PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

AGENTES ANESTSICOS
INHALATORIOS
COMISIN DE SALUD PBLICA
CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Edita y distribuye:
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Secretara General Tcnica
Centro de Publicaciones
Paseo del Prado, 18, 28014 Madrid
ISBN: 84-7670-615-4
NIPO: 351-01-061-7
Depsito Legal: AV-185-2001
Imprime: MIJN, Industrias Grficas Abulenses, S.L.
CONSEJO
INTERTERRITORIAL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sanita-
ria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a
agentes anestsicos inhalatorios, en diciembre de 2001.
5
COMISIN DE SALUD PBLICA
GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE
SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD
COORDINACIN DEL PROTOCOLO
DIRECCIN XERAL DE SADE PBLICA. XUNTA DE GALICIA.
AUTORES
M Isabel Gonzlez Garca. Subdireccin Xeral de Programas de Sade
Pblica.
Andrs Aragn Pea. Subdireccin Xeral de Programas de Sade Pblica.
Julian Alvarez Escudero. Universitario de Santiago de Compostela.
Joaqun Corts Laio. Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Jos Gndara Rey. Facultad de Odontologa, Santiago de Compostela.
Luis Novo Fernndez. Colegio oficial de Veterinarios de A Corua.
Jess Nuez-Turrn. Colegio oficial de Veterinarios de Pontevedra.
Jos Luis Pereira Espinel. Facultade de Veterinaria de Lugo.
Jos Rega Pieiro. Centro de Seguridade e Hixiene da Corua.
Berta Uriel Latorre. Complexo Hospitalario Cristal Pior de Ourense.
GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL
Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
Flix Robledo Muga. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.
Esther Busquets Bou. Consejera de Sanidad y Seguridad Social. Catalua.
Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca.
Rosa Mara Campos Acedo. Consejera de Sanidad y Consumo. Extremadura.
Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. Madrid.
Rafael Castell Salv. Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares.
Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco de Seguridad y Salud La-
borales. Pas Vasco.
Mercedes Elvira Espinosa. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Cas-
tilla y Len.
Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias.
Valentn Esteban Buedo. Consejera de Sanidad. Valencia.
Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.
6
Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia.
Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia.
Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios.
Asturias.
M Angeles Lpaz Prez. Consejera de Sanidad. Madrid.
Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Consumo y Bienestar
Social. Aragn.
Margarita Medina Vinuesa. Consejeria de Sanidad, Consumo y Deportes.
Ceuta.
Lourdes Miralle Martnez-Portillo. Consejera de Salud y Servicios Sociales.
La Rioja.
Alberto Montilla Snchez de Navas. Consejera de Sanidad. Castilla-La
Mancha.
Pilar Snchez Fabo. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas
Vasco.
7
PRESENTACIN
Este volumen pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria,
editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajo de-
sarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de Traba-
jo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterri-
torial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a las actividades de
prevencin de riesgos laborales en nuestro pas.
El nuevo marco normativo en materia de prevencin de riesgos laborales
(Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y normas de desarrollo) supone, entre
otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la prctica de los recono-
cimientos mdicos que se realizan a las y los trabajadores. De ser exme-
nes mdicos inespecficos, cercanos a los clsicos chequeos o cribados de
carcter preventivo general, deben pasar a ser peridicos, especficos fren-
te a los riesgos derivados del trabajo, con el consentimiento informado del
trabajador, y no deben ser utilizados con fines discriminatorios ni en perjui-
cio del trabajador.
Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilan-
cia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finalizacin
de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda a las admi-
nistraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los
objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante la elaboracin
de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta en implantar un
modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la pre-
vencin.
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientfi-
ca y la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo
constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivos de pre-
vencin de la enfermedad y promocin de la salud de las y los trabajadores.
Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilar la
salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los fac-
tores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos, la
recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos y enfermedades y
8
su posterior anlisis e interpretacin sistemticos con criterios epidemiol-
gicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud pblica
para poder identificar, cuantificar y priorizar, y por lo tanto, disear polticas
de prevencin eficaces.
Para la elaboracin de los protocolos, se constituyeron varios grupos de
trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Aut-
nomas, permitiese la elaboracin en paralelo de varios de ellos. Finalmen-
te, una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los mis-
mos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informados por
Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades
Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SEN, SESPAS y SEE), con cuyos
representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministerio de Sani-
dad y Consumo, habindose incorporado a la redaccin final los comenta-
rios recibidos que se consider mejoraban el texto presentado.
El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales
implicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a los sani-
tarios, una gua de actuacin para la vigilancia sanitaria especfica de las y
los trabajadores expuestos a agentes anestsicos inhalatorios, que ser
revisado peridicamente, en la medida que as lo aconseje la evolucin de
la evidencia cientfica disponible y su aplicacin concreta en los centros de
trabajo de nuestro pas.
Mara Dolores Flores Cerdn
Directora General de Salud Pblica y Consumo
9
SUMARIO
Pg.
INTRODUCCIN................................................................................... 11
1. CRITERIOS DE APLICACIN........................................................ 13
2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA.................................................. 13
2.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS......................................... 13
2.2. FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS................................. 15
2.3. MECANISMOS DE ACCIN ................................................ 17
2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD............................................. 19
3. EVALUACIN DEL RIESGO.......................................................... 24
4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO...................................... 25
4.1. HISTORIA LABORAL ........................................................... 25
4.2. HISTORIA CLNICA.............................................................. 26
4.3. CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIO ESPECFICOS................................... 26
4.4. CRITERIOS DE VALORACIN............................................ 29
5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO
SANITARIO .................................................................................... 29
5.1. PERIODICIDAD.................................................................... 29
5.2. TIEMPO DE CUSTODIA DEL HISTORIA TRAS LA
FINALIZACIN DE LA EXPOSICIN LABORAL A AAI ...... 30
6. CONDUCTA A SEGUIR ANTE LAS ALTERACIONES QUE SE
DETECTEN..................................................................................... 30
7. LEGISLACIN APLICABLE............................................................ 31
8. BIBLIOGRAFA ............................................................................... 31
ANEXO:
1. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS PARA LOS TRABAJADORES
EXPUESTOS A AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS ...... 35
10
11
INTRODUCCIN
Los Agentes anestsicos inhalatorios (AAI) son sustancias voltiles
empleadas en algunos procedimientos quirrgicos tanto sobre humanos
como sobre animales para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eli-
minar el estado de vigilia.
Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos de los AAI en los tra-
bajadores son debidos a Hewit en 1893. Kirschner (1925) y en 1929 Hirsch
y Kappurs determinaron las alteraciones que se producian con los gases
anestsicos tanto agudas como crnicas. Werthmann en 1948, defini la
intoxicacin crnica con las alteraciones hematolgicas que produce. Per-
thes y Wieloch en 1925, Zaaijetr en 1927, y Holscher en 1928 disearon
mecanismos para disminuir la contaminacin por AAI en los quirfanos.
Todos estos trabajos no se sistematizaron hasta 1967 con el estudio epi-
demiolgico de Vaissman sobre 303 anestesistas soviticos, asociando al
uso de AAI con cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueo, disminucin
del apetito y de la resistencia al alcohol. Observ tambin una alta inciden-
cia de abortos espontneos entre las mujeres anestesistas.
Pese a todos estos estudios hasta la fecha no se han obtenido pruebas
concluyentes de que la exposicin profesional a los AAI en uso produzca
alteraciones de la salud. No obstante, son hechos ciertos que existen efec-
tos negativos sobre la salud que pueden producirse a dosis habitualmente
usadas en los tratamientos anestsicos, que se miden concentraciones ele-
vadas de gases anestsicos en el ambiente de trabajo y que se pueden
determinar concentraciones de stos o de sus metabolitos en el aire exha-
lado o en fluidos biolgicos. Por esta razn se deben tomar medidas dirigi-
das a la vigilancia y proteccin de la salud de los trabajadores expuestos,
que reduzcan o anulen el riesgo derivado de la inhalacin de agentes anes-
tsicos
1
.
12
13
AGENTES ANESTSICOS
INHALATORIOS
1. CRITERIOS DE APLICACIN
El mbito de aplicacin abarca a todos los usos o aplicaciones en activi-
dades laborales que pueden dar lugar a la existencia de trabajadores
expuestos a agentes anestsicos inhalatorios.
2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
2.1. Definiciones y conceptos.
2. 1. 1 Agentes anestsicos inhalatorios.
Aunque en la actualidad se utiliza un nmero restringido de AAI, se con-
sideran como tales todos los que se presentan en el siguiente cuadro, modi-
ficado de Ginesta y Gestal
2
.
14
Los AAI ms empleados en la actualidad son: xido nitroso, halotano,
enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. El hecho de que se usen
cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos permite que las
concentraciones utilizadas sean progresivamente ms bajas.
2.1.2. Trabajador expuesto.
Se considera trabajador expuesto a efectos de la aplicacin del pre-
sente protocolo a aquellos trabajadores que desempeen su trabajo en
lugares donde estn presentes AAI.
La exposicin profesional a AAI depende cuantitativamente de la utiliza-
cin de sistemas adecuados de extraccin de gases junto con sistemas de
ventilacin que produzcan un nmero suficiente de renovaciones, que se
cifra en un mnimo de 10 intercambios de aire por hora en la sala de opera-
ciones
3, 4, 5
. Por este motivo, debe considerarse como personal expuesto
a AAI al personal que realiza su trabajo en dependencias cercanas a aque-
llas en las que se utilizan dichas sustancias, siempre que no haya sistemas
adecuados de extraccin de gases o ventilacin.
2.1.3. Control biolgico.
El control biolgico constituye un medio de estimar la exposicin de los
trabajadores a contaminantes qumicos.
La vigilancia biolgica proporciona una evaluacin de la exposicin glo-
bal a las sustancias qumicas presentes en el puesto de trabajo, y se lleva
a cabo mediante la medicin del/de los determinantes adecuado/s en las
muestras biolgicas tomadas de los trabajadores en el momento indicado.
Anestsicos lquidos voltiles Gases anestsicos
TERES
HIDROCARBUROS
INORGNICOS
ORGNICOS
HALOGENADOS ALICCLICOS
TERES TERES
SIMPLES FLUORADOS
Protxido Ciclopropano
SIMPLES FLUORADOS de nitrgeno Trimetileno
ter Metoxiflurano Cloroformo Halotano
ter dietlico (Pentrane) Cloruro (Fluothane)
ter etlico Isoflurano de etilo
xido (Forane) (cloroetano)
de etilo Desflurano Tricloro
Sevo flurano etileno
Enfluorano (Trilene)
(Ethrane)
15
El determinante medido puede ser la misma sustancia qumica, su o sus
metabolito/s, o una modificacin bioqumica caracterstica de la accin de la
sustancia sobre el organismo.
La muestra tomada puede ser aire espirado, orina, sangre u otros medios
biolgicos extrados de los trabajadores expuestos.
Dependiendo de la sustancia qumica de la que se trate, del determinan-
te obtenido, el medio biolgico elegido y el momento de su extraccin, esta
medida puede reflejar bien la intensidad de una exposicin reciente, bien
una exposicin media cotidiana o una exposicin crnica acumulativa.
2.1.4. Valores lmite ambientales (VLA)
6
.
Son valores lmite de referencia para las concentraciones de los agentes
qumicos en la zona de respiracin de un trabajador. Se distinguen dos tipos
de valoras lmite ambientales:
Valor lmite ambiental para exposicin diaria (VLA-ED), es el valor
lmite de la concentracin media, medida o calculada de forma ponderada
con respecto al tiempo, para la jornada laboral real y referida a una jornada
estndar de 8 horas diarias.
Valor lmite ambiental para exposicin de corta duracin (VLA-EC),
es el valor lmite de la concentracin media, medida o calculada para cual-
quier perodo de 15 minutos a lo largo de la jornada laboral, excepto para
aquellos agentes qumicos para los que se especifque un perodo de refe-
rencia inferior.
2.2. Fuentes de exposicin y usos.
Las pautas de vigilancia mdica que se indican en este Protocolo son de
aplicacin a las personas en las que se dan las siguientes condiciones de
exposicin:
2.2.1. Exposicin con motivo del trabajo profesional.
Debido a que en la prctica no es posible fijar un nivel o dosis de expo-
sicin, se considerarn que estn expuestos los grupos o categoras pro-
fesionales contenidos na seguinte lista que ha sido realizada con un
esfuerzo de sntesis importante para concretar aquellas profesiones que
pueden estar expuestos, si bien, se trata de una lista orientativa y no
cerrada.
