Mauro Alejandro Ruffini

Ciruga
HOSPITAL DE URGENCIAS
Ao 2008
Historia
Su existencia esta descrita desde los egipcios.
Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.

Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS
FABRICA) en 1543.

En 1710 Verheyen la llama pr primera vez apndice
vermiforme.

En 1735 Claudis Amyand realiza la primera
Apendicectoma (Pte. varn de 11 aos que
presentaba una hernia inguinoescrotal derecha +
fistula cecal por perforacin de Ap. por un alfiler).


En 1886 REGINALD FITZ patlogo y profesor de Medicina de
Harvard tiene el crdito de describir los sntomas y signos y
acuar el tmino de APENDICITIS y preconizar su remocin
quirrgica temprana.

En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto mximo del
dolor y 5 aos ms tarde publica su casos y propone su incisin.

En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso
apendicular con xito que populariz el tratamiento quirrgico.

En 1983 KURT SEMN, gineclogo y pionero de las tcnicas
quirurgicas endoscopicas de la Universidad de Kiel reporta las
primeras apendicectomas enteramente laparoscpicas.

Historia (cont.)
Apndice Normal
Es un residuo subdesarrollado del ciego,
voluminoso.

Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de
dimetro en adultos, implantado en la parte
inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del
ngulo iliocecal.

Posee las cuatro capas del intestino.

El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y
20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

Se contina con el ciego, en el que algunas veces
se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula
de Gerlach.

En los ancianos suele presentarse una fibrosis que
oblitera la luz.


Se origina en la cara
posteromedial del ciego,
el la unin de las 3
tenias.

Mesoapndice: pliegue
peritoneal que contiene
la Arteria apendicular.

Irrigacin: Art.
Apendicular, rama de la
Art. Ileoclica que a su
vez es rama de la Art.
Mesentrica Superior.

Drenaje Venoso:
Acompaa las arterias,
desemboca en la vena
porta.

Los Linfticos del ciego
drenan a la cadena
ganglionar ileoclica.

Apndice Normal
Variaciones en su posicin
a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.


Anterior:
Ileal
Preilieal
Plvica
Posterior:
Subcecal
Retrocecal
Retroclica
Epidemiologa
Incidencia mxima: Entre 10 y 30
aos. 10:10.000. Media 22 aos.

Extremos de la vida: raro,
frecuencia de perforacin.

Afecta por igual a ambos sexos,
excepto entre pubertad y 25 aos
3:2.

Diagnstico Errneo: 15.3%

Puede ser muy fcil de diagnosticar y
ser en otros casos
extraordinariamente dficil
especialmente en las etapas extremas
de la vida.
Patogenia
Fitz la reconoci en 1886 y la diferenci de
enfermedades no quirrgicas del ciego.

Se crea que el factor fundamental era la obstruccin
de la luz (30-40%) por:
Fecalitos
Pelotn de helmintos
Clculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceracin de la mucosa por:
Causa desconocida
Vrica
Yersinia
folculos linfoides
Historia Natural
1.- Por la obstruccin de la luz del
apndice se acumula moco que
provoca distensin y aumento de la
Presin Intraluminal por la relativa
inelasticidad de la serosa.

2.- La distensin provoca obstruccin
del drenaje linftico que lleva a edema
acumulacin de moco del Apndice
infiltrado plasmoleucocitario en las
capas superficiales: Apendicitis Aguda
Congestiva o Catarral (APENDICITS
AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR
VISCERAL

Historia Natural
3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se
convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparicin de ulceras en la
mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a
obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin
por toda la pared y se produce difusin del contenido a la cavidad:
APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared
con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA
(AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico

6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la
cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de
las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA
COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.


Historia Natural (cont.)
7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la
pared esta ms dbil y se escapa contenido purulento a la
cav. peritoneal:

A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1 espacio
de la cavidad abdominal).

B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2
espacios de la cavidad abdominal).

C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los
intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el
exudado fibrinoso.

D) Absceso Apendicular

Morfologa
1. Apendicitis Aguda Incipiente:
Membrana roja, mate y granular por reaccin
inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda:
Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos
de necrosis supurada en mucosa por reaccin
fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:
Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa y
necrosis gangrenosa color negro-verdoso en
pared hasta la serosa.
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.
Observese el apndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco
aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apndice
cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor
aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.
Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las
reas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.
APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.
Observese el fecalito.
Diagnstico Histolgico
Infiltracin neutrfila de la muscular propia.

Demostracin de inflamacin de la pared
muscular.
Dolor Abdominal:
Tipo visceral
Intensidad leve al inicio
En regin periumbilical o epigstrica
Persiste 4-6h.
Se acompaa de urgencia de defecar y gases
Se intensifica y localiza en FID

Anorexia casi universal.

Nusea y/o Vmito (50-60%)

Hipersensibilidad Abdominal

Fiebre ligera

leucocitos (15,000-20,000)

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.

Cerca de Sigmoides: Diarrea

Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria

Clnica tpica: 50-60%


Segn localizacin de apndice
Signos
Dolor al toser

Hiperestesia Cutnea

Rigidez Muscular

Signo de Bloomberg

Signo de Rovsing

Signo del Psoas

Signo del Obturador


Score de Alvarado
Sntomas y Signos
La anorexia es el sntoma ms comn pero el menos sensible.

Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en las edades
extremas y pacientes que toman medicacin (antibiticos,
esteroides,analgsicos).

La presencia de condiciones o enfermedades crnicas
coexistentes dificulta y retrasa el DX

La localizacin variable del apndice puede llevar a
presentaciones atpicas (retrocecales plvicas) con signos
atpicos o reflejos.

Laboratorio
Hemograma Completo
Leucocitosis leve
Predominio de PMN

Anlisis de orina
Descarta afecciones renales.


Test de Embarazo

Imgenes
Radiografa Abdominal
Descarta otra etiologa

Ecografa
Se mide el dimetro A-P y se
comprime.

TC
Se observa dilatacin.
Engrosamiento de pared.
Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO.
Obsrvese el signo directo radiolgico el
fecalito en la pelvis (forma redondeada).
Perforacin > 48 h 80%

Diagnstico Falso: 15.3%

Las molestias y los riesgos asociados en una
laparotoma exploratoria y el descubrimiento
de ausencia de enfermedad son muchsimo
menores que la morbimortalidad asociadas
con la perforacin apendicular.
Complicaciones
Trombosis drenaje portal

Bacteriemia

Peritonitis

Infeccin de la herida

Absceso

Mortalidad
Aguda: 0.1%
Gangrenosa: 0.6%
Perforacin: 5%



Diagnstico Diferencial
Linfadenitis Mesentrica
Enfermedades plvicas ginecolgicas
Gastroenteritis aguda
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Diverticulitis aguda
Clculos Uretrales
Pielonefritis Aguda
Preoperatorio
SNG

Lquidos IV (Ringer)

Antibiticos:
Cefalosporina de 3
generacin
Metronidazol o
Clindamicina
Ampicilina
Gentamicina

Analgsico
Si hay signos de
irritacin peritoneal:

Sonda Vesical

Cateter Central
Tratamiento
Apendicetoma.

La nica contraindicacin es:
masa palpable 3-5 dias
despus de inicio de
sntomas.
Se inicia antibioterapia.

Despus de 3 meses se hace
apendicetoma demorada.

Se debe drenar absceso si
hay.