Nutricion Parenteral

2
Nutricin parenteral en pediatra

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han
hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la
responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no
tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud

Esta gua puede ser descargada de internet en:
www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Deber ser citado como: Nutricin parenteral en pediatra, Mxico: Secretara de Salud; 2008.
ISBN en trmite

3


Coordinadores
Dr. Guillermo Slomon Santibez
Dr. Jaime Ramrez Mayans

Nefrlogo pediatra
Gastroenterlogo pediatra

Instituto
Nacional de
Pediatra

Instituto
Nacional de
Pediatra

Director General
Director Mdico

Autores
Dra. Patricia Zrate Castan
L.N. Margarita Garca Campos
L.N. Adriana Pinzn Navarro
Dr. Roberto Cervantes Bustamante
Dra. Ericka Montijo Barrios

Intensivista pediatra
Licenciada en Nutricin
Licenciada en Nutricin
Gastroenterlogo pediatra
Gastroenterloga pediatra

Jefe de Terapia Intensiva
Adscrita al Servicio de
Gastronutricin
Gastronutricin
Jefe del Servicio de
Gastronutricin
Gastronutricin
Asesor metodol gico
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez

Maestra en Administracin
de Sistemas de Salud

Centro
Nacional de
Excelencia
Tecnolgica
en Salud

Coordinadora Sectorial de
Guas de Prctica Clnica

Validacin interna

Dra. Martha Mrquez Aguirre

Intensivista pediatra

Instituto
Nacional de
Pediatra

Terapia Intensiva

Dra Alejandra Consuel o Sanchez

Gastroenterologa y nutricin
peditrica
Maestra en ciencias
Hospital Infantil
de Mxico
Adscrita al Departamento
de Gastroenterologa y
Nutricin

Lic.Isela Nez Barrera

Licenciada en nutricin
Especialista en nutricin clnica
peditrica
Hospital Infantil
de Mxico
Adscrita al Departamento
de Gastroenterologa y
Nutricin


4


NDICE

1. Clasificacin. 5
2. Preguntas a responder por esta gua . 6
3. Aspectos generales.. 7
3.1 Justificacin 7
3.2 Objetivo de esta gua. 8
3.3 Definicin. 8
4. Evidencias y recomendaciones. 9
4.1 Factores en la evaluacin nutricional del paciente con nutricin parenteral NP. 10
4.2 Criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral. 10
4.3 Seleccin de la va de acceso para la administracin de la nutricin parenteral. 11
4.4 Requerimientos de los componentes de la nutricin parenteral por grupos de edad 11
4.4.1 Lquidos. 11
4.4.3 Aminocidos 14
4.4.4 Lpidos.. 16
4.4.5 Hidratos de carbono (Glucosa) 19
4.4.6 Minerales y electrlitos. 21
4.4. 7 Elementos traza de hierro. 22
4.4. 8 Vitaminas.. 24
4.5 Indicadores a vigilar durante la administracin de nutricin parenteral. 25
4.6 Complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral 27
5. Bibliografa 30
6. Agradecimientos 30
7. Comit Acadmico.. 31
8. Directorio. 32
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica.. 33

5


Registro SSA-121-08
Profesionales de la salud
Mdicos especialistas: Pediatras, Neonatlogos, Intensivistas pediatras, Urgencilogos pediatras, Gastroenterlogos pediatras,
Licenciados en nutricin y enfermera
Clasificacin de
la enfermedad
No especificado
Categora de GPC Segundo y tercer nivel de atencin
Indicaciones
Tratamiento no farmacolgico (recomendaciones)
Vigilancia
Complicaciones
Usuarios potenciales
Mdico Pediatra,
Gastroenterlogo pediatra,
Neonatlogo,
Intensivista pediatra,
Urgencilogo
Licenciados en nutricin y enfermera
Tipo de organizacin
desarrolladora
Secretaria de Salud
Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Pediatra
Poblacin blanco Mujeres y hombres de 0 meses a 18 aos
Fuente de
financiamiento/
patrocinador
Secretaria de Salud
Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Pediatra
Intervenciones y
actividades consideradas
Indicaciones
Vas de acceso
Requerimientos hdricos, energticos y micronutrimentos
Vigilancia (monitorizacin)
Complicaciones
Impacto esperado en
salud
Inicio oportuno del soporte nutricional
Evitar desnutricin intrahospitalaria
Optimizacin de recursos
Metodologa

