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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA).
DEFINICIN

Denominacin general que abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrn menstrual
tpico, sin especificar la etiologa. En la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo C, la definimos como todo
sangrado menstrual excesivo en cantidad o duracin, as como tambin para sealar aquellas
hemorragias irregulares que no tienen carcter cclico.
La evaluacin de una paciente que consulta por hemorragia genital, se inicia identificando su proce-
dencia (vulva, vagina, crvix o cuerpo uterino), y descartando un origen extra genital (origen digestivo
o urinario), y posteriormente se procede siempre a descartar causas relacionadas con el embarazo y
sus complicaciones.
ETIOLOGA PROBABLE DE LA HEMORRAGIA GENITAL ATENDIENDO EL CICLO
VITAL DE LA MUJER.
PREPUBERES ADOLECENTES REPRODUCTIVA
PERI
MENOPAUSIA
POS
MENOPAUSIA

Vulvovaginitis
E2 exgenos
Pubertad precoz
Cuerpo extrao
Abuso sexual
Liquen Escleroso
Tumores vaginales
(Rabdomiosarcoma)
Tumores Ovricos.

Anovulacin
Hemoglobinopata.
Embarazo
E2 exgenos
(V Willebrand y PTI)
Infecciosas (EPI)
Alteraciones del
Conducto de Muller.
Hipertiroidismo.

Embarazo
Anovulacin
E2 exgeno
Miomas
Plipos
Infecciosa
Ca de Crvix
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.

Anovulacin
Miomas
Plipos
Hipotiroidismo
Hiperplasia
Endometrial.
Ca de Crvix
Tumores de Ovario

E2 exgenos
Atrofia endometrial
Hiperplasia
Endometrial
Ca endometrial
Ca de Ovario.

La HUA constituye una impresin clnica inicial que facilita el abordaje sindromtico de la metrorragia
y establece una pesquisa metodolgica que permite alcanzar con un alto grado de probabilidad el
diagnstico etiolgico del sangrado uterino; Cuando los hallazgos clnicos y los de apoyo diagnstico
descartan lesiones o patologas generales o genitales como causa del sangrado anormal, o no
establecen esta causalidad, por exclusin, se debe pensar en una variedad de la HUA, cual es la
Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD). Desdice mucho del nivel profesional de una consulta
especializada, colocar como impresin diagnstica: Hemorragia Uterina Anormal HUA, y no
proceder a codificar como diagnstico final la patologa probable que la origina.
Terminologa.
El ciclo menstrual normal oscila entre los 28 +/- 7 das, y la menstruacin tiene una duracin de 4 +/-
2 das. La prdida sangunea por ciclo es aproximadamente de 60 +/- 20 ml; prdidas mayores de 80
ml son anormales, conducen a la anemia y requieren un manejo adecuado.
El endometrio secretor posee actividad fibrinoltica que produce licuefaccin de la menstruacin,
fenmeno que no ocurre con las dems patologas por lo cual la hemorragia se presenta con cogulos.

Terminologa aplicada a los trastornos del ciclo:
Polimenorrea: Menstruaciones con intervalos menores de 21 das.
Oligomenorrea: Menstruaciones con intervalos mayores de 35 y menores de 90 das.
Amenorrea: Ausencia de 3 perodos menstruales; o ausencia menstrual de 90 das o ms.
Metrorragia: Sangrado irregular en cantidad y duracin variable, sin relacin con el ciclo menstrual
Atraso Menstrual: En pacientes normo regladas, ocurrencia de retraso menstrual menor de 90 das
Genitorragia: Sangrado que se origina en cualquier segmento del tracto genital.
Sangrado de Posmenospausia: Sangrado luego de 1 ao de ausencia del mismo.

Terminologa aplicada a los trastornos de la menstruacin:
Menorragia: Menstruacin de duracin mayor de 8 das. Cclicas.
Dolicomenorrea: Menstruacin de duracin mayor. Cclicas.
Hpermenorea: Menstruacin de cantidad abundante - mayor de 80 cc/ciclo, regulares.
Menometrorragia: Menstruacin abundante en cantidad y duracin.
Hiperdolicomenorrea: Menstruacin abundante en cantidad y duracin
Pintas intermenstruales (spotting): sangrado escaso dentro de ciclo menstrual normal.
Hipomenorrea: Menstruacin escasa. Cclicas.
CLASIFICACIN: La HUA, se clasifica en Orgnicas y en Funcionales, orientado su posible etiologa:
Las Orgnicas, generalmente son cclicas y ovulatorias, sern Genitales o Locales cuando su etiologa
es originada por una patologa anatmica ubicada en algn nivel del tracto genital femenino, o bien
pueden ser secundarias a patologas orgnicas Sistmicas, extragenitales.
Las Funcionales, denominadas usualmente Disfuncionales (HUD), no se acompaan de patologas
inflamatorias, tumorales o del embarazo, suelen ser acclicas y anovulatorias, como consecuencia de
una disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico, denominadas HUD Primarias (90%),
para diferenciarlas de las originadas por otros trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenales) que
afectan indirectamente a este eje y se denominan HUD Secundarias (10%). Dada esta prevalencia en
la prctica la obtencin de un endometrio secretor suele descartar un origen Disfuncional.
Diferencias entre el ciclo Ovulatorio y Anovulatorio
Ciclo Ovulatorio
1. Desarrollo, maduracin normal del folculo, y ovulacin.
2. Menstruacin al final del ciclo como resultado de la necrosis y descamacin uniforme de las capas
compacta y esponjosa del endometrio. Descamacin en bloque.
3. La hemostasia se hace por el efecto de la vasoconstriccin de los vasos rectos y por la contraccin
uterina secundaria a la accin de las prostaglandinas F
2

