CONVULSIONES NO ECLAMPTICAS

GENERALIDADES

El enfoque clnico teraputico de la gestante con
convulsiones se ajustar en cada caso de acuerdo
con los factores causales
202,206,210,222
. En
consecuencia, ante una situacin de emergencia,
la indicacin de una droga anticonvulsivante
implica un diagnstico etiolgico, al menos
presuntivo; de lo contrario el tratamiento podr
resultar inapropiado, con riesgo de convulsiones
persistentes (estado epilptico o status epilepticus)
o reiteradas
190
.
Esta situacin queda claramente expuesta en
casos con convulsiones secundarias a alteraciones
del medio interno, donde la correccin del
trastorno hidro-electroltico lograr el definitivo
control de los ataques.
Cuando las crisis son provocadas por factores
exgenos como drogas o txicos, una vez
suspendida la exposicin a los mismos, el
tratamiento resultar sintomtico en la mayor
parte de los casos.
Ciertas afecciones intracraneanas con elevada
incidencia de convulsiones, requieren tratamiento
profilctico, pues la injuria secundaria a las crisis
podra agravar el estado neurolgico.
La situacin difiere en la epilepsia primaria donde
adquiere fundamental importancia identificar el
carcter de las crisis y efectuar la correlacin
electroencefalogrfica, como paso previo a todo
tratamiento racional. Con esta finalidad, el equipo
actuante deber adiestrarse en el reconocimiento
de las formas clnicas, en especial de aquellas
parciales y no convulsivas, llevando un registro de
sus caractersticas y frecuencia.
Un porcentaje importante de madres epilpticas
cursan su embarazo sin cambios en la evolucin
clnica
223
. Se estima que hasta un tercio de las
mujeres epilpticas agravan su sintomatologa en
el transcurso de la gestacin
183,208,228
, en particular
aquellas que registraron como antecedente
inmediato mas de una crisis mensual
100,110
.
Las variaciones farmacocinticas durante el
embarazo debidas a alteraciones en la absorcin,
modificaciones del volumen de distribucin y
cambios en el metabolismo de ciertas drogas
anticonvulsivas
215
, har necesario el monitoreo de
los niveles sricos. As, las concentraciones de los
anticonvulsivantes podrn disminuir a niveles sub-
teraputicos requiriendo, de ser necesario,
incrementar la dosis.
El tratamiento de la epilptica embarazada que
recibe anti-convulsivantes implica riesgo de
malformaciones fetales en el 7% de los casos, en
especial durante el primer trimestre de gestacin
53,110,158,192,194,220
, con 1% de malformaciones
mayores
182
. Se ha relacionado con la
difenilhidantoina diversos defectos congnitos y
hemorragias del neonato
2,38,84,94
, por otro lado, no
infrecuentes en enfermas que recibieron
trimetadiona o fenobarbital
53
. Se desconoce con
certeza si otras drogas son menos teratognicas
que las nombradas
178
.
Sin embargo, la medicacin anti-convulsivante no
deber suspenderse durante el embarazo, pues
mayor resulta el riesgo que las convulsiones, y en
particular el estado epilptico, ponga en situacin
crtica la vida de la madre y el feto.
DEFINICIONES

Se entiende por convulsin toda alteracin
paroxstica de la conducta manifestada por
sntomas o signos que resulte de la descarga
anormal de la actividad elctrica neuronal cortical.
Estas manifestaciones podrn corresponder a
anomalas motoras y/o sensoriales con o sin
trastornos del estado de conciencia.
La epilepsia es una enfermedad crnica
caracterizada por uno o ms tipos de convulsiones
recurrentes desencadenadas por causas conocidas
(epilepsia secundaria) o desconocidas (epilepsia
primaria).


E EP PI IL LE EP PS SI IA A P PR RI IM MA AR RI IA A


Se habla de epilepsia primaria cuando se
presentan dos o ms convulsiones en ausencia de
toda causa orgnica que pudiera justificarla
207
.
La mayor parte de las epilpticas que ingresan a la
unidad de terapia intensiva, presentan alguna de
las siguientes situaciones:

1. convulsiones tnico - clnicas generalizadas
con deterioro del estado de la conciencia post-
ictal
2. repeticin de las crisis a pesar del tratamiento
3. alteraciones cardiacas y respiratorias
vinculadas a las convulsiones

Si bien los paroxismos generalizados resultan
manifestaciones habituales de la epilepsia, se
deber considerar que todas las crisis parciales
pueden generalizarse tan rapidamente que el
episodio focal inicial pasar desapercibido. Cuando
el foco es temporal, las convulsiones se denominan
"generalizadas precedidas de aura", trmino
incorrecto, ya que el aura en s, es una crisis
parcial. Estos episodios focales, que representan la

Eduardo Malvino - 2007
Obstetricia Crtica
forma ms frecuente de epilepsia en los adultos,
podrn ser complejos o elementales segn se
acompaen o no de alteracin de la conciencia. La
epilepsia parcial compleja comprende una amplia
variedad de alteraciones de la conducta y
manifestaciones somato sensitivas
7,37,95,116

El episodio de ausencia se presenta como una
prdida del conocimiento muy breve, de comienzo
y finalizacin brusca asociada con diversos tipos de
manifestaciones motoras en ms de la mitad de los
casos (tabla1).
Mediante el uso de nuevas tcnicas de registro de
la actividad elctrica cerebral y video-grabacin de
las crisis, se estableci una clasificacin de la
epilepsia basada en el cuadro clnico y las
alteraciones electroencefalogrficas
151
. Estos
estudios permitieron adems definir numerosos
subgrupos
31
, y comprobar la existencia de ms de
una variedad paroxstica en una misma
enferma
32,94

No se estableci claramente que posibilidad de
repetir convulsiones, tienen aquellas epilpticas
que por primera vez presentaron una crisis,
aunque se sospecha que es mayor al 27% referido
por algunos autores, en especial durante las
primeras veinticuatro horas
34,61
.
Si bien la magnitud y duracin de las convulsiones
son factores determinantes de su severidad
inmediata, la frecuencia de las mismas es el factor
ms importante en relacin con su pronstico,
incluyendo el riesgo de estado epilptico
94
.
Se tendr presenta la posibilidad de convulsiones
psicognicas en aquellas enfermas que simulan
epilepsia, sin alteraciones electroencefalogrficas
intra-crisis
160,167
.

Tabla 1. PRINCIPALES TIPOS DE EPILEPSIA. Browne & Holmes, 2001



I. EPILEPSIAS PRIMARIAMENTE GENERALIZADAS
a)Ausencias (petit mal)
breve periodo de inconciencia inicial (promedio 10 segundos), y rpida recuperacin. Puede
acompaarse de hipertona o hipotona, automatismos o suaves movimientos mioclnicos. La crisis
podr desencadenarse con la hiperventilacin. Se inicia a los 3-20 aos.
b)Convulsiones tnico-clnicas (gran mal)
Sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psicolgicos. Brusca prdida de la conciencia, a veces
precedida por mioclonas, movimientos tnicos luego clnicos. Luego deterioro de la conciencia del
que se recupera lentamente, en ocasiones con mordedura de lengua e incontinencia.


II. EPILEPSIAS PARCIALES
a)Parcial simple (focal)
Signos y sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psicolgicos. El estado de conciencia no se
altera.
b)Parcial compleja (del lbulo temporal o psicomotora)
Signos y sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psicolgicos seguido de deterioro de la
conciencia y automatismos. El estado confusional se extiende al periodo de recuperacin.


III. EPILEPSIAS SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS
Parcial simple que evoluciona a tnico clnica (secundariamente tnico clnica)


DIAGNOSTICO

La anamnesis resultar ms orientadora que el
examen fsico post convulsivo y los estudios
complementarios. Especial importancia adquiere la
bsqueda de factores desencadenantes, tales
como la supresin de la teraputica
anticonvulsivante, el agotamiento psicofsico, falta
de sueo, embarazo, hipoglucemia por ayuno,
fiebre, entre otros.
Una descripcin detallada de los ataques es de
fundamental importancia para identificar el tipo
convulsivo, complementndose el diagnstico con
los electroencefalogramas entre crisis, que
resultan positivos en poco ms de la mitad de los
casos de epilepsia confirmada. Si bien estos
resultan de considerable valor, los registros
durante las crisis son insustituibles, pues las
descargas epileptgenas en los periodos no
convulsivos no son patognomnicas de epilepsia y
se presentan en el 0,4% de la poblacin sana, en
el 3,5% de los trazados de familiares sanos de
epilpticos, y en el 2,2% de los pacientes que
sufren afecciones cerebrales diversas
29,41
. El
electroencefalograma provee tres tipos de
informacin: a) confirma la existencia de actividad
elctrica anormal, b) informa sobre el tipo de
alteracin y c) localiza el foco convulsivo. En
algunas variedades de epilepsia, el sueo, la
hiperventilacin y la foto estimulacin pueden
activar las anomalas electroencefalogrficas
95,116
.
En ciertos casos, como en el estado epilptico no
convulsivo y en las formas convulsivas en
tratamiento anticomicial asociado con relajantes
musculares, el registro continuo de la actividad
elctrica cerebral resulta imprescindible.
Con el fin de establecer una correcta descripcin
de las crisis en casos dudosos y efectuar su
correlacin electroencefalogrfica, se cuenta con
unidades especializadas donde el enfermo es
monitorizado mediante un circuito cerrado de
televisin con video grabacin de imgenes, con
simultnea memorizacin en pantalla del
electroencefalograma y la hora
29,41,98,151
. Una
alternativa ms accesible para nuestro medio, es
el registro de la funcin elctrica cerebral mediante
un sistema bipolar con registro monocanal
continuo. La informacin se complementa con
electroencefalogramas convencionales
126
.
Los registros durante las crisis tambin son
posibles gracias a la telemetra electro-
encefalogrfica
29,41,46,140
. En situaciones especiales,
y cuando el electroencefalograma de superficie
ofrece dudas, el implante de electrodos temporales
y esfenoidales resultarn tiles para diferenciar
paroxismos focales con rpida difusin de aquellos
primitivamente generalizados
29,116
. A diferencia de
estos ltimos, los electrodos epidurales,
subdurales y subcorticales (profundos) se colocan
por mtodos estereotxicos mediante orificios de
craniotoma. Este mtodo es de inapreciable valor
en la seleccin de aquellas enfermas pasibles de
ciruga, ya que recogen trazados espontneos
durante las crisis sin los artificios propios de los
electrodos de superficie
29,41
.
La tomografa axial computarizada y la resonancia
nuclear magntica mejoraron la deteccin de
lesiones subyacentes en epilepsias secundarias.
Durante la gestacin la RNM es mtodo de eleccin
por carecer de efectos radiantes y ofrecer mejor
definicin en las imgenes. En mas de la mitad de
los casos de epilepsia parcial se aprecian imgenes
anormales, en especial aquellas pacientes que
inician sus crisis convulsivas en edad adulta,
debido a la mayor incidencia de neoplasias en este
periodo de la vida
48,49,116,148
.
Recientes tcnicas mediante imgenes funcionales
del cerebro prometen interesantes posibilidades
diagnsticas
41
.


