Anuncio pblico aproximadamente de 1944, durante la Segunda Guerra Mundial, sobre la actividad de la penicilina, uno de los primeros antibiticos comercializados. Un antibitico (del griego - anti, "en contra" + - biotikos, "dado a la vida" 1
2 ) es una sustancia qumica producida por un ser vivo o derivado sinttico, que mata o impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias. Los antibiticos se utilizan en medicina humana, animal y horticultura para tratar infecciones provocadas por grmenes. Normalmente los antibiticos presentan toxicidad selectiva, siendo muy superior para los organismos invasores que para los animales o los seres humanos que los hospedan, 3 aunque ocasionalmente puede producirse una reaccin adversa medicamentosa, como afectar a la flora bacteriana normal del organismo. Los antibiticos generalmente ayudan a las defensas de un individuo hasta que las respuestas locales sean suficientes para controlar la infeccin. 4 Un antibitico es bacteriosttico si impide el crecimiento de los grmenes, y bactericida si los destruye, 5 pudiendo generar tambin ambos efectos, segn los casos. 6
En trminos estrictos o histricos, un antibitico es una sustancia secretada por un microorganismo, que tiene la capacidad de afectar a otros microorganismos. El trmino antibitico fue utilizado por primera vez por Selman Waksman en 1942 para describir ciertas influencias antibiticas, es decir, aquellas formulaciones antagonistas al crecimiento de microorganismos y que son derivadas de otros organismos vivos. 7 Esa definicin, por ende, excluye a aquellas sustancias naturales, como el jugo gstrico y el perxido de hidrgeno, que pueden matar a un microorganismo y que no son producidos por otros microorganismos. En la actualidad la definicin de un antibitico est siendo usada para incluir a los antimicrobianos sintticos o quimioteraputicos antimicrobianos como las quinolonas, sulfamidas y otros agentes antimicrobianos derivados de productos naturales y aquellos con propiedades antibiticas descubiertas empricamente. 7
El objetivo del tratamiento con antibiticos es conseguir la erradicacin del microorganismo patgeno. Para ello es necesario seguir una posologa que consiga que en el foco de la infeccin se alcance una concentracin del medicamento superior a la mnima concentracin capaz de inhibir al microorganismo 8 durante el tiempo suficiente. La automedicacin con antibiticos supone un serio problema de salud pblica, pues la inadecuada eleccin del antibitico y, especialmente, una incorrecta posologa, puede generar poblaciones de bacterias resistentes a dicho antibitico. Por otro lado, los antibiticos y antimicrobianos son totalmente inefectivos en las enfermedades virales, por lo que su uso debe evitarse en estos casos. 9
ndice [ocultar] 1 Historia 2 Mecanismo de accin o 2.1 Pared celular o 2.2 Membrana celular o 2.3 Accin sobre cidos nucleicos (ADN y ARN) y protenas o 2.4 Accin sobre los ribosomas 3 Clases de antibiticos 4 Criterios para el uso de antibiticos 5 Efectos adversos 6 Abuso de los antibiticos o 6.1 Animales o 6.2 Humanos 7 Resistencia a los antibiticos o 7.1 Adyuvantes 8 Alternativas a los antibiticos 9 Produccin comercial o 9.1 Residuos de antibiticos 10 Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana o 10.1 Pruebas cuantitativas o 10.2 Pruebas cualitativas 11 Vase tambin 12 Referencias 13 Bibliografa 14 Enlaces externos Historia[editar] Vase tambin: Historia de la medicina
Paul Ehrlich, descubridor del primer antibitico usado para tratar la sfilis. A pesar de que los potentes compuestos antibiticos para el tratamiento de enfermedades humanas causadas por bacterias, tales como la tuberculosis, peste bubnica o la lepra, no se aislaron e identificaron hasta el siglo XX, el uso ms remoto de los antibiticos tuvo lugar en China hace ms de 2500 aos. 10 Se saba entonces que la aplicacin de la cuajada mohosa de la soya sobre ciertas infecciones traa beneficios teraputicos. Muchas otras culturas antiguas, entre ellos los antiguos egipcios y griegos usaban moho y ciertas plantas para el tratamiento de infecciones debido a que contenan antibiticos. Este fenmeno recibe del nombre de antibiosis. 11 El principio de antibiosis fue descrito en 1877 cuando Louis Pasteur y Robert Koch observaron que un bacilo en el aire poda inhibir el crecimiento de la bacteria Bacillus anthracis. 12
El primer antibitico descubierto fue la penicilina, en 1897 por Ernest Duchesne, en Francia, quien trabajaba con hongos del gnero Penicillium, aunque su trabajo no recibi la atencin de la comunidad cientfica. La investigacin en el campo de la teraputica antibitica moderna comenz en Alemania con el desarrollo del antibitico de corto espectro Salvarsan por Paul Ehrlich en 1909. 3 Ese descubrimiento permiti el tratamiento efectivo de la sfilis, un amplio problema de salud pblica en la poca. 13 Ese medicamento, efectivo tambin para combatir otras infecciones por espiroquetas, ya no se emplea en el presente. Ms adelante Alexander Fleming (1881-1955), un mdico britnico, estaba cultivando una bacteria (Staphylococcus aureus) en un plato de agar, el cual fue contaminado accidentalmente por hongos. Luego l advirti que el medio de cultivo alrededor del moho estaba libre de bacterias, sorprendido, comenz a investigar el porqu. Fleming ya haba trabajado previamente en las propiedades antibacterianas de la lisozima, y por ello pudo hacer una interpretacin correcta de lo que vio: que el hongo estaba secretando algo que inhiba el crecimiento de la bacteria. Aunque no pudo purificar el material obtenido (el anillo principal de la molcula no era estable frente a los mtodos de purificacin que utiliz), inform del descubrimiento en la literatura cientfica. Debido a que el hongo era del gnero Penicillium (concretamente P. notatum), denomin al producto penicilina. Ms de 10 aos despus, Ernst Chain y Howard Walter Florey se interesaron en el trabajo de Fleming y produjeron una forma purificada de la penicilina. Un antiguo alumno de Fleming, Cecil George Paine, realiz las primeras experiencias clnicas con penicilina en neonatos aquejados de oftalma neonatal logrando el xito en 1930. 14
