1

LECCION 1: TECNICA
INTRODUCCION
Debemos indicar que hoy , a muy corta distancia del ao 2000 , la radiologia toracica sigue
siendo una prueba diagnostica complementaria basica en el diagnostico de cualquier patologia
, independientemente del grado de avance de la medicina .
Por eso nos decidimos a iniciar un pequeo bosquejo *radiologico* que ayude a aquellos
compaeros que no dispongan de medios de aprendizaje y tambien para refrescar
conocimientos a los que si los posean.
El nivel sera basico y poco a poco nos iremos adentrando en los campos mas necesarios y
frecuentes con los que nos enfrentamos en la practica diaria.
PROYECCIONES y tecnicas BASICAS
Postero-anterior (PA)
Lateral izquierda (lateral)
En inspiracion (habitual)
En espiracion
o detectar cuerpos extraos
o obstrucciones bronquiales
o pequeos neumotorax
o movilidad diafragmatica
Oblicuas (ya casi no utilizadas)
Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ej. TB )
En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales)
Penetradas (para ver bien densidad osea)
AP (anteroposterior) .En UCI o traumatismos severos donde el enfermo al no poderse
desplazar , se reraliza la RX con aparato portatil
Con deglucion papilla de bario (ver mediastino)
Fluoroscopia (hoy muy poco utilizada , por la cantidad de radiacion que produce sobre
enfermo y medico)
o movilidad diafragmatica
o movilidad cardiaca (derrames pericardicos , discinesias)
o valvulopatias


Placa posteroanterior
2

Placa lateral

LECCION 2: CARACTERISTICAS TECNICAS
VISION GLOBAL
Datos de la placa
fecha
sexo (sombras mamarias)
edad
proyeccion (ver leccion 1)
o PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los arcos posteriores de las
costillas.
o AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos
aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales
o En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica presente)
o En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales)
o Lateral
placas previas (si existen)
Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios.
Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica
DUREZA
normal la placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del
corazon
dura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada*): el pulmon se ve negro y se distinguen
muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos
blanda o poco penetrada o infraexpuesta ;caracteristicas inversas a la previa


3

placa blanda placa dura
ROTACION
la placa debe estar centrada ; las claviculas estan centradas con respeto a las apofisis
espinosas , las escapulas tambien.
rotada ; lo contrario

INSPIRACION.
bien inspirada.contaremos como minimo , 6-7 arcos costales anteriores y 10-11
posteriores
mal inspirada; lo contrario , produce imagenes de seudocardiomegalia.


placa bien inspirada placa mal inspirada

LECCION 3: DATOS EN PLACA PA (recopilacion)

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Vamos a repasar algunos puntos con esta placa de torax normal
esta bien inspirada , pues se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos
podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate) , lo que indica
que esta bien inspirada.Los arcos posteriores costales , al estar mas proximos al rayo
son los mas visibles en la placa.En verde veriamos los arcos anteriores
La traquea y los bronquios estan centrados respecto al conjunto.Ademas las cabezas
claviculares estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La placa por ello es buena
y no esta rotada
En rojo brillante vemos el boton aortico
En azul arriba la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha
Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la
placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda)
Se ve el abdomen superior y los hombros , lo que es tecnicamente correcto
LECCION 4: datos basicos


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placa PA normal (vertices) esquema de placa PA normal
Seguimos repasando algunos puntos importantes
en amarillo vemos los arcos costales anteriores que son los que peor se ven y debemos
contar 6 o 7.
en verde los posteriores ,debemos contar 10 a 11
en azul la primera costilla
en sombreado amarillo las articulaciones esternoclaviculares
o placa centrada (apofisis espinosas centrales)
o signos artrosicos
o artritis reumatoide
o artritis septica por seudomona ( en SIDA y drogadictos por via parenteral)
o artritis TB
los arcos costales se deben examinar uno a uno buscando:
o costilla cervical (por encima de la primera costilla)
o fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo)
o callo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....)
o ausencia de alguna costilla (toracotomia)
o presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis , metastasis )
o imagenes blasticas (p.ej. ca de mama metastasico....)
o muescas en el borde inferior (coartacion de aorta)
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seno costofrenico derecho seno costofrenico izquierdo
los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si estan
borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien
pinzamiento cronico sin liquido.
en amarillo senos costofrenicos normales
en azul (izquierda) sombra mamaria
o descartar ausencia de una sombra (mastectomia)
en azul (derecha) camara gastrica
o si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o
derrame subpulmonar
en verde colon esplenico
en rojo borde cardiaco izquierdo
el hemidifragma derecho
o es mas alto que el izquierdo
o tiene por debajo la densidad hepatica
el hemidifragma izquierdo
o tiene por debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara gastrica)
LECCION 5: lateral de torax

