Abordaje Quirurgico de La Patologia Subungueal

ABORDAJE QUIRRGICO
DE LA PATOLOGA
SUBUNGUEAL
I
ABORDAJE QUIRRGICO
DE LA PATOLOGA
SUBUNGUEAL
III
Autores
FCO. JAVIER GARCA CARMONA
Podlogo. Profesor Titular dela Escuela Universitaria
deEnfermera, Fisioterapia y Podologa. Jefedel Servicio deCiruga
dela Clnica Universitaria dePodologa. Universidad ComplutensedeMadrid.
DIANA FERNNDEZ MORATO
Podlogo. Profesor Colaborador. Diplomatura dePodologa.
Facultad deMedicina. Universidad San Pablo CEU deMadrid.
Colaboradores
NGEL MANUEL OREJANA GARCA
Podlogo. Profesor Colaborador. Escuela Universitaria deEnfermera, Fisioterapia y Podologa.
Jefedel Servicio dePatologa y Ortopedia dela Clnica Universitaria dePodologa.
Universidad ComplutensedeMadrid.
IV
Reservados todos los derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema
de recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio de
cualquier procedimiento, sea ste mecnico, electrnico,
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ISBN:
Depsito Legal:
Impreso en Espaa.
Habr muchos profesionales que al visionar este libro por primera
vez, puedan cuestionarse la necesidad de dedicar una obra monogrfica a
un grupo de patologas tan especficas que se localizan en el primer dedo
del pie y ms concretamente en la falange distal. Quizs los autores nos
hayamos planteado en algn momento de la creacin del libro, la misma
discusin. La justificacin general, que cualquier autor argumentar,
estriba en la demanda de informacin cientfica que precisa el sector pro-
fesional (no solamente el podolgico) y en la necesidad de cubrir esa
demanda, con publicaciones que no solamente aporten contenidos tiles
y formacin complementaria, sino que a la vez puedan servir de manua-
les de consulta rpidos, ilustrativos, breves y sintticos. As en esta lnea,
los autores pensamos que esta obra, puede ser un complemento vlido a
la anteriormente publicada en esta misma casa editorial y que llevaba
por ttulo Tratamiento quirrgico de la Onicocriptosis, la cual presen-
taba una visin panormica y global de los procedimientos teraputicos
realizados con mayor frecuencia en el mbito podolgico.
Abundando en este perfil justificativo del trabajo y trasladndonos
desde la generalidad a la especificidad, habremos de argumentar que las
patologas de las cuales hablamos en la obra, representan un alto por-
centaje de incidencia en las consultas podolgicas, sobremanera la Exs-
tosisSubungueal, siendo ste un motivo fundamental que probara por
s solo la realizacin de este trabajo.
Adems de estas cuestiones planteadas, tambin existen otras mani-
festaciones radicadas en la necesidad de clarificar la mucha confusin y
controversia en la literatura mdica cientfica existente entre el osteo-
condroma y la exstosis subungueal. Hay autores que utilizan indistin-
tamente uno u otro trmino para definir la misma patologa, incluso
determinan que la exstosis subungueal es una variante del osteocon-
droma. Para otros, el principal elemento diferencial que define a estas
dos entidades, estriba en la anatoma patolgica, aduciendo que el oste-
ocondroma se ve recubierto de un capuchn de cartlago hialino, mien-
tras que la exstosis solamente se recubre de fibrocartlago.
V
Prlogo
Los autores pensamos y con esto seguramente que transgredamos el
pensamiento comn, que ambas afecciones son dos entidades perfecta-
mente diferenciadas, no solamente desde el punto de vista anatomopa-
tolgico, sino, desde todos los prismas desde los que se quiera observar:
etiopatognico, epidemiolgico, clnico, radiolgico e incluso terapu-
tico. Esta aseveracin, la iremos desarrollando ms tarde a lo largo del
libro, el cual pretendemos que sea ilustrativo y clarificador al respecto y
que ofrezca el ms amplio abanico de posibilidades quirrgicas, no
estando reducidas a las que presentamos, sino que son otra alternativa
vlida, a aquellas tcnicas que profesionalmente, en los distintos mbi-
tos, son utilizadas hoy en da.
Prof. F Javier Garca Carmona
VI
Introduccin .................................................................................... 1
Exstosis ....................................................................................... 3
Definicin ................................................................................. 3
Epidemiologa ........................................................................... 4
Etiologa y patogenia ................................................................. 5
Clnica ....................................................................................... 8
Diagnstico ............................................................................... 12
Diagnstico diferencial .............................................................. 14
Anatoma patolgica .................................................................. 16
Pronstico ................................................................................. 16
Tratamiento ............................................................................... 17
Tratamiento quirrgico de la Exstosis Distal ................... 17
Exostectoma distal ..................................................... 19
Exostectoma distal ms Avulsin y matricectoma
parcial ms Plastia distal ............................................. 24
Avulsin y matricectoma total y Exostectoma dorsal ... 33
Reseccin completa de la unidad ungueal y
Exostectoma dorsal .................................................... 38
Conclusin ................................................................. 41
Tratamiento quirrgico de las Exstosis Mediales ............. 41
Conclusiones ............................................................................. 43
Osteocondroma ............................................................................... 45
Definicin ................................................................................. 45
Epidemiologa ........................................................................... 45
Etiologa y patogenia ................................................................. 46
Clnica ....................................................................................... 47
Diagnstico ............................................................................... 48
Diagnstico diferencial .............................................................. 49
Anatoma patolgica .................................................................. 49
Pronstico ................................................................................. 49
Tratamiento ............................................................................... 51
Conclusiones ............................................................................. 56
Conclusin ...................................................................................... 57
Figuras resumen ............................................................................... 59
Bibliografa ...................................................................................... 61
VII
NDICE
Las afecciones de la lmina ungueal son muy frecuentes y variadas.
Los factores etiolgicos que originan estas patologas incluyen desde
enfermedades sistmicas con reflejo en la unidad ungueal, hasta pato-
logas especficas de la lmina ungueal con desencadenantes diversos
(infecciosos, inflamatorios, tumorales, etc.). Un porcentaje de estas
afecciones ungueales, son debidas a patologa sea asociada, radicada en
la falange subyacente. Esta patologa suele ser causa de dolor e incapa-
cidad, provocando alteraciones morfolgicas en la falange distal del pri-
mer dedo, adems de diversas deformidades asociadas de la lmina
ungueal.
Con respecto a la patologa sea subyacente, nos centraremos en el
estudio de dos patologas especficas, como son las exstosis subun-
gueales y los osteocondromas, los cuales son entidades clnicas, histol-
gicas y radiolgicas bien definidas, que a menudo generan confusin y
que deben diferenciarse, para su correcto tratamiento.
1
Introduccin
1
DEFINICIN
La exstosis subungueal es una proliferacin osteocartilaginosa
benigna, ms reactiva que neoplsica, relativamente infrecuente, solita-
ria, de crecimiento lento, que se localiza preferentemente en la zona
dorsal de la falange distal de un dedo, con frecuencia el primer dedo del
pie, siendo exclusiva de la unidad ungueal. Los autores tambin inclui-
mos en esta definicin de exstosis subungueal, a las proliferaciones
localizadas a nivel del cndilo medial de la falange distal del primer
dedo. En muy raras ocasiones se localiza en otros dedos.
Esta patologa, inicialmente fue reconocida por Dupuytren en el
ao 1817 y descrita aos ms tarde, por este mismo autor en 1847. La
exstosis subungueal, comparte algunas caractersticas clnicas y radio-
lgicas con el osteocondroma, pero segn nuestra opinin, representa
una entidad patolgica distinta, tal y como iremos desarrollando a lo
largo de la publicacin. (Fig. 1).
3
Exstosis
2
Figura 1: La exstosisesuna proliferacin osteocartilaginosa benigna, localizada prefe-
rentementeen el extremo dorsal dela falangedistal del primer dedo.
EPIDEMIOLOGA
Desde el punto de vista epidemiolgico, son varios los auto-
res
8,13,16,23,42
que coinciden al sealar que la exstosis es ms frecuente en
mujeres que en hombres. Otros
43,45,51
, sealan que no hay predileccin
en cuanto a sexo. Con respecto a la edad de aparicin, la mayora de los
autores consultados, sealan su comienzo entre la 2 y 3 dcada de la
vida. Murphey y colaboradores
45
, sealan que el 77-80 % de las lesiones
que afectan al pie, se localizan en el primer dedo.
Nuestros resultados en una serie de 35 casos de exstosis subun-
gueal (incluyendo exstosis distales y mediales), localizadas en el primer
dedo del pie, en 26 pacientes (21 mujeres y 5 hombres), tratados qui-
rrgicamente durante un perodo de 2 aos (Junio 2002 a Junio 2004),
se expresan en la siguiente tabla: (Tabla 1).
4
ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL
Pacientes
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
Paciente 18
Paciente 19
Paciente 20
Paciente 21
Paciente 22
Paciente 23
Paciente 24
Paciente 25
Paciente 26
Edad
30
79
46
57
53
54
52
63
26
43
49
43
70
55
61
53
33
73
35
53
70
49
52
74
72
52
Sexo
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Uni o bilateral
Bilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Unilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
TABLA I
Nota: La condicin de unilateralidad o bilateralidad corresponde a la afecta-
cin del primer dedo de un pie (Unilateralidad) o del primer dedo de ambos pies
(Bilateralidad).
Todas las neoformaciones o exstosis fueron diagnosticadas clnica
y radiolgicamente, siendo corroborado este diagnstico con el debido
informe anatomopatolgico.
En el siguiente grfico (Grfico 1), representamos la distribucin de
la incidencia en funcin de las edades de los pacientes intervenidos,
siendo la 5 dcada de la vida, la edad de mayor incidencia y la media
de edad, de 54 aos (26 a 79 aos):
ETIOLOGA Y PATOGENIA
No se conoce con claridad cual es el factor o los factores que dan
lugar al desarrollo de una exstosis subungueal. Para algunos autores
36
,
esta enfermedad no es ms que una forma frustrada del Sndrome de
Exstosis Mltiple. Este sndrome, es una enfermedad autosmica
dominante que afecta principalmente a la poblacin peditrica y se
caracteriza por el desarrollo de exstosis en los huesos largos, siendo
raras las descripciones de exstosis subungueales en estos pacientes. En
5
EXSTOSIS
Grfico 1.
una revisin reciente de los casos publicados de exstosis subungueal en
la literatura, Davisy Cohen
9
, encontraron sobre un total de 312 casos,
que nicamente en 4 casos, los pacientes presentaban Sndrome de
Exstosis Mltiple. Adems no encontraron en ningn caso, que exis-
tieran referencias a la presencia de una historia familiar de la enferme-
dad. Estos datos parecen poner en entredicho que la exstosis subun-
gueal tenga un origen hereditario.