4. El cese de la menstruacin es secundaria a la cicatrizacin del endometrio que ocurre en 3 o 4 d
por la accin estrognica.
Ciclo Anovulatorio
Persistencia de folculos en grados diferentes de maduracin, asociado a ovarios poliqusticos; y a
cambios en el endometrio acompaado de necrosis distal del endometrio, que se extiende
progresivamente, necrosis que compromete toda la capa compacta y parcialmente la esponjosa.
Descamacin prolongada en parches. La hemostasia slo se hace al proliferar nuevamente el
endometrio, la contraccin uterina es tarda. El cese de la menstruacin es secundaria a la
cicatrizacin tarda e irregular.
CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
Sistmicas
1-Trastornos Hematolgicos
Dficit de hierro.
Enf de Willebrand
PTT
Leucemias
2-Trastornos del Lecho Vascular
Colagenosis
Arteriosclerosis
Hipertensin
3-Trastornos metablicos
Cirrosis Heptica
Neuropatas
Cardiopatas
Obesidad-
Sndrome metablico
4. IATROGNICAS
Anticoagulantes
Corticoides
Tamoxifeno
THS
Anticonceptivos Hormonales Combinados
Estrgenos-progestgenos
Slo gestgenos - Minipldora
Inyectables Depot
DIU de LNG
DIU de cobre
B-Orgnica o Anatmica
Endometrial

Plipo Endometrial.
Endometritis aguda
Endometritis crnica
Hiperplasia Endometrial.
Atrofia Endometrial.
Adenocarcinoma
Miometrial
Miomatosis
Adenomiosis
Sarcoma.
C-Endocrinas. (HUD)
Primarias
(Ovulatorias o Anovulatorias)
Por Supresin de Estrgenos o
Progesterona.

Por Disrupcin de Estrgenos o
Progesterona.

Secundarias
(Ovulatorias o Anovulatorias)



EPIDEMIOLOGIA: Debe tenerse siempre presente que la frecuencia de las distintas causas de
HUA, vara segn la edad de la paciente. En trminos generales se considera que:
Un 25% de las HUA corresponden a causas Orgnicas.
Un 75% a HUD.
El 50% de las HUA se presentan en mujeres mayores de 45 aos, y el otro 50% as:
Un 30% entre los 20 a 44 aos;
Un 19% en adolescentes y
Un 1% en premenrquicas.
A- ALTERACIONES SISTMICAS ASOCIADAS A LA HUA:
1- Trastornos Hematolgicos-
La Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI) y la Enfermedad de von Willebrand (EvW) son causas
hematolgicas comunes en la mujer. La EvWes el resultado de la deficiencia del factor de vWF, que
es una protena necesaria para la adhesin plaquetaria en el sitio de la lesin en el lecho vascular y
para la preservacin del factor VIII de la coagulacin. La prevalencia es del 1,3%. El 70% de las mujeres
con EvWsufren de menorragias y la mitad de dismenorreas.
Otras entidades son: leucemias, anemia aplstica, trastornos de la coagulacin y la anemia
ferropnica. Esta ltima produce manifestaciones sistmicas, y locamente un endometrio friable que
sangra fcilmente, lo cual perpeta el proceso.
2- Trastornos del Lecho Vascular
Como consecuencia de enfermedades sistmicas que comprometen la integridad de los capilares,
tales como colagenosis, arteriosclerosis e hipertensin, lo que explicara la HUA asociada a atrofia
endometrial, especialmente en pacientes menopusicas. Este tipo de trastorno se mejora con
pequeas dosis de Estrgenos (Es), que causan una ligera proliferacin del endometrio y controlan la
hemorragia.
3- Trastornos metablicos:
Ocurren como consecuencia de la alteracin en la conjugacin de los Es. Pueden producir un efecto
similar a las alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-ovrico.
Cirrosis Heptica, se altera tanto la conjugacin de los Es por disminucin de las protenas
transportadoras, como su metabolismo; adems hay hipoprotrombinemia e hipofibrinogenemia.
Neuropatas Producen alteracin en la excrecin de los Es y causan frecuentemente amenorrea u
oligomenorrea.
Cardiopatas severas Producen anoxia tisular y alteran la esteroidognesis.
Obesidad El tejido graso y en especial la grasa abdominal visceral altera el metabolismo de los
esteroides circulantes, principalmente de los andrgenos (As), a los cuales fija; los Es son liberados en
forma persistente, desaparece su pico preovulatorio y ocurre anovulacin.
4-. Iatrognica.
La mujer mientras cumple su ciclo vital es expuesta a medicaciones hormonales que frecuentemente
se asocian con sangrado en cantidad y duracin variable. Es necesario que el mdico se familiarice con
estos medicamentos, sus esquemas, su farmacocintica, las complicaciones y las interacciones que se
generan con su administracin.

