SOLICITA: Inscripción en Sorteo de Selección de los

Servicios Policiales Extraordinarios en

Entidades Gubernamentales, Privadas
y/o Sociedad Civil y otros por
Convenios en Días de Franco.
SEÑOR CORONEL PNP JEFE DE LA OFICINA DE CONVENIOS DE LA IX
MACREGPOL-AREQUIPA.

Yo……….....................................................................................................
........... PNP, identificado con CIP Nº .......................... con Aptitud “.......” para el
Servicio Policial, según la última Ficha Médica Anual, actualmente prestando
servicios en .................................................................................... con domicilio
en ...................................................................................... Teléfono fijo Nº .................
y Celular Nº ......................................, ( COLOCAR RPM – RPC), ante usted, con el debido
respeto me presento y expongo:
Que, deseando participar en el Sorteo de Selección de prestación de
servicios de protección y seguridad en Entidades (Gubernamental, Privadas y/o
Sociedad Civil) por Convenio de Cooperación Interinstitucional que brinda la Oficina
de Convenios de la IX-MACROREGPOL-AREQUIPA, en situación de FRANCO (los
días …………………), correspondiente a la ……………………. Quincena del mes de
(………………………..), solicito a usted, Sr. Coronel PNP, se digne disponer mi
inscripción para participar en dicho Sorteo; para cuyo efecto adjunto al presente los
siguientes documentos:
01.-Declaración Jurada Simple original.
02.-Autorización para Servicios Individualizados que abarque los días que
prestaré Servicios original.
03.-Fotocopia de Ficha Medica Anual (FEMA) actualizada.
04.-Fotocopia de mi Carnet de Identidad Personal y/o Constancia de Identidad
Personal actualizada.
05.-Papeleta de Revista de Armamento de propiedad particular, con vigencia por
los 15 días que prestaré Servicios Remunerados original..
06.-Fotocopia de mi Certificado y/o Constancia de Arma de Fuego- VIGENTE.
07.-Fotocopia de la Tarjeta de Propiedad y/o constancia de trámite.
08.-Fotocopia de mi Boucher de mi cuenta de ahorros del Banco de la Nación
cuyo Nº es: .............................actualizado y legible.
09.-Fotocopia de mi DNI Nº................................actualizado.
10.-Fotocopia de la Planilla Virtual cuyo número de Codofin
Nº................................actualizado.
11.-Compromiso de prestación de Servicios Extraordinario original.
12.-Hoja de Datos original.
POR LO EXPUESTO:
A Ud., Señor Coronel, solicito acceder a mi petición, siendo gracia que
espero alcanzar de su reconocida benevolencia.
Arequipa,.......... de......................... del 2,023..

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GRADO
CIP
UNIDAD
Apt.Serv.Pol.
 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, yo:

- APELLIDOS Y NOMBRES : ......................................................................................................

- GRADO : ................ CIP Nº............................. DNI Nº.................. ............
- UNIDAD : ......................................................................................................
- ARMA PARTICULAR : Marca............................. Nº Serie..............................................
- APT.SERV.POLICIAL : .................... de acuerdo a la última Ficha Médica Anual

ME COMPROMETO A LO SIGUIENTE:

1. Prestar Servicios Policiales Extraordinarios, en mis días de FRANCO

(………………… .) en Entidades Gubernamentales , Privadas y/o Sociedad Civil
y otros por Convenio Específico de Cooperación Interinstitucional, que se me
asigne durante el mes de ..............................., por un periodo de QUINCE (15)
días, en el marco del D.L. Nro. 1267. “Ley de la Policía Nacional del Perú”.
2. Tener pleno conocimiento que las causales de separación del Servicio, son:
 Faltar, llegar tarde o no hacerme cargo del Servicio.
 No realizar el Servicio con uniforme reglamentario
 Dedicarme a actividades ajenas al Servicio designado.
 Abandonar el Puesto de Servicio sin conocimiento ni autorización.
 Cubrir el Servicio utilizando armamento que no sea de mi propiedad.
 No entregar copia de la Orden de Vacaciones y/o Permiso.
 Dar motivo a queja ante la Empresa donde presto Servicio
 Abandonar las instalaciones de la Empresa sin autorización expresa.
3. En este acto, tomo conocimiento que tengo la obligación de cumplir con los
servicios policiales extraordinarios en Entidades Gubernamentales ,Privadas y/o
Sociedad Civil y otros, si en caso llegara con demasiado retrasó y/o faltara a
dicho servicio, seré sancionado disciplinariamente con la Infracción Código L-09
de la Ley .Nº 30714 Ley de Régimen Disciplinario de la PNP. y D.S N° 003-2020-IN
Reglamento de la Ley .Nº 30714 Ley de Régimen Disciplinario de la PNP.