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: Dos
Revisiones sistemticas:
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin y
adecuacin
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Nacional de Pediatra
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y actualizacin REGISTRO SSA-121-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

1. Clasificacin

6


1. Qu factores se consideran en la evaluacin nutricional del paciente con NP?
2. Cules son los criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral?
3. Cmo elegir la va de acceso para su administracin?
4. Cules son los requerimientos hdricos, macro y micronutrimientos en los diferentes grupos
de edad?
5. Qu indicadores deben vigilarse durante la nutricin parenteral?
6. Cules son las complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral?
7. Cundo est indicado suspender la nutricin parenteral?
2. Preguntas a responder por esta gua

7


La etapa peditrica est caracterizada por un acelerado crecimiento y desarrollo. Esto determina los
requerimientos de lquidos y energa en forma de macronutrimentos as como de micronutrimentos.
Dichas necesidades son diferentes a las del adulto lo que hace a este grupo etario ms susceptible a
presentar desnutricin. As mismo, periodos cortos de ayuno o un insuficiente aporte nutrimental
provocan un deterioro rpido del estado de nutricin e incluso alteraciones en el crecimiento. Estos
efectos se agravan en pacientes recin nacidos prematuros.
Los requerimientos de lquidos y energa en forma de macronutrimentos as como de
micronutrimentos son diferentes a las del adulto lo que hace a este grupo etario ms susceptible a
presentar desnutricin. Asimismo, periodos cortos de ayuno o un insuficiente aporte nutrimental
provocan un deterioro rpido del estado de nutricin e incluso alteraciones en el crecimiento. Estos
efectos se agravan en pacientes recin nacidos prematuros.
De acuerdo con lo anterior existen pautas especficas para la prescripcin, composicin, elaboracin
y la vigilancia del soporte nutricional especializado. En particular la vigilancia, no solo debe estar
encaminada a la prevencin y deteccin de complicaciones sino tambin a su eficacia.
Cabe sealar que los pacientes peditricos que requieren nutricin parenteral integran un grupo
heterogneo. No solo por las caractersticas inherentes a cada patologa sino tambin por el periodo
de crecimiento en el que se encuentran.
En Mxico no existen a la fecha lineamientos encaminados a la orientacin sobre nutricin
parenteral en pediatra. Aunado a lo anterior, el conocimiento y desarrollo de nueva tecnologa
relacionada, as como la prevalencia de complicaciones particulares determinan la importancia de
establecer una gua de prctica clnica que permita al equipo multidisciplinario de salud involucrado
en la atencin del paciente hospitalizado brindar un adecuado soporte nutricional especializado de
forma oportuna de manera que impacte positivamente en el estado de salud, as como minimizar los
costos de atencin y optimizar los recursos tanto materiales como humanos.
Finalmente es oportuno mencionar que la presente gua no pretende responder todo
cuestionamiento ni asegura una evolucin satisfactoria en todos los casos. La ltima decisin acerca
del tratamiento nutricional depender siempre de las circunstancias particulares as como del criterio
clnico del equipo tratante.

3. Aspectos generales
3.1 Justificacin

8


La gua de prctica clnica: Nutricin parenteral en pediatra, forma parte de las guas que integrarn el
catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Establecer cules son los factores a considerar en la evaluacin nutricional del paciente con
NP
Conocer los criterios clnicos para la indicacin y suspensin de la nutricin parenteral
Determinar las vas de acceso para su administracin
Identificar las posibles complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral
Reconocer los indicadores que deben vigilarse durante la nutricin parenteral

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

El soporte nutricional especializado es la administracin de nutrimentos de forma oral, enteral o
parenteral con fines teraputicos.

La nutricin parenteral NP, es la tcnica que permite administrar macro y micronutrimentos por
va intravenosa.