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placa lateral normal
en amarillo escapula
en verde arbol bronquial
en azul superior ,vasos braquiocefalicos
en azul inferior hemidiafragma derecho (no borra la silueta)
en rojo superior , aorta
en rojo inferior , hemidiafragma izquierdo (borra la silueta cardiaca)


espacio precardiaco espacio retrocardiaco
el espacio precardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo derecho
el espacio retrocardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo y auricula izquierda.
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mediastino superior
en amarillo anterior, union del manubrio y cuerpo esternal
LECCION 6: diafragma

Vemos a la izquierda una placa PA de Torax y nos
fijaremos que el angulo costofrenico derecho esta
obliterado por un derrame pleural secundario a fallo
cardiaco (existe cardiomegalia).
observamos tambien que el angulo izquierdo esta libre
(afilado) y el espacio diafragma-camara gastrica es una
linea excluyendo asi el derrame subpulmonar izquierdo.
Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del
paciente en decubito lateral derecho e izquierdo con rayo
horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas veces
es necesario.
normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto que
el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la placa
lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica.Debajo del
hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia
gastrica o del colon esplenico (haustras).

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en azul sombra de la auricula derecha
en amarillo derrame pleural derecho
en amarillo (cabezas de flecha) aorta
en verde traquea y diafragma
izquierdo
en rojo espacio pulmon-camara
gastrica

Causas de obliteracion de angulos
costofrenicos
derrame pleural
pinzamiento cronico por derrame
antiguo (pocas veces
significativo).Comparar con placas
previas
TBP
quistes grasos
TEP (embolismo pulmonar e infarto)
abceso subfrenico
engrosamientos pleurales (asbestosis ,
mesoteliomas)
quistes pleuro-pericardicos
neoplasias pulmonares etc...
LECCION 7: diafragma-2

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Hidroneumotorax (placa en bipedestacion)
vemos en azul el derrame pleural y en amarillo
el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se encuentra llena de aire

Neumoperitoneo
Vemos en azul el aire debajo del diafragma que dibuja nitidamente sus contornos
en amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado del higado


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*Masa redondeada* en base pulmonar derecha que por TAC toracico demostro corresponder
a eventracion diafragmatica.
LECCION 8: estructuras oseas

Coartacion aortica

calcificaciones de los cartilagos costales en la mujer
Valoraremos de forma rutinaria :
si la placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos
de la escapula)
costilla cervical
debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una.
o placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores.
o ausencia de algun arco en toracoplastias etc...
fracturas antiguas
o etilismo , drogadiccion.
o fracturas patologicas
imagenes liticas o blasticas
muescas subcostales (*notching costal*) coartacion aortica
cifosis y/o escoliosis dorsales
calcificacion de los cartilagos costales
o periferica en el hombre
o central en la mujer
articulaciones esternoclaviculares
o artrosis
o artritis septica en inmunodeprimidos
o afectacion en la artritis reumatoide

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Fractura clavicular articulaciones esternoclaviculares normales
LECCION 9: hilios pulmonares

Contienen arterias, venas , bronquios y ganglios
linfaticos
Son similares en tamao y densidad estando el
izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal
del bronquio izquierdo.
El bronquio derecho es la prolongacion natural de la
traquea
Son puntos de referencia obligatoria en caso de :
aumento unilateral o bilateral
o TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias
borramiento (hilios tapados)
o fallo cardiaco
desplazamientos
o atelectasias
o mala tecnica radiologica
disminucion de tamao
o cardiopatias congenitas
13


hilio borroso en la insuficiencia cardiaca Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales)

Silicosis.Adenopatias hiliares bilaterales con calcificacion en *cascara de huevo*
LECCION 10: mediastino -I-
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Es el espacio extrapleural que existe entre ambos
pulmones.Sus limites son el istmo cervical por
arriba , el diafragma por abjo , la columna y
arcos costales por atras y el esternon por delante.
Engloba por tanto normalmente :
corazon y grandes vasos
hilios pulmonares
timo
traquea
esofago




la linea azul clara va desde la articulacion
manubrio-cuerpo esternal hasta el 4 disco
dorsal
la linea azul oscura baja por delante de la
traquea y rodea la cara posterior del
corazon
la linea verde corre a 1 cm por detras del
margen anterior de las vertebras dorsales
Queda asi dividido topograficamente el
mediastino toracico en 4 regiones
o superior
o anterior
o medio
o posterior
LECCION 11: mediastino -2-

