ITU Guia - 2010 Sta Rosa

AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU
DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUIAS DE PRCTICA CLINICA
SERVICIO DE MEDICINA GENERAL

AO 2010

2

INDICE

GUIAS DE PRCTICA CLINICA:
Pg.
I. HIPERTENSION ARTERIAL.. 04
II. INFECCION DE VIAS URINARIAS. 12
III. DIABETES MELLITUS TIPO 2 29
IV. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.. 48
V. PANCREATITIS AGUDA... 57
VI. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.. 68
VII. ASMA BRONQUIAL.. 80

VIII. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR. 87

IX. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA.. 105

X. INFECCION CAUSADA POR EL VIH... 112

XI. ATENCION DE PACIENTES CO VIH/SIDA TARGA 128

XII. INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS. 136

XIII. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IMA) 147

XIV RINOFARINGITIS AGUDA 156

XV. CONSTIPACION. 159

XVI. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE 165

XVII DEMENCIA TIPO ALZHEIMER. 175

3

INTRODUCCION

El Departamento de Medicina del Hospital Santa Rosa ha elaborado las presentes
Guas de Prctica Clnica, con la finalidad de unificar criterios de las diferentes
Patologas mas frecuentes.
El presente manual es producto del esfuerzo y colaboracin del Staff de Mdicos
Asistentes del Departamento.
Estas Guas podrn ser reevaluadas cada dos aos, para su actualizacin de acuerdo
al avance de la ciencia y tecnologa as como a las necesidades y realidad de nuestra
institucin, esperando que sean de utilidad y unificacin de criterios para todos los
mdicos que laboran en el Departamento de Medicina del Hospital Santa Rosa.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

4
I. NOMBRE Y CODIGO
HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) (I10)

II. DEFINICIN
La HTA se define como el nivel de Presin Arterial Sistlica (PAS) 140 mmHg, o
como el nivel de Presin Arterial Diastlica (PAD) 90 mmHg.
Cuando la PAS 160 mmHg, generalmente en personas > 60 aos, se considera
Hipertensin Sistlica y es un factor de riesgo para enfermedad
cardiocerebrovascular.
La HTA va acompaada de alteraciones funcionales.
Algunos de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la hipertensin arterial
son:
Cambios estructurales en el sistema cardiovascular.
Disfuncin endotelial.
El sistema nervioso simptico.
Sistema renina-angiotensina.
CLASIFICACIN

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
5
La HTA es el factor de riesgo ms importante para la enfermedad
cardiocerebrovascular, y a menudo se asocia con otros factores de riesgo como: dieta,
elevacin de lpidos sanguneos, obesidad, tabaquismo, Diabetes Mellitus e
inactividad fsica.
Se han identificado factores de riesgo genticos, comporta mentales, biolgicos,
sociales y psicolgicos en la aparicin de la HTA, estos han sido clasificados de
acuerdo a su posibilidad de intervencin, en factores de riesgo modificables y no
modificables para facilitar su identificacin e intervencin. Los factores de riesgo no
modificables son inherentes al individuo (sexo, raza, edad, herencia), y los factores de
riesgo modificables pueden ser evitados, disminuidos o eliminados.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
EDAD: Las personas > 65 aos tienen mayor riesgo de presentar hipertensin
sistlica.
SEXO: La HTA y la Enfermedad Cerebro vascular (ECV) Hemorrgica, es ms
frecuente en mujeres menopusicas. La enfermedad coronaria y la ECV de tipo
arterioesclertico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino.
ORIGEN TNICO: La HTA se presenta de manera ms frecuente y agresiva en la
raza negra.
HERENCIA: La presencia de ECV en un familiar hasta 2 grado de consanguinidad
antes de la sexta dcada de vida, definitivamente influye en la presencia de
enfermedad cardiovascular.
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
FACTORES COMPORTAMENTALES
TABAQUISMO: El tabaco es responsable de la muerte anual de ms o menos
3.000.000 de personas en el mundo.
ALCOHOLISMO: El consumo de una copa de alcohol aumenta el riesgo.
SEDENTARISMO: La vida sedentaria y el aumento de peso (sobrepeso), aumentan el
colesterol.
NUTRICIONALES: Elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo
de potasio se han asociado a la HTA. El consumo de grasas, especialmente saturadas
de origen animal, es un factor de riesgo en Hipercolesterolemia.
6
PSICOLOGICOS Y SOCIALES: El estrs es un factor de riesgo mayor para la HTA.
Asociado al estrs se encuentra el patrn de comportamiento tipo A (competitividad,
hostilidad, impaciencia, verbalizacin y movimientos rpidos).
FACTORES BIOLOGICOS
OBESIDAD: El sobrepeso, est asociado con riesgo seis veces. DISLIPIDEMIAS
DIABETES MELLITUS: La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de HTA.

IV. CUADRO CLNICO
La HTA es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en
todas las edades con nfasis en personas entre 30 y 50 aos, generalmente
asintomtico, que despus de 10 o 20 aos ocasiona daos significativos en rganos
blancos.
En ocasiones se dificulta el diagnstico, aunque pueden presentarse algunos
sntomas que son muy inespecficos tales como: cefalea, epistaxis, tinitus,
palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil.

V. DIAGNSTICO
La toma de la presin arterial (PA) es el mtodo utilizado para la deteccin temprana
de la HTA en los diferentes grupos de poblacin.
Adecuada tcnica en la medicin de la tensin arterial:
La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus antebrazos
apoyados y sus brazos a nivel del corazn.
No haber fumado o ingerido cafena durante los 30 min previos a la medicin.
La medicin debe hacerse despus de 5 min de reposo.
El tamao del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo.
Preferiblemente con un esfingomanmetro de mercurio, o manmetro anaeroide
recientemente calibrado o medidor electrnico validado.
Deben promediarse dos o ms mediciones tomadas en forma separada, con un
intervalo de dos minutos.
Si las dos primeras mediciones difieren por ms de 5 mmHg, se deben obtener y
promediar mediciones adicionales.
Para la toma de la tensin arterial se deben cumplir los siguientes requisitos:
Perfecto funcionamiento del equipo utilizado.
7
Personal mdico y de enfermera capacitado y entrenado.
Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma.
No siempre la toma de PA en el consultorio es la ms objetiva.

VI. EXMENES AUXILIARES
Otros exmenes son opcionales y dependen del criterio mdico: Rayos X de trax,
ecocardiograma, micro albuminuria, Na y Ca sricos, cido rico, hemoglobina
glicosilada.
La valoracin completa debe orientar la clasificacin del grado de HTA, identificar los
factores de riesgo asociados, el riesgo cardiovascular total, la lesin de rgano blanco,
implementar la terapia individual, y determinar la respuesta al tratamiento instaurado.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADA Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.-
Una vez establecido el diagnstico definitivo de HTA, el tratamiento de eleccin puede
ser no farmacolgico o farmacolgico de acuerdo al estado de la HTA y los factores de
riesgo asociados.
Cuando se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente sobre la
HTA, cuales son las cifras de PA que maneja, cuales son los factores de riesgo
identificados, cuales son las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos
secundarios y las posibles complicaciones.
Es importante en el tratamiento de la HTA disponer de un equipo de salud
interdisciplinario (mdico, personal de enfermera, nutricionista, psiclogos, etc.),
capacitados y comprometidos en la educacin, deteccin temprana y atencin
oportuna de la HTA.
Cuando no se logra la modificacin de la PA deseada mediante modificacin de estilo
de vida, debe iniciarse terapia farmacolgica.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El tratamiento no farmacolgico esta orientado a dar educacin en estilos de vida y
comportamientos saludables e intervenir los factores de riesgo causantes de la HTA.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El objetivo del tratamiento farmacolgico no debe limitarse slo al control de las cifras
tensinales con metas de 140/90, sino que debe enfocarse a lograr adecuada
proteccin de rgano blanco.
8
Se recomienda el uso de diurticos y beta bloqueadores como frmacos de iniciacin.
En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), antagonistas de receptores AT1, bloqueadores de los canales de
calcio, alfabloqueadores, vasodilatadores, bloqueadores centrales ganglionares.
El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, baja incidencia de efectos
colaterales, proteger rgano blanco.
Es preferible usar un solo medicamento (monoterapia) y una sola dosis (monodosis)
esto da comodidad y permite mayor adherencia al tratamiento y menor costo.
En caso de inadecuado control de cifras de tensin arterial despus de uno o dos
meses, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a aumentar la dosis
del medicamento.
En caso de no obtener control adecuado con dosis mxima se debe considerar un
segundo frmaco de grupo diferente, que preferiblemente podra ser un diurtico.
Si no se controla con la anterior recomendacin se debe enviar al mdico internista y
este lo remitir al especialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo, oftalmlogo) segn el
compromiso de la lesin de rgano blanco.

9
RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO HIPERTENSIVO
Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la HTA en
aquellas personas que permanecen con PA > 140/90 a pesar de adecuada
adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis ptimas (un de ellos
debe ser diurtico), o en personas > 60 aos en quienes la PAS > 160 mmHg a
pesar de tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis mximas
tolerables.
Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son:
tabaquismo, persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueo, resistencia
a la insulina, consumo de alcohol, dolor crnico, crisis de ansiedad,
hiperventilacin y crisis de pnico.
Otros aspectos muy importantes para considerar son: dosis subteraputicas,
mala eleccin del medicamento e inadecuada terapia combinada.
VIII. COMPLICACIONES.-
Si se produce crisis hipertensivas hospitalizacin, ACV hospitalizacin
en UCI.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA
Para intervencin quirrgica en ACV, por Neurocirujano o Cirujano
Cardiovascular.

10
X. FLUXOGRAMA Y ANEXOS.-

11
XI. BIBLIOGRAFA
1. D'Archiardi R. Garca P. Urrego J.C. Hipertensin arterial. En: Guas de prctica
clnica: nefrologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas 1a edicin. 2003; 11-
33.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560-72.
3. I Consenso Nacional para el Diagnstico y Manejo de la Hipertensin Arterial
Sistmica. Sociedad Colombiana de Cardiologa, Villa de Leyva, abril de 1998.
4. Ferdinand K. Update in pharmacological treatment of hypertension. Cardiol Clin
2001; 19: 279-94.
5. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension:
Part one. Assessment for diagnosis, cardiovascular risk, causes and lifestyle
modification. Can J Cardiol 2002; 18: 604-24.
6. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension:
Part two. Therapy. Can J Cardiol 2002; 18: 625-41.
7. Mulrow C., Pignone M. What are the elements of good treatment for
hypertension? BMJ 2001;322:1107-9.
8. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood
pressure: what is the evidence? 1: Thiazide diuretics. Can Med Assoc J 2000;
163: 57-60.
pressure: what is the evidence? 2: Beta-blockers. Can Med Assoc J 2000; 163:
188-92.
pressure: what is the evidence? 3: Angiotensin-converting-enzyme inhibitors
Can Med Assoc J 2000; 163: 293-6.
11. D'Archiardi R. Garca P. Crisis hipertensiva. En: Guas de prctica clnica:
nefrologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas 1a edicin. 2003; 34-41.
12. Phillips A. Initial treatment of hypertension. N Engl J Med 2003; 348: 610-7.
13. Psaty B.M., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. Health outcomes associated
with antihypertensive therapies used as first line agents a systematic review and
meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-45.
12
I. NOMBRES Y CODIGO
N30.0 CISTITIS AGUDA
N39.0 INFECCIN DE VAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
II. DEFINICION
1.- DEFICION DE LA PATOLOGIA O GRUPO DE PATOLOGAS
ABORDAR.
Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o
crnica, no complicada o complicada, sintomtica o asintomtico, nueva
o recurrente y comunitaria o nosocomial.
ITU baja. Colonizacin bacteriana_ a nivel de uretra y vejiga que
normalmente se asocia a la presencia de sntomas y signos urinarios,
como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor ftido de la orina.
Incluye a la cistitis y uretritis.
ITU alta. Presencia de signos y sntomas de ITU baja, asociada a
colonizacin bacteriana a nivel ureteral y del parnquima renal, con
signos y sntomas sistmicos como, escalofros, fiebre, dolor lumbar,
nuseas y vmitos. En este grupo se encuentran las pelo nefritis.

La distincin entre ITU baja y superior sigue siendo clsicamente
aceptada. Sin embargo, es solo de utilidad para el mdico si determina
que la infeccin est limitada a las mucosas de la vejiga y la uretra o
compromete rganos slidos, como riones o prstata. Por este motivo,
hablar de ITU complicada o no complicada es de mayor utilidad clnica
para el mdico.
ITU no complicada. La que ocurre en pacientes que tienen un tracto
urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatmicas, sin una
historia reciente de instrumentacin (sondaje, uretrocistoscopia) y
13
cuyos sntomas estn confinados a la uretra y vejiga. Estas infecciones
son muy frecuentes en mujeres jvenes con una vida sexual activa.
ITU complicada. Ocurre debido a factores anatmicos, funcionales o
farmacolgicos que predisponen al paciente a una infeccin
persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento. Estos factores
incluyen condiciones a menudo encontradas en ancianos
ampliacin de la prstata, obstrucciones y otros problemas que
requieren la colocacin de dispositivos urinarios y a la presencia de
bacterias resistentes a antibiticos mltiples. Su espectro comprende
desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque
sptico.
ITU o bacteriuria asintomtico. Muchos pacientes pueden tener una
bacteriuria significativa (10
5
UFC/mL de orina) sin presentar
sntomas.
ITU recurrente. Ms de tres episodios de ITU demostrados por cultivo
en un periodo de un ao.
ITU nosocomial. Aparicin de infeccin urinaria a partir de las 48
horas de la hospitalizacin de un paciente sin evidencia de infeccin,
asociada a algn procedimiento invasivo, en especial, colocacin de
un catter urinario.
2. ETIOLOGIA
En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el
responsable de la ITU. El agente etiolgico ms frecuente de ITU en
ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de
casos; el 20% a 25% restante incluye microorganismos como:
Staphylococcus saprophyticus, Proteus mira bilis, Proteus vulgaris,
Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudos monas aeruginosa.
Durante el embarazo los agentes causante de ITU son los mismos en
frecuencia que los hallados en las mujeres no embarazadas; sin
embargo, es posible detectar en menor medida Enterococcus sp,
Gardnerella vaginalis y Urea plasma urealyticum.
14
En el caso de la ITU complicada y nosocomial, la E. coli sigue siendo el
principal agente causante, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter
y Pseudos monas aeruginosa y de grmenes grampositivos como
Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Enterococcus sp. est
aumentada.
3.- FISIOPATOLOGA DEL PROBLEMA
Ms del 95% de las ITU no complicadas estn causadas por bacilos
gramnegativos y dentro de ellas las entero bacterias, siendo la
Escherichia coli el ms frecuente.

Los grmenes (no siempre patgenos), colonizan habitualmente el
meato y el rea peri uretral, la vagina y el intestino desde donde
alcanzan la luz uretral, la vejiga y el resto del tracto urinario. A este nivel
se multiplican y resultan patgenos en circunstancias apropiadas. Un 2-
3% alcanzan el parnquima renal por va hematgena
4.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES
Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de
ITU por ao. En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada
ao por ITU
.
En el Per se desconocen cifras exactas.
Las mujeres jvenes son comnmente afectadas, con un frecuencia
estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por ao. Del total de las mujeres
afectadas por una ITU, el 25% al 30% desarrollar infecciones
recurrentes que no estn relacionadas con alguna anormalidad del tracto
urinario, ya sea funcional o anatmica.
La incidencia estimada de ITU en los hombres jvenes con respecto a
las mujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8
infectados por 10 000. La prevalencia de ITU o bacteriuria asintomtico
en el anciano es de 10% a 50%, y es moderadamente ms elevada en
las mujeres.
15
En la figura se detalla la incidencia de ITU y la prevalencia de bacteriuria
asintomtico de acuerdo con la edad y el sexo

La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes de la infancia. A
los 7 aos, aproximadamente, 8% de las nias y 2% de los varones han tenido
al menos un episodio de ITU. El riesgo de que la ITU recurra es de 10% a 30%,
en los siguientes 6 a 18 meses.
Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a
40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes
cateterizados por corto tiempo (< 7 das) y 15% de los cateterizados por ms
de 7 das desarrollan Infeccin, con un riesgo diario de 5%
(30)
. La ITU es la
causa ms frecuente de sepsis por gramnegativos.
En nuestra institucin a travs de la Vigilancia epidemiolgica activa se ha
logrado determinar la frecuencia agentes etiolgicos que estn asociados a
ITU.

16

Hospital Santa Rosa: Frecuencia de microorganismos aislados del ao
2008 hasta Diciembre 2009

17
III. FACTORES DE RIESGO

18
IV. CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO
Se pueden diferenciar tres entidades clnicas diferentes:
Infeccin urinaria de vas superiores. Pacientes que incluyen uno o
ms de los siguientes criterios: Fiebre superior a 38C., escalofros,
lumbalgia, VSG > 30, PCR > 1 mg/dl, osmolalidad < 700 mOsm/Kg,
hematuria, cilindros leucocitarios, aumento de -2-micro globulina en
orina, proteinuria superior a 1 g/da.
Infeccin urinaria de vas inferiores. Pacientes con sndrome
miccional no incluidos en el apartado anterior.
Bacteriuria asintomtica. Puede cursar con enuresis nocturna.

V. DIAGNOSTICO
Bacteriuria sintomtica de las vas urinarias
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:
Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (>
38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico y cultivo de
orina con 10
5
UFC/mL con no ms de dos especies de organismos.
Presencia de dos de los siguientes signos o sntomas: fiebre (>
38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico, ms
cualquiera de los siguientes:
Nitratos o leucocito-esteraza positivo.
Piuria > 10 leucocitos/mL.
Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram.
Dos urocultivos con > 10
3
UFC/mL del mismo germen.
Urocultivo con 10
5
UFC/mL de orina de un solo patgeno en
paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada.
Estudios imagenolgicos en:
Infeccin Urinaria baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica
19
Infeccin urinariaU alta que recurre o si se sospecha litiasis u
obstruccin, aunque es infrecuente encontrar anomalas si la
respuesta al tratamiento es rpida
Sexo masculino
Diagnstico diferencial
La anamnesis, el examen fsico y la paraclnica sirven para diferenciar
cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida
genital activa, donde los grmenes causales y su tratamiento son
diferentes.
VI. EXAMENES AUXILIARES
El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de orina
obtenida del chorro medio de la miccin, es de gran utilidad, en l es
posible hallar leucocitos y piocitos, as como hemates, que suelen
observarse hasta en 40 a 60% de los pacientes con ITU.
La tincin de Gram en muestras de orina puede ser usada para detectar
bacteriuria. En esta prueba semicuantitativa la deteccin de un
organismo por campo usando aceite de inmersin tiene una correlacin
aproximada con 100 000 UFC/mL en el cultivo.
La presencia de bacterias visibles en el examen microscpico de orina
es menos sensible (40 a 70%) pero muy especfica (85% a 95%). La
presencia de piuria en el anlisis urinario tiene una sensibilidad elevada
(95%) y una especificidad relativamente alta (71%) para ITU.
El anlisis usando tiras es til para medir la esterasa leucocitaria y/o los
nitritos a partir de una muestra de orina, estas pruebas refuerzan el
diagnstico clnico de ITU. Las tiras de esterasa leucocitaria presenta
una especificidad de 59% a 96% y una sensibilidad de 68 a 98% para
detectar uropatgenos en una concentracin equivalente a 10
5

UFC/mL en orina.
20
La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el microorganismo
causante de la ITU no reduce el nitrato, como los Enterococcus sp, S.
saprophyticus, Acinetobacter. Por tanto, la sensibilidad de la prueba de
nitritos por tiras tiene una sensibilidad de 19% a 45%, pero una
especificidad de 95% a 98%. La prueba de nitritos tambin puede ser
falsa negativa si la muestra de orina es demasiada diluida.
La prueba estndar para cualquier forma de ITU es el urocultivo. A
veces, no se considera necesario un urocultivo en pacientes
ambulatorios con ITU, porque es debida a un uropatgeno prevalente;
sin embargo, siempre debera realizarse el urocultivo y, si es positivo,
solicitar un perfil de sensibilidad extra. El urocultivo ms el antibiograma
tiene dos tiempos: el primero, suele ser de 24 horas, lo que normalmente
tarda en hacerse patente el crecimiento del uropatgeno; y un segundo,
en el que se hace la identificacin y se determina la susceptibilidad,
tarda entre 48 y 72 horas. La sensibilidad y especificidad del cultivo
utilizando como punto de corte la concentracin tradicional de 10
5
UFC/mL es de 51% y 95%, respectivamente, y cuando el punto de corte
se ajusta a una concentracin de 10
2
UFC/mL, de 95% y 85%,
respectivamente.
El valor predictivo positivo para una concentracin de 10
2
UFC/ mL es
88%. En vista de esto, los clnicos y los microbilogos deberan cambiar
su perspectiva diagnstica y el tratamiento de mujeres con ITU
sintomtica aguda por coliformes con cultivos positivos a
concentraciones > 10
2
UFC/mL

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

1.- MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Ingerir abundante lquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la
vejiga.

21
Corregir las anomalas ana tomo-funcionales asociadas.

Mantener higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga
despus del contacto sexual, puede ayudar a prevenir recurrencias.

El uso de estrgenos intravaginales durante la postmenopusia, puede
reducir las infecciones recurrentes.

Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones
adecuadas y que se excrete por va renal en forma activa.

Ante criterios clnicos para el diagnstico de ITU y de acuerdo a su tipo,
se podr prescribir el tratamiento inicial con antimicrobianos
empricamente. Si persisten los sntomas despus del cumplimiento del
tratamiento emprico se deber realizar urocultivo (UC) y ultrasonido
renal (USR).

Antes de comenzar tratamiento emprico se debe realizar urocultivo en:
ITU adquiridas en el hospital, hombres con sntomas urinarios
obstructivos bajos y/o cateterismo, embarazo, presencia o sospecha de
anomalas del tracto genitourinario, uso de antibiticos recientes,
cateterismo uretral prolongado, presencia de sntomas por ms de 7
das, diabetes mellitus, inmunodepresin y nios de ambos sexos.

En los pacientes enfermos graves, que requieren tratamiento parenteral
(IV), se deber pasar a la va oral tan pronto como la situacin clnica del
paciente lo permita (paciente sin fiebre por 24 a 48 horas).

2.- TERAPEUTICA
El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no complicada y
siempre se debe tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante
seleccionar en forma emprica hasta que se cuente con el resultado del
22
urocultivo y antibiograma un antibitico con alta eficacia sobre el agente
sospechado, muy buena distribucin corporal, alta concentracin en las
vas urinarias y con toxicidad baja. Los objetivos del tratamiento deben
ser la obtencin de una respuesta rpida y efectiva, prevencin de la
recurrencia y evitar la aparicin de resistencia a los antibiticos.
En la ITU no complicada, se ha usado de rutina
trimetoprimsulfametoxazol, pero estudios recientes demuestran que su
susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar macrodantina,
cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicilina/cido
clavulnico y, a veces, quinolonas.
Se propone los siguientes esquemas

Antibiticos en ITU no complicada

Agente Dosis Duracin
Amoxicillina 500 mg tid 7 das
Cefalosporinas
Cefalexina 500 mg bid 7 das
Cefuroxima Acetil 500 mg bid 7 das
Cefpodoxima Proxetil 100 mg bid 3 das
Fluoroquinolonas
Norfloxacina 400 mg bid 3 das
Ciprofloxacina 500 mg bid 3 das
Ofloxacina 200 mg bid 3 das
Levofloxacina 250 -500 mg bid 3 das
Nitrofurantopna 50-100 mg qid 7 das
Fosfomicina 3 Dosis nica
Tmp/SMX 160/800 3 das

La bacteriuria asintomtico debe ser tratada con antibiticos
solamente en los pacientes sometidos a ciruga o manipulacin
urolgica y trasplante renal; con neutropenia o inmunodepresin; con
23
anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria
sintomtica; o con bacteriuria persistente despus de intervencin
urolgica o despus de retirar la sonda urinaria. Eventualmente, el
tratamiento tambin puede estar indicado en las infecciones por Proteus
spp. (riesgo de formacin de clculos de estruvita) y en los pacientes
diabticos. Las mujeres embarazadas podran beneficiarse de un
tratamiento adecuado, tomando en cuenta que entre el 2% y 10% de los
embarazos se complican por la presencia de ITU y un 25 a 30% de estas
mujeres desarrollan pelo nefritis durante el mismo
En los pacientes incapaces de tolerar la medicacin oral o que requieren
ser hospitalizados debido a una ITU complicada, la terapia emprica
inicial debe incluir la administracin parenteral de alguna de los
siguientes antibiticos con accin antiseudomonas como, ciprofloxacina,
ceftazidima, cefoperazona, cefepima, aztreonam, imipenem-cilastatina o
la combinacin de una penicilina antipseudomonal, como ticarcilina,
mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicsido
ITU complicada

Ampicilina 50 mg/kg/da IV 14 das
Gentamicina 5-7 mg/kg/da 14 dias
Cefuroxima 100 mg/kg/da cada 8 h
IV
10 das
Ceftriaxona dosis nica 50 mg/kg/da IV 10 das
Meropenen 50 mg/Kg /d IV 10 das
Ertapenem 1 g/d IM o Iv c /24h 10 das

El tratamiento puede variar segn la respuesta clnica y el cultivo de
orina a las 48 horas de iniciado el mismo. Se pueden requerir cursos de
tratamiento hasta de tres semanas en pacientes muy enfermos y
aquellos con anomalas congnitas.

24
VIII. COMPLICACIONES
Mencionaremos a continuacin diversas complicaciones supurativas de
la ITU, que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en
responder al tratamiento convencional
Complicaciones supurativas de la ITU
Pielonefritis enfisematosa
Necrosis papilar aguda
Pionefrosis
Nefritis bacteriana focal
Abscesos renales y perinfricos
Abscesos corticales
Pielonefritis xantogranulomatosa
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Cistitis recurrente: Cuando ya se dio el tratamiento profilctico,
antibitico y loa recurrencia persiste.

Recadas frecuentes.
Paciente con hematuria persistente cuando se sospeche litiasis,
alteraciones estructurales u otros procedimientos subyacentes, que
dificulten la respuesta teraputica. Resisten cia bacteriana a frmacos
disponibles en primer nivel de atencin.
ITU con cuadros de respuesta inflamatoria sistmica. Persistencia de
cuadro clnico despus de 48 a 72h de haber iniciado el tratamiento.
Agravamiento o aparicin de nuevos sntomas despus de 48 a 72 horas
de haber iniciado el tratamiento.

25
Los pacientes con sonda por tiempo prolongada que presenten datos de
afeccin sistmica, que no mejoran con el tratamiento y aquellos que no
sea clara la causa de la fiebre.