4. Declaro que todos los documentos presentados, son copia fiel de su original, y en
otros casos originales, asumiendo la responsabilidad administrativa, disciplinaria
y/o penal que se derive de la comprobación de una situación contraria a la
declarada.

En señal de conformidad y enterado, firmo la presente.

Arequipa, .......... de ............................... del 2,023.......

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GRADO
CIP
UNIDAD
Apt.Serv.Pol.
COMPROMISO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO EXTRAORDINARIO

Por el presente documento, yo:

- APELLIDOS Y NOMBRES : ......................................................................................................

- GRADO : ............................ CIP Nº..............................................................
- UNIDAD : ......................................................................................................
- APTITUD. SER POLICIAL. : ..........................de acuerdo a la última Ficha Médica Anual.
- ARMA PARTICULAR : Marca............................. Nº Serie..............................................

ME COMPROMETO A LO SIGUIENTE:
Prestar Servicios Remunerados, en uso de mis Vacaciones, Francos y/o Permiso, en la
Prestación de Servicios de Protección y Seguridad en Entidades (Gubernamentales,
Privadas y/o sociedad Civil) y otros por Convenio, que se me asigne durante el mes
de ..............................., por un periodo de …………..(…..) días, de conformidad al D.L.
Nº 1267 “Ley de La Policía Nacional del Perú”.
De obtener UNA (01) VACANTE de forma voluntaria, para cubrir servicio policial
extraordinario en Entidades (Gubernamentales, Privadas y/o Sociedad Civil) y otros por
Convenio, NO PODRA RENUNCIAR, de hacerlo RENUNCIARA a todos los servicios
policiales que ofrece la Oficina de Convenios de la IX MACREPOL Arequipa.

En señal de conformidad y enterado, firmo la presente.

Arequipa,.......... de............................... del 2,023.

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GRADO
CIP
UNIDAD
APT. SERV.
POLICIAL.
 AUTORIZACIÓN DE SERVICIO POLICIAL
EXTRAORDINARIO, POR INTERMEDIO DE LA OFICINA
DE CONVENIOS DE LA IX - MACRO REGION POLICIAL
AREQUIPA Nro. - 2023-IX-MACREGPOL-AQP- ____.

EL SEÑOR:……………………………………………………………………………………

AUTORIZA A REALIZAR SERVICIO POLICIAL EXTRAORDINARIO EN SUS

FRANCOS POR INTERMEDIO DE LA OFICON-MACRO REGION POLICIAL
AREQUIPA, CONFORME SE ESTABLECE EN LA SEXTA DISPOSICION
COMPLEMENTARIA FINAL DEL DECRETO LEGISLATIVO NRO. 1267 DEL
18DIC2016 “LEY DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERU” Y EL DECRETO
SUPREMO NRO. 003-2017-IN DEL 21FEB2017, QUE REGULA LOS
LINEAMIENTOS RECTORES PARA LA EJECUCION DE LOS SERVICIOS
POLICIALES EXTRAORDINARIOS EN CUMPLIMIENTO DE LA FUNCION
POLICIAL.

A. GRADO :
B. APELLIDOS Y NOMBRES :
C. NRO. CIP. :
D. DIRECCIÓN DOMICILIARIA :
E. UNIDAD A LA QUE PERTENECE :
F. CARGO QUE DESEMPEÑA :
G. SITUACIÓN DEL SERVIDOR :
H. APTITUD PARA EL SERVICIO :
I. DÍAS DE FRANCO :
J. ARMA DE FUEGO/SERIE :
K. NÚMERO DE CERTIFICADO :
DE ARMA DE FUEGO

La presente autorización tiene validez para Quince (15) días.

AREQUIPA, de de 2023

OFICIAL QUE AUTORIZA: