Manual Estandar Gral Acreditacion Lab Clinicos

MANUAL DEL ESTNDAR
GENERAL DE ACREDITACIN PARA

LABORATORIOS CLNICOS
MANUAL DEL ESTNDAR
Manual del Estndar General de Acreditacin para
Laboratorios Clnicos
2
3
Manual del Estndar General
de Acreditacin para
Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud
4
5
NDICE
I. Contenidos y Estructura del Manual 7
1. Consideraciones Generales 7
2. Sobre el Informe de Autoevaluacin 7
3. Concepto de mbito, Componentes, Caractersticas y Vericadores. 8
II. Instrucciones y Criterios a Emplear por las Entidades Acreditadoras 9
1. Instrucciones Generales 9
2. Interpretacin de las Normas Contenidas en este Manual 10
III. Reglas de Decisin 11
IV. mbitos, Componentes y Caractersticas 13
1
er
MBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 14
2 MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 15
3
er
MBITO GESTIN DE PROCESOS (GP) 16
4 MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) 17
5 MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 18
6 MBITO REGISTROS (REG) 20
7 MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 21
8 MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 22
9 MBITO SERVICIOS DE APOYO (AP) 23
Componente APL Laboratorio clnico 23
V. Glosario 24
Anexo: Pauta de Cotejo
6
7
I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA
I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA DEL MANUAL
1. Consideraciones Generales
El Estndar General para los Laboratorios Clnicos, cuyos contenidos normativos se en-
cuentran en este Manual, desagrega sus exigencias y requisitos en mbitos, componentes,
caractersticas y vericadores. La forma en que han sido trabajados tales contenidos permite
facilitar la comprensin de los objetivos que en cada caso persigue la evaluacin.
Los mbitos a ser evaluados en el proceso de acreditacin son los siguientes:
Respeto a la Dignidad del Paciente
Gestin de la Calidad
Gestin de Procesos
Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin
Competencias del Recurso Humano
Registros
Seguridad del Equipamiento
Seguridad de las Instalaciones
Servicios de Apoyo.
La Pauta de Cotejo, adjunta a este Manual, debe entenderse, para todos los efectos, como
parte integrante de los contenidos del mismo.
2. Sobre el Informe de Autoevaluacin
La Intendencia de Prestadores instruir respecto del o los formatos y contenidos mnimos
que debern cumplir los Informes de Autoevaluacin a ser ejecutados por los prestadores
institucionales de este tipo que soliciten someterse al procedimiento de acreditacin en
virtud del presente Manual.
8
3. Concepto de mbito,
Componentes, Caractersticas y Vericadores
El mbito contiene en su denicin los alcances de poltica pblica sanitaria para el otor-
gamiento de una atencin de salud que cumpla condiciones mnimas de seguridad. A modo
de ejemplo en el mbito 1, Respeto a la dignidad del trato al paciente, el objetivo es que la
institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios
ticos esenciales en el trato que se le otorga.
Los componentes constituyen el primer nivel de desagregacin del mbito y proveen de-
niciones de aspectos ms operacionales que contribuyen a cumplir con la intencin del
mbito. En el ejemplo del mbito 1 los componentes, en el caso de los Laboratorios Clnicos,
son 3:
El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.
Respecto de los pacientes que participan en investigaciones desarrolladas en la ins-
titucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la
seguridad y la condencialidad.
El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se rea-
lizan en ella no afecten la seguridad de las prestaciones.
Las caractersticas desagregan el componente en espacios menores de anlisis en la
evaluacin. Son los requerimientos especcos de gestin sanitaria que se evalan en cada
componente, especicando lo que se busca evaluar. Siguiendo con el ejemplo, el compo-
nente El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno se descom-
pone en las siguientes caractersticas:
Existe un documento de derechos explcitos.
El prestador desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos.
Los vericadores son los requisitos especcos que se deben medir para calicar el cum-
plimiento de cada caracterstica. La evaluacin de detalle del prestador se expresar en una
tabla de trabajo de campo en la que se valorarn los elementos medibles requeridos en
determinados puntos de constatacin.
9 II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS Manual del Estndar General de Acreditacin para
II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS A EMPLEAR
POR LAS ENTIDADES ACREDITADORAS
1. Instrucciones Generales
La determinacin del cumplimiento de una caracterstica se basa en la vericacin de los
elementos medibles durante la visita a terreno. Esta demostracin puede realizarse a travs
de revisin de documentos o mediante la observacin de procesos en terreno, segn est
establecido en este Manual. No son aceptables como evidencia las descripciones verbales,
declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no comprobables.
La evaluacin considera tanto una medicin contempornea, es decir al momento de la
evaluacin, como retrospectiva
1
. El alcance retrospectivo de las mediciones abarcar el
perodo de 6 meses anteriores al proceso de evaluacin de la respectiva acreditacin. Una
vez acreditado el prestador, el alcance retrospectivo en el siguiente proceso de acreditacin
ser de tres aos.
Para el caso de la compra de prestaciones a terceros, la vericacin considerar el hecho
que estos servicios estn acreditados al momento de la evaluacin, sin considerar el compo-
nente retrospectivo. Excepcionalmente, y hasta la entrada en vigencia de la Garanta de Ca-
lidad, esta exigencia de acreditacin se considerar cumplida si dicha compra de servicios
es realizada a un prestador debidamente formalizado por la autoridad sanitaria pertinente,
mediante la correspondiente autorizacin sanitaria.
La jacin del alcance retrospectivo tiene como sentido garantizar que una cierta norma
o procedimiento se ha venido aplicando y evaluando desde un cierto tiempo anterior en la
institucin.
1 Requiere contar con la permanencia de los elementos medibles por todo el periodo de tiempo evaluado en la
acreditacin.
10
2. Interpretacin de las
Normas Contenidas en este Manual
Las Entidades Acreditadoras y cada uno de sus evaluadores, as como los representantes
legales de los prestadores sometidos a un proceso de acreditacin, podrn solicitar, en cual-
quier momento, a la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, la aclara-
cin de cualquier norma del Manual que a su juicio requiera de una interpretacin para su
debida aplicacin a un determinado proceso de acreditacin. Las Entidades Acreditadoras
debern proceder de esta manera cuando tengan dudas acerca de la forma de interpretar
las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin y las normas del pre-
sente Manual, cada vez que ello resulte decisivo para la adopcin de sus decisiones.
Asimismo, la Intendencia de Prestadores podr, mediante circulares de general aplicacin,
determinar el sentido y alcance de las normas reglamentarias que rigen el procedimiento
de acreditacin y las normas de este Manual, con el n de uniformar y facilitar los procedi-
mientos y la claridad de los criterios evaluativos. Tales pronunciamientos y circulares sern
de obligatorio cumplimiento para las Entidades Acreditadoras, desde que se les notiquen, y
ser de su responsabilidad hacer que sus evaluadores los cumplan, lo que ser scalizado
de conformidad a sus facultades legales y reglamentarias.
