Seales neurolgicas suaves

Autor: Centre Londres 94

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Presentacin del curso
El trmino seales neurolgicas suaves es una expresin que puede significar
trombosis cerebral, embolia, hemorragia, convulsin, ataque cardaco.
El trmino se usa para referirse a la evidencia de los eventos asociados con el dao
cerebral y para ciertas conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atencin) y
los signos fsicos que presenta el paciente. Muchos sntomas y signos diferentes se
encuentran bajo el mismo ttulo de seales neurolgicas suaves.
Conoce sobre las seales neurolgicas suaves gracias al autor de este curso
Bielsa, A.
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1. Significado de las seales neurolgicas suaves
Bielsa, A.
El trmino "seales neurolgicas suaves" es una expresin que puede significar
trombosis cerebral, embolia, hemorragia, convulsin, ataque cardaco. El trmino se
usa para referirse a la evidencia de los eventos asociados con el dao cerebral y
para ciertas conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atencin) y los signos
fsicos que presenta el paciente. Muchos sntomas y signos diferentes se encuentran
bajo el mismo ttulo de seales neurolgicas suaves.
Algunos de los signos son por falta de maduracin, otros estn relacionados con lo
hereditario. Algunos autores consideran que la hiperactividad, la labilidad
emocional, los desrdenes de atencin, y la impulsividad son seales suaves. Pero lo
habitual es pensar en: dificultades motoras, de percepcin, lingsticas, de
adaptacin, sociales, y problemas en la educacin, representando a varios tipos de
anomalas cerebrales.Identificar una disfuncin cerebral orgnica, conlleva una
bsqueda de los resultados neurolgicos con pruebas fiables que indiquen la
anormalidad.
Los resultados de asimetra fsica y neurolgica son indicadores de enfermedad. As
hay que hacer una exploracin completa del sistema nervioso, incluso los reflejos,
como el de Babinsky, y ms aun cuando el paciente est cansado o enfatizado, esto
es importante por su influencia e interpretacin con la conducta normal. Depende de
la esencia neurolgica para evidenciar la independencia de la anormalidad. Por
consiguiente, las seales neurolgicas confirmar la presencia de una lesin cerebral.
Hay relativamente pocos estudios sistemticos de grandes poblaciones de nios con
exmenes neurolgicos. Los resultados neurolgicos no siempre predicen un
disturbio conductual, as como las anomalas conductuales tampoco predicen
dificultades fsicas, pero hay cierta correlacin estadstica entre ambos.
Tambin hay estudios que confirman que, la falta de especificidad motriz da seales
sensoriales en los nios con, y sin, dao neurolgico.
La presencia de una seal neurolgica se identifica como presencia de un dao
cerebral. El dao cerebral se refleja de distinta manera en cada paciente, algunos
pasarn casi desapercibido, sern seales muy suaves, y en otros casos tendr
consecuencias muy graves en todos los niveles. Para determinar qu seales y
sntomas son verdaderamente suaves, son aqullos que se asocian con el dao
orgnico pero que no necesitan demasiada atencin especial.
La consistencia se considera de gran importancia para determinar los sntomas leves
del nio. Hay estudios puede expresan el hallazgo de que algunas anomalas
neurolgicas menores pueden desaparecer en el curso de desarrollo. Esto no
significa necesariamente que los resultados originales deben ser considerados como
"meramente madurativos". As, una hemiparesis apacible o disparesis pueden
desaparecer, la hipotona puede pasar a normotnica, pero estos resultados hay que
contrastarlos con la evidencia de una encefalopata. Una encefalopata, adems,
conlleva perturbaciones cognoscitivas y conductuales.
Una de las escenas clnicas ms comunes de la presencia de dificultades en aprender
y las perturbaciones conductuales hace pensar en un posible problema del lbulo
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temporal. El dilema etiolgico de esta asociacin no ha estado totalmente resuelto:
El aprendizaje y problemas de conducta son secundarios al trauma emocional de
susceptibilidad? El desorden o la medicacin que se usa para controlarlo, lleva a
una ruptura funcional que causa defectos de atencin y aprendizaje? El peso de la
evidencia indica que, en la mayora de los casos, los problemas de conducta son
sntomas coincidentes de la misma anomala neurolgica.
Cada profesin utiliza unas herramientas e intenta atribuir las causas segn sus
resultados. El psiquiatra tiende a hacer un examen fsico del nio con dificultades
neurolgicas asociadas, pero con todo el respeto al neurlogo que tiene otras
formas de valorarlo. El electroencefalograma (EEG) puede proporcionar la frontera o
las anomalas paroxismales en un elevado porcentaje de pacientes con invalidez
para los aprendizajes y que no presentan un destacable cuadro clnico. Esto lo har
el neurlogo, no el psiclogo, pero, recprocamente, el psiclogo pasar pruebas
lgicas, sobre todo la Escala de Inteligencia de Wechsler para Nios y el Test de
Bender, para ver el grado de invalidez o dificultad. Todos los nios con dificultades
a nivel neurolgico pasan por la Tomografa Computarizada (TC) y la imagen de
Resonancia Magntica (RMI) del cerebro, aunque resultados como la atrofia cerebral
y los ventrculos agrandados son bastante leves, ellos no predicen el trastorno
conductual o cognoscitivo.
