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SEPSIS Y SHOCK SPTICO

Dr. Gonzalo Ossa - Dr. Manuel Muoz Reyes
Ayudante alumna: Sandra Quilodrn

DEFINICIONES:
INFECCIN
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin de tejidos del husped que
normalmente son estriles
BACTEREMIA:
Presencia de microorganismos en la sangre
Paso de grmenes a la sangre, con o sin reaccin y consecuencias para el husped, y con o sin constitucin de
focos secundarios.
En todos nosotros se producen bacteremias transitorias, generalmente por grmenes poco virulentos, que son
eliminados habitualmente por las defensas orgnicas sin que se produzcan sntomas. Ejemplo: bacteremias por
Estreptococo viridans de la boca durante el acto de masticar. Sin embargo, pueden dar lugar a enfermedades
graves como endocarditis bacteriana, si el husped tiene alteraciones congnitas o adquiridas que faciliten su
fijacin en el endocardio.
Naturalmente el riesgo es mucho mayor cuando pasan a la sangre agentes virulentos, como estafilococo ureo o
estreptococo beta hemoltico.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS):
Respuesta inflamatoria sistmica a diferentes noxas severas:
- Infecciosa Cualquier infeccin tiene la potencialidad
- No infecciosas Trauma Pancreatitis Gran quemado Grandes cirugas Shock anafilctico etc.


En las infecciones, el SRIS es generalmente secundario a bacteremia. Sin embargo, puede producirse en
infecciones localizadas (abscesos, infecciones a espacio cerrado, extensas zonas de necrosis tisular infectada),
con produccin de toxinas y otros productos bacterianos injuriosos para el husped.
Est constituido por lo menos por 2 de los siguientes elementos:
Temperatura corporal de ms de 38C o menos de 36C.
Frecuencia cardaca de ms de 90 latidos por minuto.
Taquipnea mayor de 20 latidos minuto, o PCO2 menor de 32 mm
de Hg
Recuento de GB mayor de 12.000 o menor de 4000/mm
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>10%formas inmaduras
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SEPSIS:
Infeccin con reaccin del organismo (SIRS) y posible aparicin de focos secundarios. Aunque frecuentemente
hay bacteremia, como se ha dicho, el cuadro de sepsis puede producirse por el slo paso de las toxinas o de
componentes estructurales de los grmenes desde un foco a la sangre.
SEPSIS SEVERA
Sndrome caracterizado por una amplia reaccin inflamatoria sistmica con disfuncin de uno o ms sistemas
orgnicos, con hipotensin o alteraciones de la perfusin que no siempre estn asociadas a una hipotensin
muy notable.
Los fenmenos propios de la inflamacin se extienden a territorios alejados del foco de infeccin, incluyendo
vasodilatacin y agregacin de leucocitos activados en la pared capilar, con dao y aumento de la
permeabilidad vascular, filtracin de lquido y tendencia a la hipotensin.
Hay tendencia a la activacin de los factores de la coagulacin, que a su vez tienen capacidad protrombtica y
proinflamatoria.
Aunque la inflamacin es una respuesta esencial y necesaria del husped a la infeccin, el shock sptico parece
deberse a una disregulacin de la respuesta normal, con liberacin masiva y descontrolada de los mediadores de
la inflamacin, lo crea una cascada de eventos que llevan a una extensa injuria de mltiples rganos y funciones
orgnicas


SHOCK SPTICO:
Se habla de shock sptico si hay hipotensin que tiende a persistir a pesar de la administracin de volumen. El
shock sptico persistente lleva a la falla orgnica mltiple (rin, hgado, pulmn, SNC, miocardio, alteraciones
hematolgicas, etc.) que es frecuentemente fatal.
En general, requiere tratamiento con agentes inotrpicos y/o vasopresores

DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE
Tambin conocido como MODS Multiple-organ dysfunction syndrome
Presencia de una alteracin funcional de un rgano o sistema (inducida por la sepsis), de tal magnitud que la
homeostasia no puede ser mantenida sin intervencin mdica
Puede tratarse de una disfuncin mono/orgnica, pero habitualmente implica una disfuncin rgano/sistmica
secuencial
Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano, hipoperfusin o hipotensin
Los dficits de perfusin pueden manifestarse como
- Acidosis lctica
- Oliguria
- Disminucin del nivel de consciencia, entre otros signos
La hipotensin se define como
- Presin arterial sistlica < 90 mmHg, o
- Reduccin de ms de 40 mmHg con respecto a la basal

