Introduccin

El virus respiratorio sincicial

(VRS) es un mixovirus RNA, del
gnero Pneumovirus, que pertenece
a la familia de los Paramyxoviridae.
El VRS es un virus altamente
contagioso, que puede sobrevivir
hasta 7 horas en superficies no poro-
sas. Se difunde con las secreciones
nasofarngeas de los individuos in-
fectados por contacto directo o a
travs de las gotas de saliva. Las
puertas de entrada del virus son la
conjuntiva ocular y la mucosa nasal
y oral. La transmisin se suele pro-
ducir por contacto directo, pero
tambin es posible a travs de las
manos o por contacto con objetos
contaminados.
El VRS es un patgeno ubicuo
capaz de causar grandes epidemias
de bronquiolitis y neumonas, que
afectan a todas las edades, especial-
mente a los nios pequeos en todo
el mundo, tanto en los pases en de-
sarrollo como en los desarrollados.
Una caracterstica muy tpica de
estas epidemias es su marcado ritmo
estacional, ya que slo se presentan
en los meses de invierno: en los pa-
ses del hemisferio norte la mayor in-
cidencia se da desde principios de no-
viembre hasta mediados de febrero.
La mxima morbilidad y grave-
dad se presenta en los nios meno-
res de dos aos. Se calcula que en los
EE.UU. el VRS es responsable
anualmente de 90.000 hospitaliza-
ciones peditricas y de 4.500 muer-
tes infantiles. La posibilidad de que
un nio de dos aos haya sido infec-
tado por el VRS es mayor del 95% y
el riesgo de que un nio de un ao
haya sido hospitalizado en EE.UU.
por una infeccin debida al VRS es
del 2%. En Espaa se estima que las
infecciones por el VRS originan
anualmente entre 15.000 y 20.000
visitas peditricas de urgencia y de
7.000 a 14.000 hospitalizaciones. El
nmero de nios fallecidos por in-
fecciones por el VRS se cifra en
nuestro pas entre 70 y 250 al ao.
En los nios mayores y en los
adultos la infeccin puede ser asin-
161
VIRUS RESPIRATORIO
SINCICIAL (VRS)
tomtica o manifestarse simplemen-
te como un resfriado comn. Sin
embargo, en los pacientes inmuno-
comprometidos de cualquier edad la
infeccin puede revestir suma gra-
vedad.
Por qu se llama sincicial?
La palabra sincicial procede de
dos trminos griegos: el adverbio
syn que significa con y trasmite la
idea de fusin, y el sustantivo cy-
tos que significa clula. As queda
descrita la principal lesin anatomo-
patolgica que produce este virus: al
destruir las membranas celulares en
los puntos de contacto de unas clulas
con otras se forman grandes masas
protoplasmticas que contienen los
numerosos ncleos celulares que per-
tenecan a las clulas intactas: son los
llamados sincicios.
Qu sabemos sobre el VRS?
Como ya hemos comentado, el
VRS forma parte de la familia de los
Paramixovirus, a la que tambin
pertenecen los virus del Sarampin
y de la Parotiditis. Los VRS son vi-
rus RNA relativamente grandes
(150-300 nm), con envoltura de do-
ble capa muy frgil. Tienen dos pro-
tenas de superficie denominadas F y
G de especial inters, ya que confie-
ren al VRS sus caractersticas anti-
gnicas induciendo la sntesis de an-
ticuerpos neutralizantes.
La protena F (fusin) es respon-
sable de la penetracin del VRS en
la clulas husped y de la formacin
de sincicios.
La protena G es una glicoprote-
na de gran tamao responsable de
la adhesin del virus a la clula que
va a infectar y tiene capacidad de
interactuar con la hemaglutinina
(H) y con la neuraminidasa (N),
aunque su receptor es todava des-
conocido.
Los paromixovirus penetran por
el aparato respiratorio y producen
infecciones agudas que afectan so-
bre todo a la poblacin infantil. Se-
gn su mecanismo patognico se di-
viden en dos grupos perfectamente
diferenciados: los que producen in-
fecciones localizadasen las vas res-
piratorias (virus parainfluenza y
VRS) y los que producen infeccio-
nes generalizadas (virus del saram-
pin y de la parotiditis).
