ESTUDIO POR IMAGEN DE LA

PATOLOGA DE LA URETRA EN
LA INFANCIA
GUIN
1. TCNICAS DE ESTUDIO.
2. ANATOMA RADIOLGICA DE LA URETRA.
3. VARIANTES DE LA NORMALIDAD.
4. PATOLOGA OBSTRUCTIVA:
-URETRA ANTERIOR.
- URETRA POSTERIOR.
5. DUPLICIDAD URETRAL
6. PATOLOGA URETRAL ASOCIADA A MALFORMACIONES.
7. TRAUMATISMOS URETRALES.
8. PATOLOGA TUMORAL.
9. CONCLUSIONES
Las pruebas de imagen tienen unas indicaciones precisas en la
evaluacin de la patologa de la uretra.
Es imprescindible una informacin clnica completa y una
coordinacin entre el mdico-radilogo para obtener la mxima
informacin con una dosis de radiacin mnima.
a) CONSIDERACIONES GENERALES:
1.TCNICAS DE ESTUDIO
- RADIOLOGA Y FLUOROSCOPIA.
Cistouretrografa miccional seriada (CUMS).
Uretrografa retrgrada.
Urografa convencional
- ECOGRAFA/ECO-CISTOGRAFA.
- RM Y TC.
b)TCNICAS:
CISTOURETROGRAFA MICCIONAL SERIADA (CUMS):
- Estudio de infecciones urinarias.
- Ureterohidronefrosis.
- Alteraciones en la miccin.
- Ascitis neonatal.
- Incontinencia.
- Malformaciones.
RADIOLOGA Y FLUOROSCOPIA: INDICACIONES
URETROGRAFA RETRGRADA (CUMS):
UROGRAFA INTRAVENOSA:
- Estenosis de uretra anterior.
- Traumatismos uretra anterior.
- Malformaciones.
- Valoracin postquirrgica
- Incontinencia nias
- Traumatismo uretral
- Descartar urter ectpico
RADIOLOGA Y FLUOROSCOPIA: INDICACIONES
- Estudio prenatal.
- Valoracin de las consecuencias sobre la vejiga,
urteres y riones en pacientes con patologa
uretral.
ECOGRAFA: INDICACIONES
Especialmente recomendable en aquellos nios pequeos que
requieren cistografas repetidas de control.
ECO-CISTOGRAFA
- Es una tcnica en la que se rellena la vejiga con una solucin salina y
una suspensin de galactosa y cido palmtico obtenindose imgenes
ecogrficas durante el llenado vesical y durante la miccin
- VENTAJAS ECO-CISTOGRAFA:
- No utiliza radiaciones ionizantes.
- Excelente sensibilidad.
- Permite una mejor valoracin del reflujo
intermitente
R. Dcho
R. Izq.
Uretra
FIG 1: Ureterohidronfrosis bilateral debida a la
presencia de vlvulas en la uretra posterior.
ECOCISTOGRAFA:
- Estudio extensin tumores.
- Valoracin de malformaciones.
- Valoracin prequirrgica en el trauma
uretral.
RM Y TC: INDICACIONES
URETRA FEMENINA
FIG 2. Anatoma de la uretra femenina.
Uretra
membranosa
Veru
montanum
Uretra bulbar
Uretra membranosa
Cuello
URETRA MASCULINA
FIG 3. Anatoma uretra masculina.
2.ANATOMA RADIOLGICA DE LA
URETRA
A) URETRA FEMENINA:
FIG 4 .Reflujo de contraste durante la
miccin hacia la vagina
3.VARIANTES DE LA NORMALIDAD
B) URETRA MASCULINA
INSERCIN PROMINENTE DE
LOS PLIEGUES COLICULARES
ESPASMO MSCULO BULBO-
CAVERNOSO
FIG 5: Prominencia de los pliegues
coliculares en la uretra prosttica sin que
exista dilatacin de la uretra.
FIG 6: Disminucin brusca de la uretra
bulbar por un espasmo del msculo bulbo-
cavernoso.
URETRA ANTERIOR
1. DIVERTCULO CONGNITO.
2. ESTENOSIS POST-INFECCIOSA.
4.PATOLOGA OBSTRUCTIVA
URETRA POSTERIOR
1. VLVULAS DE URETRA POSTERIOR.
2. PLIPOS.
3. URETEROCELE ECTPICO.
4. REFLUJO PROSTTICO DEFERENCIAL
URETRA ANTERIOR
1. DIVERTCULO CONGNITO.
-Poco frecuente.
- Manifestaciones clnicas: segn grado de
obstruccin.
- Localizacin: zona media de la uretra peneana
y menos frecuentemente en la uretra bulbar.