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2. Seales nivel motriz y sensorial
Cules son los resultados destacables de la investigacin de las seales suaves a
nivel motriz y sensorial?
Es importante destacar ciertos movimientos, como los coreicos, (movimientos
rpidos, irregulares, de forma prominente en los dedos, en la supinacin de los
antebrazos extendidos), con la correlacin de este fenmeno con el dolor perinatal y
las anomalas del neonatal.
El desarrollo de la habilidad de la apreciacin del movimiento, (la prueba de poner
la mano en la cara, una prueba de atencin a los estmulos sensoriales,...) para
medir con exactitud la funcin cortical claramente relacionada con la edad. Esto a
los siete aos ya lo tiene dominado, sino, presentan una respuesta inmadura. El
nio de esta edad empieza a tener los conceptos de imagen y esquema corporal. La
prueba del dibujo de la persona esta relacionada con las funciones del lbulo
parietal. No se sabe a qu edad se considera el fracaso de la prueba de mano a la
cara como indicador fiable de un trastorno cortical cerebral.
Para la localizacin aproximada de las seales suaves del sistema nervioso central
(SNC), se utilizan estas pruebas: el discurso, el balance de la coordinacin, el nivel
motriz (volteo, rastreo, gateo, rodillas, andar), la oposicin de dedo pulgar, el tono
muscular, la postura de preferencia, el mantenimiento de los reflejos arcaicos,
estereognosis, grafestenia, movimientos coreiformes.
Cuando el nio presenta una desventaja consistente en la funcin cortical cerebral
posterior se muestra en el cociente de inteligencia (QI), en la lectura, y en los logros
de las pruebas aritmticas. Estos nios con seales poco significativas son
probablemente que reciban una educacin especial y que sean enviados a la
consulta psiquitrica, ya que la lesin neurolgica esta fijada. Casi la mitad de los
nios con dos o ms secuelas fsicas leves necesitan una intervencin educativa
especial para alcanzar el mismo nivel global de actuacin que en los compaeros.
La alta frecuencia de consultas psiquitricas y la continua intervencin a grupos de
nios con secuelas neurolgicas, hacen pensar en el aumento del riesgo cuando el
nio tiene 8 aos o ms, porque aumenta y emergen mayor nmero de problemas
en el aprendizaje conductual y escolar. Los sntomas leves tienden a reflejar el
trastorno del lbulo frontal, considerando la mayor dificultad en la lectura, escritura
y, los trastornos de los lbulos parietal, temporal y occipital incrementan la
dificultad de la aritmtica.
La asociacin de los sntomas leves con los desrdenes conductuales y no con la
dificultad en la lectura, escritura, y aritmtica podra ser como resultado de un
trastorno frontal premotor.
Cul es la fiabilidad y estabilidad de los sntomas leves?
Cualquier conclusin respeto a la validez de los sntomas asume una fiabilidad
satisfactoria, una consistencia interior, y una estabilidad del retest, partiendo del
Examen Fsico y Neurolgico para los Sntomas Leves (PANESS). Para evaluar la
persistencia de los sntomas leves hay ciertas pruebas, como la diadococinesia,
movimiento de espejo, disgrafestesia, lentitud motora.
Es importante observar y anotar el anlisis de los datos que categorizan los
resultados como ausente o presente, o de intensidad variante. Si las pruebas
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neurolgicas actan intrnsecamente en una funcin continua, sera probable que tal
anlisis categrico en los casos de nios pequeos infravalore la verdadera fuerza
de las relaciones y conexiones neuronales.
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3. Trastorno por dficit de atencin
CULES SON LOS SNTOMAS LEVES DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)?
No es hasta el 1989 cuando se empiezan a encontrar relaciones entre los sntomas y
la falta de atencin e hiperactividad. Los tres primeros sntomas que se destacaron
como particulares fueron: la lentitud motora, la inexactitud motora, y la
disgrafestesia, adems de presentar un CI pobre y dificultades en prestar atencin.
En general, y sobre todo las nias con TDAH, pueden presentar movimientos
oculomotores anormales.
Aunque las seales neurolgicas suaves reflejan el trastorno del cerebro orgnico, la
evidencia demuestra que es incoherente con el TDAH. El dao del cerebro en el
TDAH y en los desrdenes cognitivos-conductuales, en general es mnimo. De
hecho, es un trastorno confinado a la porcin premotora de los lbulos frontales,
produciendo una mayor distorsin en la conducta, falta de atencin, y una
personalidad sin sntomas motores concomitantes, ms dificultad en la lectura,
escritura, aritmtica, y con un CI justo.