16
Mdicos anestesistas
Mdicos que realicen intervenciones quirrgicas
Enfermeras y auxiliares de enfermera de quirfano
Personal sanitario que trabaja en salas de reanimacin
Personal sanitario de salas de exploracin donde se trabaja con anes-
tesia general (endoscopias, determinadas exploraciones radiolgicas)
Personal sanitario que trabaja en salas de partos donde se utiliza anes-
tesia general
Cirujanos veterinarios
Auxiliares de quirfano veterinario
Odontlogos y estomatlogos
Personal sanitario auxiliar de ciruga odontolgica
Personal que trabaja en laboratorios de investigacin que utilizan ani-
males vivos
Personal sanitario y no sanitario que trabaja en centros quirrgicos de
cualquier tipo o en laboratorios de investigacin que utilizan animales
vivos y en las dependencias cercanas a las salas anteriormente des-
critas en los que se usan anestsicos inhalatorios y no se aplican sis-
temas de extraccin de gases o de ventilacin adecuados
Fabricantes y/o manipuladores industriales de anestsicos inhalatorios
Trabajadores de otros usos como: el uso del xido nitroso en la indus-
tria alimentaria, como espumante de la nata
7
, y como oxidante para
compuestos orgnicos, como nitratante para los metales alcalinos e
incluso como componente de algunos combustibles de cohetes.
2.2.2. Puede ser til la consideracin de los lugares de trabajo en
los que es probable la exposicin a AAI.
Quirfanos, incluyendo veterinarios y dentales
Salas de reanimacin
Salas de partos
Salas de exploraciones en las que se aplica anestesia general
Laboratorios de investigacin con animales vivos
Dependencias prximas a quirfanos o laboratorios de investigacin
con animales vivos en los que se usan anestsicos inhalatorios y no se
aplican sistemas de extraccin de gases
Instalaciones industriales en las que se fabrican y/o manipulan anest-
sicos inhalatorios.
17
2.3. Mecanismos de accin.
2.3.1. Vias de penetracin.
La va inhalatoria es la nica relevante como modo de entrada al orga-
nismo, aunque existen otras como la digestiva, piel y mucosas.
2.3.2. Distribucin/Eliminacin.
Como ya queda dicho, los AAI ms empleados en la actualidad son:
xido nitroso,
Halotano,
Enflurano,
Isoflurano,
Sevoflurano y
Desflurano.
De los agentes enunciados, slo el xido nitroso es un gas a temperatu-
ra y presin ambientales. Los otros cinco compuestos son lquidos orgni-
cos voltiles.
A continuacin se da una brevsima descripcin de los procesos de
metabolizacin y eliminacin de cada uno, ya que algunos metabolitos pro-
ducidos pueden ser causa de dao celular y otros pueden servir como mar-
cadores biolgicos.
El xido nitroso (monxido de dinitrgeno, protxido de nitrgeno,
N
2
O) se elimina rpidamente en el aire espirado y una pequea canti-
dad difunde a travs de la piel.
Halotano aproximadamente el 60-80% del halotano (Fluothane) absor-
bido es eliminado sin metabolizarse en el aire espirado en las primeras
24 horas tras su administracin. Pequeas cantidades se eliminan
durante varios das/semanas.
De la fraccin no exhalada, el 50% sufre biotransformacin y el resto
es eliminado por otras vas. La biotransformacin tiene lugar en el
hgado.
El cido trifluoroactico, un metabolito, se puede detectar en orina.
Enfluorano el 80% se elimina intacto en el aire espirado. El 2-10% del
restante se metaboliza en hgado.
Se han identificado difluorometoxidifluoroacetato e ion flor como sus
metabolitos.
18
Del Isoflurano (Forane) slo se metaboliza el 0,2%. Las pequeas
cantidades de ion flor y cido trifluoroactico que se generan en esta
degradacin son insuficientes para causar dao celular.
El desflurano es biolgicamente muy estable de modo que slo un
0,02% del que es inhalado se recupera en forma de metabolitos (cido
trifluoroactico sobre todo).
Sevoflurano slo un 3% del sevoflurano administrado se metaboliza
(principalmente como hexafluoroisopropanol). Tras la administracin
de sevoflurano se incrementan los niveles de flor en plasma y rin
pero raramente se relaciona con dao heptico o renal.
NOMBRE
ELIMINACIN
METABOLIZACIN METABOLITOS EN ORINA
AIRE ESPIRADO
xido nitroso >90%
Halotano 60-80% 5% en Hgado Ac. trifluoroactico
Enfluorano 80% 2,5% en Hgado Difluorometoxidifluoroactico
In fluor
Isofluorano >70% 0,2% Ac. Trifluoroactico
In fluor
Desfluorano 0,02% Ac. Trifluoroactico
Sevofluorano 3% Hexafluoroisopropano
Otros AAI fueron utilizados en otras pocas pero actualmente han que-
dado fuera de lugar:
Algunos, por su difcil manejo y riesgo de accidentes, como el ciclopro-
pano y el cloroetano, que son extremadamente inflamables.
Otros por sus efectos secundarios:
los teres producan alteraciones hematolgicas y nefritis
el cloroformo y el tricloroetileno producan hepatopatas txicas y
paros cardacos, adems tienen largos periodos de induccin y de
salida
el metoxiflurano produce dao renal.
Sin embargo, estas sustancias siguen utilizndose en la industria qumi-
ca e incluso el cloruro de etilo se utiliza todava en forma de spray para
anestesiar localmente la piel en algunos casos (insercin de anillos y pen-
dientes, biopsia cutnea, tratamiento de contusiones, electrodepilacin y en
mucosa oral como preparacin a la infiltracin anestsica)
8
.
19
2.3.3. Patogenia/ Toxicidad.
La expresin de la toxicidad de una sustancia es influida por distintos fac-
tores. Dejando aparte posibles errores congnitos del metabolismo, se des-
criben tres mecanismos generales de toxicidad que pueden estar implica-
dos en la lesin tisular por AAI:
a. Acumulacin intracelular de intermediarios reactivos en cantidades txicas.
b. Formacin de haptenos que pueden iniciar reacciones de hipersensibili-
dad o reacciones inmunitarias (es decir, unin covalente del compuesto
con proteinas tisulares formando complejos potencialmente alergnicos).
c. Produccin de metabolitos durante el metabolismo de los AAI. Estos inter-
mediarios pueden unirse a elementos celulares y alterar su funcin o bien
puede tratarse de radicales libres que producidos durante el metabolismo
causan sobre todo reacciones de oxidacin que lesionan los tejidos
9
.
2.4. Efectos sobre la salud.
2.4.1. Exposiciones agudas.
Las exposiciones agudas a AAI requieren atencin mdica inmediata y, por
tanto, no se encuadran dentro del contexto de la vigilancia mdica al inicio del
trabajo o peridica. Su manejo teraputico corresponde al especialista corres-
pondiente. Sin embargo, las mencionaremos como referencia de inters.
a. Halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano o desflurano
10
.