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MICROBIOLOGA:
PERSPECTIVA HISTRICA
En la era preantibitica los Gram (+) eran responsables de la mayor parte de los casos de sepsis. Los gram (-)
emergieron despus que empezaron a usarse los antibiticos debido a factores como:
Alteracin de la flora normal por antibiticos (superinfecciones)
Uso de procedimientos invasivos en el hospital
Aumento de pacientes inmusuprimidos
Disponibilidad de antibiticos muy efectivos contra los Gram (+)
Habilidad de los Gram (-) de hacerse resistentes a los antibiticos

En los ltimos aos se ha visto un resurgimiento de los Gram (+) por:
Disponibilidad de antibiticos muy efectivos contra Gram (-)
Uso agresivo de catteres.
Uso de prtesis
Inmunosupresin por quimioterapia y esteroides
Aumento de Gram (+) multirresistentes

Tanto las sepsis por Gram (+) como las por Gram (-) producen SRIS, y pueden dar shock sptico y falla
multiorgnica.

Gram (+) Gram (-)
Ms invasivos
Ms capacidad para atacar a personas
previamente sanas y sin factores facilitadores
Ms tendencia a dar focos secundarios
Necesitan alteraciones del husped para invadir
(pueden producir infecciones urinarias en mujeres
sanas)
Producen shock sptico y FOM ms precozmente

EPIDEMIOLOGA:
Los grmenes ms frecuentemente implicados son los gram negativos, pero juegan un papel importante
tambin los gram + y hongos
La incidencia g(+) ha aumentado en los ltimos aos
Se estima que en el mbito mundial se producen aproximadamente 18 millones de casos de sepsis al
ao con un incremento de 1% anual.
En E.U.A. se producen 750.000 casos al ao y 225.000 personas fallecen
Es la principal causa de muerte en UCI no coronaria.
Los costos econmicos bordean los 16,7 billones de dlares anuales (US)



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Incidencia en aumento:
Envejecimiento de la poblacin
de patologas crnicas
de patologas que comprometen la inmunidad
Mayor utilizacin de tecnologa invasiva
Emergencia creciente de resistencia a antibiticos
Situaciones que facilitan la infeccin y grmenes ms frecuentemente involucrados:














Alcoholismo
Neumococos
Klebsiella
Listeria
Diabetes severa
o complicada
E. coli
Stafilococo
aureus
Estreptococo B
Pseudomonas
spp
Esteroides
M. tuberculosis
Pneumocystis
carinii
Hongos
Virus herpes
Neutropenia
Bacilos Gram -
entricos
Pseudomona
Cndida
Aspergillus
S. aureus
Asplenia
Neumococo
H. influenzae
N. meningitidis
Listeria
Salmonella
Micobacterias
P. carinii
Virus herpes
CMV
Parsitos
Criptococo
Cndida
Aspergillus
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Agentes infecciosos ms frecuentes en Infeccin Grave
Adquiridas en la Comunidad Nosocomiales
Gram (+) Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococcus del Grupo A
Clostridium sp.
Listeria monocytogenes.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus sp.
Gram (-) E. coli
H. influenzae
B. fragilis
Proteus sp.
Salmonella sp.
Shigella sp.
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Acinetobacter sp.
Pseudomonas sp.
Serratia sp.
Hongos Histoplasma sp.
Paracoccidioidomicosis
Cryptococcus sp.
Aspergillus sp.
Candida sp.



















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FISIOPATOLOGA DEL SHOCK SPTICO:




Neumonia Pielonefritis -
Colangitis-Peritonitis
Meningitis - Abscesos

Vasodilatacin - Disfuncin endotelial
Agregacin y activacin de plaquetas y leucocitos
Dao capilar Filtracin de lquido al intersticio

Hipotensin Hipoperfusin
Depresin miocrdica

Shock Posibilidad de falla orgnica mltiple

Productos bacterianos (exotoxinas):
Toxina del shock txico estafiloccico
Toxinas del estreptococo beta hemoltico grupo A.
Toxina A de la Ps. aeruginosa
Componentes estructurales:
o Endotoxina (gram negativos)
o cido teicoico y polisacridos capsulares (Gram
positivos).