Paine no public estos resultados, cosa que s hicieron Chain y Florey ms adelante. Los tres investigadores, Fleming, Chain y Florey, compartieron el premio Nobel de Medicina en 1945. En 1939, Ren Dubos aisl la gramicidina, uno de los primeros antibiticos usados fabricados comercialmente e indicado en el tratamiento de heridas y lceras. 15 Debido a la necesidad imperiosa de tratar las infecciones provocadas por heridas durante la II Guerra Mundial, se invirtieron muchos recursos en investigar y purificar la penicilina, y un equipo liderado por Howard Florey tuvo xito en producir grandes cantidades del principio activo puro en 1940. Los antibiticos pronto se hicieron de uso generalizado desde el ao 1943. En marzo de 2000, mdicos del hospital San Juan de Dios de San Jos (Costa Rica) publicaron manuscritos de Clodomiro Picado que explican sus experiencias entre 1915 y 1927 acerca de la accin inhibitoria de los hongos del gnero Penicillium en el crecimiento de estafilococos y estreptococos infecciosos, 16 motivo por el cual es reconocido como uno de los precursores del antibitico penicilina, descubierta por Fleming en 1928. El informe con los resultados de los tratamientos realizados con la penicilina por Picado fueron publicados por la Sociedad de Biologa de Pars en 1927. 17
El descubrimiento de los antibiticos, as como de la anestesia y la adopcin de prcticas higinicas por el personal sanitario (por ejemplo, el lavado de manos y utilizacin de instrumentos estriles), revolucion la sanidad y se convirti en uno de los grandes avances de la historia en materia de salud. A los antibiticos se les denomina frecuentemente "balas mgicas", trmino usado por Ehrlich, por hacer blanco en los microorganismos sin perjudicar al husped. 13
Mecanismo de accin[editar]
Representacin de un pptido corto (verde) precursor de la pared celular de una bacteria unido al antibitico vancomicina (azul). El pptido en cuestin se une a la vancomicina por cinco enlaces de hidrgeno (lneas punteadas). Debido a que los antibiticos tienen efectos sobre una diversidad de bacterias, sus mecanismos de accin difieren basados en las caractersticas vitales de cada organismo y que, por lo general, son objetivos que no existen en las clulas de mamferos. Pared celular[editar] Algunos antibiticos ejercen su funcin en regiones y orgnulos intracelulares, por lo que son ineficaces en bacterias que contengan una pared celular, a menos que se logre inhibir la sntesis de esta estructura exterior, presente en muchas bacterias, pero no en animales. Muchos antibiticos van dirigidos a bloquear la sntesis, exportacin, organizacin o formacin de la pared celular, especficamente los enlaces cruzados del peptidoglicano, el principal componente de la pared celular, sin interferir con los componentes intracelulares. 18 Esto permite alterar la composicin intracelular del microorganismo por medio de la presin osmtica. Como la maquinaria intracelular permanece intacta, ello aumenta la presin interna sobre la membrana hasta el punto en que sta cede, el contenido celular se libera al exterior, y la bacteria muere. Tambin permiten la entrada de otros agentes antimicrobianos que no pueden atravesar la pared celular. 3 Algunos ejemplos clsicos son: la bacitracina: del grupo de los pptidos, inhibe al transportador lipdico del peptidoglucano hacia el exterior de la clula. la penicilina: en el grupo de los betalactmicos, inhibe la transpeptidacin, una reaccin en la que se producen los enlaces cruzados de la pared celular y bloquea los inhibidores de las autolisinas. las cefalosporinas: otro tipo de molculas que inhiben la transpeptidacin, por unin a las protenas PBPs, implicadas en la ltima fase de la formacin de la pared celular. Membrana celular[editar] Ciertos antibiticos pueden lesionar directa o indirectamente al inhibir la sntesis de los constituyentes la integridad de la membrana celular de las bacterias y de ciertos hongos. Las polimixinas, por ejemplo, son antibiticos que actan como surfactante o detergente que reacciona con los lpidos de la membrana celular de las bacterias. Ello destruye la integridad de la permeabilidad de la membrana. Los elementos hidrosolubles y algunos que son txicos para el germen, pueden as entrar sin restriccin al interior celular. 18 La gramicidina A forma poros o canales en las bicapas lipdicas. Accin sobre cidos nucleicos (ADN y ARN) y protenas[editar] Algunos antibiticos actan bloqueando la sntesis del ADN, ARN, ribosomas, cidos nucleicos o las enzimas que participan en la sntesis de las protenas, resultando en protenas defectuosas. 3 La mitomicina es un compuesto con estructura asimtrica y que se fija a las hlices del ADN e inhibe o bloquea la expresin de la enzima ADN polimerasa y, por ende, la replicacin del ADN y el ensamblaje de las protenas. La actinomicina, por su parte, ejerce su mecanismo en la misma manera que la mitomicina, solo que es una molcula simtrica. Las sulfamidas son anlogos estructurales de molculas biolgicas y tienen parecido a las molculas normalmente usadas por la clula diana. Al hacer uso de estas molculas farmacolgicas, las vas metablicas del microorganismo son bloqueadas, provocando una inhibicin en la produccin de bases nitrogenadas y, eventualmente, la muerte celular. Las quinolonas y fluoroquinolonas actan sobre enzimas bacterianas del tipo girasas y topoisomerasas del ADN, responsables de la topologa de los cromosomas, alterando el control celular sobre la replicacin bacteriana y produciendo una alteracin en la lectura del mensaje gentico. 18