Los lbulos frontales son los responsables de las anomalas del TDAH, y junto con la
particular rea cruzada del cuerpo calloso revela que las regiones anteriores son
ms pequeas en los nios con TDAH. Usando la tomografa axial de emisin de
positrn se identific el hipometabolismo en la izquierda del lbulo frontal como un
punto significativo en correlacin a la severidad del TDAH de los adolescentes.
Tambin se ha mostrado una porcin irregular de ganglios talmicos en el circuito
basal del lbulo frontal, creando anomalas en la funcin premotora.
Los informes de las pruebas psicolgicas que generalmente reflejan la disfuncin
frontal apoyan la unin de TDAH con la disfuncin del lbulo frontal. Se encuentran
dficits en la habilidad verbal en pacientes con TDAH, y otras pruebas reflejan el
deterioro cognoscitivo general medido por el CI. Algunas medidas de los trastornos
del lbulo frontal no distinguen con fiabilidad el trastorno por dficit de atencin
(TDA), con o sin hiperactividad. Pero la Prueba de Continua Actuacin y el Test de
Stroop distinguen los grupos con TDA de los grupos que estn neurolgicamente
normales. Con la Escala de Inteligencia de Wechsler para nios de examina el dao
de la actuacin del nio con el TDAH, pero no obtiene diferencia en el control de la
Prueba de Ordenar las Tarjetas de Wisconsin o en pruebas verbales y en la capacidad
de crear un plan.
No existe una prueba psicolgica especfica lo suficiente fiable para proporcionar el
diagnstico, pero hay pruebas psicolgicas que valoran el concepto del trastorno de
la conducta del TDAH que junto con otros datos, se obtiene el diagnstico. Hay
seales fsicas neurolgicas que reflejan el trastorno del lbulo frontal, como el
reflejo del hocico, la succin, los reflejos del agarro, paratonia, la persistencia de
los reflejos, los movimientos de rastreo visuales anormales, la respuesta anormal en
la coordinacin recproca de las manos.
La presencia de tres sntomas: el reflejo de agarro, reflejo de la succin, y la
paratonia eran suficientes para pensar en el trastorno. Tres o ms de las seales
anormales de la batera de pruebas realizadas es fiable para distinguir entre el
desorden ligero, moderado, y severo, como con el uso de la batera de
Halstead-Reitan.Los resultados de estas pruebas se ponen de manifiesto a partir de
los 2 aos.
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los 2 aos.
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4. Examen clnico del cerebro
El examen neurolgico es una manera de determinar las partes del cerebro y del
cordn espinal que estn funcionalmente intactas. Es mejor probar las partes
filogenticas primitivas del sistema nervioso para progresar a funciones ms
complejas.
El cerebro humano se organiza en las capas de las regiones entrelazadas:
- A la base, esta la boca, y es el tallo del cerebro que controla la mayora de las
funciones mentales como respirar, la presin de la sangre.
- Los nervios craneales controlan el movimiento, los msculos faciales, de la
garganta, boca, y cuello.
- El tallo del cerebro media la sensacin en la cabeza, cara, y cuello y, a travs del
cerebelo, la coordinacin motriz general.
- Sobre el tallo del cerebro, detrs de la nariz y sus senos, esta el diencfalo, que
controla la temperatura del cuerpo, apetito, sueo, y vigilancia.
- Alrededor de esta regin central del cerebro esta el sistema lmbico, el complejo
hipocampus de la amgdala, el asiento de las emociones primitivas incluida la
conducta sexual, miedo, enojo, agresividad, y la memoria.
- Cubriendo la superficie entera del cerebro, por debajo del crneo, esta la corteza
cerebral, y la espesa capa de materia gris que es la fuente de inteligencia.
- La corteza es anatmicamente y funcionalmente distinta del resto del cerebro, es
donde hay las funciones perceptoras y cognoscitivas complejas.
- En los lbulos occipitales esta el registro de la visin.
- En los lbulos parietales se interpreta la informacin somatosensorial como tocar,
el dolor, y la posicin en el espacio.
- En los lbulos temporales esta el olor y el sabor.
- Normalmente se identifica el discurso y la comprensin de lenguaje en la regin
del perisilviana izquierda, y en las reas corticales que le rodean.
- En los lbulos frontales esta el movimiento voluntario, que deriva de la parte
posterior. El movimiento voluntario se modifica desde los centros corticales
profundos, llamados ganglios basales.
Para determinar si el cerebro est intacto, el examinador debe probar los reflejos y
las funciones sensoriomotoras, debe comparar el lado derecho con el izquierdo del
paciente, y debe observar posicin y marcha. La circunferencia craneal debe medirse
con una cinta mtrica y se debe comparar con una tabla de mesuras normales. Si la
circunferencia est por debajo de la media, el paciente es microceflico y tiene un
85%de posibilidades en sufrir un dao cognoscitivo.
