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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Sistema de Informacin Cientfica
Javier Gonzlez
NEFROLITOTOMA ANATRFICA: VERDADERAMENTE UN PROCEDIMIENTO OBSOLETO?
Archivos Espaoles de Urologa, vol. 64, nm. 3, abril, 2011, pp. 289-296,
Editorial Iniestares S.A.
Espaa
Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista
Archivos Espaoles de Urologa,
ISSN (Versin impresa): 0004-0614
urologia@arch-espanoles-de-urologia.es
Editorial Iniestares S.A.
Espaa
www.redalyc.org
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
MONOGRFICO: CIRUGA UROLGICA
NEFROLITOTOMA ANATRFICA: VERDADERAMENTE UN PROCEDIMIENTO
OBSOLETO?
Javier Gonzlez.
Servicio de Urologa.Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.
Resumen.- Desde la introduccin de la litotricia
extracorprea con ondas de choque y las diferentes
modalidades de ciruga endoscpica, el nmero de in-
tervenciones abiertas para el tratamiento de la litiasis
ha disminuido de forma dramtica. El empleo de estas
tcnicas en el manejo de las litiasis ms sencillas no
deja lugar a dudas, pero existe aun cierto grado de
controversia acerca de cual debe ser el tratamiento de
las litiasis de mayor volumen y los clculos coralifor-
mes ms complejos. La nefrolitotoma anatrca an se
considera el gold standard de tratamiento de algunas
litiasis complejas, por lo que las guas de tratamiento de
la Asociacin Europea de Urologa (EUA) recomiendan
no perder las aptitudes y las destrezas en el campo de
la ciruga abierta de la litiasis reno-ureteral. Este artculo
presenta de forma pormenorizada las claves tcnicas a
tener en cuenta durante su realizacin.
Palabras clave: Nefrolitotoma anatrca. Ciru-
ga renal. Litiasis coraliforme.
Summary.- Since the introduction of extracorporeal
shock wave lithotripsy and the various modalities of
endoscopic surgery, the number of open procedures for
the treatment of urolithiasis has decreased dramatically.
The use of these techniques in the management of easier
cases leaves no doubt, but there is still some controversy
about what should be the best treatment option for the
largest and most complex staghorn calculi. Anatrophic
nephrolithotomy is still considered the gold standard
for the treatment of such lithiasis. This paper presents
in detail the key technical points to consider during its
performance.
Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 289-296
@
CORRESPONDENCIA
Javier Gonzlez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Getafe
Ctra. de Toledo Km 12,500
28905 Getafe. Madrid (Espaa)
fjgg1975@yahoo.com
Keywords: Anatrophic nefrolithotomy. Renal
surgery. Staghorn calculi.
INTRODUCCIN
Desde la introduccin de la litotricia extracor-
prea con ondas de choque (LEOCH) y las diferentes
modalidades de ciruga endoscpica a principios de
los aos 80, el nmero de intervenciones abiertas
para el tratamiento de la litiasis ha disminuido de
forma dramtica. Algunos centros de excelencia en
el tratamiento de la litiasis en todo el mundo sealan
que la ciruga renal abierta pra el tratamiento de los
clculos slo es necesaria en un 1-5.4% de los casos
(1-5). El empleo de estas tcnicas en el manejo de
las litiasis ms sencillas no deja lugar a dudas, pero
existe aun cierto grado de controversia acerca de
J. Gonzlez
290
gen de una infeccin urinaria recurrente es con cierta
frecuencia el que inicia el estudio pormenorizado de
la situacin de las litiasis en el paciente. El cultivo
de orina, generalmente es positivo, incluyendo entre
las cepas bacterianas ms frecuentemente encontra-
das algunos bacilos con capacidad para degradar
la urea como el Proteus, la Klebsiella, la Providentia
o la Pseudomona.
Los estudios de imagen que han demostra-
do utilidad en estos casos incluyen la placa simple
abdominal, la urografa intravenosa y la tomografa
computerizada. Todas ellas persiguen identicar la
morfologa, localizacin y volumen de las piedras, su
relacin con el sistema colector y si existe, el grado y
la causa de la obstruccin.
