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DR. ROBERTO POSTIGO T.
Unidad de Columna
Clnica Las Condes.
RESUMEN
Se revisa el problema del Dolor Lumbar Crnico en su impor-
tancia clnica y social. Se discuten sus causas y diversas formas
de manejo. Se hace especial anlisis en los modelos Biolgico
y Psicosocial para entregar al lector una nueva forma de ana-
lizar esta patologa. Se revisa el rol de la ciruga y causa de
fracaso de ella, intentando entregar informada visin de las
indicaciones y de como evitar los errores en el tratamiento.
SUMMARY
We present a review of Chronic Low Back Pain, in terms of
its clinical and social importance. We discuss the different
etiologies and different ways of management. There is a
special analisys on the Biological and psicosocial models,
so as to show the reader new ways of understanding this
pathology. We review the rol of surgery and causes of failure,
in an attempt to give informed knowledge of its indications
and how to avoid errors in treatment.
INTRODUCCIN
La primera causa de ausentismo laboral en personas laboralmente acti-
vas es el Dolor Lumbar. De all que el costo generado por esta patologa
sea motivo de preocupacin a nivel mundial. De los pacientes que sufren
este problema sin embargo, slo un pequeo nmero tendr una disca-
pacidad permanente o temporal. El dolor lumbar por otra parte es casi
desconocido en su magnitud en pases del tercer mundo, siendo inexis-
tente en las prioridades epidemiolgicas y de costo de ellos. Esto ya mar-
ca diferencias radicales con otras patologas de etiologas conocidas.
El diagnstico mdico asociado a una palabra o nombre, traduce para
el paciente y mdico, entendimiento de la patologa, posiblemente
causal etiolgica y por lo tanto, tratamiento probablemente exitoso.
La organizacin del diagnstico mdico tambin es un elemento fun-
damental, en especial en estos tiempos por motivos mdicos, legales y
administrativos de control de gestin. El problema del dolor lumbar ni
siquiera logra reunir estos elementos bsicos. An hacemos diagnsti-
co de Lumbago, lo cual solo signica dolor lumbar, no logra evocar ni
causa ni tratamiento, generando confusin y determinando la extrema
dicultad de aplicar el mtodo cientco para poder avanzar en el co-
nocimiento de la enfermedad.
Dicho esto, podremos intentar desarrollar el problema del dolor lumbar,
en especial el dolor lumbar crnico. Como consecuencia de las dicul-
tades en el manejo de esta patologa, veremos las causas del fracaso
de la ciruga de columna y cmo prevenirlas.
EL PROBLEMA DEL DOLOR LUMBAR
Cada ao, el 5% de la poblacin sufrir de dolor lumbar en sus dis-
tintas intensidades. Se calcula que el 90% de los seres humanos ser
afectado a lo menos una vez de dolor lumbar. La resolucin, sobre el
85% de los casos es espontnea, y solo el 1% de los afectados cursar
con dolor crnico e incapacitante (1). El alto costo que genera esta
enfermedad est dado por este porcentaje. Se sabe tambin que los
diversos tratamientos utilizados, han producido un efecto insignicante
en la historia natural de la enfermedad. Es ms, investigadores como
Allan y Gordon Wadell (1), han demostrado que el nmero de discapa-
cidades ha aumentado en forma exponencial desde la dcada de los
80 a la fecha. Si correlacionamos este hecho con el advenimiento de
nueva imagenologa y nuevas tcnicas quirrgicas, debemos concluir
sin duda que algo en esta ecuacin no cuadra. As entonces, la historia
SINDROME DE DOLOR
LUMBAR CRNICO
240
natural de la enfermedad ha sido negativamente inuenciada por los
progresos de las ltimas dcadas. Qu respuestas hay para esto?
1.- Hay factores que inuyen negativamente en la evolucin, los que
no estn siendo identicados o por lo menos no se estaran conside-
rando al tratar a estos pacientes.
2.- El lograr ver detalladamente la anatoma por medio de una so-
sticada imagenologa nos est haciendo sobre interpretar imgenes
como patolgicas sin serlo verdaderamente. Esto lleva a tratamientos
no correlacionados con la clnica, sufriendo las consecuencias de ello.
De hecho, un estudio muestra un aumento de la incapacidad, paralelo
a un aumento en nmero de cirugas en la ltima dcada. Conclusin
ineludible es el cambio en la evolucin natural provocado por esta so-
bre indicacin de cirugas.