Para otros autores
4
, el origen de la exstosis subungueal radica en la
existencia de factores congnitos. stos, no la asocian a la presencia de
alteraciones genticas, sino ms bien a la existencia de malformaciones
en el cartlago de la regin distal de la falange del hallux. Estas malfor-
maciones podran tener un origen teratolgico, aunque la hiptesis ms
aceptada es que en algunos pacientes, podra existir un resto cartilagi-
noso atvico en la regin medial y distal del hallux, que se correspon-
dera con una forma rudimentaria de prehallux.
No obstante, la mayora de los autores
21,43,51
, opinin que nosotros
tambin compartimos, coinciden en sealar que la exstosis subun-
gueal, se atribuye a una enfermedad adquirida, si bien las causas que
contribuyen a su desarrollo no estn correctamente definidas y conti-
nan siendo an hoy, motivo de debate. Los hallazgos histopatolgicos,
sugieren que la exstosis subungueal podra desarrollarse como conse-
cuencia de un proceso crnico de irritacin del periostio, que ira pro-
duciendo una excrecencia sea. Se han citado diversos factores relacio-
nados con el desarrollo de este proceso. DePalma y colaboradores
14
,
sealan que la prctica de deportes de contacto (traumticos) como el
ftbol, krate y la danza o la gimnasia, podran contribuir al desarrollo
de esta patologa. En la serie de pacientes que estudiaron, la mayora de
pacientes practicaban actividades deportivas. Aunque la prctica depor-
tiva es una actividad que favorece el desarrollo de microtraumatismos
sobre la falange distal del hallux (especialmente en ciertos deportes),
para estos autores no est demasiado clara su relacin con el desarrollo
de exstosis subungueales. Evison y Price
21
por su parte, sealan que el
uso de calzado estrecho de puntera y tacn alto, podra contribuir al
desarrollo de exstosis subungueal en poblaciones femeninas, ya que
predispondra a las pacientes a sufrir microtraumatismos de repeticin
sobre la falange distal del hallux. Otros autores
8
, han sealado que la
historia de antecedentes quirrgicos de la ua podra contribuir tam-
bin al desarrollo de esta enfermedad. Finalmente hemos de sealar,
que tambin se ha asociado el desarrollo de exstosis subungueales con
la presencia de historia de traumatismos directos sobre el dedo afec-
6
tado
11
, con alteraciones mecnicas del pie
8
y con la presencia de altera-
ciones estructurales del primer radio tales como hallux rigidus y hallux
limitus funcional.
Un porcentaje significativo de pacientes con exstosis subungueal
refieren traumatismos agudos recibidos sobre el rea de la lesin. But-
therwoth
8
, en la dcada de los 90 analiz diferentes estudios publicados
hasta esa fecha de exstosis subungueales y encontr que el 35% de los
pacientes incluidos en estos estudios, referan haber sufrido con ante-
rioridad un episodio traumtico directo sobre el dedo que presentaba la
exstosis subungueal. Posteriormente, Davisy Cohen
13
en 1996, revi-
sando la literatura, encontraron que se haban publicado 312 casos de
exstosis subungueal. nicamente en 138 casos, se haca referencia a la
existencia de antecedentes traumticos. El 64% de estos 138 casos,
reconocan la existencia de un episodio traumtico en el dedo donde se
les haba diagnosticado la exstosis subungueal. Estos datos sugieren
que los traumatismos agudos juegan un papel importante en el des-
arrollo de las exstosis subungueales. Sin embargo, y a pesar de estos
datos, es muy difcil poder establecer que estos episodios traumticos,
sean el mecanismo que activa el desarrollo de la exstosis subungueal.
Respecto al papel que juegan las alteraciones mecnicas en el des-
arrollo de la exstosis subungueal no existen demasiadas referencias
bibliogrficas. nicamente Buttherwort
8
, seala que la inestabilidad del
arco interno podra jugar un papel en su desarrollo, al favorecer los
microtraumatismos de repeticin en la falange distal del hallux. Los
autores tambin consideramos que las alteraciones mecnicas del pie
pueden jugar un papel ms importante del que se les ha otorgado hasta
ahora. La presencia de un equino de tobillo compensado, un retropi
varo compensado, una articulacin subastragalina con mucho movi-
miento en el plano transverso o un eje de la articulacin subtalar media-
lizado, son caractersticas mecnicas que predisponen al paciente a
tener la articulacin subastragalina mximamente pronada durante la
fase de apoyo completo del ciclo de la marcha. Este aspecto, favorece
que la articulacin mediotarsiana est colocada en una posicin de
inversin, abducin y flexin dorsal, que el peroneo lateral largo no se
encuentre en una posicin de ventaja para poder estabilizar el primer
metatarsiano en plantarflexin y que, en consecuencia, durante la fase
de despegue de taln, el primer metatarsiano se encuentre en una posi-
cin de dorsiflexin. Si tenemos en cuenta que durante la fase propul-
siva de la marcha, los flexores cortos se contraen, con el fin de estabili-
zar la falange proximal del hallux contra el suelo y favorecer el
7
EXSTOSIS
movimiento del primer metatarsiano sobre los sesamoideos y que este
primer metatarsiano se encuentra al igual dorsiflexionado, hace que se
precipite de esta manera, el choque de su cabeza contra la superficie
dorsal de la falange proximal, produciendo un bloqueo articular que
limita la flexin dorsal de la primera articulacin metartarsofalngica y
obliga al paciente a establecer mecanismos que compensen su dficit de
movimiento y garanticen el completo desplazamiento del centro de
masas por delante de la base de sustentacin. El mecanismo de com-
pensacin ms comn, es la dorsiflexin forzada de la articulacin
interfalngica del hallux, que facilita el desarrollo de un hallux extensus
y predispone al paciente a sufrir microtraumatismos de repeticin sobre
la cara dorsal de la falange distal del hallux, al chocar esta con el calzado
durante el ciclo de la marcha.
Los estudios encaminados a valorar el papel que juega el hallux
limitus funcional y el hallux rigidus, en el desarrollo de la exstosis
subungueal son an escasos y realizados sobre muestras de exiguo
tamao para poder extraer conclusiones. Sin embargo los resultados
preliminares, apuntan, que para un intervalo de confianza del 95%,
entre un 40% y un 75% de los pacientes con hallux rigidus, presentan
signos radiogrficos de exstosis subungueal, lo cual sugiere que podra
existir una fuerte asociacin entre ambas enfermedades
46
.
A modo de conclusin, hemos de sealar que la mayora de los
autores parecen estar de acuerdo en significar que el origen de la exs-
tosis subungueal es adquirido y que los traumatismos, tanto directos
como de repeticin, constituyen la base para su desarrollo. Ahora bien,
no hemos encontrado estudios que analicen las causas que provocan
estos traumatismos, si bien se barajan como factores ms probables, el
uso de calzado estrecho de puntera, la prctica deportiva, los procedi-
mientos quirrgicos ungueales, los traumatismos directos, las alteracio-
nes mecnicas del pie (aquellas que cursan con hiperpronacin) y pato-
logas del primer radio (hallux limitus funcional y hallux rigidus). Sera
deseable que se plantearan futuros estudios encaminados a contrastar
estas hiptesis.
CLNICA
La presencia de signos y sntomas clnicos relacionados con la exis-
tencia de una exstosis subungueal, depender del tamao de la misma
y de las onicopatas asociadas. En muchas ocasiones, el diagnstico cl-
8
nico, se produce como un hallazgo casual al realizar una radiografa
simple, ya que hay situaciones en las cuales la ausencia de sintomatolo-
ga es aparente. En la siguiente tabla (Tabla II), los autores realizamos
una clasificacin clnica, segn la evolucin de la deformidad y la sin-
tomatologa asociada:
En los estadios iniciales, el
nico sntoma prevalente es la
manifestacin dolorosa al presionar
la lmina ungueal sobre la exsto-
sis. En casos de deformidad leve, se
produce dolor por la presencia de
helomas subungueales con una
lmina ungueal normal. (Fig. 2).
A medida que la exstosis se
desarrolla, en el estadio de deformi-
dad moderada, podemos encontrar
la presencia de una onicocriptosis
asociada, debida al incurvamiento
de la lmina ungueal, proporcional
al tamao que va adquiriendo la
exstosis. (Fig. 3).
En este estadio tambin pode-
mos encontrar una lmina ungueal
enclaustrada, asociada o no a oni-
cocriptosis, con hipertrofia de par-
9
EXSTOSIS
Estadios
Estadio I: Deformidad Leve
Estadio II: Deformidad Moderada
Estadio III: Deformidad Severa
Clnica asociada
Presencia de helomas subungueales
asociados a exstosis, con lmina
ungueal normal.
Presencia de onicocriptosis o enclaus-
tramiento de la lmina ungueal, aso-
ciada a exstosis, con lmina ungueal
incurvada.
Presencia de uas en pinza o muy dis-
trficas, con atrapamiento del lecho
ungueal, asociada a exstosis, con
lmina ungueal muy incurvada.
Figura 2: En casosdedeformidad leve, se
producedolor a la palpacin directa, por
la aparicin de helomas subungueales,
debido a la presin queejercela exstosis
sobreel lecho.
TABLA II
tes blandas a nivel del pulpejo del
dedo y con escaso crecimiento en
longitud de la lmina ungueal, por
el tope que presentan esas partes
blandas hipertrofiadas. (Fig. 4).
En el ltimo estadio, cuando la
deformidad es severa y debido al
incurvamiento progresivo de la
lmina ungueal (unas en pinza o
tenaza), se produce un estrangula-
miento o atenazamiento del lecho
ungueal e incluso ulceracin del
mismo, debida a la erosin que
ejerce la presin de la exstosis sobre
el lecho. Las uas adoptan as una
morfologa similar a las pinzas de
cangrejo, las cuales resultan muy
dolorosas a la palpacin, haciendo
incapacitante la deambulacin y lle-
gando incluso a dificultar el correcto
corte de la ua por la propia morfo-
loga que sta adquiere. (Fig. 5).