Las pruebas motrices de coordinacin incluyen saltos con pies juntos, con un solo
pie, y la marcha en lnea recta, hacia adelante y la marcha atrs. El examinador
busca movimientos discontinuos, involuntarios, haciendo ejercicios de manos,
brazos, y determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano
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brazos, y determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano
dominante del paciente, o si es mixta, esto marcar el funcionamiento y desarrollo
de su sistema nervioso.
La anormalidad en una sola prueba normalmente no significa que la persona tenga
un dao cerebral, pero un patrn de anormalidades indica que el cerebro sufre una
disfuncin. As, una asimetra lateral del cerebro es probable que refleje
anormalidades estructurales en el SNC. El dao cerebral conlleva dificultades en las
funciones sensoriomotrices, coordinacin, reflejos, habla, comprensin.
Cules son las funciones cognoscitivas?
El cerebro es el rgano de la cognicin, y estas funciones cognoscitivas tambin se
deben probar en el examen neurolgico. El Breve Examen del Estado Mental (MMSE)
es una herramienta bastante usada para la investigacin. Son pruebas como: El
paciente debe poder identificar el da, la fecha, el tiempo, y la situacin. El paciente
tiene que nombrar varios objetos que se le han presentado (pluma, reloj). Se pide al
paciente que repita las tres palabras que le decimos, que recuerda unas palabras,
que deletree la palabra "mundo", tambin haca atrs. El paciente tiene que
substraer siete de cien y realizar cinco substracciones ms en serie. El examen exige
al paciente que pueda leer, repetir, y escribir una frase, copiar un diagrama normal,
y recordar y nombrar las palabras que se le dijeron antes. El MMSE es un examen
excelente para desrdenes cognoscitivos que afectan a una parte situada en los dos
tercios posteriores del cerebro. Si los lbulos daados son los frontales pueden que
no tenga repercusin en el discurso, en la habilidad aritmtica, lectura,
escritura, o memoria inmediata. Aunque estas funciones, no siempre estarn
intactas e incluso pueden conllevar cambios en la vida social del paciente.
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5. Evaluacin de los lbulos frontales
Unas fibras de los lbulos frontales se proyectan a otras regiones del cerebro, como
en el cuerpo estriado y en el ncleo dorsomedial del tlamo. Las lesiones en el
tlamo pueden causar anomalas parecidas a las lesiones frontales. Por esta razn,
conceptualizar las funciones especficas de los lbulos frontales no pueden ser
detalladas con exclusividad de la zona.
Para tratar el juicio y las habilidades es crucial entrar en la complejidad de la funcin
y actuacin de los lbulos frontales. No hay forma fiable y objetiva de medir el juicio
de manera suficientemente sensible y especfica, pero los neurlogos y psiquiatras
deben evaluarlo fcilmente.
Los reflejos regresivos se asocian con el trastorno cerebral difuso. Estos reflejos se
llaman regresivo porque normalmente estn presentes en los bebes e nios muy
pequeos, pero no en los adultos. Al interpretar los reflejos, es recomendable saber
si el paciente toma medicacin neurolptica que le pueda causar estos reflejos
regresivos.
Un componente de los reflejos fcil de examinar es hacer que el paciente siga con
su mirada el movimiento lento y continuo que el examinador hace con su dedo. La
respuesta anormal sera el rastreo visual discontinuo, a tirones, muy rpido, y sin
prestar atencin a las breves desviaciones. Una respuesta normal sera el rastreo
visual liso del movimiento del dedo, el paciente debe poder fijar la mirada durante
30 segundos.
Esto demostrar una habilidad de concentrarse.
Apretando suavemente en el puente de la nariz, normalmente el paciente parpadea.
Si persiste sin parpadear, se pueden hacer tres palmaditas, si tampoco funciona,
significa que el paciente no puede acomodar un estmulo benigno. Despus de tres
palmaditas, esta claro que no hay ninguna amenaza potencial para los ojos del
paciente, esta mostrando que no puede adaptarse a una nueva situacin, y esta
inflexibilidad refleja la disfuncin.
La capacidad de atender a dos estmulos sensoriales simultneamente es difcil para
las personas con un dao frontal, que tienden a desatender al estmulo distal. Por
ejemplo, si el examinador toca la mano y la mejilla derecha del paciente
simultneamente, y tiene los ojos cerrados, el paciente puede informar slo de la
mejilla. Si el paciente extingue (o no presta atencin) al estmulo ms distal, muestra
que su atencin a los estmulos somatosensoriales de los lbulos frontales esta muy
disminuida.