Accin sobre los ribosomas[editar] Aproximadamente la mitad de los antibiticos actan por inhibicin de los ribosomas bacterianos, los orgnulos responsables de la sntesis de protenas y que son distintos en composicin de los ribosomas en mamferos. Algunos ejemplos incluyen los aminoglucsidos (se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma), las tetraciclinas (bloquean la unin del aminoacil ARNt al complejo ARNm-ribosoma), eritromicina (se fijan de manera especfica a la porcin 50S de los ribosomas bacterianos) y la doxiciclina. 18
Clases de antibiticos[editar] Atendiendo a la relacin entre actividad y concentracin, se puede hablar de tres categoras de antimicrobianos: 6
Los que producen una accin bactericida poco relacionada con la concentracin. Esto ocurre con los betalactmicos y los glucopptidos. Los que poseen actividad bactericida dependiente de la concentracin, como los aminoglucsidos y las fluoroquinolonas. Los que se comportan preferentemente como bacteriostticos como los macrlidos, tetraciclinas y cloranfenicol. En atencin a su estructura qumica se pueden clasificar como: Clases de antibiticos agrupados por estructura Nombre genrico Nombre comercial Usos frecuentes 19 Posibles efectos adversos 19 Mecanismo de accin Aminoglucsidos Amikacina 20 Amikin Infecciones severas causadas por bacterias Gram negativas, como Escherichia coli y Klebsiella. La tobramicina es especialmente activa frente a Pseudomonas aeruginosa. La neomicina se indica para profilaxis de ciruga Sordera (especialment e en combinacin con diurticos de asa) Vrtigo (toxicidad del nervio vestibulococl ear) Dao renal (especialment e en combinacin Se une a la unidad 30S del ribosoma, provocando una alineacin y reconocimient o anormal por el ARN, por lo que inhibe la sntesis de protenas. Gentamicina Garamicina Kanamicina Kantrex Neomicina Neosporin Netilmicina Netromicin a Estreptomicina
Tobramicina Nebcin Paromomicina Humatin abdominal. Efectivo contra bacterias anaerbicas (ms no los facultativos). Pobre actividad frente a bacterias Gram positivas. La netilmicina es activa frente a varios organismos resistentes a la gentamicina y tobramicina. 21
con cefalosporina s) Ansamicinas Geldanamicina
Experimental: antibitico antitumor Toxicidad gastrointestin al leve Alteraciones de parmetros sanguneos consistentes con nefro y hepatotoxicid ad reversibles 22
La geldanamicina impide la incorporacin de la hsp23 al trmero 90/90- Imph; ello bloquea la formacin del oncogn HER- 2. La herbimicina reduce la fosforilacin en residuos tirosina de sustratos celulares y disminuyen selectivamente la Cox-2 sin modificar Cox- 1. 23
Herbimicina Herbamicin a A Carbacefem Loracarbef Lorabid Infecciones respiratorias altas e infecciones urinarias. Ocasionalmente trombocitopenia. 24
Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. Carbapenem Ertapenem Invanz Bactericidas Malestar Mecanismo Doripenem Finibax para las Gram positivas y Gram negativas por lo que se usa para cobertura de amplio espectro de manera emprica. (Nota: MRSA resistente a esta clase.) Imipenem se combina con cilastatina para reducir la inactivacin y toxicidad en los tbulos renales. Ertapenem tiene mejor actividad frente a enterobacterias. 25
estomacal y diarrea Nuseas Convulsiones en pacientes con alto riesgo Dolor de cabeza Rash y alergias betalactmico: previene la divisin celular bacteriana inhibiendo la sntesis de la pared celular. Imipenem/Cilastatin a Primaxina Meropenem Merrem Cefalosporinas (de primera generacin) Cefadroxilo Duricef Al igual que las penicilinas, todas las cefalosporinas tienen un anillo betalactmico, por lo que son tambin antibiticos bactericidas. Cocos Gram positivos, Proteus, Escherichia coli y Klebsiella. Malestar estomacal y diarrea Nuseas (con la ingesta de alcohol) Reacciones alrgicas Igual que los otros betalactmicos : interrumpen la sntesis de peptidoglicano, una capa de la pared celular, aunque son menos sensibles a las betalactamasas . Cefazolina Ancef Cefalotina Keflin Cefalexina Keflex Cefradina Veracef Cefalosporinas (de segunda generacin) Cefaclor Ceclor Son ms eficaces que la penicilina frente a los bacilos Gram negativos, e igual de eficaces frente a Malestar estomacal y diarrea Nuseas (con la ingesta de alcohol) Reacciones Igual que los otros betalactmicos : interrumpen la sntesis de peptidoglicano, una capa de la pared celular. Cefamandol Mandol Cefoxitina Mefoxitin Cefprozil Cefzil Cefuroxima Ceftina, Zinnat los cocos Gram positivos. 3