Finalmente, tambin en este
estadio y en uas muy distrficas,
la exstosis subungueal se puede
presentar como una lesin solita-
ria, caracterizada por la aparicin
de un ndulo blando, firme, fijo y
discreto, de un tamao menor a
0,5 mm, la cual produce elevacin,
incurvamiento y a veces despega-
miento u onicolisis de la lmina
ungueal. La superficie del ndulo
puede mostrar un color blanco
nacarado, un aspecto carnoso,
telangiectsico y a menudo ulce-
rado. Esta lesin, provocar un
dolor agudo a la presin directa, el
cual a veces es incapacitante, como
ya hemos referido. (Fig. 6)
10
Figura 3: En determinadas ocasiones,
podemos hallar una onicocriptosis aso-
ciada a la presencia deexstosis.
Figura 4: En estos casos la lmina
ungueal est enclaustrada, asociada a
onicocriptosis, con hipertrofia del pulpejo
del dedo.
11
EXSTOSIS
Figuras 5a y 5b: Lasuasen pinza producen un estrangulamiento del lecho ungueal
eincluso erosin, por la presin dela exstosissobreste.
Figuras 6a y 6b: En estadiosseveros, la exstosisproduceelevacin, incurvamiento y oni-
colisisdela lmina ungueal, as como aparicin deun ndulo ulcerado.
DIAGNSTICO
La radiologa simple, es el mtodo complementario de diagnstico
ms vlido y eficaz. La realizacin de proyecciones dorsoplantares, late-
rales y oblicuas del primer dedo del pie, sern suficientes para la valo-
racin de la falange distal del hallux, determinando la morfologa y
tamao de la exstosis.
En los estadios iniciales, la exstosis puede no ser visible radiogr-
ficamente debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso en la lesin,
sin aparicin de formacin peristica de hueso. En estadios ms avan-
zados, observaremos una excrecencia sea en forma de pico, localizada
en la falange distal, consistente en hueso esponjoso con presencia de
trabculas seas, con una base ancha que se va estrechando a medida
que aumenta en altura, sin interrupcin de la cortical. Al ser hueso
esponjoso, la imagen radiolgica ser radio opaca, es decir, tendr den-
sidad hueso. El tamao de la lesin puede ser variable, no teniendo
relacin la morfologa con la sintomatologa asociada. (Fig. 7).
La dimensin de una exstosis cuando es extirpada quirrgica-
mente, es mucho mayor que lo observado en la radiografa, debido a
que el capuchn cartilaginoso que la recubre es radio lcido. Otra
caracterstica de la exstosis, es que no va a existir diferenciacin peris-
tica entre falange y la lesin sea. El crecimiento de la exstosis suele ser
centralizado con respecto al eje medio del dedo. (Fig. 8).
12
Figura 7: En estadios evolucionados, seobserva una
excrecencia sea en forma de pico localizada en la
falangedistal.
Los autores englobamos dentro de la denominacin de exstosis
subungueal, a aquellas neoformaciones seas, que se van a localizar
principalmente en el borde medial de la falange distal, cuyo mecanismo
etiopatognico es el mismo, es decir, podra producirse como conse-
cuencia de un proceso crnico de irritacin del periostio, que ira for-
mando una excrecencia sea, estando a veces relacionado con una
deformidad en valgo del hallux y un componente de rotacin en la fase
de despegue digital, adems de asociarse en la mayora de los casos con
una la presencia de onicocriptosis. (Fig. 9).
13
EXSTOSIS
Figuras 8a y 8b: Correlacin clinico-radiolgica dela presencia deexstosis. Obsrvese
quela exstosisesdistal a la ua, produciendo la hipertrofia del pulpejo.
Figuras 9a y 9b: Exstosissubungueal delocalizacin medial, asociada a la existencia
deonicocriptosis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la siguiente tabla, (Tabla III), se recogen los elementos diferen-
ciales entre las dos afecciones subungueales:
El diagnstico diferencial habr de realizarse adems con otras afec-
ciones dermatolgicas, las cuales solo citaremos, que pueden tener su
localizacin en el primer dedo del pie en la regin subungueal, tanto de
14
Exstosis Osteocondroma
Concepto Proliferacin sea benigna Tumor seo benigno
Recubierta de tejido Recubierto de tejido
fibrocartilaginoso cartilaginoso hialino
Epidemiologa Mujeres entre 40-60 aos Hombres menores 20 aos
Localizacin Extremo falange distal Metfisis de crecimiento
1
er
dedo de falange distal 1
er
dedo
No existe placa de Mayor tamao
crecimiento
Menor tamao
Etiologa Traumatismo agudo Trastorno del crecimiento
Microtraumatismos seo, por lo que el cartlago
repetitivos se hernia
Clnica Dolor a la presin Dolor por compresin de
Helomas subungueales terminaciones nerviosas
Se asocia a onicocriptosis Perforacin lecho ungueal
Deformacin lmina Deformacin lmina ungueal
ungueal
Radiologa Forma de pico Aspecto pediculado o ssil
No existe diferenciacin Diferenciacin peristica
peristica Crecimiento paralelo a
Crecimiento dorsal y falange distal, contrario a
excntrico al hueso la articulacin adyacente
Crece centrado con respecto Crece desplazado
al eje medio del dedo lateralmente
Pronstico Nula posibilidad de Posibilidad de malignizacin
malignizacin (1 %)
Tratamiento Quirrgico
TABLA III
carcter benigno, como maligno, como pueden ser: quiste mixoide,
tumor de clulas gigantes, tumor glmico, lipoma, fibroma, papiloma,
granuloma pigeno, carcinoma espinocelular, queratoacantoma o
melanoma maligno. Tambin, aunque con menor frecuencia, pues su
incidencia en los dedos del pie es escasa, tendremos que realizar el diag-
nstico diferencial con otras entidades seas como el encondroma. Con
respecto a esta ltima entidad, la mayora de los autores consultados,
refieren que el encondroma es un tumor cartilaginoso benigno, intra-
seo, localizado ms frecuentemente en la mano, siendo muy rara su
aparicin en el pie. (Figs. 10-13).
15
EXSTOSIS
Botriomicoma Quiste mixoide
Papiloma subungueal Tumor Glmico
Figuras 10, 11, 12 y 13: Diagnstico diferencial.
ANATOMA PATOLGICA
Histolgicamente, la exstosis subungueal es hueso esponjoso
maduro recubierto de fibrocartlago proliferante. En estas lesiones,
puede observarse con cierta variabilidad, la existencia de hiperplasia
epitelial, hiperqueratosis y acantosis irregulares, bajo la cual se eviden-
cia un tejido fibroso denso que en las capas ms profundas, se trans-
forma en tejido fibrocartilaginoso con focos anormales de osificacin,
no existiendo ningn infiltrado inflamatorio. (Fig. 14).
PRONSTICO
No est documentada la transformacin maligna de la exstosis
subungueal, como s ocurre en el osteocondroma.
16
Figura 14: En loscorteshistolgicosseidentifica un tejido seo laminar con una cubierta
cartilaginosa a modo decasquete, queseinterponeentrela zona sea y el tejido conectivo
drmico adyacente.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico de la Exstosis Distal
El tratamiento de la exstosis subungueal es eminentemente qui-
rrgico. Se han descrito numerosas tcnicas para el abordaje quirrgico
de la exstosis distal aunque la premisa ms importante en cuanto al
procedimiento, es garantizar la integridad de la unidad ungueal en la
medida de lo posible. Tambin ser fundamental a la hora de extirpar
la exstosis el dejar una pequea concavidad en la cara dorsal de la
falange subyacente para evitar la recurrencia de la lesin
14,43
. En la
siguiente tabla, (Tabla IV) los autores recogemos, los objetivos de la
ciruga de la exstosis subungueal:
17
EXSTOSIS
Objetivos de la Ciruga de la Exstosis
Mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible.
Reseccin amplia de la exstosis subungueal para evitar recidivas.
Reseccin completa del casquete fibrocartilaginoso que recubre la exstosis
para evitar recidivas.
La longitud de la incisin, estar condicionada por el tamao de la exstosis.
El abordaje quirrgico depender de la localizacin de la exstosis.
El abordaje quirrgico depender de la asociacin o no a diversas onicopatas.
La morfologa de la lmina ungueal condicionar el abordaje quirrgico.
TABLA IV
Figuras 15a y 15b: El objeto dela ciruga esla reseccin amplia dela exstosisy com-
pleta del capuchn fibrocartilaginoso para evitar recidivas.
La mayora de los autores coinciden al afirmar, que existe un por-
centaje importante de recidivas en este tipo de lesiones, aunque nos-
otros en nuestra serie de 35 casos de exstosis subungueal, en 26
pacientes (21 mujeres y 5 hombres), no hemos tenido ninguna recidiva.
Murphey y colaboradores
45
, sealan unos ndices de recurrencia entre
11% y 53% de los casos. Moreno Collado
42
, refiere que la recidiva puede
deberse a dos causas; la primera, est motivada por una reseccin pre-
matura de la lesin, debido a un desarrollo incompleto de la exstosis
y un predominio de la proliferacin fibrocartilaginosa, siendo difcil su
diseccin completa del lecho. La segunda causa, la ms frecuente, se
produce por una reseccin incompleta de la lesin.
Los autores establecemos, en la siguiente tabla, una clasificacin de
los procedimientos quirrgicos a utilizar en funcin de la presencia de
exstosis distal y su asociacin a determinadas afecciones ungueales en
el primer dedo. (Tabla 5).