Los paramixovirus que producen
infecciones localizadas son los virus
que ms precozmente infectan al re-
cin nacido. La inmunidad frente a
estos virus depende de la existencia
de anticuerpos en la mucosa respira-
toria (IgA) y, en general, es poco in-
tensa y de corta duracin, por lo que
las reinfecciones son frecuentes y la
preparacin de vacunas difcil.
162
El VRS es un virus muy frgil: se
destruye rpidamente por la conge-
lacin por variaciones de pH y de la
temperatura.
En base a sus diferencias anti-
gnicas se identifican dos grupos
principales de VRS: A y B, que se
diferencian sobre todo en la glico-
protena G. Las diferentes secuen-
cias de la protena G dan lugar a 6
subgrupos en el grupo A y a tres sub-
grupos en el B.
No se han demostrado diferen-
cias clnicas ni epidemiolgicas en-
tre ambos grupos, aunque es posible
que haya unas cepas ms virulentas
que otras.
Los subgrupos predominantes
pueden cambiar de un ao a otro y
esto explica la posibilidad de rein-
feccin por distintos subgrupos.
Qu accin patgena desarrolla el
VRS?
En general, el VRS se multiplica
en la mucosa nasal o farngea produ-
ciendo infecciones inaparentes de-
tectables slo por serologa o bien
cuadros banales de infeccin respi-
ratoria alta. Sin embargo, en los
pacientes de riesgo, tales como: lac-
tantes pequeos, sobre todo prema-
turos, cardipatas, sobre todo los
que cursan con hipertensin pulmo-
nar, en los que padecen displasia
broncopulmonar, inmunodeprimi-
dos, etc. se afecta el tracto respirato-
rio inferior originndose un proceso
inflamatorio a nivel bronquiolar
con necrosis y descamacin del epi-
telio celular junto a edema de la mu-
cosa e hipersecrecin que origina un
cuadro de bronquiolitis que es la for-
ma clnica ms caracterstica de in-
feccin por VRS en nios pequeos.
Cules son los factores que dan
lugar a las formas graves de infec-
cin por VRS?
Las situaciones de riesgo para el
desarrollo de formas graves de infec-
cin por VRS son: prematuridad,
enfermedades congnitas (cardiopa-
tas, neumopatas, inmunopatas,
etc.), nios menores de 6 meses y ni-
os con factores de riesgo social.
Qu cuadros clnicos presenta la
infeccin por el VRS en el lactan-
te pequeo?
En los nios menores de un ao
la primoinfeccin suele producir in-
fecciones graves de las vas areas
inferiores. Es responsable del 50%
de las bronquiolitis y del 25% de las
neumonas, cuadros no siempre fci-
les de diferenciar. El pronstico es
especialmente grave en nios con
antecedentes alrgicos familiares. El
163
VRS se ha relacionado con algunos
casos de muerte sbita del lactante.
Segn algunos estudios, los nios
que han padecido cuadros de bron-
quiolitis durante la poca de lactan-
te presentan tres veces ms disposi-
cin a padecer asma en edades
posteriores que el resto de los nios.
Otros estudios no corroboran estos
resultados.
Excepcionalmente en lactantes y
con mucha mayor frecuencia en ni-
os mayores de tres aos pueden
producirse cuadros benignos de rino-
faringitis y bronquitis. En los adultos
el VRS puede dar sinusitis afebril
con las manifestaciones clnicas de
un catarro comn; sin embargo, en
bronquticos crnicos y asmticos
puede ser causa de reactivaciones de
sus patologas bsicas.
Es contagioso el VRS?
S, mucho. El virus se elimina
durante mucho tiempo, por lo que la
propagacin es muy fcil. Esto re-
presenta un importante problema
en las salas de hospitalizacin pedi-
trica, sobre todo en las de cuidados
intensivos.
La inmunidad que produce la in-
feccin es local en la mucosa respi-
ratoria, vehiculada por una IgA,
poco intensa y de corta duracin, lo
cual explica la frecuencia de reinfec-
ciones. En general, las reinfecciones
son de curso ms benigno que las
primoinfecciones.