3.- Nuestras sociedades ms avanzadas, con mejores niveles de in-
dustrializacin son las que mayores costos tienen por este cuadro. Los
pases del tercer mundo, no tienen este problema de salud pblica. Sin
duda hay elementos ambientales anexos que tienen que ver con la
industrializacin, organizaciones sindicales y seguridad social.
La simple observacin de estos hechos, nos lleva a concluir que el
problema del dolor lumbar entonces, no puede ser analizado ni es-
tudiado slo desde una perspectiva de lo orgnico. Necesariamente
aqu se debe incluir al ambiente psicosocial del individuo. Slo de
esta forma podremos avanzar en el conocimiento y en el manejo de
esta patologa.
Como se enunci ms arriba, el diagnstico en s de LUMBAGO lleva a
confusin en el sentido que estamos dando diagnstico con una pala-
bra que describe vagamente un sntoma, por lo cual no evoca etiologa
ni curacin. Nuestra percepcin que ve lo que quiere ver y no ve lo que
no quiere, puede o conoce, nos juega en contra.
Permanentemente estaremos en busca de una razn o motivo ana-
tmico, visible, palpable para plantear un tratamiento y tranquilizar al
paciente. Por fortuna slo un 10% no mejora en forma espontnea
antes de tres semanas, y es slo este pequeo porcentaje el que est
expuesto a interpretaciones equvocas.
Existe temor a equivocarnos en el diagnstico y dejar pasar un tumor,
patologa abdominal u otras, al enfrentar un paciente con dolo lumbar.
Mirando a la medicina basada en evidencias, este es un temor con poco
fundamento, ya que en el 3% de los pacientes con dolor lumbar hay
una patologa subyacente de importancia (2). Si realizamos un ade-
cuado examen clnico en busca de seales de alerta (conocidas como
banderas rojas), el valor predictivo negativo del examen clnico baja a
rangos menores del 1%.
Tendremos en denitiva entonces para entender el problema del dolor
lumbar, que analizarlo en dos aspectos fundamentales, que son el mo-
delo Biolgico y el Biopsicosocial.
MODELO BIOLGICO
1.- La bsqueda del generador del dolor:
Se basa en el pensamiento mdico clsico de encontrar para cada
enfermedad una causa y as poder hacerle frente con un exitoso tra-
tamiento. Para ello se requiere encontrar el o los generadores de do-
lor. Sabemos que casi todas las estructuras que conforman la Unidad
Funcional Vertebral estn inervadas, en especial los ligamentos, hueso,
musculatura paravertebral, duramadre, facetas articulares y sus res-
pectivas membranas sinoviales, y por ltimo, el disco intervertebral,
que tiene algunas terminaciones nerviosas dependientes del nervio
sinuvertebral, en especial hacia ngulos posterolaterales del anillo
broso. Esta inervacin aumenta en los discos con cambios degene-
rativos severos (3). Mltiples han sido los trabajos y discusiones de la
utilidad de determinar estos elementos como causales. La lgica dice
que si bloqueamos estas estructuras con anestsicos locales y el dolor
cede, aquella ser la causa del dolor. As tambin, si estimulamos
alguna estructura con solucin irritante y se reproduce el dolor, ten-
dremos aqu la causa de ello. El resultado de mltiples estudios no es
concluyente, y cada vez que se utilizan estos parmetros para decidir
una teraputica, esta fracasa, con resultados satisfactorios no mayores
del 45 a 60% (4,5).
2.- La evolucin natural de los procesos degenerativos en la
columna:
Las caractersticas biolgicas de la Unidad Funcional Vertebral van
cambiando con el tiempo. Estudios en cadveres nos muestran cmo
se van generando cambios degenerativos progresivos con un patrn
comn en todos los individuos. Estos han sido descritos magistralmente
por Kirkaldy-Willis (Figura 1) hacia la dcada del 70. Nos ensea que
la degeneracin discal es el motor de los procesos degenerativos que
son comunes a la raza humana y por lo tanto un continuo de un pro-
ceso siolgico. Se describen tres etapas a saber: Disfuncin, Inestabi-
lidad y Estabilizacin. En cada una de ellas se desarrollarn patologas
especcas. As en la etapa de disfuncin aparecern las hernias del
ncleo pulposo y en la de Estabilizacin producto de la hipertroa de
las articulares, ligamento amarillo etc., el canal estrecho y la escoliosis
degenerativa (Figura 1).