Segn sea la va de entrada, la exposicin aguda producir los siguien-
tes efectos:
Por inhalacin: confusin, vrtigo, nusea, somnolencia.
Contacto con la piel y mucosas: sequedad, enrojecimiento.
Contacto con los ojos: produce ojo rojo.
b. Exposicin aguda a xido nitroso:
Inhalacin: puede causar excitacin, vrtigo, somnolencia e incoordi-
nacin. La exposicin a concentraciones del 50% o mayores produci-
rn anestesia clnica. Altas concentraciones pueden causar asfixia y
muerte por falta de oxgeno;
Contacto con la piel: el gas caliente no produce efectos dainos. El gas
fro o el xido nitroso lquido pueden causar congelacin grave;
Ingestin: es una va de exposicin rara que puede producir una grave
congelacin labial y bucal al contacto con el lquido;
Contacto con los ojos: el gas caliente no produce efectos dainos. El
gas fro o el xido nitroso lquido pueden causar congelacin grave.
20
2.4.2. Exposiciones subagudas o crnicas.
2.4.2.1. Efectos demostrados en humanos.
a. Disminucin de la sntesis de Timidina
El xido nitroso reacciona con la vitamina B
12
y oxida el cobalto de la
misma inactivando el enzima Metionina Sintetasa que precisa B
12
como
coenzima. La Metionina Sintetasa cataliza la formacin de Tetra-
hidrofolato y de Metionina. La falta de ambos produce disminucin de
la sntesis de Timidina, indispensable en la formacin del ADN
11
.
b. Mdula sea
xido nitroso: La clnica asociada a la oxidacin de la vitamina B
12
es
similar a la de la anemia perniciosa, con hematopoyesis megaloblsti-
ca ya Gormsen y Lassen, en los aos 50, documentan casos de aplasia
medular en enfermos que fueron sedados con xido nitroso.
c. Sobre el sistema inmunitario
Se aprecia una depresin de las respuestas imnunolgicas tras la
anestesia y la ciruga, que sugiere la influencia de los anestsicos. Esta
disminucin de respuesta hace a los enfermos ms susceptibles a infec-
ciones, procesos malignos y diseminacin tumoral. Sin embargo, es
dudoso que las concentraciones a las que est expuesto el personal de
quirfano modifiquen la competencia inmunolgica.
d. Sobre el sistema nervioso
Segn se ha comentado anteriormente, el xido nitroso puede alterar la
funcionalidad de la cobalamina. Se sabe que los defectos congnitos del
metabolismo de la cobalamina y las deficiencias nutricionales dan lugar a
una funcin anormal del sistema nervioso central y perifrico en humanos.
Las deficiencias dietticas y los defectos genticos que causan alteracio-
nes psicomotoras indican que la cobalamina es esencial para el desarrollo
normal del cerebro humano. Se han encontrado anomalas neuropsqui-
cas en adultos con dficit de cobalamina. En esos sujetos, la administra-
cin de vitamina B
12
produce mejora en sus alteraciones psiquitricas
7
.
Se han observado transtornos de percepcin, cognoscitivos y de
habilidad motora, de significacin estadstica discutible, por exposicin
a trazas de gases anestsicos. Segn un estudio del Instituto de Salud
Ocupacional de Brescia (Italia) en 1996, hay transtornos neuroconduc-
21
tuales y neuroendocrinos en expuestos a ms de 500 ppm de xido nitro-
so y ms de 15 ppm de halotano y enflurano. Hoy parece evidente que
con concentraciones menores del 8-12% de xido nitroso y del 0.1 % de
halotano no hay efectos sobre la conducta.
En 1996, En Suecia se encuentra el stress del trabajo en salas de ope-
raciones como uno de los factores predisponentes a producir alteracio-
nes en los trabajadores
12
.
e. Sobre el hgado
La mayora de los casos de hepatotoxicidad por anestsicos inhalato-
rios se deben a alteracin hepatocelular directa.
La hepatotoxicidad de los anestsicos podra tener lugar a travs de sus
metabolitos o por reacciones de hipersensibilidad en sujetos suscepti-
bles, posiblemente por mecanismo de formacin de haptenos.
La inhalacin continua de algunos agentes anestsicos (dosis bajas) ori-
ginan induccin enzimtica, aumentando el metabolismo de los mismos,
con aumento del retculo endoplsmico en clulas hepticas.
Se han descrito incrementos temporales de transaminasas, ictericia e
incluso cirrosis heptica en personal de quirfano. Un estudio de 1997
pone de relieve ciertos cambios funcionales en el hgado de trabajadores
expuestos a gases anestsicos durante aos (aumento de la bilirrubi-
na indirecta, aumento de alaninaaminotransferasa y aumento de la
aspartato-aminotransferasa).
El halotano puede asociarse a hepatotoxicidad leve (temprana) o
grave y a menudo fatal (tarda). Es una hepatotoxicidad rara e imprede-
cible y algunos pacientes pueden tener predisposicin por producir nive-
les elevados de metabolitos txicos o por respuesta inmunolgica. Se ha
descubierto que los anticuerpos de enfermos con hepatotoxicdad por
halotano reconocen los antgenos que contienen trifloracetilo, derivado
del metabolismo del halotano.
El enflurano slo se ha relacionado con aislados casos de lesin heptica.
En cuanto al desflurano y sevoflurano, no hay pruebas de su hepa-
totoxicidad.
El xido nitroso tiene escasa capacidad de ser hepatotxico segn las
experiencias.
f. Sobre el rin
Los gases anestsicos modernos han sido fluorados para disminuir su
inflamabilidad y por tanto todos ellos son potencialmente nefrotxicos.
22
El halotano no es desfluorado en su metabolismo y no es nefrotxico.
El sevoflurano es desfluorado en alta proporcin durante su metabolis-
mo, pero dada su baja solubilidad sangre/gas y su rpida eliminacin, las
concentraciones de in flor disminuyen rpidamente, no habindose
encontrado efectos renales.
Los gases anestsicos son desfluorados por oxidasas hepticas. La
induccin de dichos enzimas por frmacos como fenobarbital, isoniazi-
da, etc. llevan a mayor produccin de in flor y de nefrotoxicidad.
g. Toxicidad para la reproduccin
Se ha detectado la presencia de infertilidad en trabajadoras de consul-
tas de odontologa expuestas a altas concentraciones de N
2
O al compa-
rarlas con otras no expuestas o en las que trabajaban en presencia de
N
2
O pero con sistemas de extraccin de gases
13
. Otras alteraciones de
la reproduccin no estn suficientemente demostradas.