Cocos Gram positivos, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Neisseria, Proteus, Escherichia coli y Klebsiella. alrgicas Cefalosporinas (de tercera generacin) Cefixima Suprax Las cefalosporinas se emplean en el tratamiento de serias infecciones por organismos resistentes a otros betalactmicos, como ciertas presentaciones de meningitis, y en la profilaxis previa a ciruga ortopdica, del abdomen y pelvis. Malestar estomacal y diarrea Nuseas (con la ingesta de alcohol) Reacciones alrgicas Igual que los otros betalactmicos : interrumpen la sntesis de peptidoglicano, una capa de la pared celular. Cefdinir Omnicef Cefditoren Meiact Cefoperazona Cefobid Cefotaxima Claforan Cefpodoxima Vantin Ceftazidima Fortaz Ceftibuten Cedax Ceftizoxima Cefizox Ceftriaxona Rocephin Cefalosporinas (de cuarta generacin) Cefepime Maxipime Mayor cobertura en contra de Pseudomonas y organismos Gram positivos. Igual que otras cefalosporina s Impiden la sntesis de peptidoglicano. Cefaclidina Cefclidin Cefalosporinas (de quinta generacin) Ceftobiprol Zevtera Actividad adicional contra el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina Igual que otras cefalosporina s Impiden la sntesis de peptidoglicano. Glicopptidos Teicoplanina Targocid Pacientes crticamente Reversibles: Actan inhibie Vancomicina Vancocina enfermos y con hipersensibilida d demostrada a los betalactmicos Alergia, dolor Nefrotoxicida d Neutropenia Sordera ndo la sntesis de peptido glucano en un paso metab lico diferent e a los agentes betalact micos. Alteran la permea bilidad de membr ana e inhiben la sntesis de ARN Macrlidos Azitromicina Zitromax, Sumamed, Zitrocin Infecciones por estreptococo, sfilis, infeccin respiratoria, infeccin por Mycoplasma, enfermedad de Lyme Nuseas, vmitos y diarrea (especialment e a altas dosis) Ictericia Se une al ribosoma, unidad 50S por lo que inhibe la sntesis de protenas. Claritromicina Klaricid Diritromicina Dynabac Eritromicina Eritocina, Eritroped Roxitromicina Roxitrol Troleandomicina (TAO) Telitromicina Ketek Neumona Trastornos visuales, toxicidad heptica. 26
Espectinomicina Trobicin Antimetabolito, anticncer y activo contra gonococos 27
Monobactmicos Aztreonam Azactam Activo frente a bacterias Gram negativas aerbicas, como Rash cutneo, alteracin de ciertas funciones hepticas. Seguro en la mayora Igual que los otros betalactmicos : interrumpen las enterobacterias y las especies Yersinia, Plesiomonas, Aeromonas y Neisseria. 28
Inactivo frente a cocos Gram positivos, anaerobios y Acinetobacter. 25
de los pacientes alrgicos a la penicilina. 25
la sntesis de peptidoglicano, una capa de la pared celular. Preferencia por la enzima PBP-3 de bacterias Gram negativas. 25
Penicilinas Amoxicilina Novamox, Amoxil Amplia gama de infecciones, penicilina an se indica en infecciones estreptoccicas, sfilis y enfermedad de Lyme Malestar gastrointestin al y diarrea Alergias con serias reacciones anafilcticas Raramente dao renal o cerebral Igual que los otros betalactmicos : interrumpen la sntesis de peptidoglicano, una capa de la pared celular. Ampicilina Unasayn Azlocilina Securopen Carbenicilina Pyopen Cloxacilina Anaclosil Dicloxacilina Dicloran Flucloxacilina Floxapen Mezlocilina Baypen Meticilina Staphcillin Nafcilina Nallpen Oxacilina Prostafilina Penicilina
Infecciones del ojo, odo y vejiga, usualmente se aplica directamente en el ojo o bien inhalado a los pulmones, rara vez inyectado Dao renal y de ciertos nervios (cuando se da inyectado) Inhibe la sntesis de componentes del peptidoglicano en la pared celular bacteriana 29
Colistin
Interacta con la membrana plasmtica bacteriana, alterando su permeabilidad. Polimixina B
Quinolonas Ciprofloxacino Cipro, Ciproxin, Infecciones del tracto urinario, Nusea (raro), tendinosis (raro), Inhibe la topoisomerasa, Ciprobay prostatitis bacteriana, neumona adquirida en la comunidad, diarrea bacteriana, infecciones por micoplasma, gonorrea. Poca actividad frente a organismos anaerbicos. 25
puede causar acumulacin de teofilina cuando se combinan. 25
ADN girasa y otras enzimas bacterianas, inhibiendo la replicacin y transcripcin de ADN. Enoxacino Enoxin Gatifloxacino Tequin Levofloxacina Tavanic Lomefloxacino Loflox Moxifloxacino Avelox Norfloxacino Noroxin Ofloxacino Ocuflox Trovafloxacino Trovan Sulfonamidas Mafenide
Infecciones urinarias (con la excepcin de sulfacetamida y mafenida); la mafenida se usa como tpico para quemaduras Nuseas, vmitos y diarrea Alergias Cristales en la orina Insuficiencia renal Disminucin del nmero de glbulos blancos Sensibilidad a la luz solar Inhibicin de la sntesis de cido flico, entre otras funciones inhibitorias de la sntesis de ADN y ARN. Prontosil (arcaico)
Sfilis, infecciones por Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia, as como acn Malestar gastrointestin al Sensibilidad a la luz solar Mancha en los dientes (especialment e en nios) Potencialmen te txico para la madre y el feto durante el embarazo. Se une a la unidad 30S del ribosoma por lo que inhibe la sntesis de protenas. 30
Doxiciclina Vibramicin a Minociclina Minocin Oxitetraciclina Terramicin a Tetraciclina Sumycin Otros Arsfenamina Salvarsan Infecciones por espiroquetas (obsoleto) Intoxicacin tipo arsnico Liberacin sostenida del compuesto RAs(OH) 2 , especialmente txico para el Treponema pallidum. Cloranfenicol Chloromyc etin Efectividad contra Gram- positivos y Gram- negativos, as como anaerobios Principalmente toxicidad dosis- dependiente que afecta a la mdula sea, dando lugar a anemia aplsica, 31 la cual en casos raros puede ser irreversible. Se une de manera reversible a la unidad 50S del ribosoma, por lo que inhibe la sntesis de protenas. 21
Clindamicina Cleocin Infecciones por bacterias anaerobias, acn, profilaxis previa a la ciruga y algunos casos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. 32
Principalmente diarrea causada por Clostridium difficile, la cual suele conllevar una colitis pseudomembranosa. 3 3