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vemos arriba un mediastino normal con
el hilio izquierdo mas alto , en azul tronco
de la arteria pulmonar , en verde cayado
aortico y en rojo arteria pulmonar
derecha
mediastino ensanchado, patologico , en
la enfermedad de Hodgkin ,variante
esclerosis-nodular, con adenopatias
paratraqueales y bronquiales
bilaterales




masa en mediastino superior que engloba la
traquea y corresponde a bocio intratoracico
(amarillo) , en rojo paquete vasculonervioso
cervical , en azul pulmones y traquea
*Cor bovis* por polivalvulopatia reumatica
que ocupa todo el mediastino
LECCION 12: *patrones radiologicos*
Existen multiples clasificaciones , pero para orientarnos en el estudio de la patologia
pulmonar ,estableceremos formas o imagenes tipicas a traves de las cuales llegar a un
diagnostico diferencial .En verde ofrecemos un ejemplo de ese patron.
16
patron alveolar
o localizado neumonia
o difuso edema agudo de pulmon

patron intersticial
o lineal linfangitis
o reticular fibrosis
o micronodular TB miliar
o nodular (< 6 cms) metastasis
o masas tumores
o en vidrio deslustrado distress
respiratorio

patron intersticial

patron micronodular


patron alveolar


patron destructivo
o cavidades de pared gruesa
abscesos
o cavidades de pared fina
histiocitosis
o bullas enfisema

patron mixto
atelectasia
pulmon hiperclaro

masas pulmonares
LECCION 13 *patron alveolar*

Es la traduccion radiologica de la ocupacion de los alveolos por liquido (sangre,pus,serosidad
etc....)
En la leccion anterior pusimos 2 ejemplos:
localizado neumonia
difuso edema agudo de pulmon

signos radiologicos
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broncograma aereo

alveolograma aereo


broncograma y alveolograma aereo
limites difusos
morfologia acinar
sombra en alas de mariposa
ausencia de atelectasia
tiende a confluir
distibucion lobar o segmentaria


neumonia por Klebsiella del LSD
18
localizado
o neumonia
o contusion pulmonar
o infarto pulmonar
o carcinoma alveolar
o PIE (infiltrados pulmonares y
eosinofilia




Carcinoma alveolar


diseminado agudo
o edema pulmonar
o distress respiratorio
o aspiracion
o neumonia en
inmunodeprimido
o hemorragia pulmonar masiva
anticoagulantes
aspiracion de sangre
Goodpasture
coagulopatias

diseminado cronico
o carcinoma de celulas
alveolares
o linfoma
o sarcoidosis
o proteinosis alveolar


insuficiencia cardiaca
LECCION 14 *patron intersticial*
Lineal y reticular


Es la traduccion radiologica de la ocupacion de el intersticio pulmonar
la clasificacion la tenemos en la leccion 12

signos radiologicos
no existe broncograma aereo
*existen rayas* que representan la afectacion intersticial
micronodulos
aparicion tardia respecto a la clinica
confluencia tardia
sombras irregulares con apariencia reticular
hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares etc......
19
lineal
lineas de Kerley (fallo cardiaco)
bronquiectasias
linfangitis carcinomatosa
neumonias intersticiales (pneumocistis....)
alveolitis alergica extrinseca
sarcoidosis (estadios avanzados)
farmacos
o busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida (neoplasias)
o nitrofurantoina (infecciones urinarias)
o sulfasalacina (colitis ulcerosa)
o amiodarona (arritmias)
o sales de oro (artritis reumatoide)
o metisergida (jaqueca)
o practolol (HTA)
o extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis)
vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico ....)
linfangioleiomiomatosis
enfermedad de Waldenstrom
hemosiderosis pulmonar idiopatica

Sarcoidosis
reticular o en panal
cualquier causa de lineal puede tomar apariencia de reticular o mixta
fibrosis pulmonar (honeycombing)
enfisema bulloso
histiocitosis X (granuloma eosinofilo)
neumoconiosis

LECCION 15 *patron intersticial*
Miliar y nodular-no cavitado

en la leccion 12 vemos la clasificacion de
patrones patologicos en radiologia toracica
Muchas enfermedades ,segun la fase en que
estan , o por otros motivos ,pueden
manifestarse por distintos tipos de patrones.
patron miliar