Cmo se contagia el VRS?
La nica fuente de contagio es el
paciente infectado, ya que no se ha
demostrado su presencia en animales
domsticos. Las secreciones de las
vas respiratorias altas estn muy car-
gadas de virus y son muy contagiosas.
Sin embargo, la transmisin directa
por gotitas no es el mecanismo ms
importante. Mucha mayor importan-
cia tienen la contaminacin de las
manos y objetos que han estado en
contacto con estas secreciones. Por
esta razn hay que extremar las medi-
das higinicas en el trato con estos ni-
os (lavado de manos, uso de guantes,
batas protectoras, etc.).
La eliminacin de virus a travs
de las secreciones de los pacientes
puede durar de 3 a 8 das, si bien en
los lactantes muy pequeos se puede
prolongar hasta 3 4 semanas.
El virus persiste en las superficies
de objetos contaminados durante
varias horas y en las manos al menos
durante media hora.
Cmo se diagnostica la infeccin
por el VRS?
Existen mtodos de diagnstico
rpido basados en la inmunofluores-
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cencia y en el inmunoensayo enzi-
mtico en muestras de moco nasal.
Son muy tiles en los Centros de
Asistencia de Urgencias Peditricas
en pocas de brote epidmico. La
sensibilidad de estos mtodos puede
llegar al 80 90 %. Los resultados
pueden estar disponibles al cabo de
pocos minutos.
El aislamiento del virus en culti-
vos celulares de secreciones respira-
torias requiere de 3 a 5 das. Tambin
se dispone de pruebas serolgicas
para confirmar la infeccin en pa-
cientes con infeccin aguda y conva-
lencientes, pero la sensibilidad es
baja en los nios pequeos. A nivel
experimental se han realizado prue-
bas de reaccin en cadena de la poli-
merasa, pero todava no estn dispo-
nibles comercialmente.
Hay algn tratamiento para las in-
fecciones por el VRS?
Desde el punto de vista etiolgi-
co el nico tratamiento que se ha
ensayado ha sido la ribavirina en ae-
rosol con resultados discordantes.
Los mejores resultados se han obte-
nido cuando este tratamiento se ha
instaurado muy precozmente, lo
cual es posible slo en casos excep-
cionales dada la inespecificidad de
los sntomas iniciales. Por otra par-
te, es una medicacin muy cara y no
est exenta de efectos secundarios,
incluso entre el personal sanitario
que atiende al paciente.
Mucha ms importancia prctica
tiene el tratamiento de soporte a
base de administracin suplementa-
ria de oxgeno y ventilacin mec-
nica cuando sea necesario. No se ha
demostrado ningn beneficio con el
tratamiento corticoideo ni con anti-
biticos.
Se puede prevenir la infeccin por
el VRS?
En gran medida, s. La profilaxis
de exposicin es una medida eficaz:
evitar el contagio a base de extremar
las medidas higinicas con lavado de
manos antes y despus de tocar al
nio infectado y evitar el hacina-
miento de nios en poco espacio.
Respecto a la profilaxis de dispo-
sicin hemos de hablar de la inmu-
nizacin activa, hasta ahora sin
grandes xitos, y de la pasiva con
anticuerpos monoclonales.
Existe una vacuna frente al VRS?
A pesar de los numerosos inten-
tos realizados, hasta el momento no
disponemos de una vacuna eficaz
frente a las infecciones por el VRS.
Uno de los inconvenientes que
tiene la preparacin de una vacuna
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anti-VRS es que ha de ser eficaz en
los nios menores de tres meses, que
es cuando la infeccin tiene ms
alta incidencia y mayor gravedad.
Sin embargo, a estas edades pueden
persistir algunos anticuerpos trans-
mitidos desde la madre que neutrali-
zaran la accin de la vacuna. Otro
inconveniente sera la muy probable
necesidad de administrar varias do-
sis de vacuna, dada la facilidad con
que se presentan las reinfecciones.