- Tipos:
- Saculares: dilatacin localizada de la
pared ventral
- Difusos: dilatacin de gran parte de la
uretra (megauretra)
URETRA ANTERIOR
1. DIVERTCULO CONGNITO.
- Hallazgos CUMS mtodo de eleccin.
Relleno del divertculo (100%).
Dilatacin de la uretra posterior (83%).
Afilamiento de la uretra anterior.
Relleno de conductos prostticos y
glndulas periuretrales.
Trabeculacin vesical y reflujo vsico-
uretral.
- Es importante estudio renal preoperatorio
mediante US o UIV para valorar la anatoma y
funcin del tracto urinario superior.
FIG 7. UR que muestra una uretra anterior
dilatada con imagen sacular en la porcin
dorsal que representa un divertculo.
2. ESTENOSIS POST-INFECCIOSA
-Poco frecuente.
-Adolescentes sexualmente
activos.
- Germen ms habitual:
Neisseria gonorrhoeae
- Si la infeccin no se trata
hay riesgo de estenosis
parcial por la formacin de
cicatrices en los tejidos
periuretrales.
FIG 8. Estenosis de uretra anterior
secundaria a infeccin gonoccica
URETRA ANTERIOR
1. VLVULAS DE URETRA POSTERIOR.
- Malformacin ms frecuente de la uretra
masculina
- 1 causa de obstruccin uretral en el lactante.
- Manifestaciones clnicas: obstruccin ureteral
de meses de evolucin, dificultad miccin, ITU,
masa abdominal, hidronefrosis, oligohidramnios.
URETRA POSTERIOR
1.VLVULAS DE URETRA POSTERIOR.
DIAGNSTICO PRENATAL:
-Ureterohidronefrosis.
- Distensin y trabeculacin
de pared vesical.
- Valoracin del parnquima
renal
UTILIDAD DE LA CUMS:
-Visualizar la existencia de
las vlvulas.
-Demostrar el grado de
hipertrofia vesical,
divertculos, reflujo.
URETRA POSTERIOR
- VALVULAS DE URETRA POSTERIOR.
R.Izq. R.Dcho
FIG 9. Hidronefrosis renal bilateral, con un marcado engrosamiento y trabeculacin de
la pared vesical debido a la presencia de vlvulas en la uretra posterior
URETRA POSTERIOR
2. PLIPOS
- Proliferacin benigna de tejido
fibroepitelial que se origina en el
colculo seminal.
- Manifestaciones clnicas:
obstruccin uretral, infeccin,
hematuria.
- Pruebas de imagen: ecografa/
CUMS.
- Diagnstico diferencial:
ureterocele prolapsado, masas
intravesicales (litiasis, cuerpos
extraos, cogulos,
rabdomiosarcoma)
FIG 10. Plipo uretra posterior: Defecto
de replecin pediculado que provoca
dilatacin de la uretra posterior.
PATOLOGA OBSTRUCTIVA
URETRA POSTERIOR
3. URETEROCELE ECTPICO
-Dilatacin congnita del extremo distal del urter en la
capa submucosa de la pared vesical. Si se extiende hacia la
uretra posterior a travs del cuello vesical se denomina
ureterocele ectpico.
-En la mayora de los casos se asocia a duplicidad renal con
reflujo hacia el hemirin inferior.
- Manifestaciones clnicas: obstruccin uretral, reflujo,
ITU, hematuria, hidronefrosis.
- Valorar siempre el grado de afectacin renal con
ecografa.
PATOLOGA OBSTRUCTIVA
URETRA POSTERIOR
3. URETEROCELE ECTPICO
SIGNOS EN
CUMS
-Defecto de replecin intravesical que se
prolapsa hacia la uretra posterior durante la
miccin.
- En las nias si se prolapsa a travs de la
uretra, puede presentarse como una masa
perineal interlabial.
- En ocasiones puede evertirse simulando un
divertculo paraureteral hacia un sistema
colector nico
URETRA POSTERIOR
3.URETEROCELE ECTPICO
FIG 11. Vejiga con paredes trabeculadas y con un defecto de replecin en su interior que
durante la miccin se prolapsa hacia la uretra posterior y evierte hacia el urter proximal
(flecha verde). Reflujo vsico-ureteral derecho (flecha amarilla)
URETRA POSTERIOR
URETRA POSTERIOR
4.REFLUJO PROSTTICO DEFERENCIAL
-Causa de epididimitis en nios.
- Diagnstico: CUMS
-Demostrar reflujo.