B- ALTERACIONES GINECOLGICAS ASOCIADAS A LA HUA.
1. B. Causa orgnica o anatmica
Se presenta como consecuencia de un trastorno orgnico en el tero. Tienen mayor incidencia en la
edad media de la vida y con el paso de los aos. Las alteraciones orgnicas ms frecuentes son:
1. B.1. De Origen Endometrial

Plipos Pediculados o ssiles; la hemorragia es producida por laceraciones o necrosis en su
superficie.
Endometritis aguda y crnica: Secundaria a aborto, parto, instrumentacin (curetaje, biopsia),
aplicacin de dispositivos.
Hiperplasia Endometrial: Proliferacin benigna caracterizada por el aumento de la densidad
de las glndulas endometriales morfolgicamente anormales. El estroma muestra tambin un
cierto grado de proliferacin, pero inferior a las glndulas. Se presenta, habitualmente, en
mujeres en la etapa premenopusica o postmenopusica, por estimulacin estrognica
prolongada y persistente.
Adenocarcinoma de Endometrio: Se presenta generalmente despus de la 4 dcada de la
vida, es ms comn en pacientes con ciclos anovulatorios; a veces no produce ningn
trastorno menstrual.
1. B.2. De Origen Miometrial
Miomatosis: Se asocia a fenmenos hemorrgicos de acuerdo con la localizacin del mioma:
los submucosos estn recubiertos por un endometrio atrfico y en ocasiones presentan reas
de necrosis y producen hipermenorreas. Los intramurales alteran tanto la capacidad contrctil
de las fibras del miometrio como la funcin vascular y producen menorragias. Los subserosos
no producen sangrado anormal. El sarcoma uterino, poco frecuente, produce hemorragia por
necrosis y mayor vascularizacin del miometrio.
Adenomiosis la presencia de islotes de tejido endometrial dentro el msculo uterino,
ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y pintas
intermenstruales. En ocasiones se asocia con miomatosis o miohipertrofia uterina. Se
presenta ms en grandes multparas, despus de la 3 dcada.
C. ALTERACIONES ENDOCRINAS PRIMARIAS ASOCIADAS A LA HUA.
Denomina en la prctica clnica a la Hemorragia Uterina Disfuncional. (HUD). La HUD es la mayor
causa de HUA y de mayor impacto en la salud de la mujer. Es la hemorragia que ocurre en ausencia de
patologa plvica o sistmica, y como consecuencia de una disfuncin endocrina primaria del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario. Se presenta en cualquier poca de la vida reproductiva y en especial en
los extremos de la vida reproductiva, esto es en la posmenarca y en la poca de la transicin
menopusica.
La causa del origen del sangrado se explica por cuatro mecanismos:
Deprivacin de estrgenos: Es el mecanismo del manchado preovulatorio con la cada del pico
de los estrgenos, o al suspenderlos.
Trans-estrognica: stos sin oposicin de progesterona, causan hiperplasia endometrial.
Cuando se elevan, bajan las gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferacin
endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia.
Deprivacin de progesterona: Cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lteo.
Trans progestacional: Ocurre en tratamientos con concentraciones de progesterona
superiores a las de estrgenos.
La HUD se divide atendiendo su etiologa en: anovulatoria y ovulatoria. En la prctica clnica - para el
manejo del sangrado - se estudian atendiendo el mecanismo que desencadena el mismo.
1. C. Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA).
Puede presentarse por:
1. C.1. Deprivacin - Supresin de Estrgenos.
El sangrado ocurre por cada del pico de los estrgenos, o al suspenderlos. En el primer caso la cada
es resultado de la atrofia folcular sin llegar a la maduracin completa. Se produce necrosis y
descamacin irregular del endometrio. Se manifiesta con polimenorreas y metrorragias que alternan
con oligo y amenorreas, principalmente en adolescentes y en la premenopausia.
1. C.2. Trans - Estrognica.
En las patologas anovulatorias asociadas a cuadros clnicos de oligo y amenorrea ocurre proliferacin
excesiva del endometrio secundaria a la accin persistente de E
2
; estos niveles eventualmente son
insuficientes para mantener esta proliferacin y se hacen insuficientes, lo cual produce isquemia y
necrosis distal, y se manifiesta con hemorragia severa debido a que las arterias rectas no presentan
vasoconstriccin fisiolgica. Adems aparecen cogulos porque no existen las sustancias fibrinolticas,
que aparecen en el endometrio secretor. La hemorragia suele ser moderada a severa y persiste por
ms de 8 das, mientras se regenera el endometrio.
En los casos de estmulo estrognico persistente, el endometrio es proliferativo o hiperplsico, segn
la duracin y persistencia del estmulo y puede alcanzar hasta 25 mm de espesor.
2. C. Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria.
Se presenta en la edad media de la vida y se asocia en algunas ocasiones a infertilidad; la
menstruacin es irregular, se asocia a pintas pre y posmenstruales y a veces a menorragias o
polimenorreas. La hemorragia puede deberse a dos entidades:
o Cuerpo Lteo Insuficiente Deprivacin de Progesterona: En este caso el cuerpo lteo tiene
una vida corta, menor a 9 das (fase ltea corta). La progesterona (P
4
) es <10 ng/mL. Ello se
debe a:
Niveles bajos de FSH durante la fase folicular y alteraciones en la relacin FSH/LH en la fase
proliferativa.
Disminucin de receptores hormonales en el folculo primordial necesarios para provocar
una maduracin folicular adecuada.
Incremento bajo en el pico de la LH, necesario para el desarrollo inicial del cuerpo lteo.
Secrecin baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.
o Cuerpo Lteo Persistente o Enfermedad de Halban Trans - progestacional. Este cuadro se
caracteriza por presentar un cuerpo lteo con una vida media mayor a 11 das, de lenta
regresin, con cada igualmente gradual de Es y P
4
. Hay adems una alteracin en el
endometrio secretor que se origina en el mismo momento en que se inicia la maduracin
folicular: los niveles bajos de FSH y de E
2
producen un endometrio proliferativo que tiene baja