3.- Correlacin clnica y cambios anatmicos detectados en
imgenes:
Sabemos que si estudiamos una poblacin de adultos sanos de 40
aos de edad sin haber padecido nunca de dolor lumbar, con segui-
miento por un perodo de 5 aos, tomando imgenes en relacin a sus
episodios de dolor, obtenemos una escasa correlacin entre los cuadros
de dolor lumbar y la aparicin de cambios anatmicos a Resonancia
Nuclear Magntica (RNM). As los cambios en hidratacin, altura discal,
zonas de desprendimiento del anillo broso del disco intervertebral y
protrusiones discales es muy escasa. Los nicos cambios anatmicos
que se correlacionan ms con dolor, son la presencia de Espondiloliste-
sis y cambios Modic I Figura 2: Incidencia de alteraciones radiolgicas
en pacientes asintomticos (6). Otros han encontrado hasta un 30%
de HNP en asintomticos y estos nmeros son an mayores si exa-
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FIGURA 1/ CASCADA DE LA DEGENERACIN DE LA UNIDAD FUNCIONAL VERTEBRAL
Deshidratacin discal
Sub luxacin facetas
Micromovilidad
Macromovilidad
DEGENERACIN DEL COMPLEJO TRIARTICULAR
FASE DEGENERATIVA
Sinovitis facetaria
Formacin Osteotos
Esclerosis subcondral
Hipertroa Ligamentos
FASE INESTABILIDAD
Desgarros anulares
DDi
HNP
DEGENERACIN DISCAL
Estenosis raqudea
Escoliosis degenerativa
Espondilolistesis deg.
INEST. SEGMENTARIA
DEG. FACETARIA
FASE ADPTATIVA DE ESTABILIZACIN
HIPERTROFIA FACETARIA
FORMACIN DE OSTEOFITOS
minamos poblacin de mayor edad, llegando a encontrar en un 96%
estenosis foraminales en pacientes sobre 65 aos asintomticos. En
suma: muchos hallazgos y poca correlacin con dolor.
Veremos ms adelante que este factor est sindicado como el primer
responsable de la alta tasa de ciruga discal fallida (Figura 2).
4.- Historia natural de la enfermedad:
Mltiples estudios epidemiolgicos a nivel de medicina primaria mues-
tran que en general el dolor lumbar es una condicin que tiende a
ser crnica, en general episdica o recurrente, mayoritariamente auto-
limitada y frecuentemente leve, por lo tanto, no debiera ser causal de
discapacidad. Los pacientes que sufren de discapacidad por Sndrome
de Dolor Lumbar (SDL), no presentan caractersticas anatmicas que
puedan predecir dicha condicin (7). Mltiples estudios han intentado
hacer un nexo entre tipo de trabajo, actividad fsica y dolor crnico.
Otros han intentado detectar factores anatmicos. Ninguno ha podido
demostrar correlacin alguna con estos factores. La excepcin a esto
son la exposicin a vibraciones y el hbito de fumar, determinado por
un trabajo hacia nes de la dcada de los 80, pero no reproducido por
otros investigadores (8).
El anlisis del SDL bajo esta perspectiva, ha llevado a fracaso perma-
FIGURA 2/ PREVALENCIA DE DEGENERACIN
DISCAL EN PACIENTES ASINTOMTICOS
MODO
MR
MR
MR
MR
AUTOR / AO
Boden / 1990
Stadnik / 1998
Weishaupt / 1998
Jarvik / 2001
PREV
44%
93%
52%
80%
72 - 100%
91%
EDAD / RANGO
20 - 60
60 - 80
17 - 60
61 - 71
20 - 50
35 - 70
nente, por lo que se agrega nuestro segundo factor.
EL MODELO BIO-PSICO-SOCIAL DEL DOLOR LUMBAR (BSS)
La percepcin del dolor es un fenmeno complejo, determinado por
nuestras propias experiencias e interpretacin. Se ve afectado por lo
tanto por nuestro estado de nimo y se cronicar si persiste por tiem-
242
po suciente. En el dolor crnico sobran las experiencias clnicas y de
investigacin que muestran los diversos procesos que inuyen. Estos
son descritos con detalle en otro segmento de esta misma revista. He
aqu nuestro primer desafo: tratar a cada paciente por un sntoma que
se percibe distinto por otros pacientes.