Activacin de los sistemas
defensivo orgnicos:
Componentes plasmticos
(complemento, kininas,
coagulacin)
Monocitos y Macrfagos
Neutrfilos
Clulas endoteliales



Liberacin de sustancias biolgicamente activas:
Componentes plasmticos y activacin de los
neutrfilos:
o Radicales superxido
o Metabolitos del cido araquidnico:
Prostaglandinas y Leukotrienos
Coagulacin
Kininas y Bradiquininas
Citoquinas: FNT, Interleukinas, Interferones, Factor
activador plaquetario (PAF)
Complemento: C3a y C5a


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MANIFESTACIONES CLNICAS EN SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO:






Cardiovasculares:

Primera fase vasodilatacin:
Piel rosada y manos calientes
Pulso blando y saltn
Ojos brillantes
Hiperventilacin con alcalosis respiratoria
Segunda fase cada del dbito y
vasoconstriccin:
Piel hmeda
Sudoracin fra
Pulso pequeo o impalpable
Cianosis distal
Obnubilacin mental o agitacin
Acidosis metablica con PCO2 y pH bajos.
A pesar del aspecto engaosamente saludable el
paciente evidencia generalmente aprensin e
inquietud.

En este perodo hay una disminucin de la
resistencia perifrica, con dbito cardaco normal
o alto, tiempo circulatorio normal o disminuido y
el retorno venoso normal o aumentado.
En los casos ms avanzados puede haber
compromiso miocrdico, con disfuncin cardaca
que contribuye al shock terminal

Manejo:
Causal
Monitoreo hemodinmico
Optimizacin de precarga
Inotrpicos

Generales
Fiebre
Escalofros
Hipotensin
Hiperventilacin

Los pacientes de edad y los muy debilitados pueden expresar pocos sntomas
sugestivos de infeccin, con predominio agitacin, confusin y taquipnea.

En el shock sptico avanzado ms de un 30% de los pacientes tienen hipotermia
en vez de fiebre lo que ensombrece an ms el pronstico.

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Piel
Prpura (EI, sepsis estafiloccica y otras sepsis por Gram +)
Equmosis
Gangrena (meningococcemia). Distal de las extremidades por CID

Hematolgicas
Leucocitosis (50.000) o leucopenia (signo de
mayor gravedad)
Trombocitopenia. En infecciones ms crnicas
puede haber trombocitosis
Coagulacin intravascular diseminada
Algunos grmenes intracelulares no producen
leucocitosis, an en cuadros graves (S. tifi, M.
tuberculosis, Brucela, virus, rickettsias).
La leucocitosis puede faltar en infecciones muy
graves o en pacientes debilitados.
CID con consumo de elementos de la coagulacin, trombocitopenia,
hipofibrinogenemia, y aumento de los productos de degradacin de la fibrina.
Puede expresarse por sangramiento de los sitios de puncin o de mucosas,
pero ms frecuentemente es subclnica.

Manejo:
Causal
Reposicin

Pulmonares
- La manifestacin ms precoz es la taquipnea, sin causa
aparente.
- Posteriormente puede producirse un edema pulmonar
no cardiognico (distress respiratorio del adulto), en
que hay una inundacin alveolar de lquido rico en
protenas, que produce hipoxemia muy grave.

Este fenmeno, como otros, sera
causado por numerosos mediadores
que se liberan durante la sepsis, y
probablemente contribuido por
agregacin de neutrfilos activados en
los capilares del pulmn.

Injuria va mediadores celulares (IL-1, FNT) y humorales. (Metabolismo Ac.
Araquidnico, complemento y radicales de O
2
). Dao endotelial directo por
endotoxnas y FAP.
Aumento de permeabilidad vascular EDEMA
Posterior infiltracin por clulas inflamatorias, oclusin vascular trombtica,
Hiperplasia endotelial y finalmente fibrosis
Dependiente de la magnitud de la injuria hay progresin de Injuria Pulmonar Aguda a
SDRA
Persistencia Fibrosis
Manejo:
Tratamiento etiolgico
Restablecer la oxigenacin
Ventilacin Protectiva


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Compromiso Heptico

Manejo:
Descartar obstruccin de va biliar
Manejo hemodinmico y ventilatorio
Tratamiento causal
Alteraciones Digestivas

Son frecuentes la anorexia, nuseas, vmitos
Como consecuencia de las alteraciones electrolticas
Puede desarrollarse leo
Son frecuentes las lceras de estrs y la reactivacin de lceras ppticas previas
En relacin a las alteraciones de la coagulacin o isquemia
Isquemia de diferentes rganos gastrointestinales

Factores isqumicos y accin de endotoxna sobre el hepatocito, injuria por reperfusin (edema
celular, ingreso masivo de calcio a la clula, radicales de O2)
La necrosis centrolobulillar esta en relacin a la magnitud y duracin del shock
Endotoxina y otros mediadores: necrosis de la periferia lobulillar
La endotoxina activa macrfagos amplificando la injuria
Evidencias clnicas: Ictericia, aumento de F. alcalinas, y transaminasas ( SGOT)