concentracin de receptores principalmente de P
4
.
Por ello ocurre un trastorno en la maduracin endometrial que se manifiesta por disociacin
entre el desarrollo del estroma y de las glndulas, presencia de reas con diferentes perodos
de crecimiento. Hay adems dficit en la sntesis de prostaglandina F
2
y aumento en la
produccin de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria,
fenmeno que agrava la hemorragia.
Se produce descamacin del endometrio en forma irregular o por parches, que origina una
menstruacin prolongada y abundante de difcil tratamiento hormonal. En caso de
fertilizacin del vulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidacin, lo que
origina infertilidad o aborto recurrente del 1 trimestre. Se ha dicho que algunos embarazos
extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de esta manera.
3. ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIAS ASOCIADAS A LA HUA.
Son las denominadas HUD Secundarias. Comprometen indirectamente al eje hipotlamo-hipfisis-
ovrico. Entre ellas se deben investigar las siguientes:
Hipertiroidismo: Se asocia con anovulacin y trastornos menstruales, desde polimenorrea
hasta amenorrea. El aumento de T
4
incrementa la sntesis de SHBG en el hgado y como
consecuencia se disminuye el E
2
libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el
centro cclico.
Hipotiroidismo: Cursa con disminucin de la secrecin de gonadotrofinas y por ende de E
2
y
de SHBG, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial.
Disfuncin suprarrenal: Cuando el dficit enzimtico es parcial, da lugar a una insuficiencia
que se aumenta por la produccin elevada de ACTH como compensacin al dficit de cortisol.
Secundariamente se produce hiperplasia de la zona reticular de la suprarrenal, con aumento
en la secrecin de As 5, los cuales al aromatizarse alteran el funcionamiento del hipotlamo,
frenan la maduracin folicular y aumentan la atresia del ovario; el endometrio responde con
una descamacin anormal. Se producen varios tipos de manifestaciones segn la intensidad
del dficit enzimtico; van desde la oligomenorrea hasta la amenorrea y solamente se
presentan en la edad adulta o en situaciones de alarma u obesidad.
Anorexia Nerviosa: Ocurre cuando el ndice de masa corporal (IMC) est por debajo de 20. Se
presenta un hipogonadismo hipogonadotrpico, con amenorrea secundaria y atrofia
endometrial.
DIAGNSTICO
Siempre tener en cuenta la edad y la prevalencia de factores y afecciones relacionadas con el ciclo
vital femenino. Realizar una evaluacin sistemtica para detectar la causa y poder hacer el
tratamiento correspondiente; El diagnstico se hace por exclusin al descartar toda patologa
orgnica y sistmica y utilizar todas las medidas complementarias.
A continuacin se identifican con su grado de recomendacin los aportes y utilidad de l mtodo
clnico para alcanzar con xito este diagnstico:
Interrogatorio: La HUA es de origen orgnico cuando las pacientes presentan metrorragias,
manchados post coito, metro-menorragias, dispareunia, dolor plvico, e inestabilidad
hemodinmica por anemia. Recomendacin C.
Debe precisarse si la afeccin es del Ciclo (funcionales) o de la menstruacin (orgnica); el
tiempo de aparicin y evolucin del trastorno. Las caractersticas del sangrado en cuanto a
intensidad y duracin, presencia de dismenorrea y tensin premenstrual, que se asocia
frecuentemente a ciclos ovulatorios; presencia de hirsutismo y acn, nmero de embarazos e
hijos, uso de mtodos de planificacin familiar, ingestin de preparados hormonales en forma
indiscriminada y sin prescripcin, actividad fsica excesiva, particularmente de tipo
competitivo, presencia de sinusorragia y leucorrea
Examen Fsico: La correcta inspeccin quizs deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino
vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto plvico bimanual
revela anormalidades uterinas y plvicas. Recomendacin C
Evaluar la presencia de signos que frecuentemente se asocian a trastornos hormonales tales
como IMC bajo (<20) o elevado (>25), obesidad centrpeta, permetro abdominal mayor de 80
cm, hirsutismo, acn, piel grasosa, alopecia, crecimiento de la tiroides, mastodinia, adenosis
mamaria, galactorrea uni o bilateral, estras abdominales, cltoromegalia, mucorrea vaginal,
plipos endocervicales, lesiones de vulva, vagina o cuello, miomas, miohipertrofia uterina,
quistes de ovario etc.
El examen ginecolgico es bsico en el diagnstico de la HUA y debe precisarse con exactitud
si el origen de la hemorragia es de la cavidad uterina. El examen bimanual permite apreciar la
consistencia del cuello, el tamao y simetra del tero, su sensibilidad a la compresin, la
consistencia del segmento, el dolor a la palpacin de los anexos o a la movilizacin del tero,
fijacin al Douglas.
Ayudas Diagnsticas: Siempre determinar el valor de la hemoglobina, y la B-HCG, para
verificar si existe y categorizar el grado de Anemia, y descartar gestacin. Otras ayudas
diagnsticas estarn supeditadas a los hallazgos encontrados en la anamnesis y en el examen
fsico.
A continuacin se describen algunas de ellas, en orden de complejidad.
Biopsia de Endometrio: Imprescindible para el diagnstico histopatolgico en pacientes con
riesgo de cncer endometrial: mayores de 35 aos, obesas, diabticas, con anovulacin
crnica, con clulas glandulares atpicas en la citologa, o con historia de ingesta de
tamoxifeno. No debe olvidarse que el riego del cncer endometrial por 100.000 mujeres
aumenta con la edad: 2,8 entre los 30 y 34 aos; 6,1 entre los 35 y 39; y 36,5 entre los 40 y 49.
Recomendacin C
En la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo, se utiliza la cureta de Novack, para realizar las
biopsias endometriales de manera ambulatoria. Los metaanlisis evidencian que la biopsia
endometrial tiene una sensibilidad del 99,6% y una especificidad del 91% para detectar cncer
endometrial, y un 81% y 98% para hiperplasia respectivamente. Recomendacin B.