11 III. REGLAS DE DECISIN Manual del Estndar General de Acreditacin para
III. REGLAS DE DECISIN
Las Entidades Acreditadoras, una vez concluida la evaluacin de todas las caractersticas
aplicables al prestador institucional de que se trate y habiendo determinado el cumplimiento
o incumplimiento de las caractersticas evaluadas, proceder a decidir si otorga o deniega
la acreditacin respectiva, o si otorga dicha acreditacin con observaciones, de conformidad
con las normas del reglamento respectivo y siguiendo las siguientes reglas de decisin:
Caractersticas Obligatorias
1. Para obtener su acreditacin por el presente Estndar, el prestador evaluado deber ha-
ber dado, en todo caso, debido y obligatorio cumplimiento a las siguientes caractersticas,
siempre que le fueren aplicables:
Caracterstica Denominacin
Respeto a la dignidad del paciente DP 1.1 Instrumento de difusin de derechos de los pacientes
Gestin de la calidad CAL 1.1 Programa de mejora continua de la calidad a nivel institucional
Gestin de procesos GP 1.2 Procedimientos relacionados con la etapa pre analtica
GP 1.3 Procedimientos escritos y evaluaciones de las etapas analtica y post analtica
GP 1.4 Control de calidad externo
Acceso. oportunidad y continuidad de la atencin AOC 1.2 Procedimiento de noticacin de resultados crticos
Competencias del recurso humano RH 1.1 Certicados de ttulo de mdicos con funciones permanentes o transitorias
RH 1.2 Certicados de ttulo de tcnicos y profesionales
mbito
2. Una vez constatado el debido cumplimiento de las caractersticas obligatorias antes se-
aladas, la Entidad Acreditadora observar las siguientes reglas:
a. Declarar cul fue el total de caractersticas aplicables a la evaluacin efectuada;
b. Declarar si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento que
hayan sido aplicables al prestador evaluado.
c. Acto seguido, cuanticar cul fue el total de caractersticas cumplidas y qu porcen-
taje del total antes sealado stas representan.
12
3. Si cualesquiera de las caractersticas obligatorias sealadas en el acpite 1. precedente
no fuere cumplida debidamente, la Entidad Acreditadora denegar la acreditacin, sin perjui-
cio de concluir completa y debidamente el informe del respectivo proceso de acreditacin.
4. Si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento, la Entidad Acre-
ditadora otorgar o denegar la Acreditacin, o la conceder con Observaciones, siempre
que, en este ltimo caso, se hubiere cumplido con las formalidades y normas previstas en
el reglamento, segn las siguientes reglas:
a. Si el prestador institucional aspirare a su primera acreditacin, se le exigir:
i. Para acreditar: el cumplimiento del 70% de las caractersticas que le fueron aplica-
bles en este proceso de acreditacin;
ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 50% de las caractersticas
que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin.
b. Si el prestador hubiere sido precedentemente acreditado por haber cumplido el um-
bral sealado en la letra a.i.) Precedente y aspirare a una segunda acreditacin, y a
las acreditaciones siguientes, se le exigir:
i. Para acreditar: el cumplimiento del 95% de las caractersticas que le fueron aplica-
bles en este proceso de acreditacin;
ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 70% de las caractersticas
que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin
5. El Informe de la Entidad Acreditadora, adems de cumplir todos los requisitos sealados
en el Reglamento del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud,
segn el caso, detallar y fundamentar la forma en que se han dado por cumplidas cada
una de las caractersticas y la forma en que se ha dado cumplimiento a las reglas de deci-
sin precedentes. La Intendencia de Prestadores, mediante circulares de general aplicacin,
establecer el formato obligatorio en que tales informes debern ser emitidos por las Enti-
dades Acreditadoras.
6. En el caso que el prestador se encuentre en situacin de ser acreditado con observa-
ciones, segn lo previsto en el Artculo 28 del Reglamento del Sistema de Acreditacin, la
Entidad Acreditadora aprobar o rechazar el Plan de Correccin a que se reere dicha
norma, siempre que dicho Plan priorice el cumplimiento de las caractersticas que le faltaren
para retener su acreditacin en el orden que sealen las circulares que la Intendencia de
Prestadores de la Superintendencia de Salud hubiere dictado al efecto y que se encontraren
vigentes al momento de tomar conocimiento del informe de la Entidad Acreditadora, norma-
tiva que la Entidad sealar en su informe.
13 IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS Manual del Estndar General de Acreditacin para
IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS
1
er
MBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
2 MBITO: GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
3
er
MBITO: GESTIN DE PROCESOS (GP)
4 MBITO: ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)
5 MBITO: COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
6 MBITO: REGISTROS (REG)
7 MBITO: SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
8 MBITO: SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
9 MBITO: SERVICIOS DE APOYO (AP)
14
1
er
mbito: Respeto a
la Dignidad del Paciente (DP)
El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y res-
guarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.
Componente DP-1:
Caractersticas:
DP 1.1 Existe una denicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones
jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes y que es
informada por medios constatables a los pacientes que se atienden en el estable-
cimiento.
DP 1.2 El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de
reclamos.
Componente DP-2:
Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres hu-
manos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para res-
guardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la condencialidad.
Caracterstica:
DP 2.1 Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin han sido
previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.
Componente DP-3:
El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado
que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato
de los pacientes.
Caracterstica:
DP 3.1 Las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asis-
tenciales y un marco reglamentario suciente que vela por proteger la seguridad
de los pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno
al usuario denidas por la institucin, explicitando la precedencia de la actividad
asistencial sobre la docente.
2
o
mbito: Gestin de la Calidad (CAL)
El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y
seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
Componente CAL-1:
El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estra-
tgico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las
acciones de mejora continua de la calidad.
Caracterstica:
CAL 1.1 Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de
trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los aspectos ms relevantes
relacionados con la seguridad de las prestaciones.
16
3
er
mbito: Gestin de Procesos (GP)
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.
Componente GP-1:
El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de procesos.
Caractersticas:
GP 1.1 El prestador institucional cuenta con protocolos de reanimacin cardiopulmonar
bsica.
GP 1.2 El prestador institucional norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la
etapa pre analtica.
GP 1.3 El prestador institucional aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente
los procesos de las etapas analtica y post analtica.
GP 1.4 El prestador institucional participa en un Programa de Control de Calidad Externo
acorde a la normativa vigente.
GP 1.5 El prestador institucional asegura las condiciones de bioseguridad en todas las
etapas del proceso.
GP 1.6 El prestador institucional realiza actividades de supervisin que dan cuenta del
cumplimiento de precauciones estndar y uso de antispticos.
GP 1.7 Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que dene la adquisicin
de reactivos e insumos.
GP 1.8 El almacenamiento de material clnico estril se realiza de acuerdo a normas tc-
nicas vigentes en la materia.
2 Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a errores de medicacin, cadas con lesin,
muertes inesperadas, fuga de pacientes, etc.