X. FLUXOGRAMA Y ANEXOS

SINTOMAS URINARIOS
Urgencia
Disuria
Polaquiuria
Orina turbia
ITU COMPLICADA ITU NO COMPLICADA
Solicitar examenes
de Laboratorio
Sed Urinario
Bacterias en orina no centrifugada
Presencia de factores de riesgo.
Presencia de sntomas asociados

* Urocultivo * Urocultivo
Tratamiento
por 2 a 3 sem
Tratamiento por 3 a
7 das o monodosis.
Urocultivo: Si germen es S
contina con tratamiento si es
R sin rpta clnica. cambiar
segn antibiograma.
*Dada la emergencia de resistencia, de permenes multirresisitentes,
todos los pacientes con ITU requieren urocultivos
3 das
26
ANTIBIOTICOS EN ITU NO COMPLICADA

Amoxicillina 500 mg tid 7 das
Cefalosporinas
Cefalexina 500 mg bid 7 das
Cefuroxima Acetil 500 mg bid 7 das
Cefpodoxima Proxetil 100 mg bid 3 das
Fluoroquinolonas
Norfloxacina 400 mg bid 3 das
Ciprofloxacina 500 mg bid 3 das
Ofloxacina 200 mg bid 3 das
Levofloxacina 250 -500 mg bid 3 das
Nitrofurantopna 50-100 mg qid 7 das
Fosfomicina 3 Dosis nica
Tmp/SMX 160/800 3 das

ITU COMPLICADA

Ampicilina 50 mg/kg/da IV 14 das
Gentamicina 5-7 mg/kg/da 14 dias
Cefuroxima 100 mg/kg/da cada 8 h
IV
10 das
Ceftriaxona dosis nica 50 mg/kg/da IV 10 das
Meropenen 50 mg/Kg /d IV 10 das
Ertapenem 1 g/d IM o Iv c /24h 10 das

27
XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
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manejo. Dpto. Pediatra. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

29

I. NOMBRE Y CODIGO.-

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (E 11)

II. DEFINICION.-
Se entiende por Diabetes Mellitus a un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crnica, con alteracin del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas que resultan como
consecuencia del defecto en la secrecin o en la accin de la insulina.
En La etiologa de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La
resistencia a la insulina y el dficit en su secrecin. Cualquiera de estos dos
defectos puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el
ms frecuente es la resistencia a la insulina que desencadena una serie de
eventos que finalmente llevan a la aparicin de la diabetes.
La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secrecin
de sta por parte de las clula beta pancretica, con el fin mantener la
euglicemia y compensar de esta manera su dficit relativo como consecuencia
de esta resistencia; las clulas beta continan respondiendo progresivamente
hasta que fallan, falla que parece determinada genticamente e inician una
serie de alteraciones metablicas representadas inicialmente por hiperglicemia
de ayuno (HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que finalmente
llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada
inicialmente con cambios en los hbitos de vida, en especial en el
comportamiento alimentario y aumento de la actividad fsica, con la ingesta de
diversos antidiabticos orales y posteriormente la administracin de insulina
para su control.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes
Mellitus (DM) es el tercer problema de salud pblica ms importante en el
mundo. Globalmente en 1995 la poblacin de diabticos adultos en el mundo
era de 135 millones y se incrementar a 300 millones en el ao 2025 con un
aumento del 120%, del cual los pases desarrollados aportaran el 40% y los
pases en vas de desarrollo el 170%, de manera que el 80% de los diabticos
del mundo vivirn en pases en vas de desarrollo en el primer cuarto del siglo
veintiuno.
III. FACTORES RIESGO ASOCIADOS.-
Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2
Personas mayores de 40 aos
Obesidad
Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de
consanguinidad.
30
Mujeres con antecedentes de hijos macrosmicos (ms de 4Kg 9 libras).
Menores de 50 aos portadores de enfermedad coronaria
Dislipidmicos
Pacientes con hipertensin arterial
IV. CUADRO CLINICO.-
Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayora son diagnosticados
mediante la realizacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una
evaluacin general o durante la preparacin de un procedimiento quirrgico,
Estos pacientes usualmente se encuentran sintomticos con respecto a la
enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso u obesidad.
Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnstica la enfermedad son
aquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de
tolerancia a la glucosa indicada por presentar factores de riesgo positivos para
el desarrollo de diabetes, como historia familiar de diabetes, sobrepeso,
obesidad, historia de diabetes gestacional, historia previa de IHC (Intolerancia
a los hidratos de carbono) o de HA (hiperglicemia de ayuno), antecedentes de
neonatos de ms de 9 libras, hipertensin arterial, colesterol HDL menor de 35
y triglicridos mayores de 250 mg % y pertenecer a grupos tnicos de alta
prevalencia de la enfermedad.
Los pacientes que se diagnostican por sntomas de poliuria, polidipsia,
debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones
son comunes y posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por
tiempo prolongado y su diagnstico haba pasado desapercibido.
V. DIAGNOSTICO.-
En el paciente diabtico existe la triada: polidipsia, polifagia y poliurea, se
confirma el diagnostico con los exmenes auxiliares primordial la
glicemia plasmtica y glicemia postprandrial
VI. EXAMENES AUXILIARES.-
La toma de la glucemia es el mtodo utilizado para la deteccin temprana de la
Diabetes en los diferentes grupos de poblacin. La glucemia debe ser
realizada por bacteriloga, en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales
exigidos por el Ministerio de Salud. El reporte de la Glicemia debe ser
entregado en miligramos por decilitro mg/dl, con valor de referencia teniendo
en cuenta la tcnica usada.
Los criterios para el diagnstico de la Diabetes tipo 2 son los siguientes:
31
Glucemia plasmtica en ayunas igual o mayor de 126mg/dl (>7 mmol\L) en
ms de dos ocasiones. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calrica
por lo menos de 8 horas y mximo de 12 horas.
Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl (11.1mmol\L)
durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deber
practicarse segn los criterios de la OMS usando una carga de glucosa
equivalente a 75gr o 1.75 gramos x kg de peso de glucosa anhidra disuelta
en agua.
Glucemia >de 200 mg\dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del da con presencia
o ausencia de sntomas clsicos de la enfermedad como poliurea, polidipsia,
prdida de peso. e define como cualquier hora del da la glucemia realizada
sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
RESOLUTIVA
El tratamiento inicial de todo paciente diabtico esta dirigido a la obtencin de
un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios
para poder llevar a cabo un buen control metablico de la enfermedad dirigido
a la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas dentro de los mejores
parmetros de calidad de vida posibles.
Por una parte la adquisicin de un hbito alimenticio adecuado que le permita
disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este
sea normal, y por otra, el incremento de la actividad fsica con los beneficios
que esto conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el
tratamiento de la diabetes.
En la actualidad el tratamiento de diabetes tipo 2 tiene unas metas de control
metablico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de
complicaciones micro y macroangiopticas.
Metas Metablicas
Las cifras de glicemia que debe mantener el paciente en ayunas deben oscilar
entre70 y 110 mg% y las cifras post prandiales en 1 hora no deben subir de
160 mg %. Por otra parte los niveles de hemoglobina glicosilada A1C deben
estar por debajo de 7.2 %.
Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el
desarrollo de enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipdico
del paciente diabtico es mucho ms estricta que en los pacientes no
diabticos y est en los rangos de prevencin secundaria para enfermedad
cardiovascular, por lo cual todos los diabticos deben mantener un perfil
lipdico cercano a lo normal con cifras de colesterol total por debajo de 160 mg
colesterol, colesterol HDL mayor de 35 en el hombre y de 40 en la mujer y
colesterol LDL que no sobrepase los 100 mg %.
32
En los pacientes ancianos, en los pacientes con complicaciones crnicas
avanzadas de la enfermedad o con enfermedades sistmicas crnicas
asociadas las metas anteriores pueden constituirse ms en un riesgo que en
un beneficio por lo cual estas deben ser modificadas y enfocadas a brindar el
mejor margen de seguridad y el mayor bienestar posible; esto se logra con
cifras en ayunas que oscilen entre 100 y 150 mg % y post prandiales menores
de 200 mg % y hemoglobina glicosilada A1C <de 9%.
Las medicaciones son utilizadas de manera complementaria a la dieta y al
ejercicio cuando con ellos no se han podido obtener las metas de control
fijadas en cada paciente.
Paciente en sobrepeso u obesidad.
Es muy frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presenten
sobrepeso u obesidad franca (60%), sin evidencias clnicas de
descompensacin.
Fisiopatolgicamente esta circunstancia es de importancia por ello, como
primera medida teraputica, se debe intentar lograr un peso cercano al normal.
En este grupo de pacientes se establecer un plan alimenticio durante tres
meses con controles peridicos antes del eventual agregado de frmacos.
De no alcanzarse un adecuado control metablico a pesar de la reduccin de
peso, se indicara una biguanida o una tiazolidinediona o con un inhibidor de la
alfaglucosidasa que reduce el requerimiento postprandial de insulina. Si no se
dispone de ninguno de stos frmacos se puede iniciar el tratamiento con
sulfonilureas. En caso de no lograrse los objetivos propuestos en cuanto al
nivel de glucemia y de HbAlc deber revisarse el cumplimiento del plan
alimentario y agregar sulfonilurea y un hipolipemiante en el caso de los
triglicridos estn elevados.
Paciente con prdida de peso.
Al paciente obeso con diabetes tipo 2 que consulta con prdida acelerada de
peso y/o aumento significativo de glucemia, pero clnicamente estable, se le
deber indicar un plan alimentario adecuado y sulfonilureas. De no obtenerse
respuesta clnica y de laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega
biguanidas y/o inhibidores de la alfaglucosidasa. En caso de fracaso de este
esquema teraputico se indica insulinoterapia.
Paciente con peso normal.
En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres
situaciones:
Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicar
plan de alimentacin isocalrico y fraccionado y ejercicio fsico; si no
responde se utilizarn primero sulfonilureas o biguanidas (Metformina).
33
Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis, sern
tratados directamente con insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez
compensado se puede considerar la suspensin total o parcial de la insulina
(terapia mixta)
Los que no presentan cetosis con glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAl
mayores a 10 % se tratarn desde el inicio del tratamiento con plan alimentario
y el agregado de sulfonilureas si son necesarias.
Los frmacos orales se agregan cuando con el plan de alimentacin, actividad
fsica y una adecuada educacin no se alcanzan los objetivos del control
metablico
Tratamiento farmacolgico
Se debe considerar ste cuando no se puede lograr niveles plasmticos de
glucosa cercanos a las cifras normales con la terapia nutricional y el ejercicio
fsico; en este caso el mdico decidir la mejor alternativa farmacolgica para
el paciente al considerar:
- La severidad de la enfermedad.
- La presencia de manifestaciones clnicas y de enfermedades concomitantes,
como infecciones crnicas.
- La responsabilidad y motivacin del paciente en su propio control.
- La colaboracin de su familia.
- La edad.
- El ndice de masa corporal.
(Vase algoritmo de manejo mdico farmacolgico en el paciente ambulatorio
con DM 2.)
Hipoglucemiantes orales
En la actualidad slo se emplean dos tipos de hipoglucemiantes orales:
sulfonilureas y biguanidas.
Sulfonilureas
Son eficaces en pacientes con DM 2 en los que el empleo de
hipoglucemiantes orales no est contraindicado, es decir, en pacientes que
tienen secrecin endgena de insulina, no son alrgicos a las sulfas, no tienen
dao heptico o renal severo, no cursan con embarazo, no estn
amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalizacin.
34
El beneficio que aportan las sulfonilureas es estimular las clulas beta del
pncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen accin en
receptores especficos de sulfonilureas y condicionan una respuesta ms
fisiolgica en la produccin de insulina. La persistencia de niveles de glucemia
adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas
acciones extrapancraticas de esta familia de frmacos.
Para utilizar adecuadamente estos hipoglucemiantes se debe considerar la
farmacodinamia, as como los efectos adversos por su administracin.
Indicaciones
Las sulfonilureas slo se encuentran indicadas en pacientes que no hayan
logrado su control ptimo con la dieta y el ejercicio. Para obtener un mayor
beneficio se deben utilizar ante las siguientes condiciones:
- Edad mayor de 40 aos.
- Peso normal o sobrepeso.
- Evolucin de la enfermedad menor de 10 aos.
- Control de la enfermedad con menos de 40 unidades diarias de insulina.
- Cifras de glucemia menores a 300 mg/dL.
- Cumplimiento de la dieta y del ejercicio fsico programados.
Contraindicaciones
Las ms importantes son:
- DM 1, ya sea auto inmunitaria o por otras enfermedades pancreticas.
- Embarazo o lactancia.
- Infecciones graves.
- Descontrol metablico agudo.
- Cetoacidosis o estado hiperosmolar.
- Traumatismo grave.
- Estrs grave.
- Alergia a las sulfas.
35
- Pacientes que tengan riesgo de presentar hipoglucemia como ancianos,
anorxicos, con baja ingesta de caloras, insuficiencia heptica o renal en
fase Terminal.
Efectos adversos de las sulfonilureas
Se manifiestan en los siguientes sitios:
Sangre: agranulocitosis, anemia aplstica y hemoltica.
Piel: prurito, edema nodoso, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa,
sndrome de Stevens-J ohnson, fotosensibilizad.
Aparato digestivo: nusea, vmito, pirosis, ictericia, hepatitis granulomatosa,
colestasis.
Biguanidas
Las biguanidas ms que verdaderos hipoglucemiantes son medicamentos cuyo
mecanismo de accin es disminuir la produccin heptica de glucosa,
aumentar la captacin de glucosa por los tejidos, favorecer el transporte
intracelular de glucosa, mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir el
apetito.
Farmacodinamia
La absorcin de las biguanidas es rpida, alcanza su mxima concentracin
entre 1 y 2.5 horas y de 50 a 60% es biodisponible y no se une a las protenas
del plasma. Se eliminan por rin e intestino, su vida media es de 2 a 4.5 horas
y 90% es depurado por el rin a las 12 horas.
Indicaciones
Por sensibilizar a la accin de la insulina endgena se han utilizado en otros
estados de resistencia a la insulina. Se encuentran indicadas en pacientes con
DM 2, sobrepeso e hipertrigliceridemia sin respuesta adecuada a la dieta y
ejercicio, en pacientes con falla primaria o secundaria a las sulfonilureas. En
los ancianos debern emplearse con precaucin, debido a que incrementa la
probabilidad de acidosis lctica, sobre todo en pacientes mal seleccionados.
Contraindicaciones
Estas son las ms frecuentes:
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia heptica
- Insuficiencia cardiaca
36
- Insuficiencia respiratoria
- Enfermedades respiratorias crnicas
- Embarazo
- Pacientes con alcoholismo
- Antecedentes de acidosis lctica
Estrategias en el tratamiento
Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en
asociacin con las sulfonilureas cuando stas fallan. El tratamiento se inicia con
dosis mnimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada
comida. Cuando se utilizan las formas de accin prolongada se prescriben cada
12 horas.
Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y
predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epigstrico, sabor
metlico, nuseas, anorexia y acidosis lctica.
Las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus son: A nivel oftalmolgico
la retinopata diabtica, a nivel renal la nefropata diabtica, a nivel neurolgico
la neuropata diabtica con sus mltiples manifestaciones, la enfermedad macro
vascular con todas sus manifestaciones como enfermedad cerebro vascular,
enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica; las alteraciones
metablicas asociadas como las dislipidemias, complicaciones de etiologa mixta
como el pie diabtico y estados de descompensacin aguda como la
cetoacidosis diabtica, el estado hiperosmolar no cetsico y la hipoglicemia. Es
importante recalcar que no existe sistema u rgano del cuerpo que no se afecte
por el estado persistente de hiperglucemia pero los mencionados anteriormente
por sus repercusiones clnicas son los de mayor importancia.
COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones de la microangiopata a nivel de
retina se clasifican segn el comit asesor de expertos de la OMS 1997, as:
Otras manifestaciones a tener en cuenta son: Maculopata, Catarata,
alteraciones de cornea y Glaucoma. Emergencias Oftalmolgicas:
Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada.
Dolor agudo en globo ocular.
Escotomas, sensacin de " moscas volantes", manchas fugaces.
La descompensacin metablica produce cambios funcionales en la visin.
37
Tratamiento
La nica prevencin eficaz de la retinopata diabtica es mantener un control
ptimo de la glucemia. El oftalmlogo decidir la necesidad de procedimientos
especiales de diagnstico como la angiografa con fluoresceina o teraputicos
especiales como la fotocoagulacin, vitrectomia o criocoagulacin.
COMPLICACIONES RENALES
Clasificacin y manifestaciones clnicas de la nefropata.
Ayudas Diagnsticas
Se basa en la medicin de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtracin
glomerular. Esto ltimo puede hacerse por depuracin Creatinemia y parcial de
orina aislado. Si la creatinemia esta elevada realizar depuracin de creatinina o
filtracin gloremular. En el parcial de orina se buscar la presencia de albmina;
si es positiva se deber realizar cuantificacin de proteinuria en orina de 24
horas. si es negativa se realizar microalbuminuria nocturna de 12 horas
corregida para creatinuria. Se considera normal menor de 20 mcg/min. o menos
de 30 mg/24h. Valores entre 20-200 mcg/min. (30-300mg/24h) se consideran
como microalbuminuria y macro albuminuria mayor de stos niveles. Proteinuria
en rango nefrtico >de 3g/24h. La relacin albuminuria/creatinuria se considera
normal en hombres por debajo de 2.5 mcgs albuminuria/nmol de creatinuria y en
mujeres menor de 3.5.
Controles
En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe solicitar un parcial de
orina, donde se evala la presencia o no de albuminuria, si es negativa se debe
realizar microalbuminuria en orina de 12h. Si es positiva, realizar una
dosificacin confirmatoria, descartando infeccin urinaria. El paciente con
laboratorio positivo se controlar cada 3 meses con el diabeto logo o el
nefrlogo. Si es negativa la microalbuminuria se debe repetir el examen
anualmente.
Solicitar en el control creatinemia y dosificacin de albmina micro o macro
segn lo encontrado positivo al diagnstico.
Tratamiento
Se ha demostrado que la nefropata temprana es un proceso reversible o al
menos que es posible detener su progresin a la nefropata clnica. Esto se logra
con:
Excelente control de la glucemia (HbA1c inferior a 7.2%).
Excelente control de la presin arterial, los frmacos de primera lnea son los
inhibidores de ECA.
38
Excelente control de perfil lipdico.
Evitar infeccin urinaria.
Restriccin proteica a 0,8 g/kg., con una proporcin de protenas de origen
animal que no supere el 50%.
Medidas farmacolgicas.
Cuando el paciente se acerca al estado Terminal se debe considerar posibilidad
de dilisis temprana para evitar el deterioro. La dilisis peritoneal ambulatoria es
la mejor opcin mientras se realiza el transplante renal.
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: NEUROPATIA DIABETICA.
La neuropata, es una de sus complicaciones ms comunes de la diabetes,
siendo detectable en un 40% a 50 % de los pacientes despus de 10 aos de
padecer la enfermedad sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza
el diagnstico, en especial en diabetes tipo 2 . Cerca de la mitad de los
pacientes con neuropata sern sintomticas con presencia de parestesias y
disestesias nocturnas con predominio en extremidades inferiores, las cuales
mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy molestos e incapacitantes.
Progresivamente se va perdiendo la sensibilidad en especial en los pies siendo
el factor desencadenante ms importante en el desarrollo de lceras conocidas
como perforantes plantares.
Las manifestaciones de neuropata autonmica son frecuentes sobresaliendo
dentro de ellas la neuropata cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la
disfuncin sexual. Existen otros tipos de neuropata descritos (Ver cuadro), de
estas las ms frecuentes son las mononeuropatias que comprometen
principalmente los pares craneanos III-IV-VI-VII.
Tratamiento de la neuropata diabtica
Prevencin Primaria. El ptimo control de la hiperglicemia juega un papel
fundamental en evitar el desarrollo de la neuropata diabtica tanto en
diabticos tipo I como tipo II.
Prevencin Secundaria. El ptimo control de la hiperglicemia es la principal
medida para evitar la evolucin de la neuropata a etapas ms avanzadas.
Prevencin Terciaria. La educacin exhaustiva dirigida al cuidado de los pies
se constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones
incapacitantes de la neuropata perifrica como son las lceras y los
perforantes plantares con sus consecuentes complicaciones.
Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropata diabtica
perifrica con disestesias y parestesias predominantes. Los ms tradicionales
son:
39
Amitriptilina 10-75 (nocturna)
Carbamazepina 200-600 mg da
Fenitona 100-300 mg da
Flufenazina 1-3 mg al acostarse
Diazepan 2-5 mg 2 - 3 veces por da
En los ltimos aos se viene utilizando el Mexiletine y la Gabapentina. Este
ltimo medicamento ha demostrado un excelente resultado.
En caso de neuropatas dolorosas focales la capsaicina tpica mejora
significativamente el dolor.
PIE DIABETICO
Se define como pie diabtico como la manifestacin combinada a nivel de los
pies de la enfermedad vascular perifrica (EVP), la neuropata perifrica, las
deformidades ortopdicas y con ms frecuencia un componente traumtico y / o
infeccioso sobre agregado.
El pie diabtico es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y
mortalidad en el paciente y elevan los costos para el sistema de salud de
manera significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios por
diabetes. Es la primera causa de amputacin no traumtica en la actualidad
siendo 11 veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. Despus de la
amputacin de una extremidad el pronstico de la otra es reservado. Cerca del
70% de las amputaciones podran ser evitadas con mtodos de prevencin.
Clasificacin
Tratamiento
Prevencin Primaria: Deteccin temprana del pie en riesgo. Educacin sobre
calzado, higiene podolgica y prevencin del trauma.
Prevencin Secundaria: Evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado
adecuado de las lceras y correccin de los factores desencadenantes (Aliviar
puntos de presin, calzado ortopdico, manejo podolgico de las deformidades
ungueales, riego sanguneo, etc.). Debe intervenir un equipo multidisciplinario
especializado.
Prevencin Terciaria: Evitar la amputacin. Debe intervenir un equipo
multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo
intrahospitalario.

40
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar no Cetsico
Las complicaciones agudas de la diabetes ms frecuentes son la cetoacidosis
diabtica (CD), el estado hiperosomolar no cetsico (EH no C) y el estado de
hipoglucemia.
La CD y el EH no C representan trastornos metablicos asociados al dficit
parcial de insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD,
acompaados de aumento de la os molaridad en forma leve en la CD y
moderada a severa en el caso del EH no C; con deshidratacin asociada, ms
marcada en el caso de EH no C y alteraciones de conciencia que van desde la
obnubilacin mental hasta el desarrollo de profundos estados comatosos. El
desarrollo de estos estados son progresivos. En el caso de la cetoacidosis oscila
entre 24-48 horas y el estado hiperosmolar hasta 1 semana.
La cetoacidosis diabtica se presenta como primer diagnstico de la enfermedad
aproximadamente entre un 10.3 a 14.6 de cada 1000 diabticos hospitalizados
por ao de acuerdo con el estudio Nacional de Vigilancia realizado en los
Estados Unidos.
La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabtica llega a un 2% en la actualidad
en Clnicas especializadas en atencin en diabetes y 5% en hospitales
generales. La mortalidad del EH no C es mayor, oscilando entre un 15 a un 70%,
explicada por la del mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y
por las condiciones clnicas asociadas siendo la sepsis, la neumona, el infarto
agudo de miocardio y la insuficiencia renal aguda las ms frecuentes. En
pacientes menores de 20 aos la CA puede desarrollar edema cerebral,
complicacin que se asocia con un alto porcentaje de mortalidad.
En la CD los sntomas ms comunes son: poliuria, polidipsia, nuseas, vmito,
debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en
el 30% de los pacientes como manifestacin de la cetoacidosis o como sntoma
de una patologa abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la
hipotensin arterial se presenta tan solo en un 10% de los pacientes en estados
muy avanzados. La respiracin de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando
el pH es menor de 7.2%, el aire exhalado puede tener el aroma tpico a frutas de
la cetona.
El desarrollo de fiebre no es frecuente y no excluye la presencia de infeccin.
Las alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la os molaridad
srica siendo comunes por encima de 340 mOsm / L. La deshidratacin puede
causar turgencia de la piel, sequedad de mucosas y ortostatismo. Los pacientes
con EH no C presentan estados de deshidratacin ms profundos as como
niveles de os molaridad ms altos, la respiracin acidtica no es comn y
cuando se presenta obedece a un estado intermedio entre CA y EH no C o a la
presencia de acidosis lctica. Numerosos frmacos son precipitantes de esta
condicin glucocorticoides, beta adrenrgicos, simptico mimticos, fenitona,
41
diurticos tipo hidroclorotiazida o furosemida son los ms comunes. EL alcohol y
la cocana son txicos que lo pueden precipitar.
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el
diagnstico y tratamiento precoz tanto de la CD como del EH no C.
La administracin de lquidos Intravenosos es esencial para mantener el gasto
cardaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la os molaridad plasmtica y
reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contra
reguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis.
La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada
mediante la colocacin de un catter Yelco perifrico #18 o un Catter perifrico
bilumen tipo PICC el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben
evitar los catteres centrales al inicio de la hidratacin debido a las
complicaciones inherentes a su uso como el neumotrax y el hemotrax.
Posteriormente cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de un
catter central tipo a Sawn Ganz puede ser til en algunos pacientes, en
especial, en aquellos con enfermedades cardiopulmonares de base.
Los exmenes iniciales de laboratorio son: Glucemia, sodio, potasio, creatinina,
Nitrgeno ureico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, parcial de orina y
cuadro hemtico. Otros exmenes complementarios quedaran a discrecin del
mdico en cada caso en particular.
Los lquidos en la CD deben ser reemplazados preferiblemente con solucin
salina normal, 2000 cc en las primeras 2 horas y completar la hidratacin con
4000 a 6000 cc aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora).
Cuando la glucemia sea menor de 200 mg% se debe reemplazar parcialmente la
SSN por dextrosa en agua destilada 5% (DAD 5%) a razn de 60 a 100 cc/hora
con el fin de poder continuar la administracin de insulina para controlar la
acidosis y evitar el desarrollo de hipoglucemia. La ingesta de agua pura puede
ser una medida complementaria para contribuir con la hidratacin siempre y
cuando haya tolerancia a la va oral.
La hidratacin en los pacientes con EH no C puede requerir ms tiempo (48 a 72
horas) y mayor cantidad de lquidos debido a que su estado de deshidratacin
es mayor que en la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusin
hdrica puede ser ms lenta debido a las condiciones cardiovasculares que
pueden acompaar a estos pacientes evitando la aparicin de edema pulmonar.
El uso de solucin salina al medio en pacientes con concentraciones de sodio
muy altas (Mayor de 150 mmOs/L) puede estar indicada tras un perodo inicial
de reposicin y estabilizacin hemodinmica con SSN.
La administracin de insulina cristalina produce disminucin de la produccin
pancretica de glucagn, antagonizando su efecto cetognico y gluconeognico
a nivel heptico, inhibiendo la liplisis y aumentando la utilizacin de glucosa por
el msculo y el tejido graso.
42
La dosis inicial de insulina en CD es de 0.2 a 0.3 UIV por kg de peso,
continuando con una infusin continua de 0.1 a 1.2 U hora hasta que la
glucemia llegue a niveles menores de 200 mg%, momento en el cual se
disminuye a 0.05 U por kg/h, iniciando la administracin concomitante de DAD
5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta que se cambie la va de
administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4 a 6 horas segn el
esquema mvil descrito en el flujo grama y posteriormente mezclada con
insulina NPH repartida en dos dosis.
La administracin de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas despus
de comenzada la hidratacin, para evitar el efecto sangra. Se contina de la
misma manera que en la CD.
En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar
dosis mayores. Una glicemia 2 horas despus de iniciado el tratamiento es
importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una
disminucin mayor del 10% con respecto a la cifra inicial.
Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con
glucometra hasta cuando el estado crtico se haya superado. Posteriormente
se realizar cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina con el
objetivo de mantener los niveles de glucemia oscilando entre 100 y 200 mg%.
La administracin de bicarbonato est indicada en aquellos pacientes con pH
menores de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100 meq
repartida en 50% en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua
por 6 horas.
El potasio srico en la CD por lo general se encuentra elevado o normal como
efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en
ocasiones oscila entre un 10% a 20% (600 meq). Con la hidratacin, la
administracin de insulina y la correccin de la acidosis, el potasio disminuye
incluso a niveles crticos, por lo cual es necesario hacer una reposicin de ste
tan pronto se inicie el tratamiento de la cetoacidosis y se haya descartado
insuficiencia renal aguda. La infusin por el catter PICC puede llegar hasta 10
meq/hora en las primeras horas para disminuirlo de manera gradual. La
reposicin en el EH no C es ms prematura y mayor ya que el dficit alcanza
mayores proporciones.
Los pacientes con EH no C especialmente, tienen mayor riesgo de desarrollar
eventos trombticos como trombo embolismo pulmonar, tromboflebitis y
trombosis mesentrica por lo cual es necesario la anticoagulacin profilctica
con 40 mg de enoxaparina sub cutneas da.
El control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta
al tratamiento de la cetoacidodisis. Las infecciones deben ser localizadas y
tratadas rpidamente. Todo paciente diabtico debe ser educado para que
aprenda a reconocer los sntomas de una descompensacin aguda y de esta
manera la prevenga o consulte de manera oportuna.
43
Hipoglicemia en Diabetes tipo 2
La hipoglucemia es una alteracin metablica y clnica caracterizada por el
descenso de los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 50
mg% como consecuencia del tratamiento farmacolgico, manifestada por
sintomatologa diversa de acuerdo con su duracin e intensidad.
Causas
Administracin de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas.
Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas.
Alteracin de los horarios de comidas: Supresin o postergacin.
Ingesta exagerada de alcohol.
Actividad fsica exagerada.
Metas de control inadecuadas: Paciente anciano o con complicaciones
crnicas.
Administracin de medicamentos que potencial icen la accin
hipoglucemiante de las sulfonilureas.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA.
En pacientes con nefropatia diabtica para dilisis, o transplante renal.

44

DIAGNOSTICO

45

AJUSTE DE TRATAMIENTO INSULINICO EN
PACIENTES CON DM TIPO 2

46
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota
informativa de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios sobre Vareniclina (Champix) [Internet]. Ministerio de
Sanidad y Consumo, AGEMED; 2008 [acceso 17/06/2009].
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macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet.
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48

I. NOMBRE Y CODIGO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNICAD (J13 19)
o (J13) Neumona debida al Streptococcus pneumoniae
o (J14) Neumona debida al Haemophilus influenzae
o (J15) Neumona bacterial, no clasificada en otra parte
o (J16) Neumona debida a otros organismos infecciosos no
clasificada en otra parte
o (J17) Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
o (J18) Neumona, organismo sin especificar
(J18.0) Bronconeumona, sin especificar
(J18.1) Neumona lobar, sin especificar
(J18.2) Neumona hiposttica, sin especificar
(J18.8) Otras neumonas, organismo sin especificar
(J18.9) Neumona sin especificar
II. DEFINICION

1.- Definicin de la patologa o grupo de patologas a abordar

La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin
aguda del parnquima pulmonar producida por microorganismos y
manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos
en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3
semanas.

2.- Etiologa, establecer la etiologa o etiologas probables
dependiendo del problema

Conocer la microbiologa local de las NACs es de capital importancia
al momento de tomar las decisiones con respecto a la terapia
emprica. Sin estudios locales, la terapia emprica slo se puede
basar en la extrapolacin de los resultados de ensayos clnicos
desarrollados en otros pases con bacteriologas no necesariamente
equivalentes. Es importante por ello realizar estudios nacionales
destinados a determinar la microbiologa de los casos de NAC
atendidos en nuestros hospitales.

El agente causal mas frecuente de NAC segn mltiples estudios a
nivel internacional y en el mbito latinoamericano y local es el
Streptococcus pneumoniae (neumococo). Muchas series extranjeras
mencionan como organismos de creciente importancia al
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae y
Moraxella catharralis es variable de acuerdo a las series. A pesar de
que en otros pases es un agente importante, en el Per, hasta el
momento no se han documentado casos de Legionella pneumophila.
Por ltimo, los agentes virales tienen asimismo una alta prevalencia
49
entre lo casos de NACs, pero tampoco han sido estudiados en
nuestro medio. A continuacin se presenta un resumen de los
estudios nacionales al respecto.