La nutricin parenteral es una intervencin que no aparece clasificada dentro del CIE 10.

3.2 Objetivo de esta gua

3.3 Definicin

9


Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

4. Evidencias y recomendaciones

E
R
Evidencia
Recomendacin

10


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En todo paciente peditrico que sea clasificado
en riesgo nutricional o con datos de
desnutricin, con base en un tamizaje previo,
deber contar con una evaluacin nutricional.
C
Opinin de expertos
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN
2002

La evaluacin nutricional deber ser especfica
acorde a la edad del paciente e incluir: indica-
dores clnicos (historia clnica, exploracin
fsica), indicadores dietticos (hbitos de
alimentacin, anlisis de la dieta habitual),
indicadores antropomtricos (en funcin de:
peso, talla, pliegues cutneos) e indicadores
bioqumicos (datos de laboratorio).

La frecuencia con la que debe de realizar la
evaluacin nutricional se basar en la evolucin
clnica del paciente y de acuerdo con la meta
determinada que se pretende lograr con el
soporte nutricional.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La nutricin parenteral deber iniciarse dentro
de las primeras 24 horas de vida en el recin
nacido y entre cinco y siete das en pacientes
peditricos que incapacitados para recibir sus
requerimientos nutrimentales por va oral-
enteral .
C
Opinin de expertos
2002

4.1 Factores en la evaluacin nutricional del paciente con
nutricin parenteral NP

4.2 Criterios clnicos para la indicacin de nutricin
parenteral

E
E
E
E

11


Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se recomienda de ser posible para la
administracin de NP la utilizacin de un
acceso central.
B
Estudios evaluados como revisiones
sistemticas de casos y controles y estudios de
cohorte , casos y controles de alta calidad con
sesgo mnimo
Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of
the European Society. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2005,

Cuando sea posible una lnea central debe ser
exclusiva para la administracin de nutricin
parenteral.


Los requerimientos de lquidos varan de
acuerdo con la edad y peso del nio.
B
Ensayos clnicos controlados no aleatorizados
2002

Los requerimientos de lquidos debern
ajustarse en pacientes sometidos a ciruga o en
aquellos que tengas prdidas aumentadas por
otra vas como estomas.

4.3 Seleccin de la va de acceso para la administracin de la
nutricin parenteral

4.4 Requerimientos de los componentes de la nutricin
parenteral por grupos de edad
4.4.1 Lquidos

R
R
E
E

12



El aporte energtico va parenteral puede ser
estimado mediante el gasto energtico en
reposo multiplicado por un factor que refleja
las necesidades adicionales en donde se
incluye: actividad fsica y cambios de peso
entre otros.
D
Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
analticos). Opinin de expertos
Nutr 2005

Para calcular el gasto energtico en reposo se
recomienda para menores de 10 aos, utilizar
las ecuaciones de Schofield (peso-talla) y
OMS; y para mayores de 10 aos se
recomiendan utilizar las ecuaciones de Harris
Benedict, OMS y Schofield.
B
cohorte, casos y controles de alta calidad con
sesgo mnimo
Nutr 2005

Las necesidades energticas se calculan
utilizando frmulas estndar o normogramas
ajustadas a la evolucin clnica del paciente.

B
2002

La medicin del gasto energtico en reposo por
calorimetra indirecta debe aplicarse en
pacientes seleccionados en quienes se requiere
informacin adicional, ya que los datos
reportados no se han relacionado con la
evolucin del paciente.
D
Nutr 2005

Las necesidades energticas para pacientes
sometidos a ciruga, deben calcularse en base a
calorimetra indirecta o ajustados a niveles
mnimos recomendados por grupo de edad para
evitar sobrealimentacin.
B
2002

El aporte energtico debe ser adaptado en
pacientes con gasto energtico incrementado
como en algunas enfermedades pulmonares y
cardiacas.
B
sesgo mnimo
Nutr 2005
R
E
R
E
E
R

13


En la mayora de los casos de pacientes
hospitalizados hay poca necesidad de
proporcionar requerimientos mayores 110
120% del gasto energtico.
D
Nutr 2005

Los pacientes con bajo peso requieren entre el
130 150% del gasto energtico en reposo
para incremento ponderal.

