En el marco del Tratado de Ottawa para la destruccin de

minas antipersonales y la prohibicin de su uso,almacenamiento

y produccin, los gobierno de Canad y Mxico establecieron un
programa de asistencia para la rehabilitacin integral de vcti-
mas de minas antipersonales en Amrica Central.A este esfuerzo
se uni la OPS, como organismo especializado en salud con un
programa regional de rehabilitacin. Actualmente el proyecto
tiene como pases receptores a El Salvador,Honduras y Nicaragua
y est dirigido no solo a las vctimas de minas, sino tambin a
toda la poblacin con discapacidad que requiera atencin m-
dica y su reinsercin en la sociedad.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
En la Regin de las Amricas,los problemas de desnutricin coe-
xisten cada vez ms con problemas de sobrealimentacin.La des-
nutricin afecta bsicamente a los lactantes y los nios menores
de 2 aos y se manifiesta como retraso del crecimiento y anemia.
El sobrepeso y la obesidad se estn convirtiendo en problemas
crecientes que contribuyen a la hipertensin, las enfermedades
cardiovasculares y la diabetes de tipo II entre los adultos.
La nutricin de los lactantes y de los nios pequeos
Caractersticas y tendencias dela lactancia natural
y la alimentacin complementaria
El perodo de mayor riesgo de malnutricin coincide con el pe-
rodo de la lactancia natural y la alimentacin complementaria.Si
bien la mayora de las mujeres de Amrica Latina amamantan y
lo hacen por un perodo relativamente largo, las prcticas de la
lactancia natural estn lejos de ser las ptimas.La duracin de la
lactancia natural exclusiva,el comportamiento que ms se asocia
con una reduccin de la morbilidad y la mortalidad de los lactan-
tes,tiene una duracin muy inferior a los seis meses recomenda-
dos por la OMS (127) (cuadro 8).Poco se sabe acerca de las prc-
ticas de alimentacin complementaria en la Regin.No obstante,
los datos provenientes de Mxico y el Per muestran que los reg-
menes de alimentacin de los nios pequeos no proporcionan
suficiente valor energtico,hierro y zinc (128).
Si bien los programas nacionales de apoyo al amamanta-
miento han tenido xito (129-131) y la iniciativa de hospitales
amigos del nio propiciada por la OMS y el UNICEF ha sido
puesta en prctica ampliamente en toda la Regin, an no se
cuenta con legislacin aplicable sobre el Cdigo Internacional de
Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna en varios
pases. Solo Brasil, Costa Rica, Guatemala, Panam, Per, la
Repblica Dominicana y Uruguay han promulgado leyes que
abarcan todas o casi todas las clusulas del Cdigo. Argentina,
Barbados, Bolivia, Chile, Dominica, Ecuador, Granada, Guyana,
Jamaica y Trinidad y Tabago han adoptado un cdigo o poltica
de salud voluntarios que incluyen casi todas las disposiciones del
Cdigo,pero sin mecanismos de coercin.Varios otros pases tie-
nen leyes relacionadas con diversas disposiciones del Cdigo y
algunos han redactado leyes o estn estudiando la mejor forma
de aplicar el Cdigo. La mayora de los pases de Amrica Latina
y el Caribe son miembros de la Comisin del Codex Alimentarius,
que determina el etiquetado y contenido de los alimentos para
lactantes, as como la edad apropiada para introducir alimentos
complementarios.
La desnutricin
La desnutricin, que se manifiesta como retraso del creci-
miento (talla baja para la edad) y peso inferior al normal (peso
bajo para la edad), es a menudo un factor que contribuye a la
aparicin de las enfermedades comunes en la niez y, como tal,
se asocia con muchas causas de muerte de los nios menores de
5 aos.La desnutricin crnica,medida segn el retraso del cre-
cimiento,es la forma ms frecuente de desnutricin en la Regin.
Las caractersticas del riesgo de retraso del crecimiento especfi-
cas para la edad (desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad)
son similares en todos los pases de la Regin, a pesar de que su
grado vara mucho. El perodo de riesgo de desnutricin aguda
va desde los 3 a los 24 meses de edad, si bien no es un problema
grave en la Regin. Despus de los 24 meses, los valores medios
del peso para la edad en la Regin estn por encima de los valo-
res de referencia,lo cual indica la presencia de sobrepeso.