3.- Aspectos epidemiolgicos importantes

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los
cuadros de NAC en nues ro medio. Sin embargo, el neumococo
probablemente sea el germen ms frecuente. En base a la
informacin existente, en el Per se estima que la resistencia del
neumococo a la penicilina (incluyendo baja, mediana y alta
resistencia) podra encontrarse alrededor de 22.%. No existe
evidencia cientfica suficiente para determinar la magnitud de la
resistencia elevada a la penicilina (definida como CIM >4) en el Per.
Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos
clnicos de terapia antimicrobiana emprica para neumona, teniendo
cuidado en evitar asumir recomendaciones sustentadas en otros
contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problema
mayor (BPC).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
1.- Medio Ambiente

Condicin Patogenos a considerar
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA,
Mycobacterium tuberculosis (TBC)
EPOC y/o Tabaquismo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma catarrhalis, Legionella pneumophila
Diabetes Neumona bacterimica por S. pneumoniae, St
aureus
Residencia en getriatricos S. pneumoniae, BGNA, H. influenzae, S. aureus,
anaerobios, Chlamidia pneumoniae
Mala higiene dental Anaerbios
Drogadiccin intravenosa S. aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis
carinii
Infeccin HIV- temprana- S. pneumoniae, H. influenzae, TBC
Infeccin HIV- avanzada- Igual que el anterior ms + P. carinii,
Cryptococcus sp. Histoplasma sp
Aspiracin masiva Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos,
neumonitis qumica
Obstruccin de la va area Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus
Epidemia de Influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae
Contacto con aguas estancadas, Leptospira interrogans
Exposicin a aves C. psittaci, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum
Exposicin a roedores
contaminados
Hantavirus
Exposicin a murcilagos Histoplasma capsulatum
Exposicin a conejos Franciscella tularensis
Exp.a animales de granja o gatos
parturientos
Coxiella burnetii
Enfermedad estructural del
pulmn
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus
Viajes a zona endmica de
micosis
Coccidioides inmitis, Paracoccidioides
brasiliensis, H. capsulatum
Tratamiento ATB reciente S. pneumoniae resistente, Pseudomona
Aureginosa

50

IV. CUADRO CLINICO

1.- Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa

En ausencia de germen definido o probable y de factores de riesgo
especficos, los factores permiten establecer una clasificacin que
pondera la probabilidad de los grmenes causantes de NAC y, por lo
tanto, permite iniciar una terapia emprica ms racional

Criterios de la ATS (modificados)
Grupo I : Ambulatorio, menor de 60 aos y sin comorbilidad
A. Neumona tpica
B. Neumona atpica
C. No clasificable
Grupo II: Ambulatorio, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad
Grupo III: Hospitalizado, menor de 60 aos y sin comorbilidad
A. Neumona tpica
B. Neumona atpica
C. No clasificable
Grupo IV: Hospitalizado, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad
Grupo V: Neumona severa

V. DIAGNOSTICO

1.- Criterios de diagnstico

1. Clnico

a) Sntomas de infeccin respiratoria de evolucin aguda:
- Fiebre o hipotermia
- Escalofro y/o diaforesis
- Tos con o sin expectoracin (aumento en el tosedor crnico)
- Dolor torcico, generalmente pleurtico
- Disnea (aumento si era ya estaba presente)
b) Signos de consolidacin o estertores (si no hay signos claros de
Consolidacin siempre se requiere confirmacin radiogrfica)

2. Radiogrfico

Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales
en el caso de
Neumona atpica

3.- Diagnstico diferencial
1. Neumonas causadas por otros agentes: Virus, tuberculosis.
2. Bronquiectasias infectadas.
3. Atelectasias.
4. Edema pulmonar.
5. Malformaciones pulmonares: Secuestro pulmonar,
6. Malformacin adenomatoidea qustica.
51

VI. EXAMENES AUXILARES
1. Radiografa de trax: Es indispensable para evaluar un paciente con
sospecha neumona; en forma caracterstica, la radiografa muestra
un infiltrado o consolidacin, en algunas ocasiones con bronca grama
area.
2. Hemograma: La presencia de leucocitosis y/o desviacin izquierda
sugiere etiologa bacteriana.
3. Coloracin Gram del esputo: Puede ser til para orientar el
tratamiento inicial; existen varias dificultades con la interpretacin de
esta prueba, sobre todo si se hace mal la coloracin; para que la
muestra sea evaluable (que pueda considerarse que proviene de va
area baja), debe contener ms de 25 polimorfo nucleares y no ms
de 10 clulas epiteliales, con campo de baja resolucin.
4. Coloracin del esputo con Giemsa y dosaje de LDH en sangre, estn
indicados en pacientes con infeccin por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH), especialmente si no reciben
profilaxis, para descartar la posibilidad de infeccin por Pneumocystis
carinii.
RESOLUTIVA

1.- Medidas generales y preventivas
La indicacin de tratamiento coadyuante como oxigenoterapia,
hidratacin endovenosa, manejo hidroelectroltico, etc, no vara con
respecto a otras patologas infecciosas. La terapia corticoidea no est
indicada como parte del tratamiento coadyuvante, salvo en casos de
broncoespasmo severo, puesto que no hay evidencia favorable al
respecto.

2.- Teraputica a establecer
Est orientado por el anlisis de la probabilidad del germen etiolgico
de acuerdo con el enfoque del diagnstico etiolgico discutido. La
Legionella pneumophila es causa, a veces frecuente, de neumona en
algunos pases pero no ha sido documentada.
Grupo Germen probable Terapia
Grupo I (Ambulatorio)

Neumona tpica S. pneumoniae Penicilina, macrlidos,
Doxiciclina
Neumona atpica M. Pneumoniae Macrlidos
C. pneumoniae Doxiciclina
No clasificable Macrlidos
Grupo II (Ambulatorio)

S. pneumoniae
H. influenzae
lactmico/ inhibidor , C2G,
Macrlidos, Doxiciclina,
Grupo III
(Hospitalizado)

Tpica S. pneumoniae Penicilina cristalina
lactmico/ inhibidor
lactamasa C 2
Resistencia*: cefotaxime,
52

4.- Signos de alarma a ser tomados en cuenta

Evaluacin de la severidad de Neumona Adquirida en la
comunidad

Examen Indicacin
Radiografa de trax Todos los casos
Cuadro hemtico Todos los casos
Gram y cultivo de esputo Si hay expectoracin
Glicemia, nitrgeno urico Todos los casos
Hemocultivos Fiebre (>38.5?), Sepsis
Gases arteriales Cianosis, insuficiencia respiratoria
Pruebas de funcin heptica Ictericia, sepsis,
alcoholismo
Toracentesis Derrame pleural

Criterios de hospitalizacin de la NAC

Criterios Caractersticas
Clnicos Dificultad respiratoria, cianosis
Hipotensin
Compromiso sistmico
Alteracin del estado mental
EPOC severa
Comorbilidad seria o no controlada
Radiogrficos Compromiso multilobar
Cavitacin
Derrame pleural
Paraclnicos Leucopenia (< 4000) o leucocitosis
(>15000)
Disfuncin renal o heptica
Hipoxemia

Vancomicina.

Atpica M. pneumoniae
C. pneumoniae
Macrlidos
No clasificable lactmico/inhibidor
lactamasa
o C 2. o 3G.
Grupo IV
(Hospitalizado)

S. pneumoniae lactmico/inhibidor
lactamasa R* cefotaxime,
vancomicina

Gram-negativos C2 o 3G.
Sospecha S. aureus Oxacilina, vancomicina,
clindamicina
Sospecha
anaerobios
Clindamicina, penicilina dosis
alta
Grupo V (Neumona
severa)

S. pneumoniae,
S. aureus
Gram-negativos
C 3G y/o Aminoglucsido
y/o vancomicina
Sospecha de
P. aeruginosa
Cefalosporina anti Pseudomona
Cefalosporina y/o quinolona y/o
aminoglucsido, Carbapenems

53

Criterios diagnsticos de NAC severa

Signo o sntomas Valor
Frecuencia respiratoria > 30/minuto
Hipoxemia significativa PaO2 < 45 mmHg
Hipercapnia PaCO2 > 35 mmHg
Compromiso
radiogrfico
Bilateral
> 2 lbulos
Presin arterial sistlica < 90 mmHg
Presin arterial
diastlica
< 60 mmHg
Presencia de empiema
Compromiso sistmico Renal, heptico
Compromiso del estado de
conciencia
Comorbilidad EPOC severa
Falla cardaca no controlada
Diabetes no controlada

5.- Criterios de alta

Afebril al menos 5 das
Conversin a esputo mucoso
Reduccin importante de los sntomas generales y de los respiratorios
Estabilidad hemodinmica.

6.- Pronstico

Generalmente en la neumona de la comunidad el paciente muestra
mejora entre el 3to y 5mo da de tratamiento, aunque esto vara de
acuerdo a las condiciones de cada Paciente.


Criterios de ingreso a cuidados intensivos

necesidad de apoyo ventila
torio
Criterio clnico
Dificultad respiratoria progresiva
Fatiga muscular
Trastorno de conciencia
Criterio gasimtrico
Acidemia respiratoria
Hipoxemia refractaria

Sepsis
Hipotensin persistente
Necesidad de vasopresores > 4
horas
Acidosis metablica, CID

54

IX. REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS.

Si el paciente requiere ciruga de trax se transfiere a hospital
especializado

X. FLUXOGRAMA Y ANEXOS.- FLUXOGRAMA Y ANEXOS
55
SOSPECHA DE NEUMONIA
Historia clnica
Exploracin fsica
Radiografa de trax (opcional)
Mantaux ( Si se sospecha TBC)
Neumonia
VALORAR CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
No ingreso
INGRESO
Radiografa de Trax
Pulsioximetra
Pruebas
microbiolgicas
TRATAMIENTO EN DOMICILIO
-Medidas generales
-Tratamiento antibitico
Valorar evolucinen48 72horas
Buena Respuesta Mala respuesta
Mantener
tratamiento
Considerar ingreso
hospitalario
Medidas generales
Mantener tratamiento ATB
48-72horas
Buena Mala
respuesta
Valorar pasar a
tto ATB Oral
Reevaluacin
clnica, repetir
Radiografa,
laboratorio,
buscar patologa
subyacente
Valorar :
TAC
B AL
Otros

Cambiar de tratamiento
Tratar las complicaciones
56

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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57

I. TITULO

PANCREATITIS AGUDA
CIE-10: K 85

II. DEFINICIN
Segn el Consenso de la Sociedad en Atlanta 1992 se define como un proceso
inflamatorio agudo del pncreas, que puede tambin afectar de forma variable
tanto a tejidos peri pancreticos y/o a los sistemas u rganos remotos.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Litiasis Biliar y Alcohol : 60-90%
Idiopticas : 10-15% (2/3 microlitiasis, barro biliar)
Mltiples Causas : 10%
Infecciosas
Virus: Parotiditis, Coxsackie, CMV, HVA, HVB.
Bacterias: Micoplasma, Legionella, TBC.
Parasitarias: Ascariasis.
SIDA: Cryptococcus, Toxoplasma, Mycobacterium Avium, Cryptosporidium.

Metablico
Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia, Insuficiencia renal, Hgado grado
del Embarazo, Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo.

Medicamentos
Hipersensibilidad: 1 mes: Azatioprina, Metronidazol, Aminosalicilatos.
Semanas meses: pentamidina, cido valproico, dideoxinosina.
Sobredosis: acetaminofen.

Anatmicas
Divertculo Duodenal o periampullar, coledoceles, estenosis pancreticas o
ampollares, pncreas divisum, tumor de ampolla y del pncreas, disfuncin
del esfnter de ODDI.

Vasculitis: LES, Esclerodermia, PAN.

Hereditaria: Aguda recidivante (Autonmica Dominante) pancreatitis
crnica (calcificaciones 60%), fibrosis qustica.

Trauma: Post PCRE, Post quirrgicas.
Veneno de alacrn

3. FISIOLOPATOLOGIA:
Auto digestin de la glndula por las propias enzimas pancreticas.
TEORA LISOSOMAL: Bloqueo de la secrecin en la clula acinar,
provoca alteraciones intracelulares, pone en contacto enzimas
58
lisosomales con las digestivas. Enzimas lisosamal (Catepsina B1) Activa
Tripsinogeno Tripsina.
Obstruccin conducto pancretico: Hiperpresin intraductal
Hiperestimulacin pancretica.
Isquemia glndula: dao directo.
Reflujo biliar, reflujo duodenal.

En la pancreatitis hereditaria hay una alteracin del gen del tripsingeno, lo
cual altera la molcula de la tripsina. Entonces los pacientes desarrollan
pancreatitis aguda debido a que la tripsina activada no puede ser controlada.

IV. CUADRO CLINICO

Cursa con dolor abdominal agudo de pocas horas de evolucin en el
hemiabdomen superior, muchas veces en forma de cinturn asociado a
nuseas y vmitos con disminucin de los ruidos hidroareos, y reaccin
peritoneal.

V. DIAGNOSTICO

1. Criterios de diagnstico: Cuadro clnico asociado a exmenes auxiliares.

PANCREATITIS AGUDA LEVE:
Cuando se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con una evaluacin
local sin complicaciones, un 80 a 90% corresponden a este tipo de
presentacin.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA:
Se caracterizan por la presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla
respiratoria o insuficiencia renal) y/o presencia de complicaciones locales
(especialmente necrosis pancretica, abscesos o pseudoquistes).
10-20% del total de pancreatitis aguda severa, mortalidad entre el 30 al 50%.
Se define la pancreatitis aguda severa cuando se tienen 3 o ms de los
criterios de Ranson, o un puntaje de 8 o ms del sistema de APACHE II.

2. Diagnstico diferencial

Hiperamilasemia:

Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas
Patologa tracto gastrointestinal: lcera pptica, gastritis, duodenitis,
perforacin de estmago e intestino, isquemia o infarto mesentrico,
obstruccin leo-intestinal, cncer gstrico, peritonitis.
Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis,
hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis.
Cncer de mama y prstata.
Patologa de ovario o de trompa de falopio.
Acidosis metablica. Distres respiratorio.
Administracin de opiceos
Adenitis salival, parotiditis.
59
Neumona y tumor pulmonar.
Insuficiencia renal, alcoholismo.
Anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta.

Hiperlipasemia:

Ictericia obstructiva extraheptica.
Pancreatitis crnica y neoplasia maligna de pncreas.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia Renal
Hipercalcemia, Hipertrigliceridemia.
Cirrosis Heptica.
Gastroenteritis.


Bioqumica:
Elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasas,
lipasas) por lo menos tres veces por encima de los lmites superiores de la
normalidad.
Amilasas (5-10 v/n) eleva a las 6h, dura 72 h (+sensible) no sirve de
pronstico. Amilasa 3v/n sensibilidad 85% especificidad 91% 97%
Lipasas eleva durante 6-7 das (+especfico) Lipasa 3v/n sensibilidad 100%
especificidad
Tripsina (suero) Elisa: muy costoso.
Tripsingeno en orina (test rpido)

Radiolgico:
Rx Abdomen: Enfisema subcutneo, asa centinela, borramiento del psoas,
leo difuso.
Ecografa: tamao Pncreas: cabeza 3.5 -4cm., cuerpo 3.5-2.5cm, cola 1.5-
2.5cm en 62.95% de ayuda; 40% no se logra ver el pncreas por
interpocisin de gas; ayuda en origen biliar y seguimiento de
complicaciones.
Endoendoscopia: edema, necrosis y complicaciones, coledocolitiasis.
Tomografa Axial computarizada de abdomen contrastada: ayuda a excluir
otros diagnsticos, determina severidad, identifica complicaciones, es el
estndar de oro para la confirmacin de pancreatitis aguda.

INDICACIN DE TAC:
Sospecha de pancreatitis aguda grave por predictores.
Insuficiencia orgnica mltiple.
Falta de mejora clnica
Sospecha de necrosis infectada: T> 38 C; dolor progresivo intenso,
leucocitosis, taquicardia, hipotensin.
60

Resultado de TAC
Pancreatitis aguda Intersticial: Inflamacin y edema, la microcirculacin no
se altera.
Captacin homognea del contraste en TAC
Pancreatitis aguda necrotizante: No captacin homognea del contraste en
un rea de 3cm o ms.

Resonancia magntica nuclear (RMN)
La RMN con gadolinio tiene reportes de ser equivalente a la TAC con
contraste
Gadolinio se puede usar en pacientes con insuficiencia renal auque la
experiencia es limitada y es difcil de realizar en pacientes crticamente
enfermos

PREDICTORES DE SEVERIDAD:

La evaluacin clnica, a las 48 horas, puede tener una exactitud del 89%.
La obesidad es un factor de riesgo independiente de la severidad de la
pancreatitis aguda. La equimosis del flanco (signo de Gray-Turner), o la
equimosis peri umbilical (signo de Cullen) indican severidad de la
pancreatitis aguda.
Disfuncin de los rganos, tal como el shock, la insuficiencia pulmonar, la
falla renal, y la necrosis pancretica definen tambin la severidad de la
pancreatitis.

Se evalan criterios segn:

CRITERIOS DE RANSON (1974) :
Son mesurados en base de 11 parmetros con importancia pronstica, 5 son
medidos desde la admisin y los otros 6 dentro de las primeras 48 horas
despus de la admisin. (Anexo 1)

CRITERIOS DE APACHE II (1985)
La evaluacin de la fisiologa aguda y la salud crnica, basada en doce
parmetros fisiolgicos, la edad, la historia de insuficiencia de rgano o
sistema. Estos criterios pueden ser evaluados en la admisin del paciente as
como tambin diariamente. (Anexo 2)

EL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE ATLANTA (1992)
Defini la pancreatitis severa cuando se tienen 3 o ms de los criterios de
Ranson, o un puntaje de 8 o ms del sistema de APACHE II.

61
HEMOCONCENTRACIN:
La prdida de lquido en el tercer espacio se pone en evidencia cuando el
hematocrito > 47% o tenemos oliguria, uremia, taquicardia o una mnima
hipotensin, reportes sugieren que la hemoconcentracin es un marcador
temprano de insuficiencia orgnica y de pancreatitis aguda severa.
Lo

Otros predictores de severidad:
Niveles de la protena C reactiva >150mg/L a las 48 horas con sensibilidad
de 80% y especificidad de 76% para pancreatitis severa a las 48 horas,
sirve para seguimiento.

RESOLUTIVA

TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Ayuno estricto, NPO.
Sonda Nasogstrica: slo cuando leo y vmito persistentes.
Fluidos endovenosos: hidratacin con el cloruro de sodio 9%o
40-100 ml/Kg./da mantener una adecuada diuresis.
NPO>5 das se debera iniciar nutricin enteral o parental
Analgsicos: Meperidina Petidina 30 a 50 mg. diluido en 7cc de CI/Na al
9%o endovenoso condicional al dolor intenso, alternativa: tramadol, codena
E.V.
Evaluar uso de alcohol. Iniciar protocolo de abstinencia con tiamina.
Iniciar dieta liquida luego de 24 h sin dolor al examen.

MEDIDAS ESPECFICAS:

Pancreatitis severa:

Manejo en UCI.
Antibitico profilctico: Necrosis >30% del rgano imipenem 500mg c/8 EV
ciproloxacino 400mg c/12 EV + metronidazol 500 mg. c/8h EV x 2-4
semanas.

Sospecha de Necrosis Pancretica Infectada:

Repetir tomografa + aspiracin por aguja fina, si se confirma entonces
manejo quirrgico.

Soporte Nutricional en pancreatitis aguda severa o en ayuno > 5 das

El uso de la NPT disminuye la morbilidad y la mortalidad
La NPT: complicaciones, costos, y efectos colaterales.
La nutricin enteral temprana con sonda nasoyeyunal presenta mejores
resultado costo-beneficio que la NPT.

62
PCRE en la pancreatitis aguda

La PCRE debe limitarse a pacientes con pancreatitis aguda severa con <de
72h de evolucin cuya etiologa sea de origen biliar.

Manejo quirrgico
Frente a una pancreatitis necrotizante, en ausencia de mejora clnica con el
tratamiento mdico con evidencia de falla orgnica debe realizarse una
puncin y cultivo para buscar evidencia de infeccin. Si esta se halla la
indicacin es debridamiento quirrgico


Complicaciones Locales:

Colecciones de lquido.
Abscesos pancreticos.
Pseudoquistes.
Compromiso rganos contiguos.
Ictericia obstructiva.
Ascitis pancretica.

Complicaciones Sistmicas:

Pulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumona, absceso
mediastinal, hipoxemia, SDRA.
Cardiovascular: derrame pericrdico, cambios EKG, tromboflebitis,
CID.
SNC: psicosis y embolia grasa.
Necrosis grasa: ndulos eritematosos, hueso, pleura, mediastino,
sistema nervioso.
Hemorragia digestiva: lcera pptica, hemobilia, pancreatitis
necrohemorrgica, vrices, trombosis vena porta.
Renal: oliguria, azoemia, trombosis vena renal.
Metablico: Hiperglicemia, Hipocalcemia, Hiperlipidemia.
Hematolgico: CID.


Referencia:
Necesidad de TAC o RM.
Pancreatitis aguda severa con menos de 72h con coledocolitiasis y/o
colangitis y necesidad de drenaje por PCRE.
En situaciones de pseudoquiste con compresin extrnseca de rganos
y alteracin de la fisiologa con necesidad de drenaje endoscpico.
Complicaciones de pancreatitis y necesidad de dilisis.
63
En caso de pancreatitis aguda severa con necesidad de unidad de
radiologa intervensionista para puncin y/o drenaje de abscesos o
diagnstico de necrosis infectada.

Contrarreferencia:
Solucionado el caso de referencia se puede contrareferir.
64

IX. FLUXOGRAMA
(6)

DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin de
Severidad
PANCREATITIS LEVE PANCREATITIS SEVERA
Ecografa abdominal en todos
los pacientes
Manejo en UCI
Antibitico profilaxis
Investigar etiologa
Manejo en sala de Hospitalizacin
TAC dinmica a las 24 horas
RM si fuera necesario
Erradicacin
de litiasis
Litiasis
biliar
PCRE en menos 72h
Esfinterotoma
Necrosectoma
Pancreatitis
necrotizante
Monitorizar y
tratar las
complicaciones
Erradicacin de
La litiasis
Tratar otros
factores
etiolgicos
65

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1 1. . A AG GA A I In ns st ti it tu ut te e T Te ec ch hn ni ic ca al l R Re ev vi ie ew w o on n A Ac cu ut te e P Pa an nc cr re ea at ti it ti is s, , Gastroenterology
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Predictores de Severidad y Necrosis en la Pancreatitis Aguda.
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S Su up pl le em me en nt to o. . F Fe eb br re er ro o 2 20 00 00 0. .

66
XI. ANEXOS

ANEXO 1: CRITERIOS DE SEVERIDAD DE RANSON

PANCREATITIS
AGUDA NO BILIAR

INGRESO
PANCREATITIS
AGUDA BILIAR
>55 aos Edad >70 aos
>16,000/mm Leucocitosis >18,000/mm
>200mg Glicemia >220mg/dl
>350U/L LDH Srica >4000U/L
>250 U/L TGO srica >250 U/L
48 horas
>10% HTO bajo >10%
>5mg Nitrgeno Ureico >5mg
<60mmhg PAO2 <60mmhg
<8mg/dl Calcio srico <8mg/dl
>-4meq Dficit de base >-5meq
>6 litros Secuestro de lquido >5 litros

Mortalidad: 1% <3 criterios 40% 5-6 criterios
15% 3-4 criterios 100% 7 >

ANEXO 2: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)

67

ANEXO 3

INDICE DE GRAVEDAD DE PANCREATITIS AGUDA SEGN TAC DINAMICA
(1)

Tipo
pancreatitis

Baltasar*

Puntos

*Descripcin morfolgica
Extensin de
necrosis

Puntos
PAL
PAL
PAG
PAN
PAN
A
B
C
D
E
0
1
2
3
4
Pncreas Normal
Aumento pncreas focal y difuso
B +Inflamacin peri pancretica
C +coleccin lquida nica
D +2 o mas colecciones lquidas
peri pancretica y/o presencia de
gas
OH
0%
0-30%
30%-50%
mayor 50%
0
0
2
4
6
Suma de grado + extensin:
I. 0-3 pos =pancreatitis aguda leve (PAL) Mortalidad 3% Complicaciones 8%
II. 4-6 pos =pancreatitis aguda grave (PAG) Mortalidad 9% Complicaciones 40%
III. 7-10 pos =pancreatitis aguda necrtica (PAN) Mortalidad 17% Complicaciones 92%

68

I. NOMBRE Y CODIGO:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (K20-K31)
II. DEFINICION :
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las
complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo
de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son la hemorragia
digestiva (HD) por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.
La hemorragia digestiva baja es menos frecuente que la de origen alto, y
tiene tendencia a auto limitarse.
Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la HD, as como
el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori , han mejorado
notablemente el pronstico de estos pacientes y, en consecuencia, la
evolucin clnica;.
Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas son imprescindibles,
debindose determinar al ingreso la presin arterial y la frecuencia
cardaca. En casos de hipovolemia importante puede producirse un
cuadro de shock. La realizacin de un lavado gstrico permitir
determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del
estmago, como paso previo a la realizacin de la endoscopia
diagnstica y teraputica.
Pacientes ansiosos, historia familiar de ulceras gstricas, cncer gstrico
uso inadecuado de antiflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol,
tabaco.
IV. CUADRO CLINICO.-
Dolor abdominal en epigastrio, hematemesis, melena , mareos ,
debilidad general , palidez.
V. DIAGNOSTICO
El diagnstico de la HDA incluye dos aspectos: los mtodos de
diagnstico y las causas de HDA.

69
El mtodo diagnstico habitual es la endoscopia alta y con menor
frecuencia la arteriografa, la enteros copia, la gamma grafa y la
endoscopia peroperatoria.
Gastroscopia
Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la
presencia de hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la sonda
naso gstrico.
Se procurar realizarla precozmente, una vez se haya logrado remontar
al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente.
Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente.
La realizacin de una endoscopia urgente y el momento preciso para
llevarla a cabo se sopesarn cuidadosamente en pacientes con
sndrome de deprivacin alcohlica o enfermedades asociadas graves,
tales como insuficiencia respiratoria, cardaca o de miocardio reciente.
El informe endoscpico deber describir: tipo, tamao y localizacin de
las lesiones; estigmas de hemorragia reciente; presencia o ausencia de
sangre fresca o digerida en el tracto digestivo explorado.
La gastroscopia urgente debe realizarse en el plazo ms breve posible,
ya que existe una correlacin directa entre la eficacia del diagnstico
endoscpico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia.
Arteriografa
La indicacin de la arteriografa se halla limitada a aquellos pacientes
con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido
localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad,
resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin.
Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico,
es condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est
produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad
mnima de 0,5 ml/min.
La arteriografa, adems de su valor diagnstico, tambin puede tener
una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se
debe practicar primero una arteriografa selectiva y una vez localizado el
vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam
o esponja de gelatina. Una indicacin clara de esta tcnica es el caso de
hemobilia, aparecida como complicacin de una biopsia heptica.

70
Enteros copia
Se realizar cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por
gastroscopia y del colon por colonos copia. Es una tcnica delicada y
precisa de sedacin del paciente. Adems, nos permitir visualizar el
intestino delgado.
Gamma grafa marcada con tecnecio
En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la
hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en
aquellos casos de HD de origen no aclarado.
Endoscopia peroperatoria
Se realizar cuando persista la HD y las exploraciones previamente
reseadas no hayan logrado detectar el origen de la hemorragia.
Causas de hemorragia digestiva alta
Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal
o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el
25 % de los ingresos, respectivamente.
Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa
gstrica, angiodisplasias, sndrome de Mallory Weiss, plipos, tumores
benignos o malignos de esfago, estmago o duodeno, lesin de
Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica, infecciosa), lcera esofgica
(idioptica, pptica, virus), duodenitis hemorrgica, fstula aortoentrica,
plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante
(hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como complicacin
de una biopsia heptica); hemorragia pospapilotoma (generalmente
autolimitada), wirsunorragia y seudo quiste pancretico perforado a
estmago.0
Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades
hematolgicas: periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras
vasculitis, seudoxhantoma elasticum y sndrome de Ehler-Danlos,
sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente hay que recordar que
en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse la causa de la
hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos.
Clasificacin de la hemorragia digestiva alta en relacin con la
gravedad
Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y
endoscpicos que tienen consecuencias sobre la gravedad de la
hemorragia.