En pacientes estables, el aporte energtico
total es posible estimarlo a partir del aporte de
Kcal por Kg de peso da recomendado por
grupo de edad.

Los requerimientos energticos deben ser
ajustados dependiendo de la ruta de
administracin del soporte nutricional con la
que se cuente.
B
2002

No existe evidencia para incrementar el aporte
de energa en pacientes sometidos a ciruga no
complicada.
2++
Revisiones sistemticas de casos y controles y
estudios de cohorte , casos y controles de alta
calidad, con sesgo mnimo.
Nutr 2005

E
E
R
R
R

14



El requerimiento proteico debe ser ajustado de
acuerdo con la edad del nio.
B
2002

Prematuros. El aporte de aminocidos debe
iniciar dentro de las primeras 24 horas de vida.
B
sesgo mnimo
Nutr 2005

Prematuros. El consumo mnimo de
1.5g/Kg/da es necesario para prevenir un
balance nitrogenado negativo.
A
Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECA
con sesgo mnimo, alta calidad
Nutr 2005

Prematuros. El aporte mximo recomendado
de protenas es de 4g/Kg/da.
B
sesgo mnimo
Nutr 2005

Neonato de trmino. Un consumo mnimo de
1.5g/Kg/da se recomienda para evitar un
balance nitrogenado negativo mientras que el
aporte mximo no deber exceder 3g/Kg/da.
D
analticos). Opinin de Expertos
Nutr 2005
4.4.3 Aminocidos

R
R
R
E
R

15


De un mes a tres aos. El consumo mnimo
recomendado es de 1g/Kg/da para evitar un
balance nitrogenado negativo.

De un mes a tres aos. No existe una
recomendacin contundente sobre el aporte
mximo, sin embargo en funcin de la
ganancia de peso, no es recomendable un
aporte mayor a 2.5g/Kg/da.
C
Casos y controles y estudios de cohorte con
riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la
relacin no sea causal
Nutr 2005

Tres a cinco aos de vida. No existe
informacin consistente para establecer los
lmites mnimos y mximos sobre el aporte de
protena. El aporte de 1 2 g/Kg/da se
considera adecuado para pacientes estables.
Para pacientes crticamente enfermos el
consumo recomendado debe ser mayor, hasta
3g/Kg/da.
D
analticos). Opinin de expertos.
Nutr 2005

D
Nutr 2005

Seis a 12 aos de vida No existe informacin
consistente para establecer los lmites mnimos
y mximos sobre el aporte de protena. El
aporte de 1 2 g/Kg/da se consideran
adecuados para pacientes estables. Para
pacientes crticamente enfermos el consumo
recomendado debe ser mayor, hasta
3g/Kg/da

Adolescentes. Un aporte mnimo de
aminocidos de 1g/Kg/da de masa magra es
recomendado para evitar un balance
nitrogenado negativo.

Adolescentes. El lmite superior de
aminocidos recomendable es de 2 g/Kg/da
de masa magra.
R
R
R
R
R
R

16


Glutamina. No existe evidencia concluyente
para recomendar la administracin glutamina
en prematuros.
A
Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECA
con sesgo mnimo, alta calidad.
Nutr 2005

Taurina. No existe evidencia concluyente que
soporte la suplementacin de este aminocido
en prematuros, sin embargo se recomienda en
la misma cantidad que se encuentra en la leche
humana (2.8mg/g/aminocidos). No existen
recomendaciones acerca de los niveles mnimos
y mximos.
D
Nutr 2005


Las emulsiones de lpidos son una parte
integral de la NP peditrica ya que proveen
requerimientos energticos, suplementando
cidos grasos esenciales y evitando la
sobrecarga de hidratos de carbono.
B
sesgo mnimo.
Nutr 2005

El aporte de lpidos debe proveer del 25 al
40% de la energa no proteica en pacientes
con NP total.
D
Nutr 2005