18
Indicaciones
Procedimientos
Exstosis
Presencia de
dolor
Dermatopatas
asociadas
(helomas
subungueales)
Lmina ungueal
normal o ligera-
mente incurvada
Exostectoma
distal (Tcnica de
Mercado)
Exstosis +
Onicocriptosis
Presencia de
dolor
Inflamacin y/o
infeccin aso-
ciado a ua
incarnada
Uas enclaustra-
das con hipertro-
fia de pulpejo
Dermatopatas
asociadas (helo-
mas periunguea-
les)
Lmina ungueal
incurvada
Exostectoma
distal (Tcnica de
Mercado) +Avul-
sin y matricec-
toma parcial
(Tcnica de Frost
o Winograd) +
Plastia distal (si
hay hipertrofia de
pulpejo)
Exstosis +Otras
Onicopatas
Presencia de
dolor
Ulceracin del
lecho ungueal
Onicomicosis,
onicogrifosis u
otras onicopatas
asociadas
Uas muy incur-
vadas, distrficas
o Uas en
pinza
Yatrogenias qui-
rrgicas (Avul-
siones totales
previas)
Avulsin y
matricectoma
total (Tcnica de
Kaplan) +Exos-
tectoma dorsal
Reseccin com-
pleta de la uni-
dad ungueal
(lmina, lecho y
matriz) y Exos-
tectoma dorsal
(Variacin de la
Tcnica de Syme)
TABLA V
Pasaremos a continuacin a describir e ilustrar los procedimientos uti-
lizados en el tratamiento quirrgico de la exstosis distal, estableciendo las
indicaciones quirrgicas y desarrollando de una forma grfica las tcnicas.
Exostectoma distal (Tcnica de Mercado)
Indicacionesquirrgicas
Deformidad leve (Estadio I, segn clasificacin clnica).
Presencia de exstosis distal.
Dolor digital asociado principalmente a la presencia de helomas
subungueales.
Lmina ungueal normal o ligeramente incurvada.
Descripcin dela Tcnica
Con respecto a la existencia de exstosis en presencia de una lmina
ungueal normal, el abordaje que empleamos es la incisin descrita por
el podiatra americano Orlando Mercado
41
, el cual realiza un diseo en
boca de pez en la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, con la fina-
lidad de disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal (lmina
ungueal y lecho), permitiendo de esta manera, el abordaje de la exsto-
sis subyacente. La longitud de la incisin estar nicamente condicio-
nada por la morfologa y localizacin de la exstosis. (Fig. 16).
19
EXSTOSIS
Figura 16: La longitud dela incisin depender del tamao y localizacin dela exstosis.
Despus de realizar el diseo de la tcnica, se incide directamente
sobre los tejidos hasta notar la falange subyacente y la exstosis, la cual
se diseca cuidadosamente, principalmente a nivel dorsal, para evitar
daar el lecho ungueal, ya que en muchas ocasiones, debido a la locali-
zacin dorsal de la lesin, es muy fcil rasgar el tejido y hacer un ojal a
nivel del lecho ungueal, lo cual puede predisponer a la aparicin de
necrosis del colgajo dorsal en el perodo postoperatorio. (Fig. 17).
Una vez que la lesin ha sido totalmente disecada, se procede a su
exposicin con la finalidad de realizar la reseccin de la misma con unos
alicates de hueso o un instrumento similar. Nuestro criterio en este sen-
tido, es utilizar la sierra quirrgica con el objeto de no fragmentar el
hueso a resecar, realizar un corte limpio y regular y poder remitir la
pieza completa para su estudio anatomopatolgico. No somos partida-
rios de limar, sin ms, la exstosis subungueal, puesto que no podremos
obtener una pieza para su estudio histolgico. (Fig. 18).
Una vez resecada la exstosis, se deben de regularizar las superfi-
cies seas de la falange distal, utilizando para ello una fresa o lima de
hueso, a fin de que no queden restos seos ni irregularidades en la
superficie. (Fig.19).
20
Figura 17: La tcnica deMercado, consisteen la realizacin deuna incisin en boca
depez con la finalidad dedisecar y elevar dorsalmentela unidad ungueal.
21
EXSTOSIS
Figura 18: Una vez la lesin disecada, seprocedea la realizacin dela exostectoma con la
sierra quirrgica.
Figura 19: Regularizacin dela superficiecon una fresa quirrgica o una lima dehueso.
La reseccin del casquete cartilaginoso que cubre la exstosis, debe
ser completa, evitando as futuras recidivas
43
, ya que este capuchn
representa el origen germinativo de la exstosis subungueal
51
. Los ndi-
ces de recurrencia publicados en la literatura como referimos anterior-
mente, sealan la reseccin incompleta, como factor determinante en
la recidiva de las lesiones
14
. (Fig. 20).
Posteriormente, se lava la zona con suero fisiolgico y se procede a
suturar la herida quirrgica sin aplicar demasiada tensin. El cierre se
realiza con sutura de Polister, no absorbible, monofilar, aplicndose
puntos de colchonero o simples discontinuos. Nuestra preferencia con-
siste en utilizar sutura epidrmica de colchonero, la cual ejerce mayor
coaptacin de los bordes de la herida. (Fig. 21).
Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico
empapado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solucin
22
Figura 20: En ocasionesesnecesario resecar un gajo denaranja depiel sobrante, para
reponer el colgajo dorsal sobreel plantar y suturarlo, con la finalidad dequela ua pueda
crecer libremente.
alcohlica, sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasa
cicatrizantes, con el fin de que el sangrado posterior no impregne exce-
sivamente el vendaje y luego no sea dolorosa la retirada del mismo.
Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la
finalidad de empapar el sangrado. Acto seguido, disponemos varias
gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por
ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo, realizando
un vendaje no compresivo. Finalmente, se habr de realizar una valora-
cin radiogrfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la reseccin
completa de la exstosis.
Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del
profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura,
transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la tcnica qui-
rrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolucin de la propia ciru-
ga y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura se
retiran en torno a los 14 das.
23
EXSTOSIS
Figura 21: Finalmente, seprocedeal cierredela herida con sutura continua simpleo
sutura decolchonero.
Complicacionesquirrgicas
Necrosis del colgajo dorsal, debida a:
Rasgado del tejido dorsal, producido por no haber realizado
una cuidadosa diseccin y practicar un desgarro accidental a
nivel del lecho subungueal.
Practicar una sutura a mucha tensin de la herida. (Fig. 22).
Dehiscencia de los bordes de la herida, por una retirada prema-
tura de la sutura, lo cual provocar un retraso en el proceso de
cicatrizacin y una mayor propensin a padecer infeccin.
Infeccin postquirrgica. El carcter asptico del procedi-
miento disminuye el riesgo de infeccin, aunque su aparicin
podra ser debida a unas inadecuadas condiciones del proceso
de esterilizacin o a una transgresin de las pautas de asepsia. La
infeccin puede producirse, entre otras causas, por la contami-
nacin de la herida quirrgica, por una excesiva tensin de los
bordes de la herida, por una inadecuada higiene del paciente o
por maceracin de la herida debida a hiperhidrosis o a una
humedad excesiva.
Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-
proporcionado y a un aumento del periodo de cicatrizacin.
Recidiva de la exstosis, debida a:
Insuficiente reseccin de la misma.
Inadecuada reseccin del capuchn fibrocartilaginoso que
recubre la prominencia sea.
Aparicin de dolor en el perodo postoperatorio a nivel del pul-
pejo del dedo, por presencia de pequeas prominencias seas,
debido a una irregular remodelacin del hueso tras la reseccin de
la exstosis. (Fig. 23).
Exostectoma distal (Tcnica de Mercado) +Avulsin y matricectoma parcial
(Tcnicas de Winograd o Frost) +Plastia distal
Deformidad moderada (Estadio II, segn clasificacin clnica).
Dolor digital debido principalmente a la presencia de inflama-
cin y/o infeccin asociado a ua incarnada.
24
Uas enclaustradas con hipertrofia de pulpejo.
Dermatopatas asociadas (helomas periungueales).
Lmina ungueal incurvada.
En el caso de que existan otras patologas ungueales asociadas a la
presencia de exstosis, el abordaje quirrgico englobar varios procedi-
mientos complementarios. Si el paciente presenta onicocriptosis, se
debe valorar la realizacin de una tcnica incisional, consistente en la
prctica de avulsin ms matricectoma parcial, mediante las tcnicas
de Winograd o Frost
27
, adems de la exostectoma previamente descrita.
El hecho de optar entre una u otra tcnica incisional para el tratamiento
de la onicocriptosis, depender de la clnica asociada a sta. Si existe
hipertrofia de los surcos periungueales, adems de la sintomatologa
tpica de la ua incarnada, se proceder a realizar un procedimiento de
Winograd, aunque es ms infrecuente encontrar una exstosis asociada
a una onicocriptosis en estadio III o fase de granulacin. Si esta hiper-
trofia no se produce, como ocurre en la mayora de los casos, podemos
25
EXSTOSIS
Figura 22: Una delasposiblescomplica-
cionesesla necrosisdel colgajo dorsal
Figura 23: La presencia deligeraspro-
minencias por una irregular remodela-
cin del hueso, puedeprovocar una reci-
diva dolorosa.
recurrir a la tcnica de Frost que es la que mejor se adapta a las indica-
ciones clnicas. La tcnica de Frost la utilizaremos en aquellos casos en
los cuales se asocie onicocriptosis por incurvamiento de la lmina
ungueal, onicocriptosis en estadio I (fase inflamatoria) o II (fase de abs-
ceso) o incluso, en presencia de helomas periungueales debido al citado
incurvamiento de la ua.
La realizacin adicional de la plastia distal o reseccin de un
gajo de naranja de la piel del pulpejo, se llevar a cabo en casos en
los que exista un enclaustramiento de la lmina ungueal y una hiper-
trofia del pulpejo debida a la exstosis. (Fig. 24). La reseccin de esta
piel, facilitar el crecimiento distal de la lmina ungueal, la cual
estaba limitada por el tope que representaba el pulpejo hipertrofiado.
Una vez realizada esta breve introduccin pasamos a describir la tc-
nica quirrgica.
En primer lugar se procede a realizar un diseo con el lpiz dermo-
grfico sobre la zona que vamos a incidir. Realizamos este diseo en
boca de pez, para ejecutar la tcnica de Mercado, descrita anterior-
mente. (Fig. 25).
26
Figura 24: La realizacin dela plastia distal serealizar en aquelloscasosen loscuales
haya onicocriptosisasociada a una hipertrofia del pulpejo.
En la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, incidimos sobre los
tejidos, resecando un gajo de naranja de piel en el pulpejo, con la
finalidad de facilitar el crecimiento distal de la ua y evitar su enclaus-
tramiento. (Fig. 26).
