psiquiatra

1. breve contextualizacin histrica

En su libro Los fundamentos de la clnica: historia y estructura del saber
psiquitrico, de 1980, Paul Bercherie expone una historia de la evolucin de los
conocimientos clnicos en psiquiatra hasta llegar a la clnica psiquitrica moder-
na y contempornea. Cuando el autor escribi el libro, en los aos 70, era el
momento en que la obra de Freud vino a ocupar un cierto lugar en el campo de
la psiquiatra, esto es: el psicoanlisis estaba en escena desde los aos 20, de
modo que, en los 70, P. Bercherie escribi que slo los psicoanalistas hacan en-
tonces investigacin psicopatolgica y, por otra parte, consideraba indudable
que el psicoanlisis era la escuela o corriente que iba a tomar el relevo de la
psiquiatra clsica, ya muy empobrecida, esto es, que iba a convertirse en el
modelo oficial predominante en la asistencia psiquitrica francesa conviene
aadir que la aceptacin de la doctrina psicoanaltica fue muy heterognea en
los distintos pases.
As, el tambin psiquiatra e historiador G. Lanteri-Laura, profesional de
gran prestigio, escribi en el prlogo a la obra de P. Bercherie, que los resulta-
dos de la investigacin de P. Bercherie proporcionan un doble esclarecimiento:
muestran lo que era la psiquiatra francesa y alemana en el momento de la apa-
ricin del psicoanlisis demasiado a menudo se cree que no era ms que abuso
y tinieblas; pero tambin establecen qu races encontr el psicoanlisis en la
psiquiatra del primer tercio del siglo XX, en tanto el psicoanlisis es imaginado
comnmente como un comienzo absoluto, segn una visin escatolgica ms que
histrica.
Conviene que sigamos las observaciones y argumentos de Bercherie, psi-
quiatra e historiador formado con solidez en la clnica clsica, que escribe cuan-
do ya los clsicos estn en declive, al mismo tiempo que es testigo del auge del
psicoanlisis, y podemos apreciar la ambivalencia que siente hacia este peculiar
modo de hacer psiquiatra, que le hace oscilar entre la necesidad de atenerse a
la fuerza de los acontecimientos y el ntimo desacuerdo con la actitud de los
psicoanalistas:
La psiquiatra clsica es esencialmente la observacin morfolgica (Char-
cot), la descripcin formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada ob-
sesiona a esta prctica; aplicar a otro el modo de observacin que habitualmen-
te se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja de plantear algunos
problemas, que son los problemas que volvieron sospechosa a la clnica duran-
te un lapso de medio siglo, y probablemente a justo ttulo de participar en la
alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir exhaustivamen-
te, analizar objetivamente y clasificar racionalmente.
La psiquiatra clsica form parte, sin duda, de lo que durante mucho
tiempo obstaculiz el desarrollo de mentalidades diferentes; cuando Bercherie
escriba la historia, haba pasado tiempo suficiente como para que le fuera posi-
ble hacer el inventario de todo lo positivo que tena ese saber y sus grandes tex-
tos. Sobre todo porque todava no era posible ignorar la Tabla de orientacin
(Jaspers) del diagnstico psiquitrico y, por lo tanto, la clnica y la nosologa en
el sentido clsico: era un tiempo dbil, de cambio:
Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, eviden-
temente, la acumulacin de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos dife-
rentes: en este punto, el desarrollo de la prctica y de la teora psicoanaltica
constituye, sin duda, el comienzo de una nueva era. Pero, por una parte, en su
desarrollo actual, el psicoanlisis, aunque incuestionablemente ha asumido el
relevo de la investigacin psicopatolgica, est todava lejos de poder abarcar el
campo inmenso que dominaba, con sorprendente perfeccin, la clnica clsica.
Bercherie percibe que se mantienen las apariencias de los clsicos, pero
vacas de su espritu:
No es fcil acceder a ese saber fascinante al que nos remiten, en forma
tan desabrida, los manuales modernos, ms preocupados por un eclecticismo a
la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los conocimientos
que haban acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los divi-
dieron. Lo que constituye actualmente la clnica y la nosografa utilizadas, y que
se presenta como la herencia clsica, no tiene nada del conjunto que pretende
representar: se trata, ms bien, de un rompecabezas hecho de piezas con ori-
gen, extensin y conceptualizacin muy a menudo poco compatibles y redundan-
tes.