71
Factores clnicos con carcter pronstico
Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso
evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes:
1. Edad >60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de
vida media hace que ingresen pacientes con edad ms avanzada. El
73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores
de 60 aos.
2. Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso
del paciente est en correlacin con una mayor mortalidad y recidiva
hemorrgica.
3. Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la
propia recidiva.
4. La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia
cardaca, respiratoria, renal y heptica) empeora el pronstico de los
pacientes.
Factores endoscpicos con carcter pronstico
Los parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la
evolucin de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD
secundaria a lcera, son los siguientes:
1. Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de
recidiva hemorrgica del 85 %). Vaso visible no sangrante
(protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura, situada en el fondo
del crter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace
prominencia, de un seudo aneurisma arterial o de un cogulo rojo
taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del
35-55 %).
2. Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica
del 25 %).
3. La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la
presencia de manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, nos
indican un bajo potencial de recidiva hemorrgica que se sita
alrededor del 5-7 %.
RESOLUTIVA.-
Tratamiento inicial
Es primordial realizar una historia clnica del paciente ingresado con HD
y evaluar su estado hemodinmica (presin arterial, pulso, diuresis), as
como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy
especialmente, de enfermedad heptica (ictericia, ascitis, encefalopata).
Tambin hay que preguntar sobre las caractersticas del sangrado:
hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de
72
ingesta previa de frmacos, especialmente AINE, anticoagulantes e
ingesta de alcohol.
La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda
hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello, se
administrarn en el plazo ms breve fluidos por va intravenosa, cuya
cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Con
frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia
clnica detallada.
Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a
la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn
soluciones cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo
requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante colocar una
va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al paciente,
realizando controles frecuentes de presin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria, presin venosa central, saturacin de oxgeno y diuresis
horaria.
La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en funcin de las
prdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situacin
general del enfermo. Se deben mantener unas cifras de hemoglobina
superiores a 8 g/dl. La administracin de plasma o plaquetas estar
indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la
coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los
pacientes que toman anticoagulantes.
Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva
hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de crticos o de
sangrantes.
Cuando se sospecha una HDA, o en caso de duda, se deber colocar
una sonda naso gstrica y, en caso de detectarse sangre oscura o roja,
se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la
evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la
gastroscopia.
Tratamiento especfico
lcera pptica
Los dos causas etiolgicas ms importantes de la lcera gastroduodenal
son el consumo de AINE y la infeccin por H. pylori . El H. pylori se halla
presente en el 90 % de las lceras duodenales y en el 60 % de las
lceras gstricas. As mismo, en ms de la mitad de los ingresos por
lcera existe el antecedente de ingesta de AINE. Actualmente el cido
acetilsaliclico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis
de enfermedades vasculares, cardacas y neurolgicas. Tambin es
frecuente la HDA en pacientes con tratamiento anticoagulante.
73
Es la causa ms comn de HDA. La lcera pptica sangrante, gstrica o
duodenal se auto limita en un 80 % de los casos, y por ello se puede dar
de alta a las 24-48 h del ingreso hospitalario a un nmero considerable
de pacientes, siempre y cuando no tengan una enfermedad asociada
grave.
La mortalidad de los pacientes con HDA por lcera pptica est en
relacin directa con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el
nmero de CH administrados, la necesidad de ciruga urgente y la
recidiva hemorrgica.
En la actualidad estn consensuados en el mbito mundial una serie de
factores pronsticos, clnicos y endoscpicos que permiten identificar a
aquellos pacientes con lcera y riesgo de recidiva hemorrgica. Las
caractersticas clnicas ya fueron descritas previamente: inestabilidad
hemodinmica al ingreso del paciente, edad superior a 60 aos y coexis
tencia con enfermedades asociadas graves. Las caractersticas
endoscpicas constituyen la informacin ms til para predecir la
recurrencia hemorrgica. En primer lugar, el tamao de la lcera, cuando
es mayor de 1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El
aspecto de la base ulcerosa es importante para predecir la evolucin, ya
que identificaremos una serie de signos endoscpicos que ya fueron
descritos previamente.
Siempre que en una lcera se identifiquen signos endoscpicos de
sangrado activo, vaso visible o cogulo rojo, se debe realizar una
endoscopia teraputica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la
ciruga urgente ser la mejor medida teraputica. En este caso, la
endoscopia previa deber realizarse con el paciente intubado o bajo
control estricto del anestesista.
Otras variables que tambin han sido relacionadas con la posibilidad de
recidiva hemorrgica son la ingesta previa de AINE, los trastornos de la
coagulacin o una hemorragia intrahospitalaria.
Lgicamente, una recidiva hemorrgica est claramente relacionada con
un aumento de la mortalidad, en un paciente con HD por lcera pptica.
Tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva alta por
lcera pptica
El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes,
como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones,
especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado), no
han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las
necesidades de ciruga. Sin embargo, es conocido que la secrecin
acido pptica, por digestin enzimtico proteo ltica disuelve el cogulo,
promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda el
empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por va intravenosa
74
con bomba de perfusin contina a dosis de 8 mg/h, precedido de un
bolo de 80 mg.
La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la
hemorragia aguda.
Tratamiento endoscpico
El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la
endoscopia teraputica, cuyos mtodos ms importantes son: los
trmicos, los de inyeccin y los mecnicos.
Mtodos trmicos
Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia. Los
ms empleados son la electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser,
argn-plasma y la hidrotermocoagulacin.
La hidrotermocoagulacin o sonda de calor, es el mtodo ms popular y
econmico, tiene la ventaja adicional de que es fcil de manejar, poco
costoso y fcil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio,
recubierto de tefln, con un alambre interno, que puede ser calentado en
segundos hasta 250 C. Ante una lcera sangrante se realizan
numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el
mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede
detener la hemorragia ejerciendo una compresin sobre la zona
sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a presin
con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante.
La electrocoagulacin multipolar y el Yag-lser son igualmente eficaces,
pero precisan de aparatos mucho ms complicados, por ello se utilizan
poco.
Hoy da est utilizndose con mayor frecuencia el argn gas, donde el
gas es el mtodo trmico que acta sin contactar con la mucosa. Es de
fcil manejo y bastante seguro, ya que el argn tiene una capacidad de
penetracin de tan slo 2-3 mm. Se trata de una corriente de alta
frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas
ionizado. Se emplea tambin en angiodisplasias y en la gastropata
antral.
La eficacia de los diferentes mtodos trmicos es similar.
Mtodo de inyeccin
En nuestro pas es el tratamiento endoscpico ms popular. La
endoscopia teraputica con el mtodo de inyeccin es sencilla, fcil
tcnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios.
Se precisa tan slo un catter que contiene una aguja en su parte ms
distal y que se introduce a travs del canal de biopsia. La inyeccin de
75
las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e
incluso dentro del mismo vaso.
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y
posteriormente, segn la sustancia empleada, tendr un efecto
vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.
Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sdico normal o
hipertnico, adrenalina al 1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina,
alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina.
Mencin especial merece la goma de fibrina, que es un compuesto de
fibringeno y trombina que debe inyectarse mediante un catter de doble
luz, mezclndose ambas sustancias en el extremo distal de la aguja,
justo antes de ser inyectada la mezcla, no produce trombosis tisular, y s
trombosis del vaso sanguneo.
Mtodo mecnico
La utilizacin de clips hemostticos es an un mtodo poco extendido.
Pueden colocarse uno o mltiples en la misma sesin, procurando
hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible
situado en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones sangrantes
activas es preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de
colocar el clip.
Comparacin entre los diversos mtodos
Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los
mtodos trmicos con respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos
demuestran que todos los mtodos son de una eficacia similar.
Recientemente se est empleando una tcnica de endoscopia
teraputica que combina los mtodos de inyeccin y electrocoagulacin
bipolar, denominada Gold Probe y que se encuentra en un solo
dispositivo.
Estrategias de futuro
A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15 % de los
pacientes cursan con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de
mejorar los resultados se han planteado diversas estrategias:
1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento
endoscpico dentro de las primeras 24-48 h del ingreso del paciente
en el hospital. Ello viene justificado porque la mayora de las
recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas primeras horas.
Esta conducta teraputica estara indicada nicamente en aquellas
hemorragias con alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto,
correspondera a lceras localizadas en cara posterior del duodeno
76
(por estar en esta zona la arteria gastroduodenal) y a lceras de un
tamao superior a 1 cm, especialmente en pacientes con
enfermedades asociadas graves.
2. Otra posibilidad es investigar mediante una sonda Doppler
trasendoscpica la existencia de una arteria en el fondo del vaso, y
as detectar lesiones de riesgo que no podran ser observadas con la
endoscopia convencional.
Complicaciones
La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la
perforacin, especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.
Tratamiento quirrgico
En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de
fracaso endoscpico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos
recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento
endoscpico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a ciruga
urgente es alrededor del 7 %.
Profilaxis a largo plazo de nueva hemorragia digestiva alta por
lcera pptica
Hasta hace escasos aos el tratamiento profilctico estaba basado en el
empleo de frmacos antisecretores de forma indefinida, ya que en caso
contrario, una tercera parte de las lceras presentaban una recidiva
hemorrgica a los 2-3 aos. Desde el descubrimiento de H. pylori
positivo en aquellos pacientes con una HDA por lcera pptica se debe
realizar, pasado el episodio agudo, un tratamiento erradicador.
nicamente en los pacientes H. pylori negativos y con antecedentes de
AINE estar indicado el tratamiento de mantenimiento con
antisecretores.
Lesin de Dieulafoy
Se trata de la existencia de una arteria anmala tortuosa situada en la
submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando
lugar a una HD a menudo grave o recurrente. No hay una lcera, sino
nicamente un vaso arterial. La localizacin ms frecuente es en la parte
alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la
hemorragia es muy difcil de visualizar. En ocasiones, son pacientes que
han precisado mltiples ingresos por HD y en los que no se ha
encontrado la causa hasta que se observa el sangrado activo en uno de
estos ingresos.
El tratamiento ideal es el endoscpico, preferentemente el mtodo
trmico, mediante electrocoagulacin bipolar o argn gas. Los hemoclips
77
son tambin un mtodo til y eficaz. En caso de fracaso teraputico por
recidiva grave o dos recidivas leves debe indicarse ciruga urgente.
Sndrome de Mallory Weiss
Son desgarros de la mucosa acaecidos en el mbito de la regin
cardioesofgica. Son responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro
clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como
antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en
pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma
espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una
endoscopia teraputica. Son tiles cualquiera de las tcnicas descritas.
En la actualidad es poco frecuente que se deba recurrir a la ciruga
urgente.
Esofagitis
nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que
precise tratamiento endoscpico.
Gastritis y duodenitis hemorrgica
Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y
es una causa infrecuente de hemorragias graves, excepto en pacientes
con enfermedades terminales.
Fstulas aortoentricas
Ante una HD en un enfermo que ha sido operado de bypass
aortofemoral se debe pensar que una causa frecuente de hemorragia es
una fstula aortoentrica, en general aortoduodenal (excepcionalmente
se trata de una fstula primaria creada a partir de un aneurisma
aortoabdominal). Con frecuencia es una hemorragia que cede de forma
espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva. La endoscopia
muchas veces no es diagnstica y se precisa una tomografa
computarizada abdominal o mejor una resonancia magntica. La ciruga
urgente es obligatoria en los pacientes que se sospeche una fstula de
este tipo. La infeccin es generalmente responsable de que se desarrolle
una comunicacin entre la prtesis artica y el duodeno.
Angiodisplasia
Consiste en vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y venosos en
la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido, y
es una causa frecuente de hemorragia en ancianos y en pacientes con
insuficiencia renal crnica. Aunque la localizacin ms habitual es el
colon, tambin es causa frecuente de hemorragia del tracto digestivo
alto. Endoscpicamente son manchas de color rojo cereza, de aspecto
arboriforme, muy superficiales, que pueden ser nicas o mltiples,
siendo en ocasiones difcil afirmar que son las responsables de la
78
hemorragia. Con frecuencia la hemorragia que producen es autolimitada
y de carcter leve, pero ocasionalmente puede ser difcil de controlar.
El tratamiento es endoscpico y debe efectuarse el diagnstico
diferencial con los hemangiomas y con lesiones yatrognicas producidas
por el propio fibroscopio. Es preferible el tratamiento trmico que el
mtodo de inyeccin.
Si el diagnstico es difcil o el tratamiento endoscpico no es efectivo y
hay hemorragia activa, un buen mtodo diagnstico es la arteriografa,
que adems permite actuar teraputicamente mediante embolizacin
arterial selectiva. Cuando no se logra controlar la hemorragia mediante
endoscopia o arteriografa, deber recurrirse a la ciruga.
Hemobilia
La salida de sangre a travs de la papila de Vater es una complicacin
escasa, ocasionada a veces por una biopsia heptica que ha producido
una comunicacin bilioarterial. El tratamiento se realiza mediante
arteriografa, con una embolizacin selectiva de la arteria afectada.
Hemorragia pospapilotoma
Es poco frecuente, a pesar del gran nmero de colangiografas
retrgradas endoscpicas que se realizan. Generalmente son
autolimitadas, pero en caso de persistir la hemorragia se practicar
endoscopia teraputica. Raramente se precisa ciruga.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRTAREFERENCIA
Pacientes con enfermedades crnicas asociadas, diabetes,
cardiopatias,canmcre avanzado.

79
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Balanzo J , Villanueva C. Hemorragia Digestiva. En: Vilardell F, ed.
Enfermedades Digestivas. Madrid: Aula Mdica, 1998; 220-229.
2. Balanzo J , Villanueva C. En: Vilardell F, ed. Hemorragias Digestiva. Madrid:
Ene Publicidad SA, 1998; 13-63.
3. Cooper GS, Chak A, Connors AF, Harper DL, Rosental GE. The
effectiveness of early endoscopy for upper gastrointestinal hemohrrage: a
comunity based analysis. Med Care 1998; 36: 462-474.
4. Laine L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. En: Sleisenger MH,
Fordtran J S, eds. Gastrointestinal and liver diseases. Filadelfia: WB
Saunders Company, 1998; 620-673.
5. Lau J YW, Sung J J Y, Lee KKC, Yung MY, Wong SKH, Wu J CY et al. Effect
of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment
of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316.
6. Mio G, J aramillo J L, Galvez C et al. Anlisis de una serie general
prospectiva de 3270 hemorragias digestivas altas. Rev Esp Enf Dig 1992;
82: 7-15.
7. Villanueva C, Balanzo J . A practical guide to the management of bleeding
ulcers. Drugs 1997; 53: 389-403.

80
I. TITULO Y CODIGO:
ASMA BRONQUIAL
CIE 10: J458 Asma mixta, J 45.1 Asma na alrgica, J 45.0 asma
predominantemente alrgico, J 45.9 Asma no especificada.

II. DEFINICION
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas
caracterizada por obstruccin de los bronquios, aumento de secrecin
bronquial y edema bronquial lo que produce sibilancias y tos. Una serie
de factores del medioambiente e intrnsecos provocan una inflamacin
en la va area, esta inflamacin est presente en algn grado y
produce episodios recurrentes de silbido de pecho, disnea y tos.
III. DIAGNOSTICO
Se establece por la presencia de:
Una historia de sntomas recurrentes: tos, disnea, silbido de pecho,
disconfort torcico.
La presencia de obstruccin en la va area reversible usando
espirometra.
La exclusin de diagnsticos alternativos.
La respuesta a la terapia.
IV. EVALUACIN INICIAL
4.1 Sntomas episdicos y recurrentes, que empeoran en presencia de
alrgenos. Ocurrente en la noche y al despertar.
4.2 Antecedentes de rinitis alrgica o dermatitis atpica.
4.3 Historia familiar de asma, rinitis o sinusitis en pariente cercano.
Examen clnico: Revela:
Hiperexpansin del trax.
Silbido.
Precipitacin de tos o sibilancias al toser, o en la espiracin forzada.
81
Espiracin prolongada.

Valoracin de la severidad:
Nivel de severidad Frecuencia de
sntomas
Sntomas
Nocturnos
Exacerbaciones
Leve intermitente <2 veces/semana >=2 veces/semana Breves
Leve persistente >=2 veces/semana
>=1 vez/da
>=2 veces/semana Pueden afectar la
actividad
Moderada
persistente
Diarios >=2 veces/semana >2 veces/semana
Severa persistente Continuos Frecuentes Frecuentes

GUIA PARA EL TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS
SEVERIDAD CONTROL A
LARGO PLAZO
ALIVIO RPIDO EDUCACIN
NIVEL 4

Persistente Severa
Medicacin Diaria
Esteroide inhalado
(dosis alta):
Beclometasona o
Fluticasona.
Brondilatador de
larga accin,
Salmeterol,
Teofilina SR
Ms
Esteroide oral
(tableta o jarabe):
reducir dosis al
mnimo y seguir
esteroide
inhalados a altas
dosis.
Salbutamol segn
sea necesario de
acuerdo a
intensidad de
sntomas.
El uso creciente
de Salbutamol
indica la
necesidad de
terapia adicional
de control a largo
plazo.
Referir
Especialmente al
Neumlogo.
NIVEL 3

Persistente
Moderada
Medicacin Diaria
Esteroide inhalado
(dosis mediana):
Beclometasona o
Fluticasona.
Brondilatador de
larga accin:
especialmente por
Salbutamol segn
sea necesario de
acuerdo a
intensidad de
sntomas.
El uso creciente
de Salbutamol
indica la
Referir a
especialista
Neumlogo
Educacin
igualmente
importante.
82
sntomas
nocturnos:
Salmeterol o
Teofilina SR
necesidad de
terapia adicional
de control a largo
plazo.
NIVEL 2

Persistente Leve
Una medicacin
Diaria
Esteroide inhalado
(dosis baja):
Beclometasona o
Fluticasona.
Salbutamol segn
sea necesario de
acuerdo a
intensidad de
sntomas.
El uso creciente
de Salbutamol
indica la
necesidad de
terapia adicional
de control a largo
plazo.
Ensear y revisar
plan de
autocontrol.

NIVEL 1

Intermitente leve
NO REQUIERE
medicacin diaria.
Salbutamol 2 puffs
cada 6 horas
segn sea
necesario por
sntomas.
Educacin bsica
sobre asma y la
tcnica de
inhalacin.
Discutir el papel
de los
medicamentos.
Medidas de control
de alrgenos y
exposiciones a
irritantes.

DOSIS DIARIA COMPARATIVAS PARA ESTEROIDEAS INHALADOS

Adultos
Droga Dosis Baja Dosis Mediana Dosis alta
Beclometasona
250mcg/puffs
168-504 mcg 504-840 mcg >840 mcg
Fluticasona
125mcg/puffs
88-264 mcg 264-660 mcg >660 mcg
Budesonide
200mcg/puffs
200-400mcg 400-600 mcg >600 mcg
Nios
Fluticasona
50mcg/puffs
88-176 mcg 176-440 mcg >440 mcg
Beclometasona
50mcg/puffs
88-336 mcg 336-672 mcg >672 mcg

83
DOSIS DE MEDICACIN DE CONTROL A LARGO PLAZO
DROGA FORMA ADULTO NIOS
Prednisona 20mg-50mg/tab 40-60 mg/da
3-7 das
1-2 mg/kg/da
3-7

Salmeterol 25mcg/puff 2 puff cada 12
horas
1-2 puff cada 12
horas
Teofilina 125mg/tab 10mg/kg/da
mx/da
<300
16 mg/kg/da
Ipratropio 20mcg/puff 2-3 puff cada 6
horas
1-2 puff cada 6
horas

84
GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE NIOS MENORES D 5 AOS

Tratamiento Preventivo a largo plazo Alivio rpido
NIVEL 4

Persistente Severa
Medicacin diaria:
Corticoesteroides inhalados
(dosis alta):
MDI con
espaciador y mscara
facial.
Prednisona oral
si fuera necesario en la
dosis ms baja posible,
en das alternos
temprano en la
maana.

Broncodilatadores inhalados
de corta accin:
Beta 2 agonistas inhalados o
Bromuro de ipatropuim o
Beta 2 agonistas en tabletas
o jarabes segn sea
necesario para los sntomas,
sin exceder 3-4 horas al da.
NIVEL 3

Persistente Moderada
Medicacin diaria:
Corticoesteroides
inhalados:
MDI con
espaciador y mscara
facial (dosis mediana) 6
Idem ms
Teofilina SR

de corta accin:
o jarabes segn sea
NIVEL 2

Persistente Leve
Medicacin diaria:
Corticoesteroides
inhalados (dosis baja) o
Cromoglicato
(use un MDI) con
espaciador y mscara
facial.

de corta accin:
o jarabes segn sea
NIVEL 1

Intermitente
No es necesario Broncodilatadores inhalados
de corta accin:
Beta 2 agonistas o Bromuro
de ipratropium, segn sea
sin exceder tres tomas a la
semana.

85

ASMA BRONQUIAL
Manejo escalonado segn
severidad
Exacerbacin
aguda
Beclometasona 250
Solo 1 inh c/8 hrs 1 mes

Beclometasona 250
Idem dosis+Salmeterol
2 inh c/12 hrs 1 mes

Teofilina SR
250mg c/12 hrs 1 mes
Esteroides Orales
Usar en caso necesario en
cualquier
Nivel de severidad
Prednisona 40-60 mg/da 3-7 das.
Beclometasona 250
Solo 2 inh c/8 hrs 1 mes

Idem+
Salmeterol

Teofilina SR
250mg c/12 hrs 1 mes
Ventolin
2 inh c/6hrs 1 mes
Beclometasona 250
1 inh c/8 hrs 1 mes
Ventolin
2 inh c/6hrs 1 mes
Beclometasona 250
1 mes
1 mes
Persistente Intermitente
Exacerbacin
aguda
Exacerbacin
aguda
86

Paciente con Sntomas de
Asma
Diagnstico
previo de
Asma
Exacerbacin
aguada
Establecer el Diagnstico
Criterios Clnicos
Espirometra Flujometra
Manejo Crisis Aguda de
Asma segn severidad
Evaluacin Inicial Clnica
Espirometra
Evaluacin de Severidad
Manejo Integral del Asma
Educacin individualizada
Considerar Factores de Riesgos de
MorbiMortalidad
Tratamiento escalonado segn severidad

No
Si
Si
No
Flujograma 2
87
GUIAS DE PRCTICA CLINICA
I. NOMBRE Y CODIGO
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR (A15 - A19)
II. DEFINICION
2.1 Definicin de la patologa o grupos de patologas a abordar
La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crnica bacteriana
producida por una mico bacteria del complejo Mycobacterium: M.
Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch), con diversas
manifestaciones clnicas y con amplia distribucin mundial.
2.2 Etiologa .La Tuberculosis es producida por una mico bacteria del
complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M. africanum.
(Bacilo de Koch),.
2.3 Fisiopatologa :
La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las
partculas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El
contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el
tratamiento rpidamente se suprime la poblacin bacteriana por lo tanto
desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente no tiene justificacin, por
cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en riesgo que puede
contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben tomar
todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que
interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede
infectar entre 10 a 15 personas por ao.
2.4 Epidemiologa
La experiencia peruana certifica que los lineamientos sobre los cuales se
desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en pases
de alta incidencia y de bajos o medianos recursos son apropiados, cuando
se tienen contenidos y objetivos claros a corto, mediano y largo plazo se
mejoran los procesos.
Es una enfermedad social totalmente curable, que es causa y consecuencia
de pobreza y que afecta a la poblacin econmicamente activa, siendo los
grupos de edad ms afectados los comprendidos entre los 15 y 54 aos.
88
El ao 2007 las regiones con ms altas tasas de TB son: Lima, Callao, Ica,
Tacna, Madre de Dios, Ucayali y Loreto.
En el Per en el ao 2007 se han atendido 29 393 casos nuevos de
tuberculosis, si lo comparamos con el ao 1992 en que se diagnosticaron
52 549 casos se evidencia una disminucin del 43,7 %, sin disminuir el
esfuerzo de bsqueda a travs de la identificacin y posterior examen de
los sintomticos respiratorios.

89

En el ao 2007 se evidencia una disminucin en el nmero de casos
notificados de TB MDR. El ao 2005 ingresaron a tratamiento de segunda
lnea en el pas 2 436 casos de TB MDR, lo que hace un acumulado desde
el ao 1996 de 10 332 casos. Los aos 2006 y 2007 ingresaron 1 825 y 1
785 casos respectivamente, cifra menor a lo reportado el ao 2005.
Comentario adicional merece el hecho que se ha incrementado la
capacidad diagnostica de TB MDR Y TB XDR, tal como explicamos lneas
arriba, producto de ello se evidencia en el ao 2005 que de los casos que
iniciaron retratamiento el 33 % no se realizo prueba de sensibilidad,
observndose el ao 2007 una reduccin del 10 % producto de haber
mejorado el acceso a pruebas de sensibilidad.
l 58 % de casos de TB, 82 % de casos de TB MDR y 93 % de casos de TB
XDR son notificados por Lima y Callao, esto responde a una situacin
epidemiolgica y social ampliamente descrita en las grandes ciudades. Las
grandes ciudades de pases desarrollados y en vas de desarrollo
concentran en sus zonas de pobreza y de mayor migracin altas tasas de
incidencia de tuberculosis. Estas cifras siempre son mayores que en otras
90
reas geogrficas del pas y en ocasiones llegan a duplicar o triplicar la
incidencia global.

Tal como sucede en Paris que tiene cuatro veces ms que la tasa nacional
o Rio de J aneiro o Buenos Aires que tienen tasas incrementadas y adems
concentran el 60 % y 70 % de la TB MDR del pas 1,2 Lima no escapa a
esta realidad global, donde como consecuencia de las determinantes
sociales en la dcada de los 90s se produjo migracin hacia la capital del
pas y otras ciudades importantes.

91

l 86 % de todos los casos de TB en Lima Metropolitana se notifican en 18
de sus 43 distritos, los cuales tienen como caractersticas: tasa de
morbilidad por encima del promedio nacional y alto porcentaje de
hacinamiento. El 83 % de los distritos de este grupo reportan casos de TB
MDR por encima del promedio de Lima Metropolitana y especialmente
estn ubicados en 13 distritos: San J uan de Lurigancho, San Martin de
Porres, la Victoria, Ate, Lima Cercado, San J uan de Miraflores, Comas, El
Agustino, Santa Anita, Villa Maria del Triunfo, Villa El Salvador,
Independencia y Los Olivos.
El primer caso de TB XDR1,2 , fue notificado el ao de 1999 y hasta
agosto del 2008 se han notificado 186 casos acumulados, de los cuales
el 85 % se concentran en los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San
Martin de Porres, San J uan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino.
En estos momentos se ha iniciando un proceso para el anlisis de la base
de datos disponible y plantear alternativas de solucin a un problema de
salud publica complejo que rebasa los linderos biomdicos.
Los casos de TB MDR y TB XDR estn localizados en los distritos que
conforman el escenario epidemiolgico de alto riesgo, por lo tanto es
necesario fortalecer los servicios de salud y fortalecer las intervenciones
desde el punto de vista multisectorial, con la participacin de los gobiernos
locales, organizaciones de personas afectadas, empresa privada y la
sociedad civil en su conjunto.
En el presente documento no hemos presentado informacin sobre
comorbilidad TB VIH, situacin de TB en establecimientos penitenciarios,
TB en poblacin indgena y TB en trabajadores de salud que por su
importancia sern motivo de otro reporte.
La susceptibilidad es universal, para todas las edades y sexos. Sin
embargo, la desnutricin, el hacinamiento, las malas condiciones higinicas,
la infeccin por el VIH, algunas enfermedades debilitantes y energizantes,
92
los inmunosupresores, la diabetes, el estrs, la silicosis, el alcoholismo, la
drogadiccin y la indigencia entre otros, aumentan la susceptibilidad de las
personas a la enfermedad.
IV. CUADRO CLINICO
Los signos y sntomas sugestivos se presentan de acuerdo con el o los
rgano(s) afectado(s). Se debe sospechar tuberculosis Pulmonar en todo
paciente que tenga tos con expectoracin de mas de 15 das de evolucin.
Para tomarle una muestra de esputo a un Sintomtico Respiratorio no es
necesario la presencia de otros sntomas. Para el caso de las formas
extrapulmonares hay que tener en cuenta los signos y sntomas de otros
rganos como: hematuria, diarrea persistente, lcera crnica en piel, signos
menngeos, cambios en el comportamiento, esterilidad, mal de Pott y artritis
crnica, adenopatas y hepatoesplenomegalia, etc.
La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las
partculas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El
contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el
tratamiento rpidamente se suprime la poblacin bacteriana por lo tanto
desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente no tiene justificacin, por
cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en riesgo que puede
contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben tomar
todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que
interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede
infectar entre 10 a 15 personas por ao.
V. DIAGNOSTICO
El diagnstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es
eminentemente bacteriolgico. La demostracin bacteriolgica del bacilo
tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnstico.
Todo paciente con diagnstico de tuberculosis debe ser valorado por
el MDICO quien diligenciar la tarjeta individual del paciente y
prescribir el tratamiento.
6.1 Bacteriologa
Es fundamental para el ingreso y manejo de los pacientes al programa de
prevencin y control de tuberculosis. No se debe iniciar tratamiento sin
93
haber realizado una comprobacin bacteriolgica de la enfermedad
mediante bacilos copia o cultivo.
A todo Sintomtico Respiratorio debe practicrsele la baciloscopia
seriada de esputo as:
Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomtico
Respiratorio.
Segunda muestra: El da siguiente, el primer esputo de la maana.
Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra.
A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las
tres muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de
recepcin para estas muestras. Deben recibirse a cualquier hora. No se
debe solicitar bacilos copia de esputo como requisito de ingreso al estudio o
trabajo, pues este examen slo est indicado en las personas que son
sintomticos respiratorios. En nios se debe obtener estas muestras por
aspirado gstrico.
Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras
dos y con este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado
supervisado. En caso de que las tres bacilos copias iniciales sean negativas
y persista la sospecha clnica de Tuberculosis debe cultivarse la tercera
muestra de esputo para cultivo de Micobacterias, por lo tanto el laboratorio
debe conservar esa muestra de esputo en condiciones adecuadas para
poder cultivarla.
Otras Indicaciones para cultivo
Muestras de tejidos o lquidos para diagnstico de Tuberculosis
extrapulmonar, Muestras obtenidas mediante Aspirado Gstrico, lavado
bronquial bronco alveolar, Muestras de orina, Esputos de nios que
expectoran y de pacientes con sospecha de tuberculosis paucibacilar,
Pacientes VIH positivos (para identificar especie y sensibilidad), Contactos
sintomticos respiratorios de caso ndice multirresistente, Reingresos de
abandono que tengan bacilos copia positiva, Fracasos de tratamiento o
recadas, y Control de tratamiento en casos cuyo diagnstico haya sido
realizado por cultivo.