- Valorar si existe obstruccin al flujo de
orina
4. REFLUJO PROSTTICO DEFERENCIAL
FIGS 12 y 13:CUMS en nio con orquioepididimitis de repeticin: se visualiza una
estructura tubular (flecha amarilla)originada a partir de la uretra posterior que corresponde
al conducto deferente izquierdo
URETRA POSTERIOR
3. DUPLICIDAD URETRAL
-Entidad rara en nios y excepcional en nias.
-TCNICAS:
- CUMS: es la exploracin que debe realizarse teniendo
en cuenta que el orificio ventral (inferior) suele ser el
que presenta mayor funcin y por lo tanto es el que se
sonda con mayor facilidad.
- OTRAS (radiografa de abdomen, ecografa, RM ):
juegan un papel importante cuando se asocia a otras
anomalas en el tracto gnito-urinario, digestivas,
anomalas vertebrales.
FIG 14 DUPLICACIN URETRAL (CISTOGRAFA
MICCIONAL) : se aprecian dos conductos uretrales originados en
una vejiga nica
DUPLICIDAD URETRAL
- MALFORMACIN ANORECTAL.
- MALFORMACIN CLOACAL.
- SNDROME DE PRUNE BELLY.
4. PATOLOGIA URETRAL ASOCIADA A
MALFORMACIONES
MALFORMACIN ANORECTAL
- Malformacin congnita caracterizada por una falta de
unin entre la fosa anal y el conducto anorrectal.
-Se debe valorar minuciosamente la presencia o no de
otras malformaciones en el tracto urinario ( riones en
herradura, agenesia o hipoplasia renal) y columna lumbar
TRADA DE CURRARINO
1. Malformacin anorectal
2. Defecto sacro
3. Masa presacra
(teratoma,meningocele sacro, quiste
dermoide, hamartoma, quiste duplicacin)
- TCNICAS DIAGNSTICAS:
- Ecografa renal til en las malformaciones bajas
- Radiografa de abdomen
- RM columna
- CUMS estudio de fstulas
til en las malformaciones altas
(visualizar calcificaciones,
estudio de la musculatura)
MALFORMACIN ANORECTAL
FIG 15 . Enema por bolsa de colostomia: comunicacin fistulosa entre el recto y la
uretra posterior. En el mismo paciente se identific un defecto en el sacro y una masa
presacra (meningocele).
MALFORMACIN ANORECTAL
MALFORMACIN CLOACAL
Alteracin en el desarrollo del tabique urorectal en su unin con la
membrana cloacal.
Tubo digestivo, tracto urinario y genital desembocan en un orificio
comn: cloaca (perin).
Si el conducto cloacal se une al tracto urinario a la altura de la uretra
proximal se mantendr el mecanismo esfinteriano, mientras que si lo hace
a nivel de la vejiga se perder continencia.
La comunicacin rectal suele hacerse con la cloaca o bien con la vagina
que con frecuencia est duplicada.
TCNICAS DIAGNSTICAS:
- RADIOGRAFA DE ABDOMEN:
- til valoracin de anomalas seas: distasis del pubis,
agenesia o hipoplasia sacra, disrafismo espinal.
- CUMS:
- Valoracin de la anatoma de la cloaca.
- Estudio del reflujo vesico-ureteral.
- RM: valoracin cloaca, estudio del perin, valoracin estructuras
intraplvicas.
MALFORMACIN CLOACAL
FIG 16: terminacin comn del recto vagina y
vejiga (flecha verde) con reflujo vsico-uretral
asociado (flecha amarilla)
MALFORMACIN CLOACAL
SNDROME DE PRUNE BELLY
- CONCEPTO:
- Hipoplasia de la musculatura de la pared abdominal
- Criptorquidia bilateral
- Malformaciones tracto urinario
TRIADA
Otras malformaciones: renales, seas
- PATOGENIA
Obstruccin uretral temprana.
Distensin exagerada de la vejiga y urteres.
Compresin y atrofia musculatura pared abdominal.
Malformacin de los riones.
SNDROME DE PRUNE BELLY
- HALLAZGOS CUMS:
Ectasia del tracto urinario desde la pelvis renal
hasta la uretra prosttica.
Reflujo hacia los conductos genitales.
Alteraciones del uraco.
Morfologa anmala de la vejiga,
En ocasiones obstruccin uretra membranosa.
Otras: agenesia renal, atresia ureteral,
trabeculacin y divertculos vesicales, vlvulas,
estenosis y atresia uretral, megauretra
SNDROME DE PRUNE BELLY
FIG 17. Cistouretrografa. Sindrome de Prunne
Belly. Dilatacin de la uretra posterior con presencia de
divertculo uracal que protruye desde la parte superior de la
vejiga. Divertculo paraureteral. Reflujo vesico-uretral
SNDROME DE PRUNE BELLY
-Varones> Mujeres.
