PARASOMNIAS EN LA INFANCIA

E. Estivill
Clinica del sueo Estivill. USP Institut Universitari Dexeus. Barcelona.


PARASOMNIAS. DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

Se denominan parasomnias a todos aquellos fenmenos que tienen lugar durante el
sueo, interrumpindolo o no y que se caracterizan por conductas motoras o vegetativas,
mezcla de sueo y vigilia parcial (1).
Por regla general cuando se producen durante la infancia son totalmente benignas
aunque los episodios puedan llegar a ser muy aparatosos llamando mucho la atencin de
quien los observa.
La edad de mayor incidencia se sita entre los 3 y 6 aos. En algunas ocasiones estos
fenmenos interrumpen el sueo dando lugar a perodos de vigilia confusional
durante los cuales el nio puede relatar lo sucedido. En otros casos el fenmeno ocurre
estando el nio profundamente dormido permaneciendo en ese estado durante todo el
episodio.
El diagnstico debe efectuarse con una historia clnica detallada y slo en contadas
situaciones se recurrir a la prctica de una polisomnografa (estudio de sueo nocturno)
para diferenciarlas de algn tipo de crisis epilpticas.
Las parasomnias ms importantes por su frecuencia son el Sonambulismo, los Terrores
Nocturnos, las Pesadillas, el Bruxismo, la Somniloquia y los Movimientos de
automecimiento. La enuresis, aunque tambin es un fenmeno frecuente durante el
sueo no suele tratarse especficamente en las unidades de sueo. [tabla 1]

SONAMBULISMO.

Se caracteriza por una secuencia de comportamientos complejos ocurridos durante el
sueo, generalmente en el primer tercio de la noche. Es la repeticin automtica de
conductas aprendidas durante la vigilia. Cuando sucede el episodio el nio est
profundamente dormido. Tienen lugar habitualmente a las 3-4 horas de haberse dormido
el nio en fase de sueo delta (sueo profundo).
Una tpica sucesin de fenmenos en un episodio de sonambulismo podra ser el
siguiente: el nio se levanta de la cama, dormido aunque con los ojos semiabiertos, se
dirige hacia el lavabo, se hace pipi en el suelo y vuelve a la cama. En esta situacin si
se le hacen preguntas simples responde con monoslabos aunque no siempre lo hace
porque a menudo no comprende el significado de las palabras. Es muy difcil
despertarle porque est profundamente dormido y si se consigue le provocaremos una
sensacin de gran extraeza e inseguridad ya que no entender la situacin en que se
encuentra y porqu se le despierta. GRAFICO 3
La causa de este fenmeno se desconoce y consecuentemente no existe un tratamiento
etiolgico. Deben adoptarse medidas de seguridad para evitar cualquier accidente
fortuito del nio, no es necesario despertarle, tan solo reconducirlo a la cama. Se le debe
hablar con frases muy simples y cortas, mas bien dando rdenes sencillas que haciendo
preguntas. Suele ser ms frecuentes en aquellas familias con antecedentes de
sonambulismo y normalmente desaparece espontneamente a los 15 aos. Despus de
esa edad slo un 0,5% de adultos conservan episodios de sonambulismo (2).
En el estudio de sueo nocturno y durante el episodio se suelen observar brotes de
ondas delta hipersincrnicas de elevado voltaje y distribucin difusa para pasar
progresivamente a ritmos de vigilia. No hay nunca elementos crticos o paroxsticos
epilpticos. No es necesario practicar un estudio de sueo nocturno en los sonambulos a
no ser que sea para diferenciarlo de una posible crisis epileptica.
El diagnstico diferencial debe hacerse con las crisis parciales complejas con
componente psicomotor y los trastornos de fase REM sin atona. [Tabla 3]
Al igual que los terrores nocturnos su prevalencia aumenta al suprimir la siesta
prematuramente. En los nios de menos de 5 aos a los que se les suprime bruscamente
el periodo de sueo del medioda, se observa un aumento de los episodios de las
parasomnias ligadas al sueo profundo (sonambulismo y terrores nocturnos). Esto
sucede porque al suprimir la siesta los nios van privados de sueo y al iniciar el sueo
nocturno entran muy rpidamente en fase 3-4 profunda de sueo.