Para evitar la deficiencia de cidos grasos
esenciales, se recomienda un aporte mnimo de
cido linolico de 0.25g/Kg/da en
prematuros y de 0.1 g/Kg/da en nios de
trmino y dems grupos de edad.
R
R
4.4.4 Lpidos

R
R
R

17


El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a
mximo 34 g/Kg/da (0.130.17 g/Kg/hrs)
en lactantes.
B
sesgo mnimo.
Nutr 2005

El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a
mximo 23 g/Kg/da (0.080.13 g/kg/hrs)
en los dems grupos.
D
Nutr 2005

La infusin de lpidos debe iniciarse de 0.5 a 1
g/Kg/da e incrementar a razn de
0.5g/Kg/da hasta un mximo de 3g/Kg/da.
A
Ensayos clinicos aleatorizados.
2002

En prematuros, recin nacidos de trmino y
lactantes, se recomienda la administracin
continua de las emulsiones lipdicas durante las
24 horas .
B
sesgo mnimo.
Nutr 2005

En la nutricin cclica, los lpidos deben ser
infundidos de igual manera que los dems
componentes.

D
Nutr 2005

El uso comercial de emulsiones lipdicas que
contienen triglicridos de cadena larga (aceite
de soya/oliva) o las mezclas con triglicridos
de cadena media y larga, se consideran, en
general, de administracin segura en los nios.
1
Metaanalisis, revisions sistemticas de ECCA y
ECCA con reisfo de sesgo alto.
Nutr 2005

R
R
E
E
R
R

18


Las emulsiones lipdicas a utilizar no deben
contener una relacin fosfolpidos/triglicridos
mayor a la que se encuentra en las soluciones
estndar de lpidos al 20%, para disminuir el
riesgo de hiperlipidemia.
B
sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric
Parenteral Nutrition of the European Society. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

Los lactantes deben recibir emulsiones de
lpidos al 20% para mejorar el aclaramiento de
triglicridos y fosfolpidos.
B
2002

En recin nacidos que no puedan recibir
suficiente alimentacin enteral, puede iniciarse
la administracin de emulsiones lipdicas antes
del tercer da de vida, idealmente en el primer
da.
B
Estudios Evaluados como Revisiones

La administracin temprana de lpidos en los
primeros das de vida no incrementa la
incidencia de enfermedad pulmonar o muerte
en prematuros. Sin embargo existe
preocupacin acerca del potencial efecto
adverso de la administracin temprana de
emulsiones lipdicas en recin nacidos de muy
bajo peso al nacer (<3.5 g/da).

1, 2
Metaanlisis, revisiones sistemticas, Casos y
controles y estudios de cohorte
Nutr 2005

Las soluciones lipdicas no han demostrado
tener un efecto significante sobre la hiper-
bilirrubinemia indirecta en prematuros.
2
relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric

Las emulsiones lipdicas deben protegerse de la
exposicin a la luz por medio de equipo opaco,
para evitar la formacin de perxidos.
B
R
R
E
E
E
R

19


Se debe suplementar una cantidad mnima de
lpidos de forma que se provean los
requerimientos de cidos grasos esenciales
para mantener la funcin plaquetaria normal.

Los beneficios nutricionales de las soluciones
lipdicas sobrepasan los posibles riesgos sobre
efectos adversos en el sistema inmune.
4
Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric

La infusin de lpidos debe reducirse en
prematuros o lactantes spticos y se debe
vigilar la concentracin de triglicridos sricos.
B
Ensayos clnicos controlados no aleatorizados.
2002

La infusin de lpidos debe ser suspendida y
despus reiniciada a 0.5 hasta 1 g/Kg/da
cuando los triglicridos sricos excedan a
200mg/dl en nios de trmino.