- Causas/zonas afectadas:
Cadas.
Accidentes de trfico
Yatrognicas
ASPECTOS GENERALES
Zona unin cuello/uretra posterior
Uretra bulbar proximal
5.TRAUMATISMOS URETRALES
- Clasificacin
ASPECTOS GENERALES
-Anteriores.
-Posteriores:
- Ocurren entre 4- 14% de los pacientes con
fracturas plvicas.
- 3 tipos:
- TIPO I: ruptura del ligamento
puboprosttico.
- TIPO II: desgarro de la uretra
membranosa
- TIPO III: ruptura de la uretra
membranosa ( existe extravasacin de
contraste hacia el perin y espacio
extraperitoneal
- Estudios de imagen: 1) Uretrografa retrgrada (UR)
2) Cistografa directa
3) CUMS
4) TC
- Actitud:
- Si existe sangre en el meato se recomienda
realizar en primer lugar UR y en caso de
demostrarse traumatismo uretral hay que
reconstruir.
- Complicaciones: impotencia, incontinencia y
desarrollo de fstulas
ASPECTOS GENERALES
FIG 18. UR: Dos casos en los que se visualiza
extravasacin de contraste en la uretra bulbar por un
traumatismo previo (a, b). En la imagen (c) se observa
una estenosis postraumtica de la uretra bulbar
a
b
c
TRAUMATISMO URETRAL
6. PATOLOGA TUMORAL
- RABDOMIOSARCOMA
- HEMANGIOMA/MAV
- OTROS
- Sarcoma de partes blandas ms frecuente en la infancia
(pico incidencia 3- 4 aos).
- Representa 5 -10% de los tumores malignos en la
infancia
- 21% se originan en el tracto genitourinario
- Localizaciones: vejiga, vagina, testculos, perin, otras
- Tipos histolgicos:
- Forma embrionaria
- Variante botrioide
Generalidades
RABDOMIOSARCOMA
RABDOMIOSARCOMA
- Clnica:
- Disuria, retencin urinaria, dificultad en la miccin y ms raramente
hematuria.
- Diagnstico diferencial :cuando protruyen por el introito vaginal
debe hacerse con: Hidrometrocolpos, quiste parauretral, ureterocele
ectpico.
- Tcnicas diagnsticas:
- Ecografa: masa polipoidea hipoecoica de aspecto homogneo o
heterogneo que se origina en la base de la vejiga y prolapsa e
invade la uretra. El estudio doppler demuestra flujo vascular
dentro de la masa.
- Otras:
- CUMS
- RM: imprescindible para la evaluacin del tumor primario
antes y despus de la ciruga y para evaluar invasin local y
regional. Generalmente son lesiones hipointensas en T1 y
muestran una seal intermedia-alta en T2, siendo frecuente
la invasin de la pared del recto.
- Se recomienda realizar un estudio del abdomen superior y del
trax para valorar afectacin secundaria
RABDOMIOSARCOMA
Fig 19 .Masa slida que comprime y desplaza la
vejiga que muestra paredes engrosadas,
demostrndose la existencia de flujo en su
interior
RABDOMIOSARCOMA
Fig 20 .RM plvica potenciada en T1 y T2 en donde se observa una masa
hipointensa (T1) e hiperintensa (T2) a nivel de la prstata con invasin
de la luz y pared vesical
RABDOMIOSARCOMA
- Entidades poco frecuentes que por extensin pueden llegar a afectar al
escroto y al pene.
- MAV: congnitas o postraumtica.
Hemangiomas: malformacion hamartomatosa congnitas.
- Afectacin: partes blandas del perin y escroto, cuerpos cavernosos y
esponjoso, vejiga.
- Clnica: Hematuria, edema, dolor, sangrado.
- Tcnicas : ECO doppler (permite distinguir las MAV de los varicoceles y
los hemangiomas en funcin de la curva espectral),RM (extensin de la
lesin, grado de afectacin de la uretra).
HEMANGIOMA/MAV
Fig 21: RM axial y sagital potenciada en T1: estructuras tubulares a nivel del escroto y raz del
pene en relacin con estructuras vasculares en un paciente con un hemangioma perineal
HEMANGIOMA
- Existen una gran variedad de patologas que afectan a la
uretra que pueden producirse durante el delicado proceso de la
embriognesis o bien en la fase postnatal.
- Presentamos nuestra experiencia en la evaluacin de la uretra
en los nios, mostrando casos representativos de variantes de la
normalidad y patologas de la uretra, empleando diferentes
tcnicas de imagen.
CONCLUSIONES