94
Adenosinadeaminasa (ADA)
La determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica de la
Tuberculosis Pleural, Menngea y de otras serosas, por s sola no tiene
ningn valor. Los valores de referencia del INS son:
Lquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural.
Lquido Cefalorraqudeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC
Menngea.
6.2 Histopatologa
La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de
caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de Tuberculosis,
excepto en adenitis post-vacunal.
6.3 Radiologa
Es un apoyo diagnstico de tuberculosis pulmonar en los casos de
bacteriologa negativa. El estudio radiolgico anormal de trax no hace
diagnstico de tuberculosis. La correlacin clnico-radiolgica es de mayor
valor. La radiologa puede hacer sospechar la tuberculosis.
6.4 Tuberculina
Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infeccin
tuberculosa de aquella que no la ha tenido. No puede determinar
enfermedad tuberculosa. Si es igual o mayor a 10 mm., se considera
positiva. En pacientes VIH positivos, con SIDA considerar como de valor
tuberculnico la induracin por encima de 5 mm.
RESOLUTIVA
El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera
ambulatoria, la hospitalizacin se realiza slo en casos especiales segn el
criterio mdico y/o la condicin del paciente en relacin con su enfermedad.
La administracin del tratamiento debe ser supervisada: El paciente
toma los medicamentos bajo estricta observacin. Los medicamentos
se administran simultneamente y toda la dosis diaria a la misma hora.
No se debe fraccionar la toma.
95
7.1 Recadas
En las recadas, pulmonares o extrapulmonares, debe usarse el mismo
esquema de Tratamiento Acortado Supervisado prolongando la segunda
fase hasta completar 63 dosis y evaluando muy bien al paciente con el fin
de determinar la causa de la recada.
7.2 Reingreso de abandonos
Si al reingreso el paciente tiene bacilos copia directa de esputo positiva,
requiere reiniciar el esquema completo, previa solicitud de cultivo y pruebas
de sensibilidad. En caso de tener bacilos copia de esputo negativa y haber
recibido cuatro o ms meses de tratamiento regular, se deja en observacin
sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de
tratamiento se debe reiniciar el esquema completo.
7.3 Fracasos
7.4 Se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad, y remitir a un nivel
superior de atencin para definir el inicio de retratamiento.
Resultados posibles del tratamiento:
Curacin: Caso con bacilos copia inicial positiva que termin el tratamiento y
tuvo bacilos copias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una
de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el
nmero de dosis establecido.
Tratamiento terminado: Caso con bacilos copia inicial positiva que concluy
el tratamiento, pero que no se le realiz bacilos copia de control al final del
tratamiento. O bien, el paciente con bacilos copia negativa inicial, como formas
infantiles, pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi un ciclo
completo de tratamiento. Concluye al completar las dosis a condicin de
mejora clnica.
Fracaso: Se considera sospechoso de fracaso el caso con bacilos copia inicial
positiva que sigui siendo, o volvi a ser, positivo al cuarto mes de haber
comenzado el tratamiento; En estos casos debe solicitarse un bacilos copia de
control al quinto mes de tratamiento. Si sta resulta positiva se considera como
fracaso y debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Los resultados de
las pruebas de sensibilidad darn una orientacin al clnico quien se apoyar
en estos, pero ante todo se guiar por la evolucin clnica del paciente, antes
de sugerir cambios en el esquema de manejo.
Abandono: Paciente que suspende el tratamiento durante un mes o mas. Es
de suma importancia la bsqueda del paciente antes de sacarlo por prdida.
96
Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del
mismo, reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como
Psiclogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al
inasistente (paciente que deja de venir por su medicamento durante 2 das
consecutivos).
Transferido: paciente que ha sido remitido a otra institucin y cuyos resultados
del tratamiento no se conocen.
Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento, independiente de la
causa.
La evaluacin de estos resultados de tratamiento debe hacerse a travs del
anlisis de la cohorte, que consiste en registrar el nombre de todos los casos
bacilos copia positivos que ingresaron al tratamiento durante el trimestre.
Dado que el tratamiento dura por lo menos seis meses, y que la inasistencia de
algunos pacientes lleva a prolongar la duracin del tratamiento, los resultados
de la cohorte deben analizarse mnimo nueve meses luego de haber ingresado
el ltimo miembro de la cohorte. El anlisis consiste en determinar la
proporcin de casos que corresponden a cada una de las seis categoras
mencionadas. Se hace prioritariamente con los casos nuevos bacilferos (BK+).
Otro dato importante de analizar es el porcentaje de negativizacin de la
bacilos copia a los dos meses de tratamiento, el cual debe obtenerse de la
misma cohorte que se est analizando.
El anlisis de la cohorte es la mejor manera de evaluar la adecuacin del
rgimen de tratamiento, as como la calidad del tratamiento de casos y, por lo
tanto, del control de la tuberculosis.
7.4 SEGUIMIENTO
Consulta Mdica: Se requiere un control mdico al 2, 4, 6 mes
finalizacin del tratamiento, o cuando el estado del paciente lo requiera.
Control de Enfermera Profesional: Se realiza cada dos meses al 1, 3 y 5
mes de tratamiento. En caso de encontrar problemas de intolerancia
medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situacin que
justifique el control mdico, el paciente debe ser remitido a consulta.
Control por Auxiliar de Enfermera: Se realiza cada vez que el enfermo
asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de
salud. Se debe insistir al mximo en la importancia de la toma regular de los
medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos y se
97
debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a
aquellos pacientes con riesgo de desercin del tratamiento.
Control Bacteriolgico: Se hace control bacteriolgico de la muestra de
esputo de cada paciente al 2, 4 y 6 mes de tratamiento. Si la bacilos
copia del cuarto mes es positiva debe solicitarse una bacilos copia de
control adicional al 5 mes de tratamiento. Si sta bacilos copia adicional
del 5 mes resulta negativa se continua el tratamiento hasta completar las
dosis corrientes del esquema. Si la bacilos copia del 5 mes es positiva se
considera como fracaso. No es necesaria la bacilos copia de vigilancia
luego del egreso por curacin.
Administracin del Tratamiento: Esta actividad se realiza supervisando
estrictamente la toma de medicamentos y est a cargo del personal de
enfermera, promotoras y agentes comunitarios capacitados; asegurando la
capacitacin del personal y la dotacin de medicamentos.
Visita Familiar: Esta actividad debe realizarse a travs del P.O.S. al paciente
inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de
evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia
bacteriana
Educacin: Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir
educacin en tuberculosis.. Las actividades educativas en tuberculosis se
encausan hacia el personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se
debe hacer nfasis en los siguientes aspectos:
Toda persona con tos de ms de 15 das debe realizarse una bacilos copia
seriada de esputo.
Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le
cuestan al paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras).
La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar
una vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener
una vida sexual activa, etc.
Promocin: Cada organismo debe promover las acciones educativas
buscando los mejores recursos tanto humanos como fsicos. Se harn de
preferencia charlas de informacin en las consultas externas a los grupos de
consultantes. Debe promocionarse la captacin de sintomticos respiratorios
aprovechando todas las oportunidades.

98
VIII. COMPLICACIONES.
Abceso pulmonar, pioneumotorax, TBC resistente.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Transferencia
para ciruga toraxica y pulmonar

SINTOMATICO RESPIRATORIO
SOSPECHA DE TBC PULMONAR
(TOS Y EXPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS
BACILOSCOPIAS
SERIADO DE EPUTO (3 MUESTRAS)
ALGUNA
POSITIVA
PERSISTE
CUADRO CLINICO
Y SOSPECHA DE
TBC
CULTIVAR LA 3
a

MUESTRA DE ESPUTO
PARA MICOBACTERIAS
CONDICION DEL
PACIENTE PERMITE
ESPERAR RESULTADO
DEL CULTIVO
CASO CONFIRMADO
RESULTADO
POSITIVO
EVALUE CRITERIOS
COMPLEMENTARIOS:
RADIOLOGICO.
EPIDEMIOLOGICO.
TUBERCULINO.
CLINICO.
HISTOPATOLOGICO.
INTERVENCIONISTA
(ENDOSCOPIO TRS)
POSITIVA
DESCARTAR TBC
PULMONARSOSPECHAR OTRA
PATOLOGIA: NEUMONI, CANCER
PULMONAR, ABSCESOS PULMONARES,
BRONQUIECTASIAS, ASMA, ETC.
SI NO
SI NO
NO
SI
NO SI
SI
NO
CASO CONFIRMADO
NOTIFICACION
INMEDIATA SIVIGILA
INSCRIPCION PARA INICIO DE
TRATAMIENTO EN LA IPS
TRATAMIENTO ACORTADO
SUPERVISADO
ACTIVIDADES DE INFORMACION,
EDUCACION Y COMUNICACION
99

RESULTADOS DE
TRATAMIENTO
CURACION
85%
TERMINO
TRATAMIENTO
ABENDONO FRACASO MUERTE REMISION
ANALISIS DE
COHORTES
CASO PROBABLE DE TBC
EXTRAPULMONAR
(SEGUN DEFINICIONES OPERATIVAS)
BIOPSIA Y CULTIVO DE TEJIDO
Y/O CITOQUIMICO, ZN Y
CULTIVO DE LIQUIDO
POSITVO
CASO CONFIRMADO
EVALUE CRITRIOS
COMPLEMENTARIOS:
RADIOLOGICO,
EPIDEMIOLOGICO,
TUBERCULINO,
CLINICO,
ADA
POSITVO
DESCARTAR TBC E.P.
SOSPECHAR OTRA PATOLOGIA
NO SI
SI
NO
105

I. NOMBRE Y CODIGO

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA
(ICTUS ISQUEMICO)
G 46*
I 69

II. DEFINICION
Las enfermedades cerebro vasculares o ictus, estn causados por un
trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el
funcionamiento de una o varias partes del encfalo. Existen diversos
tipos de ictus, segn la naturaleza de la lesin producida en la isquemia
cerebral y la hemorragia cerebral.

Edad, sexo, raza. Hipertensin arterial, diabetes, dislipidemia, obesidad,
tabaquismo, arritmias cardiacas, enfermedades cardioemblicas,
alteraciones hematolgicas, etc.

IV. CUADRO CLINICO

- Alteracin de nivel de conciencia
- Alteracin de lenguaje, afasia.
- Disartria
- Debilidad o paresia o hemipleja de extremidades.
- Incoordinacin, Ataxia, dificultad para caminar
- Prdida de visin
- Alteraciones de la sensibilidad
- Alteracin de nervios craneales
- Vrtigo, nauseas, vmitos
- Cefalea.

V. DIAGNOSTICO
Se basa en la historia clnica detallada y el examen clnico.
Cuadro de inicio sbito o brusco, de presentacin variada segn el
territorio vascular afectado, mayormente en pacientes con presencia de
factores de riesgo vascular.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO

El paciente debe ser internado en observacin de emergencia y
posteriormente hospitalizado en el rea adecuada segn la severidad y/o
complicaciones del caso, pudiendo estar en medicina general, UCIM o
UCI, y en algunos casos requerir ciruga urgente para lo cual deber ser
evaluado por el neurocirujano, siguiendo las recomendaciones que
determine.

106
- Va area permeable
- Monitorizar signos vitales en forma horaria.
- Vigilancia de nivel de conciencia


- La tomografa debe ser el estudio inicial, debiendo realizarse lo ms
pronto posible.
- Electrocardiograma, RX Trax y monitorizacin cardiaca
- Hemograma, glucosa, creatinina, electrolitos, perfil de coagulacin.
- Saturacin de oxigeno.
- Otros exmenes auxiliares en casos seleccionados.
- Ultrasonografa u otros exmenes para vasos intra o extracraneales,
solo en situaciones especficas que no demoren tratamiento.
- Resonancia magntica cerebral en determinados casos.

RESOLUTIVA

Recomendaciones de clase I:

- Manejo de va area y asistencia ventilatoria en pacientes con
deterioro de conciencia o disfuncin bulbar.
- Pacientes hipoxicos deben recibir suplemento de oxgeno.
- Tratar la fiebre con antipirticos.
- Monitoreo cardiaco en fibrilacin auricular y otras arritmias que
puedan necesitar intervencin cardiaca de emergencia.
- Manejo de hipertensin arterial es aun controversial.
- Si el paciente es candidato a trombo lisis mantener PA menor de
185/105.
- Si no recibe trombo lisis tratar la PA mayor o igual a 220/120 o PAM
mayor de 130 o si hay dao de rgano blanco.
- En general puede ser recomendable una disminucin de un 15% de
la presin durante las primeras 24 horas.
- Tratar la hipotensin.
- Tratar la hipoglicemia. Idealmente mantener en normo glicemia.
- Evitar elevaciones marcadas de glicemia.

Recomendaciones clase II:

- Puede reiniciarse los antihipertensivos despus de las primeras 24
horas si el paciente tiene hipertensin preexistente y esta
neurologicamente estable, a menos que exista alguna
contraindicacin.
- La hiperglicemia persistente (>140-180mg/dL) durante las primeras
24 horas se asocia a peor pronostico, debiendo ser tratada.

107
Recomendaciones clase III:

- Pacientes no hipoxicos no necesitan suplemento de oxigeno.
- La utilidad de oxigeno hiperbarico no esta recomendada.
- El papel de la hipotermia no esta determinada.

Terapia Trombo ltica (Ictus isqumico)
Tratamiento ideal en ictus isquemico, siempre que rena los criterios
establecidos y no tenga contraindicaciones.
Uso de rtPA intravenoso a dosis de 0.9 mg/kg peso, en pacientes
seleccionados y dentro de las primeras 4.5 horas de iniciado el
evento.
Complicaciones potenciales: hemorragia, angioedema.
Requiere posterior ingreso a unidad de ictus o UCI para monitoreo
neurolgico estricto.

Antiagregantes:
- Administracin oral de aspirina (dosis inicial de 325mg) dentro de
las 24 a 48 horas es recomendada. (Clase I).
- No debe ser considerado sustito de otra intervencin aguda,
incluido rtPA intravenoso. (Clase III)
- No usar las primeras 24 horas si el paciente recibi rtPA
intravenoso (Clase III).
- La administracin de clopidogrel solo o asociado a aspirina NO es
recomendado para el tratamiento de ictus isquemico agudo (Clase
III).

Terapia Neuroprotectora

En la actualidad ninguna intervencin neuroprotectora ha demostrado
ser efectiva en mejorar el pronostico despus del ictus y NO debe ser
recomendado (Clase III).

Medidas de Soporte Tempranas
Movilizacin temprana y medidas para prevenir las complicaciones:
- Aspiracin
- Malnutricin
- Neumona
- Trombosis venosa profunda
- Embolismo pulmonar
- Ulceras de decbito
- Contracturas
- Anormalidades articulares
- Heparina o HBPM profilctica para prevenir trombosis venosa
profunda para el paciente inmovilizado

Tratamiento de cualquier complicacin mdica
108
Las complicaciones Neurolgicas Agudas ms importantes en el Ictus
isquemico son:
8.1 Edema cerebral e hipertensin endocraneana, que puede llevar a
herniacin
8.2 Convulsiones
8.3 Transformacin hemorrgica con o sin la formacin de hematoma

- Referencia:
Ictus masivo que pudiera ser tributario de ciruga descompresiva.
Ictus de origen criptogenico, una vez estabilizado el paciente, para
ampliar estudio etiolgico.

- Contrarreferencia:
Paciente neurologicamente estable, con etiologa determinada y
tratamiento establecido podra ser contra referido a establecimiento
de origen, sugirindose que en lo posible que estos pacientes
deberan continuar sus controles en nuestro Hospital.


TERAPIA NEUROPROTECTORA

EN LA ACTUALIDAD NINGUNA INTERVENCIN
NEUROPROTECTORA HA DEMOSTRADO SER EFECTIVA EN
MEJORAR EL PRONSTICO DESPUS DEL ICTUS Y NO DEBE SER
RECOMENDADO

RECOMENDACIONES :

- PACIENTES NO HIPOXICOS NO NECESITAN SUPLEMENTO DE
OXIGENO.
- LA UTILIDAD DE OXIGENO HIPERBARICO NO ESTA
RECOMENDADA.
- EL PAPEL DE LA HIPOTERMIA NO ESTA DETERMINADA.

XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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112

I. NOMBRES Y CODIGO
INFECCION CAUSADA POR EL VIRUS INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH) (B20-B24)
o (B20) Enfermedades infecciosas y parasitarias resultantes del Virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH)
o (B21) Neoplasias malignas resultantes del Virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
o (B22) Otras enfermedades especificadas resultantes del Virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
o (B23) Otras condiciones resultantes del
o (B24) Enfermedades no especificadas del Virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH
II. DEFINICION
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por un
Retrovirus humano llamado Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
que fue descubierto en el ao de 1983. Pertenece a la familia
Retroviridae y contiene material gentico de tipo cido ribonucleico
(RNA). Este virus destruye lentamente el sistema inmunitario del
humano, principalmente los linfocitos ayudadores, los cuales poseen el
receptor llamado "CD4" al cual se une el virus, destruyendo estas clulas
y causando un grave dao en las funciones de la inmunidad celular y el
control de la inmunidad humoral.
Patologas Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes
enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa
mdica habitual:

En personas de 18 aos o ms
VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en
las etapas A o B, y que tengan CD4 <200 cl/mm3.
Patologas descritas en etapa B como: Candidiasis orofarngea, diarrea
crnica, fiebre prolongada o baja de peso significativa (mayor de 10
kilos).
VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en
etapa C, independiente de CD4, con excepcin de la Tuberculosis
pulmonar que puede darse con sistema inmune poco deteriorado y
frente a la cual predomina el criterio de CD4.

En personas menores de 18 aos
Existencia de manifestaciones clnicas de etapa A y especialmente de
etapas B o C.

113

2.- ETIOLOGIA
La enfermedad por el VIH causa una deficiencia progresiva del sistema
inmunitario de la persona infectada. En su estado ms avanzado la
enfermedad es conocida con el nombre de SIDA (Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) en el que se presentan manifestaciones
clnicas del tipo de las infecciones o neoplasias oportunistas secundarias
al estado de inmunodeficiencia. En la historia natural de la enfermedad,
el perodo de tiempo entre la infeccin por el virus y la aparicin del
SIDA (perodo de incubacin) es de aproximadamente 7 a 11 aos,
cuando se adquiere por va sexual; sin embargo, este periodo es muy
variable. Una vez aparece el SIDA, el enfermo sobrevive entre uno y tres
aos, si no recibe el tratamiento antirretroviral (TAR), aunque este
perodo puede ser muy variable.
El nico husped del VIH es el ser humano. Recientemente se ha
identificado al chimpanc Pantroglodytes troglodytes como reservorio del
VIH-1. El VIH/SIDA puede presentarse en personas de cualquier sexo,
edad, raza, nacionalidad, posicin socioeconmica o ideologa de
cualquier pas o regin del mundo.
3.- FISIOPATOLOGA DEL PROBLEMA
La susceptibilidad biolgica al VIH es universal para todas las razas,
gneros, edades y culturas. Sin embargo, estudios recientes han
demostrado la importancia de varios factores biolgicos en la
transmisin del VIH:
- Ciertas variantes y mutaciones genticas que cuando estn presentes
juegan un papel importante confiriendo algn grado de resistencia
natural para adquirir y para desarrollar la infeccin y la inmunodeficiencia
progresiva que lleva al SIDA.
- El epitelio de los fondos de saco vaginales de las mujeres adolescentes
parece ser ms susceptibles a las infecciones por el VIH que el de las
mujeres mayores.
4.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES
4.1 VAS DE TRANSMISIN DEL VIH
La transmisin del VIH de una persona a otra ocurre a travs de los
siguientes mecanismos.
4.1.1 La transmisin sexual
La transmisin del virus se hace a travs del contacto sexual en la gran
mayora de casos, sea este contacto ntimo entre mucosas genitales,
anales u orales de hombres o mujeres. La transmisin sucede durante
toda la vida de una persona que est infectada con el virus. Sus

114

secreciones corporales, como el semen, la secrecin vaginal, y su
sangre, siempre tendrn el potencial de contagiar a otra persona con el
VIH. Cada portador de VIH puede infectar a las personas con las que
mantiene contacto sexual, pero no a aquellas con las que solo mantiene
contacto personal, laboral o casual.
4.1.2 Transmisin vertical o perinatal
De madre a hijo, durante el embarazo (principalmente durante el paso a
travs del canal del parto, o por va transplancentaria durante la
gestacin, o durante la lactancia, causando la enfermedad en el nio. O
en procedimientos invasivos (amniocentesis o cordocentesis) en
portadoras desconocidas.
4.1.3 Transfusin sangunea
Este tipo de transmisin es prevenible a travs del control de calidad
adecuado en los bancos de sangre.
4.1.4 Por el uso compartido de jeringas
Utilizadas para inyectar drogas psicoactivas en personas frmaco
dependientes. En Colombia esta va de transmisin sucede raramente
(alrededor del 1%). Es importante resaltar sin embargo, que cualquiera
de las formas de drogadiccin est asociada a un riesgo elevado para
contraer el VIH, pues las personas bajo el efecto de las drogas
psicoactivas frecuentemente tienen comportamientos sexuales alterados
que los llevan a tener contacto genital no protegido.
4.1.5 Accidente laboral biolgico
Contagio con material corto punzante en laboratorios con pacientes
infectados en trabajadores de la salud.
Para la transmisin perinatal el estadio de la enfermedad
Desde 1981 en que se detectaron los primeros casos en el mundo, la
epidemia ha crecido exponencialmente en muchos pases,
extendindose a las reas del planeta que inicialmente no haban sido
afectadas, convirtindose en causa importante de muerte en todo el
mundo. Se ha estimado que para diciembre del 2004 el nmero total de
personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) en el mundo es 39,4 millones.
De ellos 37,2 millones son adultos, 17,6 millones mujeres y 2,2 millones
nios menores de 15 aos. Producindose ese mismo ao 4,9 millones
de nuevas infecciones (aproximadamente 14,000 casos nuevos diarios),
de ellos ms del 95% en pases de bajos y medianos ingresos. As
mismo, estaran ocurriendo 3,1 millones de defunciones a causa del
SIDA, y 510,000 de estas en menores de 15 aos. En Amrica Latina se
estima 1.7 millones de personas infectadas, existiendo una prevalencia
de 0,6% entre adultos (7).

115

En el Per el primer caso de infeccin por VIH fue descrito en 1983,
desde entonces hasta Febrero del 2005 el nmero acumulado de casos
notificados a la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud
es de 16,610 casos de SIDA y 21,751 casos de VIH (Figura 2). Sin
embargo la verdadera magnitud y distribucin de la epidemia slo es
posible conocerla a travs de estudios de Cero prevalencia, que se
realizan en determinados grupos poblacionales. En grupos con
comportamiento de alto riesgo, tales como los hombres que tienen sexo
con hombres (HsH) se ha encontrado prevalencias entre 11 y 22%, en
trabajadoras sexuales de 1 a 2% y entre pacientes con enfermedades de
transmisin sexual hasta 7%. Las gestantes y purperas representan un
grupo poblacional con comportamiento de bajo riesgo, con prevalencias
entre 0.2 a 0.6% (8,9), que podran extrapolarse a la poblacin general.
En base a esta informacin, la Oficina General de Epidemiologa ha
estimado que existiran 40,000 infectados con VIH/SIDA en el pas, la
mayora de ellos en estadio de infeccin asintomtica.
FIGURA 2
Figura 2. Progresin de la epidemia VIS/SIDA en el Per 1983 - 2005.
Lima y Callao concentra el 75% de los casos de SIDA reportados al
MINSA, sin embargo se ha observado un nmero cada vez ms
creciente en los departamentos de Ica, Loreto y La Libertad, seguido por
los departamentos de Ancash y Piura.
La epidemia en la regin andina y el Per se concentra principalmente
en hombres que tienen sexo con otros hombres (HsH), trabajadoras
sexuales (TS), sus clientes. Sin embargo, esto est empezando a
cambiar a medida que el virus se propaga a las esposas y otras parejas
sexuales de esos varones. As, un estudio reciente efectuado en Lima
comprob que casi el 90% de las mujeres embarazadas VIH-positivas
haban tenido una o dos parejas sexuales a lo largo de su vida (10). El
riesgo de infeccin por el VIH de esas mujeres dependa casi
exclusivamente del comportamiento sexual de sus parejas masculinas,

116

en las ms jvenes el riesgo era mximo (11). Un estudio de la
poblacin general en 24 ciudades peruanas, reporta que el 44% de
varones entre 18-29 aos pagaba por tener relaciones sexuales (45% de
ellos no siempre utilizaba preservativos con TS), y el 12% indic que
haba tenido relaciones sexuales con otros varones (68% de ellos no
empleaba sistemticamente preservativos en estos encuentros). Otros
estudios han constatado que el 87% HsH tambin tienen sexo con
mujeres, con tasas muy bajas de uso de preservativos,
independientemente del sexo de la pareja y niveles elevados de
infecciones de transmisin sexual (ITS), como sfilis y herpes (12). Dada
la prevalencia uniformemente alta del VIH que se ha detectado durante
los ltimos aos entre grupos de HsH en el Per -12% en Iquitos en
2002 y 22% en Lima durante el mismo ao, existe un margen
significativo para una propagacin ms amplia del VIH (13). Una
consecuencia del incremento del SIDA en poblacin heterosexual y
bisexual es el incremento de casos en mujeres y nios (Figura 3).
FIGURA 3

Figura 3. Porcentaje de casos de SIDA por tipo de transmisin
sexual y ao de diagnstico - Per, 1983 -2003
* Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003.

Se denominan factores de riesgo para la enfermedad por el VIH/SIDA a
aquellas caractersticas del individuo o su entorno que hacen que ste
sea ms susceptible a la enfermedad. Los principales factores de riesgo
son los asociados al comportamiento, los perinatales y los biolgicos.
Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Segn los reportes
de notificacin epidemiolgica al Ministerio de Salud el grupo poblacional
ms vulnerable y a mayor riesgo en el pas siguen siendo los hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), homosexuales y

117

bisexuales, que aportan el 33.4% de todos los casos notificados al nivel
nacional entre enero y septiembre de 1998.
Los adolescentes y adultos jvenes.
Las mujeres en edad reproductiva.
Las personas de estrato socioeconmico bajo.
Las personas pertenecientes a algunos grupos sociales o tnicos
minoritarios.
Los trabajadores sexuales de ambos gneros.
III.1 Factores condicionantes de la transmisin del VIH asociados al
comportamiento
III.1.1 Factores asociados a la transmisin sexual
Estn en riesgo de adquirir el VIH por la va de transmisin sexual todas
las personas con vida sexual activa. Sin embargo, existen exposiciones
a situaciones de mayor riesgo que hacen sospechar la infeccin en toda
persona, hombre o mujer, cualquiera que sea su edad. La va de
transmisin sexual es la ms frecuente en el pas (97 % del total de
casos), de acuerdo a las estadsticas actuales. Las exposiciones de
riesgo para la transmisin sexual del VIH son las siguientes:
Contacto genital desprotegido: Es decir, sin el uso del condn. En
orden descendente de riesgo stas conductas son: el contacto anal, el
genital u oral con una persona de la cual se desconozca si es o no
seropositiva para el VIH.
Una enfermedad de transmisin sexual (ETS): De cualquier tipo. Esto
se explica por la asociacin de las ETS a factores de riesgo del
comportamiento sexual que tambin predisponen a la infeccin por VIH,
y a la accin directa de las ETS, especialmente las ETS ulcerativas, al
causar dao en la mucosa rompiendo la barrera natural y favoreciendo la
entrada del VIH al organismo.
Consumo de drogas psicoactivas y alcohol (marihuana, bazuco,
cocana, herona, alcohol, entre otras): Estos disminuyan el control y la
capacidad de juicio para protegerse de la transmisin del VIH durante la
relacin sexual.
Existen otros factores de riesgo asociados a la conducta sexual de las
personas que influyen en la transmisin del VIH, como son:
La higiene pre y post-contacto genital.
El grado de trauma asociado a la actividad sexual.