La tomografa computerizada puede ser de
utilidad en la deteccin de la litiasis radiolucente o
poco calcicada. La pielografa retrograde, a su vez,
solo se realiza en caso de hallazgos equvocos en
la urografa intravenosa. La gamagrafa renal puede
ser de utilidad a la hora de determiner la funcin dife-
rencial de ambos riones, cuando dicha informacin
puede afectar al abordaje quirrgico. La arteriogra-
fa renal no est indicada como norma habitual, sal-
vo que exista sospecha de existencia de anomalas
anatmicas vasculares. Esta prueba cruenta puede
evitarse mediante la obtencin de las nuevas recons-
trucciones vasculares a partir de la fase de captacin
de la TC.
Antes de proceder a una intervencin elec-
tive, es recommendable la obtencin de un estudio
metablico del paciente para arrojar algo de luz a la
etiologa de la formacin de las litiasis en el paciente
y para establecer estrategias de cara a la preven-
cin de su formacin en caso de que se pudiera.
De hecho, es importante determiner la presencia de
hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria, cisti-
nuria, hiperparatiroidismo y acidosis tubular renal.
La medida de calcio srico y urinario, fsforo, crea-
tinina, cido rico y electrolitos debe considerarse
un procedimiento de rutina durante la evaluacin de
esta entidad. El aclaramiento de creatinina, as como
la determinacin de calcio, fsforo, oxalato, citrato,
cistina y cido rico en la muestra de orina de 24
horas tambin debe formar parte integral de la eva-
luacin diagnstica de estos pacientes.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las guas de buena prctica clnica tanto de
la Asociacin Europea de Urologa (EUA) (6) como
de la Asociacin Americana de Urologa (AUA) sea-
lan a la nefrolitotoma anatrca como un tratamiento
cual debe ser el tratamiento de las litiasis de mayor
volumen y los clculos coraliformes ms complejos.
La nefrolitotoma anatrca an se considera el gold
standard de tratamiento de algunas litiasis comple-
jas (6), por lo que las guas de tratamiento de la Aso-
ciacin Europea de Urologa (EUA) recomiendan no
perder las aptitudes y las destrezas en el campo de
la ciruga abierta de la litiasis reno-ureteral.
La nefrolitotoma anatrca ha sido emplea-
da con xito para el tratamiento de dichos clculos
durante los ltimos 30 aos (7-9). Generalmente, este
tipo de litiasis coexisten con infecciones urinarias de
repeticin. Esta coexistencia proporciona una cir-
cunstancia en el paciente que hace difcil manejar
de forma exitosa una de las dos entidades sin mo-
dicar la otra, de modo que la infeccin recurrir si
la piedra no ha sido convenientemente eliminada, y
la propia infeccin favorecer la litognesis si no ha
sido tratada con antibiticos de forma adecuada. La
indicacin del tratamiento denitivo de este tipo de
litiasis viene condicionada por la morbi-mortalidad
generada por la coexistencia antes mencionada.
Blandy y Singh observaron que la supervivencia de
los pacientes afectos de esta entidad disminua alre-
dedor de un 28% a 10 aos si el clculo coraliforme
se dejaba a su libre evolucin (10-12).
La descripcin original de la nefrolitotoma
anatrca (sin atroa) fue publicada en 1967 por
Smith y Boyce (7). La intervencin que ellos descri-
bieron se basaba en el principio de apertura del pa-
rnquima renal a travs de un plano de diseccin
relativamente avascular. Este plano proporcionaba
un acceso seguro al interior de la va excretora inten-
tando evitar la lesin de la vascularizacin renal, que
a su vez produca atroa parenquimatosa y deterioro
de la funcin del mismo a medio y largo plazo. De
forma paralela, en esta descripcin aparece un modo
de reconstruccin de la va excretora intrarrenal que
trata de evitar la obstruccin anatmica, mejorando
as el drenaje urinario en el interior del rin, redu-
ciendo las posibilidades de infeccin y por tanto la
formacin de litiasis recurrente. Este artculo presenta
de forma pormenorizada las claves tcnicas a tener
en cuenta durante la realizacin de este procedimien-
to.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la litiasis coraliforme no
diere en modo alguno del de otras formas de uroli-
tiasis. El paciente puede presentar la sintomatologa
clsica de dolor en el anco, ebre y hematuria, o
por el contrario, mostrarse completamente asintom-
tico. El diagnstico llevado a cabo para liar el ori-
NEFROLITOTOMA ANATRFICA
alternativo apropiado en aquellas raras situaciones
en las que no se espera que un clculo de estruvita
de gran volumen sea eliminado del sistema colector
mediante un nmero razonable de intentos de nefro-
litotoma percutnea o litotricia extracorprea. Estos
pacientes tpicamente conjugan la presencia de litia-
sis de gran volumen en sistemas colectores anatmi-
camente dismrcos. Lam et al. (13) sealaron que
cuando la supercie litisica era superior a 2500
mm
2
, las posibilidades de eliminar la totalidad de la
masa litisica en su centro eran nicamente del 50%,
pero que al menos el 90% de los pacientes respon-
dan muy favorablemente al tratamiento previamente
mencionado.