Legrado uterino teraputico y diagnstico: Necesario para detener sangrados copiosos y/o en
caso de inestabilidad hemodinmica o con valor de hematocrito menor de 30.
Si bien obtiene suficiente muestra para estudio, sus valores predictivos no difieren con los
reportados en la muestra simple. Se cuestiona su valor diagnstico para lesiones
intracavitarias, pues puede dejar sin diagnosticar plipos y miomas submucosos hasta en un
40% de las veces. Recomendacin C.
Determinaciones Hormonales: Pueden ser necesarias para precisar el diagnstico. Las ms
utilizadas son: FSH, LH, Prl, S-DHEA, TSH, T
3
y T
4
. Progesterona.

Ecografa Transvaginal: Es un mtodo de diagnstico importante que permite evaluar el
espesor del endometrio y por tanto establecer si el sangrado es debido a atrofia o a hiperplasia
endometrial; Adems ayuda a conocer el grado de distorsin de la cavidad por la presencia de
miomas y el porcentaje del mioma intramural que se proyecta hacia el endometrio, lo que ayuda
a definir si el mioma puede ser removido a travs de histeroscopio o si se requiere una
laparotoma; adems permite descartar la presencia de un embarazo ectpico, aborto frustro o
restos placentarios. Con frecuencias es necesario correlacionar estos hallazgos con
determinaciones cuantitativas de la HCG. Tiene una Sensibilidad de 80% a 95% y una
Especificidad de 65% a 90%, para patologas endometriales y miometriales. Para pacientes
posmenopusicas se considera como normal un grosor endometrial de 4 mm o menos, como
sospechoso de hiperplasia un grosor mayor de 10 mm y como sospechoso de carcinoma
endometrial, un grosor mayor de 20 mm. Recomendacin B.

Histerosonografa: Es el mtodo a seguir, ante un hallazgo de anormalidad endometrial en la
ecografa transvaginal, procediendo a la inyeccin de solucin salina mediante sonda vesical
dentro de la cavidad uterina lo cual permite su mejor evaluacin. Su sensibilidad es del 95% y
su especificidad del 88% para patologa endometrial. Recomendacin B.

Histerosalpingografa: Permite evaluar la cavidad endometrial, mediante la inyeccin de
substancias radiopacas que muestran los contornos de las paredes endometriales, reas de
defectos producidas por miomas submucosos o intramurales que distorsionan el endometrio;
plipos o restos placentarios.

Histeroscopia: Permite tomar la muestra endometrial bajo visin directa y tambin permite el
tratamiento inmediato de patologas benignas. Con ella se diagnostican patologas como
miomas submucosos e intramurales, plipos, hiperplasia endometrial, cncer localizado, etc.
Se reporta una sensibilidad de 97% a 98% y una especificidad de 93% a 100% para el
diagnstico de cncer endometrial e hiperplasia. Recomendacin A.
Una revisin sistemtica de ecografa transvaginal, histerosonografa e histeroscopia, con 61
estudios y 2.917 pacientes mostr a estos tres procedimientos como los ms importantes en el
diagnostico de hemorragia uterina orgnica, con amplias fortalezas y pocas debilidades

Resonancia nuclear magntica. Es el procedimiento de eleccin en el diagnstico de
adenomiosis y de alteraciones mllerianas.






DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HUA.
Embarazo - Orgnica Hallazgos. Endocrina
Metrorragias, Dispareunia,
dolor plvico,
Riesgo de cncer endometrial
Anamnesis
Hipermenorrea
Ciclos irregulares, anovulacin
Ditesis hemorrgica
tero anormal
Masa plvica
Dolor
Examen Fsico.
tero normal
Anexos normales
Ausencia de dolor.

Paraclnicos Anormales
HCG,
Eco transvaginal,
Bx Endometrial
Paraclnicos Normales.
Histeroscopia
Histerosonografa
Otros Apoyos
Diagnsticos.
Perfil l endocrino
Perfil l de coagulacin



MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
Se deben tener muy claros tanto los aspectos fisiolgicos del ciclo menstrual, como la fisiopatologa de
la anovulacin. El enfoque clnico general estar dirigido desde su inicio fundamentalmente a
descartar la existencia de una patologa orgnica, en este orden:
1. Embarazo y sus alteraciones.
2. Trastornos anatmicos del cuerpo uterino. (Miometriales y Endometriales)
3. Afecciones del Tracto genital inferior.
4. Causas Iatrognicas.
5. Alteraciones del Sistema Hematolgico.
6. Patologas generales asociadas.
As las cosas, el manejo de aquellas mujeres con HUA orgnica sern manejadas atendiendo la
patologa de base (para lo cual debe remitirse el lector al Protocolo especfico), pues en esta seccin
nos ocuparemos en el manejo de las pacientes a quienes habindosele descartado una patologa
orgnica, se les realiza el diagnstico de HUD.
En la ESE Clnica Maternidad Rafael Calco, recomendamos el siguiente insistimos que de manera
previa se han realizado todos los estudios que han descartado afeccin orgnica y/o embarazo con el
manejo siguiente recomendado para las HUD se debe controlar el sangrado en las siguientes 24 horas,
en caso contrario debe sospecharse patologa orgnica y proceder en consecuencia.
El propsito es como primero: controlar el sangrado (Paso 1), como segundo mantener el endometrio
por un tiempo suficiente en el que se pueda garantizar su descamacin ulterior de manera homognea
y regular (Paso 2) y tercero restablecer el ciclo menstrual normal (Paso 3).

