Indique el Nombre del Servicio Mdico

Indique la Direccin del Servicio Mdico

Indique el Telf. Fax. Email del servicio Medico
Historia Mdica Ocupacional
Datos del Paciente
Datos !sicos del Paciente
Nombre Cdula Sexo Grupo sanguneo Historia
Pas nacimiento Ciudad nacimiento Fecha nacimiento Edad seguradora Contrato
Ni!el educati!o Pro"esi#n $ipo de paciente Empresa %ependencia
Cargo Fecha de ingreso ntiguedad en el cargo
Estado ci!il N&mero de hi'os Nombre del c#n(uge
%irecci#n Habitaci#n
%irecci#n O"icina
Email
$el") habitaci#n $el") m#!il $el") o"icina $el") "ax
"ntecedentes
"ntecedentes Mdicos o Patol#icos
lergias Medicinas************* limentos****************
Cirugas**********************************************
$raumatol#gicos***************************************
Hospitali+aciones**************************************
En"ermedades Cr#nicas*********************************
ntecedentes Familiares*********************************
%olor de Cuello ctual Si******No********
%olor ,egi#n -umbar Si*******No*******
%e tener silla esta es comoda Si*******No*******
ntecedentes de ccidentes -aborales Si*******No*******
ntecedente de ccidentes de $r.nsito /ue impli/ue lesiones Si*******No*******
"ntecedentes $aborales %Incluir desde el &rimer traba'o reali(ado)
Empresa %esde Hasta Horario 0ndustria Cargo
*)
+)
,)
-)
.)
%escripci#n del traba'o actual
Obser!aci#n
LOGO
"n!lisis de /ies#o Traba'os "nteriores
Empresa 0ndi/ue el nombre de la empresa
/ies#os F0sicos /ies#os Mec!nicos /ies#os 1u0micos
1 2 Fro extremo
1 2 Calor extremo
1 2 ,uido
1 2 3ibraciones
1 2 ,adiaci#n ioni+ante
1 2 ,adiaci#n no ioni+ante
1 2 3entilaci#n
1 2 0luminaci#n
1 2 lturas
1 2 ltas presiones
1 2 4a'as presiones
1 2 Electricidad
1 2 Campo electromagntico
1 2 Otros
1 2 Cadas
1 2 Golpes
1 2 Heridas
1 2 Operar m./uinas ( e/uipos
1 2 Compresi#n
1 2 Otros
1 2 Sol!entes
1 2 Pl.stico
1 2 cido
1 2 Plomo
1 2 Merc&rio
1 2 Praguicidas
1 2 4auxita
1 2 Cemento
1 2 Cloruro
1 2 !inilo
1 2 Cromo
1 2 Fluor
1 2 luminio
1 2 Ni/uel
1 2 Organos
clorados
1 2 Organos
"os"orados
1 2 Pol!o de hierro
1 2 Silice
1 2 lcohol
1 2 %esin"ectante
1 2 Otros
/ies#os Diser#onmicos /ies#os iol#icos /ies#os Psicosociales
1 2 Postura sostenida
1 2 Postura inadecuada
1 2 Manipulaci#n de cargas
1 2 Mo!imiento repetiti!o
1 2 Es"uer+o !ocal
1 2 Es"uer+o !isual
1 2 Otros
1 2 4acterias
1 2 3irus
1 2 Hongos
1 2 gua
1 2 Par.sitos
1 2 Mordedura de animales
1 2 Picadura de insectos
1 2 %esechos biol#gicos
1 2 %esechos peligrosos
1 2 Otros
1 2 Estrs mental
1 2 Mobbing
1 2 $urnos de traba'o
1 2 $raba'o super!isorio
1 2 tenci#n al p&blico
1 2 Otros
"n!lisis de /ies#o Traba'o "ctual
%escripci#n de traba'o actual o del traba'o al /ue aspira el traba'ador5
/ies#os F0sicos /ies#os Mec!nicos /ies#os 1u0micos
1 2 Fro extremo
1 2 Calor extremo
1 2 ,uido
1 2 3ibraciones
1 2 ,adiaci#n ioni+ante
1 2 ,adiaci#n no ioni+ante
1 2 3entilaci#n
1 2 0luminaci#n
1 2 lturas