Por tanto, la nefrolitotoma anatrca, debe
ser realizada para la eliminacin de clculos cora-
liformes o ramicados, habitualmente completos, o
aquellos clculos menos voluminosos asociados a es-
tenosis infundibular u otras obstrucciones anatmicas
obstructivas intrarrenales, con el doble objetivo de
eliminar todos los restos litisicos de la va excretora
al mismo tiempo que se corrigen las anomalas ana-
tmicas que contribuyeron a su formacin. Este pro-
cedimiento, tambin puede estar indicado en el trata-
miento de los clculos renales en los que se evidencie
una pelvis intrarrenal de pequeo tamao, en el que
el acceso a la pelvis puede ser comprometido, o en
aquel paciente que previamente ha sido sometido a
ciruga renal previa para evitar la diseccin del seno
renal a priori ms riesgosa y complicada. As mismo,
la nefrolitotoma anatrca puede estar indicada en
pacientes que se beneciaran de un procedimiento
nico o que preeren un nico procedimiento frente a
mltiples sesiones de procedimientos a priori menos
invasivos como la litotricia extracorprea o la ciruga
percutnea.
Los objetivos de la intervencin son la elimi-
nacin de todo el material litisico alojado en la va
excretora, mejorar el drenaje urinario de todo seg-
mento intrarrenal obstrudo, erradicar la infeccin,
preservar y mejorar si se puede la funcin renal y
prevenir la formacin de nuevas litiasis.
Este procedimiento no debe llevarse a cabo
en casos de pacientes con discrasias sanguneas que
comprometan la coagulacin no corregidas o esta-
bilizadas convenientemente, as como en pacientes
en estado de sepsis. Tampoco debe ser realizada en
pacientes con insuciencia renal severa salvo que se
anticipe una mejora sustancial de dicha funcin tras
la intervencin.
TCNICA QUIRRGICA
Despus de la induccin de la anestesia
general y la colocacin de un catter tipo Foley en
el interior de la vejiga, el paciente se coloca en la
291
FIGURA 1. El clamp vascular ocluye la arteria segmentaria posterior, lo que resulta en la demarcacin de la lnea
de incisin para la realizacin de la nefrolitotoma anatrca.
arteria segmentaria
posterior
J. Gonzlez
posicin de lumbotoma estndar, con la elevacin
caracterstica de la zona renal y la exin del resto
del cuerpo sobre la mesa operatoria, para obtener
un espacio suciente entre el margen costal inferior
y la cresta iliaca. Para asegurar la posicin en la
mesa operatoria y puede emplearse cinta adhesiva
ancha sobre los hombros y las caderas del paciente
ya colocado. Deben emplearse almohadillas adecua-
das para proteger los puntos de presin durante el
transcurso de la intervencin.