A. Manejo Convencional.
1- Hemorragia Severa y Aguda (con inestabilidad hemodinmica)
1.1. Paso 1:
o Hospitalizar.
o Transfusin si la Hb es <7,5 g/dL.
o Realizar Legrado uterino instrumental teraputico y diagnstico.
El LUI es el procedimiento de eleccin a seguir en todos estos casos, ya que logra de
manera efectiva controlar el sangrado, establece el diagnstico histopatolgico y no
se presentan recidivas posteriores a su realizacin en el 50% de los casos. Debe existir
una razn muy justificable, para no realizarlo.
1.2. Paso 2 y Paso 3.
Se cuenta con el diagnstico histopatolgico. Se tendr en cuenta la edad y el deseo
de la paciente para una gestacin.
Mujeres sin deseo de embarazo o Adolescentes:
Se recomiendan los anticonceptivos orales combinados. Adems de ser tiles para
regular los ciclos, frenan el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los
6 meses de uso. Los que contienen 50 g de Etinilestradiol han mostrado evidencias en
reduccin del 52% a 68% de la menorragia y los de 30 g, una reduccin del 43% en
relacin con placebo. En adolescentes se utilizan los de microdosis, aunque
ocasionalmente ocurren manchados uterinos; si persisten por ms de dos ciclos, se
dan tabletas con ms estrgenos, si el manchado es en la primera fase del ciclo y con
ms progestgenos, si es en la segunda fase. Recomendacin A si es funcional y C si
hematolgica.
Si se requiere de mayor eficacia, a los 3 meses se puede agregar cido mefenmico o
tranexmico y si a los 6 meses no cede la menorragia, se cambia de manejo.

Dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIULNG). Libera 20 g del progestgeno
cada da. Reduce la menorragia en 78,7% - 83,8% - 97,7% y 85,0% a los 6 - 12 - 24 y 36
meses respectivamente y a los 6 meses produce atrofia endometrial y amenorrea en el
33% de las pacientes. Tiene efectos colaterales leves como dolor a la insercin,
lumbalgia, cefalea, pesadez de los senos, dismenorrea, acn, ganancia de cinco kilos de
peso y fatiga.
Comparado con la histerectoma, demuestra similar efectividad en el tratamiento de la
menorragia, con mejor calidad de vida y a menores costos. En otro estudio aleatorio se
demostr que en la peri menopausia el DIU-LNG es mejor que la histerectoma, porque
paralelamente trata los sntomas menopusicos, sntomas que se pueden empeorar
con la ciruga, al alterarse la circulacin ovrica. Con estos estudios, el DIU-LNG es
considerado en la actualidad como la mejor alternativa para la menorragia en mayores
de 40 aos. Recomendacin A en endocrinas y B en hematolgicas.

Mujeres con Planificacin quirrgica previa:
Medroxiprogesterona: 150 mg IM cada 3 meses (2 ciclos).
Alternativo: Medroxiprogesterona: 10 mg/da por 12 das, iniciados el da 14 del ciclo.
(Mnimo 3 ciclos)
Mujeres Perimenopusicas:
Medroxiprogesterona: 150 mg IM cada 3 meses (2 ciclos).
Alternativo: Medroxiprogesterona: 10 mg/da por 12 das, iniciados el da 14 del ciclo.
(Mnimo 3 ciclos)
Los progestgenos de depsito han sido avalados por los estudios para el control de la
HUA. Recomendacin C.
Los progestgenos orales por doce das, o en la fase ltea, no han mostrado beneficios
en el tratamiento de la menorragia de pacientes que no requieren de contracepcin,
por lo cual en la actualidad, tienen Recomendacin A para no utilizarlos.

La progesterona oral cclica, sola o en combinacin con estrgenos, no tiene estudios
aleatorios que demuestren su eficacia, sin embargo los estrgenos junto con
progestgenos orales, en forma cclica o continua, son muy utilizados en la peri
menopausia, donde han mostrado excelentes resultados para controlar las recidivas de
hemorragias y a nivel endometrial producen decidualizacin y atrofia.

Alternativas para todos los casos anteriores:
Danazol: Por su efecto antiestrognico produce amenorrea con atrofia endometrial
reversible en dosis de 100-200 mg/da, por un perodo de 3 meses. En una revisin de
Cochrane con 9 estudios aleatorios, el Danazol fue ms efectivo en el tratamiento de
las menorragias que el placebo, progestgenos, antiinflamatorios no esteroideos y
anticonceptivos orales. Recomendacin A.
Es especialmente til a dosis de 400 mg/da en casos de hemorragia secundaria a
anemia aplstica, prpura Trombocitopnica idioptica, hemofilia y enfermedad de
Christmas.
Su uso hoy en da se limita, pues se ha demostrado que altera los niveles de colesterol
elevando la lipoprotena de baja densidad y disminuyendo la lipoprotena de alta
densidad, pudiendo llevar a aumento de peso, acn, seborrea e hirsutismo,

Anlogos de la GnRH: En caso de contraindicacin para la prescripcin de hormonas
sexuales. Cuando se administran en HUA de origen funcional por ms de tres meses se
logran amenorreas con atrofia endometrial reversible en el 80% de las pacientes,
Recomendacin A.
Su aplicacin intravenosa 1 mg/da es especialmente til en el tratamiento de
pacientes con trastornos de coagulacin, en trasplantes de medula sea, o que reciben
quimioterapia. Comparado con Danazol, en peri menopausia, resultaron igualmente
efectivos, excepto por los efectos colaterales muy superiores con el Danazol. Cuando
los anlogos se dan por ms de 6 meses, se asocian con riesgo de osteoporosis.