El aporte de glucosa debe ajustarse de acuerdo
con la edad y situacin clnica.
D
Nutr 2005

El aporte de glucosa debe cubrir del 60 75%
de la energa no proteica.
C
relacin no sea causal.
Nutr 2005
E
4.4.5 Hidratos de carbono (Glucosa)

R
R
R
E
E

20


El aporte excesivo de glucosa puede ser causa
de hiperglucemia.
1
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECCA y
ECCA con riesgo de sesgo alto.
Nutr 2005

El aporte excesivo de glucosa incrementa: la
lipognesis, el almacn de lpidos junto con
esteatosis heptica y la produccin de
lipoprotenas de muy baja densidad. Tambin
interfiere con el metabolismo proteico.
2, 3
Casos y controles y estudios de cohorte, reporte
de casos y series de casos.
Nutr 2005

El aporte excesivo de glucosa incrementa la
produccin de CO2 y la ventilacin minuto.
3
Reporte de casos y series de casos (estudios no
analticos).
Nutr 2005

En prematuros se recomienda la infusin de
glucosa inicial entre 4 8 mg/Kg/minuto.
C
Nutr 2005

La oxidacin mxima de glucosa en prematuros
es de 8.3mg/Kg/minuto despus del naci-
miento.

2, 3
Casos y controles y estudios de cohorte, reporte
de casos y series de casos.
Nutr 2005

La administracin de glucosa en neonatos a
trmino y nios hasta los dos aos de vida no
debe exceder de 13mg/Kg/minuto (18g/Kg/
da).

C
Nutr 2005
E
E
E
R
E
R

21


La velocidad de infusin de dextrosa en
lactantes no debe exceder de 1014 mg/
Kg/minuto.

A
Ensayos clnicos controlados y aleatorizados
2002

En nios crticamente enfermos la glucosa
debe limitarse a 5mg/Kg/minuto.

D
Nutr 2005

El aporte de glucosa debe ajustarse en caso de
que se administre junto con medicamentos que
intervienen en el metabolismo (como los
esteroides).
C
Nutr 2005


Se recomienda la suplementacin de sodio,
cloro y potasio en los primeros 3 6 das
posterior al nacimiento.
D
Nutr 2005

La hiponatremia en prematuros debe corregirse
mediante el incremento en el aporte de sodio
para promover el crecimiento tisular y la
ganancia ponderal.

A
2002
R
E
R
4.4.6 Minerales y electrolitos

R
E

22


Los recin nacidos deben recibir de 1.33
mmol/Kg/da de calcio y de 12.3 mmol/
Kg/da de fsforo con una relacin calcio
fsforo entre 1.3 1.7.
D
Nutr 2005

Calcio y fsforo deben proveerse en cantidades
adecuadas para asegurar la ptima mine-
ralizacin sea en pacientes con NP de larga
duracin.
A
2002


Los elementos traza deben suplementarse
durante la administracin de NP.
D
Nutr 2005

D
analticos). Opinin de Expertos
Nutr 2005

La suplementacin de zinc se recomienda en
dosis de: 450 500 mcg/Kg/da en lactantes
prematuros, 250 mcg/Kg/da en lactantes
menores de tres meses y de 50 100
mcg/Kg/da en mayores de tres meses.

Las prdidas intestinales o cutneas de zinc,
requerirn suplementacin adicional.

Particularmente los nios que reciben NP
deben recibir una dosis de cobre de 20
mcg/Kg/da.

R
E
4.4. 7 Elementos traza de hierro
R
R
R
R

23


Los nios que reciben NP deben recibir una
dosis diaria de yodo de 1 mcg/Kg/da.

En lactantes de muy bajo peso se recomienda
la suplementacin intravenosa de selenio de
2 3 mcg/Kg/da.

Los pacientes que reciban NP prolongada (>3
semanas) deben recibir suplementacin de
hierro.
C
Nutr 2005

Se debe dar suplementacin de hierro a los
lactantes de muy bajo peso al nacer con NP.
B
sesgo mnimo
Nutr 2005

La dosis de hierro para lactantes y escolares es
de 50 100 mcg/Kg/da y est basada en el
clculo extrapolado de estudios que demuestra
que dosis menores no son suficientes para
mantener el balance de hierro segn las
opiniones de expertos. La dosis en prematuros
debe ser 200 mcg/Kg/da. Cuando se
administre NP < 3 semanas la suplementacin
de hierro es innecesaria.
D
Nutr 2005

En caso de requerirse la suplementacin de
hierro en la NP, se recomienda sea en dosis
diarias.