1 2 ltas presiones
1 2 4a'as presiones
1 2 Electricidad
1 2 Campo electromagntico
1 2 Otros
1 2 Cadas
1 2 Golpes
1 2 Heridas
1 2 Operar m./uinas (
e/uipos
1 2 Compresi#n
1 2 Otros
1 2 Sol!entes
1 2 Pl.stico
1 2 cido
1 2 Plomo
1 2 Merc&rio
1 2 Praguicidas
1 2 4auxita
1 2 Cemento
1 2 Cloruro
1 2 !inilo
1 2 Cromo
1 2 Fluor
1 2 luminio
1 2 Ni/uel
1 2 Organos
clorados
1 2 Organos
"os"orados
1 2 Pol!o de hierro
1 2 Silice
1 2 lcohol
1 2 %esin"ectante
1 2 Otros
/ies#os Diser#onmicos /ies#os iol#icos /ies#os Psicosociales
1 2 Postura sostenida
1 2 Postura inadecuada
1 2 Manipulaci#n de cargas
1 2 Mo!imiento repetiti!o
1 2 Es"uer+o !ocal
1 2 Es"uer+o !isual
1 2 Otros
1 2 4acterias
1 2 3irus
1 2 Hongos
1 2 gua
1 2 Par.sitos
1 2 Mordedura de animales
1 2 Picadura de insectos
1 2 %esechos biol#gicos
1 2 %esechos peligrosos
1 2 Otros
1 2 Estrs mental
1 2 Mobbing
1 2 $urnos de traba'o
1 2 $raba'o super!isorio
1 2 tenci#n al p&blico
1 2 Otros
2!bitos
2!bitos
lcohol S6N Cantidad5 $iempo5
Medicamentos S6N Cuales75 $iempo5
Estupe"acientes S6N Cuales75 $iempo5
cti!idad "sica S6N $ipo5 FC05
H.bitos $ab./uicos S6N Cantidad5 $iempo5
H.bitos ca"icos S6N Cantidad5 $iempo5
Sue8o
limenticios
Sexuales
3onsultas
3onsulta actual
$ipo de Consulta Fecha Hora Consulta e'ecutada por el mdico
** Consulta sistencial
** Consulta Ocupacional
** ccidente -aboral
** 0n!estigaci#n En" Ocup
** Pre9empleo
** Pre9!acacional
** Post9!acacional
** Egreso
** ,eubicaci#n
** nual
** CM3
** Otro5 ***************
Nombre****************
Cedula*****************
N:Sanidad**************
N: 0NPSSE-***********
Sello H&medo5
Moti!o consulta
En"ermedad actual
Obser!aci#n
Ex!menes
Examen Funcional %colocar r#ano4 a&arato o sistema afectado se#5n indicacin del &aciente)
;rgano6parato6Sistema ,esultado re"erido por el paciente
Examen F0sico %colocar r#ano4 a&arato o sistema afectado se#5n criterio del medico)
Examen ,esultado re"erido por el mdico
Ex!menes de $aboratorio %re&orte de resultados fuera de ran#o)
Examen ,esultado
Problema 6 Dia#nstico
Nombre Sistema org.nico asociado
*)
+)
,)
-)
.)
Obser!aci#n
Interconsulta
Especialidad mdica Nombre del doctor 0nterconsulta
Especialidad mdica Nombre del doctor 0nterconsulta
Especialidad mdica Nombre del doctor 0nterconsulta
Tratamiento
Indicaciones Mdicas
Medicamento Presentaci#n Concentraci#n Frecuencia %uraci#n
Obser!aciones
7tras Indicaciones
/e&oso
%esde Hasta Ente Emisor Moti!o Obser!aci#n
1 2 03SS
1 2 Mdico particular
1 2 Ser!icio mdico
1 2 En"ermedad com&n
1 2 En"ermedad pro"esional
1 2 ccidente -aboral
1 2 ccidente com&n
Obser!aciones
3lasificacin de "&titud
-a aptitud se de"ine como la idoneidad /ue posee una persona para desempe8ar o e'ecutar "unciones bien de"inidas)
** Elegible para el cargo
** Elegible con restricciones
** No elegible para el cargo propuesto
** En espera de resultado de ex.menes
** %i"erido
Obser!aciones
3onclusiones
Conclusiones
,ecomendaciones