Para comprobar si el paciente puede concentrarse y suprimir un impulso, el
examinador crea un impulso visual y pide al paciente que lo ignore. El examinador
enfrenta al paciente, sosteniendo sus manos y mirando los ojos del paciente, este
tiene que mirar la nariz del examinador. El paciente tiene que desviar la mirada
siguiendo el dedo ndice del examinador y volver su mirada a la nariz del
examinador. Esto se va alternando, el examinador mueve su dedo de una y otra
mano y controla la mirada del paciente. Cuando el examinador ve que el paciente
domina esto, le pide otro ejercicio, tiene que mirar hacia el lado opuesto al
movimiento del dedo. Los pacientes con el dao frontal tienen problemas para
suprimir el impulso de mirar el dedo. Esta prueba manifiesta el nivel de impulsividad
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e inatencin, se llama la prueba del antisacade. Esto se hace cinco veces: dos a la
izquierda, dos a la derecha, y una a la izquierda. Si hace dos o ms fracasos cuentan
como un error.
Los pacientes con un dao frontal a menudo les resulta difcil hacer repeticiones o
dos-tres movimientos sucesivos motores, como caminar, aunque su fuerza y
coordinacin son normales. Le pedimos al paciente que con su palma derecha y su
puo izquierdo golpee repetidamente sus muslos, primero simultneamente,
despus alternando. Los pacientes deben poder realizar tres juegos despus de la
demostracin del examinador. Estas pruebas son del Test Luria, y la anormalidad
indica un trastorno frontal.
Los pacientes con perturbaciones frontales a menudo no se pueden relajar cuando
se les pide que se dejen llevar por el examinador. A veces los pacientes intentan
ayudar anticipndose a los movimientos del examinador despus de que les pida
que sean "como una mueca de trapo". La anormalidad se llama paratonia. Cuando
esta seal es muy exagerada, la extremidad permanecer en cualquier posicin en
que fue puesta. Este fenmeno se llama palidez o catatonia, y tambin puede
encontrarse en estados psicticos, depresivos y esquizofrnicos.
La mirada ascendente es otra manera de medir la funcin frontal. El examinador
debe poner un objeto vertical delante de los ojos del paciente para medir la
magnitud de se movimiento.
Para comprobar los reflejos:
- El reflejo nucoceflico revela la habilidad del paciente de adaptarse al cambio de
postura. Es til para el diagnstico de la enfermedad frontal. Con los ojos del
paciente cerrados, el examinador pone sus manos en los hombros del paciente y
rpidamente se gira el paciente hacia el lado derecho o izquierdo. Normalmente, la
cabeza sigue los hombros. Algunos pacientes con dao frontal no mueven su
cabeza con los hombros, les resulta muy difcil adaptarse al cambio postural.
- El reflejo del hocico se prueba con el dedo ndice del examinador que provoca una
reduccin o accin de arrugar los labios o la barbilla frente el estmulo.
- El reflejo de la succin es similar. El examinador pone el nudillo de su dedo ndice
entre los labios del paciente. No debera haber ninguna respuesta al estmulo. El
movimiento de chupar o el movimiento de la barbilla se consideran reflejos
desinhibidos, como respuesta anormal.
- El reflejo del agarro se prueba con y sin distraccin. Primero, el paciente tiene que
relajar su mano mientras el examinador acaricia la palma del paciente. Luego, hay
que distraer al paciente, hacindole repetir una palabra del derecho y del revs,
mientras se le acaricia la palma de la mano. Es importante valorar las dos
respuestas, con y sin distraccin, el aumento de tensin permite poner de
manifiesto el trastorno del lbulo frontal. La flexin de los dedos representa la
desinhibicin, es anormal.
Un patrn de trastorno del lbulo frontal requiere, tres o ms sntomas de las
pruebas anteriores. La correlacin es significante pero no absoluta. Las pruebas ms
sensibles y especficas para la neurologa son la incapacidad para realizar la
persecucin visual lisa y la incapacidad para realizar tres pasos con precisin en la
prueba de Luria.
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6. Aspectos congnositivos de la evaluacin lbulo
frontal
La prueba de la fluencia verbal examina la funcin frontal probando la habilidad
para generar palabras que no estn en un contexto. El examinador le pide al
paciente que nombre tantas palabras como sea posible en 60 segundos, que
empiece con la letra "F" o "M." Una cuenta normal es 14 ms o menos cinco. Es
anormal nombrar menos de nueve palabras. sta no es una prueba de inteligencia
pero si una prueba de improvisacin. Una persona con un dao frontal presenta
problemas al improvisar o usar su conocimiento fuera de un contexto.
La "Historia del Rey" puede ser muy til para diferenciar el dficit de atencin y el
dficit de memoria. El cuento tiene un relato familiar, pero contiene pocos detalles:
Cuento: "Haba una vez un rey que estaba muy enfermo. Como sus mdicos no
podran ayudarlo, busc el consejo de sus hombres ms sabios. Estos hombres
sabios le aconsejaron que obtuviera la camisa de un hombre feliz. El rey mand a
mensajeros que registraron el reino y finalmente encontraron a un hombre feliz,
pero el hombre feliz no posea de una camisa".