R
R
R
R
R
R

24



Las vitaminas deben ser componentes de la
NP.
A
2002

La poblacin peditrica debe recibir vitaminas
durante la administracin de NP.
D
Nutr 2005

De ser posible, la adicin de vitaminas tanto
hidrosolubles como liposolubles debe hacerse a
soluciones que contengan lpidos para
incrementar la estabilidad de dichas vitaminas.
D
Nutr 2005

La recomendacin actual esta basada en la
infusin diaria de las vitaminas por va
parenteral con excepcin de la vitamina K, la
cual puede administrarse una vez por semana.

Las dosis y condiciones ptimas de vitaminas
no han sido establecidas en nios, de ah que
las recomendaciones estn basadas en las
opiniones de expertos.

En aquellos pacientes con NP total, la
suplementacin de vitamina D es suficiente a
dosis de 30 UI/Kg/da.

4.4. 8 Vitaminas
R
R
R
R
R
E

25



Los electrolitos sricos deben vigilarse con
frecuencia al inicio de la nutricin parenteral
hasta que se estabilicen los niveles de dichos
electrolitos.
B
2002

Los niveles de triglicridos en suero o plasma
deben ser monitoreados en pacientes que
reciben emulsiones lipdicas, especialmente en
aquellos con elevado riesgo de hiperlipidemia
(aquellos con altas dosis de lpidos, sepsis,
hipercatabolismo y lactantes de muy bajo
peso).

D
Nutr 2005

La reduccin de la dosis de emulsiones lipdicas
debe considerarse si las concentraciones sricas
de triglicridos durante la infusin son
superiores a 250mg/dl en lactantes y
400mg/dl en nios mayores.

Aquellos pacientes en riesgo de
hiperbilirrubinemia y que reciban NP se les
debe realizar control de los niveles de
bilirrubina y triglicridos, y la velocidad de
infusin de los lpidos deber ser ajustada de
ser necesario.

En pacientes con trombocitopenia grave de
causa desconocida, se deben vigilar los niveles
de triglicridos y debe considerarse la
reduccin en la dosis de los lpidos infundidos.
4.5 Indicadores a vigilar durante la administracin de nutricin
parenteral

E
R
R
R
R

26


Los pacientes que reciben emulsiones lipdicas
deben de tener un control en los niveles de
triglicridos sricos si es que se encuentran
fuera de rango o cuando se hagan cambios en
la infusin de lpidos.

C
Opinin de ExpertosGuidelines for the Use of
Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients. JPEN 2002

En pacientes con colestasis progresiva asociada
a NP no relacionada con infeccin aguda,
deben de buscarse las causas potenciales y
disminuir o inclusive suspender temporalmente
la administracin de lpidos.
D
Nutr 2005

Las pruebas de funcin heptica deben
realizarse de forma peridica en pacientes que
reciban nutricin parenteral.
A
2002

Se debe vigilar los niveles de hierro mediante
ferritina srica para evitar la sobrecarga de este
mineral en aquellos nios con suplementacin
prolongada de hierro.
D

Los elementos traza deben vigilarse en NP de
larga duracin.

La medicin de las concentraciones sricas de
vitaminas en nios deben realizarse en algunos
casos particulares y en aquellos pacientes con
NP de larga estancia, de ah que no se
recomiende la vigilancia de rutina debido a la
falta de evidencia sobre los posibles beneficios.

Las vitaminas deben ser vigiladas peri-
dicamente durante la administracin de NP
prolongada.
C
Opinin de expertos.
2002
R
E
E
E
R
R
R

27


Los pacientes desnutridos con riesgo de
presentar sndrome de realimentacin deben
tener monitoreo estrecho al inicio de la
nutricin parenteral de: niveles de glucosa,
potasio y fsforo srico.
B
2002

En pacientes con diabetes o riesgo de
intolerancia a la glucosa se debe iniciar con una
infusin baja de dextrosa as como con un
control estrecho de glucosa en orina y en
sangre.
C
Opinin de expertos.
2002

Los nios con NP de larga duracin requieren
vigilancia constante del crecimiento y
composicin corporal.
D
Nutr 2005