Para acceder al rin se emplea una inci-
sin de lumbotoma clsica. La incisin puede situar-
se a nivel del lecho tanto de la undcima como de
la duodcima costilla, dependiendo de la posicin
estimada del rin. Si existe una cicatriz de ciruga
renal previa a ese nivel es preferible situar la nueva
cicatriz por encima de la antigua, asegurndose de
que el acceso al rin tendr lugar sobre tejido no
cicatricial. Una vez resecada la costilla, cuando se
ha obtenido un espacio suciente a nivel retroperito-
neal, se identica la fascia de Gerota por encima del
rin. La fascia de Gerota se incide en sentido cfalo-
caudal, lo que permitir recolocar el rin en su saco
graso una vez nalizada la intervencin. Despus de
la aprtura de la fascia de Gerota, se moviliza el ri-
n en todo su contorno, movilizando toda la grasa
perirrenal de la cpsula renal en toda su supercie,
prestando atencin para no provocar una disrupcin
en la misma. Si la cpsula renal es incidida de modo
inadvertido, esta puede cerrarse en el momento con
sutura reabsorbible de calibre 2/0 3/0.
Una vez liberado el rin en toda su super-
cie, ahora disponemos de el libremente para suspen-
derlo del campo quirrgico empleando para ello dos
cintas umbilicales de aproximadamente 1.5 cm de
ancho. Si se dispone de la tecnologa adecuada, en
este momento puede realizarse una placa porttil del
rin.
La diseccin cuidadosa del hilio renal es el
siguiente paso. Deben disecarse e identicarse cui-
dadosamente la arteria renal principal y todas sus
ramas. El plano avascular, o lnea de Brdel, puede
identicarse mediante la oclusin temporal de la arte-
ria segmentaria posterior y la inyeccin de 20 mL de
azul de metileno intravenoso, lo que provoca que la
zona de parnquima irrigada por la arteria segmen-
taria posterior permanece clara, mientras que el resto
del parnquima adquiere un tono azulado (Figura 1).
Este gesto permite la identicacin del plano avascu-
lar. La ubicacin de la incision de nefrotoma a travs
de este plano proporcionar maxima preservacin
de parnquima renal al mismo tiempo que se minimi-
za la prdida sangunea. El plano avascular puede
tambin ser identicado empleando un transductor
Doppler directamente sobre el rin que identicara
correctamente la zona de menor ujo parenquimato-
so.
La diseccin hiliar renal excesiva puede evi-
tarse empleando una modicacin a la tcnica origi-
nal descrita por Smith y Boyce. Algunos autores han
sugerido que una diseccin moderada del hilio renal
puede ser suciente teniendo en cuenta la relativa
constante que supone el plano avascular a travs
del cual se realiza la nefrotoma. De este modo, se
procedera a la realizacin de la nefrotoma a nivel
del lugar donde tericamente se encontrara el plano
avascular una vez controlado el pedculo renal en
bloque con un clamp tipo Satinsky sin necesidad de
disecar cada una de las ramas del mismo, dejando
al rin en condiciones de isquemia caliente. Esta
modicacin puede ahorrar tiempo quirrgico y evi-
tar una diseccin excesiva del hilio renal, aunque la
mayora de los autores preeren la diseccin comple-
ta del hilio para conservar al mximo la unidad renal
funcional.
Llegados a este punto, se administran al
paciente 25 g de manitol intravenoso. Este gesto
provoca una diuresis postisqumica que previene la
formacin de cristales de hielo en el interior de los
tmulos incrementando la osmolaridad y la tasa de
ltracin glomerular. La arteria renal principal puede
ser ocluda en este momento empleando para ello un
clamp tipo bulldog atraumtico. Se coloca un pao
a modo de barrera o una bolsa intestinal alrededor
de todo el rin, y se inicia la hipotermia con la co-
locacin de solucin salina helada en el interior de
la barrera. Para empaquetar el contenido peritoneal
y protegerlo de la injuria que pudiera provocar el
hielo, se colocan compresas secas a este nivel que
desplazan el peritoneo y su contenido en sentido
medial. El rin debe enfriarse durante un periodo
comprendido entre 10 y 20 minutos antes de pro-
ceder a la realizacin de la incisin de nefrotoma.
Este hecho consigue descender la temperatura en la
unidad renal al rango situado entre 5 y 20 C, lo que
permite tiempos de isquemia seguros de entre 60 y
75 minutos con mnimo dao parenquimatoso.
Se incide la cpsula renal sobre el plano
avascular previamente identicado, y el parnquima
renal puede ser disecado de forma roma con la parte
posterior del mango del bistur. La diseccin roma
evita la lesin de las arterias del interior del parnqui-
ma renal que cruzan a este nivel. Los pequeos vasos
sangrantes abiertos durante este proceso pueden f-
cilmente controlarse con ligaduras de material reab-
sorbible 5/0 6/0. Si el sangrado de retorno renal
contina a pesar de estas medidas y se convierte en
un problema para la visibilidad, para corregirlo pue-
292
NEFROLITOTOMA ANATRFICA
de ocluirse la vena renal en este momento. A medida
que la incisin se angula hacia la porcin interme-
dia del hilio renal, la nefrotoma debe tericamente
mantenerse cercana al plano avascular. Conforme la
incisin progresa hacia la situacin del hilio renal,
la ubicacin ideal para acceder al sistema colector
se situara a nivel de la base de los infundbulos pos-
teriores. Ocasionalmente, con los grandes clculos
caliciales posteriores se accede al sistema excretor
inicialmente a travs de un cliz posterior dilatado.
El resto del sistema colector se hace visible en
este momento y puede abrirse con una sonda acana-
lada o con una pinza de litiasis. Si se incide primero
uno de los infundbulos posteriores, la incisin debe
continuarse hacia la situacin de la pelvis renal. La
piedra puede palparse en este momento, y el resto
de los infundbulos pueden abrirse de modo similar
al descrito. Es preciso, llegados a este punto, pres-
tar atencin a los infundbulos anteriores. Todas la
extensiones caliciales deben ser identicadas apro-
piadamente e incididas, permitiendo la movilizacin
y eliminacin de todos los restos litisicos del interior
de la va excretora. De modo ideal, la litiasis debe
extraerse evitando su fragmentacin; sin embargo, a
veces es inevitable que la extraccin se produzca tras
la fragmentacin de la litiasis en varios fragmentos
(Figura 2). Despus de la eliminacin de todos los
restos litisicos, la pelvis renal y los clices se irrigan
copiosamente con solucin salina fra para poste-
riormente observar en busca de fragmentos que han
pasado desapercibidos. Puede obtenerse una nueva
radiografa para descartar litiasis remanente una vez
alcanzado este punto de la intervencin. A continua-
cin se coloca un catter ureteral doble-J desde la
pelvis renal hasta la vejiga. Se recomienda el empleo
de catteres uereterales de forma rutinaria, ya que
proporcionan un drenaje urinario adecuado y prote-
gen la incisin parenquimatosa recin reaproximada
minimizando la extravasacin urinaria postoperato-
ria. Los catteres, as mismo, previenen la migracin
de pequeos fragmentos litisicos residuales al inte-
rior del urter.
Los siguientes pasos de la intervencin van
dirigidos a la reconstruccin del sistema colector in-
trarrenal. La estenosis infundibular, que produce ecta-
sia urinaria y favorece la formacin de clculos recu-
rrentes, debe corregirse mediante los procedimientos
conocidos como calicorraa y calicoplastia. El pri-
mero, hace referencia a la reparacin de un nico
cliz, abordando el cliz a travs de una incisin
apropiada a lo largo de su margen (margen anterior
para los clices posteriores y margen posterior para
los clices anteriores), para posteriormente suturar el
293
FIGURA 3. Calicorraa. A) La gura muestra como un infundbulo estentico se incide longitudnalmente. B) En el
paso siguiente la mucosa de dicho infundbulo se ha suturadosobre los bordes ms prximos a la pelvis renal, lo
que proporciona un conducto ms corto y amplio.
FIGURA 2. La litiasis coraliforme es extrada con cui-
dado mediante el empleo de una pinza de Randall. Es
preferible la extraccin de la litiasis completa en una
sola pieza, aunque si esta es muy voluminosa a veces
es preciso fragmentarla en piezas de menor volumen
para facilitar la extraccin.
A B
J. Gonzlez
margen a la pelvis renal, obteniendo como resultado
un cliz ms ancho y corto que el original (Figura 3).
El infundbulo tambin puede ser incidido de forma
longitudinal para despus suturarse de modo trans-
verso (tcnica de HeineckeMickulicz).