27
EXSTOSIS
Figura 25: El diseo del procedimiento quirrgico incluyela incisin en boca depez,
la reseccin deun gajo denaranja y lasincisionesa nivel del pliegueungueal proximal.
Figuras26a y 26b: La reseccin deun gajo denaranja (plastia distal) en el pulpejo, faci-
litar el posterior crecimiento distal dela lmina ungueal, evitando su enclaustramiento.
Posteriormente, se profundiza con el bistur, hasta notar la falange
distal y la exstosis, disecndola cuidadosamente a nivel dorsal. Una vez
disecada la pieza, se realiza la exresis de la misma con una sierra qui-
rrgica, remitiendo la misma, consistente en un fragmento fibrseo, a
anatoma patolgica para su estudio. (Fig. 27).
Una vez resecada, se regularizan las superficies seas con una
lima de hueso y posteriormente se lava la zona con suero fisiolgico.
Finalmente suturamos la herida con sutura de Polister, no absorbi-
ble, monofilar, aplicndose puntos de colchonero o simples discon-
tinuos.
Paralelamente a la tcnica de Mercado, realizamos la tcnica de
Frost sobre la unidad ungueal. Esta tcnica consiste en una avulsin y
matricectoma parcial de la ua. Para ello diseamos una incisin en
forma de L abierta a nivel del eponiquio y el pliegue ungueal proxi-
mal. A continuacin procedemos al despegamiento parcial de la lmina
ungueal sobre el lecho con un despegador o elevador de Freer. Realiza-
mos un corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,
de distal a proximal, de 3-4 mm de anchura, con un alicate ingls,
dejando el eponiquio intacto. (Fig. 28).
28
Figuras 27a y 27b: La pieza disecada, consisteen un fragmento fibrseo, quedebeser
remitido para su estudio anatomopatolgico.
Realizamos una incisin proximal al eponiquio y pliegue ungueal,
aproximadamente a 1 cm de la cutcula y profundizando hasta notar el
tope seo de la falange subyacente; esta incisin se continua distal-
mente, angulndose a 0,5 cm del eponiquio, dirigindose a travs del
corte realizado previamente sobre la ua con el alicate y finalizando a
0,5 cm distal al borde libre de la ua, sobre el hiponiquio. (Fig. 29)
29
EXSTOSIS
Figura 28: La tcnica deFrost consisteen
la avulsin y matricectoma parcial dela
unidad ungueal.
Figura 29: Las incisiones permiten la
reseccin de una cua que engloba la
lmina, el lecho y matriz ungueal.
El colgajo que se ha formado se
diseca y se retrae cuidadosamente
con unos separadores, para realizar
dos incisiones e forma de cua pro-
fundizando hasta hueso y as poder
extraer lmina, lecho y matriz
ungueal. A continuacin se realiza
un curetaje de matriz, lecho y surcos
ungueales mediante una lima de
hueso, lavando la zona con suero
fisiolgico. Para el cierre de la herida
utilizamos sutura de Polister, no
absorbible, monofilar, aplicndose
puntos simples discontinuos a nivel
proximal sobre el pliegue ungueal y
tiras adhesivas de aproximacin
para aproximar la lmina ungueal al
borde periungueal. (Fig. 30).
Figura 30: Las heridas se cierran con
sutura dePolister, no absorbible, mono-
filar.
Finalmente, se aplica el material de curas necesario y se realiza un
vendaje no compresivo al dedo. Por ltimo, se habr de realizar una
valoracin radiogrfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la
reseccin completa de la exstosis.
En determinados casos, el abordaje de la exstosis dorsal, se podra
realizar bien lateral o medialmente, aprovechando la incisin realizada
previamente sobre el surco ungueal (Frost o Winograd) lo cual, segn
Butterworth
8
, minimiza el riesgo de complicaciones postoperatorias,
proporcionando un resultado esttico aceptable. La dificultad radica en
la inconveniencia que supone realizar una buena diseccin y abordaje
de la exstosis a este nivel. (Fig. 31).
Postoperatorio
Las curas y revisiones postquirrgicas las realizaremos segn lo refe-
rido para la anterior Tcnica de Mercado.
Las complicaciones que se pueden presentar en este tipo de proce-
dimiento son similares a las descritas anteriormente para la Tcnica de
30
Figura 31: En determinadoscasos, el abordajedela exstosissepuederealizar medial o
lateralmente, aprovechando la incisin realizada previamenteen el surco ungueal.
Mercado. En este sentido hemos de puntualizar que el riesgo de necro-
sis del colgajo dorsal es mucho mayor en este tipo de tcnica, pues
hemos de tener en cuenta que si prolongamos distalmente las incisio-
nes realizadas en las tcnicas de Frost o Winograd, a nivel del hiponi-
quio, podran comprometer la realizada en el pulpejo en boca de pez,
quedando as muy poco margen entre las incisiones, producindose un
mayor riesgo de infeccin y necrosis. (Figs. 32 y 33).
31
EXSTOSIS
Figura 32: Si prolongamos excesiva-
mentelasincisiones(en rojo) dela Tc-
nica deFrost o Winograd, pueden com-
prometer a la realizada en el pulpejo y
producir necrosis.
Figura 33: La dehiscencia delosbordes
dela herida aumenta el riesgo deinfec-
cin y retarda el proceso decicatrizacin
Adems de estas posibles complicaciones descritas anteriormente
para la Tcnica de Mercado, podemos aadir aquellas que son inhe-
rentes al procedimiento quirrgico realizado para tratar la onicocrip-
tosis.
Posibilidad de infeccin de la herida.
Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento que
pueda producir la sutura por la tensin de la misma.
Onicolisis de la lmina ungueal debida, al empleo excesivo e
indiscriminado del despegador o elevador de Freer, a practicar
una avulsin parcial muy generosa de la ua o a practicar un
corte de la lmina ungueal muy irregular.
Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de una
espcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido a
una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo
haber quedado restos de ua o matriz.
Aparicin de quistes deinclusin, como lesiones sobreelevadas,
fluctuantes, a modo de vesculas, o incluso ndulos, en la zona
proximal de la intervencin, en el eponiquio o en los pliegues
ungueales. Estas lesiones han sido descritas como inclusiones
qusticas epidermoides (introduccin de tejido epidrmico den-
tro de la dermis), quistes matriciales o incluso abscesos de tejido.
Pueden estar causados por la invaginacin de los bordes de la
herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por primera
intencin. Tambin podran
deberse a un trauma de la
zona, merced al calzado
postquirrgico o al excesivo
movimiento o friccin entre
la lmina ungueal y el eponi-
quio al cual se sutura. Estos
quistes, suelen aparecer den-
tro de las 6-8 semanas poste-
riores a la ciruga. El quiste
contiene un exudado bien
consolidado, de consistencia
viscosa y sin signos de infec-
cin aparentes. En caso de
aparicin, el quiste debe ser
resecado quirrgicamente
previa anestesia local, me-
diante curetaje, siendo reco-
mendable practicar un cul-
tivo del contenido si es
purulento y si es posible, una
biopsia del tejido lesional.
(Fig. 34).
Aparicin de periostitis aso-
ciada a un dolor postoperato-
rio desproporcionado en rela-
cin a la lesin y un aumento
del tiempo de cicatrizacin.
32
Figura 34: La aparicin deuna lesin
sobreelevada (vescula o ndulo) a nivel
del pliegueungueal proximal, puedeser
debida a la formacin deun quistede
inclusin.
Avulsin y matricectoma total (Tcnica de Kaplan) +Exostectoma dorsal
Deformidad severa (Estadio III, segn clasificacin clnica).
Presencia de dolor, asociado a pinzamiento del lecho ungueal.
Ulceracin del lecho ungueal, por compresin excesiva de la
lmina ungueal.
Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatas asociadas.
Uas muy incurvadas, distrficas o Uas en pinza o en tenaza
Yatrogenias quirrgicas (Avulsiones totales previas).
En los supuestos clnicos descritos anteriormente, podra estar indi-
cada una avulsin con matricectoma total de la unidad ungueal
mediante la tcnica de Kaplan
27
y un posterior abordaje dorsal de la
exstosis. La tcnica de Kaplan, supone la realizacin de una avulsin
total de la lmina ungueal adems de una reseccin completa del lecho
y matriz ungueal. La prctica de este procedimiento supone un abor-
daje cruento de toda onicopata asociada a exstosis, ya que eliminamos
completamente la unidad ungueal dejando al dgito sin la proteccin
que representa la ua. Debido a esto, habr que seleccionar correcta-
mente a los pacientes candidatos a este tipo de procedimientos, en base
a una valoracin concienzuda de las indicaciones clnicas.
El procedimiento se lleva a cabo, en tres fases diferentes, que inclu-
yen la exresis (avulsin total ungueal y matricectoma mecnica), exos-
tectoma y osteotripsia y sntesis mediante sutura.
Durante la exresis, se realizar la avulsin total de la lmina
ungueal y la matricectoma mecnica. Primeramente se procede al
diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico. Poste-
riormente se realiza el despegamiento total de la lmina ungueal sobre
el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de Freer. Adems reali-
zaremos la separacin de la ua del eponiquio a travs de la cutcula,
utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador con el fin
de liberarla dorsalmente.
Despus se realizan dos incisiones paralelas (borde medial y lateral),
que comienzan a 1 cm de la cutcula, en el eponiquio y continan adya-
33
EXSTOSIS
centes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Estas incisiones
comenzarn distales a la articulacin interfalngica, salvando la inser-
cin del tendn extensor largo del primer dedo. Luego se procede a la
diseccin del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de visualizar
y exponer la matriz para su mejor reseccin. (Fig. 35).
Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente despren-
dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz,
asimos el borde libre de la ua y realizamos la avulsin total de la
lmina ungueal. (Fig. 36).
Posteriormente se diseca el lecho ungueal y la matriz, comenzando
a nivel distal (hiponiquio), separndolo del periostio y reseccionndolo
completamente hasta su unin con la matriz ungueal. (Fig. 37).
En la segunda fase, se procede a la realizacin de la exostectoma
dorsal y osteotripsia o regularizacin de las superficies seas. Por ello,
una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, se proceder al abordaje
de la exstosis mediante una sierra quirrgica con la finalidad de enviar
la pieza resecada para su estudio anatomopatolgico. Posteriormente se
realiza un legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la
falange distal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamente
las clulas germinativas matriciales y regularizar la superficie dorsal de
la falange. Finalmente se lava con suero fisiolgico. (Fig. 38).