C CO ON NV VU UL LS SI IO ON NE ES S S SE EC CU UN ND DA AR RI IA AS S A A P PA AT TO OL LO OG GI IA A I IN NT TR RA AC CR RA AN NE EA AN NA A

Lesiones vasculares

Aproximadamente un 15% de las enfermas con
hemorragia subaracnoidea por ruptura
aneurismtica presentan convulsiones. Un
incremento de la incidencia se observa en
enfermas jvenes, en los aneurismas que asientan
en el territorio de la arteria cerebral media, y en
los hematomas intra parenquimatosos asociados o
no con espasmo vascular cerebral
108
. Estara
indicado iniciar el tratamiento con difenilhidantoina
en pacientes que presenten alguna de las
condiciones referidas.
Hematomas intra parenquimatosos podrn
desencadenar crisis convulsivas
162
, al igual que las
malformaciones arteriovenosas
176
.
Las trombosis de los senos venosos intracraneanos
presentan convulsiones con cierta frecuencia,
siempre asociada a cefaleas persistentes y cuadros
de confusin y excitacin
175
.
Por el contrario, las convulsiones son infrecuentes
en los ataques isqumicos transitorios y en los
infartos cerebrales correspondientes al territorio
arterial silviano; y excepcionalmente se observan
en las lesiones isqumicas dependientes del
complejo vertebro basilar. Alteraciones electro
encefalogrficas observadas en la primer semana
de evolucin del infarto isqumico consistentes en
descargas focalizadas de ondas espigas, identifican
a un grupo de enfermas con mayores posibilidades
de convulsivar, en los que se aconseja iniciar la
medicacin especfica
64
.
La necrosis fibrinoide en la pared de arteriolas y
pequeas arterias originan micro infartos, lesiones
petequiales y en ocasiones infartos isqumicos y
hemorragias de cierta magnitud que se observan
en la encefalopata hipertensiva. Estas lesiones,
particularmente cuando asientan en la corteza,
pueden desencadenar convulsiones en etapa
avanzada de la enfermedad hipertensiva
17,78
.
Las convulsiones tambin se presentan en el 20%
de enfermas con lupus eritematoso sistmico y
periarteritis nodosa con compromiso del sistema
nervioso central por lesiones de pequeos vasos
49
.
Habitualmente las crisis motoras se manifiestan
durante la exacerbacin de la enfermedad o en los
periodos tardos de la misma; no obstante en
ciertos casos representan la manifestacin inicial
de una colagenopata. Los corticoides pueden
mejorar tal sintomatologa.
La artritis reumatoidea raramente afecta el
sistema nervioso central; la vasculitis y la
formacin de ndulos reumatoideos a nivel de las
meninges podrn originar convulsiones
9
.


Tumores

Entre el 30% y 40% de las enfermas con
neoplasias intracraneanas presentan convulsiones,
por compromiso cerebral o menngeo, sobre todo
si la lesin es supratentorial. En los adultos, estas
crisis podrn representar el sntoma inicial de una
lesin expansiva
49
. En las embarazadas con
meningiomas, las alteraciones visuales, cefaleas y
convulsiones fueron los sntomas ms
relevantes
180
, en ocasiones confundidos con
eclampsia
211
. Metstasis cerebrales de
coriocarcinoma se asociaron con convulsiones
generalizadas
213
.


Infecciones

Las meningoencefalitis se asocian frecuentemente
con convulsiones focales o generalizadas, en
especial cuando los neumococos o los
estreptococos son los agentes etiolgicos. Tambin
las encefalitis virales, en particular la herptica,
origina crisis convulsivas
97
. Estas se presentan en
casi la tercera parte de las pacientes con abscesos
cerebrales, predominando las convulsiones del tipo
generalizado. En los abscesos del lbulo frontal, las
convulsiones focales suelen ser adversivas, con
desviacin de la cabeza y los ojos en sentido ipsi o
contralateral con respecto a la lesin
140
. Los
abscesos que asientan en el lbulo parietal
originan crisis motoras o sensitivas. El dao
neurolgico residual es frecuente y muchas
sobrevivientes requerirn medicacin
anticonvulsiva permanente
49
. La endocarditis
bacteriana podr ocasionar cerebritis previo a la
formacin de abscesos, y crisis convulsivas.
Las convulsiones se presentan en el 63% de los
casos con empiema subdural durante la fase aguda
de la enfermedad. Mas de la mitad de las crisis son
de tipo focal, la mayora de ellas con dficit motor
asociado
23
.
Numerosas causas podrn provocar convulsiones
en pacientes con SIDA, entre las que se incluyen la
enfefalopata propia de la enfermedad, las
infecciones oportunistas como la toxoplasmosis y
la meningitis por criptococos, o la presencia de
linfomas. .


Crisis hipertensivas

La repercusin de los ataques hipertensivos sobre
el encfalo resulta de la prdida de la
autoregulacin cerebral ante el incremento de la
tensin arterial, con cifras variables en funcin del
tiempo de evolucin de la enfermedad y de la
rapidez del incremento agudo de la presin.
Las convulsiones forman parte de la denominada
leucoencefalopata posterior transitoria, en la que
se asocian: confusin, estupor y trastornos
visuales. Mediante la resonancia nuclear magntica
se aprecian lesiones compatibles con edema
cerebral y petequias a nivel de la sustancia blanca
subcortical de los lbulos occipitales y parietales
posteriores.


Traumatismos craneo-enceflicos

Las convulsiones en el periodo inmediato posterior
al traumatismo craneoenceflico cambian el estado
neurolgico de la enferma, por cuanto la depresin
de la conciencia y la eventual aparicin de signos
de dficit focales post-convulsivos requerirn un
control mediante imgenes tomogrficas a fin de
evaluar la probable existencia de una lesin
expansiva (edema, hemorragia), que no se hizo
evidente con los estudios iniciales. La posibilidad
de, que dos terceras partes de las enfermas,
repitan el cuadro convulsivo dentro de la primer
semana de evolucin
149
(periodo precoz) har
necesario instituir de inmediato una teraputica
anticonvulsiva eficaz.
Con una incidencia superior a 10%, que en el caso
de las lesiones penetrantes llega a 50%, las
convulsiones focales o generalizadas se presentan
en los traumatismos graves asociados con:

1) hematomas intraparenquimatosos o
yuxtadurales
2) fracturas de crneo con hundimiento frontal,
temporal o parietal
3) penetracin de la duramadre
4) injuria cortical, o contusin con signos de
dficit focal persistente
5) prdida de la conciencia de ms de 2 minutos
o amnesia postraumtica de mas de
veinticuatro horas de evolucin
4,69,145
.
6) historia de alcoholismo.

A pesar del uso generalizado de la difenilhidantoina
en las convulsiones postraumticas, recientes
estudios ponen en duda la utilidad de la misma
como medicacin profilctica
70,110,149
aceptando su
ineficacia en el periodo postraumtico tardo (luego
de la primer semana de evolucin) en el que, las
convulsiones se presentaron con una frecuencia de
10-13%.
En los traumatismos craneoenceflicos leves y no
complicados, las convulsiones se presentan en
menos del 1% de los casos, por lo tanto la
medicacin especfica podr suspenderse luego de
completada la primera semana de evolucin. En
casos graves o en los que presentaron crisis
epilpticas, se continuar con la profilaxis o el
tratamiento, respectivamente, durante un periodo
de 6 a 12 meses.
Si se presentara intolerancia a la fenitona, el
fenobarbital y la carbamazepina demostraron su
eficacia en estos casos.