Antes de recitar la historia, se pide al paciente que preste atencin a los detalles
para que despus lo repita, de manera que se incluiremos tantos detalles como sea
posible. Cuando el paciente es incapaz de proporcionar los detalles de la historia,
esto nos indica una falta de atencin. A veces es el resultado de la dificultad por la
edad del desarrollo frontal, y a veces es el reflejo del nerviosismo, depresin, mana,
esquizofrenia, obsesin, o intoxicacin. Al finalizar el examen se deja pasar 15
minutos, y pedimos al paciente que repita la historia. Si el paciente repite los
detalles de su repeticin inicial, el examinador puede concluir que la memoria del
paciente est intacta. La combinacin de poca atencin y la memoria intacta se ve
frecuentemente en los pacientes con el trastorno frontal.
Las anormalidades en las pruebas fsicas y cognoscitivas dependen mucho de la
edad del paciente. Pero no hay estudios que determinen a qu edad se considera
anormal una respuesta o una seal frontal.
Las pruebas psicolgicas que ms fiablemente reflejan el trastorno frontal son
aqullas que evalan las funciones ejecutivas. stos se miden principalmente a
travs de los lbulos frontales. Las pruebas ms sensibles son la prueba del Orden
de las Tarjetas de Wisconsin, el Trail Making Tests A y B, los subtests de las
Categoras de la batera del Halstead-Reitan, y las pruebas de actuacin continua,
como el Color de Stroop y la Prueba de la Palabra. Los psiclogos peditricos y de
escuela, frecuentemente utilizan prueban conductuales, cognoscitivas y de
aprendizaje, para detectar posibles desrdenes, raramente usa las pruebas
especficas de ejecucin frontal, estas son complementarias. Aunque muchas de
estas pruebas se han regularizado para los 6 aos.
Las otras pruebas para la evaluacin cerebral incluyen las imgenes estticas,
dinmicas y las pruebas de los fluidos del cuerpo. La MRI es muy superior a la TC
para identificar las anormalidades del cerebro, pero la MRI puede ser engaosa en
los pacientes con epilepsia, retraso mental, parlisis cerebral, distona de torsin,
corea, y una variedad de desrdenes de demencia.
As, se necesitan pruebas complementarias para todos los desrdenes que pueden
pasar desapercibidos por su falta de activacin concreta. Como, los pacientes con
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dislexia tendran que ser estudiados mientras leen, ya que las pruebas dinmicas no
muestran anormalidades. Aqullos con dificultades de atencin tendran que ser
estudiados mientras intentan asistir.
Los exmenes de los fluidos del cuerpo, son importantes para saber a nivel
endocrino, infeccioso, metablico y txico, si la mente y el cerebro tienen algn
desorden. Estas condiciones generalmente requieren pruebas de sangres,
proporcin de sedimentacin, urea, electrlitos, glucosa, pruebas para sfilis o el
virus de la inmunodeficiencia, y la funcin endocrina. La vitamina B12, folate, calcio,
fsforo, magnesio,... los niveles de anticuerpos antinucleares, y otras pruebas de
laboratorio pueden requerirse clnicamente. Las condiciones inflamatorias
sospechosas todava requieren el examen del fluido cerebroespinal para el
diagnstico.
CUL ES EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DFICIT DE ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD?
El TDAH es comn encontrarlo con un retraso en la maduracin del cerebro. El
cerebro no completa su crecimiento hasta la tercera dcada, y un factor importante
es la mielinizacin de los lbulos frontales y de la parte del crtex que une la red
elctrica del cerebro. La maduracin del TDAH puede reflejar factores genticos.
La preponderancia masculina de TDAH puede explicarse porque el crecimiento y
desarrollo del cerebro y de los lbulos frontales son generalmente ms lentos y ms
inconstantes que en las nias. Este concepto tiene poco apoyo experimental, pero
tiene apoyo clnico. La conducta disadaptativa aparecera como la inmadurez social,
hiperactividad, y falta de atencin.
La testosterona podra retardar el desarrollo de ciertas funciones corticales,
normalmente asociadas con el hemisferio izquierdo, y puede acelerar el desarrollo
de otras funciones. La prevalenza es de cuatro nios por una nia en desrdenes
conductuales cognoscitivos como TDAH, autismo, discalculia, desrdenes de
ejecucin motriz, y algunas formas de deficiencia mental. Esto podra explicar la
superioridad de las nias para las tareas verbales y los nios para las tareas
espaciales y visuales.
Las enfermedades mentales tambin pueden producir sntomas de TDAH en los
nios de edad escolar. Enfermedades como la mana, el desorden
obsesivo-compulsivo, el sndrome de la Tourette y, la esquizofrenia.