El VIH y la lactancia natural
La comprobacin de la transmisin del VIH mediante el ama-
mantamiento ha complicado las recomendaciones concernientes
a la alimentacin de los lactantes. La transmisin del VIH de la
madre al hijo,la principal causa de VIH y SIDA peditricos,es un
problema creciente en Amrica Latina y el Caribe, donde se han
comunicado ms de 10.000 casos (132). Reconociendo que el
amamantamiento es una modalidad importante y prevenible de
transmisin del VIH,el ONUSIDA,junto con la OMS y el UNICEF,
en 1998 formularon nuevas pautas sobre el VIH y la alimentacin
de los lactantes (133).
Los micronutrientes
Si bien se han logrado grandes avances en relacin con las ca-
rencias de micronutrientes en la Regin, estas carencias conti-
nan teniendo una prevalencia elevada. Se ha dedicado ms
atencin a la anemia ferropnica, la carencia de vitamina A y la
carencia de yodo.
El signo ms fcilmente reconocible de la carencia de hierro es
la anemia nutricional, que afecta a 77 millones de nios y muje-
res de Amrica latina y el Caribe: 6 millones de lactantes, 13 mi-
llones de nios en edad preescolar, 31 millones de nios en edad
escolar, 23 millones de mujeres en edad fecunda y 4 millones de
mujeres embarazadas (134). Es la carencia nutricional ms fre-
LA SALUDEN LASAMRICAS,EDICIN DE 2002, VOLUMEN I
194
cuente entre los lactantes y los nios pequeos en la Regin, con
una prevalencia que vara de 9% en Chile (135) a 33% en la
Argentina y Mxico (136),y es la causa principal de anemia en la
Regin.Varios pases de la Regin usan el enriquecimiento espe-
cfico de los alimentos complementarios y la leche destinados a
los nios pequeos,con el fin de reducir la prevalencia de la ane-
mia en este grupo de edad (135,137).En muchas comunidades,la
carencia de hierro tambin es un problema entre los adolescentes.
Adems de la carencia de hierro, existen otras causas no nu-
tricionales de anemia, como la menstruacin, las anomalas ge-
nticas (por ejemplo, la anemia falciforme) y las enfermedades
infecciosas que destruyen los glbulos rojos (por ejemplo,la ma-
laria).Las parasitosis y la consiguiente prdida de sangre consti-
tuyen otra causa de anemia.Dadas las dimensiones y alcances de
la carencia de hierro en la Regin, se requieren programas con
una cobertura amplia para aumentar su ingesta, que incluyan el
mayor consumo de alimentos ricos en hierro, la fortificacin de
los alimentos y la administracin de suplementos.
La mayora de los pases de la Regin fortifican la harina de
trigo o maz con alguna combinacin de hierro y vitaminas B,
como folatos, niacina, riboflavina y tiamina. Varios pases tam-
bin fortifican la margarina,los productos lcteos y el azcar con
vitamina A. En el mundo en desarrollo, los pases de Amrica
Latina y el Caribe son lderes en la fortificacin de los alimentos
gracias a sus industrias alimentarias bien desarrolladas, la cre-
ciente urbanizacin y el empleo de alimentos de elaboracin in-
dustrial,la aceptacin del gobierno y el pblico de la fortificacin
de los alimentos y la aprobacin de leyes que apoyan las activi-
dades de fortificacin.
A causa de los elevados requerimientos de hierro durante el
embarazo, las mujeres embarazadas necesitan suplementos dia-
rios de hierro.Sin embargo,a pesar de las normas que exigen esta
prctica y los programas en gran escala dirigidos a las mujeres
embarazadas en la Regin,la mayora de las estrategias de admi-
nistracin de suplementos no han tenido xito debido a los bajos
niveles de cobertura y observancia.
Cuando se lo ingiere durante el perodo que rodea a la concep-
cin, el cido flico desempea una funcin importante de pre-
vencin de defectos del tubo neural en los lactantes, una de las
formas ms comunes de malformacin congnita. La fortifica-
cin de los alimentos es una estrategia usada para aumentar las
concentraciones de folatos de las mujeres en edad fecunda. La
mayora de los pases de la Regin fortifican con cido flico las
harinas de cereales con el propsito de reducir la incidencia de
defectos del tubo neural.
La carencia de vitamina A es la causa ms importante de ce-
guera infantil en los pases en desarrollo y,en niveles subclnicos,
contribuye considerablemente a la morbilidad y mortalidad ele-
vadas causadas por infecciones infantiles comunes.Si bien la ca-
rencia clnica de vitamina A todava es evidente en el Brasil y
Hait, en la Regin de las Amricas, esa carencia se manifiesta
principalmente como una enfermedad subclnica difundida en
muchos pases,donde se estima que ms de la cuarta parte de los
nios menores de 5 aos estn afectados.