Tiene efecto bacteriosttico por inhibicin de la sntesis de protenas a nivel de los ribosomas por unin a la subunidad 50S. 34
Lincomicina Lincocin Infecciones por acn, profilaxis previa ciruga y ciertos organismos como actinomycetes, mycoplasma y algunas especies de Plasmodium. Colitis, ocasionalmente letal. Similar a los macrlidos, unindose a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Etambutol Myambutol (abrev: EMB) Antituberculosi s 35
Principalmente neuritis ptica. 36 por lo que est contraindicado en menores de 6 aos. Inhibe la formacin de la pared celular. Fosfomicina Monurol Algunos casos de infeccin urinaria. Bien tolerado, alta resistencia microbiana. Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana. cido fusdico Fucidin Fundamentalme nte bacterias Gram positivas Ictericia, orina color oscura, ambas reversibles al Inhibicin de la sntesis de protenas como ciertas especies de Staphylococcus, Streptococcus y Corynebacteriu m. suspender el tratamiento. previniendo la recaptacin del factor de elongacin del ribosoma. Furazolidona Furoxone Diarrea y enteritis causadas por bacterias o por protozoos, clera y giardiasis. Es frecuente la toxicidad que causa temblores, trastornos gastrointestinales, neuritis, etc. Entrecruzamie nto del ADN bacteriano. Isoniazida Laniazid Antituberculosi s Multiples efectos adversos Bloqueo de la biosntesis de cidos grasos Linezolid Zyvoxid Infecciones por bacterias Gram positivas resistentes a otros antibiticos. Leves en tratamientos a corto plazo, efectos ms serios aparecen con el uso prolongado del medicamento. Inhibicin de la biosntesis de protenas a nivel ribosomal. Metronidazol Flagyl o Flegyl Protozoos y grmenes anaerobios incluyendo Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C. perfringens, Eubacterium, Peptococcus, Giardia y Peptostreptococ cus. Orina rojiza, malestar bucal. Su uso prolongado puede causar neuropata perifrica. 21
Acta sobre las protenas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganism os se intercala entre las cadenas de ADN inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. 37
38
Mupirocina Bactroban Bacteriosttico a bajas concentraciones y bactericida a concentraciones elevadas. Resistencia bacteriana frecuente. Inhibicin de la sntesis de protenas. Nitrofurantona Macrodanti na, Fundamentalme nte casos de Principalmente nuseas, vmitos y Daos al ADN bacteriano. Macrobido infeccin urinaria. ocasionalmente sndrome pulmonar. Platensimicina
Droga experimental Desconocidos, an en ensayos. Inhibicin de la biosntesis de cidos grasos. Pirazinamida Abrev: PZA Antituberculoso Principalmente dolor articular leve. 39
40
Inhibicin de la biosntesis de cidos grasos. Quinupristin/Dalfop ristin Synercid Estafilococos y Enterococcus faecium resistente a la vancomicina. Dolor articular y muscular, nuseas, vmitos, dolor de cabeza, etc. Inhibicin de la sntesis proteica a nivel ribosomal. Rifampina o Rifampicina Rifaldin Mayormente Gram positivas y micobacteria Sudoracin, lgrimas y orina rojiza. Se une a la subunidad de la ARN polimerasa inhibiendo la transcripcin. Tinidazol
Uretritis y vaginitis, amebiasis y giardiasis Mareo, dolor de cabeza, somnolencia. Produccin de radicales libres txicos para los parsitos. Nombre genrico Nombre comercial Usos frecuentes 19 Posibles efectos adversos 19 Mecanismo de accin Criterios para el uso de antibiticos[editar] Los antibiticos slo deben ser usados bajo observacin y prescripcin de un especialista de la salud autorizado. En general no se puede consumir alcohol durante la terapia antibitica, pues aunque no inhibe la accin del antibitico en la mayora de los casos, produce efectos secundarios muy similares a los de los antibiticos, potenciando el efecto indeseable de las reacciones adversas. 41 El alcohol tambin compite con enzimas del hgado haciendo que la concentracin en el plasma sanguneo de la droga sea la inadecuada, 42 como es el caso del metronidazol, algunas cefalosporinas, disulfiram, doxiciclina, eritromicina, entre otros. 43
Otras consideraciones a tomar antes de la prescripcin de antibiticos son: 18
1. Conocimiento bibliogrfico, para dar tratamiento emprico. 2. Cultivo y antibiograma (bsqueda de la sensibilidad de antibiticos). 3. Biodisponibilidad. 4. Edad y peso del paciente. 5. Embarazo y lactancia. 6. Enfermedades concomitantes. 7. Alergias. 8. Va de administracin. 9. Condiciones generales del paciente. 10. Dosificacin del medicamento. 11. Duracin del tratamiento. 12. Gravedad del caso. 13. Estado inmunolgico del paciente. 14. Disponibilidad del medicamento en la comunidad. Efectos adversos[editar]
Urticaria de la piel de la regin tibial anterior, por el uso de un antibitico. Artculo principal: Reaccin adversa a medicamento Los posibles efectos secundarios del uso de antibiticos son variados y dependen tanto del antibitico utilizado como del paciente. Estas consecuencias adversas pueden incluir fiebre y nuseas, as como ciertas reacciones alrgicas. Uno de los efectos secundarios ms comunes es la diarrea; sta usualmente sobreviene cuando el antibitico perturba el balance normal de la microbiota microbiana intestinal y la bacteria anaerbica Clostridium difficile prolifera. 44 Este tipo de perturbaciones no son exclusivas del sistema digestivo, pues alteran, por ejemplo, la microbiota vaginal como en el caso de la infeccin por el hongo Candida (candidiasis). 45 La interaccin medicamentosa con otros frmacos puede provocar otros efectos secundarios como, por ejemplo, un elevado riesgo de dao de un tendn cuando se combinan antibiticos del grupo de las quinolonas y un corticoesteroide sistmico. Existe la hiptesis de que algunos antibiticos podran interferir con la eficacia de las pldoras anticonceptivas. 46 Sin embargo no existen estudios concluyentes que demuestren ese hecho; por el contrario, la mayora de los estudios de investigacin sugieren que los antibiticos no tienen efectos de interferencia con los anticonceptivos orales. 47