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7. Seales neurolgicas de la psicopatologa
EL AUTISMO:
Al igual que el TDAH, el autismo no es propiamente una entidad de enfermedad,
ms bien, un sndrome de conducta infantil como resultado de muchos desrdenes
del SNC. Los nios autistas tienen dficits en la comprensin, el pensamiento
simblico, y la formacin de conceptos abstractos que reflejan el grado de trastorno
del SNC y las enfermedades que lo causan. El autismo presenta muestras de
anormalidad neurolgica que se pueden asociar con el fenilquetonuria, esclerosis
tuberosa, y los espasmos infantiles durante el primer ao de vida. Muchos nios
autistas presentan dficits cognitivos mltiples, y se reflejan en las grficas
electroenceflicas anormales. Los sntomas del autismo se parecen a la afasia
congnita.
El autismo no es progresivo, no es un sndrome fatal, y las biopsias del cerebro
normalmente no pueden justificarlo. Se observan defectos en la mielina cerebral y
del cerebelo, pero parece muy improbablemente que stos constituyan la raz de la
perturbacin que sintomticamente parece un problema de la materia gris y de la
corteza cerebral ms que de la materia blanca o el cerebelo.
Los nios con autismo presentan dos o ms anomalas en las siguientes pruebas:
movimientos coreiformes (100% daados notablemente); el desequilibrio (70%
notablemente, 30% daados ligeramente); la extincin del doble estmulo
simultneo (60% daaron notablemente); la incoordinacin, la oposicin del dedo
pulgar y la disarticulacin del discurso (40% notablemente, 40- 50% daados
ligeramente).
El predominio significativo de seales neurolgicas es entre los 6 y 10 aos, siempre
es importante comparar la edad cronolgica con la edad mental del nio. Falta
entender la patognesis orgnica del autismo para validar el significado de las
seales.
EL SNDROME DE LA TOURETTE :
El sndrome de la Tourette es un desorden neuropsiquitrico de origen desconocido
que se caracteriza por una reducida y cerrada actividad motora y fnica, junto con
sntomas conductuales. Es un desorden para toda la vida, que puede estar
desactivando y normalmente empieza durante la primera dcada. Presentan
dificultades en la habilidad para concentrarse, con impulsividad, daos en la
regulacin de la actividad, y rasgos obsesivos y compulsivos. La mitad de los nios
con el sndrome de la Tourette satisfacen los criterios para el diagnstico de TDAH.
Aunque la mayora de estos nios no tienen invalidez para los primeros
aprendizajes, su perturbacin conductual puede daar la actuacin escolar
substancialmente.
Hay estudios que apoyan la nocin de que el sndrome de la Tourette se hereda, por
los lazos multifocales del rasgo dominante del gen mayor, el trastorno del cerebro
es la fuente de los sntomas.
Algunos estudios sugieren que el TDAH esta etiolgicamente relacionado con el
sndrome de la Tourette. Tambin hay la hiptesis de que el TDAH es una condicin
de comorbidad y de alto predominio en la poblacin clnica con el sndrome de la
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Tourette. El aumento de sntomas obsesivos compulsivos en los pacientes con el
sndrome de la Tourette, hasta del 20%, hace pensar en la expresin fenotpica del
TOC.
EL DESORDEN OBSESIVO - COMPULSIVO:
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha unido neurolgicamente con las
alteraciones funcionales, despus de un traumatismo craneal, encefalitis,
dificultades del nacimiento, el sndrome de la Tourette. Son pacientes que muestran
una coordinacin motora fina, unos movimientos involuntarios y sensoriales,
movimientos de espejo, y una disfuncin espacial visual, que reflejan un trastorno
del SNC. As como una asimetra de resultados del hemicuerpo izquierdo y
anormalidades en el dibujo y los cubos, que hacen pensar en un trastorno del
hemisferio derecho del cerebro. Los signos neurolgicos ponen correlacin con la
severidad de las obsesiones, de la memoria visual y del reconocimiento
neuropsicolgico. Puede derivar de un trastorno de la base subcortical, del lbulo
frontal, de los ganglios basales o de la materia gris del tlamo que se comunica con
el lbulo frontal.
LA ESQUIZOFRENIA:
En pacientes con la enfermedad aguda presentan un alto grado de seales
neurolgicas, incluyendo alteraciones motoras y sensoriales.
Los signos menores presentados con ms frecuencia son:
- impersistencia motora, actividad motora anormal
- estereognosis
- grafestesia
- extincin durante el estmulo simultneo bilateral
- marcada hiperreflexia bilateral
- incoordinacin, desorden del movimiento
- perturbacin del equilibrio y la marcha
- anormalidades sensoriales corticales
- dificultades del discurso
- integracin audio-visual defectiva
- movimientos coreiformes e inundacin motora (como temblor)
- anormalidades de los nervios craneales (como el anisocoria, esotropia, dficit
auditivo, y del campo visual y de la retina)
- EEG anormal
En general, las seales neurolgicas son ms severas en los nios que en las nias.
El dao cerebral que se refleja en el EEG puede facilitar el desarrollo de la
esquizofrenia en personas con la tendencia gentica a la enfermedad.
La esquizofrenia catatnica muestra proporciones ms altas de anormalidad en el
EEG, normalmente manifestados como un retraso no especfico.