Elementos sobre los cuales se ha inferido al factor BSS en la gnesis
del SDL:
1.- Resultado de operaciones de igual caracterstica en dos grupos de
pacientes con Espondilolistesis Espondiloltica y Enfermedad Discal De-
generativa Lumbar.
E. Carragee estudia en forma retrospectiva dos grupos de pacientes
quienes recibieron ciruga de un nivel lumbar por Espondilolistesis st-
mica y otro grupo por dolor lumbar crnico con discografa positiva
para ese nivel, es decir con supuesto generador de dolor en esa unidad
funcional vertebral. Los resultados fueron signicativamente mejores
para los operados por espondilolistesis, con diferencia estadsticamente
signicativa. La ciruga de estabilizacin efectuada en ambos grupos
fue la misma, por el mismo equipo mdico, bajo los mismos cuidados
pre y post operatorios. En suma, similar poblacin, slo diagnstico
diferente, uno estructural claramente patolgico, el otro basado slo
en alteraciones discales y discografa positiva en ese slo disco, pero
con historia de dolor crnico. La clara diferencia de los resultados, slo
se explica por la presencia del factor psicolgico que afecta negativa-
mente la evolucin de los con dolor discgeno crnico, o bien que el
dolor reproducido no es la verdadera causa del dolor lumbar en este
mismo grupo (9).
2.- Wadell (10) en 1996 publica la variacin del nmero de discapaci-
tados por ao producto de dolor lumbar en Gran Bretaa. Esta tiene
una curva exponencial desde la dcada de los 80. Es decir, cuando la
tecnologa quirrgica mejor, cuando la imagenologa y nuestra capa-
cidad de hacer diagnsticos anatmicos precisos aument, el resulta-
do de nuestra teraputica empeor dramticamente. Paralelamente la
tasa de intervenciones quirrgicas en Gran Bretaa aument en for-
ma exponencial. La explicacin puede estar en dos puntos. Primero,
el aumento de diagnstico anatmico favoreci un mayor nmero de
cirugas pero empeor el resultado nal, es decir se operaron pacien-
tes que no tenan que operarse, empeorando la historia natural de la
enfermedad. Segundo, existe una causa de cronicidad e incapacidad
sub diagnosticada y francamente sub tratada. Pudiera tratarse de los
factores psicosociales.
3.- Existen mltiples estudios que revelan aumento del riesgo de dis-
capacidad en pacientes portadores de Sndrome depresivo, desconten-
to laboral y alteraciones en tests psicomtricos variados, en especial
MMPI, SF36, Beck, etc. Como ejemplo, el senado de Estados Unidos,
en vista del incremento importante en los gastos de salud generados
por Dolor Lumbar, solicit a la Academia Nacional de Ciencia, hacer un
estudio de las causas de cronicidad en dolor lumbar. Aparecieron como
causa mecnica u orgnica la exposicin a vibraciones, trabajos pesa-
dos con trasporte de pesos y giros continuos de columna. La asociacin
de factores psicolgicos apareci fuertemente. Los factores asociados
fueron: Insatisfaccin laboral, trabajo montono, pobre soporte social
y familiar, alta percepcin del stress, alta demanda de trabajo y com-
pensacin laboral. Otros estudios agregan depresin y actitud frente al
dolor (Coping, donde elementos de catastrozacin, pasividad e idea-
lizacin son factores de mal pronstico) (8).
Para intentar determinar factores y probar estos hechos, se dise un
trabajo clnico prospectivo, que consider 500 pacientes en riesgo de
desarrollar importantes cambios degenerativos de su columna, pero
sin dolor lumbar previo. El riesgo de desarrollo de degeneracin discal
en pacientes atendidos por patologa degenerativa cervical y pacientes
con problemtica de columna lumbar, sujetos a stress laboral, o trabajo
pesado. Se tomaron RX y RNM basales as como tests psicomtricos.
Durante cinco aos se controlaron y frente a la aparicin de dolor lum-
bar se reevaluaron clnicamente, imagenolgicamente y psicolgica-
mente. El modelo de pacientes de riesgo funcion, ya que el nmero de
crisis de dolor lumbar fue mucho mayor que para la poblacin general.