Renal

Alteraciones de la funcin renal son
frecuentes, y pueden llegar a la IRA
Factores hemodinmicos potenciados localmente por
mediadores de inflamacin: FNT, IL1, Tromboxano A2, FAP,
Leucotrienos y xido ntrico
El compromiso inicial es prerrenal, pudiendo evolucionar a
IRA parenquimatosa
La poliuria inapropiada acenta la hipovolemia
La hipoperfusin e isquemia resultantes, sumada a factores
txicos lleva a necrosis tubular aguda

Manejo:
Evitar mal uso de drogas
vasoactivas
Adecuada volemia
Limitar drogas nefrotxicas
Prevencin de dao por
pigmentos, contraste
endovenoso etc.
Su causa es frecuentemente multifactorial, influyendo
la hipotensin, deplecin de volumen, y mediadores
del shock sptico.

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Compromiso del SNC

Alteraciones Metablicas


TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SPTICO:

TRATAMIENTO DE SOPORTE:
- Hospitalizacin en Sala de Cuidados Intensivos
- Asegurar va area permeable
- Proporcionar oxgeno.
- Monitorizar PVC para controlar infusin de volumen. En aquellos pacientes con posibilidad de falla
ventricular izquierda, incluyendo a los adultos mayores, est indicado medir la PVCP con catter de Swanz
Ganz.
- Expandir volumen rpidamente con infusiones salinas ms glucosa, vigilando la PVC o la PVCP para calibrar
la cantidad y la velocidad de la administracin de lquidos.
- Si hay anemia acentuada realizar transfusin.
- La acidosis metablica que acompaa habitualmente al shock sptico es una consecuencia de la infeccin y
las alteraciones hemodinmicas, y se debe tratar de corregir modificando sus causas, y no con
administracin de bicarbonato.
- Si se ha administrado una suficiente cantidad de lquido como para aumentar la PVP o PVCP cerca de los
lmites permisibles, pero no aumenta la presin arterial, considerar la posibilidad de drogas vasoactivas
(Dopamina, Dobutamina, Norepinefrina).
- Si el paciente es refractario a su administracin, parece til administrar dosis moderadas de corticoides (por
ej. 50 mg de hidrocortisona EV c/6 hr). La infusin de hidrocortisona induce un aumento en la resistencia
perifrica y en la PAM, y una disminucin en los requerimientos de norepinefrina. Adems atena la
intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica con disminucin de la actividad de las sustancias
biolgicamente activas que constituyen la cascada del shock sptico.
Hormonas de contrarregulacin y mediadores de inflamacin.
Alteracin de metabolismo de H de carbono, protenas y grasas
Hiperglicemia ( neoglucogenesis, resistencia insulnica)
Desviacin de la sntesis proteica heptica a la produccin de Protenas de fase aguda.

Factores:
Disminucin del flujo sanguneo cerebral
Alteracin del metabolismo de los Aminocidos (con paso de la barrera
hematoenceflica)
Alteracin de la concentracin de neurotrasmisores
Desorientacin, agitacin, confusin, convulsiones
Puede llegar al coma