Un estudio inform que 10 nios con un padre con esquizofrenia, durante el
periodo neonatal, estos nios presentaron un tono muscular pobre, un estado
biolgico trpido y, proporciones irregulares o desiguales entre el crecimiento fsico
y el desarrollo motriz.
Los signos neurolgicos ms tpicos en los nios de padres con esquizofrenia son
sensorio-perceptores, la coordinacin motora pobre, el hemicuerpo derecho pobre,
dificultades de orientacin y equilibrio, dficits de atencin, e inhibicin. Y a su vez
presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetras faciales y un pobre
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presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetras faciales y un pobre
funcionamiento sensorial.
Hay seales que ponen correlacin con la psicosis, derivando de la misma
anormalidad del cerebro, y se observa con los dficits de la memoria verbal, las
habilidades motoras, y la falta de atencin.
La estructura y funcin del SNC de los pacientes con esquizofrenia muestran un
agrandamiento ventricular, y una asimetra hemisfrica y del cerebelo, que se
atrofian.
Para las investigaciones hay problemas metodolgicos, como:
a.- Las poblaciones de estudio son difciles de agrupar, de adultos a joven, crnicos
a agudos, rgidamente diagnosticados o posibles trastornos.
b.- No se regularizan las tcnicas para medir el tamao ventricular, varan las
condiciones de la persona, las dimensiones de la computadora, llevando a una
incidencia de resultados anormales para su comparacin.
Actualmente se utiliza el PET para estudiar la esquizofrenia. Es una tcnica muy
sofisticada que permite observar cambios dinmicos de la funcin cerebral de la
psicopatologa, as se puede declarar la evolucin y el curso de la enfermedad. Los
estudios muestran una pequea disminucin del flujo de sangre en los lbulos
frontales y diferencias asimtricas entre los hemisferios de los pacientes con
esquizofrenia.
EL DESORDEN DE PERSONALIDAD BORDERLINE:
Las investigaciones sugieren que los factores orgnicos subyacentes pueden jugar
un papel importante en este complejo desorden de personalidad, que conlleva
anormalidades afectivas, conductuales y cognoscitivas.
El EEG de los pacientes con el desorden de personalidad borderline da resultados
anormales, al igual que en el traumatismo craneal, invalidez para los aprendizajes,
el sndrome de episodios de discontrol o como adultos con TDAH, que presentan
trastornos neurofisiolgicos del SNC.
LA ANSIEDAD Y EL RETRAIMIENTO:
En su estudio de los signos neurolgicos suaves reflej la correlacin entre el
momento de aparicin temprana de los signos, con la posterior presencia de
ansiedad y retraimiento, depresin. Mientras que no hay relacin entre los signos
suaves tempranos y el dficit de atencin o los desrdenes de la conducta. El
examen da contribuciones relativas a la ansiedad con la edad, el CI, la desventaja
social y familiar. Se mostr que la variacin ms independientemente es el CI. Los
signos neurolgicos suaves y la conducta ansiosa, a los 7 aos, es una muestra
fuertemente predictiva del desorden psiquitrico persistente caracterizado por la
ansiedad y el retraimiento.
CUL ES EL ORIGEN DE LAS SEALES NEUROLGICAS SUAVES?
Los orgenes de las seales suaves permanecen oscuros. Se sostiene ampliamente
que tienen el origen con el desarrollo de las funciones del individuo, y esto significa
que disminuyen en predominio y severidad con la edad. Hay pocos estudios
longitudinales. Ms all de la nocin de los signos con el desarrollo, hay predictores
prenatales como la madre fumadora, diabtica o con corionitis. Aunque el riesgo de
sufrir seales neurolgicas por los factores maternales ha aumentado
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significativamente, no obstante es una cantidad muy baja. Las infecciones
postnatales, enfermedades, y lesiones no predicen las seales suaves neurolgicas.
Se ha estudiado la concordancia de las seales entre la poblacin monozigtica y
dizigtica. La diferencia es estadsticamente significativa, con mayor concordancia
en los gemelos monozigticos. Estas observaciones hacen pensar en la
compatibilidad del origen gentico de las seales suaves, entre hermanos y primos.
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8. Seales neurolgicas suaves. Conclusin
Las seales suaves presentadas en el examen neuropsicolgico reflejan el trastorno
cerebral en la mayora de los casos, y estn fuertemente influenciados por la edad y
herencia gentica. Los signos no predicen con fiabilidad el TDAH o cualquier otro
sndrome cognoscitivo conductual.
Con toda probabilidad, muchas seales suaves reflejan el subdesarrollo premotor
del lbulo frontal o el desarrollo anormal. As, hay mayor predominio de las seales
neurolgicas suaves en presencia de desrdenes unidos a la enfermedad del lbulo
frontal, como el TDAH, la esquizofrenia, los desrdenes de los ganglios basales de
circuitos frontales, el TOC y el sndrome de la Tourette.
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