118

El juego ertico post-eyaculatorio no protegido, es decir sin el uso del
condn.
El maltrato o abuso sexual, o las violaciones.
El hacinamiento, especialmente en las crceles.
La falta de informacin y educacin sexual apropiada.
El pobre acceso a elementos preventivos, especialmente condones.
La falta de apoyo emocional o psicolgico a las personas portadoras
del VIH para que eviten infectar a sus compaeros sexuales.
Comportamiento sexual desconocido del compaero.
III.1.2 Factores asociados a la transmisin sangunea y parenteral
De manera menos frecuente ocurre transmisin del VIH por contacto con
sangre o por transmisin parenteral. Estn en riesgo de adquirir el VIH
por este mecanismo las personas que han tenido:
Transfusiones de sangre o derivados sanguneos, o de transplantes de
rganos que no han sido garantizados por el sello nacional de control de
calidad de bancos de sangre.
Prcticas de intercambio de agujas durante sesiones de drogadiccin
intravenosas, o que hayan sido sometidas a prcticas de acupuntura,
tatuaje, perforacin de orejas, etc. con instrumentos no estriles.
Accidentes laborales biolgicos debido a una pobre educacin en
bioseguridad o por la carencia de elementos preventivos, con exposicin
de piel no intacta o de mucosas o por puncin percutnea con agujas o
instrumentos contaminados con secreciones o lquidos corporales
contaminantes de un paciente infectado. Este personal incluye a los
profesionales de la enfermera, la medicina, la odontologa, el personal
auxiliar, estudiantes y personal del laboratorio, as como los trabajadores
del aseo y otros servicios hospitalarios.
III.1.3 Factores de riesgo perinatales asociados a la transmisin del
VIH
Hijos de madres con SIDA.
Mujeres infectadas con ruptura prematura de membranas
Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los medicamentos
antirretrovirales.

119

Mujeres infectadas que no han sido tratadas adecuadamente con
medicamentos antirretrovirales.
Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los servicios de salud
durante el embarazo.
Mujeres infectadas que amamantan a sus hijos con leche materna.
Mujeres infectadas que se les ha permitido parto vaginal.
Mujeres infectadas que han tenido procedimientos invasivos en el
control prenatal (amniocentesis o cordocentesis).
IV. CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO

ETAPAS
A.- Infeccin asintomtico
Infeccin aguda
Linfadenopata generalizada persistente

B.- Infeccin crnica sintomtica, sin condiciones definitorias de SIDA.
Incluye:
Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes
Sndrome diarreico crnico >1 mes
Sndrome febril prolongado >1 mes
Baja de peso >10 Kgs.
Leucoplaquia oral vellosa
Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma
Listerosis
Nocardiosis
Angiomatosis bacilar
Endocarditis, meningitis, neumona, sepsis
Proceso inflamatorio pelviano
Polineuropata perifrica
Prpura trombocitopnico idioptico
Displasia cervical

C. - Condiciones clnicas indicadoras de SIDA. Incluye:
Tuberculosis pulmonar o extra pulmonar
Neumona por Pneumocystis carinii
Criptococosis menngea o extrapulmonar
Toxoplasmosis cerebral
Enfermedad por micobacterias atpicas
Retinitis por CMV
Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial
Encefalopata VIH
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Criptosporidiasis crnica >1 mes
Isosporosis crnica >1 mes
Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes

120

Neumona recurrente
Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central
Cncer cervicouterino invasor
Sndrome consuntivo

V. DIAGNOSTICO
La persona con infeccin asintomtica por VIH, puede ser detectada en
diversas circunstancias por carecer de sntomas. Las razones que
generalmente motivan la realizacin de la prueba de despistaje de VIH
no necesariamente estn relacionadas con problemas de salud, sino
como requisito por viaje, trabajo, estudios, aspirante a donante, control
prenatal, pre-quirrgico, diagnstico de VIH o SIDA en la pareja. Cuando
existe una conducta de riesgo reconocida por la propia persona o en su
pareja, la prueba se realizara por demanda espontnea o sugerida por
su mdico tratante.
Criterios de Sospecha: diversos estudios han demostrado que las
situaciones de mayor riesgo en nuestro pas, estn dadas por:
Inicio temprano de la actividad sexual.
Mayor nmero de parejas sexuales y corta relacin de pareja. Hombres
que tienen sexo no protegido con otros hombres.
Hombres que tienen sexo no protegido con trabajadoras sexuales.
El uso de alcohol y drogas, promueven el sexo sin proteccin.
Personas con antecedente de ITS o que consultan por una ITS.
Existe alta sospecha de infeccin por VIH en personas que tienen
contacto sexual sin proteccin con personas VIH (+) y los hijos de
madres VIH (+); en estas circunstancias debe ofrecerse la prueba de
despistaje de VIH. Esta prueba debe efectuarse siempre previa
consejera y consentimiento informado (Ley 26626), con excepcin
pacientes fuentes de fluido potencialmente contaminado, involucrado en
accidente percutneo durante la atencin de salud y los donantes de
sangre o sus componentes, clulas, tejidos u rganos. La entrega del
resultado sea positivo o negativo, debe hacerse en forma personal,
privada y guardando debidamente la confidencialidad.
VI. EXAMENES AUXILIARES.
El diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos contra el VIH a
travs de pruebas serolgicas:

121

Pruebas de deteccin o despistaje: Enzimoinmuno- ensayo (ELISA),
DOT-BLOT, Pruebas rpidas, permiten la deteccin de anticuerpos
anti-VIH. Los antgenos de muchas de estas pruebas se preparan los
viriones VIH enteros, pueden contener contaminantes que podran
conducir a resultados falsos positivos. Cuando usan antgenos
recombinantes o pptidos sintticos, se reduce el riesgo de falsos
positivos. En general tienen una alta sensibilidad y especificidad
(mayor 99%), sin embargo requieren siempre ser confirmadas.
Pruebas confirmatorias: Western blot (WB), Inmunofluorescencia
indirecta (IFI), Inmuno ensayo en lnea (LIA). Altamente especificas
(cercanas al 100%) pero menor sensibilidad, El criterio de positividad
del WB exige la presencia de dos de las tres bandas correspondientes
a genes estructurales que codifican las protenas p24, gp41 y
gp120/gp160. En ocasiones el resultado de WB puede ser
indeterminado (presencia de slo una banda o perfil atpico) puede
presentar en las siguientes situaciones: a) infeccin por VIH-2, b)
seroconversin, c) enfermedad avanzada, d) individuos africanos, e)
hijos de madres VIH (+), y f) reactividad inespecfica o cruzada con
otros anticuerpos. Cuando el WB es indeterminado se recomienda
repetir la prueba tres a seis meses despus.
Se considera que una persona est INFECTADA POR EL VIH
cuando presenta:
1) Dos pruebas de despistaje de diferente diseo y una prueba
confirmatoria positiva; 2) Dos pruebas de despistaje de diferente
diseo positivas en un paciente con cuadro clnico sugestivo, en este
caso no es indispensable confirmar con WB para efectos de notificacin;
3) Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia
del virus o algn componente (cultivo viral, determinacin de antgeno P
24.

RESOLUTIVA
El manejo integral del infectado por VIH l tiene carcter multidisciplinario:
1. Atencin Mdica: La EVALUACIN INICIAL del paciente recientemente
diagnosticado constituye el punto de partida para elaborar el PLAN DE
MANEJ O que permitir reducir el riesgo de progresin de la enfermedad,
sus objetivos son:
Definir el estadio clnico la infeccin (Tabla 1).
Diagnosticar precozmente infecciones crnicas y enfermedades
relacionadas al VIH para administrar el tratamiento adecuado.
Definir el inicio de la profilaxis primaria que corresponda.
Establecer la necesidad del inicio del tratamiento antirretroviral.

122

Establecer el plan de evaluaciones peridicas (clnico y/o laboratorial)
segn corresponda en cada caso.
TABLA 1
CLASIFICACIN DE VIH Y SIDA DEL CENTRO DE
PREVENCIN
Y CONTROL DE ENFERMEDADES-1993
Categoras Clnicas Categora por
Cels CD4 +
A B C

Asintomtico,
infeccin
primaria o
Linfadenopata
generalizada
persistente
Sintomtico
pero no en
condiciones
A C
Condiciones
clnicas
indicadores
de SIDA *
>500 cels/
L
A1 B1 C1
200-400
cels/ L
A2 B2 C2
<200 cels/
L
A3 B3 C3

El rea sombreada define el caso de SIDA.
* Infecciones oportunistas o neoplasias

123

Figura 3. Porcentaje de casos de SIDA por tipo de transmisin sexual y
ao de diagnstico - Per, 1983 -2003
* Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003.
a) Primera Consulta: constituye el primer contacto con paciente y la
oportunidad de establecer una adecuada relacin mdico-paciente
que permita realizar una anamnesis exhaustiva. Se inicia con un
interrogatorio similar al que se realiza en personas no infectadas por
VIH, con nfasis en una revisin anamnsica por aparatos y
sistemas. Se recomienda incluir una evaluacin de riesgo y la historia
relacionada a la infeccin por VIH; historia de alergias, enfermedades
infecciosas previas: especialmente las ITS, tuberculosis y hepatitis;
preguntar por viajes y/o residencias previas; uso actual de
medicamentos; vacunaciones recibidas; presencia de mascotas y/o
otros animales en casa.
b) El examen fsico se debe realizar como en otros pacientes pero con
nfasis en algunas reas en las que con mayor frecuencia es posible
encontrar alteraciones relacionados con la infeccin por VIH como
son: la piel, cabeza y cuello, sistema linftico, aparato genitourinario y
sistema nervioso (Tabla 2). Los exmenes de laboratorio
complementan la evaluacin facilitando la deteccin o descarte de
infecciones crnicas que permitan una adecuada toma de decisiones.
Solicitar: hemograma completo, perfil heptico, glucosa, urea,
creatinina, examen de orina, BK de esputo, radiografa de trax,
VDRL, serologa para Hepatitis B y C, citomegalovirus y toxoplasma.
Los exmenes especializados como recuento de linfocitos CD4 y
carga viral para VIH deben incluirse como parte de la primera
consulta slo si el paciente se encuentra estable, sin infecciones
intercurrentes activas y adems haya superado el impacto
psicolgico de su reciente diagnstico, estas circunstancias pueden
alterar los resultados. En lugares con escasos recursos, priorizar el
seguimiento clnico peridico y reducir los exmenes de laboratorio
al mnimo. Recordar al paciente VIH (+) asintomtico, que deben
acudir al mdico apenas tengan algn sntoma malestar.
TABLA 2
EVOLUCIN CLNICA PREFERENCIALEN PACIENTES
ASINTOMTICOS
rgano/Sistema Bsqueda de signos o sntomas de
enfermedades asociadas al SIDA

Aspecto
general
Prdida de peso, fiebre, etc.
Piel y mucosas Dermatitis seborreica, psoriasis,cicatrices
de herpes zoster, herpes simple, foliculitis,
sarcoma de Kaposi, prurigo, onicomicosis
mltiple, etc.
Cavidad bucal Candidiasis, leucoplasia vellosa, gingivitis,

124

sarcoma de Kaposi, linfoma, etc.
Ojos Lesiones retiniales en el exmen del fondo
de ojo.
Linfticos Linfadenopata, explorar todos los territorios
ganglionares, aumento de volumen local o
difuso.
Genitourinario Examinar la zona genital y rectal: lceras,
verrugas, leucorrea, sarcoma de Kaposi. En
caso de mujeres se debe incluir el PAP.
Neorolgico Afasia, trastornos cognitivos, trastornos
sensitivos y motores, etc.

c.- Segunda Consulta: incluye la revisin de los resultados de los
exmenes solicitados. Se recomienda realizarla una a dos semanas
despus de la primera consulta. Permite determinar el estadio de la
infeccin especialmente si se dispone del recuento de CD4+, evaluar la
necesidad de vacunaciones (neumoccica, toxoide tetnico, Hepatitis B,
Influenza), profilaxis para infecciones oportunistas y terapia
antirretroviral. Es la oportunidad para discutir el PLAN DE MANEJ O con
el paciente, brindar informacin, educacin, consejera, soporte psico-
social, gua nutricional, etc. y promover el manejo multidisciplinario.
d.- Seguimiento: la frecuencia de las evaluaciones clnicas depende del
nivel de linfocito CD4.
- CD4 > 500 cels/L: evaluacin c/6 meses, CD4 y CV c/12 meses
- CD4 200-500 cels/L: evaluacin c/3 a 6 meses y CD4 y CV c/6 meses.
- CD4 < 200 cels/L: evaluacin c/mes, preparar para inicio de
tratamiento antirretrovival (TARGA).
Cuando no se disponga de recuento de linfocitos CD4, se recomienda
evaluaciones clnicas cada 3 meses en el paciente asintomtico, y
mensualmente cuando presentan sntomas menores.
2. Atencin de Enfermera: comprende el plan de educacin del
paciente y de sus familiares, forma parte de la consejera, promueve
prcticas adecuadas de higiene y nutricin, cuidados paliativos, cuidados
en casa, utilizacin de precauciones universales, prcticas de proteccin
personal (contra una re-infeccin, otras ITS, inmunizaciones,
conocimientos de "signos de alarma", embarazo) y proteccin de los
dems (uso de condones, riesgos de uso compartido de jeringas,
necesidad de informacin a la pareja, importancia de la notificacin al
personal de salud, reduccin de conductas de riesgo, etc.).
3. Consejera y Apoyo Emocional: consiste en brindar apoyo
emocional y espiritual para la reduccin del estrs y la ansiedad. Puede
ser realizado tambin por un promotor educador de pares entrenado y

125

modelo de estilo de vida. Cuando el caso lo requiera la psicoterapia de
apoyo por el psiclogo es recomendable en situaciones de crisis
(depresin, ansiedad, ideas suicidas, etc.).
4. Atencin Social: analiza las posibles consecuencias sociales
relacionadas con la infeccin por VIH (situacin laboral, vivienda,
entorno familiar y social, abandono social, orfandad, etc.) y en reas de
recursos limitados puede incluir apoyo para cubrir necesidades bsicas.
La intervencin social incluye la visita domiciliaria para la recuperacin
del inasistente a sus controles regulares, y del abandono a las profilaxis
y/o al tratamiento antirretroviral.
1.- Sndrome de Reconstitucin Inmune: Conjunto de patologas
infecciosas y no infecciosas caracterizado por gran respuesta
Inflamatoria, en pacientes con CD4 <50 y cada de carga viral en al
menos 1 logaritmo, que inicio terapia antirretroviral en los ltimos 6
meses.

2.- Secuelas de compromiso neurolgico posterior a meningitis,
procesos expansivos intracraneanos infecciosos y no infecciosos.

Si el paciente fuera procedente de provincias y en la zona de donde
procede existe un hospital con estrategia TARGA se entregar hoja
referencia, para su manejo local.

Si el paciente tuviera diagnstico Oncolgico, no manejable por la
institucin ser referido al INEN para su tratamiento.

X. - FLUXOGRAMA Y ANEXOS

TABLA 1
CLASIFICACIN DE VIH Y SIDA DEL CENTRO DE
PREVENCIN
Y CONTROL DE ENFERMEDADES-1993
Categoras Clnicas Categora por
Cels CD4 +
A B C

Asintomtico,
infeccin
primaria o
Sintomtico
pero no en
condiciones
Condiciones
clnicas
indicadores

126

Linfadenopata
generalizada
persistente
A C de SIDA *
>500 cels/
L
A1 B1 C1
200-400
cels/ L
A2 B2 C2
<200 cels/
L
A3 B3 C3

TABLA 2
EVOLUCIN CLNICA PREFERENCIALEN PACIENTES
ASINTOMTICOS
rgano/Sistema Bsqueda de signos o sntomas de
enfermedades asociadas al SIDA

Aspecto
general
Prdida de peso, fiebre, etc.
Piel y mucosas Dermatitis seborreica, psoriasis,cicatrices
de herpes zoster, herpes simple, foliculitis,
sarcoma de Kaposi, prurigo, onicomicosis
mltiple, etc.
Cavidad bucal Candidiasis, leucoplasia vellosa, gingivitis,
sarcoma de Kaposi, linfoma, etc.
Ojos Lesiones retiniales en el exmen del fondo
de ojo.
Linfticos Linfadenopata, explorar todos los territorios
ganglionares, aumento de volumen local o
difuso.
Genitourinario Examinar la zona genital y rectal: lceras,
verrugas, leucorrea, sarcoma de Kaposi. En
caso de mujeres se debe incluir el PAP.
Neorolgico Afasia, trastornos cognitivos, trastornos
sensitivos y motores, etc.

127

XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
1. Mellors, J ; Reinaldo, C; Gupta. P, White, R; Todd, J ; Kingsley, l.
Prognosis in HIV infection
2. predictive by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1167-70.
3. Ho, DD, Viral counts in HIV infection. Science. 1996;272:1124-25.
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to AIDS after infection from the same source: HIV type 1 evolution and
antiviral responses. J Virol 1997;71:4284-95.
5. Greub, G. et al. Impact of HVC infection on HIV progression and survival
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Durban, 2000. Abs.MoPeB2139.
6. Tillman, HL; HeiKen, H. et al. Infection with GB virus C and reduced
mortality among HIV-1 infected patients. N Engl J Med 2001;345:715-24.
7. Ho et al. Substance P and neurokinin-1 receptor modulation of HIV. J
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9. Estado de situacin del SIDA en el Per al ao 2000. Lima
PROCETSS; ONUSIDA, 2001 (OPS/PER/01.08).
10. Situacin de la epidemia del SIDA, diciembre 2004. ONUSIDA.
Http://www.unaids.org
11. Alarcn, J . Determinants and prevalence of HIV and syphilis in pregnant
women in Lima, Per. Thesis for degree of Master of Public Health.
University of Washington. 1997.
12. Preventing opportunistic infections among human immunodeficiency
virus -infected adults in African countries Alison D Grant, J onathan E
Kaplan and Kevin M. CocK . Am J . Trop. Hyg; 2001;65(6):810-21.
13. Fitzgerald, DW; Desvarieux, M. et al. Effect of post-treatment isoniazid
on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals: a
randomised trial. Lancet 2000;356:1470-74.
14. Alarcn, J O. et al. Determinants and prevalence of HIV infection in
pregnant Peruvian women. AIDS 2003;7:613-18.
15. J ohnson, KM. et al. Sexual networks of pregnant women with and
without HIV infection. AIDS, 2003;17(4):605 -12.
16. Guanira, J . et al. Second generation of HIV surveillance among men who
have sex with men in Per during 2002. XV International AIDS
Conference, Bangkok, 2004. Abs. WePeC6162.
17. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis
infection. MMWR 2000;49(No RR-6):1-54.
18. CDC. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected
with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised
recommendations. MMWR 1998;47(RR-20):1-5.

128

I. TITULO Y CODIGO:

PACIENTE CON VIH /SIDA- TARGA (20)
II. DEFINICION .
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una
enfermedad crnica y compleja, con afectacin multisistmica. Ha
transcurrido cerca de 25 aos desde el primer caso de VIH/SIDA en el Per,
y las cifras de pacientes siguen creciendo ao a ao, pese a todos los
esfuerzos realizado esta demostrado que la prevencin es una de las armas
mas importantes en esta lucha contra la epidemia del VIH/SIDA.
El tratamiento antirretroviral es fundamental en el manejo de los pacientes
infectados, y se ha demostrado su papel en el retraso de la evolucin a
SIDA, en la mejora de la calidad de vida y de las manifestaciones clnicas
tanto en adultos como en nios, pero cobra mayor impacto en el tratamiento
integral del paciente.
El presente protocolo tiene como fin servir como orientacin y gua para la
atencin integral de los pacientes adultos con VIH/SIDA y administracin del
TARGA.
OBJETIVOS:
Servir como orientacin y gua para la atencin integral de los pacientes
adultos con VIH/SIDA y la administracin del TARGA
Estandarizar las pautas de la atencin a los pacientes con infeccin por el
VIH
1. Diagnostico de VIH
Todo paciente con sospecha o con diagnostico de infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana en el Hospital en los diferentes servicios (consulta
externa, emergencia, hospitalizacin) se seguir la siguiente conducta
solicitar la prueba de ELISA VIH previa conserjera,
Si la prueba de Elisa sale reactivo, el paciente ser referido al servicio de
Infectologa y se le solicitara la prueba de Western Blot la cual es de
realizacin gratuita
la prueba de Western Blot en el hospital se realiza los mircoles a las 8
am y no tiene costo para el paciente; se extrae una muestra de sangre al
paciente que es enviada al Instituto Nacional de Salud quien lo procesa y
el resultado es entregado en 30 a 45 das.
si la prueba de Elisa sale indeterminado se repetir el examen de Elisa
si la prueba de Elisa sale no reactivo se solicitara un nuevo examen de
Elisa cada 3 meses, hasta cumplir un ao de seguimiento.
129
2. Paciente con diagnostico de VIH:
Se le solicitara en la primera consulta la prueba de CD4, y se determinara el
estado de la infeccin segn la categora de la OMS:

Valor de
CD4
A
Asintomtico
B
Linfadenopatia
generalizada
persistente
C
enfermedades
definitorias
de SIDA
1 >500 A1 B1 C1
2 200-500 A2 B2 C2
3 <200 A3 B3 C3
A todo paciente con diagnostico de VIH se le solicitara los siguientes
exmenes:
Hemograma
BK esputo I,II
Radiografia de torax
VDRL
HBsAg
HVC
HTLVI
Perfil de Colesterol
Control de CD4 cada 6 meses

3. Paciente con diagnostico de SIDA:
Si el paciente se encuentra los estadios A3, B3, C1, C2 y C3 se dice que
esta en la fase de SIDA es decir debe iniciar terapia antiretroviral (TARGA)
El TARGA se indicara en todo paciente con:
- Estadio C (excepto Tuberculosis)
- Estadios A3, B3, C1, C2 y C3
- CD4 <350
A todo paciente con diagnostico de SIDA se le solicitara lo siguientes
exmenes para determinar que esquema antirretroviral recibir:
Control de CD4 y Carga Viral cada 6 meses
Hemograma, plaquetas
TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina.
Urea, Creatinina, Glicemia
BK esputo I,II
Radiografia de Torax

130
Adems tendr evaluaciones por:
Ginecologa: se solicitara PAP
Oftalmologa: se solicitara examen de Fondo de Ojo, si se encontrara una
patologa, debe ser tratado previo al inicio del TARGA
Psicologa
En caso de encontrarse alguna patologa se la tratara primero antes del inicio
del TARGA, en el caso de tuberculosis se podr iniciar TARGA luego de 2
meses de recibido el tratamiento especifico, debido a que las drogas
antiretrovirales son inhibidas por la rifampicina, disminuyendo la eficacia del
TARGA

4. Paciente con TARGA

Todo paciente que inicie TARGA (Tratamiento antiretroviral de Gran
Actividad) deber tener un agente de Soporte, al paciente se le abrir un
flder TARGA y ser evaluado por el equipo multidisciplinario en cada
consulta
Enfermeria
Servicio Social
Consejeria
Farmacia
Con la finalidad de asegurar la adherencia
El paciente acudir a su cita de control luego del inicio del tratamiento a los
15 das, luego mensual hasta el 6 mes; luego bimensual hasta el ao y
posteriormente cada 3 meses de acuerdo a su evolucin su adherencia.

5. Esquemas TARGA:

La eleccin del esquema TARGA que recibir el paciente se seguir la
Norma Tcnica del Minsa, que depende del estado en que se encuentra y
que patologas concomitantes tiene:

Esquemas Pacientes Nuevos Observaciones
2 INHIBIDORES NUCLEOSIDOS +1 INHIBIDOR NO
NUCLEOSIDO

PREFERIDO
AZT + 3TC
EFAVIRENZ
AZT +FTC
TNF +3TC
TNF +ETC

ALTERNATIVO *
( D4T, DDI, ABC )
NEVIRAPINA

* En caso optar por
el esquema
alternativo se
dispone de los
antirretrovirales
mencionados para
hacer las
combinaciones.
2 INHIBIDORES NUCLEOSIDOS + 1 INHIBIDOR
PROTEASA

En pacientes con
hepatopatias,
hipercolesterolemia
131
PREFERIDO
AZT +3TC LPV/RTV
AZT +FTC
TNF +3TC
TNF +ETC

ALTERNATIVO*
( D4T, DDI, ABC )
ATAZANAVIR

FOSAMPRENAVIR

SAQUINAVIR

RITONAVIR

ESQUEMAS PACIENTES CON FRACASO AL
PRIMER ESQUEMA TARGA

Requieren
presentacin al
CETARGA para su
aprobacin
ESQUEMAS PACIENTES CON FRACASO AL
SEGUNDO ESQUEMA TARGA
Requieren PRUEBA
DE RESISTENCIA A
ANTIRETROVIRALE
S la cual se realizara
con Presentacin al
CETARGA para su
aprobacin
Dosis de medicamentos

ZIDOVUNDINA (AZT)

300 mg dia
peso <60 kg: 200 mg dia
Control hemograma mensual
Si la Hb a <9mg/dl considerar
suspender o cambiar el
antiretroviral
TENOFOVIR (TNF) 300 mg da Tab. 300 mg
EMTRICITABINA (FTC) 200 mg da Tab. 200mg
LAMIVUDINA (3TC) 150 mg dia
DIDANOSINA (DDI) 400 mg dia Control de amilasa
ESTAVUDINA (D4T) 40 mg dia
30 mg da
Peso <60 kg: 30 mg bid
control de amilasa
ABACAVIR (ABC) 300 mg dia En caso de rash no reintroducir la
medicina.
EFAVIRENZ (EFV) 600 mg dia Evaluacin previa por Psiquiatra
Administrarlo en la noche
NEVIRAPINA (NVP) 200 mg dia Las primeras dos semanas
200mg/dia luego aumentar la
dosis a 200mg dia
LOPINAVIR/RITONAVIR 400/100 mg Tab 200/50 mg
132
(LPV/RTV) dia
ATAZANAVIR (ATV) 300 mg dia Tab 150 mg
SAQUINAVIR (SQV) 1000 mg dia Tab. 200mg
Otros medicamentos antirretrovirales requieren la presentacin al CETARGA
(comit de expertos del MINSA) para su aprobacin
6. Administracin de Profilaxis
Recibirn 2 tipos de profilaxis:
Isoniacida: por un ao independientemente del valor de CD4,
siempre que no haya tenido tratamiento previo de tuberculosis y se
dar por nica vez:
3 tabletas de 100 mg/da
Cotrimoxazol: siempre que su CD4 sea < 200 y se dar por
tiempo indefinido hasta que su CD4 sea >200
1 tableta de 800/160 mg/da
7. Enfermedades Oportunistas:
Todo paciente que presente alguna enfermedad oportunista tendr
acceso a las medicinas proporcionadas por el MINSA para lo cual se
llenara la receta y se registrar en el Libro de enfermedades
oportunistas.
Diagnostico Tratamiento
Candida Fluconazol
Herpes Aciclovir
Citomegalovi
rus
Ganciclovir Esofagitis
idiopatico Prednisona
Microsporidia
sis
Albendazol
Giardiasis Metronidazol
Isosporidiasi
s
Cotrimoxazol
Criptosporidi
um
Nitaxozanida
Diarrea
Ciclospora Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
Pneumocistosis
Prednisona
Pirimetamina
Clindamicina
Acido folinico
toxoplasmosis
Cotrimoxazol
133
Anfotericim B
Neurocriptococosis
Fluconazol
Retinitis por CMV Ganciclovir
Herpes Zoster Aciclovir
Candidiasis oral Fluconazol
Herpes oral, genital Aciclovir
Neumona, meningitis Ceftriaxona
Acetato de
megestrol Sndrome de consumo
Ensure
8. Efectos Adversos:
Todo paciente que presente alguna reaccin adversa a los medicamentos
antirretrovirales oportunista tendr acceso a las medicinas
proporcionadas por el MINSA para lo cual se llenara la receta y se
registrar en el Libro de enfermedades oportunistas.

Diagnstico Tratamiento
Leucopenia por
zidovudina
Factor estimulante de colonias
granulocitos
Anemia por
zidovudina
Eritropoyetina humana
recombinante
Reaccin alrgica
por Nevirapina
Clorfenamina
Dexametazona
Hidrocortisona
Prednisona
Loratadina
134

III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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Gallart. J ohns Hopkins University School of Medicine .
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persons living with HIV/AIDS. 2004
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Adolescents, octuber 2004, http://AIDSinfo.nih.gov
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infectados pelo HIV, 2004, Ministerio da Saude, Brasil.
Norma Tcnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad Targa en
adultos infectados por el virus de la inmuodeficiencia humana. 2004-
MINSA/DGSP-V01
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Poppa, Edward King. Clinicaloptions.com/ccohiv2006
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Eliopoulus, Robert Moellering, David Gilbert, 14 th edition.
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Treatment for adult HIV infection, 2006, recommendations of the
International AIDS Society- USA panel. J AMA august 16, 2006 vol 296(7)
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TRANSCRIPTASA REVERSA : INTR , Ciro Maguia, 2005
http://www.upch.edu.pe/TROPICALES/telemedicinatarga/REVISION%20D
E%20TEMAS/INTR%20EDITADO.pdf .

135
IV. ANEXOS

136
GUAS DE PRCTICA CLNICA
I. NOMBRE Y CDIGO
INTOXICACIN POR ORGANOS FOSFORADOS
CIE 10: T 44
II. DEFINICIN:
Txico: Es una sustancia que al entrar en contacto con el cuerpo en
suficiente cantidad puede causar dao temporal o permanente, las
sustancias pueden ser inhaladas, absorbidas por la piel o la mucosa. Una
vez en el cuerpo los venenos pueden abrirse paso hacia la corriente
sangunea y rpidamente ser transportadas a todos los tejidos del cuerpo.
CLASIFICACIN DE PLAGUICIDAS
CARBAMAOS ORGANO FOSFORADOS
o Propoxu (baygn) Metil Paration (folidol)
o Benimil (benlate) metamidofos (tamarn)
o Cloropirifos (losaban)
o Carbofurano (furater) fenamifos (malation)
o Metomil (lannate) malation (malation)
o Sevin (sevin) Diaziron (basudin)
o Temir (temir) foxin (volaton)
HERBICIDAS FUMIGANTES
o Paraquat Fosfaminas
o Paraquet-Diquiat Detia Gas, Phostoxinagasthion
o Diquat Gramoxone-anbloxone-gramoxil
o Ramuron-x-irbarom
o Renglone.