Postoperatorios de neurociruga

La incidencia de convulsiones en el periodo
posterior a la ciruga del aneurisma cerebral vara
entre 4,5% y el 27%
16,44
. Mientras que la
craniotoma en s tiene poca prevalencia en el
desarrollo de la epilepsia postoperatoria, el edema
cerebral, el hematoma o la lesin cortical frontal o
temporal comprobada durante el acto quirrgico se
asocian con elevado porcentaje de convulsiones.
La mayor parte corresponden a aneurismas que
asientan en el territorio de la arteria cerebral
media. En una serie, el 38% de las convulsiones
fueron de carcter generalizado; las focales con
posterior generalizacin se observaron en la
tercera parte de los aneurismas operados del
complejo cerebral anterior, en cambio las crisis
focales complejas fueron mas frecuentes en los
aneurismas de la arteria cerebral media, en
particular cuando la disfasia, afasia o la
hemiparesia se instal luego de la operacin
16
.
Abscesos, metstasis, malformaciones
arteriovenosas, hematomas traumticos,
meningiomas, gliomas y neurinomas, completan el
grupo de afecciones con relativamente alta
incidencia de convulsiones post quirrgicas. En
cambio, los tumores supraselares y las
derivaciones ventrculo-atriales raramente las
presentan. Los ataques son mas frecuentes en las
enfermas jvenes, durante la primera semana de
postoperatorio, particularmente en las veinticuatro
horas iniciales
11,44,69
.
En los postoperatorios de trombo-endarterectoma
carotdea, las crisis excepcionalmente se
presentan, y cuando lo hacen suelen ser de tipo
focal como consecuencia de isquemia o embolias
que provocan lesiones transitorias o definitivas
131
.
La incidencia se incrementa hasta el 7% en las
pacientes operadas con dficit neurolgico
progresivo, lesin cerebral con menos de
veinticuatro horas de evolucin o ataque isqumico
transitorio frecuente
127
.
Por su efectividad para prevenir convulsiones
generalizadas y por sus escasos efectos colaterales
cuando se utiliza en dosis teraputicas, la
difenilhidantoina constituye la medicacin
profilctica de eleccin en el postoperatorio.
Teniendo en cuenta la mayor incidencia de
convulsiones en el estadio post-quirrgico
inmediato, las concentraciones teraputicas
debern alcanzarse precozmente. Para lograr este
objetivo, se comenzar la administracin por va
oral una semana antes del acto quirrgico
141
, o
bien se indicar al concluir el mismo una dosis de
carga por va intravenosa seguida veinticuatro
horas despus de la dosis de sostn habitual. Se
aconseja no interrumpir la medicacin por 6 a 12
meses en los casos de aneurismas del complejo
cerebral anterior y por 2 a 3 aos en los
aneurismas de la cerebral media
18,105
.


C CO ON NV VU UL LS SI IO ON NE ES S S SE EC CU UN ND DA AR RI IA AS S A A A AL LT TE ER RA AC CI IO ON NE ES S D DE EL L M ME ED DI IO O I IN NT TE ER RN NO O


Alteraciones hidroelectrolticas

En las hiponatremias agudas de cierta gravedad se
comprueba edema cerebral resultante del
desplazamiento del agua desde el intersticio hacia
las clulas cerebrales con cambios electrolticos
asociados, principalmente del potasio y del calcio,
que alteran el potencial de membrana generando
un estado de hiperexcitabilidad
49
.
En una serie de enfermos con hiponatremia aguda
se observ que el 28% padeca convulsiones tnico
clnicas generalizadas, todos se encontraban en
estado de coma con hiponatremia menores de 121
mEq/l de rpida instalacin
6
.
En el grupo con hiponatremia crnica, la incidencia
de convulsiones fue significativamente menor. Las
mioclonas, por otra parte, no resultaron
infrecuentes en los trastornos de la osmolaridad
plasmtica. Un estado de hiponatremia aguda
severa y prolongada con convulsiones persistentes
(estado epilptico), provocar dao cerebral
irreversible.
En la hipernatremia las lesiones hemorrgicas
intracerebrales debidas a la contraccin del espacio
intracelular, que resultan del estado de
hiperosmolaridad, a veces, originan convulsiones y
signos focales. Sin embargo, mas frecuentes
resultan las crisis motoras como consecuencia de
la brusca correccin de tal situacin, con
soluciones hipo-osmolares que ocasionan edema
cerebral, en el intento de rehidratar con rapidez al
enfermo.
Las convulsiones que se asocian a tetania son
propias de aquellos casos con hipocalcemia o
hipomagnesemia (niveles plasmticos menores de
0,8 mmol/L).
La hipercalcemia vinculada al hiperparatiroidismo
result causa de convulsiones generalizadas
durante la gestacin
163
.
Se ha descrito un cuadro neurolgico con
convulsiones a causa de hipofosfatemia en el curso
de la alimentacin parenteral prolongada
109
.


Hipoxia isqumica y alteraciones del estado
acido-base

En enfermas sin antecedentes comiciales que no
registran alteraciones electroencefalogrficas post-
convulsivas, deber considerarse la posibilidad que
las convulsiones fueron originadas por isquemia
cerebral debido a la cada del gasto cardaco. Si
bien la mayora de las veces la existencia de un
trastorno de conduccin electrocardiogrfica
resulta evidente, en otras debern completarse
los estudios, en particular ante taquicardia
inexplicada, ritmo irregular o bradicardia
117,125,144
.
Afecciones valvulares, incluyendo el prolapso de la
vlvula mitral puede originar cuadros sincopales y
convulsiones por arritmias o fenmenos
emblicos
65
, mientras que estos ltimos no
resultan infrecuentes en el curso de la endocarditis
bacteriana.
El 30% de las pacientes que se recuperan de un
paro cardaco presentarn convulsiones durante
las primeras veinticuatro horas. La mayora de
ellas se encuentran en coma, siendo las
convulsiones parciales y el mioclono mas frecuente
que las de carcter generalizado. Las mioclonas
que se asocian a coma profundo, son
habitualmente refractarias al tratamiento e
implican mal pronstico
123
.
Hipotensin arterial, hipoxemia, acidosis
metablica y ciertas drogas, como por ejemplo la
infusin de lidocaina favorecen la repeticin o
persistencia de los ataques. Se sugiere el uso de
thiopental sdico ya que a su efecto
anticonvulsivante se suma la propiedad de
deprimir la actividad oxidativa neuronal.
Inicialmente la hipercapnia deprime la excitabilidad
cortical, no obstante cuando la concentracin de
anhdrido carbnico aumenta, se activan reas
subcorticales que superan el efecto depresor sobre
la corteza, originando asterixis, temblores y
mioclonas que habitualmente preceden a las
convulsiones
53
.
La hiperventilacin, por medio de la hipocapnia
que provoca, es el factor inductor de ciertas crisis
convulsivas en epilpticos. En enfermos sin
antecedentes comiciales, solo en ciertas
circunstancias, como en el transcurso de la
asistencia respiratoria mecnica, se podr provocar
una hipocapnia severa y sostenida para que
mediante la cada del flujo sanguneo por
vasoconstriccin cerebral, se desencadenen crisis
motoras.
Se requieren valores de oxgeno arterial por
debajo de 40 mmHg para que la hipoxemia
provoque signos cerebrales, incluyendo
convulsiones; sin embargo, estas podrn surgir
con grados mas leves de hipoxemia cuando a sta
se asocia isquemia cerebral
97
.
La embolia por lquido amnitico originara
convulsiones por hipoxemia, aunque en algunos
casos se hallaron restos de clulas epiteliales,
mucus y grasa fetal en la circulacin cerebral.


Diabetes

En el 10% al 15% de las enfermas con
hiperglucemia hiperosmolar se presentan
convulsiones a menudo de carcter focal y
asociadas con signos de dficit motor o sensitivo.
Las trombosis de la micro-vasculatura cerebral, no
infrecuente en el diabtico, podra explicar la
etiologa de los signos neurolgicos en ciertos
casos (sndrome lacunar).
En una serie de pacientes con hiperglucemia con y
sin hiperosmolaridad, el 25% de ellos cursaron con
convulsiones de las cuales la mayor parte eran de
tipo focal espontnea o inducida por los
movimientos
5,120
. En la tercera parte de los
episodios focales, la crisis adquiri las
caractersticas de epilepsia parcial continua con
leve o ninguna alteracin de la conciencia. La
mayora de estos enfermos tenan una breve
historia de poliuria y polidipsia, representando el
estado epilptico el cuadro inicial que motiv la
internacin.
Si esta situacin no es reconocida y tratada de
inmediato, la enferma progresar al coma
hiperosmolar. Las crisis son resistentes al
tratamiento anticonvulsivante y ceden con la
correccin de la alteracin metablica. La
difenilhidantoina resulta inefectiva y por inhibir la
secrecin endgena de insulina podra precipitar el
coma hiperglucmico.
La cetosis diabtica rara vez causa convulsiones
57
,
debido a la accin depresora cortical propia de los
cetocidos.
Los sntomas que preceden a las convulsiones por
hipoglucemia facilitan su reconocimiento. La
deprivacin prolongada de glucosa en el cerebro
conlleva el riesgo de lesin neuronal grave e
irreversible por lo que el tratamiento se iniciar
con la administracin de glucosa intravenosa antes
de confirmar las cifras de glucemia. Habitualmente
25 gramos de glucosa pueden ser suficientes para
corregir el dficit existente, pero en ciertos casos
podr requerirse ms de 50 gramos. Cuando la
hipoglucemia es inducida por sulfonilureas de vida
media prolongada, como la clorpropamida, la
hipoglucemia podra resultar severa y prolongada,
con el riesgo de repetir las convulsiones luego del
control inicial. Esta situacin se observa
frecuentemente en casos de insuficiencia renal
asociada.