4
o
mbito: Acceso, Oportunidad y
Continuidad de la Atencin (AOC)
El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a
sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin priori-
dades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo
2
.
Componente AOC-1:
La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relaciona-
dos con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
Caractersticas:
AOC 1.1 Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacien-
tes en situaciones de emergencia dentro de la institucin.
AOC 1.2 Se utilizan procedimientos explcitos para priorizar la atencin de los pacientes de
acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo.
AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la noticacin oportuna de situaciones
de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos.
2 Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o
mortalidad.
18
5
o
mbito: Competencias
del Recurso Humano (RH)
Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trmi-
nos de habilitacin y competencias.
Componente RH-1:
Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn ha-
bilitados.
Caractersticas:
RH 1.1 Los profesionales mdicos que se desempean en forma permanente o transitoria
en la institucin estn debidamente habilitados.
RH 1.2 Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o
transitoria en la institucin estn debidamente habilitados.
Componente RH-2:
El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal
que ingresa a la institucin adquiera conocimientos generales y espec-
cos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias
que afectan la seguridad de las prestaciones.
Caracterstica:
RH 2.1 El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan as-
pectos especcos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad
de las prestaciones y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la
Unidad.
Componente RH-3:
El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal
que participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para
su seguridad.
Caracterstica:
RH 3.1 El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin car-
diopulmonar, destinada al personal que participa en atencin directa de pacientes.
Componente RH-4:
El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su
personal.
Caracterstica:
RH 4.1 El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material
contaminado con sangre o uidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.
20
6
o
mbito: Registros (REG)
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos
y administrativos de los pacientes.
Componente REG-1:
El prestador institucional utiliza un sistema formal de registros.
Caractersticas:
REG 1.1 El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de informe de re-
sultados.
REG 1.2 Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integri-
dad de los registros y su condencialidad, por el tiempo establecido en la regula-
cin vigente.
7
o
mbito: Seguridad del Equipamiento (EQ)
El equipamiento cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamien-
to y es operado de manera adecuada.
Componente EQ-1:
Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del
equipamiento en la institucin, que vela por mantener la calidad de stos.
Caracterstica:
EQ 1.1 El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la deni-
cin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios.
Componente EQ-2:
Los equipos relevantes para la seguridad de las prestaciones se encuen-
tran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica:
EQ 2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos
relevantes para la seguridad de las prestaciones.
22
8
o
mbito: Seguridad de las Instalaciones (INS)
Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para ga-
rantizar la seguridad de los usuarios.
Componente INS-1:
El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus
instalaciones.
Caracterstica:
INS 1.1 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza
acciones para mitigarlo.
Componente INS-2:
El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a acci-
dentes o siniestros, que permitan la evacuacin oportuna de los usuarios
y el personal.
Caractersticas:
INS 2.1 Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas pe-
ridicas frente a los principales accidentes o siniestros.
INS 2.2 El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de
evacuacin.
Componente INS-3:
Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuen-
tran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica:
INS 3.1 El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las
instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico.
9
o
mbito: Servicios de Apoyo (AP)
El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los
procesos.
Componente APL: Laboratorio clnico
Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garan-
tizan la seguridad de los pacientes
Caracterstica:
APL 1.1 Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas
de seguridad.
24
V. GLOSARIO
Fuentes de Referencia
Las deniciones de este Glosario tienen como fuente tanto normas tcnicas nacionales, tales
como las contenidas den la Norma Nacional de reanimacin (Resolucin Exenta N 1644 del
Ministerio de Salud), en las Normas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos
Clnicos (Res. Exenta N 1665, del Ministerio de Salud) y en el Manual de Normas de Preven-
cin y Control de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud, as como en fuentes
normativas y tcnicas extranjeras o internacionales, tales como el Manual de Evaluacin de
Daos y Necesidades en Salud para Situaciones de Desastre de la Organizacin Panamerica-
na de Salud, de Agosto de 2004, y documentos ociales de la Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, entre otros.
Glosario de Trminos
Las siguientes palabras utilizadas en este Manual deben ser entendidas en la forma que a
continuacin se denen:
Compra de servicios: para efectos de este manual debe considerarse como tal, toda vez
que el prestador obtenga servicios de un tercero, independientemente de la presencia de
contraprestaciones pecuniarias
Control de calidad: actividades y tcnicas operacionales para vericar el cumplimiento de
los requisitos de calidad.
Documento de carcter institucional: escrito aprobado por el Director del Prestador
Institucional.
Elementos de mitigacin de incendios: sistemas o elementos destinados a contrarres-
tar o minimizar los daos potenciales sobre la vida y los bienes causados por el fuego.
Evaluacin peridica: resultado de la aplicacin de los criterios de evaluacin con una
periodicidad determinada (mensual, trimestral, semestral o anual).
Fase analtica, en laboratorios: mtodos y procedimientos de exmenes.
Fase pre-analtica, en laboratorios: todos los pasos a seguir en orden cronolgico, par-
tiendo desde la solicitud de examen, preparacin del paciente, toma de muestra, transporte
hacia y dentro del laboratorio y que termina al iniciarse el proceso analtico.
25 V. GLOSARIO Y ABREVIATURAS Manual del Estndar General de Acreditacin para
Fase post-analtica, en laboratorios: procesos que siguen al examen, incluyendo revi-
sin sistemtica, formateo e interpretacin, autorizacin de emisin, informe y transmisin
de resultados y almacenamiento de las muestras de exmenes.
Fluidos corporales de riesgo: se reere a secreciones, lquidos biolgicos, siolgicos o
patolgicos que se producen en el organismo y que pueden constituir fuente de infeccin de
agentes que se transmiten por la sangre.
Indicador: expresin matemtica de un criterio de evaluacin.
Personal que cumple funciones permanentes: personal que ha sido contratado a per-
manencia en la institucin, independientemente de la modalidad contractual empleada.
Personal que cumple funciones transitorias: personal que acude transitoriamente a
la institucin para efectuar un reemplazo o cubrir necesidades imprevistas, independiente-
mente de la modalidad contractual.
Plan de evacuacin: documento ocial a travs del cual se determina la estructura organiza-
tiva y funcional de las autoridades y organismos llamados a intervenir en un siniestro o desas-
tre. Asimismo permite establecer los mecanismos de coordinacin y de manejo de recursos.
Profesionales (de la salud) habilitados: aquellos que ejercen sus profesiones de conformi-
dad con las normas previstas en el Libro Quinto del Cdigo Sanitario, esto es, que cuentan con
el ttulo profesional respectivo, otorgado por una institucin de educacin superior reconocida
por el Estado, y a los que no les afecta ninguna prohibicin para el ejercicio de su profesin.
Programa: documento ocial, emanado de la jefatura que corresponda, que describe un
conjunto ordenado de actividades orientadas al cumplimiento de cierto objetivo asistencial,
donde se denen actividades, metas y modelo de evaluacin de su cumplimiento.