TB miliar
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pequeos nodulos pulmonares difusos
menores de 5 mms de diametro
causas
o tuberculosis
o neumoconiosis
o histoplasmosis
o fibrosis (en estadios iniciales)
o histiocitosis X
o linfangitis carcinomatosa
o Sarcoidosis
o Microlitiasis alveolar
o Hemosiderosis
o Esclerosis tuberosa
patron nodular (nodulos menores de 6 cms)
nodulos multiples no cavitados
metastasis
hidatidosis
embolismos septicos
infartos pulmonares
abscesos multiples
nodulos reumatoideos
TB
granulomas
leiomiomatosis
Wegener
neumoconiosis
nodulo solitario
neumonia
atelectasia redonda
adenoma
tapon de moco
carcinoma primario o metastatico
seudonodulo (lesion partes blandas,
pezon...)
absceso
granuloma
aspergiloma
infarto pulmonar
secuestro
quiste hidatidico
bulla pulmonar infectada
malignidad de un nodulo(datos orientativos)
dedicaremos mas adelante una leccion a este
tema
borde espiculado
lobulada
sin calcio en su interior
signo de la *S italica*
signo de la *cola de cometa*
tamao grande

metastasis de carcinoma de cavum


neumonia por micoplasma

imagen previa en detalle
21
velocidad de duplicacion intermedia
(1-12 meses)
LECCION 16 *patron intersticial*


en la leccion 12 vemos la clasificacion de
patrones patologicos en radiologia
toracica
Muchas enfermedades ,segun la fase en
que estan , o por otros motivos ,pueden
manifestarse por distintos tipos de
patrones.
masa solitaria (mayor de 6 cms)
carcinoma primitivo o metastasico
absceso (SIDA)
quiste (hidatidosis)
malformacion AV, secuestro
pulmonar (en lobulo inferior
izquierdo)
linfoma
nodulos o masas cavitadas (de pared fina
o gruesa)
TB pulmonar (lobulos superiores)
bullas enfisematosas (pared fina,
en pulmon EPOC)
bronquiectasias quisticas
infectadas o no (multiples y en los
lobulos inferiores)
neumonias cavitadas
o estafilococo
o klebsiella
o seudomona
o aspergilo
neumatoceles
Histiocytosis X , mujeres jovenes
fumadoras y con nodulos en
estrella (espiculados)
carcinoma primitivo o metastasico
micosis pulmonares
(Histoplasmosis) en regiones
endemicas
embolismos septicos cavitados (en
endocarditis derechas , vistas en
adictos a drogas por via
parenteral)
granulomas pulmonares en artritis
reumatoide (S. Kaplan)
sarcoidosis avanzada
enfermedad de Wegener
(afectacion senos paranasales,

Artritis reumatoide como causa de
nodulos pulmonares
cavitados o no

embolismo multiple pulmonar
secundario o sepsis estafilococica
22
granulomas pulmonares y
nefropatia)

Carcinoma bronquial cavitado

Manchas de Roth en la endocarditis
su
LECCION 17 *otros patrones*
indice curso

en la leccion 12 vemos la clasificacion de
patrones patologicos en radiologia toracica
Muchas enfermedades ,segun la fase en que
estan , o por otros motivos ,pueden
manifestarse por distintos tipos de patrones.

ATELECTASIA
desplazamiento de las cisuras
desplazamiento de los hilios y del
mediastino
elevacion de el hemidiafragma
aproximacion arcos costales
enfisema compensador
aumento de la densidad sin
broncograma
en el adulto suele significar neoplasia
que obstruye el bronquio
23
PLEURAL : nos dice que una lesion es
pleural
signo de la embarazada , las masas con
origene en la pleura se inician y
terminan en angulo obtuso
erosion de la costilla acompaante
afectacion partes blandas
neumotorax
debemos buscar *hiperlucencias*
pleurales comparando ambas pleuras
debemos examinar ambos angulos
costofrenicos en busca de
*pinzamientos* que suelen ser agudos
y por liquido pleural (se confirma con
placas en decubito).Pueden ser
cronicos secundarios a derrames
antiguos , y no desplazables con el
decubito
PULMON HIPERCLARO UNILATERAL
obstruccion bronquial
o cuerpo extrao en nio (hacer
placa en espiracion)
o carcinoma bronquial en adulto
(efecto valvula con
atrapamiento de aire)
Sindrome de MacLeod-Swyer-James o
pulmon hiperclaro.Es un sindrome
radiologico sin apenas traduccion
clinica
Ausencia del pectoral mayor
o congenita
o cirugia del cancer de mama
mastectomia
neumotorax
paquipleuritis antigua contralateral
placa en decubito lateral
mala tecnica radiologica (rotada)