Insuficiencia renal y heptica

Ms de un factor podr contribuir al desarrollo de
convulsiones en el curso de la insuficiencia renal,
tales como crisis hipertensivas, disturbios
electrolticos, intoxicacin hdrica o la accin
estimulante de ciertas drogas sobre el sistema
nervioso central. Estos cuadros convulsivos focales
o generalizados se presentan en la tercera parte
de los enfermas con encefalopata urmica. Las
mioclonas probablemente vinculadas a la irritacin
cortical resultan difcilmente diferenciables de las
crisis multifocales
101
y preceden a las convulsiones
generalizadas.
El sndrome de desequilibrio dialtico se presenta
en el transcurso de la hemodilisis o en las 24-48
horas posteriores a su finalizacin, como
consecuencia de la rpida reduccin de elevadas
concentraciones de solutos osmoticamente activos
y el consiguiente desplazamiento de agua hacia el
tejido cerebral. El cuadro se compone de cefaleas,
nauseas, calambres musculares, excitacin, delirio
y convulsiones. Sesiones dialticas de corta
duracin, o iniciadas antes de alcanzar altas
concentraciones de urea plasmtica previenen esta
complicacin, hoy infrecuente
102
.
Otra causa de convulsiones en pacientes
hemodializados es el hematoma subdural no
traumtico, probablemente vinculado a la
heparinizacin sistmica.
La encefalopata dialtica se presenta
habitualmente en pacientes sometidas a
hemodilisis durante varios aos, luego de los
cuales desarrollan un cuadro de disartria, afasia,
demencia y convulsiones
89,102,122
. La intoxicacin
por aluminio es el factor etiolgico actualmente
aceptado en la mayora de los casos
3,143
. El
procesamiento del agua para hemodilisis evit
esta complicacin. La administracin de diazepam
mejora transitoriamente el curso de la enfermedad
y controla los episodios convulsivos
89,122
.
En pacientes epilpticas, la crisis podrn originarse
al intensificar el tratamiento dialtico, debido al
aumento de la depuracin plasmtica de las
drogas, en particular el fenobarbital y la
etosuximida.
El coma heptico tambin causa convulsiones en
relacin con las cifras de amoniemia. El
tratamiento deber considerar que, la coexistencia
de insuficiencia heptica e hipoalbuminemia,
provocar concentraciones txicas de la porcin
libre de las drogas anticomiciales, si su dosificacin
no es corregida convenientemente.
Dado que el gabapentin no posee metabolismo
heptico, algunos autores recomiendan su uso en
epilpticos con lesin heptica.



Porfiria

La porfiria heptica aguda intermitente y la forma
variegata cursan con convulsiones. Su control
podr resultar difcil debido a que la mayora de los
anticonvulsivante como los barbitricos,
difenilhidantoina, carbamazepina y cido valproico,
incrementan la actividad desmielinizante, por lo
que estn formalmente contraindicados. Si bien el
clonazepan en ciertos casos controla los ataques
convulsivos, concentraciones elevadas del mismo
pueden exacerbar la enfermedad
110
. Para algunos,
los bromuros reservan an, un lugar en el
tratamiento de este tipo de convulsiones a pesar
de sus efectos adversos y el estrecho margen
entre accin teraputica y toxicidad
10
. Otros
recomiendan el uso de gabapentin.
Algunos consideran que la interrupcin de la
gestacin es la nica manera de terminar con las
convulsiones vinculadas con la enfermedad,
cuando estas resultan de difcil manejo
225
.


Anemia drepanoctica

Provoca diversas manifestaciones neurolgicas
vinculadas con trombosis, y en ocasiones con
hemorragia subaracnoidea. Las convulsiones
forman parte de las manifestaciones clnicas del
accidente cerebrovascular isqumico o
hemorrgico.



C CO ON NV VU UL LS SI IO ON NE ES S S SE EC CU UN ND DA AR RI IA AS S A A F FA AC CT TO OR RE ES S E EX XO OG GE EN NO OS S


La posibilidad de provocar crisis convulsivas por
parte de ciertas sustancias cuyo efecto
farmacolgico se ejerce o no sobre el sistema
nervioso central, depender de una serie de
factores relacionados con el tipo de droga o txico:
efecto sobre el organismo, dosis, supresin
brusca; y las caractersticas de la enferma:
antecedentes comiciales, enfermedades
neurolgicas, anomalas electroencefalogrficas,
hipersensibilidad. En la tabla 2 se resumen algunas
caractersticas de estas sustancias.

T Ta ab bl la a 2 2. Drogas y txicos con propiedad convulsivante


Alcohol El sndrome de abstinencia se inicia dentro de las 6-48 horas posteriores a la supresin del txico, en
ocasiones hasta 7 das ms tarde. Puede asociarse con hipoglucemia e hipomagnesemia. Temblores, insomnio
e irritabilidad preceden a las convulsiones, habitualmente tnico-clnicas y nicas
27,118
. La fenitona resulta
inefectiva. El lorazepam es la droga de eleccin en estos casos. Al aporte de glucosa por va intravenosa se
sumar el de magnesio y tiamina en dosis de 100 mg por da. El alcohol metlico provoca convulsiones en el
periodo terminal de la enfermedad
53
.


Anestsicos locales Son conocidas las convulsiones que pueden sobrevenir con el uso de anestsicos locales
por va peridural. Incluye drogas de reciente uso como la ropivacaina
159
. La analgesia peridural con morfina fue
referida por su potencial efecto arritmognico
212
.


Antibiticos y quimioterpicos Ciertas drogas de este grupo tienen capacidad de disminuir el umbral para
las convulsiones en pacientes susceptibles (por ejemplo con insuficiencia renal). La lista incluye lactmicos,
imipenen, quinolonas, anfotericina, acyclovir y foscarnet. Entre las drogas utilizadas en purperas con anti-
neoplsicos considerar: etopxido, ifosfamida, cisplatino y ciclosporinas.


Aminofilina y teofilina Las convulsiones se presentan con niveles sricos superiores a 35 g/ml
62
. La
fenitoina resulta inefectiva.


Anfetaminas En situaciones graves puede causar hemorragias cerebrales y convulsiones
185
. El "ecstasy"
provoca convulsiones asociadas a rabdomiolisis y disfuncin heptica.


Antidepresivos tricclicos La imipramina y la amitriptilina poseen leve a moderada potencia convulsivante en
comparacin con las fenotiazinas
66
. El antidepresivo monocclico bupropin en dosis superiores a 450 mg/da
causa convulsiones.


Clozapina Antipsictico que entre sus efectos colaterales puede provocar un cuadro de agitacin, delirio,
mioclonias y convulsiones.


Cocaina Inhibe la recaptacin de los neurotransmisores en las neuronas presinpticas del SNC. Ocasiona
efecto estimulante y riesgo de convulsivar. Para su tratamiento se utilizan las benzodiazepinas y los
barbitricos. Los metabolitos de la cocana se pueden detectar en orina hasta una semana despus de su
ingesta nica. Atraviesa la barrera placentaria y provoca graves trastornos en el feto
184
.


Carbonato de litio Es altamente inductor de anomalas electroencefalogrficas habindose comprobado crisis
en pacientes no epilpticas con niveles sricos dentro de las concentraciones teraputicas
53


Fenotiazinas La promazina y la clorpromazina en altas dosis poseen marcada potencia convulsivante en
comparacin con las butirofenonas
66,85
.


Haloperidol Su efecto convulsivante es moderado
66,85
. Por tal motivo es la droga de eleccin en los estados de
delirio y excitacin


Inhibidores de la MAO Causan convulsiones, en particular cuando se asocian con los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina. Se sugiere para el control de las convulsiones utilizar con cautela los
barbitricos
53
.


Isoniazida Las convulsiones se presentan especialmente en enfermas con antecedentes epilpticos, al
modificar la droga el metabolismo del GABA
53
. El uso de fenitona resulta inefectivo. Se aconseja asociar
piridoxina al tratamiento en dosis de 5 gramos por va intravenosa.


Lidocaina En dosis habituales deprime la excitabilidad neuronal, pero con niveles sricos de 5 g/ml ejerce
somnolencia o excitacin leve, con parestesias peribucales, concentraciones superiores provocarn
convulsiones
124
.


Metales pesados Plomo, arsnico, tungsteno y mercurio ocasionan un cuadro neurolgico que incluye
convulsiones
53
.


Methaqualone El coma se asocia con marcada actividad motora, con dosis altas esta actividad toma carcter
espasmdico y finalmente convulsiones
47
. Actualmente es desuso.


Monxido de carbono Con niveles de carboxi-hemoglobina mayores al 50%, la enferma se encuentra en
coma y convulsivando. Salvo la administracin de oxgeno hiperbrico, ninguna otra medida como los
corticoides o barbitricos a demostrado eficacia
67
.


Plaguicidas Los rgano-fosforados inhiben la colinesterasa permitiendo que la acetilcolina acte
persistentemente sobre los receptores muscarnicos cerebrales, cuya sobre-estimulacin origina convulsiones
83,90,139
. Los plaguicidas clorados: DDT y gammexane, al igual que los de origen botnico, como la nicotina,
causan crisis motoras.