Programa de capacitacin: conjunto de actividades permanentes, organizadas y sistem-
ticas destinadas a que los funcionarios desarrollen, complementen, perfeccionen o actuali-
cen conocimientos y destrezas necesarios para el desempeo efectivo de sus actividades.
Programa de orientacin: conjunto de actividades planicadas y organizadas por la jefatura del
rea clnica correspondiente y que debe desarrollar un miembro del equipo de salud al ingreso
a una unidad, servicio u rea determinada dentro de la institucin, con el objetivo de conocer los
aspectos ms relevantes del trabajo tcnico-asistencial que desempear en dicha unidad.
26
Programa o plan de mantenimiento: documento ocial en el que estn descritos los
medios e instrumentos necesarios para ejecutar el conjunto de actividades que permitan la
operacin del edicio, de sus instalaciones y del equipamiento en forma continua, conable
y segura.
Reanimacin cardiopulmonar bsica: es el conjunto de maniobras dirigidas a restable-
cer o sustituir transitoriamente las funciones respiratorias y circulatorias del individuo, con
el objeto de mantener la vida. Se caracteriza porque no necesita de instrumental mdico y
debe ser iniciada en el lugar donde acontece la emergencia.
Sealtica de vas de evacuacin: conjunto de seales o smbolos cuyo objetivo es guiar
y orientar la evacuacin de las personas en caso de un siniestro.
Servicio de apoyo: conjunto organizado de recursos materiales y humanos destinados a
colaborar y complementar, en su campo especco, la atencin que debe proporcionar un
establecimiento.
Simulacin: experimentacin de un modelo de sistema con la nalidad de comprender su
comportamiento o evaluar nuevas estrategias, antes de su aplicacin real.
Simulacro: ejercicio de representacin en el cual las personas que participaran en una
emergencia aplican los conocimientos y ejecutan las tcnicas y estrategias que les estn
asignadas, ante un escenario cticio planteado a n de prever las situaciones o problemas
presentados durante la ocurrencia de un siniestro.
Vas de evacuacin: circulacin que permite la salida uida de personas en situaciones de
emergencia hasta un espacio exterior libre de riesgo.
27 V. GLOSARIO Y ABREVIATURAS Manual del Estndar General de Acreditacin para
INTENDENCIA DE PRESTADORES
Material de uso para el proceso de acreditacin
de Laboratorios Clnicos
Edicin Impresa 2010
PAUTA DE COTEJO
MANUAL DEL ESTNDAR
2
1
Pauta de Cotejo
Manual del Estndar General
de Acreditacin para
Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud
2
A. Elementos Medibles y Puntos de Vericacin
Los elementos medibles son los requisitos especcos que se deben constatar para cali-
car el cumplimiento de cada una de las caractersticas contenidas en el Estndar.
Los elementos medibles por lo general se conguran de la siguiente manera:
Se ha designado el responsable de. (tema materia de la caracterstica)
Se describe en un documento (tema materia de la caracterstica) y se ha denido responsable(s) de su aplicacin
Se ha denido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento (tema materia de la caracterstica)
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica (tema materia de la caracterstica)
Se constata el cumplimiento de.
Elementos Medibles
Cada elemento medible ocupa una lnea de la tabla, mientras los lugares donde deben
realizarse las vericaciones se presentan en columnas como se observa en el siguiente
ejemplo.
Vericador: Procesos relacionados con la etapa pre analtica.
Direccin o
gerencia del
prestador
Toma de
Muestra 1
Toma de
Muestra 2
Se describen en documento(s) de carcter institucional, los procedimientos
relacionados con el Proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo:
- Instrucciones de preparacin del paciente
- Procedimiento de toma de muestra para los exmenes realizados
- Rotulacin de las muestras
- Conservacin de la muestra
- Traslado de la muestra
- Criterios de rechazo de muestras.
Y se han denido los responsables de su aplicacin.
Se ha denido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con problemas
de la toma de muestra detectados en el Laboratorio.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.
Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de infor-
macin a los pacientes ambulatorios, en relacin con:
- Instrucciones de preparacin del paciente
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda)
- Plazos de entrega de los exmenes.
Elementos medibles GP-1.2 Toma de
Muestra 3
3
La columna Direccin y/o gerencia del prestador puede considerar: Direccin, Subdirec-
ciones, Gerencias, Subgerencias, representantes o comits asesores especcos, segn sea
el caso.
Los lugares de vericacin contenidos en este manual representan una formulacin genri-
ca de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de servi-
cios de Laboratorio Clnico. Por ello, si la organizacin del prestador institucional que solicita
la acreditacin es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluar de acuerdo a la
funcionalidad de las distintas estructuras.

El profesional evaluador completar el recuadro de cada caracterstica vericando el cum-
plimiento de los elementos medibles en cada lugar de vericacin, considerando slo las
celdas que aparecen en blanco.
Adems, consignar no aplica en los casos en que:
el prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los ttulos de las columnas, o
el prestador no realiza la prestacin o prestaciones relacionadas con la caracterstica.
El resultado del cumplimiento de cada elemento medible en cada lugar de vericacin ser
dicotmico: cumple o no cumple.
4
B. Requisitos para el Cumplimiento
de los Elementos Medibles
A continuacin se describen los requisitos que deben tener los elementos medibles para ser
considerados cumplidos.
1. Se ha designado el responsable (segn sea el tema materia de la caracterstica)
En los casos en que se contenga este elemento medible, la vericacin se realizar soli-
citando que haya sido designado un encargado del tema a nivel institucional. La designa-
cin debe haber sido formalizada por la Direccin del establecimiento y slo necesitar
actualizarse en caso de cambio de la persona responsable.
2. Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y se
han denido los responsables de su aplicacin.
Se evaluar si el prestador institucional dispone de la documentacin solicitada, que pue-
de incluir: Planes, Programas, Protocolos, Guas Clnicas, Normas, Reglamentos Internos,
descripcin de Procesos o Procedimientos, vnculos formales que mantiene la institucin
con entidades externas (convenios), etc. Los documentos en cuestin deben encontrarse
disponibles en los lugares de vericacin y ser fcilmente accesibles para los usuarios
a los que estn destinados. Toda esta documentacin no necesariamente debe estar en
papel, puede estar disponible en la web local.
En el caso de solicitarse ms de un documento en el elemento medible, debe constatarse
la presencia de todos aquellos que se relacionen con las actividades de cada lugar de
vericacin. En estos casos, se identican con un nmero los documentos que sern
solicitados en cada lugar de vericacin.
Puede requerirse adems el cumplimiento de algunos atributos especcos de los do-
cumentos, por ejemplo, que posea algunos contenidos o caractersticas mnimas. En tal
caso, el acreditador debe vericar que todos los atributos mencionados se cumplan.
Debe quedar denido en los documentos quienes son responsables de ejecutar los pro-
cesos descritos. Si el proceso es de carcter multidisciplinario se deben describir las
responsabilidades a cada nivel.