Estudios recientes revelan que 15% o ms de los nios en edad
preescolar estn afectados por una carencia subclnica de vita-
mina A en el Ecuador, Mxico y la Repblica Dominicana, y que
la carencia subclnica persiste en los nios menores de 3 aos en
Colombia,Guatemala,Honduras y el Per.La carencia subclnica
de vitamina A tambin ha sido un problema en Bolivia y el nor-
deste del Brasil,si bien no se dispone de datos nacionales recien-
tes para estimar las dimensiones del problema; varios otros pa-
ses carecen tambin de datos recientes para confirmar la
presencia o ausencia de la carencia subclnica de vitamina A
como un problema de salud pblica.
Los suplementos profilcticos con dosis elevadas de vitamina
A son la intervencin ms difundida para combatir la carencia de
este micronutriente, si bien la fortificacin de los alimentos con
vitamina A se est difundiendo lentamente.
En el ltimo decenio,todos los pases de la Regin en los cua-
les la carencia de vitamina A es un problema han comenzado a
aplicar programas de administracin de suplementos de esa vi-
tamina.Los logros importantes de esos programas incluyen la in-
corporacin de los suplementos de vitamina A en las actividades
de inmunizacin con el fin de aumentar la cobertura entre los
nios pequeos, y la administracin de suplementos a las muje-
res durante el puerperio.Adems,hay cada vez ms conciencia de
la necesidad de fortalecer los programas de suplementos me-
diante actividades integradas y la vigilancia ordinaria, como lo
demuestra la mayor participacin del personal de distintos pro-
gramas de salud en las actividades relacionadas con la adminis-
tracin de suplementos.
En la mayora de los pases de la Regin,las tasas de cobertura
con la primera dosis de suplementos de vitamina A entre los
nios menores de 1 ao en general fueron superiores a 60% du-
rante el perodo 19982000 (figura 8). Esto ha sido el resultado
de vincular la administracin de suplementos de vitamina A con
las campaas de inmunizacin.
En promedio, la cobertura de la primera dosis de las series
anuales de suplementos de vitamina A entre los nios mayores
de 1 ao de edad no es sistemticamente tan alta como las tasas de
cobertura observadas entre los lactantes. Con la edad, se vuelve
progresivamente ms difcil llegar a los nios a los que se desti-
nan los suplementos de vitamina A, ya que son menos frecuen-
tes los contactos con los servicios ordinarios de salud. Las tasas
de cobertura para la segunda dosis de la serie anual de suple-
mentos de vitamina A son extremadamente bajas en la mayora
de los pases de la Regin.Los suplementos de vitamina A admi-
nistrados a las mujeres al comienzo del puerperio constituyen
una estrategia relativamente nueva puesta en prctica por algu-
nos pases.
En la actualidad se promueven ampliamente en la Regin la
coordinacin entre los programas para aumentar la cobertura de
la administracin de suplementos de vitamina A y la educacin
IV.PROMOCIN DE LA SALUDEN LASAMRICAS
195
en relacin con la diversificacin de la alimentacin.Adems del
fortalecimiento del vnculo con el Programa Ampliado de
Inmunizacin (PAI), la administracin de suplementos de vita-
mina A est siendo incorporada en otros programas,como los de
atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
(AIEPI).
La fortificacin de los alimentos con vitamina A es una estra-
tegia bsica para reducir la carencia de vitamina A en varios pa-
ses, que est siendo adoptada en muchos otros. Actualmente, El
Salvador,Guatemala,Honduras,Nicaragua y Venezuela tienen en
marcha programas de fortificacin de los alimentos que incluyen
la fortificacin con vitamina A,en particular del azcar.Los pa-
ses centroamericanos, que tienen la experiencia ms amplia con
la fortificacin de los alimentos,han logrado mejoras significati-
vas en relacin con la carencia de vitamina A.
En la Regin de las Amricas,todos los pases en riesgo de su-
frir carencia de yodo han puesto en prctica programas naciona-
les de yodacin de la sal. No obstante, es preciso fortalecer los
programas en Belice, Bolivia, Cuba, El Salvador, Nicaragua y
Paraguay, y restablecer los programas en Guatemala, Hait y la
Repblica Dominicana. Casi todos los pases tienen acceso a sal
yodada importada o producida en el pas. Como resultado del
compromiso de la industria de la sal y la participacin del sector
pblico en el establecimiento de programas nacionales de pre-
vencin y control de los trastornos causados por la carencia de
yodo, la sal yodada ha llegado a 90% de los hogares en Amrica
Latina, lo cual hace que esta sea la cobertura ms amplia alcan-
zada en el mundo. Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela
ya han sido certificados como pases exentos de trastornos cau-
sados por la carencia de yodo.