34
Figura 35: Despus de despegar la
lmina del lecho ungueal, se practican
dosincisionesa nivel del pliegueungueal
proximal, para formar un colgajo y expo-
ner la matriz.
Figura 36: La avulsin total de la
lmina ungueal serealizar cuando sta
seencuentredesprendida y libredeadhe-
rencias.
En la tercera y ltima fase se
proceder a la sntesis mediante
sutura de los bordes de la herida.
Para el cierre de la misma se utiliza
sutura de Polister, no absorbible,
monofilar, aplicndose puntos
simples discontinuos a nivel proxi-
mal sobre el pliegue ungueal proxi-
mal. La falange quedar expuesta,
dejando que la herida cicatrice por
segunda intencin. Una propuesta
complementaria de sutura, con-
siste en reducir el tamao de la
herida practicando uno o dos pun-
tos sueltos que van de un lado a
otro de los pliegues ungueales,
ocluyendo de esta manera el rea
de la herida sobre la falange
expuesta y minimizando as la fase
de cicatrizacin postquirrgica.
(Fig. 39).
35
EXSTOSIS
Figura 37: Una vez realizada la avul-
sin, seprocedea resecar completamente
el lecho y la matriz ungueal dedistal a
proximal.
Figura 38: El abordajedela exstosis,
serealiza dorsalmentecon la sierra qui-
rrgica.
Figura 39: Finalmenteseprocedeal cie-
rredela herida mediantesutura, que-
dando la falangeexpuesta y dejando que
cicatricepor segunda intencin.
Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico vertido
sobre unas gasas sobre la herida, consistente en tintura yodada en solu-
cin alcohlica, realizndolo solamente sobre el pliegue ungueal proxi-
mal. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre el
dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente
el vendaje y al removerlo en la siguiente cura no retire el tejido de granu-
lacin. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con
la finalidad de absorber el sangrado, ya que en este caso la herida sangrar
ms de lo normal, debido a que la sutura no ocluye totalmente la herida.
A continuacin, disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo;
vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva
envolviendo todo el dedo, sin realizar mucha compresin.
profesional, aunque como anteriormente referamos, ser fundamental
la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisio-
nes, dependern de la extensin de la tcnica quirrgica, de la evolu-
cin de la propia ciruga y del potencial riesgo de complicaciones. Los
puntos de sutura se retiran en torno a los 14 das.
Complicaciones
El mayor contratiempo que supone la realizacin de esta tcnica,
radica en el incremento del tiempo de cicatrizacin postoperatoria, ya
que si bien, el colgajo realizado en el pliegue ungueal proximal cicatriza
por primera intencin, el hueso, es decir la falange, se habr de dejar
expuesto por lo que la herida cicatrizar ms tardamente. El tiempo
medio estimado para la cicatrizacin completa de la herida es de 6 a 8
semanas.
El resto de complicaciones que pueden producirse en este tipo de
procedimientos son:
Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la
tcnica disminuye este riesgo aunque la mayor exposicin sea y
el tratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infec-
cin, en este tipo de procedimientos. En algunos casos, la apari-
cin de infeccin postoperatoria, puede verse favorecida por la
autocontaminacin del paciente durante la higiene diaria y coti-
36
diana. Ante la presencia de infeccin postoperatoria, se debe asu-
mir la existencia de una osteomielitis, por la exposicin de la
falange distal.
Aparicin de espculas ungueales. Aunque es difcil que se pro-
duzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posi-
ble la aparicin de espculas en el plazo de 2-3 meses posteriores
a la ciruga, debido a una mala praxis en la realizacin de la matri-
cectoma, pudiendo haber quedado restos de matriz. (Fig. 40).
Aparicin de quistesdeinclusinen el eponiquio o en los pliegues
ungueales. A pesar de ello su incidencia es menor que en los pro-
cedimientos parciales (avulsin y matricectoma parcial), puesto
que la mayor exposicin permite un mejor control del tejido
matricial escindido.
Lesin en la articulacin interfalngica o en la insercin del ten-
dn del extensor propio del primer dedo debido a la realizacin
de un colgado eponiquial extenso, una diseccin proximal exage-
rada o un dao provocado por el mecanismo del legrado, curetaje
u osteotripsia del periostio, el cual pueda provocar una lesin de
la insercin tendinosa originando una tendinitis con dolor a la
deambulacin en el periodo postoperatorio.
Aparicin de periostitis, espe-
cialmente en aquellos casos en
los que manifiestan un dolor
postoperatorio desproporcio-
nado y un aumento del
tiempo de cicatrizacin. La
radiologa a veces muestra una
ligera reaccin peristica en el
contorno de la falange distal.
A menudo el dolor es el nico
signo de la infeccin. La piel a
nivel del eponiquio puede
aparecer tumefacta, sensible y
dolorosa a la palpacin. Tam-
bin puede haber drenaje de
exudado seropurulento, con
cultivo positivo a Estafiloco
dorado (en la mayora de los
casos), extendindose desde el
tejido blando al periostio.
37
EXSTOSIS
Figura 40: La aparicin de espculas
subunguealespueden debersea la realiza-
cin inadecuada dela matricectoma.
Reseccin completa de la unidad ungueal (lmina, lecho y matriz)
y Exostectoma dorsal (Variacin de la Tcnica de Syme)
Deformidad severa (Estadio III, segn clasificacin clnica).
Patologa sea asociada: exstosis subungueal, encondroma,
osteocondroma, quiste epidermoide intraseo, osteoma osteoide,
osteomielitis secundaria a onicocriptosis crnica, etc.
Patologa de partes blandas asociada: carcinoma clulas escamosas
(Epithelioma cuniculatum), melanoma maligno, melanoniquias
con dudas diagnsticas, etc.
Presencia de dolor, asociado cualquier patologa.
Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatas asociadas.
Uas muy incurvadas, distrficas o Uas en pinza o en tenaza
Yatrogenias quirrgicas (Avulsiones totales previas).
El procedimiento de Syme, supone la alternativa ms radical para
el tratamiento de las afecciones ungueales, ya que significa no solo la
eliminacin definitiva de la unidad ungueal, sino la amputacin de
parte de la falange distal del dedo implicado. A pesar de aceptar y
defender la premisa de que hay que mantener intacta y conservada en
la medida de lo posible la unidad ungueal, por las implicaciones fun-
cionales y estticas que ello conlleva, existen condicionantes patolgi-
cos que establecern las indicaciones quirrgicas en la aplicacin de este
procedimiento teraputico.
La variacin de la tcnica de Syme
16
que realizamos, incluye la exresis
quirrgica de la lmina, lecho y matriz ungueal. Tambin engloba la resec-
cin de parte de la falange distal, incluyendo la exstosis y la formacin de
un colgajo plantar y distal que se suturar al pliegue ungueal proximal, pro-
duciendo un acortamiento aparente del dedo implicado. La ventaja de este
procedimiento con respecto a la Tcnica de Kaplan, radica en el hecho de
que la herida quedar totalmente ocluida, cerrndose por primera inten-
cin y cubriendo la falange distal la cual no quedar expuesta, permitiendo
de esta forma la cicatrizacin ms rpida de la herida.
El desarrollo del procedimiento se realiza similar al descrito anterior-
mente para la Tcnica de Kaplan, es decir la exresis (avulsin total
38
ungueal y matricectoma mecnica), exostectoma y osteotripsia y sntesis
mediante sutura. La variacin incluye la reseccin de la exstosis con la sie-
rra quirrgica, realizando el abordaje de dorsal a plantar. (Figs. 41 y 42).
39
EXSTOSIS
Figura 41: La variacin dela Tcnica deSymesuponela eliminacin radical dela uni-
dad ungueal, ademsdela reseccin dela exstosis, en la foto con el capuchn fibrocar-
tilaginoso quela recubre.
Figura 42: La reseccin dela exstosis sepractica dedorsal a plantar con la sierra
quirrgica.
La realizacin de este abordaje y la reseccin de la exstosis, supone
la posibilidad de crear un colgajo plantar, que podr ser suturado poste-
riormente con el pliegue ungueal proximal. Debido al espacio que deja la
exstosis resecada, podemos obtener la piel suficiente para ocluir la herida
y no dejar la falange subyacente expuesta como ocurra en la Tcnica de
Kaplan, cuestin que facilitar el cierre y la posterior cicatrizacin.
Postoperatorio
Las curas y revisiones postquirrgicas la realizaremos segn lo refe-
rido para la anterior Tcnica de Mercado.
Las complicaciones que pueden presentarse con este tipo de proce-
dimiento son las siguientes, pudiendo incluirse ms:
Ligero acortamiento del dedo.
Implicacin biomecnica ms o menos importante en funcin de
la cantidad de hueso resecado.
40
Figura 43: La reseccin dela exstosispermitir el cierrepor primera intencin dela
herida, suturando la piel plantar al pliegueungueal proximal.
Existencia de mun en el dedo implicado.
Posibilidad de infeccin por necrosis del colgajo plantar.
Dehiscencia de los bordes de la herida.
Formacin de escaras.
Posibilidad de aparicin de quistes de inclusin.
Recurrencias de espculas ungueales.
Conclusin
Adems de valorar el tratamiento quirrgico de la exstosis distal
asociada o no a patologa ungueal, habremos de evaluar el papel que tie-
nen las alteraciones mecnicas en el desarrollo de la exstosis subun-
gueal, ya que en ocasiones habremos de considerar, la realizacin de
procedimientos quirrgicos com-
plementarios tales como, alarga-
mientos del tendn extensor pro-
pio del primer dedo en casos de
hallux limitus o extensus, inde-
pendientemente de que se traten
por otros medios (ortopdicos y/o
quirrgicos), las digitopatas aso-
ciadas.