En las ocasiones en que se dene documento de carcter institucional debe constar la
aprobacin por el Director o mxima autoridad directiva del prestador institucional. En los
casos en que se solicita un documento sin mayores especicaciones, ste debe contar
con la aprobacin del responsable de la materia en la institucin.
Los documentos presentados deben estar actualizados, para este efecto se considera un
perodo de hasta 5 aos de antigedad, a contar de la fecha del proceso de acreditacin.
En el ejemplo anterior (GP 1.2) los documentos que establecen los procedimientos de toma
de muestras y traslado no slo deben estar disponibles en la direccin o gerencia del pres-
tador, sino tambin en las diferentes unidades de toma de muestras.
5
3. Se ha denido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del (tema materia
de la caracterstica)
Su cumplimiento implica que el prestador institucional ha denido indicadores a utilizar y
umbrales de cumplimiento y que ambos son pertinentes a la caracterstica evaluada.
El indicador debe estar basado en un proceso claramente denido y documentado. En los
casos en que se solicita una serie de procesos descritos (documentos), se deber elegir
al menos un indicador referido al proceso que el prestador considere ms relevante para
la seguridad de los pacientes, de acuerdo a los lugares de vericacin.
La evaluacin de calidad puede efectuarse mediante indicadores de datos agregados,
tanto de procesos (por ejemplo, proporcin de cumplimiento de la norma), o resultados.
Como regla general los indicadores deben concentrarse en la medicin del cumplimiento
de los procesos identicados o diseados por el prestador para mejorar la calidad del
tema de la caracterstica.
La evaluacin del proceso puede recaer sobre un funcionario involucrado directamente
en el proceso -por ejemplo, en el jefe de la unidad donde se realiza- o en uno ajeno a l,
por ejemplo, en la unidad de calidad, una unidad de auditoria, una subdireccin mdica,
o en alguien que cumple funciones de supervisin. Los indicadores y umbrales de cum-
plimiento deben estar referidos a los lugares de vericacin y deben estar disponibles en
el lugar de vericacin (idealmente) o en otra unidad con funciones de supervisin.
Utilizando el mismo ejemplo anterior, la denicin del indicador y umbral de cumplimien-
to, respecto de la evaluacin del proceso de toma de muestra y su traslado, deben estar
referidos a todas las tomas de muestras y deben estar disponibles en esas unidades o en
la direccin o subdireccin.
Cuando la prestacin sea comprada a terceros, el indicador y el umbral de cumplimiento
deben vericarse en el prestador institucional que se est acreditando.
6
4. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del (tema materia de la
caracterstica)
El profesional acreditador vericar en primera instancia la disponibilidad de los resulta-
dos del indicador seleccionado y la periodicidad de la medicin.
En segunda instancia el evaluador debe comprobar que los datos utilizados en la evalua-
cin sean dedignos. Para ello podr revisar una muestra de los registros originales utili-
zados en el perodo (por ejemplo, chas clnicas, protocolos de procedimientos o cirugas,
registros de actividades clnicas y no clnicas, registros computacionales), y/o en fuentes
secundarias (informes parciales, pautas de supervisin, registros compilados, etc.). En
caso de inconsistencias no atribuibles al azar, el elemento medible debe considerarse
no cumplido. En el caso de que la evaluacin sea realizada en forma centralizada, esta
informacin ser corroborada en el lugar desde donde eman la evaluacin.
El prestador institucional seleccionar, para efectos de evaluacin, una muestra aleatoria
de tamao suciente que permita una aproximacin razonable a la realidad. Este tamao
de muestra depender de la frecuencia en que ocurre el fenmeno o procedimiento a
evaluar, los resultados esperados y el nivel de azar tolerable.
5. Se constata directamente el cumplimiento de :
La visita en terreno estar, en algunas ocasiones, dirigida a evaluar directamente el cum-
plimiento de algunos elementos especcos y puede considerar recabar opiniones del
personal, revisar chas clnicas, protocolos de procedimientos, registros de actividades
clnicas, etc.
7
C. Condiciones de
Cumplimiento de las Caractersticas
Para que las caractersticas sean consideradas cumplidas, las vericaciones realizadas por
los evaluadores deben alcanzar cierto umbral, que es especco para cada caracterstica, y
que se sealan en cada caso en este manual.
Una caracterstica se debe considerar cumplida toda vez que la proporcin de elementos
medibles cumplidos haya alcanzado o sobrepasado el umbral de cumplimiento establecido.
Por el contrario, se considera que una caracterstica no se cumple cuando la proporcin de
elementos medibles cumplidos se encuentre bajo el umbral de cumplimiento establecido.
1 RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.
Componente DP-1
Caracterstica
Existe una denicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno
de sus pacientes y que es informada por medios constatables a los pacientes que se atienden en el establecimiento.
Verifcador
Instrumento de difusin de derechos de los pacientes.
DP 1.1
* Si existen ms de tres Unidades
de toma de muestras, se elegi-
rn 3 al azar
Existe un instrumento de difusin de carcter institucional
que incluye los derechos relativos a:
- No discriminacin.
- Respeto a la privacidad y pudor.
- Respeto a la condencialidad.
El instrumento es fcilmente accesible, legible y comprensible.
Elementos Medibles
DP-1.1
DP-1.1 Cumple: 100% Direccin o
Gerencia del
Prestador
Sector de
espera de p-
blico en toma
de muestras 1*
Sector de
espera de p-
blico en toma
de muestras 2*
Sector de
espera de p-
blico en toma
de muestras 3*
CDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIN OBSERVACIONES
CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO
2
rn 3 al azar
** Se vericar presencia de libro
de reclamos, buzones u otros
sistemas para efectuar la
formulacin del reclamo en can-
tidad suciente para asegurar el
acceso.
Direccin o
gerencia del
prestador
Se describe en un documento de
carcter institucional el procedimiento
de gestin de los reclamos.
Existe un anlisis global de los recla-
mos que considera al menos: causas
principales y oportunidad de respuesta.
Se constata que existe fcil acceso al
sistema de formulacin de reclamos. **
Elementos Medibles
DP-1.2
DP-1.2 Cumple: 100%
DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
Caracterstica
El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos.
Verifcador
Sistema de gestin de reclamos.
DP 1.2
Sector de
espera de p-
blico en toma
de muestras 1*
Sector de
espera de p-
blico en toma
de muestras 2*
Sector de
espera de p-
blico en toma
de muestras 3*
3 DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
Componente DP-2
Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimien-
tos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la condencialidad.
Caracterstica
Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por
un comit de tica.
Verifcador
Aprobacin tica de investigaciones en seres humanos.
DP 2.1
Se describe en documento de carcter Institucional
la obligacin de someter a aprobacin tica todas las
investigaciones en seres humanos en las que participa
la institucin
1
.
Se constatan registros de investigaciones realizadas
en la institucin, aprobadas por un comit de tica y
autorizadas por el prestador.