Mutagenicidad, la conclusin general de diversos estudios, es que
actualmente el uso de anestsicos inhalados incluyendo el xido nitroso,
halotano, enfluorano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano, ninguno
tiene potencionalidad mutagnica, adems los resultados de la mayora
de las pruebas de dao al ADN han sido negativos
Pese a todo ello, la ltima revisin del ASA (American Society of Anes-
thesiologists), se 1999, seala que no existe ninguna evidencia de dao
importante clnico o patolgico al hgado, riones, gnadas o a los otros
rganos para el isofluorano, halotano, enfluorano y el xido nitroso, y
que presumblemente esto tambin sera cierto para el sevofluorano y el
desfluorano
14
.
h. Carcinogenicidad
Actualmente no aparecen incluidos por la IARC en ninguno de sus
cinco Grupos 1, 2A, 2B, 3 o 4 de sus listados de agentes cancergenos.
La ACGIH en su ultimo listado publicado (1999) al N
2
O, Halotano y
Enflurano - los califica como del Grupo A4: NO Clasificado como
CARCINGENO en humanos: no hay datos adecuados para clasifi-
car el agente en relacin con su carcinogenicidad en los humanos y/o
animales.
2. 4. 2. 2. Efectos en experimentacin animal, se incluyen en este pro-
tocolo como referencias experimentales a tener en cuenta.
23
a. Sobre la multiplicacin celular
En 1968, Green confirm la aplasia medular en enfermos, descrita por
Gormsen y Lassen en los aos 50 al exponer a ratas a una atmsfera de
xido nitroso del 80%
15
. En todo caso, se precisan dosis muy superiores
a las anestsicas para inhibir la duplicacin celular
2
.
Tambien se produce degeneracin combinada subaguda de la mdu-
la espinal por xido nitroso y su alteracin en el metabolismo de la vita-
mina B
12
, pero se requiere una exposicin continuada a dosis muy altas.
b. Sobre el sistema inmunitario
El Enfluorano produce depresin de la leucopoyesis (granulocitopenia
y linfocitopenia) y de la actividad de la UDP-glucuroniltransferasa
observada en ratas expuestas a concentraciones no anestsicas (expo-
sicin subcrnica).
c. Carcinogenicidad
No existen datos experimentales de que a dosis bajas el halotano,
xido nitroso, enflurano e isoflurano tengan poder de inducir neopla-
sias, si bien es cierto que algunos agentes anestsicos tiene estructuras
qumicas similares a las de carcingenos conocidos:
El enflurano e isoflurano son alfa-haloteres al igual que los carcinge-
nos bisclorometilter, clorometilmetilter y bis-alfacloroetilter.
El halotano es un alquilhaluro como el metilyoduro, butilbromuro y butil-
cloruro, que son carcingenos en animales.
Todas estas semejanzas no son concluyentes, puesto que las peque-
as diferencias estructurales pueden provocar cambios importantes de
funcin
16
.
d. Toxicidad para la reproduccin
Muchos investigadores han estudiado las alteraciones de la funcin
reproductiva de los trabajadores expuestos a gases anestsicos. El
intento por repetir estos efectos en animales de experimentacin no ha
tenido resultados concluyentes, ni con exposiciones crnicas a dosis
traza de gases anestsicos ni con exposiciones cortas a altas dosis.
El mecanismo por el que la exposicin crnica al xido nitroso afecta
a la fertilidad puede que est mediado centralmente. Aunque se ha
detectado oligospermia en animales expuestos a xido nitroso, este
efecto no se ha observado en anestesistas.
24
Se ha sugerido que el xido nitroso puede interferir con el eje hipotla-
mo-hipofisario-gonadal al bloquear la accin de la LHRH (Luteinising hor-
mone releasing hormone, hormona liberadora de la hormona lutenica)
impidiendo la ovulacin. A las ratas hembra que han sido expuestas a
un 30% de xido nitroso durante ocho horas en un solo da se les inte-
rrumpieron los ciclos menstruales por bloqueo de la liberacin de LHRH
en el hipotlamo. Despus de tres semanas de respirar aire normal la
ovulacin se recuper. Se ha postulado que la interrupcin de la accin
de la LHRH se debe a la interferencia con la actividad de un opioide
endgeno y la sustancia P, cuyas concentraciones en hipotlamo e hip-
fisis se ven influidos por el xido nitroso
17
.
Teratgenos
Otros gases anestsicos (halotano, enflurano, isoflurano) son teratge-
nos para roedores, slo cuando se administran en concentraciones
anestsicas durante muchas horas en varios das durante la gestacin.
e. Sobre el sistema nervioso
Un campo novedoso a estudiar son los dficit conductuales sin altera-
ciones morfolgicas observables, dado que el sistema nervioso central
en formacin es especialmente vulnerable a sustancias teratgenas
durante su mielinizacin. Estos efectos se han demostrado en algunos
roedores pero no se conoce su mecanismo ni se sabe de su posible
extrapolacin al hombre.
3. EVALUACIN DEL RIESGO
Para determinar la concentracin ambiental de AAI existen diversos tipos
de muestradores personales y ambientales que permiten tomar muestras
para conocer dicha concentracin tanto en el rea de trabajo como en la
zona respiratoria del trabajador.
Existen los valores propuestos por el NIOSH (National Institute of Occu-
pational Safety and Health) en 1994, como concentraciones mximas admi-
sibles en el ambiente del lugar de trabajo:
2 ppm para el halotano si se usa solo y 0,5 ppm si se utiliza en combi-
nacin con el xido nitroso.
Para el xido nitroso se dan 25 ppm como concentracin ponderada
mxima admisible (TWA, Time-Weighted Average) en el lugar de tra-
bajo durante el perodo de utilizacin (NIOSH1977).
25
En cuanto a la ACGIH (American Conference of Governmental Industrial
Hygienists) admite para el xido nitroso 50 ppm como valor lmite superior (TLV,
Threshold Limit Values) o TWA durante 8 horas de trabajo(ACGIH 1993)
5
.
Estas concentraciones no estn aceptadas de manera unnime
1
. Por lo
tanto, deben utilizarse como gua necesaria en el control de riesgos para la
salud pero no como lmite claro entre concentraciones seguras y peligrosas
18
.
En Espaa se admiten los valores recomendados desde 1999, por el
INSHT(Instituto Nacional de Seguridad e Higiene)
19
, en el que se valoran
los VLA-ED (Valor lmite Ambiental - Exposicin diaria).