Del anlisis de las crisis de dolor, no hubo correlacin de aparicin de
dolor con cambios en las imgenes degenerativas discales, zonas de
alta intensidad anulares, protrusiones o cambios Modic. Hubo relacin
de dolor en pierna con aparicin de hernias discales como nico ele-
mento en lo clnicoimagenolgico. Contrariamente las mayores crisis
de dolor, los eventos incapacitantes y la cronicidad, apareci fuerte-
mente asociada a variables psicosociales basales alteradas (11).
Finalmente, revisiones del grupo de columna del Cochrane, han de-
terminado como nico tratamiento til en el manejo del dolor lumbar
crnico, la terapia basada en equipos multidisciplinarios, donde se trata
al paciente bajo una mirada integral, fsica y psicosocial (12).
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CAUSAS DE FRACASO DE LA CIRUGA DE COLUMNA
Se dene Fracaso de Ciruga de Columna, como la persistencia de dolor
crnico no aliviado, agravado o recurrente de columna lumbar baja,
extremidad inferior o ambas, en pacientes post operados de columna
lumbar.
Se describen las principales causas de fracaso de ciruga espinal y guas
para evitarlos.
Se pueden identicar varias causas de fracaso, a saber:
A.- Inadecuada seleccin de paciente.
B.- Diagnstico incorrecto.
1.- Muchas imgenes patolgicas en asintomticos.
2.- Pobre correlacin entre la clnica e imgenes.
3.- Considerar el factor psicosocial.
4.- Detectar depresin.
5.- No catastrozar ni identicar como grave los cambios
radiolgicos.
243
C.- Procedimiento inadecuado; tcnica quirrgica deciente.
D.- Progresin normal de la enfermedad.
Analizaremos cada factor por separado.
A.- Inadecuada seleccin del paciente:
Indicacin incorrecta:
El arte de la medicina est en saber a quin indicar uno u otro proce-
dimiento. Quin ejecute el procedimiento, si lo realiza correctamente,
es menos importante. En este contexto, el mdico se enfrenta a varios
problemas.
1.- Desconocimiento de la historia natural de las enfermedades.
2.- Falta de conocimiento de factores de mal pronstico en diversas
patologas.
3.- Impaciencia por no poder resolver rpida y denitivamente la pato-
loga dolorosa del paciente.
4.- Ausencia de estndares de tratamiento para diversas patologas.
5.- Diferencias de apreciacin y conducta derivadas de nuestra for-
macin.
6.- Presin de la Industria para utilizar diversos aditamentos tecnol-
gicos.
Los primeros factores encuentran una respuesta en la medicina basada
en evidencia. Los dos ltimos derivan de la falta de respuesta a los
primeros. Por desgracia, los trabajos cientcos publicados hasta el mo-
mento, no nos permiten concluir con certeza las ventajas de uno u otro
tratamiento en diversas patologas de columna. Esto se debe a lo difcil
que es lograr randomizaciones en clnica, seguimientos adecuados y
anlisis homogneo de las casusticas.
La historia natural y factores de buen o mal pronstico de patologas
como la espondilolistesis degenerativa, HNP lumbar, Escoliosis, Infec-
ciones del raquis, fracturas, tumores primarios y metastticos, estenosis
raqudea, son relativamente conocidos. Este conocimiento nos llevar
a ser conservadores con pacientes que presentan una espondilolistesis
degenerativa estable, ya que su evolucin ser a la mejora; y quirrgico
en las inestables, ya que en estos tiende a progresar la enfermedad. El
punto est en determinar a cual grupo pertenece un paciente dado. En
HNP lumbar, se conocen factores que determinan tasas elevadas de
recurrencia herniaria, dolor lumbar persistente u otras complicaciones.
Sabiendo que la historia natural de la enfermedad nunca lleva a la
paraplejia (excepto el Sndrome de la Cauda Equina), y que al ao los
pacientes tratados con ciruga o conservadoramente tienen similares
resultados clnicos (13, 19) se deben balancear los riesgos y bene-
cios de una operacin en cada paciente. Lo mismo ocurre en las otras
entidades clnicas enunciadas. Un punto aparte es la ciruga para el
tratamiento del dolor lumbar discgeno crnico. En este caso no se
ha demostrado que el manejo conservador, con programa de ejercicios
especcos sea peor que el tratamiento quirrgico (14). Por lo tanto se
debe considerar siempre el tratamiento conservador en estos pacientes.