La calicoplastia (Figura 4) consiste en la repa-
racin de los clices adyacentes estenticos mediante
la sutura conjunta de las paredes de clices vecinos,
intentando formar una nica estructura. Todas las su-
turas con intencin reconstructivas aplicadas en el in-
terior de la va excretora deben realizarse con sutura
reabsorbible 5/0 6/0. En el momento de proceder
a la suturade los bordes de la mucosa, es importante
evitar la incorporacin de las arterias interlobulares
subyacentes, de modo que se prevenga la isquemia
adecuadamente. La pelvis renal se cierra con sutura
continua de material reabsorbible 6/0. La cpsula
renal se cierra con una sutura continua 4/0 de mate-
rial reabsorbible. El empleo de puntos de colchonero
sueltos a nivel del parnquima pueden producir cier-
to grado de isquemia y deben evitarse dentro de lo
posible.
Una vez cerrado el rin el cirujano debe
inspeccionarlo en busca de otras fuentes de sangra-
do para asegurar una hemostasia correcta. Se retira
posteriormente el suero helado de alrededor del rin
y por ltimo se revasculariza la unidad renal median-
te la retirada del clamp que controlaba la entrada
de ujo sanguneo a travs de la arteria. La retirada
de este ltimo clamp debe producir en el rin un
aumento de la tonalidad y la turgencia en el parn-
quma. Si no existen puntos de sangrado, el rin se
reintroduce en la fascia de Gerota, al mismo tiempo
que tanto el rin como el urter se cubren conve-
294
nientemente con grasa perirrenal para disminuir la
formacin de tejido cicatricial. Si no se dispone de la
estructura de la fascia de Gerota por un antecedente
quirrgico a este nivel, puede movilizarse el omento
mayor sucientemente como para permitir la reali-
zacin de una cubierta de estas estructuras a travs
de un ojal abierto en el peritoneo. El ojal peritoneal
debe cerrarse tanto como sea posible intertando evi-
tar la formacin de una hernia interna a este nivel.
Se coloca un drenaje tipo Jackson-Pratt aspi-
rativo en el interior de la fascia de Gerota, externa-
lizndolo a travs de una incisin practicada hacia
anterior en la pared abdominal lejos de la cicatriz de
lumbotoma, que posteriormente ser retirada hacia
el tercer o cuarto da postoperatorio. Debe evitarse la
colocacin de nefrostomas, ya que estas favorecen
la infeccin y el dao renal secundario. La musculatu-
ra del anco y la piel se suturan del modo habitual.
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
El manejo postoperaorio despus de la reali-
zacin de una nefrolitotoma anatrca sigue los mis-
mos principios fundamentales de otras intervenciones
mayores sobre el rin. La uidoterapia suciente se
mantiene durante el postoperatorio para asegurar
unas cifras de diuresis adecuadas. Esta debe retirarse
a medida que el paciente recupera su ritmo intestinal
y es capaz de tolerar una dieta. El empleo de anti-
biticos de amplio espectro debe comenzar el da de
la intervencin y es recomendable su mantenimiento
al menos hasta 14 das tras la misma. El antibitico
elegido estar guiado en funcin del antibiograma
de los cultivos extrados los das anteriores a la in-
FIGURA 4. Calicoplastia. A) La gura muestra como dos infundbulos adyacentes son incididos de forma longitu-
dinal. B) La mucosa de dichos infundbulos se sutura de forma conjunta creando un slo conducto de drenaje de
mayor tamao.