TERRORES NOCTURNOS
Suelen suceder tambin durante la primera mitad de la noche, en sueo profundo y se
caracterizan por llanto brusco e inesperado del nio, intenso e espectacular, con una
expresin de miedo intenso en la cara, hiperhidrosis, taquicardia y palidez. Es muy
difcil despertar al nio porque est profundamente dormido y si se consigue, el nio
puede sorprenderse ya que no entender porqu se le ha despertado. Suelen aparecer
alrededor de los 2-3 aos y ceden espontneamente al llegar a la adolescencia. La
actitud de los padres debe de ser sobretodo conservadora, vigilando que el nio no se
caiga de la cama. No se le debe hablar ni mucho menos intentar despertarle. El episodio
ceder espontneamente despus de 4-5 minutos y el nio volver a dormirse. En la
polisomnografa se observa un despertar brusco con aparicin de ritmos de vigilia (theta
y/o subalfa en funcin de la edad del nio) desde una fase profunda de sueo, sin
ninguna anomala de tipo comicial. La supresin de la siesta, la tensin emocional y la
fatiga parecen incrementar la aparicin de terrores nocturnos en nios hereditariamente
predispuestos (conflictos familiares, hospitalizacin,...). (3). El diagnstico diferencial
debe establecerse con las pesadillas y las crisis epilpticas parciales complejas,
concretamente la epilepsia parcial benigna con sintomatologa afectiva.

PESADILLAS.
Son fenmenos parecidos a los terrores nocturnos aunque se diferencian de stos por
dos hechos concretos: se producen en la segunda mitad de la noche, en la fase REM y el
nio explica claramente que es lo que ha soado y le ha despertado. Normalmente relata
hechos angustiosos relacionados con miedo, animales que lo atacan o conflictos con
otros nios.
Por lo general los episodios duran unas semanas y estn relacionados con algn
acontecimiento externo que ha causado inquietud en el nio. A medida que disminuye
la ansiedad diurna los episodios tambin disminuyen en intensidad y frecuencia. Los
padres deben intentar calmar al nio, que estar despierto y plenamente consciente,
tratando de restar importancia a lo soado. Remiten espontneamente antes de la
adolescencia. Si persistieran debera descartarse la presencia de psicopatologa. [tabla 2]


BRUXISMO.

El bruxismo, tambin conocido como chirriar de dientes es un fenmeno frecuente
en los nios durante el sueo. Se caracteriza por una actividad rtmica de los msculos
maseteros pterigoideos internos y temporales que provocan una serie de contracciones
forzadas de la mandbulas superior e inferior y una friccin de las superficies dentarias
lo cual provoca un ruido muy molesto(4). Esta friccin si es muy frecuente puede
acabar provocando un desgaste de las piezas dentales e incluso alteraciones en la
articulacin temporomandibular.
Las quejas de estos nios suelen ser dolor en las mandbulas, cansancio en los
msculos de la masticacin y una extrema sensibilidad en los dientes al despertar.
Suelen ser necesarias prtesis dentarias de proteccin durante la noche. No est
asociado a ninguna fase de sueo en especial ni se asocia a ninguna actividad mental
especfica. Es muy frecuente en nios con malformaciones maxilo-faciales y con mala
oclusin dentaria especialmente en el Sndrome de Down.

SOMNILOQUIA.

La somniloquia es el habla o la emisin de sonidos con significado psicolgico durante
el sueo que suele ir ligada a los ensueos. El habla puede ir desde sonidos
ininteligibles hasta un pequeo discurso. Es un fenmeno muy frecuente e inocuo del
cual el nio no recuerda nada al da siguiente. El trastorno se producen de igual forma
en ambos sexos (4). En adolescentes jvenes pueden llegar a ser verdaderos discursos
en cualquier momento de la noche y no entraan ninguna patologa especfica. Suelen
despertar a los hermanos que duermen con ellos aunque raramente se despiertan a s
mismos. No existe un tratamiento especfico que haga desaparecer el fenmeno. En
estados febriles pueden ser ms evidentes. Son muy tpicos cuando el nio inicia el
colegio o la guardera.