Los primeros intentos de vacuna
anti-VRS se hicieron a base de inac-
tivar el virus con formalina. Los resul-
tados fueron muy negativos, ya que
los nios vacunados que se infectaron
padecieron unas formas de enferme-
dad ms graves que los no vacunados.
Evidentemente, esta vacuna no lleg
a utilizarse de forma masiva. La expli-
cacin de tan negativos resultados no
est clara pero parece relacionada con
la liberacin de mediadores inflama-
torios en el pulmn con el consi-
guiente dao pulmonar.
En la actualidad se estn siguien-
do tres lneas de investigacin para
conseguir una vacuna eficaz:
1.- Vacunas con virus vivos ate-
nuados por pases a baja temperatura
y mutagnesis qumica. As se obtie-
ne un virus que se replica con difi-
cultad a la temperatura corporal. Es-
tas vacunas se administran por va
nasal y estimulan tanto la inmuni-
dad local secretora como la sistmi-
ca. Los pocos ensayos realizados con
esta vacuna estn dando resultados
prometedores.
2.- Vacunas de subunidadesprepa-
radas con la glicoprotena F o pro-
tena de fusin purificada. Hay pre-
parados para usar por va nasal y por
va intramuscular. Tambin ofrecen
resultados esperanzadores.
3.- Vacunas preparadas por inge-
niera gentica y asociadas a vectores.
Estn todava en fases iniciales de
investigacin y no han pasado de la
experimentacin animal.
En qu situacin se encuentra la
inmunizacin pasiva?
Los primeros mtodos de inmu-
nizacin pasiva se realizaron con
gammaglobulina policlonal anti-VRS
para uso endovenoso. Se consiguie-
ron unas gammaglobulinas con ca-
pacidad neutralizante seis veces su-
perior a la de las gammaglobulinas
endovenosas inespecficas. Se admi-
nistraban a dosis de 750 mg/kg una
vez al mes durante la estacin epid-
mica. Con ella se consigui dismi-
nuir un 40% las hospitalizaciones
debidas al VRS y un 50% los das de
hospitalizacin y el nmero de das
con oxgeno. Tiene el inconvenien-
te de requerir la va endovenosa,
adems de todos los problemas que
lleva consigo el uso de inmunoglo-
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bulinas humanas. Gran parte de es-
tos inconvenientes se ven superados
con el uso de anticuerpos monoclo-
nales murinos.
Qu eficacia tienen los anticuer-
pos monoclonales en las profilaxis
de la infeccin por VRS?
En espera de una vacuna segura
y eficaz, la medida preventiva ms
oportuna frente a las infecciones
por el VRS es la aplicacin del an-
ticuerpo monoclonal murino hu-
manizado especfico frente a la pro-
tena F Palivizumab. Se administra
una vez al mes a dosis de 15 mg/kg
por va intramuscular y tiene unos
efectos similares a los de la gamma-
globulina policlonal sin muchos de
sus inconvenientes. Su principal in-
dicacin son los nios con riesgo de
padecer la infeccin por el VSR:
grandes prematuros, displasias
broncopulmonares y cardiopatas
congnitas.
El Palivizumab previene la infec-
cin al impedir al VRS penetrar en
la clula y pasar de una clula a otra,
dando lugar a la formacin de sinci-
cios.
Respecto a la gammaglobulina
tiene la ventaja de la administracin
intramuscular una sola vez al mes
con lo que se evita la sobrecarga de
lquidos y los riesgos inherentes al
uso de hemoderivados humanos.
Segn las ms prestigiosas So-
ciedades Cientficas de Pediatra,
en este momento la profilaxis con
Palivizumabestara altamente reco-
mendada en lactantes y nios con
broncodisplasia hasta los 2 aos y
en los prematuros con edad gesta-
cional inferior a 28 semanas hasta 1
ao de edad. Tambin estara reco-
mendada en los prematuros con
edad gestacional de 29 a 32 sema-
nas en presencia de factores de ries-
go (padres fumadores, hacinamien-
to, familias numerosas, etc.) hasta 1
ao de edad y, a juicio del Pediatra,
en los prematuros con edad gesta-
cional de 33-36 semanas hasta los 6
meses de edad.
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