D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 1 of 5 2. Nombre las siguientes imgenes (no se preocupe por la ortografa): Qu tan bien est pensando? Complete este formulario con tinta sin la asistencia de otros.
Nombre ____________________________________________ Fecha de nacimiento ______/______/_____ Cul es el nivel mximo de educacin que ha alcanzado? _____________ Soy hombre_____ Mujer _____ Soy asitico_________ Negro_________ Hispano_________ Blanco_________ Otro_________ Ha tenido algn problema con su memoria o razonamiento? S_____ Solo ocasionalmente_____ No_____ Ha tenido algn pariente consanguneo que haya tenido problemas con la memoria o el razonamiento? S _______ No_______ Tiene problemas de equilibrio? S________ No________ Si respondi que s, conoce la causa? S (especifique la razn)___________________________ No______ Alguna vez tuvo un derrame cerebral importante? S ________ No________ Un derrame cerebral minsculo o sin importancia? S ________ No________ Actualmente se siente triste o deprimido? S__________ Solo ocasionalmente__________ No__________ Ha tenido algn cambio en su personalidad? S (especifique los cambios)___________________ No_____ Tiene ms dificultades haciendo actividades diarias debido a problemas para pensar? S _____ No______
1. Cul es la fecha de hoy? (de memoria, sin hacer trampa!) Da __________ Mes _______ Ao
CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 1
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Responda estas preguntas: 3. En qu se parecen un reloj de pulsera y una regla? Escriba en qu se parecen. Ambos son... qu?
4. Cuntas monedas de cinco centavos hay en 60 centavos? __________________________________ 5. Va a comprar $13.45 en comestibles. Cunto cambio recibira si pagara con un billete de $20?
6. Prueba de memoria (memorice estas instrucciones). Hgala ms tarde, despus de completar toda esta prueba: Al final de la ltima pgina: escriba Termin en la lnea en blanco que se proporciona.
8. Prueba de dibujo - Dibuje una gran esfera de reloj y coloque los nmeros - Coloque las manecillas para 5 minutos pasados de las 11 en punto - En su reloj, coloque L para la manecilla larga y S para la manecilla corta
CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE 7. Copie esta imagen: Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 1
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9. Escriba los nombres de 12 animales diferentes (no se preocupe por la ortografa):
CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE 10. Haga lo siguiente: Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras en orden antes de finalizar en F (1 a A a 2 a B, etc.): Fin Comienzo Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego pase a la pregunta 10 a continuacin: Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras (1 a A a 2 a B a 3 a C). Fin Comienzo Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 1
SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 4 of 5 Colquelas aqu (en las flechas) 1 tringulo, 1 cuadrado Mueva estas 2 lneas Forma 2 cuadrados (respuesta) (Ejemplo) (Ejemplo) (Ejemplo)
2 cuadrados, 2 tringulos Mueva 4 lneas Dibuje la respuesta aqu Marque con una X 4 cuadrados 11. Resuelva el siguiente problema: - Comience con 2 cuadrados y 2 tringulos - Mueva 4 lneas (marque con una X) - Para hacer 4 cuadrados y que no haya un tringulo - Cada lnea debe ser parte de un cuadrado completo (sin lneas adicionales). Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego responda la pregunta 11 a continuacin: - Comience con 1 tringulo y 1 cuadrado - Mueva 2 lneas (marcadas con una X) - Para hacer 2 cuadrados y que no haya un tringulo - Cada lnea debe ser parte de un cuadrado completo (sin lneas adicionales)
12. Ha finalizado?___________________________________ FIN Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 1
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