MOVIMIENTOS RITMICOS.

Algunos nios para conciliar el sueo efectan movimientos de automecimiento que
consisten en movimientos de cabeza o de todo el cuerpo generalmente acompaados de
sonidos guturales. Suelen iniciarse hacia los 9 meses y no suelen prolongarse ms all
de los 2 aos. Los movimientos ms frecuentes son golpes con la cabeza sobre la
almohada o balanceo de todo el cuerpo estando el nio en posicin decbito prono.
Preocupan a los padres por la espectacularidad de los movimientos que suelen provocar
ruido o desplazamiento de la cuna. Algunos nios pueden provocarse rozaduras
sobretodo en la barbilla. Normalmente desaparecen espontneamente antes de la
adolescencia.
Estos fenmenos se presentan en nios normales pero es ms frecuente en nios con
retraso mental o autismo. Algunos autores consideran los movimientos rtmicos como
parte de una conducta aprendida en la que el nio reproducira los movimientos de
mecimiento que realizan los padres al acunarlo. Tambin se especula que la
estimulacin vestibular provocada por el movimiento repetitivo pudiera tener parte en la
gnesis y mantenimiento del fenmeno.
El diagnstico se realiza mediante la clnica y raramente utilizaremos la
polisomnografa. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la hipsarritmia, el espasmo
mutans y el sndrome de la mueca oscilante. Generalmente no se necesita tratamiento
especfico ya que el trastorno tiende a desaparecer hacia los 4 aos de edad (2).
Informar y tranquilizar a los padres es lo ms importante. Pueden tomarse medidas de
precaucin para disminuir el ruido y evitar que el nio se dae fsicamente. Slo si
persiste ms all de los 5 aos deber ser valorado neurolgica y psiquitricamente.
[Tabla 4]
TABLA 1. Parasomnias ms frecuentes en la infancia.

SONAMBULISMO
TERRORES NOCTURNOS
PESADILLAS
SOMNILOQUIA
BRUXISMO
MOVIMIENTOS DE AUTOMECIMIENTO

TABLA 2. Cmo deben actuar los padres.

Tranquilizar al nio para que reinicie el sueo y/o reconducirlo a la cama.
Mejorar higiene del sueo regulando hbitos y horarios.
Eliminar factores predisponentes como la privacin de sueo, tensin...
Adoptar medidas de seguridad para evitar accidentes.

TABLA 3. Diferencias principales entre pesadillas y terrores nocturnos


PESADILLAS TERRORES NOCTURNOS

Aparecen en la segunda mitad Aparecen en el primer tercio de
de la noche. la noche.

Se producen durante la fase REM Se producen en las fases III y
de sueo. IV de sueo.

Se produce ansiedad con discretos Altos niveles de ansiedad con
niveles de activacin autonmica. intensa activacin autonmica.

Existe contacto con la realidad y No hay contacto con la
recuerdo posterior realidad ni recuerdo posterior.

No suelen producirse gritos ni Se producen vocalizaciones y
vocalizaciones. gritos frecuentes.

Los contenidos son elaborados Los contenidos son poco
elaborados.


TABLA 4. Recomendaciones a los padres.

Informar de las caractersticas clnicas del trastorno.
Proporcionar normas bsicas de actuacin durante los episodios.
Tranquilizar a los padres dada la benignidad del problema.





IBLIOGRAFA

(1).- The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and coding
manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy, MJ ., Director.
Rochester, Minnessota: Amercan Sleep Disorders Association, 1990.

(2).- Culebras, A. La medicina del sueo. Ed. Ancora. Barcelona, 1994.

(3).- Haslam, D. Trastornos del sueo infantil. Ed. Martnez-Roca. Barcelona., 1985.

(4).- Buela-Casal, G., Navarro, J .. Avances en la investigacin del sueo y sus
trastornos. Ed. Siglo XXI. Madrid, 1990.