianas que requieren integra-
cin motriz es sustancialmente inferior
al esperado para la edad cronolgica y
para el nivel mental del sujeto. Se trata
de nios que, sin padecer dficits
"mayores" de tipo neurolgico, muscu-
lar, osteoarticular, ni mental, se com-
portan de forma llamativamente torpe
en actividades como correr, saltar,
manipular, dibujar, etc. Este cuadro se
asocia frecuentemente al trastorno por
dficit de atencin e hipercinesia; tam-
bien cabe destacar la caracterstica tor-
peza psicomotriz que forma parte del
sndrome de Asperger
ACTITUD PRCTICA PARA EL
SEGUIMIENTO CLNICO
DURANTE LOS TRES
PRIMEROS AOS
Tras el nacimiento: Valoracin de even-
tuales factores de riesgo prenatal o perina-
tal. Examen neurolgico y comportamental
(EN-C). Screening de audicin (otoemi-
siones) y de metabolopatias ms frecuen-
tes.
2-3 meses: EN-C y segundo screening de
audicin. Evaluacin del ambiente fami-
liar-social.
6-7 meses: EN-C, con especial atencin a:
reacciones posturales de cuello y tronco,
21
188
conducta visual e interacciones sociales
tempranas, deteccin de estrabismo;
9-10 meses: EN-C, con especial atencin
a: sedestacin estable, manipulacin, capa-
cidades representativas bsicas (perma-
nencia de objeto, juegos de "aparecer-des-
aparecer"), balbuceo imitativo y primeras
silabas;
12-14 meses: EN-C, con especial aten-
cin a: modalidad de desplazamiento aut-
nomo, manipulacin con pinza pulgar-
ndice, primeras palabras.
18-20 meses: EN-C, con especial aten-
cin a: calidad de la marcha indepeniente,
uso de cuchara y vaso, juego simblico,
habilidades intersubjetivas, lxico (com-
prensin) y vocabulario (expresin).
30-36 meses: EN-C, con especial aten-
cin a: calidad de la marcha y del correteo,
conocimiento bsico del esquema corpo-
ral, intento de usar un lpiz, inicio de sin-
taxis (sujeto-verbo-objeto, algunos deter-
minantes e inicio de flexiones verbales),
juego ficticio, interaccin social. El con-
trol del permetro ceflico es un elemento
esencial del examen evolutivo.
4. ESCALAS DE
DESARROLLO
Pueden ser clasificadas en dos grandes gru-
pos: 1 las que siguen el modelo nativista,
que presupone unos determinados logros
para cada edad metal (escalas de Gessell,
de Bhler, de Brunet y Lzine, de Bayley,
escala Llevant-Haizea) y 2 las que se
inspiran en el modelo epistemolgico-gentico
de Piaget, prestando atencin preferente a
los procesos mentales involucrados en dis-
tintos tipos de tareas, y no tanto al logro de
determinados items etarios; para el perodo
sensoriomotor son interesantes las escalas
de Uzgyris y Hunt. En las referencias [3, 5,
6] se detallan la estructura, el uso y las
fuentes bibliogrficas de estos instrumen-
tos. Como todos los instrumentos psicom-
tricos, ocupan slo un lugar auxiliar en la
evaluacin del sujeto, y nunca pueden
excusar un dignstico clnico completo.
Son tiles para tener una referencia objeti-
va del desarrollo de un determinado nio
con arreglo a estndares de la poblacin
general; diferencian bien a los sujetos con
retraso psicomotor y adems, las de tipo
nativista permiten desglosar diferentes
reas (postural-motriz, cognitiva, comuni-
cativa) y destacar las posibles disarmonas
entre ellas. Sin embargo, no poseen una
correlacin fiable con lo que, en referencia
a edades ulteriores, se conoce como
"cociente intelectual".
Las gradillas de screening de desarrollo,
como la Denver-II y la derivada del
Proyecto Llevant-Haizea, son tiles en
pediatra primaria para anotar sistematiza-
damente, aunque de forma aproximada, el
desarrollo del nio y descubrir posibles
reas deficitarias [7].
Existen instrumentos para evaluar especifi-
camente lenguaje y comunicacin en las
primeras edades [6, 8] .
5. EXMENES
COMPLEMENTARIOS
PARA EL DIAGNSTICO
DE NATURALEZA
Los exmenes de neuroimagen tienen
diversas indicaciones: ecografa trans-
fontanelar en el primer ao cuando
existen factores de riesgo pre- o perina-
tal definidos o si se sospechan hidroce-
falia o colecciones intracraneales.
Posteriormente, TAC cerebral si se
quieren descartar calcificaciones post-
infecciosas o indicadoras de esclerosis
tuberosa en presencia de estigmas cut-
neos especficos, y Resonancia
Magntica [9] para delimitar zonas de
189
leucomalacia o anomalas displsicas
enceflicas.
Si el fenotipo morfolgico y/o comporta-
mental es sugestivo de entidades geno-
pticas definidas (s. De Angelman, s.
de Prader-Willi, s. de Williams, s.de
frgil X en varones, s. de Down, etc.),
se solicitarn los estudios citogeneticos
simples o con tcnicas FISH, o bien los
estudios de gentica molecular que, en
cada caso, permitan confirmar o des-
cartar la entidad sospechada. Un cario-
tipo convencional debe ser realizado
ante todo retraso psicomotor sin causa
definida.
Muchos errores metablicos innatospue-
den mostrarse inicialmente por un apa-
rente retraso psicomotor. Aunque el
screening de fenilcetonuria se realice
sistemticamente junto al de hipotiroi-
dismo tras el nacimiento, ante un
retraso psicomotor de origen no aclara-
do debe realizarse una cuantificacin
de aminocidos en plasma. La presen-
cia de dismorfia esqueltica, de visce-
romegalias, de anomalas de la piel, de
linfocitos vacuolados en sangre perif-
rica, de lactacidosis o de eliminacin
de cidos orgnicos o de glicosamino-
glicanos en la orina son elementos que
deben hacer proseguir la pesquisa de
otras enfermedades degenerativas dis-
metablicas de origen gentico, por la
posibilidad de tratamiento eficaz en
algunos casos y por la necesidad de
brindar una correcta informacin
gentica a la familia [10].
6. INFORMACIN A LA
FAMILIA Y MANEJO
TERAPETICO
Es un tanto delicado dar la oportuna
informacin a los padres del nio
cuando surge la sospecha clnica de
retraso psicomotor, sobre todo si no
existen antecedentes de riesgo que
motivasen una alerta previa.
En cualquier caso, debe informarse gra-
dualmente acerca del desarrollo del
sujeto, objetivndolo mediante el uso
complementario de escalas y explican-
do la finalidad de los eventuales ex-
menes complementarios que se indi-
quen.
Deben evitarse las informaciones
catastrofistas o pseudo-piadosas.
Diferenciar claramente una simple sos-
pecha de retraso y un diagnstico
firme, para no crear alarmas innecesa-
rias; explicar por qu es necesario un
seguimiento en medio especializado.
Al mismo tiempo, orientar a los padres
hacia un Servicio de Atencin
Temprana en donde el nio pueda
recibir al tratamiento neurohabilitador
y la estimulacin adecuados, y la fami-
lia obtenga el adiestramiento necesario
para la educacin del nio en el hogar.
El propio clnico puede y debe dar las
primeras orientaciones educativas a la
familia para evitar las primeras sensa-
ciones de impotencia e indefensin en
los padres, mientras dura el proceso de
contacto con el centro de atencin y
con la guardera adecuados.
Poner en marcha lo antes posible los
eventuales medios de tratamiento
mdico que estuviesen eventuales indi-
cados (intervenciones quirrgicas, pr-
tesis auditivas, tratamiento de ciertos
errores metablicos, etc).
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