En esta situacin, Paul Bercherie decidi por apasionante e indispensa-
ble adquirir una visin de la clnica clsica lo ms precisa y global posible,
tanto en su desarrollo histrico como en su extensin espacial: en el espacio,
por ende, primero, dado que la clnica no ha progresado con un movimiento
igual y unificado, sino animado por controversias de escuelas: debe precisarse
que se trata especialmente de un espacio franco-alemn, en sentido lingstico
al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicacin y en
oposicin constante.
Los anglosajones no han gustado nunca de la clnica: su pragmatismo na-
tural y su desconfianza por los conocimientos sin consecuencias prcticas inme-
diatas los alejaron, sin duda, de esta disciplina, en la que siempre tomaron de
los franceses y alemanes los rudimentos indispensables.
En cambio, aade, existi una escuela italiana muy interesante, que se
dedic ms bien a madurar las nociones surgidas de las escuelas francesa y ale-
mana y a remitrselas as afinadas.
Consideraba que otro fenmeno notable resida en el hecho de que la cl-
nica como mtodo consciente de s mismo y sistemtico, apareci en una
fecha precisa y con un autor particular, Pinel. Tena, as, el punto de partida, la
extensin en el espacio y el momento de declinacin y debilitamiento de ese
vasto movimiento de la clnica psiquitrica clsica.
Para hacer la historia de ese saber era preferible limitarse a su movimien-
to, sin desconocer que estaba lejos de ser autnomo respecto al resto del campo
social. Finalmente, no se trataba de un trabajo de historiador, tanto por falta de
capacidad como de motivacin: no hay que buscar en este trabajo una erudicin
completa, sino el estudio de los grandes ejes de cuestionamiento y de concep-
tualizacin, de la direccin general de los problemas y de las doctrinas que atra-
viesan y estructuran la historia de la clnica.
Bercherie escribe que tiene que precisar algunos puntos de orden general:
primero, un pequeo problema que aparenta ser slo terminolgico: se me re-
proch el reservar el trmino de clnica a la psiquiatra clsica; no hay igual-
mente al menos una clnica psicoanaltica?, a lo que se responde: En realidad
es perfectamente posible practicar, con el mtodo especfico de la actitud psi-
coanaltica, una observacin objetivante, similar a la clnica clsica.
Pero esos estudios de casos, esas vietas clnicas caras a los anglosajones,
no surgen de un mtodo de observacin: la simple necesidad previa del anlisis
personal (didctico) basta para sealar que la observacin est all encuadrada
por otra cosa ms compleja que genera los hechos psicoanalticos antes de que
sea posible coleccionarlos.
Y aade: el rigor con que los grandes maestros, y Pinel inicialmente, fun-
dan sus principios, es lo que da el valor universal a la clnica y, al mismo tiempo,
lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a travs de la cual mira el
mundo de la psicopatologa: se puede hablar de clnica psicoanaltica con la
condicin de no olvidar que, en esta expresin compuesta, el adjetivo es ms
importante que el sustantivo y que los dos trminos son inseparables.
Bercherie describe la epistemologa, el mtodo fundado en un sistema
conceptual, que gua su trabajo: pasada una fase de extensin en todas direc-
ciones, en la que se opera la primera recoleccin de datos concretos, as como
las primeras generalizaciones sistematizadas, termina por acumularse una masa
de observaciones fortuitas, de excepciones a la regla, de hechos difciles de en-
cuadrar: entonces comienza una fase de gestacin en que se prepara una muta-
cin conceptual que, integrando los hechos irreductibles, abre una nueva etapa
de ese proceso cclico que una espiral ilustrara mejor que un crculo. Se opera
un ajuste progresivo, asintomtico, del conocimiento con lo real, marcado por
rupturas, mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad perma-
nece all, constantemente inalcanzable en su esencia, puede tambin decirse
que ella es all constantemente aprehendida: Cmo no encontrar bastante teo-
lgica la cuestin de saber dnde comienza la ciencia en este proceso!.