Cualquier desconocimiento o error en la evaluacin de estos factores,
llevar a tomar una equivocada decisin teraputica, concurriendo en
falla de eleccin del paciente, con el consiguiente riesgo de fracaso.
Recientemente se ha publicado un meta anlisis del tratamiento qui-
rrgico en dolor lumbar crnico. En este estudio Mirza (15) encuentra
slo cuatro trabajos randomizados, prospectivos y doble ciego. Slo
uno de ellos muestra resultados favorables con ciruga en relacin a
tratamiento mdico (16). Sin embargo, en ste, el grupo no operado no
es sometido a ningn tratamiento mdico estandarizado, y slo se limi-
ta a diversas terapias simples, sin tener el manejo recomendado para
estos pacientes. Willems (4) muestra un 46% de mejora clnicamente
relevante en pacientes tratados con ciruga y 45% para los que siguie-
ron tratamiento conservador en equipo multidisciplinario.
La impaciencia y desesperanza que genera el tener un paciente con
dolor persistente sin alivio a pesar de la teraputica indicada, NO se
resuelve con una ciruga. Se puede resolver slo con un diagnstico
orgnico acabado y de certeza, adems de un diagnstico psicolgico
realizado por psiclogos expertos en Dolor. A pesar de todos nuestros
esfuerzos, existir cerca de un 80% de los pacientes en los que el
diagnstico orgnico no se logra, y por lo tanto debemos recurrir a
lo nico probado ms efectivo en estas patologas, que son las uni-
dades de tratamiento multidisciplinario (12). En resumen, el dolor NO
se opera.
Los estndares de tratamiento no estn claros en patologa de colum-
na, pudindose enfrentar una misma patologa con diversas soluciones
teraputicas, como por ejemplo el tratamiento de la estenosis raqu-
dea con o sin artrodesis, y sta con o sin instrumentacin. Slo para
enfermedades denidas, como las espondilolistesis de alto grado, los
tumores primarios de columna, ciertas metstasis, los traumatismos de
columna, los abscesos peridurales, el sndrome de la cauda equina de
origen discal y algunas infecciones vertebrales, son denitiva y pro-
badamente mejoradas con tratamiento quirrgico. Incluso en el trata-
miento de las HNP, existen trabajos que muestran similares resultados
a mediano plazo. En esta patologa especca, existen trabajos de largo
seguimiento bien diseados que muestran una rpida mejora en pa-
cientes operados vs. no operados, con ligeros mejores resultados pero
con mayor satisfaccin del paciente en los primeros (16).
La historia de la ciruga en columna tiene diversos ejemplos de terapias
utilizando implantes recomendados por la industria, y mdicos anes
a ellas o creadores de dichos implantes. Si tomamos el ejemplo de las
cajas roscadas de BAK de titanio, utilizadas efusivamente en la dcada
del 90, veremos que tuvieron un impresionante auge y luego de un
tiempo de evaluacin una no menos impresionante cada, nalizando
en el ms absoluto descrdito y abandono. Toda tecnologa debe ser
utilizada racionalmente luego de pasar por la prueba del tiempo.
B.- Diagnstico incorrecto:
Aqu el problema de las imgenes es relevante. Como vimos previamen-
te, encontraremos muchos hallazgos pero poca asociacin de ellos con
el origen del dolor de los pacientes. Kjaer, (7), muestra escasa corre-
lacin del dolor con fenmenos degenerativos del disco intervertebral,
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Carragee (11), muestra escasa asociacin de discografas positivas con
patologa orgnica y muy alta correlacin con patologa sicolgica. Es-
tos datos que confunden, nos deben hacer enfrentar el diagnstico de
la patologa de columna con criterio y extrema precaucin. Debemos en
lo posible, operar slo aquellos pacientes en que la correlacin clnica e
imgenes sea completa y ojal acompaado de una prueba teraputica
positiva. Este es el punto donde los bloqueos facetarios y radiculares
selectivos cobran relevancia. En ausencia de este problema, nos queda
un segundo, no menos importante, que se reere al difcil diagnstico de
algunas patologas vertebrales, como son la aparicin de estenosis di-
nmicas que no son evidenciables en exmenes estticos como la Reso-
nancia Magntica. As, una estenosis sub articular dinmica o un quiste
sinovial facetario pueden pasar inadvertidos como causa del dolor.
