GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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4.- HIPOTIROIDISMO

1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10

E00 SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO
E00.0 SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO, TIPO NEUROLOGICO
E00.1 SINDROME DE DEFICIENCIA CONGENITA DE YODO, TIPO MIXEDEMATOSO
E00.2 SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO, TIPO MIXTO
E00.9 SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO, NO ESPECIFICADO
E01 TRASTORNOS TIROIDEOS VINCULADOS A DEFICIENCIA DE YODO Y AFECCIONES
RELACIONADAS
E01.0 BOCIO DIFUSO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO
E01.1 BOCIO MULTINODULAR (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO
E01.2 BOCIO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO, NO ESPECIFICADO
E01.8 OTROS TRASTORNOS DE LA TIROIDES RELACIONADOS CON DEFICIENCIA DE YODO Y
AFECCIONES SIMILARES
E02 HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO POR DEFICIENCIA DE YODO
E03 OTROS HIPOTIROIDISMOS
E03.0 HIPOTIROIDISMO CONGENITO CON BOCIO DIFUSO
E03.1 HIPOTIROIDISMO CONGENITO SIN BOCIO
E03.2 HIPOTIROIDISMO DEBIDO A MEDICAMENTOS Y A OTRAS SUBSTANCIAS EXOGENAS
E03.3 HIPOTIROIDISMO POSTINFECCIOSO
E03.4 ATROFIA DE TIROIDES (ADQUIRIDA)
E03.5 COMA MIXEDEMATOSO
E03.8 OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS
E03.9 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO
E04 OTROS BOCIOS NO TOXICOS
E04.0 BOCIO DIFUSO NO TOXICO
E04.1 NODULO TIROIDEO SOLITARIO NO TOXICO
E04.2 BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO
E04.8 OTROS BOCIOS NO TOXICOS ESPECIFICADOS
E04.9 BOCIO NO TOXICO, NO ESPECIFICADO

2.- Preguntas respondere por esta gua

Cules son los elementos clnicos diagnsticos par hipotiroidismo?
Cules son los datos de laboratorio y gabinete especficos para diagnstico de hipotiroidismo?
Cules son las indicaciones teraputicas?
cul es el pronstico?
Com se establece la prevencin de complicaciones?
Cules son los criterios de mejora?
Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia?

3.- Aspectos Generales

J ustificacin

El hipotiroidismo es una patologa muchas veces subdiagnosticada debido a su escasa expresividad clnica,
este trastorno se presenta en aproximadamente el 10% de la poblacin anciana y de ellas el 7% son mujeres y
es un reto diagnostico.





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Objetivo de esta Gua.

Poner a disposicin del profesional mdico del Servicio de Medicina Interna, las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia posible, para la mejor calidad de la atencin mdica de los pacientes que acuden con esta
enfermedad a este Servicio.

4.- Otras Definiciones y clasificaciones

Teniendo en cuenta las causas y mecanismos por los que se puede llegar al fallo hipotiroideo es posible
clasificarlo en tres categoras:

1.- HIPOTIRODISMO PRIMARIO: Es la variedad ms frecuente de todos los cuadros de hipofuncin tiroidea,
puede ser congnito y adquirido. Es producido por enfermedades propias de la glndula tiroides que destruyen
a los folculos tiroideos. Cursa con elevacin de la tirotrofina hipofisiaria (TRH) por la liberacin del freno
ejercido por la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) que estn disminuidas o ausentes.


2.- HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: En este tipo la tiroides se encuentra sana anatmicamente y
funcionalmente. Habitualmente enfermedades destructivas de la adenohipfisis privan a la tiroides del estimulo
de la TSH y secundariamente se atrofia y deja de secretar T3 y T4. Cursa con TSH y ambas hormonas tiroideas
bajas.

3.- HIPOTIRODISMO TERCIARIO: En esta variedad la adenohipfisis y la tiroides son sanas pero sufren las
consecuencias de enfermedades del hipotlamo que resulta anulado para la secrecin TRH. Este hecho altera
el sistema de retroalimentacin glandular con el consiguiente dficit de TRH que a su vez lleva al dficit de
hormonas tiroidea

ELEMENTOS DIAGNSTICOS

El cuadro clnico del hipotiroidismo primario es muy amplio y puede variar entre el cuadro caracterstico tpico
del mixedema hasta la variedad subclnica.