No se ha mostrado una mayor incidencia en la
aparicin de complicaciones mecnicas e
infecciosas con la utilizacin de catteres
femorales en comparacin con aquellos
situados en la vena subclavia o yugular.
2
relacin no sea causal
Nutr 2005

El riesgo de complicaciones mecnicas del
acceso a la vena subclavia no excede el rango
de complicaciones con respecto a otros sitios
de insercin.
C
Nutr 2005

E
E
R
4.6 Complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin
parenteral

R
E

28


Para evitar la salida accidental del acceso
venoso debe fijarse y cubrirse adecuadamente.
D
Nutr 2005

Sntomas o signos de tromboembolismo deben
ser reportados inmediatamente.

Las soluciones de NP deben ser preparadas en
un ambiente adecuado con medidas de asepsia
de acuerdo con el manual de buenas prcticas
clnicas para evitar complicaciones de tipo
infeccioso.

Se deben enviar a cultivo los catteres de
pacientes que presenten fiebre inexplicable o
algn otro dato de infeccin.

Es indicacin de remocin del catter cuando
hay sepsis por cndida, deterioro clnico o
infeccin persistente.
B
2002

El personal involucrado en la vigilancia del
paciente debe ser instruido sobre signos
relacionados con infeccin del catter.
D
Nutr 2005

El equipo de infusin para mezclas que
incluyan lpidos (3:1) debe ser cambiado cada
24 hrs.
B
sesgo mnimo.
Nutr 2005
R
R
E
R
R
R
R

29


El equipo de infusin para mezclas que
incluyan aminocidos y glucosa (2:1) pueden
permanecer mximo 72 hrs.
A
Nutr 2005

Idealmente, se debe evitar la administracin
mezclada de medicamentos y la NP.

D
Nutr 2005

El riesgo de presentar colestasis asociada a NP
disminuye con el inicio de nutricin enteral
temprana, prevencin y tratamiento de la
sepsis y el evitar la sobrealimentacin.
B
2002

Se debe considerar la administracin por ciclos
de la NP en presencia de colestasis.

A
Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECCA,
con sesgo mnimo, Alta Calidad.
Nutr 2005

La NP deber de administrarse en forma cclica
cuando sea posible con NP prolongada.
C
Opinin de expertos.
2002

El uso de cido ursodesoxiclico disminuye la
lesin heptica asociada a NP de larga
duracin.

3
Reporte de casos y series de casos (Estudios no
analticos).
Nutr 2005

Para evitar complicaciones hepatobiliares, la
administracin de cido ursodesoxiclico o
colecistocinina debe considerarse cuando no
sea posible reiniciar la va enteral.
B
2002

R
R
R
E
E
E
E

30


1. Koletzco B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Pediatric Parenteral
Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2005, 41:s1-s87.

2. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Guidelines for the Use of
Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002; 26(1):1SA-
138SA.

Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad, de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales
de Referencia, las y al Instituto Nacional de Pediatra las gestiones realizadas para que el personal
adscrito al Centro o al Grupo de Trabajo que desarroll la presente Gua, asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional
de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Al Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del Instituto Nacional de Pediatra quien
realiz el protocolo de bsqueda de la informacin para la creacin de la presente gua de prctica
clnica: Nutricin parenteral en pediatra.

5. Bibliografa

6. Agradecimientos

31


Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Lic. Alejandra Thom Martnez

Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Comunicacin y logstica
Diseo grfico
Revisin editorial

7. Comit Acadmico

32


Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y
Servicios
Sociales para los Trabajadores
del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el
Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles
Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa
Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa
Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General

Instituto Nacional de
Pediatra
Dr. Guillermo Solomn
Santibez Director General

Dr. Jaime Ramrez Mayans
Director Mdico Instituto
Nacional de Pediatria

Dr. Jos Reynes Manzur
Director de Enseanza

Dr. Pedro Gutierrez Castrellon
Subdirector de Investigacin

8. Directorio

33


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Sal ud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarroll o Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Sal ud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnol gica en Salud
Titular y suplente
del presidente
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
Secretario Tcnico

9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

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