VLA-ED ppm - mg/m
3
HALOTANO 50 - 410
ENFLUORANO 75 - 575
ISOFLUORANO 50 - 383
OXIDO NITROSO 50 - 92
Se debe tener en cuenta que por sus propiedades euforizantes, puede
ser usado como droga de abuso, especialmente por los profesionales que
tienen acceso fcil a ella
5, 20, 21
, por lo que debe valorarse este aspecto en
la evaluacin del riesgo.
4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO
Los trabajadores expuestos a AAI debern someterse a un reconoci-
miento inicial, y a un reconocimiento mdico peridico orientado a la
valoracin de su estado de salud y su aptitud para el trabajo desarrollado
as como a la deteccin precoz de posibles alteraciones relacionadas con la
exposicin a dichos agentes, sin perjuicio de la posibilidad de realizar los
otros reconocimientos incluidos en el artculo 37 del Real Decreto 39/1997,
de 17 de enero del Reglamento de los Servicios de Prevencin.
4.1. Historia laboral.
4.1.1. Historia de exposicin.
a. Ao de inicio de exposicin a AAI.
b. Sustancias a las que ha estado expuesto.
26
c. Estimacin del tiempo total de exposicin en aos/meses.
d. Otras exposiciones relevantes (agentes qumicos, fsicos, biolgi-
cos, etc.).
4.1.2. Exposicin actual.
a. Fecha de inicio del trabajo actual.
b. Exposicin simultnea a otros agentes con posible toxicidad heptica,
renal, hematolgica, neurolgica o sobre la reproduccin.
c. AAI a los que est expuesto.
d. Estimacin de la exposicin en horas/periodo de calendario a los
diversos productos.
e. Uso de sistemas de extraccin/ventilacin.
4.2. Historia clnica.
4.2.1. Antecedentes personales y familiares.
Se prestar especial atencin a la presencia de enfermedad heptica o
renal, problemas de fertilidad o en la reproduccin y a detectar problemas
que puedan producir deficiencias en B
12
o cido flico,por los efectos ya
comentados del xido nitroso.
4.2.2. Anamnesis por aparatos.
Se prestar especial atencin a:
a. Sntomas neurolgicos (Parestesias, trastornos de la marcha o equili-
brio, cefaleas, vrtigos o aturdimiento)
b. Trastornos en la visin
c. Sntomas de enfermedad heptica o renal
d. Infertilidad o esterilidad; embarazos; abortos espontneos y malfor-
maciones en la descendencia.
4.2.3. Exploracin clnica especfica.
Se realizar una exploracin general, por sistemas y aparatos guiada por
los sntomas recogidos en la anamnesis.
4.3. Control biolgico y estudios complementarios especficos.
Estarn orientados por los resultados de la anamnesis y la exploracin
clnica. En cualquier caso, como mnimo se evaluarn:
27
4.3.1. Sangre.
Determinaciones hematolgicas:
Recuento de hematies
Hematocrito
Hemoglobina
Indices eritrocitarios (hemoglobina corpuscular media, concentracin
de hemoglobina corpuscular media, volumen corpuscular medio)
Recuento de leucocitos
Frmula leucocitaria.
4.3.2. Suero.
Determinaciones qumicas:
Bilirrubina
Creatinina.
Determinaciones enzimticas:
Alanina transferasa (ALT o GPT)
Aspartato transferasa (AST o GOT)
-Glutamiltranspeptidasa (GT).
En trabajadores susceptibles de presentar una deficiencia de vitamina
B
12
o cido flico, como:
gastrectomizados,
vegetarianos estrictos,
enfermos de patologa inflamatoria intestinal,
tratamientos con Metrotexato,
trabajadores que presenten sntomas neurolgicos o anemia
y especialmente si son mujeres en edad frtil, se valorar la convenien-
cia de determinar los niveles sricos de vitamina B
12
y cido flico.
4.3.4. Monitorizacin biolgica.
La monitorizacin biolgica de los trabajadores expuestos a AAI, pre-
senta bastantes dificultades puesto que la mayora de los parmetros inves-
tigados hasta el momento no presentan una sensibilidad y especificidad
suficiente para que tengan cierto valor predictivo y tampoco son facilmente
practicables (complicada recogida y manipulacin de muestras y deteccin
y cuantificacin qumica). Por todo ello no se recomienda su utilizacin de
forma sistemtica.
An con todo, las posibilidades de control biolgico de la exposicin a
anestsicos sera:
28
Halotano: se han propuesto 3 indicadores:
Acido trifluoroactico en sangre: Se toma como lmite oficial por el
Deutsche Forschungsgemeinschaft (1987) un nivel mximo de 2,5
mg/l (en una muestra tomada al final de la exposicin laboral, al final
de la semana de trabajo).
Halotano en orina: 0,25 mg/g de creatinina (en una muestra recogi-
da al final de la exposicin laboral).
Halotano en aire alveolar: por el National Institute for Occupational
Safety and Health (1977) un nivel de 0,5 ppm (correspondiente a la
exposicin a un valor ambiental de 5 ppm)
16
.
Isofluorano: el isofluorano inalterado en orina ha sido propuesto como
indicador biolgico de exposicin, con un valor lmite de 18nmol/l de
orina, correspondiente a un lmite ambiental de 2 ppm. La muestra de
orina debera recogerse al final de la exposicin de 4 horas en sujetos
con la vejiga vaca al comienzo de la exposicin.
xido nitroso: se han propuesto los siguientes valores:
xido nitroso en sangre: 45 ppm., correspondiente a un valor
ambiental de 100 ppm en muestras de sangre venosa recogidas al
final de la exposicin.
xido nitroso en orina:
13 g/l (orina recogida tras 4 horas de exposicin), correspondiente
a una exposicin ambiental de 25 ppm.
127 /l (orina recogida tras 4 horas de exposicin), correspondiente
a una exposicin ambiental de 50 ppm.
155 g/l (orina recogida tras 4 horas de exposicin), correspondien-
te a una exposicin ambiental de 100 ppm.
Dado que todas estas sustancias tienen un bajo grado de solubilidad, los
indicadores biolgicos reflejan, en cualquier caso, exposicin reciente o
muy reciente y no pueden proporcionar informacin sobre exposiciones
pasadas.
Tomado de
15
Pezzano G, Imbriani M, Ghittori S, Capodaglio E. Anestsi-
cos por va inhalatoria. En: Alessio L, Berlin A, Boni M, Roi R (eds.). Biolo-
gical indicators for the assessment of human exposure to industrial chemi-
cals. EUR 12174 EN. Oficina para las Publicaciones Oficiales de las Comu-
nidades Europeas. Bruselas-Luxemburgo, 1989. edicin en castellano por
la Generalitat Valenciana, 1997.