137
EPIDEMIOLOGA
Entre los grupos de edad ms afectados estn de 20 a 59 aos 69% y de
10 a 19 aos 25.3%.
De la totalidad de los casos el 76% proceden del rea rural. El plaguicida
que tiene la mayor tasa de letalidad, es la fosfamina 33-6% para el ao
2002 y en cuanto a las causas o modos de adquirir la intoxicacin esta el
intento de suicidio 45%, laboral 28% y accidental 26%.
ETIOLOGA
Puede deberse principalmente a:
Exposicin Laboral: El paciente se intoxica con su trabajo aplicando
plaguicidas, fumigando, envasando, distribuyendo, manipulando las
sustancias.
Accidental: Cuando el paciente fue intoxicado al consumir o exponerse a
un plaguicida del cual no tena conocimiento.
Intento de Suicidio: El paciente conoce el efecto mortal del plaguicida y lo
ingiere o se expone con la intencin de quitarse la vida.


FACTOR AMBIENTAL:
Los rganos fosforados al ser utilizados como insecticidas, nematicidas,
herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos hidrulicos (en la industria), en
la agricultura y tambin como armas qumicas. Todos estos al ser usado
inadecuadamente constituyen uno de los factores que repercuten en la
frecuencia de intoxicaciones. En esta regin al igual que en otras del pas
se ha exagerado particularmente el uso de insecticidas, lo cual ha
provocado por su mal uso, el desarrollo de la resistencia de plagas hacia los
mismos, resurgimiento de nuevas plagas, contaminacin ambiental y
riesgos para la salud humana, provocando as problemas ms graves que
el problema original del control de estas plagas. Si a lo anterior agregamos
el desconocimiento que la gente tiene del funcionamiento, utilizacin y
repercusiones en el medio ambiente de los qumicos utilizados como
plaguicidas, veremos que son las causas fundamentales del alto nivel de
contaminacin ambiental y humana de esta regin y de otras del pas. Si el
ambiente es contaminado en todos los sentidos y si los usuarios no toman
las medidas correspondientes para el uso de estos con seguridad se ver
alterado el organismo humano. Si las condiciones de precauciones no son
las ms adecuadas, la presencia de riesgos de intoxicaciones hasta llegar a
la muerte, son ms frecuentes en comparacin con personas que toman
medidas preventivas en el uso de insecticidas en los cultivos.
138

LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL USO DE INSECTICIDAS SON:

a) Bao despus de trabajar con insecticidas.
b) Lavado de manos despus del uso de insecticidas.
c) Uso de guantes durante el uso.
d) Uso de bata.
e) Uso de mascarilla.
f) Uso de botas de hule.
g) Uso de proteccin de ojos.

FACTOR CULTURAL

Como consecuencia de una escasa cultura es ms frecuente observar un
mayor nmero de limitaciones para el manejo de las intoxicaciones. Es
decir, una persona que curs los primeros aos de primaria o que no recibi
ninguna educacin escolar, tiene menor probabilidad de enfrentar las
dificultades que ocurren cuando se manifiestan los primeros signos y
sntomas de una intoxicacin. La utilizacin de los recursos mdicos
disponibles en la comunidad se ve limitada, en ocasiones por este factor. La
administracin de medicamentos inadecuados y medidas no adecuados
puede condicionar la progresin del cuadro y facilitar las complicaciones,
relacionados o ligados a esto, el desconocimiento que la gente tiene en
cuanto a la toxicidad de los qumicos, el uso de cada uno de ellos y la
incapacidad para conocer y detectar las vas de intoxicacin son factores
que inciden en la curacin y rehabilitacin del paciente.

FACTORES SOCIOECONMICOS

Las deficiencias sociales y econmicas que limitan la posibilidad de
atencin adecuada y rpida, es por este motivo que se recurre a la atencin
paramdica, que puede retardar el diagnstico completo, o sea qu tipo de
insecticida fue el causante de la intoxicacin y las complicaciones se hacen
ms graves y hacer que la llegada del paciente a una sala de urgencia con
mejor tecnologa que la de los Centros Asistenciales Rurales sea tarda.
Derivado de lo anterior y como consecuencia de una escasa condicin
socioeconmica inadecuadas las caractersticas de los hogares dejan
mucho que desear (hacinamiento). Los factores socioeconmicos influyen
no solo en el nivel de salud de la poblacin, si no que es un factor para que
muchos individuos pasando por un momento crtico, intenten quitarse la
139
vida, usando un txico con grandes repercusiones mortales como es
CELPHOS 56, la llamada (pastilla del amor).

DE LOS FACTORES SOCIOECONMICOS MS IMPORTANTES
TENEMOS:

1. INGRESO FAMILIAR INSUFICIENTE:

Este estar de acuerdo a la ocupacin de los que trabajen en el hogar.
- Desempleo.

2. FALTA DE VIVIENDAS (HACINAMIENTO):

Este problema influye en gran parte en el aspecto de salud, ya que el
hacinamiento provoca la transmisin de txicos de una persona a otra,
eso es considerado en factor socioeconmico.

3. RESPONSABILIDAD ECONMICA:
El factor econmico abarca tambin la responsabilidad del J efe de
Familia, quizs con una familia numerosa, que en un tiempo no
esperado queda sin empleo y se ve sin salida, recurriendo envenenarse
con lo que se le viene a la mente y usa lo que est a su alcance
tomando la pastilla utilizada para curar los frijoles CELPHOS-56.

4. PROCEDENCIA:

Estar en dependencia del rea de donde viven los pacientes, ya sea el
rea rural o la urbana, pues que es diferente en cuanto a sus aspectos
socioeconmicos.

5. TIPO DE FAMILIA:

Cuidando la familia es muy grande las atenciones. Los cuidados y
educacin de los nios es mnima, por el nmero de componentes en
una sola familia, lo que facilita que los nios accidentalmente ingieran
insecticidas y pueda llevarlos a la muerte.

6. FACTOR PSICOLGICO:

Este es un factor que repercute en las intoxicaciones por rganos
fosforados, ya que en las diferentes etapas de la vida, algunas veces los
140
jvenes en edades de pubertad y adolescencia se enamoran y luego
tienen desilusin amorosa, o creen no ser comprendidos por sus padres,
ya que a esa edad ellos creen saber todo y ser los dueos del mundo.
Psicolgicamente ellos no estn bien y optan por quitarse la vida en un
momento de rebelda. Pero esto suele suceder a cualquier edad, porque
no todos los seres humanos tienen la misma capacidad de ver las
cosas, de enfrentar el problema.

DE LOS FACTORES PSICOLGICOS MPAS IMPORTANTES
TENEMOS:

1) ETAPAS DE LA VIDA.
Pubertad.
Adolescencia.

2) ABANDONO FAMILIAR.
Por adiccin a las drogas.
Alcoholismo.

IV. CUADRO CLNICO:

LOS SNTOMAS DE INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS
SON DE 3 CLASES:

a) Muscarnico.

b) Nicotnico.
c) Efectos sobre el S.N.C.

A. EFECTOS MUSCARNICOS:

1. GASTROINTESTINALES: Vmitos, eructos, calambres, diarreas,
tenesmo e incontinencia.

2. RESPIRATORIOS: Opresin torxica, tos, broncorrea, disnea,
cianosis, edema pulmonar.

3. VESICALES: Poliaquiuria e incontinencia.

141
4. OTROS: Sudoracin, xialorrea, visin borrosa y bradicardia.

B. SNDROME NICOTNICO:

NAPSIS GANGLIONARES: Cefalea, hipertensin pasajera, mareos,
palidez, taquicardia

PLACA MOTORA: Calambres, debilidad generalizada (msculo
respiratorio); fasciculaciones, mialgia parlisis flcida.

C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusin, convulsiones, depresin del
centro respiratorio y circulatorio, perturbacin mental, irritabilidad y
somnolencia.

LAS INTOXICACIONES AGUDAS TAMBIN SE CLASIFICAN SEGN LA
SEVERIDAD EN:

A. LEVES: Se presenta debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visin
borrosa, epifora, miosis, cielorrea, mareos, nuseas, vmitos, prdida
del apetito, dolor abdominal, espasmo bronquial moderado.

B. MODERADA: Debilidad generalizada de aparicin brusca, sudoracin,
cefalea, miosis, nistgeno, visin borrosa, contractura de los msculos
faciales, temblor de manos y otras partes del cuerpo; fasciculaciones,
excitacin, trastorno en la marcha y sensacin de dificultad respiratoria,
broncorrea, broncocontriccin, estertores, crespitantes, cianosis de la
mucosa, bradicardia, cielorrea, dolor abdominal, diarrea.

C. SEVERA: Temblor sbito, convulsiones, tnica crnica generalizada,
trastornos psquico, intensa cianosis de la mucosa, hipersecreciones
bronquiales, incontinencia de esfnteres, midriasis (si el paciente est
hipxico), edema pulmonar txico, coma y muerte por falta cardaca o
respiratoria.

142
V. DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS:

LEVE: Debilidad, cefalea, visin borrosa u obscura, salivacin

MODERADA: Sbita debilidad generalizad, cefalea.

GRAVE: Temblores sbitos, convulsiones generalizadas, trastornos
psquicos, cianosis intensa, edema pulmonar, muerte por fallo
cardiorrespiratorio.

INTOXICACIN POR HERBICIDAS-BIPIRIDILOS: Altamente txico e
irritante de las membranas mucosas, despus de un periodo de latencia de
7 a 14 das, provoca cambios proliferativos irreversibles en el epitelio de
pulmones, riones, adems de dao heptico.

Segn la va de entrada, se produce irritacin de tejidos, conjuntivitis,
malestar general, debilidad, ulceracin del tracto digestivo, dolor abdominal,
falla respiratoria, sangrado, disfuncin pulmonar, renal y heptica.
INTOXICACIN DE FUMIGANTES:
Los fumigantes son gases o lquidos muy voltiles, utilizados para controlar
insectos en productos almacenados en el ser humano, producen
intoxicaciones agudas y la exposicin en mayor o menor grado al txico
depende de factores como: Tiempo de exposicin, susceptibilidad, estado
nutricional, aspectos educativos y culturales y en general las condiciones
socio-econmico de la poblacin.
DRMICA: Dermatitis, quemadura, epistaxis, conjuntivitis, dao cornal,
irritacin de la mucosa traqueal oral y esofgica, vmitos, malestar
abdominal y diarrea.
SISTMICAS: Es hepato y nefrotxico, provoca disfuncin del sistema
nervioso central y fibrosis, ardor sub esternal y abdominal, disminucin de la
cantidad de orina (oliguria), coloracin amarillenta de la piel y mucosas
(ictericia) signos de insuficiencia respiratoria con disnea y cianosis.

143
Anlisis en centro toxicolgico de jugo gstrico, sangre, orina
RESOLUTIVA.-
1) Sulfato de Atropina. I.M. o I.V.: cada 15 minutos hasta que se logre la
atropinizacin (nios menores de 12 aos 0.05 Mg/Kg.).
2) Pralidoxina (Pro topan) I.M., dosis para adultos y nios mayores de 12
aos, 1 gramo en dosis no mayor de 0.5 Gr./min.
Dosis para nios de 12 aos: 20-50 Mg/Kg. IV en dependencia de la
severidad del caso y administrando no ms de la mitad de la dosis/min.
La administracin de Pralidoxina puede repetirse cada media hora y
luego a intervalos de 10/12 horas si es necesario.
3) Monitorizacin
Si presenta paro cardiorrespiratorio produce hipoxia cerebral, coma.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTARREFERENCIA
En problemas de hipoxia cerebral a Centro Neurolgico.

144
X. FLUXOGRAMA ANEXOS

(2)

(3)

(4)

(4.3)
(4.1) (4.2)

INTOXICACIN POR
PLAGUICIDAS
EPIDEMIOLOG
A
ETIOLOG
A
PRINCIPALES INTOXICACIONES POR
PLAGUICIDAS
ORGANO
FOSFORADOS
HERBICIDAS Y
BEPIRIDILES
FUMIGANTES
MANIFESTACION
ES CLNICAS
MANIFESTACION
ES CLNICAS
MANIFESTACION
ES CLNICAS
TRATAMIENTO SEGN GUA DE
ATENCIN CLNICA DE LAS
PRINCIPALES INTOXICACIONES
O G C S
145
X. BIBLIOGRAFA
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146
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Appleton y Lange Connecticut.
147

I. NOMBRE Y CODIGO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IMA) (I 21)

II. DEFINICIN
El IMA es la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de una
episodio de isquemia severa y prolongada.
La Isquemia miocrdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno
transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio.
La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo la
causa ms frecuente.

III. CLASIFICACIN

CLASIFICACIN KILLIP
Clase I Infarto no complicado.
Clase II
Insuficiencia cardaca moderada: estertores en bases
pulmonares, galope por S3, taquicardia.
Clase III Insuficiencia cardaca grave con edema agudo de pulmn.
Clase IV Shock cardiognico.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
Los factores de riesgo en la aparicin de un infarto de miocardio se fundamentan
en los factores de riesgo de la arteriosclerosis, e incluyen:
Edad avanzada. Hipertensin arterial.
Sexo masculino.
Tabaquismo.
Hipercolesterolemia (hiperlipoproteinemia), niveles elevados de LDL y bajos de
HDL.
Homocisteinemia.
Diabetes Mellitus.
148
Obesidad (IMC: > de 30 kg/m).
Estrs.
Insuficiente actividad fsica regular.
Empleo de anticonceptivos orales.
Hiperuricemia.
Ingestin abundante de carbohidratos.

V. CUADRO CLNICO
Podemos encontrar tres formas clnicas:
TPICA: Es la forma de presentacin ms frecuente. Se caracteriza por dolor
torcico de ms de 40 min de duracin que no cede con la administracin de
Nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no relacionado con el
esfuerzo o co0n el estrs emocional o asociarse a manifestaciones vegetativas
(nuseas, vmitos, sudoracin,..).
ATPICA: Se da con ms frecuencia en ancianos. Puede debutar como dolor de
caractersticas diferentes a la anteriormente citada junto a disnea sbita o
exacerbacin aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de
presentacin son: sincope, embolismo perifrico, accidente cerebro vascular, (por
hipo perfusin o embolia cerebrales), ansiedad, depresin, extrema debilidad,
vmitos de repeticin o muerte sbita, disnea.
ASINTOMTICA: Es ms frecuente en diabticos, hipotensos, paciente de edad
avanzada y en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas. Suelen ser de
menor extensin y de localizacin preferentemente pstero-inferior (diafragmtica).
EXPLORACIN FSICA
Constantes vitales (PA, FC FR). Auscultacin cardiaca y pulmonar.
En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un
cuadro vegetativo, con signos de simpaticotona, o de vagotoma, puede
auscultarse un 4 ruido o incluso 3 ruido, estertores basales, soplo de
regurgitacin mitral, etc.
Si el IAM es complicado, encontraremos aliteraciones hemodinmicas, con cuadro
de bajo gasto y de congestin venosa sistmica.

149
VI. DIAGNSTICO
El diagnstico de sospecha de infarto agudo de miocardio se realizar en
presencia de un dolor anginoso retroesternal, de aparicin brusca, intenso,
constrictivo, de 20 min o ms de duracin, irradiado a cuello y miembro superior
izquierdo, con sndrome neurovegetativo (sudoracin, angustia, sensacin de
muerte, nuseas y vmitos y/o diarrea). que no remite con Nitroglicerina, en
ocasiones comienza en epigastrio, puede simular un cuadro de origen digestivo,
asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia miocrdica aguda
(elevacin o descenso del segmento ST). Dicho diagnstico se confirmar cuando
se constate una elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica: CK MB masa
>2 veces el nivel superior de normalidad.
En la fase inicial se distinguirn 2 tipos de situaciones: a) infarto con elevacin
persistente del segmento ST (2mm en 2 derivaciones precordiales, o =>1 mm en
=>2 derivaciones inferiores o laterales); y b) infarto sin elevacin del segmento ST.

VII. EXMENES AUXILIARES

ELECTROCARDIOGRAFA
En la fase aguda tuene una lata sensibilidad. Nos informa de su localizacin y
extensin aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la
informacin clnica. No debemos olvidar que:
Un IAM en fase aguda puede presentarse con un electrocardiograma inespecfico,
incluso normal. Nosotros ante una alta sospecha clnica y electrocardiograma
normal pondremos en marcha el protocolo de IAM.
Unas lesiones tpicas en la fase aguda de IAM pueden persistir durante mucho
tiempo en aquellos pacientes con una zona disquintica o un aneurisma residual
de un IAM previo, dificultando el diagnstico del mismo.
Aparicin de ondas Q con supradesnivel del segmento ST y presencia de ondas T
negativas. En ms de un 20% de los casos se constatan las ondas Q y los cambios
ECG del segmento ST y de las ondas T, pueden ser inespecficos. Es primordial la
realizacin de ECG seriados ante la sospecha clnica.

150

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS TPICAS

ISQUEMIA
Isquemia subendocrdica: onda T alta y simtrica.
Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica.
LESIN
Isquemia subendocrdica: segmento ST infradesnivelado superior a 1 mm.
Isquemia subepicrdica: segmento ST supradesnivelado.

NECROSIS
IAM subendocrdico: se puede observar acortamiento de la onda R (no
transmural).
IAM subepicrdico: onda Q de necrosis de duracin mayor de 0,04 s y amplitud
mayor del 25% en relacin a la amplitud de la onda R.

LOCALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA DEL IMA
Nosotros proponemos la siguiente clasificacin:
Inferior: onda Q en II, III, AVF.
Lateral: onda Q en I, AVL.
Antero-septal: onda Q en V1, V2, V3.
Antero extenso: onda Q en V1, V2, V3, V4, V5, V6, I, AVL.
Lateral alto o antero-lateral: Q en I, AVL, V5, V6.
Posterior: R alta en V1, V2, Q DESDE V7, V9.
Infarto de ventrculo derecho: Q en VR1-VR3 y especialmente VR4.
ENZIMAS
CREATINFOSFOQUINASA (CPK) y su isoenzima (MB)
CPK (aumento x2 del valor de laboratorio), CPK-MB (7% del valor de la
CK).Comienzan a aumentar entre la 4 y 8 hora del inicio del dolor. El estudio de
las CPK es el examen ms sensible para la deteccin de IAM aunque hay un 15%
de falsos positivos CPK Normal: 0 a 190 mu/ml.

TROPONINA
151
Indicado para confirmar o descartar la presencia de infarto de miocardio cuando el
diagnstico clnico - ECG no es definitivo. No est indicado realizarlo en los
servicios de urgencia cuando el paciente tiene confirmacin clnica y ECG, dado
que en este caso el paciente ingresa y se estudia en el servicio al que es referido.
Tampoco est indicado hacer pruebas de TROPONINA y CPK en forma
simultnea.
Proporciona el resultado en forma rpida, frente a un resultado negativo antes de
las 6 horas del comienzo del cuadro, repetirlo.

Isquemia, lesin y necrosis de msculo cardiaco,

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRATREFERENCIA
A centro especializado de ciruga cardiaca.

152


153

XI. BIBLIOGRAFA
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154

155

156

I. NOMBRE Y CODIGO
RINOFARINGITIS AGUDA: J00X

II. DEFINICIN:

El resfriado comn es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de
carcter benigno, transmisible llamado tambin catarro comn,
resfro, rinofaringitis o nasofaringitis, aunque en algunos casos
estos trminos resultan inapropiados pues no siempre el resfriado
comn compromete la faringe; mal llamada gripe, constituye 50% de
las infecciones de las vas respiratorias superiores.
Los virus ms implicados son: rinovirus, adenovirus, corona virus,
parainfluenza, sincicial respiratorio; influenza A y algunos echo virus
como Coxsackie A.
Representa 23 millones de das laborales perdidos en los Estados
Unidos y cinco billones de dlares costo por ao.

Es una enfermedad universal.
Los resfriados son ms frecuentes en los trpicos en pocas lluviosas.
Constituyen las afecciones humanas ms frecuentes por su alta infecto
contagiosidad inicial, mayor en la edad escolar. Determinan elevada tasa
acumulativa de inhabilidad escolar y laboral; presentan mayor incidencia
en la estacin invernal. Demandan elevado ndice de consultas externas
y prescripcin de frmacos.
El periodo de incubacin habitual de los resfriados es de dos a cinco
das.
El resfriado comn es ms contagioso entre el tercer y quinto da que es
tambin cuando es ms sintomtico.


Hay factores coadyuvantes como el hacinamiento, la aglomeracin en
sitios cerrados, la contaminacin ambiental y el humo del cigarrillo.
La mayor parte de los virus que el individuo infectado expulsa al
ambiente es a travs del estornudo, al sonarse la nariz o por
contaminacin por secreciones nasales.

IV. CUADRO CLNICO

Despus de un periodo de incubacin que vara de dos a cinco das,
aparecen los sntomas predominantes del resfriado comn como
rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Otros sntomas son: tos, dolor
de garganta, cefalea y malestar general; la fiebre vara en intensidad y
frecuencia; puede haber sintomatologa en otros sistemas como vmitos,
diarrea, dolor abdominal, mialgias e irritacin ocular.
Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones, dependiendo
de la edad del paciente. En los menores de tres meses coriza es el
157
nico sntoma y la fiebre es rara o discreta. En los lactantes mayores de
tres meses, quienes generalmente tienen fiebre, irritabilidad y en cuanto
ms pequeo es el nio ms manifiesta es la obstruccin nasal que
interfiere con la alimentacin o el sueo.
En los nios mayores al igual que en los adultos, el inicio de la
enfermedad se caracteriza, en 80% de las veces, por la presencia de
malestar general, cefalea, ardor de garganta, tos, irritacin nasal y
escurrimiento nasal posterior.
Posteriormente a los signos de localizacin, ms o menos a los tres
das, las secreciones nasales se vuelven espesas y de aspecto muco
purulento, debido a la presencia de epitelio descamado y de leucocitos
polimorfo nucleares, esto no indica sobre infeccin bacteriana.
La enfermedad dura de siete das a dos semanas, puede persistir tos
decreciente y secrecin nasal.
Al examen fsico existe inflamacin y edema de la mucosa nasal y
farngea sin exudado o ndulos linfticos farngeos, y con signos de
extensin a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas
vocales (disfona) y los bronquios (tos hmeda).

V. DIAGNSTICO

El antecedente epidemiolgico actual contribuye a establecer el
diagnstico. Pero el cuadro clnico, que es caracterstico y autolimitado,
es la base del diagnstico.
A propsito del diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que
algunas enfermedades pueden empezar como resfriado comn, entre
ellas sarampin, tos ferina, a los sntomas iniciales siguen rpidamente
los sntomas propios de cada enfermedad.


El diagnstico especfico y los exmenes auxiliares son innecesarios por
lo autolimitado de la enfermedad, solo se empleara con fines
epidemiolgicos.

VII. MAEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA.-

No se cuenta todava con un tratamiento especfico, eficaz para el
resfriado comn, por lo cual, bsicamente se procura aliviar los
sntomas.
Aun cuando hay cientos de tratamientos contra el resfriado, pocos
ofrecen algn beneficio al paciente y muchos pueden ser nocivos.
No hay medicamentos especficos antivirales disponibles para erradicar
los virus que causan los resfriados.
Las recomendaciones actuales estn basadas en la aplicacin de
medidas sencillas:
- Aliviar la obstruccin nasal.
- Controlar la fiebre.
- Continuar una alimentacin normal.
158
- Ofrecer lquidos con frecuencia.
- Detectar complicaciones.
-Existen mltiples medicamentos para el resfriado que son una
combinacin de antihistamnicos, descongestionantes y antitusgenos,
pero no se ha comprobado su eficacia.
- Recordar que la tos es un mecanismo reflejo de defensa por lo cual
resulta contraproducente emplear antitusgenos.
- Los antihistamnicos producen irritabilidad y somnolencia y es una
principal razn para no recomendar este tipo de medicamentos por
que sus efectos secundarios pueden ser ms perjudiciales que el
verdadero alivio que pueda brindar su administracin.
- Los expectorantes mucolticos, como la N- acetilcistena, no son
efectivos como agentes antitusivos.
- El uso de los antibiticos en el resfriado comn no acorta la duracin ni
previene las complicaciones.


El resfriado comn es de buen pronstico, un pequeo porcentaje de
stos sufre complicaciones como otitis media, sinusitis, adenoiditis
bacteriana, sndrome sibilante o neumonas.


La presencia de dolor de odo intenso o permanente, la persistencia de
secrecin nasal purulenta asociada a la reaparicin o intensificacin de
la fiebre, son indicios clnicos de que hay complicaciones y debe ser
evaluados por el otorrinolaringlogo.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. J aime Morales De Len J . y col. Infeccin respiratoria aguda. Guas
de prctica clnica basadas en la evidencia. Asociacin Colombiana de
Facultades de Medicina- ascofame. 1999.

159

I. NOMBRE Y CODIGO
CONSTIPACIN: K590

II. DEFINICIN

La constipacin es una defecacin infrecuente o con esfuerzo,
generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria
normal vara entre las personas, desde un par de veces al da hasta tres
veces a la semana. Puede considerarse como un trastorno o una
enfermedad segn como altere la calidad de vida.
El trmino constipacin posee diferentes significados para los pacientes,
segn lo que consideren como un patrn defeca torio normal.
Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeas, duras,
difciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensacin de
evacuacin incompleta despus de la defecacin.
Debido a lo anterior, y con el fin de unificar criterios, se realiz una
reunin de consenso (Roma II) en que se defini constipacin como
aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o ms de los siguientes
sntomas, por un perodo de al menos 12 semanas (no necesariamente
consecutivas) en los ltimos 12 meses:

1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en ms de de los
movimientos intestinales.
2. Deposiciones duras o caprinas en ms de de los movimientos
intestinales.
3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de de los
movimientos intestinales.
4. Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin en ms
de de los movimientos.
5. Frecuencia de defecacin menor a 3 veces por semana.

Clasificacin Etiopatognica de la Constipacin Crnica

A) Falla en la dieta y hbitos
Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces
duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postracin
prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal.
B) Enfermedades anorrectocolnicas especficas

Anales: fisura, hemorroides, estenosis.
Obstructivas: cncer, vlvulos, hernia, intususcepcin, endometriosis,
inflamatorias (diverticulitis, colitis isqumica, TBC, afecciones de
transmisin sexual).
Rectocele y prolapso rectal.
Sndrome del perin descendido.

160
C) Alteraciones de la motilidad
Trnsito lento idioptico, enfermedad diverticular, miopatas viscerales
primarias y secundarias, megacolon y mega recto idioptico.
D) Alteraciones psiquitricas
Depresin, psicosis, anorexia nerviosa.
E) Farmacolgicas
Codena y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro,
anticolinrgicos, anticidos.
F) Neurolgicas
Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma,
esclerosis mltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf.
Parkinson).
G) Endocrino metablicas
Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urmico,
Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcmicos.

Constipacin funcional (subtipos)

Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la
motilidad colnica y disfuncin anorrectal, se han reconocido 4 subtipos:

Trnsito lento

Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon.
La principal queja del paciente en estos casos es la defecacin
infrecuente. Se asociara a una alteracin del plexo mientrico, con
disminucin de ondas de contraccin propulsivas. Algunos trabajos
recientes, han demostrado en este grupo una disminucin de clulas
endocrinas (Enteroglucagn y Serotonina).
El trmino Inercia de colon se reservara para aquellos casos ms
severos, en que el tiempo de trnsito en colon ascendente est
prolongado, y no se observa reflujo de marcadores desde el colon
izquierdo, por una escasa actividad motora.

Disfuncin del piso pelviano

Esta condicin se debe a una unin rectosigmoidea hiperactiva,
motilidad anorrectal anormal, contraccin paradojal del esfnter externo,
descenso del perin y mega recto.
Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la regin
rectosigmoidea hacia el ano.
La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la
deposicin.

Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo

En estos casos la constipacin se acompaa de molestias digestivas
Como: dolor y distensin abdominal, meteorismo y ruidos
Hidroareos aumentados.
161
Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hipo sensibilidad
visceral.

Pacientes con estudio Normal

Algunas publicaciones agregan este cuarto grupo a los subtipos de
constipacin funcional. Corresponde a pacientes que luego de concluido
su estudio, pueden incluirse en ms de un subtipo.

Embarazo.
Personas mayores.
Cambios de costumbres, como viajes, horarios y alimentos.
Ansiedad o nerviosismo.
Sedentarismo.
Determinadas enfermedades.
Dietas muy altas en protenas.
Poco ejercicio.
Poca agua.
Cafena / Alcohol.
Uso excesivo de laxantes.
Consumo de comidas procesadas.
Consumo excesivo de carnes rojas y productos de origen animal.
Tomar lquidos con las comidas.
Problemas en la circulacin sangunea del colon.

IV. CUADRO CLNICO Y V.- DIAGNSTICO:

En la historia clnica es importante consignar edad, sexo, actividad fsica,
hbitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxantes).
Consultar sobre historia obsttrica, neurolgica, traumas, abuso sexual y
problemas psiquitricos.
En forma dirigida preguntar por edad de comienzo de la constipacin,
defecacin con dolor (patologa orificial), presencia de sangre en las
deposiciones, si se asocia a compromiso del estado general, cul es la
percepcin de constipacin por parte del paciente, dificultad defecatoria
(frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactacin manual,
episodios de fecaloma).
Completar historia con antecedentes mrbidos personales y familiares.
En el examen fsico adems del examen general y segmentario, que
debe incluir inspeccin perianal (fisura, fstulas, prolapso etc.) y tacto
rectal (evaluar presencia de tumores, disfuncin del piso pelviano y
162
tonicidad esfnter anal), realizar un examen neurolgico completo y
ginecolgico en el caso de las mujeres.