Elementos Medibles
DP-2.1
gerencia del
prestador
1
Si el prestador institucional
dene como poltica no realizar
investigaciones en seres humanos,
se solicitar documento que
explicite esta declaracin.
4 DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
Componente DP-3
El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad de las pres-
taciones.
Caracterstica
Las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suciente que
vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario denidas por
la institucin, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.
Verifcador
Regulacin de actividades docentes de pregrado.
DP 3.1
Existe convenio docente asistencial que cumple con al
menos los siguientes requisitos:
- Aprobado por el Director del establecimiento.
- Dene explcitamente que se debe velar por:
Proteger la seguridad de los pacientes.
Proteger los derechos de los pacientes.
Precedencia de la actividad asistencial sobre la
docente.
Elementos Medibles
DP-3.1
gerencia del
prestador
MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
1 GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
Componente CAL-1
El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es responsable de
liderar las acciones de mejora continua de la calidad.
Caracterstica
Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los
aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de las prestaciones.
Verifcador
Programa de mejora continua de la calidad a nivel Institucional.
CAL 1.1
Direccin o
gerencia del
prestador
Existe un documento de carcter
institucional que describe la poltica
de calidad de la institucin.
Existe un profesional a cargo del pro-
grama de calidad a nivel Institucional.
La descripcin del cargo del responsa-
ble especica:
a) Funciones.
b) Horas asignadas.
Cuenta con un programa de calidad
que incorpora un sistema de evalua-
cin de los aspectos ms relevantes
relacionados con la seguridad de las
prestaciones.
Existe un informe que da cuenta de
la evaluacin anual, que incluye un
anlisis de los resultados obtenidos
2
.
Elementos Medibles
CAL-1.1
CAL-1.1 Cumple: 100%
2
En el proceso de acreditacin en
que el componente retrospectivo
es de 6 meses, este elemento
medible ser considerado cum-
plido si el prestador presenta una
evaluacin semestral.
MBITO GESTIN DE PROCESOS (GP)
G
P
1 GESTIN DE PROCESOS (GP)
Componente GP-1
El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de procesos.
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con protocolos de reanimacin cardiopulmonar bsica.
Verifcador
Protocolos de reanimacin cardiopulmonar bsica.
GP 1.1
rn 3 al azar
Direccin o
gerencia del
prestador
Se describe en documento de carcter
institucional el protocolo de reani-
macin cardiopulmonar bsica y se
ha denido los responsables de su
aplicacin.
Elementos Medibles
GP-1.1
GP-1.1 Cumple: 100%
Toma de
muestras 1*
Toma de
muestras 2*
Toma de
muestras 3*
Caracterstica
El prestador institucional norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa pre analtica.
Verifcador
Procesos relacionados con la etapa pre analtica.
GP 1.2
rn 3 al azar
Direccin o
gerencia del
prestador
Se describen en documento(s) de carcter institucional los procedimientos
relacionados con el Proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo:
- Instrucciones de preparacin del paciente.
- Procedimiento de toma de muestra para los exmenes realizados.
- Rotulacin de las muestras.
- Conservacin de la muestra.
- Traslado de la muestra.
- Criterios de rechazo de muestras.
Se ha denido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con proble-
mas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio.
Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de
informacin a los pacientes ambulatorios, en relacin con:
- Instrucciones de preparacin del paciente.
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda).
- Plazos de entrega de los exmenes.
Elementos Medibles
GP-1.2
GP-1.2 Cumple: 75%
Toma de
muestras 1*
Toma de
muestras 2*
Toma de
muestras 3*
Caracterstica
El prestador institucional aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica.
Verifcador
Procedimientos escritos y evaluaciones de los procesos analtico y post analtico.
GP 1.3
Microbiologa
Se describen en documento(s) de carcter institucional:
- Tcnicas de ejecucin de los exmenes.
- Protocolos de Control de Calidad Internos, requisitos de calidad y utiliza-
cin de calibradores o controles cuando corresponda.
- Tiempos de respuesta de exmenes.
Se han denido los responsables de su aplicacin.
Se han denido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con:
tiempos de respuesta de exmenes urgentes.
Se constata aplicacin de control de calidad interno en las diferentes reas
de Laboratorio Clnico en forma peridica.
Elementos Medibles
GP-1.3
GP-1.3 Cumple: 75%
Hematologa Bioqumica
4
Direccin o
gerencia del
prestador
GESTIN DE PROCESOS (GP)
Caracterstica
El prestador institucional participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.
Verifcador
Control de calidad externo.
GP 1.4
Existen registros de participacin en
Programa de Evaluacin Externa de la
Calidad en todas las reas en que el
laboratorio realiza prestaciones.
Se documentan anlisis y acciones de
mejora en caso de incumplimiento de
requisitos establecidos en el Programa
de Control de Calidad Externo.
Elementos Medibles
GP-1.4
GP-1.4 Cumple: 100%
5
Direccin o
gerencia del
prestador
General
Caracterstica
El prestador institucional asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.
Verifcador
Condiciones de Bioseguridad.
GP 1.5
Se describe en un documento las con-
diciones de bioseguridad en todas las
etapas del proceso del laboratorio.
Se constata cumplimiento de uso
de proteccin del personal en la
manipulacin de muestras clnicas, de
acuerdo a procedimiento local.
Elementos Medibles
GP-1.5
GP-1.5 Cumple: 100%
Caracterstica
El prestador institucional realiza actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de precauciones estndar y uso de anti-
spticos.
Verifcador
Precauciones estndar y uso de antispticos.
GP 1.6
rn 3 al azar
Direccin o
gerencia del
prestador
Se describen en documentos de carcter institucional procedimientos
relacionados con:
1. Precauciones estndar.
2. Uso de antispticos.
Se han denido indicadores y umbrales de cumplimiento.
Elementos Medibles
GP-1.6
GP-1.6 Cumple: 80%
Toma de
muestras 1*
Toma de
muestras 2*
Toma de
muestras 3*
7
Direccin o
gerencia del
prestador
Caracterstica
Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que dene la adquisicin de reactivos e insumos.
Verifcador
Procedimiento para la adquisicin de reactivos e insumos.
GP 1.7
de adquisicin de reactivos e insumos
que considera su evaluacin tcnica.
Se constata participacin de los pro-
fesionales usuarios en la evaluacin
tcnica de los reactivos.
Se constata participacin de los pro-
fesionales usuarios en la evaluacin
tcnica de los insumos.
Elementos Medibles
GP-1.7
GP-1.7 Cumple: 66%
Caracterstica
El almacenamiento de material clnico estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia.
Verifcador
Almacenamiento de material clnico estril.
GP 1.8
rn 3 al azar
institucional el procedimiento de alma-
cenamiento de material clnico estril.
Se constata en terreno almacenamiento
de material clnico estril de acuerdo a
norma local que considera las orienta-
ciones del MINSAL.
Elementos Medibles
GP-1.8
GP-1.8 Cumple: 66%
Toma de
muestras 1*
Toma de
muestras 2*
Toma de
muestras 3*
MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN. (AOC)
1 ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)
El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada,
tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo.