Tratamiento quirrgico de las
Exstosis Mediales
Como referamos anterior-
mente, los autores incluimos den-
tro de la denominacin de exsto-
sis subungueal, tambin a aquellas
excrecencias seas, que se van a
localizar principalmente en el
borde medial de la falange distal,
ya que el mecanismo etiopatog-
nico suele ser similar al descrito
para las exstosis distales (etiologa
microtraumtica e implicaciones
biomecnicas), as como los signos
41
EXSTOSIS
Figura 44: Habr queevaluar lasalte-
racionesmecnicasquepueden predispo-
ner a la aparicin deexstosis, para ofre-
cer el tratamiento adecuado en cada caso.
radiolgicos y los estudios anatomopatolgicos. Es por ello, por lo que
incluimos el abordaje quirrgico de esta patologa que a menudo pasa
desapercibida clnicamente y que supone un motivo de dolor asociado
en la mayora de los casos a onicocriptosis en sus diferentes estadios. El
diagnstico, se realiza mediante radiologa convencional en una pro-
yeccin dorsoplantar del dedo. El tratamiento de esta patologa ser
quirrgico, practicndose el procedimiento de Frost descrito anterior-
mente. Dicha tcnica, facilita el abordaje y reseccin de la exstosis ade-
ms de tratar la onicocriptosis asociada. (Fig. 45).
La incisin realizada a nivel del pliegue ungueal proximal en forma
de L abierta, permitir la diseccin y posterior reseccin de la exs-
tosis medial, la cual deber ser remitida para su estudio anatomopato-
lgico. El desarrollo posterior del procedimiento, incluye la remodela-
cin sea mediante el limado u osteotripsia de la cara medial de la
falange, el lavado con suero fisiolgico y la aproximacin de los bordes
mediante sutura, tal y como lo describamos anteriormente para la Tc-
nica de Frost. (Fig. 46).
42
Figuras 45a y 45b: Correlacin clinico-radiolgica deuna exstosismedial y su asocia-
cin a onicocriptosis.
Los informes anatomopatolgicos muestran la existencia de tejido
esponjoso seo de conformidad adulta, revestido de cartlago hialino
que se continua insensiblemente con un tejido conectivo drmico y epi-
telio pavimentoso cutneo, intensamente queratoblstico. Los condro-
citos no manifiestan cambios displsicos.
Los cuidados postoperatorios se realizarn siguiendo pautas descri-
tas anteriormente. Las posibles complicaciones postquirrgicas sern
similares a las tambin anteriormente reseadas para la Tcnica de
Frost. (Fig. 47).
CONCLUSIONES
Como hemos referido a lo largo de la exposicin, los autores opi-
namos en contra de la creencia generalizada, que la exstosis subun-
gueal supone una proliferacin osteocartilaginosa benigna de localiza-
cin distal y/o medial, que pocos elementos comunes presenta con el
osteocondroma, como desarrollaremos a continuacin.
Esta patologa disfruta de una elevada incidencia en las consultas
podolgicas, principalmente asociada a diversas onicopatas. El dolor
digital, manifestado por la presin de la exstosis sobre el lecho y la
lmina ungueal, supone un motivo frecuente de consulta.
43
EXSTOSIS
Figura 46: La incisin a nivel del pliegueungueal proximal, permitir la diseccin y
reseccin dela exstosismedial.
En funcin de los estadios clnicos y de la sintomatologa asociada,
habremos de optar por un tratamiento quirrgico adecuado, el cual ser
el nico efectivo. Dicha eleccin supondr garantizar la funcionalidad
de la unidad ungueal en la medida de lo posible, premisa que en oca-
siones no puede cumplirse debido a la imposibilidad de conservar en
determinados casos, la integridad de la lmina ungueal. El tratamiento
quirrgico tambin conllevar la reseccin amplia de la exstosis y del
capuchn fibrocartilaginoso que la recubre, con la finalidad de evitar
posibles recidivas.
44
Figura 47: El informa anatomopatolgico muestra un tejido esponjoso seo revestido de
cartlago hialino, compatiblecon exstosissubungueal.
DEFINICIN
La Organizacin Mundial de la Salud, define el osteocondroma
como una prominencia sea con un casquete cartilaginoso en la super-
ficie externa de un hueso. El osteocondroma se considera el tumor
seo benigno ms frecuente del esqueleto, el cual se reconoce por la pre-
sencia de hallazgos histopatolgicos y radiolgicos distintivos. Tambin
denominado exstosis cartilaginosa u osteocartilaginosa en la literatura,
habr que establecer los criterios diferenciales con respecto a la exsto-
sis subungueal, para no crear confusin. El osteocondroma es un tumor
de desarrollo lento, que va aumentando de tamao con el crecimiento
del individuo hasta el cierre epifisario.
Este tumor, es descrito como un crecimiento anormal del cartlago
y hueso, que se caracteriza por la aparicin de una lesin con una base
sea y un casquete cartilaginoso, producida por una placa de cartlago
epifisario aberrante, que se desarrolla en la metfisis de crecimiento de
los huesos. Pueden afectar a cualquier hueso con osificacin encondral,
pero se localizan ms frecuentemente en el miembro inferior y particu-
larmente alrededor de la rodilla. En condiciones normales aparecen en
huesos largos, en localizaciones tales como, hmero, fmur y tibia,
aunque tambin se han descrito casos en la pelvis y la escpula. En el
pie, aunque la localizacin es ms inusual (Murphey y colaboradores
45
,
sealan la aparicin en los huesos de las manos y los pies en un 10% de
los casos), el osteocondroma es el tumor seo ms comn. En los hue-
sos largos, el osteocondroma frecuentemente afecta la metfisis, siendo
ms infrecuente su localizacin en la difisis. (Fig. 48).
EPIDEMIOLOGA
La edad ms comn de aparicin de estos tumores, es en la segunda
dcada de la vida
29,45
, entre los 10 y 25 aos
16,39
, durante el perodo de
crecimiento esqueltico.
45
Osteocondroma
3
Con respecto a la distribucin por sexos, el osteocondroma es ms
frecuente en hombres que en mujeres, siendo la relacin muy variable
segn los autores (1.5-3.4:1
31,38,40,45
). En personas menores de 20 aos
45
,
aparece en un 70-85% de los casos, mientras se produce la maduracin
esqueltica.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Si bien no se conoce la etiologa exacta del osteocondroma, existe un
componente gentico, lo cual indica la existencia de una variante here-
ditaria de este trastorno. Tambin se relaciona su aparicin con la pre-
sencia de traumatismos previos. Estos traumatismos podran causar el
desprendimiento de un fragmento de periostio de la falange subyacente,
el cual se nutrira gracias a la rica vascularizacin de la zona, adquiriendo
diferenciacin sea y constituyendo definitivamente el tumor. Tambin
se seala como verdadero factor etiolgico, la aparicin de un trastorno
del desarrollo seo, en el que una alteracin del proceso de osificacin
encondral, dara lugar a la presencia de clulas residuales del cartlago de
crecimiento que no habran participado en el desarrollo seo. Estos res-
tos de cartlago proliferaran y aumentaran su tamao lenta y paulati-
46
Figura 48: El osteocondroma esun tumor seo benigno recubierto detejido cartilaginoso
hialino, localizado en la metfisisdela falangedistal.
namente hasta conformar el tumor, de ah que el osteocondroma apa-
rezca principalmente en huesos de osificacin encondral. Macroscpica-
mente, el osteocondroma se caracteriza por la aparicin de una masa
sea con una base de implantacin variable en la cortical metafisaria y
una cubierta a modo de capuchn cartilaginoso cuyas caractersticas se
asemejan a las de una placa de crecimiento. Este casquete cartilaginoso,
es el origen del crecimiento de los osteocondromas. Histolgicamente,
el osteocondroma se compone de cartlago hialino maduro. Adems, se
observa osificacin encondral, formada por hueso esponjoso en conti-
nuidad con la medular del hueso afectado. En la superficie del casquete,
el pericondrio, se funde con el cartlago hialino.
El grosor del casquete cartilaginoso vara con la edad del paciente.
A medida que las personas alcanzan la madurez esqueltica, la lesin se
vuelve delgada, pudiendo degenerar el cartlago hialino llegando
incluso hasta desaparecer parcialmente.
CLNICA
El osteocondroma podr ser
sintomtico en funcin de su loca-
lizacin. Autores como Murphey y
colaboradores
45
, sealan que la gran
mayora de los osteocondromas
son asintomticos y su diagnstico
es casual. (Fig. 49).
La presencia de estos tumores
en la falange distal del hallux,
puede pasar desapercibida, repre-
sentando tan solo un problema
esttico. En otras ocasiones, puede
producir dolor al comprimir las
terminaciones nerviosas de la
zona. Este dolor se acenta con la
presin directa sobre la lmina
ungueal. Al igual que las exstosis,
estos tumores tambin elevan la
ua despegndola y deformn-
dola, llegando en ocasiones a per-
forar el lecho ungueal. (Fig. 50).
47
OSTEOCONDROMA
Figura 49: En ocasiones, la presencia del
osteocondroma puede ser un hallazgo
casual, sin sintomatologa asociada.
El osteocondroma no se asocia
a la existencia de una onicocriptosis
con tanta frecuencia como la exs-
tosis, aunque s perfora el lecho
ms frecuentemente que sta.
DIAGNSTICO
Tras la realizacin de una
completa historia clnica y una
adecuada exploracin clnica, las
pruebas complementarias que
pueden realizarse para descartar
otras patologas son:
Radiologa convencional.
Tomografa axial computeri-
zada.
Resonancia nuclear magn-
tica.
Biopsia y estudio histolgico.
En la mayora de los casos, debido a su coste principalmente, es el
estudio radiogrfico convencional, el que aporta los datos suficientes
para la realizacin de un adecuado juicio diagnstico.
Desde el punto de vista radiolgico, los osteocondromas son excre-
cencias seas de base ssil o pediculada que aparecen en huesos de osi-
ficacin encondral y que se localizan a nivel metafisario. La superficie
externa de la lesin es redondeada o lobulada. El tamao puede ser
variable. Los de tipo pediculado, suelen crecer en direccin contraria a
la articulacin adyacente, adems de crecer desplazados lateralmente
con respecto al eje medio del dedo. (Fig. 51).
El signo radiolgico y patognomnico ms comn de estos tumo-
res es la comunicacin del espacio medular del hueso afectado con la
base del osteocondroma, en los casos de lesiones pediculadas. Morfol-
gicamente, se componen de una parte central de hueso esponjoso e
incluso cavidad medular, rodeada por una capa cortical y con un cas-
quete o capuchn de cartlago hialino en su parte ms superficial. El
cartlago hialino no es visible radiolgicamente a menos que est calci-
48
Figura 50: En otroscasos, la presencia del
osteocondroma puedeproducir dolor a la
presin directa, ademsdedespegamiento
y engrosamiento dela lmina ungueal.
ficado. Tambin destacamos la
diferenciacin peristica existente,
pudindose apreciar las lneas que
delimitan tanto el tumor como la
falange con una zona de esclerosis
entre ambos debido a la superposi-
cin de las imgenes de ambos
huesos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se
deber realizar con las afecciones
y patologas descritas anterior-
mente para las exstosis subun-
gueales.