Que este movimiento que ha descrito est cerrado en ese tiempo, no indi-
ca ms que una cosa: la mutacin conceptual que prepara la etapa siguiente es
suficientemente profunda y fundamental como para demandar una larga gesta-
cin. No es difcil saber de qu lado es necesario esperarla: desde hace tres
cuartos de siglo el desarrollo del movimiento psicoanaltico acumula en desorden
sus materiales.
Al referirse a las dificultades de la tarea de historiador, escribe: Se trata
ante todo de evitar un escollo que sigue siendo la cruz de toda investigacin his-
trica en psicologa: la lectura del pasado en trminos del presente, que florece
todava en nuestra disciplina.
En la Conclusin del libro, el autor parece haber madurado su punto de
vista sobre la doctrina psicoanaltica: Podra preguntarse por qu fenmeno
misterioso la clnica clsica ve agotarse su fuente viva. El grupo de psicosis en-
dgenas es el que constituye finalmente la mayor parte del problema; bajo la in-
fluencia de los psicoanalistas se pierde todo el paciente trabajo de los clsicos.
Un ensayo de definir niveles funcionales autnomos para dar cuenta de ese pro-
blema, desemboca en definiciones perfectamente tautolgicas, donde una psico-
loga construida ad hoc coincide milagrosamente con anlisis clnicos por otra
parte altamente cuestionables.
Estas dificultades se agregarn a la necesidad, fuertemente percibida por
los psiquiatras de esa misma poca, de oponer una doctrina a las tesis psicoana-
lticas.
El psicoanlisis, en efecto, ganaba cada vez ms terreno en psicopatolo-
ga y formaba parte de su misma naturaleza el presentarse como un sistema ex-
plicativo que tiende a la completitud y no falto de imperialismo.
A aquellos que estn en el exterior de su crculo, les resulta difcil pensar
que los sistemas que presenta slo son una delgada armadura conceptual que
encierra una enorme masa de hechos nuevos, surgidos de una experiencia que
trastorna progresivamente el conjunto de nuestro universo conceptual y de la
cual obtiene la extraordinaria capacidad de penetracin que lo convirti en tres
cuartos de siglo en un hecho social de dimensin internacional.
El ngulo nuevo bajo el cual considera los fenmenos psicopatolgicos,
el de su significacin subjetiva, lleva al psicoanlisis a considerar la obser-
vacin clnica, centrada sobre la morfologa externa de los fenmenos, como
formal y estril, incluso alienante. La tendencia de numerosos psiquiatras, desde
los aos 20, parece haber sido pensar que el psicoanlisis deba su xito a su sis-
tema ms o menos totalizante o totalitario y que era indispensable dar a sus
concepciones una orientacin ms sistemtica.
A ello se debe, por otra parte, el florecimiento de sistemas doctrinales en
la psiquiatra reciente: Minkowski, Guiraud, Ey en Francia, Schneider y la co-
rriente fenomenolgica en Alemania, para citar los ms conocidos. Los clsicos
partan de postulados previos pero se trataba de hiptesis de investigacin, no
de grandes sntesis dogmticas, de estructuras cerradas y estriles.
Abramos un manual clsico de psiquiatra: se trata ms bien de un con-
junto de documentos concretos, descriptos y analizados, que de un tratado de
psicologa patolgica, como nuestras obras modernas: sin ejemplos, sin historias
de casos, sin ilustracin, sin plan de examen ni verdadero inventario semiolgi-
co.
Paul Bercherie aade que la psiquiatra ha comenzado a tener vergenza
de la clnica pura, de la simple observacin, de la mirada: una avalancha de jus-
tificaciones antropolgicas debe enmarcar el examen y el diagnstico psiquitri-
co. Esta culpabilidad representa un progreso de la conciencia: parece simple-
mente que ha sido necesario, una vez ms, pagar con una prdida sensible una
tal evolucin.
Concluye: este estudio del saber y de los enfoques psiquitricos desemboca
en una cuestin de orden puramente analtica: las aporas del enfoque clnico
sern realmente superadas cuando los analistas se hayan liberado, en el sentido
de la cura, del psiquiatra (en el mal sentido del trmino) que dormita todava en
ellos. Es ms all donde pueden volver a encontrar en ellos mismos los mecanis-
mos que estructuran las psicosis y cuyo clivaje limita ese personaje de censor:
una vez ms en psicoanlisis, reconciliacin y conocimiento van juntos.