Salicilatos En casos de intoxicacin grave y asociados con severas acidosis metablicas


Solventes orgnicos Considerar su existencia en pacientes expuestas por motivos laborales


Tramadol Induce convulsiones en el 8% de las pacientes que reciben dosis mayores de 500 mg



T TR RA AT TA AM MI IE EN NT TO O


Habindose identificado el tipo de crisis y
seleccionada la droga eficaz para su control,
muchas epilepsias consideradas intratables
responden a la misma, una vez alcanzado su nivel
teraputico
98,104
. Se iniciar el tratamiento, si la
enferma present dos o mas episodios convulsivos,
salvo en aquellos casos en que, luego de una nica
crisis, subyaciera una lesin orgnica, anomalas
electroencefalogrficas, epilepsia parcial o
antecedentes de epilepsia familiar
230
. Comenzar el
tratamiento con una droga anticonvulsivante de
primera lnea
186
. Esa droga ser seleccionada entre
aquellas que hubieran demostrado efectividad para
ese tipo de epilepsia
169
(tabla 3).
Al iniciar el tratamiento, deben valorarse los
beneficios, efectos txicos, farmacocintica e
interacciones con otras drogas.
Luego, incrementar la dosis hasta lograr el control
de las crisis; salvo que exista riesgo de estado
epilptico o ante su presencia, situacin en la que
deber administrarse una dosis de carga, pudiendo
sobrepasarse los niveles teraputicos hasta el
control de la crisis o la aparicin de efectos txicos
74,94,119
. Si a pesar de ello las convulsiones
persisten, se optar entre reemplazar la
medicacin o agregar una segunda droga, siempre
que esto ltimo no implique suma de efectos
adversos. Por no existir sinergismo entre las
drogas anticonvulsivantes, toda asociacin implica
obtener nivel teraputico con cada una de
ellas
41,119
. En general la indicacin de dos drogas
queda reservada para ciertas crisis mixtas o casos
severos que no responden a un medicamento
110,156
.

Las convulsiones durante el embarazo se tratarn
de igual manera que en periodo pre gestacional,
disminuyendo, en la medida de lo posible, los
efectos deletreos de las drogas sobre el feto, con
el objetivo primario de controlar las convulsiones.

El reajuste ulterior del tratamiento se efectuar
tomando como base la respuesta teraputica, los
efectos adversos y los niveles sricos
177
.
La utilizacin inapropiada de ciertas drogas puede
no solo resultar ineficaz, sino adems agravar el
curso de la enfermedad
76
.
Para las convulsiones parciales las drogas de
primera lnea son: oxacarbamazepina,
carbamazepina, valproato y fenitoina
230
. Para las
ausencias tipo petit mal se consideran
etosuximida y valproato; para las convulsiones
tnico-clnicas que acompaan las ausencias
resultara til el valproato, mientras que para las
convulsiones tnico-clnicas generalizadas tipo
grand mal se indicar fenitona o valproato
230
.
Si el tratamiento inicial no logra controlar las crisis,
la dosis se incrementara mientras no surjan
efectos adversos y aunque los niveles sricos
mximos resulten superados
230
.


Tabla 3. DROGAS ANTICONVULSIVANTES
Droga Dosis diaria
usual (mg/kg)
Concentracin
teraputica (g/ml)
Vida media
(horas)
Carbamazepina 10 4 12 5 - 27
Clonazepan 0,05 - 0,1 0,005 - 0,05 20 - 48
Hidantoina 3 5 10 - 20 20 - 40
Etosuximida 20 40 - 100 40 - 60
Fenobarbital 2 4 15 - 40 50 - 120
A. valproico 15 45 50 - 100 6 - 17


El 1-3,5% de las convulsiones se presentaron
durante el parto
181,224,170,194
. En estas
circunstancias el tratamiento se realizar de la
siguiente manera:

Convulsiones durante el Parto
1. Oxigenacin y proteccin de la va area
2. Diazepam 10 mg IV en bolo, de persistir
las convulsiones continuar con 2 mg por
minuto hasta completar 20 mg. En todos
los casos, aunque las convulsiones hayan
cedido, continuar con:
3. Fenitona 18 mg/kg peso diluidos en SF a
infundir a no mas de 50 mg/minuto con
monitoreo cardiaco y respiratorio
4. Efectuar operacin cesrea de urgencia
bajo anestesia general.
5. Derivar a la UCI

La presencia de convulsiones durante el parto
implica elevado riesgo de anoxia fetal.

Fuera de esta circunstancia la va de nacimiento se
definir tomando como base criterios obsttricos.



RIESGOS FETALES

Todas las drogas anticonvulsivantes estn
categorizadas por la FDA como pertenecientes al
grupo C y D
161,171
. Sin embargo, la supresin de los
anticonvulsivantes con el inicio de la gestacin no
es una opcin adecuada
201,219
.
La mortalidad perinatal y el riesgo de
malformaciones fetales son mayores en hijos de
gestantes epilpticas, se encuentren o no bajo
tratamiento
187,199,226
. Se observa mayor
prematuridad, enfermedad hemorrgica, bajo peso
al nacer y escores de Apgar
disminuidos
164,179,214,229
. El riesgo fue mayor en
presencia de convulsiones generalizadas y con el
uso de valproato
218
. Con monodroga se logra
controlar la enfermedad en 78,7% de los casos
170
.
As mismo, la indicacin de varias drogas
152,153
, en
particular si incluye el valproato, incrementar la
presencia de reacciones adversas
fetales
161,164,165,172,196
. De resultar posible, la dosis
de valproato no debera exceder 1000 mg/dia
220,189

y dividirla en mas de dos tomas diarias, de
preferencia tres. Se aconseja administrar
suplementos de cido flico, 5 mg diarios a partir
del periodo pre gestacional para disminuir la
incidencia de malformaciones del tubo neural y, en
lo posible, evitar la asociacin valproato
carbamazapeina con igual fin
161,165,216,217
. Sin
embargo otros investigadores no encontraron
diferencias entre quienes recibieron acido flico y
quienes carecieron del mismo
220
. En aquellas que
reciban anticomiciales inductores de las enzimas
hepticas (fenitona, fenobarbital, primidona,
carbamazepina, topiramato u oxacarbamazepina)
recibirn 10 mg de vitamina K por va oral durante
las ltimas 4 semanas de gestacin
161,200,216
. En
fecha reciente, un registro australiano con 334
pacientes epilpticas en periodo gestacional
permiti observar que la incidencia de
malformaciones fetales fue: 16,7% en quienes
recibieron valproato, 10,5% con fenitona, 7,7%
con lamotrigine, y 3,3% con carbamazepina.
Ninguno de estos valores difiri significativamente
con respecto a aquellas epilpticas que no
recibieron drogas anti comiciales: 4,3%
220
.

Cada una de las drogas de primera lnea:
fenitona, carbamazepina, valproato y fenobarbital,
fue considerada mas teratognica que las otras
tres, de acuerdo con el autor del trabajo
Delgado-Escueta & Janz, 1992

En vista de lo referido, se utilizar aquella droga
que logre controlar efectivamente las convulsiones.
En un estudio retrospectivo con oxacarbamazepina
como monodroga
191
, se constat un porcentaje de
malformaciones fetales de 2,4% y los resultados
perecen satisfactorios
168,191
.

TRATAMIENTO ANTIEPILEPTICO DURANTE LA LACTANCIA

Todas las drogas se eliminan en pequeas
concentraciones en la lecha materna y las
concentraciones que alcanzan en el neonato son
subteraputicas.

Relacin leche materna/plasma
Valproato 0,1
Fenitona 0,19
Fenobarbital 0,36
Carbamazepina 0,41
Los beneficios de la lactancia, exceden con creces
los bajos riesgos neonatales
164,203
. Fenitona,
carbamazepina y valproato son consideradas
drogas seguras para administrar durante la
lactancia
157
. Se prefiere evitar el fenobarbital por
su lenta eliminacin y su accin sedante
157
. No
obstante no representa una contraindicacin, dado
que podra evitar la brusca deprivacin neonatal.
Los datos disponibles sobre los efectos que en el
lactante provocan otras drogas administradas a la
madre, es limitado
227
.

NIVELES SERICOS DE DROGAS ANTICONVULSIVANTES

En principio se evaluar en la embarazada la
posibilidad de administrar monodrogra en la dosis
mas baja posible que permita controlar las
convulsiones. En ocasiones el fraccionamiento en
varias dosis permite mantener niveles sricos
aceptables con mnimos riesgos
161
.
De no modificarse la dosis pre gestacional, los
niveles sricos de las drogas anticonvulsivantes
disminuiran durante el embarazo
204,225
. Estos
cambios son debidos a: 1. aumento del volumen
de distribucin, 2. incremento del filtrado
glomerular, 3. cambios en la actividad enzimtica
heptica, y 4. disminucin de la concentracin de
protenas plasmaticas
198
.
Por el mtodo de enzimo-inmunoensayo se mide la
concentracin total de la droga, que incluye la
porcin srica libre responsable de la accin
teraputica y de los eventuales efectos txicos, y
la parte del frmaco ligado a las protenas
plasmticas, en equilibrio con la anterior.
Es conveniente efectuar el dosaje en cada
trimestre gestacional, y mas frecuente si las
convulsiones no resultan adecuadamente
controladas
161,173,188
. Sin embargo, en la toma de
decisiones se privilegiar la respuesta clinica
154,188
.
Los niveles considerados teraputicos representan
solo una gua y de ser necesario podrn superarse
bajo estricto control. Se aconseja el dosaje de los
niveles sricos en las siguientes situaciones:

1) al iniciar el tratamiento o luego de cambiar el
mismo.
2) una vez lograda la concentracin srica
estable.
3) cada vez que se modifique la dosis; en
particular con la fenitona que exhibe una
farmacocintica no lineal
4) para detectar variaciones individuales en el
metabolismo de la droga.
5) para confirmar si la enferma cumple con la
indicacin teraputica.
6) debido a las frecuentes interacciones, para
determinar si los niveles de una droga
continan siendo adecuados luego de asociar
un segundo anticonvulsivante
134
.