ANATOMA PATOLGICA
Como antes hemos comentado, desde el punto de vista macrosc-
pico, se observa un crecimiento seo con un rea de implantacin
variable a nivel de la cortical metafisaria de la falange distal, con una
cubierta cartilaginosa que se transforma en cartlago hialino al tiempo
que se produce la madurez esqueltica. La base sea se recubre de
periostio y el cartlago de pericondrio.
Histolgicamente la lesin sea, estar compuesta por hueso
esponjoso en la mayora de las ocasiones (en lesiones pediculadas), en
continuidad con la medular de la falange. La cubierta cartilaginosa
tiene una estructura similar a la del cartlago de conjuncin, durante
el perodo de crecimiento, transformndose en cartlago hialino con
la maduracin esqueltica, cesando el crecimiento del osteocon-
droma. (Fig. 52).
PRONSTICO
El riesgo de degeneracin maligna del osteocondroma supone el
1% de los casos. Cuando el osteocondroma sufre degeneracin
49
OSTEOCONDROMA
Figura 51: El signo radiolgico ms
comn, es la comunicacin del espacio
medular dela falangedistal con la base
del osteocondroma.
maligna, se convierte en un condrosarcoma formado en una lesin
preexistente. La transformacin maligna debera sospecharse si la
lesin repentinamente se hace sintomtica o comienza a crecer rpi-
damente.
Los signos clnicos y radiolgicos que indican degeneracin
maligna pueden ser:
Crecimiento del tumor tras la madurez esqueltica.
Aparicin de nuevos episodios dolorosos.
Formacin de un casquete cartilaginoso grueso, con calcificacin
irregular. Radiolgicamente se observa una prdida de nitidez del
contorno de la lesin y la aparicin de calcificaciones en la peri-
feria del tumor, a nivel de las partes blandas. Adems se eviden-
cia que el espesor del cartlago es superior a 1 centmetro en el
adulto, siendo de 2 a 3 cm de espesor en los nios. Tambin si el
dimetro supera los 5 cm.
50
Figura 52: En loscorteshistolgicosseidentifica un tejido seo laminar con una cubierta
decartlago hialino, queseinterponeentrela zona sea y el tejido conectivo drmico
adyacentequemuestra signosdefibrosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la lesin consistir en la exresis quirrgica del
tumor, estando indicada en los siguientes casos:
Existencia de sintomatologa dolorosa (dolor por compresin
neurovascular, bursitis) asociada.
Crecimiento del tumor una vez terminado el periodo de madu-
racin sea del esqueleto.
Existencia de dudas en el diagnstico.
Sospecha de malignizacin.
La reseccin quirrgica de un osteocondroma exige la reseccin
completa del casquete cartilaginoso para evitar una recidiva.
Cuando se realice el procedimiento, se debe extirpar desde la base,
incluyendo la totalidad del capuchn cartilaginoso y el pericondrio que
lo envuelve. Con respecto al procedimiento quirrgico y a diferencia de
la exstosis en la cual el abordaje es distal respetando en la medida de
lo posible la unidad ungueal, debemos especificar que en ocasiones no
se puede respetar esta lmina ungueal, debido a que el abordaje es a
menudo dorsal en funcin de la localizacin de la tumoracin.
En el primer caso que presentamos, la tumoracin se localiza en la
cara dorsal de la falange proximal (ver figuras 48 y 50), por lo que el
abordaje quirrgico se habr de realizar practicando una avulsin par-
cial de la lmina ungueal para exponer la lesin. (Fig. 53).
Este abordaje a la lmina ungueal se lleva a cabo primeramente des-
pegando sta con un avulsor o elevador de Freer. Posteriormente con un
alicate ingls se realiza un corte de la lmina ungueal de distal a proxi-
mal hasta llegar a eponiquio. Se procede a la liberacin de las adheren-
cias ungueales con el elevador y se realiza la avulsin de la lmina
ungueal con unas pinzas de Stieglitz. (Fig. 54).
Posteriormente se realiza la diseccin de la lesin con la finalidad de
poder practicar la reseccin de la tumoracin con la sierra quirrgica,
en sentido distal-proximal y conseguir as, extraer la pieza completa.
Luego se regulariza el aspecto dorsal de la falange con una lima de
hueso, para finalmente limpiar con suero fisiolgico. (Fig. 55).
Por ltimo se ocluye la herida con compresas de gasa cicatrizantes
y se colocan algunas tiras adhesivas de aproximacin. En este caso se
intenta respetar la integridad de la unidad ungueal, no practicndose
ningn procedimiento que implique una matricectoma mecnica, con
la finalidad de facilitar el crecimiento posterior de la lmina ungueal.
(Fig. 56).
51
OSTEOCONDROMA
52
Figura 54: Una vez despegada y liberada la lmina
ungueal seprocedea la avulsin con la pinza deStieglitz.
Figuras53a y 53b: Correlacin clinico-radiolgica deun osteocondroma. Obsrveseuna
imagen radio opaca ydelimitada, superpuesta en parteal aspecto medial dela falangedistal
53
OSTEOCONDROMA
Figura 56: Cierredela herida con sutura mediantetiras
adhesivasdeaproximacin.
Figuras 55a y 55b: Diseccin y reseccin con la sierra quirrgica dela tumoracin.
En el segundo caso que presentamos, la tumoracin se localiza en
la cara medial de la falange proximal, por lo que el abordaje se realizar
respetando la total integridad de la unidad ungueal (ver figuras 49 y
51). (Fig. 57).
En primer lugar se procede al despegamiento de la parte de
lmina ungueal que cubre la tumoracin. Posteriormente con un ali-
cate ingls, se incide longitudinalmente en direccin distal-proximal
sobre la lmina ungueal hasta el eponiquio, para luego realizar una
avulsin parcial de la misma. Una vez expuesta la tumoracin, se
disea una incisin en gajo de naranja englobando totalmente a
sta. (Fig. 58).
Realizada la incisin, se procede a la exresis de la lesin sea con
una sierra quirrgica en direccin dorsal-plantar en el borde medial de
la falange distal. Una vez resecada la lesin sea, se diseca completa-
mente el gajo de naranja. (Fig. 59).
Con posterioridad, se regulariza la superficie de la falange con una
lima de hueso. Se lava la herida con abundante suero fisiolgico y
finalmente se procede al cierre de la misma mediante sutura de Polis-
ter, no absorbible, monofilar, aplicndose puntos simples disconti-
nuos. (Fig. 60).
54
Figura 57: La localizacin dela lesin
en el aspecto medial del dedo permiteel
abordaje respetando la integridad
ungueal.
Figura 58: El abordaje se realiza
medianteincisionesen gajo denaranja
englobando la tumoracin.
Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empa-
pado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solucin alcohlica,
sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes
para despus colocar varios apsitos absorbentes no adhesivos. Acto
seguido, disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos
55
OSTEOCONDROMA
Figuras 59a y 59b: Exresisquirrgica y reseccin completa dela tumoracin.
Figura 60: Cierredela herida mediantesutura con pun-
tossimplesdiscontinuos.
con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo
todo el dedo, realizando un vendaje no compresivo. Finalmente, se habr
de realizar una valoracin radiogrfica postoperatoria, con el objeto de
confirmar la reseccin completa de la tumoracin.
profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura,
transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la tcnica qui-
rrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolucin de la propia ciru-
ga y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura se
retiran en torno a los 14 das.
Complicaciones quirrgicas
La principal complicacin que puede presentarse adems de las des-
critas con anterioridad para el resto de procedimientos sobre exstosis,
es la recidiva del osteocondroma, producida por una insuficiente resec-
cin de la misma o una inadecuada reseccin del casquete cartilaginoso
que recubre la tumoracin.
CONCLUSIONES
El osteocondroma a diferencia de la exstosis, es un tumor seo que
se localiza principalmente en el primer dedo, en la metfisis de las falan-
ges distales. Aunque su incidencia en el pie es pequea, el diagnstico
precoz supone minimizar el posible riesgo de malignizacin de la lesin.
La presencia de esta tumoracin en el pie puede pasar desapercibida,
representando tan solo un problema esttico para el paciente.
En la mayora de los casos, el diagnstico radiolgico confirma el
juicio clnico. El tratamiento de este tipo de lesiones es eminentemente
quirrgico atendiendo a las indicaciones clnicas reseadas con anterio-
ridad y a los posibles signos clnicos y radiolgicos que indiquen dege-
neracin maligna.
El tratamiento quirrgico, exige la reseccin completa del casquete
cartilaginoso que recubre la tumoracin con la finalidad de evitar pos-
teriores recidivas, respetando en la medida de lo posible la integridad de
la unidad ungueal.
Existirn ms probabilidades de recidiva cuando se plantea el trata-
miento quirrgico en la infancia. Es por ello, por lo que es conveniente
planificar la extirpacin cuando el paciente alcance la madurez esqueltica.
56
El conocimiento especfico de la patologa ungueal y subungueal, la
realizacin de un correcto diagnstico y la aplicacin de adecuados cri-
terios teraputicos, sern los elementos fundamentales en el abordaje
diagnstico-teraputico de este tipo de afecciones, las cuales se presen-
tan con relativa frecuencia en las consultas podolgicas, principalmente
las exstosis subungueales y que generan como ya hemos comentado
cierta confusin bibliogrfica, siendo entidades clnicas, histolgicas y
radiolgicas perfectamente definidas.
57
Conclusin
4
59
Figuras resumen
5
60
11. BARAN R, BERKER DAR DE, DAWBER RPR: Manual of nail disease and
surgery. Oxford (UK): Blackwell Science; 1997.
12. BARAN R, BUREAU H: Multiple exostosis syndrome. J Am Academ Der-
matol 1991; 25: 333-35.
13. BARAN R, DAWBER RPR, BERKER DAR DE, HANEKE E, TOSTI A: Dise-
ases of the nails and their management. 3
rd
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