GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPTULO VIII
Urgencia hipertensiva
Eduardo Carrizosa, MD
Jefe, Seccin de Nefrologa
Fundacin Santa Fe de Bogot
as crisis !e hipertensi"n arteria#$ c%n s&
c%rresp%n!iente a#ar'ante sint%'at%#%g(a$
c%nstit&)en &n v%#&'en signi*icativ% !e #as
c%ns&#tas en #%s servici%s !e &rgencias+
,asta hace p%c% tie'p% se ha-#a-a !e
hipertensi"n 'a#igna para !escri-ir #a sit&aci"n
caracteri.a!a p%r ci*ras tensi%na#es /&e
p%n(an en pe#igr% #a vi!a !e# paciente si n% se
%-ra-a c%n pr%ntit&! ) certe.a+ En #a act&a#i!a!$
se p#antean !i*erencias en esta c%n!ici"n
c#(nica !e ac&er!% c%n e# c%'pr%'is% % in!e'ni!a!
!e #%s ##a'a!%s 0"rgan%s -#anc%1
2siste'a nervi%s%$ c%ra."n ) ri3"n4+
Generalmente la crisis hipertensiva se presenta
con valores de tensin diastlica superiores
a 12 mm!"5 es !%s veces '6s *rec&ente
en e# se7% 'asc&#in% entre #a c&arta ) #a /&inta
!8ca!a !e #a vi!a+ Sin e'-arg%$ n% se !e-e
encasi##ar #a crisis hipertensiva en *%r'a a-s%#&ta
p%r #as ci*ras !e tensi"n !iast"#ica$ p&es
ci*ras 'en%res p&e!en c%nstit&ir &na crisis$
c%'% se %-serva especia#'ente en ni3%s5 !e
%tr% #a!%$ ci#ras superiores a 12 mm!"
pueden ser inocuas en un adulto hipertenso
crnico$
%&'I(ICI)(
&mer"encia hipertensiva 2E,4 es #a sit&aci"n
c#(nica !e hipertensi"n ac%'pa3a!a p%r
c%'pr%'is% !e "rgan%s -#anc%$ /&e !e n% tratarse
en *%r'a pr%nta e intensa p%ne en pe#igr%
#a vi!a !e# paciente+
Ur"encia hipertensiva 2U,4 es #a sit&aci"n
c#(nica c%n hipertensi"n per% sin c%'pr%'is%
!e #%s "rgan%s -#anc%$ ) re/&iere trata'ient%
pr%nt% per% n% tan intens%+
!ipertensin mali"na 2,M4$ t8r'in% h%) en
!es&s%$ se re*er(a a pacientes c%n ci*ras
tensi%na#es e#eva!as$ papi#e!e'a ) ca'-i%s
vasc&#ares caracteri.a!%s p%r #a hiperp#asia
!e #as arterias !e 'e!ian% ) pe/&e3% ca#i-re$
!escritas c%'% en -&#-% !e ce-%##a+ Este c&a!r%
es h%) parte !e #a E,+
!ipertensin acelerada$ es t8r'in% /&e se
!e-e ca'-iar p%r U,+
'I*IOPATOLOGA
E# c%'9n !en%'ina!%r est6 en #%s vas%s
arteria#es: se %-serva necr%sis *i-rin%i!e$
tr%'-%s !e p#a/&etas ) *i-rina$ c%n trast%rn%
en #a irrigaci"n !e #%s "rgan%s e hip%7ia+
Para ##egar a #a #esi"n vasc&#ar$ ha) *act%res
#%ca#es 2pr%stag#an!inas$ *act%r !e# creci'ient%$
ra!ica#es #i-res ) %tr%s4 resp%nsa-#es !e#
!a3% en!%te#ia# c%n e7p%sici"n !e# c%#6gen%
) agregaci"n p#a/&etaria$ aparici"n !e *act%res
'it"gen%s ) pr%#i*eraci"n 'i%inti'a#$ /&e
ev%#&ci%na a !a3% en!%te#ia#+ %s *act%res
sist8'ic%s 2siste'a renina;a#!%ster%na$