Abuso de los antibiticos[editar] Las formas usuales de abuso de los antibiticos incluyen la toma de antibiticos para una enfermedad no infecciosa o infeccin no bacteriana con fiebre, en particular el uso de antibiticos durante una infeccin viral, como un catarro o una gripe; 9 as como la administracin incompleta del antibitico, generalmente debido a que el paciente se siente mejor una vez que la infeccin comienza a ceder. 48 Estas situaciones pueden facilitar la aparicin de poblaciones bacterianas que desarrollen resistencia antibitica. Animales[editar] Existe un debate sobre la conveniencia de incluir los antibiticos en la dieta de los animales de granja sanos. 48 Los opositores de esta prctica indican que conduce a la resistencia a los antibiticos, incluyendo en bacterias que infectan a los humanos, como los gneros Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli y Enterococcus. La prctica contina en muchos lugares, no obstante, debido a que los antibiticos en la alimentacin del ganado proporcionan un aumento de peso y porque tiene sentido econmico para las granjas o ranchos individuales. Entre otras razones, el uso de antibiticos en la alimentacin vacuna parece promover una disminucin en el grosor del intestino animal, mejorando como consecuencia la absorcin de alimentos y el peso del animal. 49
Se estima que ms de un 70% de los antibiticos usados en los Estados Unidos se dan con los alimentos animales, como en el caso de gallineros, cerdos y ganado. 50
En la Unin Europea y Estados Unidos, los animales de granja reciben al ao ms de 10.000 toneladas de antibiticos para acelerar el crecimiento y prevenir enfermedades. Humanos[editar] Un estudio de infecciones del tracto respiratorio encontr que los mdicos tienden a prescribir antibiticos a paciente que se pensaba que requeran del medicamento, sin embargo, solo 1 de cada 4 de esos pacientes efectivamente los requeran. 51 Existen diferentes formas de intervenir, tanto a pacientes como a sus mdicos, con el fin de reducir la prescripcin inadecuada de antibiticos. 52 El uso excesivo de antibiticos de manera profilctica entre viajeros puede tambin ser clasificado como un uso inadecuado de estos medicamentos. En general constituye un error comn la utilizacin de la profilaxis para evitar la colonizacin por cualquier microorganismo, o todos ellos. 53
Resistencia a los antibiticos[editar]
Microscopio electrnico de barrido mostrando al Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Artculo principal: Resistencia antibitica Uno de los efectos colaterales del mal uso o abuso de los antibiticos es que las bacterias se vuelvan resistentes a sus efectos. En la sntesis evolutiva moderna que afecta la seleccin gentica, se requiere que muy cerca de un 100% de los organismos infectantes sean erradicados para prevenir la aparicin de una resistencia microbiana. Si una subpoblacin de pequeo tamao lograse sobrevivir al tratamiento y se les permite multiplicar, la susceptibilidad promedio de esta nueva poblacin ser menor que la original, puesto que descienden de organismos que ya sobrevivieron una vez al tratamiento original. 48 Con frecuencia, esta sobrevivencia proviene de un compuesto de resistencia en la bacteria que sobrevivi y que ser transmitida a su descendencia. 54
En 1984 la mitad de las personas con tuberculosis activa en los Estados Unidos tena una variedad que resista al menos a un antibitico. Entre 1985 y 1991 la tuberculosis aument en un 12% en los Estados Unidos y un 300% en frica donde el VIH y la tuberculosis se suelen encontrar conjuntamente. El Staphylococcus aureus resistente a meticilina es un microorganismo particularmente nocivo, que es muy comn en hospitales. El estafilococo era una bacteria tremendamente susceptible a la penicilina en los aos 1940 y que en el presente, casi todas las cepas de esa bacteria son resistentes a la penicilina y muchas de ellas son tambin resistentes a nafcilina, de modo que slo queda el uso de drogas como la vancomicina para el tratamiento de algunas cepas resistentes. Otra bacteria resistente a poderosos antibiticos es la cepa de Enterococcus resistentes a la vancomicina. 55
As como el S. aureus, muchas otras bacterias causantes de enfermedades en el mundo se estn volviendo resistentes a los tratamientos antibiticos ms comunes. Ello ocurre cuando en la bacteria ocurren cambios o adaptaciones que le permiten sobrevivir an en la presencia de un antibitico que en alguna ocasin era capaz de matar o inhibir al germen. 9 Varios estudios han demostrado una fuerte asociacin entre el asistir a guarderas y un aumento en la frecuencia de nios portadores de Streptococcus pneumoniae especialmente cepas resistentes a la penicilina y otros antibiticos. 56
Las personas que lleguen a infectarse con bacterias resistentes a antibiticos tienen una mayor probabilidad de tener una ms larga y cara estada hospitalaria y, como resultado tienen un mayor riesgo de que la infeccin se vuelva letal. Un reporte del Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos determin que en 1974, un dos por ciento de las infecciones hospitalarias en ese pas eran causadas por el S. aureus resistente a la meticilina, mientras que en 1995 eran del 22% y del 63% en 2004. 57