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- Se ha planteado que una proporcin de pacientes en esta condicin presentan una insuficiencia suprarrenal
relativa, que puede objetivarse por una respuesta subnormal a la corticotropina, y que este grupo sera el
ms beneficiado con la administracin de dosis de corticoides cercanas a las fisiolgicas. Se considera
deseable poder seleccionar estos enfermos por el nivel de cortisol plasmtico o la respuesta a la
corticotropina. Sin embargo ello requiere recursos no siempre oportunamente disponibles, y como estas
dosis bajas tendran una accin antiinflamatoria y no inmunosupresiva (en contraste con las dosis altas que
fracasaron en el pasado), parece permisible ensayar esta terapia en todos los pacientes que no responden a
la terapia con catecolaminas.
- En general, el plazo de tratamiento ha sido de alrededor de una semana.
- El otro avance en el tratamiento del shock sptico es la introduccin de la protena C activada
(recombinante). La protena C es un componente del sistema anticoagulante natural, que adems de sus
propiedades antitrombticas tiene potente accin antiinflamatoria.
o Modula respuesta inflamatoria y de coagulacin en la sepsis severa
o Drotrecogin alfa activado (rhAPC)
Disminuye la mortalidad absoluta en 6,1%
Disminuye la mortalidad en 13% en pacientes con shock sptico APACHE II >25
Riesgo: hemorragia intracraneana
- Estos dos recursos han reducido en forma aparentemente significativa la mortalidad en los casos ms
severos de sepsis, y se considera que pueden representar uno de los logros ms significativos en el
tratamiento del shock sptico. Sin embargo, la protena C es un anticoagulante que tiene un riesgo
importante de sangramiento, incluyendo hemorragia cerebral, por lo que se recomienda slo usar en los
pacientes ms graves. El otro inconveniente es su muy alto costo.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
- Obtener sin demora dos hemocultivos, que pueden ser simultneos (uno de cada brazo). Tambin muestras
de pus y secreciones para examen directo (gram) y cultivo en los casos apropiados.
- Administracin de antibiticos endovenosos, generalmente en combinacin, segn el cuadro clnico, la
orientacin que pueda obtenerse de exmenes bacteriolgicos preliminares si los hay, y si parece posible y
necesario, recursos rpidos de imagenologa (como Rx trax, ecotomgrafa abdominal y pelviana,etc).
- Ejemplos:
o Una vez ubicado el foco de origen, en la neumona grave de la comunidad puede usarse dosis altas
de ceftriazona ms moxi o gatifloxacino
o En las infecciones intraabdominales se puede indicar una cefalosporina de 3a generacin, como
ceftriazona, ms metronidazol.
o Si la infeccin ha tenido lugar en el hospital es aconsejable iniciar el tratamiento con
consideraciones respecto a la resistencia prevalerte de las cepas intrahospitalarias.
- Es fundamental el drenaje urgente de abscesos o colecciones (idealmente inicialmente por trocar de
puncin) y debridacin y eliminacin de tejido necrtico en los casos que lo requieran. Dependiendo de los
recursos, se pueden emplear para el drenaje de infecciones en espacio cerrado los procedimientos de
menor riesgo en pacientes muy graves. Por ejemplo, en colangitis de puede intentar el drenaje de clculos
por va endoscpica, y si no es posible extraer los clculos, se puede intentar pasar al coldoco una sonda
naso biliar para drenar la va biliar infectada y hacer posteriormente ciruga abierta en mejores condiciones.
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- En caso ser indispensable de operar con urgencia un paciente en grave estado, es fundamental colocarlo
rpidamente en las mejores condiciones posible para enfrentar el procedimiento quirrgico, con infusin
generosa se volumen mas glucosa y electrolitos, antibiticos despus de obtener hemocultivos, drogas
presoras si es necesario, transfusin en casos de anemia acentuada, etc., sin postergar demasiado la
intervencin.

Resumiendo:



Paciente sepsis
grave/shock sptico
Protena C
activada
No responde
Anemia Transfundir
Infusiones salinas
glucosadas
Volumen
Medir PVC
Oxgeno
Va area permeable
Hospitalizar en UCI
Drogas
vasoactivas
Corticoides
Otro
s
Hemocultivos
Antibioticos
Drenaje
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SCORE APACHE II
1. Score fisiolgico agudo

Puntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
T >41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9
PAM >160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49
FC >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39
FR >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
SaO2
PaO2
>500 350-499 200-349 <200
>70

61-40

55-60

<55
pH arterial >7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15
Na+ >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 110-119 <110
K+ >7.0 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5
Creatinina >3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6
Hcto >60 50-59.9 46-46.9 30-45.9 20-29.9 <20
Rec. GB >40000 20-39900 15-19000 2-14900 1-2900 <1000

2. Puntaje por edad del paciente
Edad Puntaje
<44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
>75 6

Resumen recomendaciones
Resucitacin precoz guiada por objetivos ( 6 horas)
Apropiados estudios diagnsticos microbiolgicos
Administracin antibiticos de amplio espectro
Reevaluacin de las terapias con antibiticos con la informacin clnica y microbiolgica
Agresiva reposicin de volumen para restaurar las presiones de llenado
Vasopresores: preferencia por norepinefrina y dopamina
Uso de cortocoides (hidrocortisona no >300 mgs/da) solo en presencia de shock
Mantener glicemia bajo 150 mg/dl
Transfusin de glbulos rojos solo con hemoglobina < 7 mg/dl
Proteina C activada solo en pacientes de alto riesgo de muerte
Apache >25, Shock sptico refractario, Falla orgnica mltiple

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3. Puntaje por patologas crnicas
Por insuficiencias orgnicas graves: cardaca, respiratoria, renal o heptica, o bien por inmunodeficiencia
demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirrgico o
posterior a una intervencin de urgencia y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervencin
electiva.
Puntaje final: Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score fisiolgico agudo, por edad y por
patologas crnicas.