Se comprobaron niveles sricos sub-teraputicos
en 48% de las gestantes durante el primer
trimestre que se correlacionaron con un
incremento en la frecuencia de las convulsiones
155
.
Por tal motivo se sugiere el monitoreo peridico.
Cuando los niveles resultaron dentro del rango
teraputico, result excepcional la presencia de
convulsiones en el periparto
181
.



w ww ww w. .o ob bs st te et tr ri ic ci ia ac cr ri it ti ic ca a. .c co om m. .a ar r 1 11 1
ESTADO EPILEPTICO (status epilepticus, mal epilptico)

Constituye una emergencia neurolgica en la que las crisis epilpticas se prolongan en el tiempo o se repiten
frecuentemente creando una condicin fija y continua. Incluye variedades convulsivas: generalizada o
parcial, y no convulsivas: ausencia o parcial compleja. El estudio europeo sobre un total de 1.956 embarazos
de madres epilpticas comprob la presencia de estado epilptico en 1,8% de los casos
170
.


Estado tnico clnico generalizado

Las convulsiones se suceden por espacio de ms
de 5 minutos sin recuperacin de la conciencia
provocando un incremento masivo de la energa
consumida por las clulas cerebrales con rpida
deplecin de las reservas locales
40,42
. Su efecto
perjudicial sobre las neuronas se ve agravado por
la hipoxemia, la acidosis lctica y el edema
cerebral que habitualmente acompaan a este
cuadro, La abolicin de la autorregulacin del
flujo cerebral determina que este ltimo pase a
ser dependiente de la presin arterial, por lo que
la situacin empeora cuando la hipotensin
arterial se hace presente
41
.
Inicialmente, la paciente presenta hipertensin
arterial, trastornos ventilatorios por contraccin
tnica de los msculos torcicos y diafragma
126

que pueden condicionar hipoxemia e hipercapnia,
y alteraciones vegetativas como sialorrea,
diaforesis, broncorrea e hipertermia. Desde el
punto de vista humoral no resulta infrecuente el
hallazgo de hiperglucemia, leucocitosis,
proteinuria y modificaciones en la composicin del
lquido cefalorraqudeo con leve hiper
proteinorraquia e hipercelularidad
49
.
La intensa y persistente actividad muscular
conduce a la acidosis lctica severa
91
. Si las
convulsiones persisten, a la acidosis se suma
hiperkalemia debida al eflujo de potasio
intracelular. Finalmente, la rabdomiolisis se hace
presente, evidenciada por elevacin de las
enzimas musculares y mioglobinuria, alcanzando
el potasio srico sus valores ms elevados
73,121
.
Estas graves alteraciones del medio interno
originan hipotensin, arritmias cardacas y shock.
Cuanto mas se prolonga esta situacin, mas difcil
ser su control y mayor la morbimortalidad
92
.
Despus de sesenta minutos de estado epilptico
se producir dao celular enceflico aunque se
asegure un adecuado aporte de glucosa y se
normalice la oxigenacin
131
. El cerebro
recientemente traumatizado es particularmente
susceptible a esta noxa secundaria
81
.
Algunas de las complicaciones incluyen neumona
aspirativa, edema agudo de pulmn no
cardiognico, neumotrax e insuficiencia renal.
Actualmente la mortalidad oscila entre el 10% y
el 12%
33
.


Epilepsia parcial continua

Se caracteriza por sacudidas musculares clnicas
regulares y irregulares que afectan una parte
limitada del cuerpo, reinicindose a intervalos no
mayores de diez segundos y persistiendo como
mnimo 5 minutos
58,59,132
. Habitualmente se ven
comprometidos los msculos de la cara o distales
de los miembros, pudiendo afectar todo un
hemicuerpo.
La mayora de las pacientes permanecen alerta
mientras que otras deprimen la conciencia en
grado variable; en algunos casos tal situacin
puede persistir en forma prolongada. No existen
evidencias que indiquen si la presencia de una
epilepsia parcial continua influye en el pronstico
de la enfermedad que la origina o si las
convulsiones en si mismas causan secuelas
neurolgicas
132
.


Estado de ausencia

Se manifiesta como un estado confusional
prolongado de variada severidad con un trazado
electroencefalogrfico caracterstico. El deterioro
de la conciencia vara desde una leve sensacin
que solo la enferma reconoce, hasta estados de
estupor de los cuales puede ser despertada con
dificultad.


Estado parcial complejo

Siendo las crisis parciales complejas frecuentes
entre los epilpticas adultas, llamativamente se
han publicado pocos casos de estado epilptico
bien documentados, expresando las dificultades
en su reconocimiento ya que la paciente puede
evidenciar solo mnimas alteraciones de conducta
y funciones cognoscitivas
80
. La depresin de la
conciencia oscila entre la obnubilacin y el
estupor, acompandose de automatismos
diversos.
El electroencefalograma resulta de fundamental
importancia para la confirmacin diagnstica
exhibiendo ondas espigas continuas que alternan
con actividad lenta a partir de focos fronto-
temporales o temporo-occipitales uni o
bilaterales; pudiendo generalizarse a partir de los
mismos
82
.
El diagnstico diferencial entre el estado parcial
complejo y el estado de ausencia puede no
resultar fcil, ya que el primero no siempre se
presenta en forma de crisis psicomotoras
seriadas, ni el ltimo como una ausencia simple
prolongada. En el estado de ausencia podr haber
w ww ww w. .o ob bs st te et tr ri ic ci ia ac cr ri it ti ic ca a. .c co om m. .a ar r 1 12 2
una conducta inapropiada pero no verdadero
automatismo, y la frecuencia de las descargas,
que no evidencian focalizacin, es mas lenta que
en el estado parcial complejo
80
. Adems, deber
diferenciarse de los estados confusionales
postictales y txico metablicos en los que el
trazado electroencefalogrfico est difusamente
enlentecido
39
.
La existencia de un estado epilptico no
convulsivo deber sospecharse en casos no
debidamente aclarados de:
a. sndrome confusional, estupor o coma que
persista por ms de 20 minutos del cese de
la actividad motora previa
b. presencia de automatismos
c. conductas bizarras

En las tablas 4 y 5 se resume el tratamiento del
estado epilptico.


TABLA 4. Tratamiento del estado epilptico convulsivo generalizado modificado de Delgado Escueta y
Rosenbloom
33,110

Tiempo Indicaciones Teraputicas
Primeros 10 minutos Medidas Generales:
va area permeable, oxigenoterapia, mantener tensin arterial, dextrosa
intravenosa 25 gramos, corregir acidosis si el pH es menor de 7.2
Medidas Auxiliares: Elevar la cabeza entre 15 y 30
35
, corregir la hipertermia,
sonda naso gstrica y vesical, obtener una va venosa, anlisis de laboratorio
incluyendo pH, gases en sangre, ionograma, glucemia, dosaje de
anticonvulsivantes.

10 A 30 minutos Diazepam: 10 mg intravenoso a una velocidad de 2 mg por minuto, adems:
Difenilhidantoina: 20 mg/kg a un ritmo de infusin inferior a 50 mg/minuto, con
monitoreo electrocardiogrfico.
Si las convulsiones persisten, a los 20 minutos repetir otra dosis de diazepam.

30 a 60 minutos Ante la persistencia del cuadro:Fenobarbital: 20 mg/kg peso intravenoso a un
ritmo de infusin inferior a 25 mg/minuto, en lugar de fenobarbital podr optarse
por:
Diazepam: 100 mg en goteo con un ritmo de infusin aproximado de 10 mg/hora.
Precaucin: en este periodo se incrementa el riesgo de depresin ventilatoria por
accin farmacolgica, de ser necesario iniciar asistencia respiratoria mecnica.

Mas de 60 minutos Si las convulsiones persisten: anestesia general y relajante muscular con
asistencia respiratoria. Podr intentarse la administracin de cido valproico a
travs de sonda naso gstrica o por va rectal.


Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas facilitan diversos sistemas
sinpticos mediados por el GABA
53
, aunque
resultan inefectivas en el control de los trazados
de baja frecuencia
43
.
Despus de un episodio de gran mal existe un
significativo incremento del nmero de receptores
corticales sensibles a los efectos de la droga
93
con
capacidad saturable
52
, siendo este uno de los
mecanismos que explican la eficacia del diazepam
en el tratamiento del estado epilptico convulsivo
generalizado
93
.
Se aconseja administrar por va intravenosa, sin
diluir para evitar que precipite, a una velocidad
aproximada de 2 mg por minuto. La dosis
habitual es 10 mg (0,15-0,25 mg/kg peso),
puede repetirse luego de 5 minutos hasta
completar 30 mg. Este rgimen puede reiniciarse
varias veces en el da aconsejndose no
sobrepasar los 100 a 200 mg diarios
33,53
.
En la mayora de los casos la accin teraputica
es corta debido a su rpida y extensa distribucin
en los tejidos perifricos con niveles
anticonvulsivantes durante solo 30 minutos
39,41,54,94
. En estos casos la va intramuscular
resulta inadecuada debido a su ineficacia
54,55,63,75
.
La depresin de la conciencia representa el efecto
secundario mas frecuente, cuya intensidad es
dosis dependiente, en cambio su accin sobre la
ventilacin y el aparato cardiovascular suele no
ser importante
63,94
, salvo cuando se asocian otras
drogas depresoras del sistema nervioso central.
El lorazepam, por su accin prolongada, resultar
una opcin til en el tratamiento del estado
epilptico
33,56
. La dosis inicial usual es 4 mg (0,1
mg/kg peso) por va IV administrado en 2
minutos, que podr repetirse cada 5 minutos
hasta completar una dosis de 9 mg.
Otra alternativa es el uso del midazolan. Es una
benzodiazepina de accin corta de efectos
sedativos e hipnticos. La dosis inicial es 10-15
mg IV seguido de una infusin a razn de 0,1-0,4
mg/kg peso/hora.


w ww ww w. .o ob bs st te et tr ri ic ci ia ac cr ri it ti ic ca a. .c co om m. .a ar r 1 13 3
TABLA 5. Eleccin de drogas para el tratamiento del estado epileptico parcial simple y no
convulsivo, modificado de Rosembloom
110


Epilepsia parcial
contnua
Estado de
Ausencia
Estado parcial
complejo
Estado
mioclnico
Tratamiento inicial Fenitona Valproato Diazepam o
Fenitona
Valproato
Tratamiento
complementario *
Fenobarbital Etosuximida Carbamazepina Clonazepan o
Lorazepam
*drogas que se asocian al tratamiento inicial ante la persistencia del estado epilptico.

Fenitona
Los beneficios de la difenilhidantoina se basan en
la propiedad de limitar la difusin de los
paroxismos a partir de un foco activo, logrando la
remisin de las crisis tnico-clnicas sin
eliminacin del aura sensitiva ni otros signos
prodrmicos.
Aquellas pacientes que convulsivan por
exacerbacin de su enfermedad epilptica suelen
responder al tratamiento con difenilhidantoina, en
contraste con lo observado en enfermas con
convulsiones secundarias a encefalopatas
anxicas, metablicas, afecciones cerebro
vasculares, tumores y traumatismos recientes, en
los que se logra controlar la crisis en menos del
40% de los casos
25,26,27
. Si bien las convulsiones
pueden continuar, se modifica su carcter
generalizado por parcial, y disminuye su
frecuencia; sin embargo en ciertos casos no se
observa respuesta alguna, como en ciertos
hematomas subdurales, en los que las
convulsiones persisten hasta evacuar los
mismos
27
.
Ms de la mitad de las epilpticas tratados con
difenilhidantoina que ingresan por convulsiones,
tienen concentraciones subteraputicas de la
droga. Si bien las restantes poseen niveles dentro
del rango teraputico, requerirn que sus
concentraciones sricas se eleven hasta los 20
g/ml o poco mas, para poder controlar los
ataques antes de intentar cambiar la droga
27,114
.
Si el nivel srico es conocido, deber considerarse
que por cada 0,74 mg/kg peso administrado, el
nivel de la droga en sangre aumentar 1 g/ml.
La mayor parte de las veces la concentracin
previa se conoce en forma diferida, por lo tanto
resulta vlido administrar en casos de urgencia
500 mg de fenitona por va intravenosa con ritmo
de infusin de 50 mg/minuto.
Por va oral la dosis es de 3 a 5 mg/kg de
peso/da; su absorcin es lenta, a veces variable
y ocasionalmente incompleta, logrndose el pico
de la concentracin srica entre las 2 y 8 horas
53,94
. No se aconseja su administracin por va
intramuscular en enfermas crticas, pues los
niveles sricos resultarn insuficientes y se logran
lentamente; en tal sentido, gran parte de la droga
no es absorbida por precipitar en forma de
cristales en el sitio de la inyeccin
53,94,141
.
La difenilhidantoina es inestable en varios
diluyentes pudiendo precipitar en solucin de
dextrosa, y en ocasiones en solucin salina
dependiendo de su dilucin; el efecto que provoca
la infusin de estos cristales, es actualmente
desconocido.
Con el fin de evitar la administracin de grandes
volmenes de solucin salina, se observ que una
proporcin de 1000 mg de la droga por cada 130
ml de solucin salina no evidencia turbidez ni
sedimento.
Por va intravenosa, una dosis de carga de 15
mg/kg de peso logra niveles teraputicos en la
mayora de los casos
36,94
, pero ello puede
asegurase cuando la dosis es 18 mg/kg de peso,
obtenindose de este modo niveles sricos de
mas de 10 g/ml por mas de 24 horas
19,25
.
Cuando se usan dosis inferiores a las referidas,
las concentraciones resultan sub teraputicas,
decrecen rapidamente por redistribucin, y sus
efectos desaparecen en pocas horas.

TABLA 6. Afecciones que requieren profilaxis
con hidantoina


a) Hemorragia subaracnoidea por ruptura de
aneurisma del territorio de las cerebrales
anterior o media, en particular cuando se
asocia con hematoma intraparenquimatoso.
b) Tumores supratentoriales de cualquier
etiologa, salvo los supraselares.
c) Abscesos cerebrales y empiema subdural
d) Traumatismos de crneo con hematoma
intraparenquimatoso, injuria cortical o
contusin con signos focales, inconciencia o
amnesia postraumtica de mas de 24 hs
e) Postoperatorios con la patologa arriba
referida, debiendo incluir adems: reseccin
de malformaciones arteriovenosas, y
drenajes de hematomas no traumticos


Logradas ciertas concentraciones sricas, un
aumento ulterior de la dosis provocar
incrementos desproporcionados de dichos niveles
debido a la saturacin de las enzimas que
intervienen en la degradacin de la droga.
La insuficiencia renal y los estados de
hipoalbuminemia se asocian con un incremento
de la porcin libre de la droga, por lo que
aumenta su accin teraputica y con ello la
incidencia de efectos txicos ya que la
difenilhidantoina se acumula en el encfalo contra
un gradiente de concentracin a partir de su
porcin libre
8,50,52,53
.
Veinticuatro horas despus de la dosis de carga
se iniciar el mantenimiento con dosis habituales
por va oral o intravenosa, en dos o tres tomas
diarias.
w ww ww w. .o ob bs st te et tr ri ic ci ia ac cr ri it ti ic ca a. .c co om m. .a ar r 1 14 4
En dosis habituales, la difenilhidantoina carece de
efecto sedante.
Durante la infusin de la droga y hasta una hora
despus de su finalizacin, deber monitorearse
el ritmo cardaco y la capacidad ventilatoria. La
velocidad de administracin en las enfermas
jvenes y sin antecedentes cardacos no debe
exceder los 50 mg/minuto
27,36,41
y su accin
comienza 10 a 20 minutos despus de finalizada
la infusin
33
.
La hipotensin arterial es una complicacin
frecuente, dependiente de la velocidad de infusin
y no de la cantidad de droga administrada,
revirtiendo al disminuir el ritmo de infusin
25,27
,
sin necesidad de suspenderlo
36
. Deber
administrarse con gran cautela en las enfermas
con afecciones isqumicas coronarias, bradicardia
sinusal o nodal, o trastornos de la conduccin, en
particular si se asocia con fibriloaleteo
25
.
La apnea podr observarse con concentraciones
sricas superiores a los 50 g/ml
25
.
Concentraciones txicas causan nistagmus,
ataxia, dismetra y coma
25,53,94,110
. Son numerosos
los efectos adversos y las interacciones
medicamentosas
41,53,60,94,110
.
Las reacciones por hipersensibilidad podrn
resultar graves, potencialmente fatales, tal como
ocurre con la exposicin a cualquier
anticonvulsivante aromtico, incluyendo
carbamazepina
166
. El rash inicial que
habitualmente se resuelve sin secuelas,
progresar, en algunos casos, a un sndrome de
Stevens-Johnson
230
. Se consideran signos que
indican una reaccin grave la presencia de: fiebre
elevada, descamacin, dolor cutneo, edema
facial, eritema confluente, prpura palpable,
necrosis cutnea, adenomegalias y
broncoespasmo
230
.

Fenobarbital
Es bien absorbido por la va intramuscular; con
una dosis de 10 mg/kg de peso se obtienen
concentraciones teraputicas 1,5 a 6,5 horas
luego de su administracin. Igual efectividad se
lograr con 300 a 500 mg por va oral
53,75
, por lo
que esta ltima alternativa puede ser preferible a
la primera
54,75,138
, sin embargo, en ciertos casos el
pico srico se obtiene entre las 12 y 18 horas
94
;
tal vez originado en el retardo en la evacuacin
gstrica. Habitualmente esta dosis de carga
provoca gran sedacin. La dosis inicial por va
intravenosa es 20 mg/kg de peso
33,41,110
con una
velocidad de infusin menor de 100 mg/minuto;
pero debido a su bajo coeficiente de particin
lpido-acuoso las concentraciones enceflicas de
la droga logran niveles adecuados entre los 20 y
60 minutos, por ello el estado epilptico podr
responder mas lentamente al fenobarbital que a
otras drogas
94
.
Hasta el 25% de la droga, o mas, se elimina por
orina dependiendo de su pH, el resto es
inactivado por enzimas hepticas
53,140
.
La sedacin es el efecto indeseable mas
frecuente, pero el estupor y el coma solo se
ponen de manifiesto con concentraciones
superiores a los 60 g/ml
94,110
. Cuando su uso es
crnico podrn tolerarse concentraciones de hasta
160 g/ml sin deterioro del estado de la
conciencia
110
. El nistagmo y la ataxia se
relacionan con niveles de 35 a 80 g/ml, pero
puede haber efectos adversos con
concentraciones menores o cuando la dosis es
incrementada
53,94,113
.