Hay una variedad de patologas que simulan enfermedades de la
columna que tienen origen en otras estructuras. As por ejemplo, la
existencia de una protrusin foraminal L4-L5 (recordemos que estn
presentes en un 30% de pacientes asintomticos), en presencia de un
cuadro doloroso lumbocrural, nos puede desviar del diagnstico co-
rrecto de una Plexitis Lumbar. De ms est decir que el resultado de
la ciruga de esa hernia ser psimo. Son detalles de la historia y el
examen fsico los que harn que un mdico experimentado y acucioso
hagan el correcto diagnstico. Los errores diagnsticos ms frecuentes
corresponden a:
1.- No identicacin de patologa asociada; estenosis del receso lateral
asociada a una HNP, inestabilidad del segmento, asociacin a canal
estrecho adquirido o congnito.
2.- Malformaciones o variaciones anatmicas como raz conjunta, vr-
tebras de transicin lumbosacra, etc.
3.- Desestimar otra patologa como artrosis de caderas, plexitis lumbar,
radiculopatas de causa mdica.
La sospecha clnica debe ser conrmada con exmenes especcos o
procedimientos de inltracin locales para poder hacer diagnstico de
certeza en los casos dudosos o no claros.
C.- Procedimiento inadecuado:
Si tomamos en cuenta lo anterior, disminuiremos el riesgo de efectuar
un procedimiento inadecuado. Pero a pesar de actuar en el mejor pa-
ciente, con la mejor indicacin, durante la ciruga pueden ocurrir even-
tos que conduzcan a un fracaso. En este sentido, hay evidencias en la
literatura mdica que conrman que accidentes como la rotura dural en
el intra operatorio se correlaciona con peor evolucin post operatoria
(17). Sobradamente sabemos de los efectos del manejo inadecuado o
traumtico de las races lumbares o de los efectos de una exagerada
descompresin con la consiguiente desestabilizacin del segmento.
Nuestra tcnica quirrgica puede inuir directamente en la incidencia
de infecciones post operatorias, dolor residual, necesidad de re opera-
ciones e incluso en el desarrollo futuro de nuevas patologas como los
sndromes transicionales.
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D.- Progresin de la enfermedad:
A pesar de elegir adecuadamente al paciente, haber hecho el correcto
diagnstico y realizado una perfecta ciruga, hay factores imposibles de
manejar. Estos son los que dependen directamente de la biologa del
paciente. La posibilidad de recidiva herniaria tiene mucho que ver con
las caractersticas del disco y de la calidad biolgica de la unidad fun-
cional vertebral y poco que ver con la tcnica quirrgica. El desarrollo
de una osteocondritis erosiva en un nivel operado o bien adyacente a
una fusin, ser de estricta causa biolgica. El comportamiento de la
cicatriz post operatoria con componente hipertrco, asociado a una
inestabilidad vertebral, darn dolor radicular post operatorio sin que
sea problema de la ciruga ndice. Un sinnmero de factores no prede-
cibles y de aparicin al azar determinarn un mal resultado quirrgico
a pesar de haber hecho todo bien.
An cuando la indicacin fue la mejor, la tcnica depurada, el paciente
perfecto, existe el fracaso a la ciruga discal. Un 40% queda con dolor
residual, slo el 71% queda contento con su ciruga y el 25% debe re
operarse de su columna lumbar en largo plazo (18).
En suma, pocos dolores derivados del sistema msculo-esqueltico son
ms complejos que el dolor lumbar. Suele asociarse a patologa psico-
social que habitualmente es ignorada. Se confa ms en las imgenes
que en la clnica, llevndonos a equivocadas conclusiones. Se pierde
con esto el arte de la medicina, que es el saber escuchar y examinar
al paciente. Si bien nuestros pacientes desconfan de nuestro examen,
dndole ms importancia a los elementos imagenolgicos objetivos, es
nuestro deber hacer la correcta evaluacin y correlacin clnico radio-
lgica al momento de tomar decisiones teraputicas. Ser un segundo
deber educar a nuestros pacientes y no temer al mostrar la importancia
de factores sicolgicos incluidos en su patologa cuando corresponda.
Los desafos en el manejo de la patologa dolorosa de columna estn
recin despejndose. Mientras no llegue ese momento es importante
recordar a Hipcrates: Prima Non Nocere.
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