En algunos casos, como en ciertos hospitales, el uso de antibiticos de bajo costo se ve limitado a la cantidad de resistencia ya existente en los patgenos. Ello conduce a la necesidad de administrar antibiticos menos usados, lo que a su vez conlleva a un aumentado riesgo de la aparicin de resistencias a esos frmacos. La resistencia a antibiticos ocurre por uno de cuatro posibles mecanismos: 48
1. La inactivacin o modificacin del medicamento, 2. Alteracin del sitio diana del antibitico, 3. Alteracin de la ruta metablica inhibida por el antibitico, 4. Produccin de mecanismos que diluyen o reducen la acumulacin del antibitico. La resistencia que ha sido adquirida por un microorganismo es transmitida a travs de los genes a su progenie. Esta resistencia tambin puede ser transmitida de una bacteria a otra que no es su progenie por medio de fragmentos de cromosoma llamados plsmidos. Los plsmidos le permiten a una bacteria transmitir su capacidad de resistencia, adicional a cualquier otra informacin incluida en el plsmido, incluso a bacterias que sean de una especie diferente. 3
Ciertos organismos de salud como la Administracin de Drogas y Alimentos estadounidense, han prohibido el uso de antibiticos como la enroflaxina, de uso veterinario, por causar la aparicin de resistencia a bacterias como el gnero Campylobacter, por ejemplo. 58
Adyuvantes[editar] El incremento de los microorganismos resistentes a mltiples antibiticos ha estimulado la evolucin de estas terapias. Una solucin para combatir la resistencia a antibiticos es el desarrollo de compuestos farmacuticos que reviertan la resistencia microbiana. Estos agentes se conocen como modificadores de resistencia y su diana es el mecanismo empleado por el microorganismo para conferirle resistencia a los antibiticos. Estos compuestos incluyen: Inhibidores de las bombas de eflujo o expulsin bacteriana (Phe-Arg-- naftilamida). 59
Inhibidores de betalactamasas, incluyendo el cido clavulnico y el sulbactam. Alternativas a los antibiticos[editar] Tambin estn apareciendo terapias alternativas al uso de antibiticos, como la terapia con bacterifagos, que emplea un grupo de virus para invadir a las bacterias y alterar la programacin gentica que le confiere resistencia a los antibiticos. 60
61 La terapia con fagos an est en sus estudios iniciales de investigacin y su aplicacin real es muy limitada. 62
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Las bacteriocinas son toxinas de naturaleza proteica producidas por bacterias para inhibir el crecimiento de otras bacterias. 64 Se ha estudiado el uso de esas molculas como agentes teraputicos en sustitucin de los antibiticos. 65 Algunas de las bacteriocinas estudiadas con este propsito incluyen las microcinas y lantibiticos. Su aplicacin se ha propuesto fundamentalmente para aplicacin tpica y gastrointestinal. 66
Produccin comercial[editar] Artculo principal: Produccin de antibiticos Vase tambin: Diseo de frmaco No fue sino hasta 1941 que Florey y Chain desarrollaron mtodos para producir penicilina comercialmente para uso humano. 67 Puesto que la Segunda Guerra Mundial estaba en pleno apogeo, los esfuerzos de produccin de penicilina se enfocaban a la distribucin entre los soldados aliados. Cuando Inglaterra donde trabajaban Florey y Chain perdi la capacidad industrial para producir el antibitico el proceso se traslad a los Estados Unidos, donde se desarrollaron nuevos procedimientos para la produccin masiva de los medicamentos. Poco antes de la conclusin de la II Guerra Mundial, la penicilina ya estaba comercialmente disponible para el pblico en general. Si bien algunos de los antibiticos ms empleados son producidos naturalmente por microorganismos (como la penicilina), se han realizado esfuerzos de biotecnologa para incrementar la productividad y el rendimiento de las cepas empleadas. De este modo, las cepas comerciales empleadas en la actualidad producen 40.000 veces ms antibitico que el aislado original de Fleming. 68 Hacia fines de la dcada de 1960, los investigadores descubrieron que las bacterias crecan mejor en el espacio exterior. En las condiciones del espacio los microorganismos hasta ahora evaluados son capaces de producir ms antibiticos, hasta un 200 % ms, que las mismas especies en las condiciones de la Tierra. 69
El nmero de antibiticos conocidos ha aumentado desde cerca de 500 en 1960 hasta ms de 11 mil en 1994, ms de la mitad producidas a partir de especies de Streptomyces. 7 Otros microorganismos productores de masivas cantidades de antibiticos incluyen hongos filamentosos y actinomicetos distintos al Streptomyces y Actinomyces. En 1945 se obtuvieron ms de 646 billones de unidades de penicilina. 70 En 1980, el antibitico ms producido era la cefalosporina, seguida de la ampicilina y la tetraciclina: en total se estimaba que la produccin mundial de antibiticos ese ao superaba las 100.000 toneladas, con ventas en los Estados Unidos de cerca de mil millones de dlares. En el presente, el mercado anual mundial est valorado en ms de 20.000 millones de dlares. 69 El costo de introducir un nuevo antibitico al mercado, desde su investigacin y desarrollo, es de aproximadamente 1200 millones de dlares. 54 De este modo, en el siglo XXI los antibiticos se producen industrialmente a gran escala y se venden en un mercado competitivo (esto es, son una commodity qumica). 71