La mayora de los lactantes parecen normales al nacer y desgraciadamente se diagnostica en menos del 10%
basndose en las caractersticas clnicas que consisten en ictericia prolongada, macroglosia y problemas de
alimentacin, hipotona, hernia umbilical y retraso de la maduracin sea. Si el tratamiento se retrasa se
produce un dao permanente neurolgico.

El aspecto general de un hipotiroideo primario es un adulto, generalmente mujer, obesa (mixedema), tinte
plido-amarillento de la piel y mucosas. Es aptica e indiferente, cara redondeada y ojos entrecerrados por el
mixedema palpebral que da un aspecto somnoliento y cierta expresin de retraso mental, es friolenta y se
abriga en exceso. Hay depsito de mucopolisacridos proticos, que atraen

agua y sodio, esta mezcla produce el mixedema que se presenta como una infiltracin que hincha la piel pero
no deja fvea. El pelo y el vello corporal se vuelven secos y quebradizos con cada pero no hay alopecia porque
queda un corto tallo sobresaliendo del folculo. El hipometabolismo e infiltracin del sistema nervioso central
origina disminucin de la actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza mental, somnolencia e indiferencia;
el paciente puede simular un cuadro de demencia o depresin. El mixedema y la hipoactividad del msculo
esqueltico ocasionan hipo y bradiquinesia, duerme con frecuencia. Los reflejos de estiramiento muscular son
lentos. Hay bradifigmia con cardiomegalia a lo que se agrega derrame pericrdico.

El hipotiroidismo severo o coma se caracteriza por un coma de grado variable, en ocasiones con convulsiones y
las dems caractersticas habituales del hipotiroidismo con depresin de la respiracin, bradicardia, hipotensin
arterial que responde poco a aminas presoras, hipotermia menor a 35 C, hiporreflexia osteotendinosa.

En el otro extremo del cuadro clnico se encuentra el paciente prcticamente asintomtico pero con alteraciones
en los niveles sricos de las hormonas, es el hipotiroidismo subclnico.

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DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECFICOS

La determinacin de T4 y TSH son fundamentales para el diagnstico de hipotiroidismo y para diferenciar si
este es primario o secundario. La determinacin de T3 no aporta mejores datos que las anteriores. La T4 srica
es de 4.5 a 12 mcg/% y este nivel disminuye en todos los tipos de hipotiroidismo. Como los niveles sricos de
T4 dependen de la cantidad de protenas plasmticas fijadoras de tiroxina, en caso de sospecharse un dficit de
ellas como desnutricin, sndrome nefrtico y hepatopatas, se debe cuantificar los niveles de T4 libre para
evitar un falso diagnostico de hipotiroidismo. Los valores de T4 libre oscilan entre 0.8 y 2.8 nanogr/%. La TSH
oscila entre 0.5 y 4 microUI/ml. En el hipotiroidismo primario al suprimirse el mecanismo de retroalimentacin
negativa de la hipfisis asciende a cifras superiores a las 10 microUI/ml. En cambio, en los hipotiroidismos
secundarios y terciarios baja a menos de 0.20 microUI no se detecta en la sangre.

En casos de hipotiroidismo secundario la TSH, T3 y T4 son bajas. La prueba de estimulacin con TRH permite
diferenciar hipotiroidismo hipotalmico de hipotiroidismo hipofisiario, la ausencia de respuesta a PIRM-
HIPOTIROIDISMO

TRH indica deficiencia hipofisiaria; una respuesta parcial o normal, denota que la funcin esta intacta pero
existe una deficiencia de la funcin hipotalmica.

Para diferenciar entre hipotiroidismo secundario y terciario se utiliza la prueba de TRH-TSH basados en que en
el terciario existen lesiones hipotalmicas que anulan la secrecin de TRH razn por la cual la adenohipfisis
deja de producir TSH, pero como esta slo est hipotrfica an es capaz de responder al estmulo trfico, al
inyectarse la TRH por va intravenosa, los niveles basales de TSH que estaban en cero o menores a 0.20
microUI/ml se elevan a ms del 100%. En cambio en el hipotiroidismo secundario, dnde existen lesiones
hipofisiarias que anulan las clulas secretoras de TSH, el hipotlamo es normal y funcionante y al inyectar la
TRH no se producir modificacin de los valores bajos o nulos de TRH.