A B
NEFROLITOTOMA ANATRFICA
tervencin. El catter ureteral se mantiene durante
aproximadamente 6 semanas para posteriormente
ser retirado mediante la realizacin de una cistosco-
pia ambulatoria.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pulmonares son en gene-
ral las ms frecuentes tras este tipo de intervencin,
en particular la formacin de atelectasias. Los pa-
cientes con historia previa de enfermedad pulmonar
deben ser convenientemente evaluados y comenzar
un tratamiento prolctico a base de recuperacin
pulmonar con carcter preoperatorio. En el postope-
ratorio, se aconseja al paciente realizar inspiracio-
nes y espiraciones forzadas mediante el empleo de
un incentivador respiratorio. La deambulacin pre-
coz tambin se ha comprobado beneciosa en estos
pacientes. El neumotrax suele ocurrir en menos del
5% de los casos. La apertura inadvertida de la pleura
que ocurre habitualmente durante la diseccin y la
reseccin costal, debe advertirse de forma intraope-
ratoria. El defecto debe cerrase inmediatamente con
una sutura continua de material reabsorbible. El pul-
mn se hiperinsua antes de nalizar el cierre de la
cavidad para asegurar su reexpansin. Los tubos de
trax no se emplean de forma rutinaria pero pueden
ser necesarios si existen dudas acerca del cierre de
la cavidad pleural. Debe obtenerse una radiografa
de trax en la sala de recuperacin en todo paciente
que haya requerido la reparacin de una laceracin
pleural quirrgica. El embolismo pulmonar se man-
tiene como la complicacin ms temida de cualquier
intervencin de esta entidad. El empleo rutinario de
medias elsticas y sistemas de compresin variable
puede disminuir el riesgo de trombosis venosa pro-
funda en estos pacientes. La deambulacin precoz
tambin constituye una medida preventiva importan-
te.
La hemorragia postoperatoria signicati-
va suele ocurrir en menos del 10% de los casos. El
sangrado puede ocurrir de forma inmediata o dife-
rida durante el postoperatorio. La reconstruccin in-
trarrenal extensa, la edad elevada, la funcin renal
disminuida y la presencia de discrasias sanguneas
han sido contempladas como factores de riesgo fa-
vorecedores. El sangrado lento, generalmente suele
resolverse de forma espontnea; su tratamiento inclu-
ye la correccin de las anomalas de la coagulacin
y la administracin de hemoderivados en cantidad
suciente. El cido e-amino-caprico oral puede ser
de utilidad en algunos casos. El sangrado importante
o que no puede ser controlado con medidas conser-
vadoras va a requerir un tratamiento ms agresivo.
La realizacin de una arteriografa puede ayudar a
identicar la lesin; as mismo puede intentarse una
embolizacin selectiva en este momento. En el resto
de los casos y en aquellos casos en los que las me-
didas conservadoras hayan sido insucientes para
controlar el origen del sangrado, puede estar indi-
cada la re-exploracin quirrgica, con reinstauracin
de la hipotermia y ligadura de los vasos sangrantes.
La hematuria persistente durante un periodo superior
a 1-4 semanas debe hacer sospechar acerca de la
formacin de una fstula arterio-venosa.
La recurrencia en la formacin de litiasis des-
pus de la nefrolitotoma anatrca se ha establecido
en el rango 5-30%. La inspeccin cuidadosa duran-
te el transcurso de la intervencin, la obtencin de
radiografas intraoperatorias y el abordaje percut-
neo pueden ser de utilidad en el tratamiento de los
remanentes litisicos. La recurrencia de la litiasis es
ms frecuente en aquellos pacientes con infecciones
urinarias de repeticin y en trastornos metablicos
desapercibidos o no bien controlados.
La extravasacin urinaria es infrecuente si se
emplean drenajes perirrenales y catteres ureterales
de forma rutinaria. Si la extravasacin urinaria per-
dura despus de retirados los catteres y drenajes, el
tratamiento consiste en su recolocacin para descom-
primir la va y evitar cualquier obstruccin que pudie-
ra estar perpetuando el dbito de la extravasacin.
RESULTADOS
Cuando se realiza con la indicacin adecua-
da y bajo el auspicio de una tcnica meticulosa, la
nefrolitotoma anatrca puede considerarse reso-
lutiva en la mayor parte de los casos, manteniendo
indemne la funcin renal y mejorando el trnsito uri-
nario para nalizar la infeccin recurrente. En aque-
llos casos de litiasis coraliformes complejas y en los
pacientes en los que la litiasis se asocial a anomalas
del tracto urinario la nefrolitotoma anatrca puede
presentar mejores resultados que las sesiones repeti-
das de nefrolitotoma percutnea o tratamientos com-
binados con respecto a la tasa de ausencia de litiasis
o estado libre de litiasis en un nico procedimiento.
295
Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, Mccu-
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