catec%#a'inas ) %tr%s4 resp%nsa-#es !e pr%!&cir
natri&resis e hip%v%#e'ia$ esti'&#an e#
siste'a vas%pres%r ) !an c%'% res&#ta!% e#
!a3% vasc&#ar+
+A(I'&*TACIO(&* CL(ICA*
%s s(nt%'as est6n re#aci%na!%s c%n #%s "rgan%s
a*ecta!%s:
%el sistema nervioso central$ retin%pat(a$
ce#alea en casco$ c%nv&#si%nes t"nic%
c#"nicas$ est&p%r$ c%'a$ he'%rragia cere-ra#+
%el cora,n$ incre'ent% !e #a p%stcarga$ ins&*iciencia
car!iaca$ angina e in*art% !e#
'i%car!i%+
%el ri-n$ he'at&ria$ pr%tein&ria e ins&*iciencia
rena#+
%el sistema hematol"ico. anemia
hemol/tica microan"iop0tica 1 en ocasiones.
coa"ulacin intravascular diseminada+
&TIOLOGA
<ant% #a hipertensi"n arteria# esencia# c%'%
c&a#/&iera !e #as *%r'as !e hipertensi"n
arteria# sec&n!aria 2C&a!r% N%+ =4$ en &n '%'ent%
!a!% !e #a ev%#&ci"n$ p&e!en !esarr%##ar
E, % U,+
CUA%2O (o$ 1$ CAU*A* *&CU(%A2IA* %&
!IP&2T&(*I)( A2T&2IAL
Rena#es: s(n!r%'e ne*r(tic% ag&!% ) cr"nic%$
g#%'er&#%ne*ritis ag&!a ) cr"nica$ t&'%res secret%res
!e renina$ ren%vasc&#ar+
En!%crinas: *e%cr%'%cit%'a$ s(n!r%'e !e C&shing$
hipera#!%ster%nis'%+
E'-ara.%: preec#a'psia$ ec#a'psia+
Me!ica'ent%s: inhi-i!%res !e #a '%n%a'in%%7i!asa$
antic%nceptiv%s %ra#es$ s&presi"n !e 'e!ica'ent%s
2-eta -#%/&ea!%res$
inhi-i!%res !e #a en.i'a c%nverti!%ra$ inhi-i!%res /&e
act9an a nive# centra#4+
<"7ic%s: c%caina$ SD+
T2ATA+I&(TO
a principa# preg&nta es /&8 tant% ) c%n /&8
pr%ntit&! se !e-en -a>ar #as ci*ras tensi%na#es+
M&chas veces e# 87it% se 'i!e p%r #a presencia
% a&sencia !e c%'p#icaci%nes$ partic&#ar'ente
cere-r%vasc&#ares ) !e arterias
c%r%narias5 ante ta#es sit&aci%nes$ ##egar a
hip%tensi"n es c%ntrapr%!&cente+
E# e7a'en c#(nic% !e-e ##evar a #a !i*erenciaci"n
entre E, ) U,$ para iniciar &n trata'ient%
-ien !irigi!%+ En #a E, !e-e internarse a#
paciente en &ni!a! !e c&i!a!%s intensiv%s$
'%nit%ri.ar en *%r'a per'anente #a tensi"n
arteria# ) &sar 'e!ica'ent%s intraven%s%s
para ##evar #as ci*ras tensi%na#es a va#%res
cercan%s a #a n%r'a#i!a! en e# t8r'in% !e &na
h%ra 2C&a!r% N%+ ?4+ En #a U, n% s%n %-#igat%ri%s
e# trata'ient% en &ni!a! !e c&i!a!%s
intensiv%s ni '%nit%ri.aci"n per'anente !e #as
ci*ras tensi%na#es5 se p&e!en &sar 'e!ica'ent%s
p%r v(a %ra# ) !ar '6s tie'p% a# 'e>%r
c%ntr%# !e #a tensi"n arteria# 2C&a!r% N%+ 34+
CUA%2O (o$ 2$ +&%ICA+&(TO* I(%ICA%O*
PA2A LA &!$
TO%O* LO* +&%ICA+&(TO* *O( PA2A U*O
I(T2AV&(O*O$
+edicamentos %osis Inicio %uracin &#ectos
secundarios
Nitr%pr&siat% =@ 'cgABA' In'e!iat% =;? 'in N6&sea$
v"'it%$ ca#a'-res$ t%7ici!a!
