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DESCRIPCION
DIRECTOR DE ARQUEOLOGA
FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL TRMITE

II. EXPRESIN COMPLETA Y PRECISA DE SU PEDIDO (ARGUMENTACIN DE LA SOLICITUD)
III. DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA: (en concordancia a lo establecido en el TUPA)

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )
TELFONO / FAX CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)
N de RUC
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL
D.N.I.
CELULAR
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
I. DATOS DEL SOLICITANTE
PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA
C.E. C.I.
SUPERVISIN Y EVALUACIN TCNICA DE CAMPO
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SRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documentaria
IV. DECLARACIN JURADA
FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS EXPRESAN LA
VERDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
SI
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrnico (E-mail)
consignado en el presente formulario. (Ley N 27444, numeral 20.4 del artculo 20)
NO
ACLARACIN SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIN DECLARADA
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)
DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB ) D.N.I. C.E. C.I.
FORMULARIO
X
Comprobante de Pago
Constancia de depsito por los gastos de comisin.
Un plano perimtrico (Planos con coordenadas UTM, Datum WGS84 y zona) y memoria descriptiva del terreno (*)
CALIFICACIN
INFORMACIN ADICIONAL
Adicionalmente, segn el caso, el recurrente depositar en la cuenta del Ministerio de Cultura, el costo por los pasajes y
viticos del comisario de acuerdo a lo siguiente:
Por persona por da
-Departamento de Lima y/o Direcciones Departamentales dentro de su jurisdiccin S/. 750.00
Por persona hasta 4 das:
-Costa Central S/. 1200.00
-Costa Norte y Sur S/. 2000.00
-En la Sierra S/. 2800.00
-En la Selva S/. 3100.00
Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)
En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos,
procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; imponga a quien
haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y adems, si la conducta se adeca a los
supuestos previstos en el Ttulo XIX Delitos Contra la F Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente.
(*) Adjuntar versin digital de la memoria descriptiva y plano (en Autocad)
INSTRUCCIONES ESPECFICAS
RGANO Y/O UNIDAD ORGNICA QUE POSEE LA INFORMACIN
Indicar claramente el rgano y/o la unidad orgnica que posee la informacin solicitada, de conocerla.
RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE
Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registral correspondiente, nmero telefnico y algn
correo electrnico para facilitar comunicaciones posteriores.
RUBRO II : INFORMACIN SOLICITADA
Detallar claramente la informacin a solicitar. Para el caso de copia de resolutivos indicar el numero del mismo, de conocerlo.
RUBRO III : FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN
Marcar con un aspa la forma de entrega de la informacin solicitada.
RUBRO IV : DECLARACIN JURADA
Consigne datos, N de DNI, nombre, firma y huella digital de ser El caso Asimismo, suscriba la declaracin jurada que valida la veracidad de lo
declarado y si autoriza que la notificacin sea realizada a su correo electrnico.
INSTRUCCIONES GENERALES
1. Formulario exclusivo el para uso de en solicitudes de
2. El presente formulario deber ser completado con tinta y letra legible.
PARA TODO TRMITE
TENER EN CUENTA:
A) Solicitud indicando el domicilio preciso. (Av. / Calle / Jirn / Psje / N / Dpto. / Mz / Lote / Urb.)
B) Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.
Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documentaria