Evaluacin del paciente constipado

La radiologa simple de abdomen es un examen econmico, sencillo y
rpido. Puede mostrar la cantidad y distribucin del contenido fecal. La
presencia de megacolon o megasigma.
El enema baritado puede evidenciar normalidad o causa orgnica de
constipacin.

Estudio del paciente con trnsito colnico lento (causa primaria)

Trnsito colnico. Se demuestra de manera objetiva, cuanto se demora
en salir por el ano lo que el paciente ingiere por va oral. Se administra
por va oral elementos radio opaco y se controla con radiografas simples
de abdomen su progresin intestinal y evacuacin.

Cintigrafa de colon (Poco uso actual).

Evaluacin del paciente con disfuncin del piso pelviano (causa
primaria)

Defeco grafa. Consiste en una evaluacin dinmica de la defecacin
que revela el comportamiento normal o patolgico del recto, canal anal,
perin y estructuras adyacentes.

Manometra Anorectal. Evala la eficacia del aparato esfinteriano, la
coordinacin (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de
percepcin del deseo defeca torio y los reflejos de acomodacin rectal.

Electro miografa. Registra la actividad elctrica en colon, no se usa de
rutina, siendo de mayor utilidad en el esfnter anal, donde por ejemplo se
puede detectar contraccin paradojal de msculos puborectalis.

VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD RESOLUTIVA

Como medida general, es fundamental en todo paciente constipado,
independiente de la causa, corregir hbitos higinicos-dietticos
(educacin):
Es importante recuperar el deseo fisiolgico de la evacuacin evitando
inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brindan
condiciones adecuadas en trminos de espacio fsico y psicolgico para
atender este tipo de necesidades.
Ingesta adecuada de lquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros
diarios. El agua hidrata la deposicin, facilitando su paso a travs del
intestino, adems de ser necesaria para la excrecin y actividad
enzimtica del intestino delgado.
163
Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formacin de un
peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de trnsito de 40 a 48 h, vara
de un individuo a otro, pero la mayora de la poblacin logra este objetivo
con el consumo de 30 a 40 g de fibra por da (o 10 a 13 g por 1.000
caloras aprox.), ya sean aportadas por la dieta o medidas adicionales.
Como ejemplo, 3 unidades de pan integral=22,2 g de fibra, 3 porciones
regulares de verduras=7,8 g, 3 u de frutas =5,4 g; lo que suma un total
de 35,4 g. Se puede combinar fibra insoluble (cereales) y solubles (frutas
y verduras).
Aumentar la actividad fsica en el paciente sedentario.
Disminuir de peso en el paciente obeso.
Discontinuar frmacos que favorecen la constipacin.

Terapia Especfica

a) Primaria o funcional

Trnsito lento de colon:

Habitualmente estos pacientes no responden slo al aumento de fibra en
la dieta y requieren del uso adicional de laxantes:
Primera lnea de terapia: Se debe comenzar con los laxantes
formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plntago).
Segunda lnea de terapia: Laxantes hiperosmticos (Lactulosa,
Glicerina) o salinos (Hidrxido de Magnesio).
Tercera lnea de terapia: Laxantes emolientes (Aceite mineral,
Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas
(Cscara sagrada).
Es importante en el momento de la eleccin del laxante considerar
patologas asociadas como insuficiencia cardaca o renal y la presencia
de melanosis coli.
Tambin en estos casos (trnsito lento), se han utilizado con buenos
resultados la Cisaprida (cuestionado su uso actualmente por potencial
arritmognico) y la Eritromicina. La vaselina lquida cada vez se usa
menos (en especial ancianos) por riesgo de neumona aspirativa,
deshidratacin, escurrimiento de heces y mala absorcin de vitaminas
solubles.
En los casos de Inercia de colon, algunos pacientes seleccionados, con
estudio funcional adecuado y falla de la terapia mdica, se pueden
beneficiar del tratamiento quirrgico: Ileorrectoanastomosis.
Se han utilizado con xito agonistas de receptores de serotonina 5-HT4,
aceleradores del trnsito intestinal: Tegaserod y Prucaloprida.

Disfuncin del piso pelviano:

La retroalimentacin o ms conocida como biofeedback es el tratamiento
de eleccin en estos casos.
Consiste en la reeducacin de msculos del piso pelviano y esfnter anal
externo para relajarlos antes de contraer inapropiadamente durante el
164
esfuerzo de la defecacin. Esta tcnica debe ser enseada al paciente
por una persona entrenada y con experiencia.
La mioectoma anorrectal est seleccionada slo para un nmero
limitado de pacientes con falla en el tratamiento anterior y con alta
presin de reposo de la regin anorrectal.

b) Constipacin secundaria

En este caso adems de las medidas generales ya mencionadas, la
terapia consistir en la correccin si es posible de la alteracin
especfica correspondiente.

Hemorroides, rectorragia, fecalomas crnicos

IX. CRITERIOS DE REFRENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Si esta asociado con enfermedades, cardiacas, renales

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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165


I. NOMBRE Y CODIGO:
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE: K58

II. DEFINICIN:

El sndrome del intestino irritable no es una enfermedad sino un
trastorno funcional muy frecuente, que predomina en la mujer sobre el
hombre, y que afecta a todo el intestino, aunque de modo especial al
intestino grueso o colon (de donde procede la denominacin, tambin
utilizada, de sndrome del colon irritable o simplemente colon irritable).
La palabra sndrome significa agrupacin de sntomas, tal como sucede
en este sndrome del intestino irritable, en el que se combinan sntomas
que afectan a la funcin intestinal, tales como dolores abdominales
clicos, calificados en lenguaje llano de retortijones, abundante
presencia de gases en el intestino, con la consiguiente distensin
abdominal, diarrea o estreimiento. En la mayora de los casos esta
sintomatologa es de intensidad moderada, lo que hace que muchos
pacientes no consulten al mdico.
El sndrome del intestino irritable no provoca inflamacin intestinal ni
aumenta el riesgo de padecer un cncer de colon.

La causa exacta del sndrome del intestino irritable es desconocida. Lo
su motilidad (contracciones de la pared muscular intestinal) y a su
sensibilidad (hipersensibilidad visceral): las contracciones de la
musculatura lisa de las paredes intestinales son ms fuertes y duran
ms tiempo que lo normal. En consecuencia, los alimentos pasan con
mayor rapidez a lo largo del intestino, al tiempo que condicionan la
acumulacin de gas, la distensin del abdomen, en algunos casos con
diarrea, mientras que en otros ocurre lo contrario, existe estreimiento,
ya que el trnsito de los alimentos es muy lento, por lo que las heces se
convierten en secas y duras.
Para algunos investigadores en el sndrome del intestino irritable son
prominentes las alteraciones en los nervios que controlan tanto la
sensibilidad como las contracciones musculares del tubo digestivo.
Incluso es posible que alteraciones funcionales del sistema nervioso
central, entre las que se incluiran las relacionadas con los estados de
estrs, afecten e induzcan contracciones en el propio colon. En este
sentido, el sndrome del intestino irritable sera un ejemplo de trastorno
bio-psicosocial.
Recientemente se ha demostrado un excesivo crecimiento de la
poblacin bacteriana del intestino (sobre-crecimiento bacteriano) en las
personas con el sndrome del intestino irritable.
Determinados estmulos pueden provocar las manifestaciones del
sndrome del intestino irritable en las personas que lo padecen, y no en
las dems. Entre estos estmulos se encuentran:
166
Alimentos: Muchos pacientes han podido comprobar que los sntomas
empeoran con determinados alimentos, como la leche y el chocolate.
Dos de cada tres pacientes piensan que tienen intolerancia o alergia a
un determinado alimento. Por otra parte, la masticacin, sea cual sea el
alimento masticado, estimula la motilidad del colon en los individuos con
el sndrome del intestino irritable.
Estrs: Los sntomas del intestino irritable son ms frecuentes o ms
intensos en situaciones de estrs. Que el estrs puede agravar los
sntomas, no significa que sea la causa del sndrome del intestino
irritable.
Otras enfermedades: A veces otra enfermedad, como un episodio agudo
de diarrea infecciosa por gastroenteritis, puede ser el comienzo de un
sndrome de intestino irritable.


El riesgo de padecer un sndrome del intestino irritable es ms elevado
en la mujer joven.
Los trastornos suelen comenzar alrededor de los 20 aos de edad.
En trminos generales, el sndrome es 3 veces ms frecuente en la
mujer que en el hombre.
No es infrecuente la existencia de otros miembros de la familia que
padecen el mismo trastorno intestinal.

IV. CUADRO CLNICO

La sintomatologa del complejo sintomtico que es el sndrome del
intestino irritable incluye:
Dolor abdominal clico (retortijones) a menudo aliviado por una
defecacin.
Una alteracin en el hbito intestinal (diarrea, estreimiento o diarrea y
estreimiento).
Distensin gaseosa del abdomen.
Ruidos intestinales y excesiva eliminacin de gases por el ano.
Urgencia intestinal (necesidad de ir rpidamente al cuarto de bao) e
incontinencia (si el cuarto de bao no est cerca).
Sensacin de defecacin incompleta al terminar.

V. DIAGNSTICO

Los criterios exigibles para el diagnstico de un sndrome del intestino
irritable (conocidos como Criterios de Roma) son los siguientes:
El paciente vienen aquejando durante 12 semanas (que tienen que ser
consecutivas) o ms tiempo, y en los pasados 12 meses, dolor o
molestias abdominales que tienen al menos 2 de las 3 caractersticas
siguientes:

a. El dolor se alivia con la defecacin.
b. El comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de las
deposiciones.
167
c. El comienzo se asocia con un cambio en el aspecto de las
deposiciones.

Los siguientes sntomas no son esenciales para el diagnstico, aunque
uno o dos de ellos suelen estar presentes y confirman el diagnstico:

Frecuencia anormal de las deposiciones (ms de 3 al da o menos de 3
a la semana), es decir, diarrea o estreimiento.
Aspecto anormal de las heces (duras como la piedra o blandas/casi
lquidas).
Paso anormal de las heces (con mucho esfuerzo, con urgencia o con
sensacin de una evacuacin incompleta) en ms de una cuarta parte
de las defecaciones.
Eliminacin de moco en ms de una cuarta parte de las deposiciones.
Sensacin de distensin abdominal por gases en ms de una cuarta
parte de los das. El diagnstico se fundamenta en una historia clnica
completa (relato de los sntomas y signos por el paciente) y por la
exploracin fsica.

168

169

170


Las exploraciones y las pruebas especficas habitualmente indicadas
son las siguientes:

Fibrocolonoscopia: Permite examinar el colon en su tramo final
(sigmoidoscopia) o en su totalidad (colonoscopia) y descartar otras
causas ms preocupantes, como el cncer.
Tomografa axial computarizada (TAC): Su finalidad es tambin
descartar otras causas mediante cortes transversales seriados de los
rganos abdominales.
Prueba de la intolerancia a la lactosa: La lactasa es una enzima
necesaria para digerir el azcar que se encuentra en los productos
lcteos. Si a un individuo le falta esta enzima, puede padecer trastornos
similares a los del sndrome del intestino irritable, como dolor abdominal,
abundancia de gases intestinales y diarrea. Para descartar esta
ausencia de la lactasa como causa de los trastornos, se utiliza una
prueba realizada en el aliento (breath test) del paciente en el que se
determina la enzima, o bien se realiza la prueba de eliminar de la dieta la
leche y los productos lcteos durante varias semanas.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADA Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA.-

Dado el desconocimiento de las causas, el tratamiento va dirigido al
alivio de los sntomas (tratamiento sintomtico).

Suplementos de fibra en la dieta: Estos suplementos, como la semilla de
la Plantago ovata, tomados con abundantes lquidos, pueden ayudar a
controlar el estreimiento, aumentado el volumen de las heces y
hacindolas ms blandas.
Medicacin antidiarreica: Para controlar los episodios de diarrea se
utiliza, entre otros frmacos, la loperamida.
Dieta sin aquellos alimentos que originan abundante gas intestinal:
Limitar las bebidas gaseosas, las ensaladas, las frutas crudas y los
vegetales como la coliflor y el brcoli.
Medicacin antiespasmdica intestinal para las crisis de dolor clico,
como el clorhidrato de mebeverina.
Cambiar el estilo de vida para reducir el estrs.
Medicacin antidepresiva: En los casos en los que coincida la crisis de
dolor clico y el trastorno intestinal con un estado de depresin, se
utilizan frmacos antidepresivos tricclicos o recaptadores selectivos de
la serotonina.
Antibiticos: Sobre la base de que las alteraciones de la flora bacteriana
intestinal pueden ser importantes en la gnesis del sndrome del
intestino irritable, se ha recomendado recientemente la administracin
de un antibitico no absorbible por el intestino (que no pasa a la sangre)
como la Rifaximina que parece mejorar los sntomas.

171
Frmacos especficos para el sndrome del intestino irritable: slo son
recomendables en casos muy resistentes a las anteriores medidas
teraputicas.

Ondansetron: Un frmaco antagonista de la serotonina que relaja el
colon y hace ms lentos los movimientos intestinales. De uso muy
selectivo en casos muy resistentes al tratamiento habitual.
Tegaserod: Otra medicacin aprobada por la FDA para las mujeres,
acta sobre unos receptores especficos de la serotonina (el 5-HT
4
),
segn parece modulando la motilidad intestinal, es decir, estimulando o
reduciendo, segn los casos.

Medicina complementaria y alternativa:
Prebiticos: Se ha sugerido que los individuos con el sndrome del
intestino irritable no tienen en su flora intestinal suficientes bacterias
prebiticas, por lo que sera beneficioso incluir complementariamente en
su dieta productos que las contengan.


Tanto la diarrea como el estreimiento pueden agravar unas
hemorroides que ya existan.


En pacientes complicados con enfermedades crnicas asociadas,.

172
X. FLUJOGRAMA Y ANEXOS.-

173

174
IX. REFERENCIA BIBLIOGRFICA

1) Estop Dueso J , J orquera F, Santos Martn C, Veiga Fernndez CT.
REVISTA DE LA SEMG Sndrome del intestino irritable. N63-ABRIL
2004-PG 211-225.
100
LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO QUE SE
USARAN SON:
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
2HREZ/4H2R2
Duracin 6 meses (82 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50
dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3
tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
Etambutol x 400 mg. 3
tabletas
2da 4 meses
(32
dosis)
Dos veces
por semana
capsulas
tabletas

R x 300 mg. =164
cap.
H x 100 mg. =1306
tab.
Z x 500 mg. = 150
tab.
E x 400 mg. =150
tab.
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar
etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores
de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis
generalizada.

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS
2HREZS 1HREZ/5H2R2E2
1ra. 2 meses
(50
dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
capsulas
tabletas
R x 300 mg. =230
cap.
H x 100 mg. =545
tab.
Z x 500 mg. = 225
101
tabletas
tabletas
Estreptomicina x 1 g.
1 mes
(25
dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
capsulas
tabletas
tabletas
tabletas
2da. 5 meses
(40
dosis)
Dos veces
por semana.
capsulas
tabletas
tabletas
tab.
E x 400 mg. =465
tab.
S x 1g. =50 amp.
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar
etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto.
En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento
informado de la paciente y su familia.
En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber
exceder de 0,75 g.
TRATAMIENTO ESQUEMA TRES
2HRZ/3H2R2
1ra. 2 meses
(50
dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
capsulas
tabletas
tabletas
R x 300 mg. =148
cap.
H x 100 mg. =342
tab.
Z x 500 mg. = 150
tab.
102
2da. 3 meses
(24
dosis)
Dos veces
por semana
capsulas
tabletas
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
4KccEtEZ/14CxEtEZ
1ra. 4 meses
(100
dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
Kanamicina x 1 g. 2
ampolla
Ciprofloxacina x 500 mg.
2 comprim
Etionamida x 250 mg. 3
tabletas
tabletas
2da 14
meses
(350
dosis)
Diario,
excepto
domingos y
feriados
Ciprofloxacina x 500 mg.
2 comprim
Etionamida x 250 mg. 3
tabletas
tabletas
tabletas

K x 1 g. =100 amp.
Cx x 500 mg =900
com
Et x 250 mg. =1350
tab.
Z x 500 mg. =1350
tab.
E x 400 mg. =1350
tab.
En embarazadas:
No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto.
En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento
informado de la paciente y su familia.
No deber utilizarse etionamida debido al riesgo teratognico: tampoco
ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de
conjuncin en el feto.
103
En nios:
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 aos.
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en nios en periodos de
crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIN
VIH/SIDA TBC (NUEVOS)
2RHZE/7R2H2
1ra. 2 meses
(50
dosis)
Diario,
excepto
domingos
tabletas
tabletas
capsulas
tabletas
2da 7 meses
(56
dosis)
Dos veces
por semana
tabletas
capsulas

E x 400 mg. =150
tab.
H x 100 mg. =598
tab.
R x 300 mg. =212
cap.
Z x 500 mg. = 150
tab.
No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis
ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en
menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis
generalizada.

175

I. NOMBRE Y CDIGO
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
CIE 10 FOO

II. DEFINICIN:

La enfermedad de Alzheimer, es un trastorno neurodegenerativo progresivo que
ocasiona deterioro de la memoria, el pensamiento y el comportamiento.
Presentan un cambio de las siguientes reas: lenguaje, capacidad de toma de
decisiones, juicio, atencin y otras reas de la funcin mental y la personalidad.
Es el trastorno cognitivo ms comn en la ancianidad.

III. ETIOLOGA:

Etiologa Desconocida

FISIOPATOLOGA:

Existe dficit de mltiples neurotransmisor; sin embargo, el ms comn es la
disminucin en los niveles de acetilcolina; debido a una prdida de las
terminales nerviosas colinrgicas. Este dficit colinrgicos son ms evidentes en
las reas del cerebro involucradas en la memoria y la cognicin, es decir, la
corteza frontal y el hipocampo. La importancia del sistema colinrgico para un
funcionamiento ptimo esta avalada por los resultados de estudios de biopsias y
post.mortem de pacientes con enfermedad de Alzheimer, que demuestran que la
prdidad de marcadores colinrgicos, como la Acetil Colin Transferasa, esta
correlacionada con la severidad de la disfuncin cognitiva a lo largo de la vida.

EPIDEMIOLOGA:

La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en personas mayores de 65 aos
es del 5-10%, aumentando hasta el 50% despus de los 85 aos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

No existen factores de riesgo definidos para adquirir la enfermedad a excepcin
de la edad. El sexo, raza o geografa no han sido demostradas, salvo la
presencia de un familiar directo. Con respecto al consumo de tabaco existen
resultados contradictorios.

IV. CUADRO CLNICO:

Se manifiesta clnicamente:
Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones de:
Memoria
Lenguaje
Praxias
Gnosis.
176

V. DIAGNSTICO:

CRITERIOS CLNICOS:

Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones como la memoria,
lenguaje, praxias, gnosias as como las funciones ejecutivas y que con el paso
del tiempo una prdida o deterioro global en cada uno de dichos procesos
cognitivos.

CRITERIOS DE LABORATORIO:

No existe examen de laboratorio que permita el diagnstico de enfermedad de
Alzheimer.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Con otros tipos de demencia como la debida a pruebas de funcin tiroides
anormales, deficiencia de vitamina B12 o de folatos, condiciones
postraumticas, enfermedad de Huntington, enfermedad de Alzheimer.

VI. EXAMENES AUXILIARES:

No existe examen de laboratorio, de imgenes u otros especializados que
permita el diagnstico de enfermedad de Alzheimer.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

NIVEL I

Establecimiento de salud que cuenta con la atencin de un Mdico Cirujano
General y no tiene apoyo de exmenes auxiliares de laboratorio e imgenes
para el diagnstico. El paciente debe ser remitido a nivel II.

NIVEL II

Establecimiento de salud ya que se puede contar con un Mdico especialista en
Neurologa. El diagnstico clnico puede ser realizados por este.

NIVEL III

Los pacientes deben ser evaluados clnicamente, se les debe realizar estudios
de imgenes, laboratorio y pruebas Neuropsicolgicas para el diagnstico
diferencial y en algunos casos el estudio gentico. As mismo el tratamiento
sintomtico debe realizarse en este nivel.

MANEJO AMBULATORIO

Prcticamente la totalidad de casos de pacientes con enfermedad de Alzheimer
pueden ser manejados ambulatoriamente independientemente del estado.

177
MANEJO EN HOSPITALIZACIN

Aquellos casos que necesiten una modificacin teraputica y que puedan
ocasionar riesgo de deterioro de la funcin cognitiva o funcional, aquellos con
problemas mdicos diferentes a la enfermedad en mencin y que requieran
exmenes auxiliares especiales y/o tratamiento perenteal, aquellos que
requieran evaluacin clnica por un perodo prolongado para evaluar eficacia y/o
seguridad del tratamiento.

MANEJO EN UNIDADES CRTICAS

Cuando se presente alguna complicacin o intercurrencia mdica, distinta a la
enfermedad en mencin que requiera soporte ventila torio, monitorizacin
cardaca constante, evaluacin permanente del estado de conciencia.

TRANSFERENCIA

Cuando el paciente requiera procedimientos diagnsticos o quirrgicos que no
se realicen en la Institucin.

MANEJO TERAPUTICA

Manejo Especfico:

Terapia fsica aplicada al estado y en coordinacin con el mdico rehabilitador y
teapista fsico, a un promedio de tres veces por semana. El uso de frmacos
especficos esta indicado en estado leve a moderado (MMSE mayor 12) los
medicamentos en la actualidad de uso en el Per son la Rivastigmina, inhibidor
tanto de la acetilcolinesterasa como del a Butirilcolinesterasa, a dosis de 6 a 12
mg/da divididos en dosis; y el Donepecilo, inhibidor de la acetilcolinesterasa, a
dosis de 5 a 10 mg/ da en una sola dosis diaria. Otros medicamentos que se
pueden administrar una sola dosis diaria. Otros medicamentos que se pueden
administrar son: Galantamina y el Nemantine.

Soporte sistmico:

Uso de cama con barandas en caso de enfermedad avanzada
Dieta completa en estados iniciales
Dieta completa rica en fibra y residuo en estado intermedio
Dieta blanda rica en fibra y residuo en estado avanzado
Consejera y apoyo psicolgico en todos los estadios
Consejera y apoyo psicolgico a los familiares directos y cuidadores en
todos los estadios.

MONITOREO Y EVOLUCIN DEL PROBLEMA

La mejora o empeoramiento clnico se objetivara a travs de la realizacin de
evaluaciones primarias de eficacia mediante la Escala de Evaluacin de la
Enfermedad de Alzheimer Subescala cognitiva (ADAS Cog) y el Estudio
Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer Impresin clnica global del Cambio
178
(ADCS-CGIC). Para las evaluaciones secundarias de eficacia se realizara el
Estuido Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer.

Actividades de la vida diaria (DCS-ADL), el inventario Neuropsiquitrico 8NPI), el
Examen del Estado Mini.Mental (MMSE), EL TEST DEL reloj de diez puntos
8tpct) y el test Trazado (TMT)

CRITERIOS DE EGRESO

El paciente hospitalizado ser dado de alta cuando se haya culminado la
evaluacin clnica que motivo la hospitalizacin o se haya logrado un tratamiento
beneficioso estable, asimismo cuando el paciente haya recuperado completo o
parcial autonoma y se garantice el cumplimiento en domicilio de las medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas prescritas.

El paciente deber ser controlado de por vida ambulatoriamente a intervalos no
menor a un mes ni mayor a tres meses cuando sea posible, por lo que no se
cumple el criterio de alta definitiva.

COMPLICACIONES:

Soporte a las funciones vitales

Evaluacin de las funciones como presin arterial, frecuencia cardaca y
temperatura corporal.
En el caso de hipotensin arterial colocar suero hipertnico por va
parenteral.
En caso de distress respiratorio colocar por cnula nasal oxgeno a 3-4
litros/minuto
En el caso de hipertermia administrar medios fsicos si esta no excede de
38.5 C y antipirticos parenteral si es mayor a esta temperatura.
Si existe problemas de deglucin colocar sonda naso gstrica
Si existe retencin urinaria colocar sonda vesical

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La referencia se har:

NIVEL I

El paciente que acude a un puesto de salud con sntomas de faltas de memoria,
atencin o dificultad para el desempeo en las actividades en la vida diaria,
agitacin, se aplicaran las medidas especificadas anteriormente y se har
referencia a un hospital de nivel II.

Terapia fsica aplicada al estado y en coordinacin con el mdico rehabilitador y
terapia fsico, a un promedio de tres veces por semana.

El uso de frmacos especficos esta indicado en estado leve a moderado
(MMSE mayor 12). Los medicamentos en la actualidad de uso en el Per son la
Rivastigmina, inhibidor tanto de la acetilcolinesterasa como de la
179
buticolinesterasa, a dosis de 6 a 12 mgda divididos en dos dosis; y el
Donepedilo, inhibidor de la acetilcolinesterasa, a dosis de 5 a 10 mg/da en una
sola dosis diaria. Otros medicamentos que se pueden administrar son: Glata
mina y Nematine.

Soporte sistmico:

Uso de cama con barandas en caso de enfermedad avanzada
Dieta completa en estados iniciales
Dieta completa rica en fibra y residuo en estado intermedio
Dieta blanda rica en fibra y residuo en estadio avanzado
Consejeria y apoyo psicolgico en toso los estados
Consejeria y apoyo psicolgico a los familiares directos y cuidadores en
toso los estadios.

MONITOREO Y EVOLUCIN DEL PROBLEMA:

La mejora o empeoramiento clnico se objetivar a travs de la realizacin de
evaluaciones primarias de eficacia mediante la Escala de Evaluacin de la
Enfermedad de Alzheimer-Subescala cognitiva (ADAS-Cog) y el Estudio
Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer-impresin clnica global del cambio
(ADCS-CGIC). Para las evaluaciones secnudarias de eficacia se realizar el
Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer.

Actividades de la vida diaria (ADCS-ADL), el inventario Neuropsiquitrico (NPI),
el Examen del Estado Mini-Mental (MMSE), el Test del Reloj de diez puntos
(TOCT9 y el Test del Trazado (TMT)

CRITERIOS DE EGRESO:

El paciente hospitalizado ser dado de alta cuando se haya culminado la
evaluacin clnica que motivo la hospitalizacin o se haya logrado un tratamiento
beneficioso estable asimismo cuando el paciente haya recuperado completa o
parcial autonoma y se garantice el cumplimiento en domicilio de la medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas prescritas.

El paciente deber ser controlado de por vida ambulatoriamente a intervalos no
menor a un mes ni mayor a tres meses cuando sea posible, por lo que no se
cumple el criterio de alta definitiva.

COMPLICACIONES:

Soporte a las funciones vitales:

Evaluacin de las funciones vitales como presin arterial, frecuencia
cardaca y temperatura corporal.
En el caso de distress respiratorio colocar por cnula nasal oxgeno a 3-4
lts/minuto
En el caso de hipertermia administrar medios fsicos si esta no excede de
38.5 C y atipirticos parenteral si es mayor a esta temperatura.
Si existe problemas de deglucin colocar sonda naso gstrica.
180
Si existe retencin urinaria colocar sonda vesical.


La referencia se har:

NIVEL I

El paciente que acude a un puesto de salud con sntomas de faltas de memoria,
atencin o dificultad para el desempeo en las actividades en la vida diaria,
agitacin, se apicaran las medidas especificadas anteriormente y se har
referencia a un hospital de nivel II.

NIVEL II

En este nivel los pacientes sern estabilizados con medias teraputicas para
mejorar los sistemas neuropsiquitricos, se realizara TAC. Los pacientes que
cursen con mala evolucin clnica y requieren monitoreo o precisar el
diagnstico gentico sern referidos a un nivel III.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Perez-Tur J : La genrica y la enfermedad de Alzheimer Revista de Neurologa
2000;30 (2): 161-169

2. Koos E, Edland S et al: Clinical and neuropsychological diferencies between
patines with earlier and later onset of the Alzheimer`s disease: Neurology 1996;
46; 413-419

3. Almkvist o: Neuropsychological features of early Alzheimer`s disease: Preclinical
and clinical stages. Acta Neurol Scand 1996; 165; 63-71

4. Doody RS; Stevens J C Beck C. Dubinsky RM, Kaye J A, et al: Practice
parameter; Management of dementia (and evidence based review) Neurology
2001;56;114-1166

5. Arango J , Fernndez S, Ardilla A: Las demencias: aspectos clnicos
neuropsicolgicos y tratamiento: Mico Editorial El Manual Moderno.

104

XI. BIBLIOGRAGIA:

1.-Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud pblica frente a
la emergencia de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001.
Documento Tcnico N3.

2.-Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J . Trends in drug-resistant
tuberculosis in a national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse.

3.-Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis. Tuberculosis en el Per. Lima: MINSA; 2000. Informe
2000. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud pblica
frente a la emergencia de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001.
Documento Tcnico N3.

4.-Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J . Trends in drug-resistant
tuberculosis in a national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse.

5.-Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis. Tuberculosis en el Per. Lima: MINSA; 2000. Informe
2000.

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