ti%ciat%s
(itro"licerina 341 mc"5m 243 min 643 min
Ce#alea. vmito. metahemo"lo7inemia$
,)!ra#acina =@;?@ 'gA' C;=C 'in ?;6 h Ce*a#ea$
v"'it%$ hip%tensi"n$ ta/&icar!ia+
a-eta#%# ?@;D@ 'gA' C;=@ 'in ?;6 h E"'it%$
-r%nc%espas'% -#%/&e% AE$
-%#%s cA=@' hip%tensi"n+
Nicar!ipina C;=C 'gAh C;=@ 'in =;h Ce*a#ea$ na&sea$
flushing$ ta/&icar!ia$
*#e-itis #%ca#
Dia.%7i!% C@;=@@ 'g ?;4 'in 6;=? h N6&sea$
*#&shing$ ta/&icar!ia$ !%#%r
-%#% t%r6cic%+
Ena#apri# =+?C;C 'g =C 'in 6 h ,ip%tensi"n$ resp&esta
varia-#e+
ca!a 6 h
<ri'eta*an @$C 'gA' =;C 'in =@ 'in G#%-% vesica#$
apnea$ visi"n -%rr%sa
Fent%#a'ina C;=@ 'g =;? 'in =C;6@ 'in <a/&icar!ia$
*#&shing$ ce*a#ea
G%#%
CUA%2O (o$ 6$ +&%ICA+&(TO* I(%ICA%O*
PA2A LA U!
+edicamento %osis Inicio Pico %uracin &#ectos
secundarios
C#%ni!ina @$=C 'g 3@;6@ 'in ? h D;=? h Se!aci"n$
se/&e!a! !e
-%ca$ %rt%stastis'%
Capt%pri# 6$?C;C@ 'g =C 'in 6@ 'in ?;6 h
<a/&icar!ia+ Ins&*iciencia
rena#$ hip%tensi"n+
Ni*e!ipina C;?@ 'g C;=C 'in =C;3@ 'in 3;6 h Ce*a#ea$
ta/&icar!ia$
%rt%stastis'%+
a-eta#%# ?@@;4@@ 'g =C;4C 'in 6@ 'in ?;6 h
Ort%stati'%$ -r%nc%espas'%
a E, se p&e!e presentar en sit&aci%nes '&)
espec(*icas ) en e##as est6 in!ica!% e# &s% !e
!eter'ina!% hip%tens%r !e #a sig&iente 'anera:
Accidente cere7ro vascular: es *rec&ente
/&e e# '%'ent% !e #a #esi"n c&rse c%n
hipertensi"n5 se !e-e ser pr&!ente en #a !is'in&ci"n
!e #as ci*ras tensi%na#es p%r #a p8r!i!a
!e a&t%rreg&#aci"n !e# *#&>% cere-ra# en
#as .%nas is/&8'icas5 c%'% e# *#&>% cere-ra#
es pr%p%rci%na# a #a presi"n !e per*&si"n$ se
p&e!e e'pe%rar e# !8*icit ne&r%#"gic%+ (o ha1
estudios 8ue demuestren 8ue la disminucin
a7rupta de las ci#ras tensionales me9ore la
evolucin neurol"ica: e# &s% !e hip%tens%res
p&e!e ser necesari% '6s p%r e# c%'pr%'is%
!e %tr%s "rgan%s$ ) en ta# cas% se pre*iere e#
nitr%pr&siat% p%r s& c%rta acci"n5 se rec%'ien!a
'%nit%ri.ar #a presi"n intracranea#+
In#arto de miocardio: !e-en evitarse #%s
*6r'ac%s /&e pr%!&.can ta/&icar!ia$ p%r/&e