Mujeres con deseo de embarazo:
Citrato de Clomifeno: 50 a 100 mg/da durante 5 das (segn esquema que se inicie al
3 al 5 da del ciclo).
Gonadotrofinas hipofisarias: Solas o en combinacin.

En pacientes en las cuales por particularidades del caso, no sea posible realizar el LUI:
1.3. Paso 1.
o Hospitalizar.
o Transfusin si la Hb es <7,5 g/dL.
o Aplicar Es conjugados equinos IV 25 mg cada 4 horas, hasta detener la hemorragia. Si
no se consiguen, aplicar IM la combinacin de 10 mg de benzoato de E
2
)
o Mantenimiento: Etinilestradiol: (el nmero de pldoras depender de la presentacin
prescrita): 0,1 mg/da por 10 a 15 das.
o Alternativo: Es conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/da por 15 das, asociados los
ltimos 5 das a Medroxiprogesterona 10mg/da.
o Si no se consiguen, aplicar IM la combinacin de 10 mg de benzoato de E
2
con 250 mg
de hidroxiP
4.

Los Estrgenos en altas dosis se utilizan para tratamiento urgente que no requiera o se
contraindica el LUI, si la hemorragia ha sido prolongada, si se obtiene escasa cantidad
de tejido al realizar la biopsia y si la paciente estaba en tratamiento con progestgenos
y contina sangrando. Promueven una rpida proliferacin endometrial para recubrir
reas desprovistas de epitelio, incrementan el fibringeno y favorecen la agregacin
plaquetaria.

1.4. Paso 3 y Paso 4, en estas pacientes:
Igual que lo descrito en 1.2.

2. Hemorragia Moderada:
2.1. Paso 1.
o Manejo Ambulatorio.
o Es conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/da por 21 das, asociados los ltimos 10
das a Medroxiprogesterona 10mg/da.
2.2. Paso 2 y Paso 3.
Igual que lo descrito en 1.2.


3. Hemorragia Leve:
3.1. Paso 1.
o Manejo Ambulatorio.
o Es conjugados equinos entre 0.6 y 1.2 mg/da por 21 das, asociados los ltimos 10
das a Medroxiprogesterona 10mg/da.
o Alternativo: Valerianato de estradiol 1 mg/da por 21 das, asociados los ltimos 10
das a Medroxiprogesterona 10mg/da.
3.2. Paso 2 y Paso 3:
Igual que lo descrito en 1.2.
4. Hemorragia Asociada al uso de Mtodos de Planificacin Familiar:
4.1. Hemorragia por privacin hormonal Si ocurre dentro de los primeros 3 meses,
continuar los anticonceptivos. Despus de los 3 primeros meses, asegurarse sobre el
cumplimiento de la medicacin y considerar el cambio por otro anticonceptivo.
Requiere adems examen para chlamydia y gonorrea. Si la usuaria es mayor de 35
aos considerar la biopsia de endometrio.
4.2. Amenorrea: Descartar embarazo. Considerar AO con Es altos o continuar con los
mismos anticonceptivos y evitar as la hiperplasia endometrial.
4.3. Hemorragia asociada con progestgenos orales y progestgenos de depsito: Siempre
que se prescriban estos medicamentos hay que advertir que pueden presentarse
amenorrea o pintas vaginales. Cuando se presenta una hemorragia vaginal inesperada
en una usuaria mayor de 35 aos con riesgo de carcinoma de endometrio hay que
hacer biopsia. Si es menor de 35 aos y no tiene este riesgo, se debe asegurar el
cumplimiento de los AO, aumentar la dosis o incrementar la frecuencia del Prog
inyectable a c/2 meses.
Si es <35 aos y tiene hemorragia despus de 4 a 6 meses de uso y no tiene riesgo de
Ca de endometrio, prescribir Es conjugados por 7 das. Puede repetirse la medicacin
si ocurre hemorragia anormal. Si persiste la hemorragia, considerar la posibilidad de
otros mtodos de planificacin.
4.4. Hemorragia asociada con el empleo de DIU TCu: Si hay hemorragia despus de la
aplicacin de la T de Cobre, prescribir medroxiP
4
durante 7 das. Si ocurre luego de 4
a 6 meses de aplicado, pensar en utilizar anticonceptivos orales por un ciclo y si
persiste considerar su extraccin.
En los primeros 4 a 6 meses de aplicado utilizar AINES -ibuprofeno 400 mg, 2v/d por 4
das, iniciando el primer da menstrual. Si hay dolor a la palpacin uterina: Doxiciclina
100 mg 2 v/d durante 10 das. Si persiste el dolor y la hemorragia, considerar la
posibilidad de su extraccin.
4.5. Hemorragia asociada con el empleo del DIU activo Mirena: Se liberan 20 ug/da
de levonorgestrel (LNG-IUS), durante 5 aos. Las medicaciones alternativas cuando el
sangrado es escaso son efectivas. Siempre tranquilizar a la usuaria advirtiedole el
carcter temporal de esta molestia. Si es persistente o moderada prescribir
estrgenos solos o combinados.
B. Manejo altyernativo de la hua.
B.1. Otros medicamentos no-hormonales utilizados en la HUD
Acido Tranexmico: Derivado sinttico de la lisina, es un antifibrinoltico que disminuye
la fibrinlisis en el tero al impedir la conversin de plasmingeno a plasmina, al
bloquear al bloquear los sitios de unin de la lisina en el plasmingeno previniendo la
degradacin de la fibrina y favoreciendo la hemostasia.
Se presenta en ampollas de 1000 mg en solucin inyectable. Se aplica en dosis de 30-50
mg/kg/da, fraccionados a la dosis de 500 a 1000 mg, cada 6-8 h durante los primeros 3 a
5 das de menstruacin. Con este medicamento se consigue disminuir el volumen pero no
los das de sangrado. Es menos eficaz que el dispositivo con levonorgestrel pero ms
efectivo que los AINES. Puede producir nuseas, vmito, tinitus y calambres abdominales
en la tercera parte de las pacientes; sin embargo, el 77% de usuarias se sienten
satisfechas con su uso. Recomendacin A en endocrinas y C si hematolgicas.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Regula alteraciones del balance tromboxano-
prostaglandinas que generalmente se presentan en la menorragia inhibiendo la
ciclooxigenasa (Cox) y disminuyendo las prostaglandinas. Al reducir los niveles de
prostaglandinas, los cuales se encuentran elevados en el endometrio de mujeres con
menorragias tienen un efecto benfico en la dismenorrea. Se administra en dosis de 250-
500 mg tres veces al da, durante los das de la menorragia. Otros inhibidores de la Cox-1
y de la Cox-2 se pueden usar con igual efectividad, disminuyen la hemorragia en un rango
entre el 22% y el 47%.. Recomendacin A en endocrina y C en hematolgica.
El acido Tranexmico y el acido mefenmico son considerados como medicamentos de
primera lnea para el tratamiento de las menorragias.
Ethamsylato (2,5-dihydroxy-benzene-sulfonate diethylammonium) Es un hemosttico
sinttico a la dosis de 500 mg cada 6 h. Bonnar J estudi 76 mujeres con diagnstico de
HUD y pudo apreciar que el acido tranexmico tiene un efecto positivo, en la reduccin
de la hemorragia en 54%, el acido mefenmico en un 20%, en tanto que no se apreci
mejora con el Ethamsylato, aunque se considera que este medicamento acta en la
primera etapa de la hemostasia incrementando la adhesividad plaquetaria y restaurando
la resistencia capilar.