La produccin industrial de antibiticos ocurre por un proceso de fermentacin, en la que el microorganismo crece en grandes calderos (de 100.000-150.000 litros cada uno) que contienen medio de cultivo lquido. La concentracin de oxgeno, la temperatura, el pH y los niveles de nutrientes son controlados a un nivel ptimo para cada microorganismo. El antibitico, que es un metabolito del germen, es extrado y purificado hasta obtener un producto cristalizado. Dependiendo del antibitico se requieren unos pasos de purificacin u otros, como por ejemplo un intercambio inico, su precipitacin, etc. El gnero Streptomyces es uno de los ms investigados para la bsqueda de nuevos antibiticos, 72 en la que se ha manipulado genticamente la maquinaria de produccin de los ribosomas para producir nuevos y mejores antibiticos. 73
Residuos de antibiticos[editar] El uso de antibiticos en la ganadera suele ser necesario para la prevencin y el tratamiento de enfermedades de los animales. 74 El descubrimiento de esta aplicacin de los antibiticos y ciertas vacunas facilit la cra de ganado en grandes cantidades por medio de la reduccin de enfermedades en los animales. El uso de antibiticos en estos casos tambin se indica para ofrecer un rendimiento mejorado en el crecimiento y la eficiencia alimenticia, as como para sincronizar o regular el ciclo reproductivo y el rendimiento de reproduccin de los animales en esta industria. 49 Los residuos de antimicrobianos a menudo conducen a efectos residuales nocivos para los humanos, incluyendo una reduccin sustancial en la eficacia del arsenal antimicrobiano de uso en humanos. 50 De manera que la presencia de residuos de antibiticos y su adecuada deteccin en la leche, carne y huevos de produccin comercial es una preocupacin de la industria para asegurar al pblico que la distribucin de estos y otros productos resulta segura. 75 Los antibiticos as usados en la ganadera son tambin uno de los contaminantes asociados con la descarga de residuos animales en lagos, ros y el aire. 76
Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana[editar]
Prueba de epsilometra. Un cultivo puro de bacterias crece sobre una placa de Petri (que contiene un medio de cultivo slido gelificado mediante agar) excepto en el punto en el que la tira de antibiticos comienza a inhibir su crecimiento. En muchos casos es posible aislar en cultivo puro la bacteria causante de una enfermedad. Puesto que algunas cepas bacterianas son resistentes a antimicrobianos y la susceptibilidad de estos microorganismos est continuamente cambiando, es crtico realizar pruebas de bacterias individuales en oposicin a agentes antimicrobianos. Estas pruebas de susceptibilidad, llamadas antibiogramas, son realizadas en el laboratorio clnico, y proveen informacin al especialista de salud que le gua en el tratamiento de procesos infecciosos. 77
Algunos microorganismos de crecimiento difcil o fastidioso, como las especies del gnero Mycobacterium y las bacterias anaerobias estrictas (es decir, aqullas que mueren al contacto con bajas presiones parciales de oxgeno) requieren pruebas especiales para determinar su susceptibilidad, la mayora de los cuales son automatizados. Entre otras consideraciones, se evala la produccin de -lactamasa por parte de los organismos, y se comprueba la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Pruebas cuantitativas[editar] Algunas de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana ms comunes que producen resultados cuantitativos incluyen: Susceptibilidad por caldos diluidos: realizada por una serie de diluciones del antibitico, en concentraciones decrecientes, a partir de un caldo de crecimiento bacteriano puro, hasta obtener la menor concentracin del antibitico que es capaz de causar la muerte al aislado en el tubo. Pruebas de agar diluido: una serie de diferentes concentraciones de antibiticos dentro del rango teraputico se mezclan en tubos con agar y puestos dentro de varias placas de Petri; a estos tubos se les aade posterioremente el cultivo microbiano y se reporta la concentracin de la placa de Petri que inhibi su crecimiento. Prueba de epsilometra o E-test: en la que se siembra el microorganismo sobre una placa de cultivo slido y se le coloca una tira con diferentes concentraciones del antibitico, reportando el punto en la tira que indica el comienzo de la inhibicin bacteriana. Pruebas cualitativas[editar] Las pruebas cualitativas son efectivas y usadas ampliamente. El mtodo Kirby-Bauer, uno de los ms empleados, consiste en situar sobre una placa de cultivo inoculada en csped (es decir, que en ausencia de agentes selectivos crecera en toda la superficie de una placa de Petri) un nmero de discos de celulosa impregnados con distintos antibiticos; tras la incubacin del dispositivo, la bacteria no crecer en torno a los discos impregnados del antibitico al que es sensible. Adems, el dimetro del halo de inhibicin est relacionado con la efectividad del antibitico para esa cepa. 77 Otras pruebas menos usadas incluyen el test de Schilchter, que determina la dilucin del plasma sanguneo del paciente necesario para que el patgeno muera, empleado ocasionalmente en enfermedades como la endocarditis bacteriana y la osteomielitis. Otros exmenes determinan la concentracin del antibitico en el suero sanguneo del paciente, indicado especialmente en terapias con aminoglucsidos, cloranfenicol y vancomicina. Vase tambin[editar] Antiviral Automedicacin Concentracin inhibitoria mnima Dapsona Pptido antimicrobiano Profilaxis antibitica Resistencia a antibiticos Bacteriosttico Bactericida Bacterifago Sulfamida