Acido valproico
A diferencia de otras drogas, como la
difenilhidantoina y la carbamazepina, no se liga a
los componentes lipdico-proteicos del encfalo
51,52
, su mecanismo de accin se basa en la
inhibicin de enzimas mitocondriales que
intervienen en la degradacin del GABA
1,53,94,96,146
.
La droga resulta particularmente efectiva en el
tratamiento de las crisis generalizadas, en
especial las ausencias, y menos efectiva en las
crisis parciales
1,22,30,32,41,79,94,96,53,103,133,137
. En
ciertos casos, el control de las crisis no se
correlaciona con modificaciones electro-
encefalogrficas
12,28
. No disponindose de la
posibilidad de administrar la droga por va
parenteral, deber recurrirse a la oral, a travs de
una sonda naso gstrica. En tales circunstancias,
la administracin de una dosis de carga puede
provocar intolerancia gstrica transitoria.
Existen considerables variaciones con respecto a
la dosis necesaria para lograr una concentracin
teraputica
14,147
, Debido a su corta vida media, la
droga deber administrarse en tres o cuatro
tomas
94
. Se sugiere iniciar la medicacin con
dosis inferiores a 15 mg/kg de peso/da, con
incrementos semanales de 5 mg/kg de peso/da
hasta lograr una dosis diaria de 1000 a 3000 mg
1,53,94,96
.
En casos en los que rapidamente se requieren
concentraciones teraputicas, se podr indicar
dosis de 20 mg/kg de peso/da, por medio de una
sonda naso gstrica o rectal, obtenindose el pico
mximo entre 1 y 4 horas
53,71,94,96,103,135
. La dosis
de sostn es 40 mg/kg peso/da dividido en tres
tomas. Debido a las amplias variaciones en los
niveles sricos durante las 24 horas, a veces las
crisis se controlan redistribuyendo las dosis, sin
necesidad de incrementar las mismas
111
.
La porcin libre de la droga se incrementa en
casos de hipoalbuminemia o cuando la
concentracin srica supera la capacidad de
saturacin de los sitios de ligadura en la albmina
20,24,45
.
Nauseas, vmitos, clicos, diarreas son los
trastornos mas frecuentes y se presentan en el
16% de los enfermos, son transitorios y se evitan
incrementando lentamente la dosis inicial
1,53,94,96,103
. El cido valproico no causa sedacin,
pero esta puede manifestarse en las enfermas
que reciben simultneamente fenobarbital o
diazepam, debido a interaccin medicamentosa
94,96,103,112
.
La droga posee algunos efectos adversos y
numerosas interacciones con otras drogas,
incluyendo otros anti convulsivantes
1,13,24,41,53,72,94,103,128,136,140,142
.


w ww ww w. .o ob bs st te et tr ri ic ci ia ac cr ri it ti ic ca a. .c co om m. .a ar r 1 15 5
Drogas anestsicas
Su uso queda limitado a los casos de estado
epilptico convulsivo generalizado que no
responden a las drogas anticonvulsivantes
habitualmente utilizadas en esta situacin
86
.
El thiopental sdico se administra por va
intravenosa en dosis inicial de 6 mg/kg de peso,
diluido en solucin fisiolgica al 2,5% durante 30
segundos. Con ello se obtiene concentracin
teraputica de aproximadamente 100 g/ml
suficiente para lograr efecto anestsico por un
lapso aproximado de 15 minutos. Se requieren
dosis adicionales de 50 mg cada 2 3 minutos
hasta controlar las convulsiones, y luego
mantener una infusin de 3-5 mg/kg peso/hora.
Gran parte de la droga circulante lo hace ligada a
las protenas, aunque la relacin entre la
concentracin total y el porcentaje ligado no es
lineal, obtenindose significativos incrementos en
la relacin cuando la concentracin srica supera
los 100 g/ml. Esta observacin implica el riesgo
de incrementar los efectos txicos al
administrarse dosis algo superiores a las referidas
15
.
Debido a su rpida y amplia distribucin en los
tejidos el efecto logrado es breve
15,130
. En vista de
ello podr repetirse la dosis a intervalos regulares
o bien iniciar un goteo continuo cuyo ritmo de
infusin se regula de acuerdo con la respuesta. Si
bien no se aconseja sobrepasar dosis diarias de 2
gramos, en enfermas con asistencia respiratoria
mecnica se podr administrar una cantidad
mayor si las condiciones de la paciente as lo
requieren
88
. Por causar hipotensin arterial
debern extremarse los cuidados es aquellas
enfermas con inestabilidad hemodinmica o
arritmias cardacas, aunque en tales
circunstancias algunos prefieren utilizar otros
agentes anestsicos
129
.
La lidocaina disminuye la permeabilidad al sodio a
nivel de la membrana neuronal. Esto resulta en
una inhibicin de la despolarizacin y el bloqueo
de los impulsos nerviosos. Se administra en bolo
de 1-1,5 mg/kg peso, luego se contina con una
infusin de 1-4 mg/minuto. Deber evitarse su
uso en pacientes con diversos tipos de bloqueos
en la conduccin elctrica del estmulo cardaco y
en el sndrome de Wolf - Parkinson - White.

Relajantes musculares
Su utilizacin se basa en la supresin perifrica
de las manifestaciones motoras del estado tnico
clnico generalizado, evitando los efectos
secundarios sobre la ventilacin y las severas
alteraciones del medio interno, que llegan a ser
letales ante una situacin convulsiva difusa y
persistente
73,91
.
El uso de esta medicacin impone tres
condiciones: 1. indicacin de asistencia
respiratoria mecnica, 2. monitoreo
electroencefalogrfico a fin de valorar la probable
persistencia de la condicin epilptica
68
y por
ltimo, 3. tener presente que su uso
complementa, pero de ningn modo reemplaza la
medicacin anticonvulsivante
88,107
.
Podr recurrirse a la succinilcolina en dosis inicial
de 1 mg/kg de peso para luego continuar con un
goteo en dilucin al 4 % para evitar sobrecarga
hdrica; con un ritmo de infusin segn respuesta
clnica. Una opcin es el uso de relajantes de
accin prolongada como el pancuronio.

Nuevas Drogas Anticonvulsivantes

En las ltimas dcadas se incorporaron al
tratamiento nuevas drogas, algunas de ellas
originales y otras resultantes de modificaciones
de las existentes, mejorando su biodisponibilidad,
tolerancia y/o su accin teraputica. Inicialmente
se utilizaron como tratamiento auxiliar de las
drogas tradicionalmente aceptadas, en particular
en casos de epilepsia parcial refractaria. Con
posterioridad, algunas adquirieron indicacin
formal como monodroga en ciertos tipos de
epilepsia. Salvo un motivo especifico que lo
justifique, no se aconseja su uso en el embarazo
hasta que futuros estudios determinen su nivel de
seguridad
195
. En un reciente ensayo, lamotrigina y
oxacarbamazepina fueron las nicas drogas que
mostraron cifras razonablemente seguras para
ser utilizadas como monodrogas durante el
embarazo
170
. La incidencia de malformaciones
fetales con lamotrigina oscil entre 1-5,6% y con
oxacarbamazepina entre 0-5%
170
. El incremento
del clearance de la lamotrigina durante el
embarazo requerir ajuste de la dosificacin
170,197
.
La administracin de anticonceptivos durante el
puerperio en quienes reciben tratamiento
epilptico, merece especial consideracin dado las
interacciones farmacolgicas que presentan
174
.
Algunos nuevos anticonvulsivantes, como los que
actan sobre el GABA, requieren especial
atencin por sus efectos sobre el feto
209
.
En la tabla 7 se exponen algunas caractersticas
de las ltimas drogas incorporadas a la
teraputica.

T Ta ab bl la a 7 7. Otras drogas anticonvulsivantes aprobadas por la FDA (1990-2000)

Droga/ao
introduccin
NR en
Argentina
Metabolismo
Predominante
Dosis Inicial Dosis usual Indicaciones
segn FDA
Felbamato
1993
Felbamyl Heptico 600-1200 mg 2400-3600 mg Epilepsia focal y
gral
Gabapentin
1993
Neurontin Renal 300 mg 1800-3600 mg Epilepsia focal
Lamotrigina
1994
Lamictal Heptico 25-50 mg 300-500 mg Epilepsia focal
w ww ww w. .o ob bs st te et tr ri ic ci ia ac cr ri it ti ic ca a. .c co om m. .a ar r 1 16 6
Topiramato
1996
Topamac Renal 25-50 mg 200-400 mg Epilepsia focal y
gral
Tiagabine
1997
Heptico 4 mg 32-64 mg Epilepsia focal
Oxicarbamazepina
1999
Trileptal Heptico
Renal
300-600 mg 600-1200 mg Epilepsia focal
Levetiracetam
1999
Kepra Renal 1000 mg 1000-3000 mg Epilepsia focal
Zonisamide
2000
Heptico 100-200 mg 400-600 mg Epilepsia focal



B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IA A


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E.Malvino; 2007