La serologa es til en el diagnstico de los casos de hipotiroidismo autoinmune al medir los niveles de
anticuerpos antitiroglobulina y los antimicrosomales.

De estudios de gabinete existen la captacin de Iodo 131, gammagrafa, biopsia tiroidea por aspiracin con
aguja fina (ante la sospecha de cncer en algn ndulo). La gammagrafia con I 123 o Tecnecio 99 denota el
tamao de la glndula y la hipocaptacin de esta al material radiactivo.

En los hipotiroidismos secundarios y terciarios la radiografas de crneo, la TAC o la RNM son tiles para
estudiar los agrandamientos hipofisiarios o hipotalmicos por tumores o su reemplazo por inflamacin,
infiltracin o necrosis. La puncin biopsia de la tiroides con aguja fina es til para diagnosticar las formas
autoinmunes.

INDICACIONES TERAPEUTICAS

a.- Medicamentos de 1 lnea.

El tratamiento del hipotiroidismo en sus tres formas etiopatognicas consiste en la sustitucin de la secrecin
glandular insuficiente con hormonas tiroideas exgenas. La tiroxina acta en forma lenta, comienza a las 48
horas, llega a su mximo en 7 a 8 das para agotar su efecto en 30 das. La triyodotironina comienza a actuar a
las 6 horas y llega al mximo a las 48 horas para agotarse a la semana de su administracin. De estas
consideraciones farmacolgicas surge que para el hipotirodismo establecido crnico es suficiente con la
administracin de tiroxina, mientras que para un coma hipotiroideo est indicada la triyodotironina.

El tratamiento aislado con liotironina (T3) a largo plazo no tiene justificacin, debido precisamente a su corta
semivida que hace necesario administrar tres o cuatro dosis diarias y se asocia a niveles sricos fluctuantes.
Por otro lado no se ha establecido un efecto beneficioso a largo plazo del uso de la combinacin de T4/T3. La
dosis de sustitucin diaria de levotiroxina es de 1.5 microgramos/kg (100 a 150 microgramos). Los pacientes
adultos menores a 60 aos y sin signos de cardiopata pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100
microgramos de levotiroxina al da.

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La dosis se ajusta en funcin de los niveles de TSH cuando se trata de un hipotiroidismo primario y el objetivo
del tratamiento ser una TSH normal, las respuestas de TSH son graduales y se determinan dos meses
despus de iniciado el tratamiento o de algn cambio subsiguiente en la dosis de T4. Los efectos clnicos de la
sustitucin con levotiroxina a menudo tardan en aparecer y los sntomas pueden no aliviarse por completo hasta
tres a seis meses despus de que se restablezcan los niveles normales de TSH. El ajuste de la dosis de la
levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 a 25 microgramos si la TSH es alta y si est disminuida la TSH
deben realizarse disminuciones de la misma magnitud.

Una vez lograda la sustitucin total y desaparicin de los sntomas con niveles de TSH estables, se recomienda
realizar determinaciones de seguimiento con intervalos anuales que pueden aumentarse a cada dos aos si se
mantiene estable la TSH por varios aos. Se debe tomar en cuenta enfermedades que pueden aumentar los
requerimientos de la levotiroxina diaria como deficiente absorcin intestinal y medicamentos que interfieren en
la absorcin o aclaramiento de la T4 como colestiramina, sulfato ferroso, suplementos con calcio, lovastatina,
amiodarona, carbamazepina y fenitoina.

En el caso del coma mixedematoso es imperativo reconocer la causa desencadenante, debe manejarse como
una urgencia, con una carga inicial de levotiroxina (intravenosa u oral) de 200 a 400 microgramos, seguida de
50 a 100 microgramos diarios de mantenimiento o triiodotironina con una dosis inicial de 25 a 30 microgramos,
seguida de una de mantenimiento de 10 a 15 microgramos cada 8 hrs, as como el uso de hidrocortisona 100
mg cada 8 hrs. Las soluciones parenterales deber restringirse al mnimo.

Tratamiento Quirrgico: Se indicar cuando la glndula pese ms de 100 g o en los casos de compresin de
estructuras cervicales que produce disfona, disfagia u odinofagia o, en su defecto, cuando en un bocio
multinodular se presentan ndulos fros o en un cncer folicular o papilar.

b.- Medidas higinico-dietticas
Dieta con alimentos preparados con sal yodada, la ingesta diaria deber de estar en el rango de 40 a 200 mg de
acuerdo con la edad.
Suplementacin de yodo con a) solucin de Lugol: disolver 10 g de yoduro de potasio y 5 g de yodo en 100 ml
de agua destilada. Dosis:1 gota de gotero promedio =20 gotas para 1 ml =73.50 m g/ml

c.- Ejercicio y estilo de vida
El ejercicio no tiene relacin con la evolucin de la enfermedad, pero s el paciente hipotiroideo desea realizarlo
puede hacerlo hasta que se encuentra en estado eutiroideo con terapia sustitutiva hormonal.

d.- Educacin y cuidados especficos
Al paciente debe sensibilizrsele a no suspender nunca su terapia hormonal por el riesgo de llegar a
evolucionar de manera progresiva y silenciosa a un coma mixedematoso. As mismo, notificar a cualquier
mdico con el que acuda por una enfermedad distinta que es portador de hipotiroidismo.

El Tamiz Neonatal se realiza mediante la cuantificacin de la hormona estimulante de la tiroides (tirotropina,
TSH) obtenida mediante la puncin del taln del recin nacido entre los 3 y los 15 das de vida cuando se trata
de detectar deficiencia de yodo, o bien, para la deteccin de hipotiroidismo congnito, mediante la puncin del
cordn umbilical en la primera media hora de vida, segn lo establece la NOM-007-SSA2-1993.

PRONSTICO

Es bueno tanto para la vida como para la funcin si el paciente es apegado a su tratamiento, notifica su
enfermedad a cualquier mdico con el que acuda a recibir atencin ante cualquier evento de estrs. Si no estn
controlados tiene un riesgo elevado de muerte cardiovascular por dislipidemia.

PREVENCIN Y MANEJ O DE COMPLICACIONES

De las complicaciones ms comunes es la falta de apego a su tratamiento como son el coma mixedematoso
que ya se describi. As mismo los problemas de dislipidemia con los que cursan estos pacientes tienden a
tener mayores complicaciones de tipo isquemia a nivel cardiovascular y muerte.

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ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE CURACION, MEJ ORIA Y ALTA

Mejora: Un paciente bien tratado es aquel que tiene un peso acorde a la talla, pulso entre 60 y 80 por minuto,
niveles sricos de colesterol y CPK normales, niveles de T4 entre 4 y 10 microgramos por ciento y TSH entre
0.5 y 5 microUI/ml.

Curacin: No se puede hablar de curacin en esta enfermedad pues slo se controla, sin embargo, cuando se
encuentra el paciente en estado eutiroideo bioqumico y clnico puede ser dado de alta de la especialidad,
llmese endocrinologa o medicina interna y puede ser referido a medicina general para su manejo regular y
solo un visita anual con el especialista.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

La nica indicacin para esta enfermedad es cuando el paciente se encuentra en coma mixedematoso o va
hacia este, pues cursan con estupor, hipotermia, hiponatremia, hipoventilacin, hipoglucemia, intoxicacin
hdrica, choque y coma. Es necesario identificar la causa desencadenante del coma y manejarse como una
urgencia, tratando tanto el mismo como de manera especfica la causa.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Se aplican los criterios de mejora y alta para la referencia y contrarreferencia a medicina de primer y segundo
nivel o tercer nivel.

BIBLIOGRAFIA RECIENTE

1.- Norma Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las
enfermedades por deficiencia de yodo.
2.- Martin I. Surks; Eduardo Ortiz; Gilbert H. Daniels; et alt. Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and
Guidelines for Diagnosis and Management. J AMA 2004; 291: 228-238.
3.- Lindsay RS, Toft AD: Hypothyroidism. Lancet 1997; 349:413.
4.- Singer PA et al: treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. J AMA 1995;
273:806.
5.- Ross DS. Diagnosis and screening for hypothyroidism. Up to Date 2000; 800: 998.
6.- Sierverts R. Drugs and the thyroid function. N Engl J Med 1995; 333:1494 - 1688

Algoritmo diagnostico de Hipotiroidismo