Componente AOC-1
La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
Caracterstica
Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia dentro de la insti-
tucin.
Verifcador
Procedimiento de alerta y organizacin de la atencin de emergencia.
AOC 1.1
institucional, el sistema de alerta y
organizacin en caso de que ocurra
una emergencia.
Se constata: conocimiento del proce-
dimiento en personal entrevistado.
rn 3 al azar
Elementos Medibles
AOC-1.1
AOC-1.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
Toma de
muestras 1*
Toma de
muestras 2*
Toma de
muestras 3*
2
Caracterstica
Se utilizan procedimientos explcitos para priorizar la atencin de los pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo.
Verifcador
Procedimiento de organizacin de la atencin de pacientes.
AOC 1.2
ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)
institucional, el sistema de prioriza-
cin de la atencin de los pacientes,
de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel
de riesgo.
Se constata que el personal conoce
procedimiento local de priorizacin de
la atencin.
Se constata cumplimiento del
procedimiento local de priorizacin de
la atencin.
* Elegir los 3 con mayor auencia
de pblico
Elementos Medibles
AOC-1.2
AOC-1.2 Cumple: 75% Direccin o
gerencia del
prestador
Sectores de
espera de pbli-
co en toma de
muestras 1*
Sectores de
espera de pbli-
co en toma de
muestras 2*
Sectores de
espera de pbli-
co en toma de
muestras 3*
3
Caracterstica
Se aplican procedimientos para asegurar la noticacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos.
Verifcador
Sistema de noticacin.
AOC 1.3
ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)
Microbiologa
Se describe en un documento de carcter institucional
los resultados crticos que requieren noticacin, el
procedimiento de noticacin y se han denido los
responsables de su aplicacin.
Se ha denido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia que se ha realizado la evaluacin
peridica.
Se constata registro de noticaciones realizadas.
Elementos Medibles
AOC-1.3
AOC-1.3 Cumple: 80%
Hematologa Bioqumica Direccin o
gerencia del
prestador
MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
1 COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trminos de habilitacin y competencias.
Componente RH-1
Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.
Caracterstica
Los profesionales mdicos que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados.
Verifcador
Certicados de ttulo de mdicos con funciones permanentes o transitorias.
RH 1.1
Certicados de ttulo otorgados por
una universidad reconocida por el
Estado, de los mdicos que cumplen
funciones permanentes.
Certicados de ttulo otorgados por
una universidad reconocida por el
Estado de los mdicos que cumplen
funciones transitorias (durante ltimo
ao).
Elementos Medibles
RH-1.1
RH-1.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
Caracterstica
Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente
habilitados.
Verifcador
Certicados de ttulo de tcnicos y profesionales del personal permanente o transitorio del prestador.
RH 1.2
Certicados de ttulo otorgados por establecimientos
de educacin superior reconocidos por el Estado, de las
enfermeras que cumplen funciones permanentes.
Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de
educacin superior reconocidos por el Estado, de las
enfermeras que cumplen funciones transitorias (durante
ltimo ao).
matronas que cumplen funciones permanentes.
matronas que cumplen funciones transitorias (durante
ltimo ao).
de educacin superior reconocidos por el Estado,
de los tecnlogos mdicos que cumplen funciones
permanentes.
de educacin superior reconocidos por el Estado, de los
tecnlogos mdicos que cumplen funciones transitorias
(durante ltimo ao).
RH-1.2 Elementos Medibles
RH-1.2
Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
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3 COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) [viene de la pgina anterior]
Certicados de ttulo otorgados por una universidad
reconocida por el Estado, de los qumico farmacuticos
que cumplen funciones permanentes.
Certicados de ttulo otorgados por una universidad
reconocida por el Estado de los qumico farmacuticos que
cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao).
de educacin superior reconocidos por el Estado, de los
bioqumicos que cumplen funciones permanentes.
de educacin superior reconocidos por el Estado, de
los bioqumicos que cumplen funciones transitorias
(durante ltimo ao).
Certicados de ttulo de tcnico de nivel superior
3
o
medio de enfermera
4
o certicado de competencia
5

emitido por la autoridad sanitaria, del personal que
cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma
permanente.
Certicados de ttulo de tcnico de nivel superior o medio
de enfermera o certicado de competencia emitido
por la autoridad sanitaria, del personal que cumple
funciones de tcnicos paramdicos en forma transitoria
(durante ltimo ao).
RH-1.2 Elementos Medibles
RH-1.2
Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
3
Ttulo de Tcnico de Nivel
Superior (TNS), otorgado por un
establecimiento de educacin
superior reconocido por el Estado.
4
Ttulo de Tcnico de Nivel Medio
en Atencin de Enfermera,
otorgado por un establecimiento
de educacin tcnico-profesional
reconocido por el Estado.
5
Certicado de Competencia
otorgado por la Autoridad Sanitaria
a la persona que acredite el
cumplimiento de los requisitos
establecidos en el Reglamento
respectivo, correspondientes a
la realizacin del curso de 1.600
horas segn Programa del MINSAL
y a la aprobacin del Examen de
Competencia que toma dicha
autoridad sanitaria para autorizar
el ejercicio de los Auxiliares
Paramdicos de Enfermera (DS
2147/78 y DS 261/79, del MINSAL)
y el ejercicio de los Auxiliares
Paramdicos de Laboratorio y
Banco de Sangre (DS 1704/93 del
MINSAL).
Componente RH-2
El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa a la institucin adquiera conocimientos genera-
les y especcos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de las prestaciones.
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especcos del funcionamiento de la Unidad
relacionados con la seguridad de las prestaciones y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad.
Verifcador
Programas de orientacin.
RH 2.1
carcter institucional el programa
de orientacin que enfatiza temas
relacionados con la calidad y seguri-
dad de las prestaciones. El programa
considera a todo el personal clnico,
recepcionistas, telefonistas y otro
personal que da indicaciones a los
pacientes.
Existe constancia de que se ha
ejecutado el programa de orientacin
establecido a todos los funcionarios
que ingresaron el ltimo ao al
establecimiento.
Elementos Medibles
RH-2.1
RH-2.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
Componente RH-3
El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias
relevantes para su seguridad.
Caracterstica
El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa
en atencin directa de pacientes.
Verifcador
Programa de capacitacin.
RH 3.1
Se describe en un documento de carc-
ter institucional el programa de capaci-
tacin institucional anual, en el que se
incluye reanimacin cardiopulmonar.
La cobertura y periodicidad de las
capacitaciones realizadas asegura que
el personal de las tomas de muestras
reciba una actualizacin al menos cada
5 aos en este tema.
Elementos Medibles
RH-3.1
RH-3.1 Cumple: 100%
Direccin o
gerencia del
prestador
Componente RH-4
El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.
Caracterstica
El prestador ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o uidos corporales de riesgo y sus-
tancias peligrosas.