Desmopresina Es un anlogo sinttico de la vasopresina. Acta aumentando la sntesis
del factor de von Willebrand para estimular la hemostasia. Tambin se ha utilizado en
pacientes con hemofilia leve a moderada y con trastornos en las plaquetas.

El acido Epsilon Amino-caproico (ECA) es una agente antifibrinoltico.Aunque poco
utilizado puede ser benfico en aquellas mujeres con trastornos menstruales y que no se
les puede administrar otro tipo de medicamentos.

B.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ablacin Endometrial: Es til en pacientes con discrasias sanguneas, durante la
premenopausia cuando no ha sido posible controlar los sangrados a pesar del tratamiento
hormonal repetido y despus de mltiples curetajes. Requiere anestesia general o
neuroleptoanalgesia. Se utiliza un histeroscopio o resectoscopio que permite el uso de un
cauterizador de bola. Metdicamente se destruye toda la superficie endometrial, lo que al
final producir una cicatrizacin y adherencia de las paredes endometriales (Asherman
iatrognico). Algunos prefieren el uso del rayo lser para este procedimiento, pero los
resultados son similares. Recientemente se est utilizando la termo-coagulacin del
endometrio que consiste en la insercin de un catter de forma triangular que se
distiende recubriendo toda la cavidad uterina y mediante una fuente de alta temperatura
se coagula toda el endometrio. Cualquiera de estos procedimientos produce amenorrea
permanente, de manera que pueden considerarse como una alternativa de la
histerectoma.
Histerectoma Abdominal: En algunos casos, cuando no es posible controlar la
hemorragia con ninguno de los tratamientos anteriores o cuando se encuentra una causa
orgnica, es necesario recurrir a la histerectoma. Es el procedimiento con mayor
morbilidad, mortalidad y costo en relacin con los dems mtodos; sin embargo, es el ms
utilizado y con muy buenos resultados si ha sido elegido convenientemente.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bonnar J, Sheppard B L.Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised
controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid BMJ 1996;313:579-
582
2. Cano Lpez H, ano Aguilar H.E.,Cano Aguilar F.D.-El baln trmico como alternativa
teraputica en la hemorragia uterina anormal. Ginecol Obstet Mex 2006; 74:110-4
3. Ely W, Kennedy M., Clark E. C., Bowdler N.C. Evidenced-Based Clinical Medicine:

4. Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algorithm. J Am Board Family Med 19:590-
602 (2006) http://www.jabfm.org/cgi/content/full/19/6/590 diciembre 8 de 2006
5. Gmez Tabares G, Urdinola Moreno J: Hemorragia uterina disfuncional. En: Gmez
6. Tabares G: Endocrinologa reproductiva e infertilidad, Cali, Artes Grficas Univalle, 1999,
cap. 16, p. 373-402
ESE CLNICA MATERNIDADRAFAEL CALVO C.
Elaborado por:
Dr. Guillermo Vergara Sagbini
Revisado por:
Comit Tcnico-Cientfico
Aprobado por:
Dr. Willis Simancas Mendoza.
Gerente ESE.
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