29
4.4. Criterios de valoracin.
Las alteraciones que se detecten en la anamnesis y/o en la explo-
racin clnica se valorarn teniendo en cuenta todas las circunstan-
cias (patologas previas, tratamientos, otras exposiciones a factores de
riesgo, situacin psicolgica, aspectos laborales, etc.) que permitan
aproximar el juicio diagnstico a la mayor precisin y comprensin posi-
bles. En caso necesario se consultar con otro/s especialistas mdicos.
En cuanto a resultados de los exmenes de laboratorio, se tendrn
en cuenta los valores de referencia que estn en uso y hayan sido
acreditados para estimar los lmites de la normalidad. Se harn las con-
sultas tcnicas necesarias para aclarar dudas que puedan surgir en
cuanto a la interpretacin de los resultados y la necesidad o no de repe-
tir o aadir ms pruebas.
Por todo lo desarrollado en este protocolo no hay datos en la actualidad
para considerar a ningn trabajador como no apto permanente.
Se podra considerar no apto temporal a aquellos trabajadores que pre-
senten un dficit de vitamina B
12
o de cido flico en la determinacin ana-
ltica, hasta que se normalicen sus parmetros, en cualquier caso requiere
una valoracin mdica individualizada.
5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO
SANITARIO
Se realizar basndose en el anexo I incluido en este protocolo.
5.1. Periodicidad.
No existe suficiente evidencia de efectos para la salud derivados de los
habitualmente bajos niveles de exposicin laboral a estos agentes como
para recomendar de una forma fundamentada una periodicidad concreta de
forma sistemtica, esta deber establecerse por los equipos mdicos de
vigilancia de la salud laboral de cada centro de trabajo en funcin de los
niveles de exposicin, y las caractersticas de los trabajadores expuestos.
Sin embargo el periodo mximo entre los exmenes de salud no ser
mayor de 3 aos, en este tiempo, se valorar si es necesario el uso de otros
instrumentos de la vigilancia de la salud, como son:
30
Cuestionarios de Sntomas con la batera analtica mnima prescrita
como obligatoria.
Vigilancia de las ausencias al trabajo por patologas hepticas, nefrol-
gicas o de la funcin reproductora.
Consultas de Salud espontneas de los expuestos vigilados con la
batera analtica mnima prescrita como obligatoria.
5.2. Tiempo de custodia del historial tras la finalizacin de la exposi-
cin laboral a AAI.
La documentacin clnica correspondiente a los trabajadores expuestos
a AAI se conservar durante al menos diez aos tras la ltima exposicin
a dichos agentes.
6. CONDUCTA A SEGUIR ANTE LAS ALTERACIONES QUE SE
DETECTEN
En los casos en que se detecte alteracin heptica, renal, anemia,
trastornos neurolgicos o de la funcin reproductora, se podr derivar
al respectivo especialista para su estudio y tratamiento.
En cada caso concreto, se intentar, en la medida de lo posible, esta-
blecer o descartar la relacin con la exposicin laboral y se valorar la
contraindicacin o no del trabajo expuesto, teniendo en cuenta en
dicha valoracin: la gravedad del caso, el nivel de exposicin, las posi-
bilidades de cambio de puesto de trabajo y la escasa evidencia cient-
fica de alteraciones producidas por exposicin a niveles bajos de con-
taminacin ambiental.
Los casos de deficiencia de vitamina B
12
o cido flico recibirn
tratamiento adecuado ya que niveles bajos pueden representar sus-
ceptibilidad aumentada a padecer neuropata y/o anemia macroctica
y/o alteraciones de la reproduccin post exposicin y se alejarn de la
fuente de exposicin hasta que se normalicen sus parmetros.
A todos los trabajadores expuestos se les instruir en los posibles
riesgos de la exposicin a agentes anestsicos inhalatorios, con infor-
macin detallada y suficiente y educacin en la prevencin.
Se comunicarn los resultados de la vigilancia de la salud a los tra-
bajadores afectados, y el empresario y las personas u rganos con
31
responsabilidades en materia de prevencin sern informados de
las conclusiones que se deriven de los reconocimientos efectuados
en relacin con la aptitud del trabajador para el desempeo del puesto
de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las medidas de
proteccin y prevencin.
Se fomentar la declaracin por parte de los trabajadores a los ser-
vicios de prevencin de aquellos problemas de salud que puedan
estar relacionados con la exposicin.
7. LEGISLACIN APLICABLE
Directiva 89/391/CEE, de 12 de junio, relativa a las medidas para pro-
mover la mejora de la seguridad y la salud de los trabajadores en el tra-
bajo (Directiva marco en materia de seguridad y salud en el trabajo)
Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales,
BOE n 269, de 10 de noviembre de 1995.
Real Decreto 39/1997, de 17 de enero por el que se aprueba el Regla-
mento de los Servicios de Prevencin, BOE n 27 de 31 de enero de
1997.
8. BIBLIOGRAFA
1. VICIOLA GARCA, M. Protocolo sanitario de vigilancia mdica de los
trabajadores expuestos a agentes anestsicos inhalatorios. En: Eguile-
or Gurtubai I (d.). Salud laboral: Protocolos sanitarios especficos de
vigilancia mdica de los trabajadores (IV). Servicio Central de Publica-
ciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 1993: 107-147.
2. GINESTA GALN, V., GESTAL OTERO, J.J. Gases anestsicos. En:
Gestal Otero JJ. Riesgos del trabajo del personal sanitario. Interameri-
cana-McGraw Hill. Madrid, 1993.
3. BORGANELLI, G.N., PRIMOSCH R.E., HENRY, R.J. Operatory ventila-
tion and scavenger evacuation rate influence on ambient nitrous oxide
levels. J Dent Res 1993; 72 (9): 1275-1278.
4. U. S. Department of Health and Human Services. Control of nitrous
oxide in dental operatories. DHHS (NIOSH) Publication No. 96-107.
1996.
32
5. National Institute for Occupational Safety and Health. Controlling expo-
sures to nitrous oxide during anesthetic administration. NIOSH ALERT:
1994. DHHS (NIOSH) Publication No. 94-100.
6. Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la proteccin de la salud y
la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los
agentes qumicos durante el trabajo.
7. LOUIS-FERDINAND, R.T. Myelotoxic. Neurotoxic and reproductive
adverse effects of nitrous oxide. Adverse Drug React Toxicol Rev
1994;13(4):193-206.
8. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Chloroethane.
ATSDR Public Health Statement, December 1989.