a&'enta #a !e'an!a 'i%c6r!ica !e %7(gen%5
se recomienda la nitro"licerina+ E# nitr%pr&siat%
re!&ce e# *#&>% sang&(ne% en #a .%na !e esten%sis
c%r%naria+
%iseccin artica: si se insta&ra &n trata'ient%
intens% ) e*ectiv%$ se c%rre e# pe#igr% !e
a&'entar #a !isecci"n !e# vas%$ especia#'ente
c%n #%s 'e!ica'ent%s in!ica!%s para #a U,:
!e-e tenerse preca&ci"n c%n #%s *6r'ac%s /&e
a&'entan #a *rec&encia car!iaca c%'% #a
hi!ra#acina$ % c%n #%s 'e!ica'ent%s /&e a&'entan
#a p%stcarga c%'% e# nitr%pr&siat%$
p%r/&e p&e!en e'pe%rar #a !isecci"n5 la eleccin
seria el uso de nitropusiato asociado a
7eta 7lo8ueador$
&sclerosis sist;mica pro"resiva: s&e#e estar
c%'pr%'eti!% e# ri3"n ) sie'pre c&rsa c%n
e#evaci"n !e #a renina p#as'6tica+ S%n !e e#ecci"n
#%s *6r'ac%s /&e act9en s%-re !ich% "rgan%$
c%'% #%s inhi-i!%res !e #a en.i'a
c%nverti!%ra+
'eocromocitoma: e# esti'&#% principa# es a#*a
a!ren8rgic%$ #% /&e hace a #a *ent%#a'ina e#
trata'ient% !e e#ecci"n+ De-en &sarse c%n
pr&!encia -#%/&ea!%res a#*a ) -eta$ p%r/&e
pr%!&cen hipertensi"n para!">ica+
&clampsia: e# *6r'ac% !e e#ecci"n es #a
hi!ra#acina ) en seg&n!a instancia #a-eta#%#+
E# s&#*at% !e 'agnesi%$ si -ien -a>a #a tensi"n
arteria#$ est6 '6s in!ica!% para #a crisis
!isrr(t'ica+
L&CTU2A* 2&CO+&(%A%A*
=+ Gra!) ,$ Hi#c%7 C+ <herap) in Nephr%#%g) an!
,)pertensi%n+ En: At#as %* ,)pertensive
E'ergencies+ E!ita!% p%r S Mann S+ HG
Sa&n!ers C%'pan)+ Phi#a!e#phia$ =III+
?+ Ca#h%&n C$ Opari# S+ <reat'ent %* h)pertensive
crisis+ N Eng J Me! =II@5 3?3:==JJ;==D3+
3+ Cherne) D$ Stra&s S+ Manage'ent %* patients Kith
h)pertensive &rgencies an! e'ergencies: A
s)ste'atic revieK %* the #iterat&re+ JGIM ?@@?5
=J:I3J;I4C+
4+ Lap#an N$ ie-er'an E$ Nea# H+ Lap#anMs C#inica#
,)pertensi%n+ D E!ti%n+ Hi##ia's N Hi#Bins+
Phi#a!e#phia$ ?@@?+
C+ Oa'pag#i%ne G$ Pasca#e C$ Marchisi% M$ et a#+
,)pertensive &rgencies an! e'ergencies+
Preva#ence an! c#inica# presentati%n+ ,)pertensi%n
=II65 ?J:=44;=4J+