Seno costofrenico derecho ocupado por
derrame pleural e izquierdo libre (afilado) en
un caso de fallo cardiaco
i
LECCION 18 *fallo cardiaco*
indice curso

24
SIGNOS RADIOLOGICOS
cardiomegalia , descartar placa en
decubito o con portatil (UCI)
lineas de Kerley
derrame pleural (pinzamiento de
senos costofrenicos).Hacer placas en
decubito
borramiento de los hilios
redistribucion (aumento de la
vasculatura pulmonar en los vertices
respecto a las bases)
inversion del patron vascular normal
en grados mas avanzados infiltrados
alveolares perihiliares (en ala de
mariposa)

Edema agudo de pulmon * sin
cardiomegalia*
IAM
insuficiencia mitral aguda (rotura de
cuerdas tendinosas,EBS o IAM)
Estenosis mitral
Pericarditis constrictiva
miocardiopatia restrictiva
Uremia
TEP
Hipertension pulmonar primaria
distress respiratorio del adulto
shok lung (traumatismos ,ACVs)
hemorragia pulmonar aguda (
vasculitis , hemopatias,
anticoagulados...)
mediastinitis y fibrosis mediastinica
(metisergida)
pulmon de la *heroina*
inhalacion de gases toxicos
linfangitis carcinomatosa


lineas de Kerley ,


gran cardiomegalia por
polivalvulopatia reumatica
*Cor Bovis*


cardiomegalia, redistribucion ,
pinzamiento del seno costofrenico derecho,
lineas B de Kerley
hilios venosos


25
pinzamiento del seno ,
aumento de la sombra
auricular


cardiomegalia , lineas B de Kerley ,
marcapasos intracavitario,
hilio derecho algodonoso
LECCION 19 *sistematica de lectura*
ir al indice del curso

26
Es importante tener una sistematica de lectura fija
,al menos al principio del ejercicio medico ,que
con los aos se va depurando (o mejor diriamos ,
viciando) para no perder datos *accesorios* no
relacionados con la peticion y claves en el
diagnostico del enfermo

evaluacion de calidad tecnica
o penetracion
o rotacion
o inspiracion...
vision general de la placa.
o grandes alteraciones etc...
examen de partes blandas
o calcificaciones
o ausencia de mama , pectoral mayor
....
examen de huesos y articulaciones
(fracturas , lesiones blasticas o liticas ,
escoliosis ,cifosis , costilla
cervical,artropatia esterno-clavicular ....)
hilios, posicion y aspecto (mas alto el
izquierdo, adenopatias)
campos pulmonares.
Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones
superior,medio e inferior y comparamos
pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos
infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas ,
patron intersticial... etc...
examen de la pleura
(engrosamientos,calcificaciones,neumotora
x...)
diafragma (pinzamientos,
neumoperitoneo,elevaciones...)
mediastino(cardiomegalia, adenopatias...)

Descripcion morfologica de los hallazgos positivos
y negativos
Impresion diagnostica
Diagnostico diferencial radiologico



hilios
mediastino
arcos costales referencia de la
inspiracion de la placa


sombra mamaria,
seno costofrenico derecho









artrosis
dorsal
marcada
calcifica
cion
aortica

27

nodulos pulmonares multiples


LECCION 21 *repaso practico*
ir al indice del curso
Exponemos unos casos clinicos reales , breves , y con pocos datos , en los cuales la
radiologia es clave en el diagnostico.Si pasa el raton por encima de la imagen (despues de
pensar un poquillo...)vera el diagnostico correcto

Enfermo de 28 aos que tras cateterismo
de vena subclavia derecha para coger una
via central, presenta tos y dolor toracico.
Se presenta una placa PA de Torax en
bipedestacion

28
Enferma de 35 aos con cuadro de 7 dias
de evolucion de tos seca , febricula ,
malestar general, eritema nodoso e
irritacion conjuntival.Trabajaba en
industrias relacionadas con la madera en la
zona centro de Espaa y presentaba una
prueba de Mantoux negativa

Enfermo de 77 aos ,diabetico
insulinodependiente y con arteriopatia
periferica severa.Presenta cuadro de dolor
precordialde 1 hora , disnea de esfuerzo y
desorientacion.


Enfermo fumador importante de 76 aos
de edad con tos cronica productiva , disnea
y edemas maleolares

29
Enferma de 63 aos de edad , fumadora ,
bebedora moderada , que acude a consulta
por ulceras blanquecinas en el suelo de la
boca y borde externo de la lengua de larga
evolucion y adenopatia cervical lateral
dolorosa (4 por 4 cms) de reciente
aparicion.