Verifcador
Procedimientos en caso de accidentes del personal con material contaminado con sangre o uidos corporales de riesgo.
RH 4.1
Se describe en documento(s) de carcter
institucional el procedimiento esta-
blecido para el manejo de accidentes
relacionados con sangre o uidos
corporales de riesgo.
Existen registros implementados y en
uso de los accidentes ocurridos.
Existe un anlisis global que da cuenta
de la evaluacin de los accidentes
ocurridos y las decisiones adoptadas al
respecto.
Se constata conocimiento del procedi-
miento local para el manejo de estos
accidentes por parte del personal.
Elementos Medibles
RH-4.1
RH-4.1 Cumple: 75%
Direccin o
gerencia del
prestador
Microbiologa Hematologa Bioqumica Toma de
muestras 1*
Toma de
muestras 2*
Toma de
muestras 3*
* Si existen ms de tres Unidades de
toma de muestras, se elegirn 3 al
azar
MBITO REGISTROS (REG)
1 REGISTROS (REG)
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes.
Componente REG-1
El prestador institucional utiliza un sistema formal de registros.
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de informe de resultados.
Verifcador
Informes de resultados.
REG 1.1
institucional las caractersticas de los
informes de resultados que contempla:
- Responsables del llenado y conte-
nidos mnimos a llenar por tipo de
examen.
- Legibilidad.
Se constata utilizacin de formulario
nico de resultados de acuerdo a
regulacin vigente.
Elementos Medibles
REG-1.1
REG-1.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
2
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes.
Caracterstica
Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su condencialidad, por el tiempo
establecido en la regulacin vigente.
Verifcador
Entrega y conservacin de informes de resultados.
REG 1.2
REGISTROS (REG)
institucional los procedimientos de en-
trega y conservacin de informes, segn
normativa nacional, y se ha designado
los responsables de su aplicacin.
Se constata integridad de los registros
de las prestaciones realizadas.
Elementos Medibles
REG-1.2
REG-1.2 Cumple: 100%
Direccin o
gerencia del
prestador
MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
1 SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
El equipamiento cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.
Componente EQ-1
Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la
calidad de stos.
Caracterstica
El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la denicin de sus responsables y considera la participacin
de los profesionales usuarios.
Verifcador
Procedimiento de adquisicin de equipamiento.
EQ 1.1
para la adquisicin de equipamiento
que considera al menos:
- Responsable de la adquisicin.
- Participacin de personal tcnico y
usuario.
- Sistema de evaluacin de la calidad
tcnica del equipamiento a ser
adquirido.
Existe constancia de la participacin
del personal tcnico y usuarios en la
compra del equipamiento.
Elementos Medibles
EQ-1.1
EQ-1.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
2 SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
El equipamiento cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.
Componente EQ-2
Los equipos relevantes para la seguridad de las prestaciones se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica
Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de las prestaciones.
Verifcador
Programa de mantenimiento preventivo propio, o contrato con empresa externa de equipos relevantes.
EQ 2.1
Se describe en un documento el pro-
grama de mantenimiento preventivo
que incorpora al menos:
Campana de ujo laminar.
Contadores hematolgicos.
Equipos para determinacin de
electrolitos y gases.
Analizadores automatizados de
Qumica Clnica.
Equipos automatizados para
Microbiologa, Hormonas e Inmu-
nologa.
Microscopio de uorescencia.
Lectores de ELISA.
Equipos de tratamiento de agua.
Existe constancia que se ha ejecutado
el mantenimiento preventivo segn
programa, en los equipos mencionados.
Elementos Medibles
EQ-2.1
EQ-2.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
1 SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios.
Componente INS-1
El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.
Caracterstica
El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.
Verifcador
Plan de prevencin de incendios.
INS 1.1
Se ha designado un responsable
institucional del plan de prevencin
de incendios.
Se documenta un plan institucional de
prevencin de incendios.
Se constata:
Recarga vigente de extintores.
Red seca y hmeda accesibles.
Cumplimiento de mantenimiento
preventivo de red seca, hmeda
y sistemas automatizados de mitiga-
cin de incendios.
Elementos Medibles
INS-1.1
INS-1.1 Cumple: 80% Toma de
muestras 1*
Toma de
muestras 2*
Toma de
muestras 3*
toma de muestras, se elegirn 3
al azar.
Componente INS-2
El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permitan la evacuacin oportuna de
los usuarios y el personal.
Caracterstica
Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o si-
niestros.
Verifcador
Plan de evacuacin.
INS 2.1
Se ha designado un responsable insti-
tucional del plan de evacuacin.
Se documenta un plan institucional de
evacuacin, que contempla al menos:
- Las funciones y responsables
locales de la aplicacin del plan en
caso de un evento como incendio,
sismo o inundacin.
- Procedimiento de evacuacin.
- Sistemas de comunicacin alterna-
tivos.
Existe constancia de que se han
ejecutado anualmente simulacros y/o
simulaciones del plan de evacuacin.
Se constata:
Personal entrevistado tiene conoci-
miento de aspectos generales del plan
de evacuacin.
Elementos Medibles
INS-2.1
INS-2.1 Cumple: 75% Direccin o
gerencia del
prestador
Toma de
muestras 1
Toma de
muestras 2
Toma de
muestras 3
3
Caracterstica
El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.
Verifcador
Sealtica de vas de evacuacin.
INS 2.2
Se ha designado el responsable
institucional del mantenimiento y ac-
tualizacin peridica de la sealtica
de vas de evacuacin del estableci-
miento.
Se constata el cumplimiento de :
- Disponibilidad de sealtica de vas
de evacuacin.
- Considerar iluminacin, posicin,
tamao, claridad de lectura o
interpretacin.
INS-2.2 Elementos Medibles
INS-2.2
Cumple: 75%
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
Direccin o
gerencia del
prestador
toma de muestras, se elegirn 3 al
azar
Toma de
muestras 1
Toma de
muestras 2
Toma de
muestras 3
Componente INS-3
Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica
El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pa-
cientes y pblico.
Verifcador
Mantenimiento preventivo de instalaciones.
INS 3.1
Se ha designado un responsable insti-
tucional del mantenimiento preventivo
de las instalaciones.
Se documenta un programa de
mantenimiento preventivo que incluye
al menos:
- Ascensores de uso de los pacientes.
- Sistemas de climatizacin para
reas relevantes.
Se constata ejecucin de programa de
mantenimiento preventivo.
Elementos Medibles
INS-3.1
INS-3.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO
LABORATORIO CLNICO (APL)
1
El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los procesos.
Componente APL
Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Caracterstica
Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.
Verifcador
Compra de prestaciones a terceros acreditados.
APL 1.1
Se verica que la compra de presta-
ciones se realiza solamente a terceros
acreditados.
Elementos Medibles
APL-1.1
APL-1.1 Cumple: 100% Direccin o
gerencia del
prestador
SERVICIOS DE APOYO (AP) - LABORATORIO CLNICO (APL)
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