9. CORDIER, S., GOUJARD, J. Expositions profesionelles des substan-
ces chemiques et anomalies congnitales: tat des connaissances. Rev
Epidem Sant Publ 1994; 42: 144-159.
10. WHO/IPC. International Chemical Safety Cards. Halothane. ISC:0277
(1993).
11. CHANARIN, J. Cobalamins and nitrous oxide: a review. J Clin Pathol
1980; 33: 909-916.
12. AXELSSON, G., AHLBORG, G. Jr. , BODIN, L. Shift work, nitrous oxide
exposure, and spontaneous abortion among Swedish midwives. Occup
Environ Med. 1996; 53:374-378.
13. ANDREWS. ROWLAND, Reduced fertility among women employed as
dental assistant exposed to high levels of nitrous oxide, The new
england journal of medicine 1992;327:993-7.
14. American Society of Anesthesiologists. Information for Management in
Anesthetizing Areas and the Postanesthesia Care Unit (PACU). 1999.
www. asahq. org/ProfInfo/wasteangases. html.
15. GREEN, CJ. Anaesthetic gases and health risks to laboratory person-
nel: a review. Lab Animals 1981; 15: 397-403.
16. PEZZANO, G., IMBRIANI, M., GHITTORI, S., CAPODAGLIO, E. Anes-
tsicos por va inhalatoria. En: Alessio L, Berlin A, Boni M, Roi R (eds.).
Biological indicators for the assessment of human exposure to industrial
chemicals. EUR 12174 EN. Oficina para las Publicaciones Oficiales de
las Comunidades Europeas. Bruselas-Luxemburgo, 1989 -edicin en
castellano por la Generalitat Valenciana, 1997.
17. DONALDSON, D., MEECHAN, J.G. The hazards of chronic exposure to
nitrous oxide: an update. Br Dent J 1995; 178: 95-100.
18. Praxair Material Safety Data Sheet. Nitrous oxide. Form No.: P-4636-
C. October 1997 (http://www. praxair. com).
33
19. Lmites de exposicin profesional para agentes qumicos. INSHT 1999.
20. SURUDA, A.J., McGLOTHLIN, J.D. Fatal abuse of nitrous oxide in the
workplace. J Occup Med 1990; 32 (8): 682-684.
21. GILLMAN, M.A. Nitrous oxide abuse in perspective. Clin Neuropharma-
col 1992; 15 (4): 297-306.
34
35
ANEXO I
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS PARA LOS TRABAJADORES
EXPUESTOS A AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS
Datos del reconocimiento
Tipo de examen....................................................
Fecha.........de......................................de.................
Mdico...........................................................................
N de colegiado.....................................................
Datos personales
Apellidos..................................................................................................................................................................
Nombre....................................................................................................................................................................
Sexo................................................................................
Fecha de nacimiento........................................
Domicilio..................................................................................................................................................................
Localidad................................................................................................................................................................
Provincia.................................................................................................................................................................
Datos de la empresa
Nombre de la empresa ..............................................................................................................................
CNAE.............................................................................
Localizacin Centro de Trabajo..........................................................................................................
Telfono.......................................................................
Localidad................................................................................................................................................................
Provincia.................................................................................................................................................................
Datos del trabajador
Puesto de trabajo............................................................................................................................................
Antigedad en aos..........................................
Datos del puesto de trabajo actual
Fecha de inicio del trabajo actual .....................................................................................................
Qu productos, AAI usa?.....................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
36
Exposicin contnua o discontnua..................................................................................................
Otros productos con posible toxicidad:
heptica...................................................................................................................................................................
renal ............................................................................................................................................................................
hematolgica.......................................................................................................................................................
neurolgica...........................................................................................................................................................
sobre la reproduccin..................................................................................................................................
Datos de puestos anteriores con empleo de AAI
Tipo/sustancia.........................................................................................................
aos expos................................................................................................................
h. de manejo/semana......................................................................................
otras exposiciones al factor de riesgo...............................................
Tipo/sustancia.........................................................................................................
aos expos................................................................................................................
h. de manejo/semana......................................................................................
otras exposiciones al factor de riesgo...............................................
Tipo/sustancia.........................................................................................................
aos expos................................................................................................................
h. de manejo/semana......................................................................................
otras exposiciones al factor de riesgo...............................................
Tipo/sustancia.........................................................................................................
aos expos................................................................................................................
h. de manejo/semana......................................................................................
otras exposiciones al factor de riesgo...............................................
Antecedentes de inters
Personales
Alergias........................................................................
Embarazos................................................................
Hijos................................................................................
Abortos.........................................................................
Alteraciones hepticas....................................
Alteraciones renales.........................................
Deficiencias en B
12
Dieta vegetariana estricta..............................................................................
Gastrectomizados.................................................................................................
Enfermedad inflamatoria intestinal .........................................................
Tratamiento con metrotexate.......................................................................
Otras.................................................................................................................................
37
Deficiencias en cido flico........................
Hbitos
Cigarrillos/da......................................................................................................................................................
Bebedor alcohol
No bebedor ...................................................................................................................................
Ex bebedor....................................................................................................................................
Bebedor habitual diario leve..........................................................................................
Moderado ..........................................................................
Intenso.................................................................................
Bebedor ocasional .................................................................................................................
Anamnesis
Sntomas neurolgicos...............................................................................................................................
Alteraciones visuales...................................................................................................................................
Sntomas de enfermedad heptica..................................................................................................
Sntomas de enfermedad renal ..........................................................................................................
Infertilidad..............................................................................................................................................................
Exploracin clnica especfica
Palpacin abdominal....................................................................................................................................
Exploracin neurolgica
Pares craneales..................................................................................
Reflejos tendinosos..........................................................................
Controles biolgicos
Sangre
Recuento de hematies.......................................................millones/dl
Hematocrito.................................................................................%
Hemoglobina..............................................................................g/dl
Indices eritrocitarios
HCM...................................................pg
CHCM...............................................g/dl
VCM...................................................fl
Recuento de leucocitos.....................................................mil/ml
Frmula leucocitaria
Neutrfilos.....................................%
Basfilos.........................................%
Eosinfilos....................................%
Monocitos......................................%
Linfocitos........................................%
Bilirrubina.......................................................................................mg/dl
Creatinina......................................................................................mg/dl
Alanina transferasa(ALT/GPT)....................................u. i.
38
Aspartato transferasa(AST/GOT).............................u. i.
glutamiltranspeptidasa(GT).......................................u. i.
Vitamina B
12
................................................................................pg/ml
Acido flico...................................................................................ng/ml
Otras..................................................................................................