La epidemia de obesidad en las Amricas
Las enfermedades no transmisibles,principalmente las enfer-
medades cardiovasculares,la diabetes y algunos cnceres,se han
convertido en la principal causa de mortalidad en la Regin de
las Amricas. Estas enfermedades tienen un denominador
comn en el sobrepeso y la obesidad,que resultan de un balance
nutricional positivo, donde el consumo y ahorro de energa es
superior al gasto.
La mayor parte de los cambios ocasionados por las enferme-
dades crnicas en la morbilidad y la mortalidad yacen en modi-
ficaciones en los patrones de alimentacin y actividad fsica de la
poblacin. Esto se refleja en la actual epidemia de obesidad
1
en
la Regin (138).La prevalencia de sobrepeso en los nios en edad
escolar,donde hay informacin,se sita entre 25% y 30%.
La obesidad se distribuye de manera diferenciada por gnero y
clase social. Las mujeres tienen tasas de obesidad mayor que los
hombres y tambin que existe una relacin negativa con la clase
social, ms pronunciada entre las mujeres. Aunque en general
existe mayor sobrepeso en las mujeres,es importante notar que la
diferencia es menor conforme se asciende en la escala social.Esto
podra explicarse parcialmente por la adopcin de hbitos positi-
vos de alimentacin de manera ms temprana que en los hombres
(139). En las mujeres de 15 a 49 aos, la educacin y el nivel so-
cioeconmico mejores ejercen un efecto diferencial en la probabi-
lidad de obesidad. En pases de la Regin relativamente ms po-
bres,como Hait,mayor educacin e ingreso tienen una asociacin
directa con la obesidad; en el otro extremo del espectro, como las
mujeres norteamericanas de origen mexicano,mayor educacin e
ingreso resultan ser factores protectores contra la obesidad.As,el
mayor ingreso econmico tiene un efecto positivo sobre la obesi-
dad, mientras que la mayor educacin ejerce una funcin protec-
tora. En poblaciones urbanas del Per, el efecto protector de la
educacin es mayor en las mujeres que en los hombres.
El sedentarismo, especialmente en las ciudades, es uno de los
factores que favorece la obesidad en el mundo.En la Regin de las
Amricas no es frecuente la actividad fsica regular, particular-
mente en los sectores de menores ingresos. Una encuesta reali-
zada en Chile en 1993 mostr que solo 24% de la poblacin prac-
ticaba algn deporte, ms los hombres que las mujeres; 61% de
los jvenes entre 8 y 14 aos practicaba algn tipo de deporte,en
contraste con 22% a los 45 aos (140). Estos patrones de activi-
dad fsica son muy similares a los informados para los Estados
Unidos (141), en la Encuesta de Deporte del Per realizada en
1997 (142) y en el Brasil.
Es importante destacar las experiencias positivas de alianzas
ciudadanas en la Regin,tales como Agita Sao Pauloen Brasil y
Muvete Bogoten Colombia,que buscan estimular a la pobla-
cin para llevar una vida activa.En esa lnea,en octubre de 2000
la OPS y los Centros para el Control y la Prevencin de Enfer-
medades (Estados Unidos) constituyeron la Red de Actividad
Fsica de las Amricas, a fin de unir la labor de diversas organi-
zaciones que han empezado a surgir en la Regin. Tambin hay
que destacar el esfuerzo que los gobiernos locales o vecinales
estn realizando por defender y crear espacios seguros de recrea-
cin y esparcimiento.
SALUD MENTAL
En los pases de la Regin existe profunda preocupacin por las
dificultades que presenta la carga creciente de trastornos de la
salud mental y una necesidad cada vez mayor de responder a esa
situacin. Se ha determinado de comn acuerdo que cualquier
medida a tomar se debe destinar a fomentar la sensibilizacin
con respecto a la prevalencia, las causas y la prevencin de los
trastornos de la salud mental y a la adopcin de prcticas de tra-
LA SALUDEN LASAMRICAS,EDICIN DE 2002, VOLUMEN I
196
1
Para definir el sobrepeso y la obesidad,la Organizacin Mundial dela Salud pro-
pone el ndice de Masa Corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso
(en kilos) entrela talla (en metros) elevada al cuadrado.Seutiliza la siguientecla-
sificacin:bajo peso, 18,5;normal,entre18,5-24;sobrepeso,entre25-29;y obe-
sidad, 30.