GPC 443 Esquizofrenia Murcia

E N C E N T R O S D E S A L U D M E N T A L
G U A P R C T I C A C L N I C A P A R A E L
ESQUIZOFRENIA
Tratamiento
de la
Murciano
Servicio
de Salud
Murciano
Servicio
de Salud
ESQUIZOFRENIA
Tratamiento
de la
E N C E N T R O S D E S A L U D M E N T A L
G U A P R C T I C A C L N I C A P A R A E L
Subdireccin de Salud Mental
Servicio Murciano de Salud
Coordinacin:
Julio C. Martn Garca-Sancho, Subdireccin de Salud Mental

Comisin de elaboracin del documento (por orden alfabtico):
- Aznar Moya, Juan Antonio. Psiquiatra. C.S.M. Infante de Murcia
- Balanza Martnez, Pilar. Psiclogo Clnico. C.S.M. Infante de Murcia
- Castillo Bueno, M. Dolores. Enfermera. Tcnico de gestin de informacin sanitaria,
Centro Tecnolgico de Informacin y Documentacin Sanitaria. Murcia
- Martn Garca Sancho, Julio C. Psiclogo Clnico.
- Martnez Tudela, Inmaculada. Trabajadora Social. C.S.M. de Lorca
- Martnez-Artero, M Carmen. Psiclogo Clnico. C.S.M. de Cartagena
- Moreno Ramos, Julio. Trabajador Social. C.S.M. San Andrs
- Pujalte Martnez, M Luisa. Enfermera. C.S.M. San Andrs
- Salmern Arias-Camisn, Jos M. Psiquiatra. C.S.M. de Yecla-Jumilla
- San Llorente Portero, Carmina. Enfermera. C.S.M. Infante de Murcia
- Snchez Alonso, Rosa. Psiquiatra. Dr. en Medicina, C.S.M. San Andrs de Murcia
- Serrano Bueno, Francisco. Psiquiatra. C.S.M. de Cartagena
- Del Toro Mellado, Martn. Psiclogo Clnico. C.S.M. de Caravaca
- Vias Pifarre, Rosa. Psiquiatra. C.S.M. de Molina de Segura
Sugerencias por e-mail: julioc.martin@carm.es
Fecha publicacin: junio 2009
NDICE
GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA.
Presentacin de la gua ................................................................................................. 7
Utilizacin de la gua ...................................................................................................... 8
1.- DEFINICIN DE ESQUIZOFRENIA ...................................................................... 11
2.- HISTORIA NATURAL Y CURSO............................................................................ 11
3.- EPIDEMIOLOGA ................................................................................................... 12
4.- LINEAS GENERALES DEL MANEJO DE LA ESQUIZOFRENIA ........................ 13
4.1.- Diagnstico .......................................................................................................... 13
4.2.- Diagnstico diferencial ......................................................................................... 14
4.3.- Comorbilidad ........................................................................................................ 14
5.- INTERVENCION PSIQUIATRICA .......................................................................... 14
5.1.- Objetivos generales del tratamiento: ................................................................... 14
5.2.- Tratamiento psicofarmacolgico .......................................................................... 15
5.3 Otros tratamientos biolgicos ................................................................................ 21
6.- INTERVENCIN DE ENFERMERA ...................................................................... 25
6. 1. Entrevista de acogida .......................................................................................... 26
6.2 Proceso de Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI) ................................ 27
7. INTERVENCIONES PSICOLGICAS..................................................................... 35
7.1. Intervenciones familiares ...................................................................................... 35
7.2. Terapia cognitivo-conductual de sntomas positivos ............................................. 36
7.3. Entrenamiento en habilidades sociales (EHS) ...................................................... 37
7.4. Terapia psicodinmica........................................................................................... 37
7.5. Psicoterapia de apoyo y consejo .......................................................................... 38
7.6. Intervencin motivacional ..................................................................................... 38
7.7. Psico-educacin .................................................................................................... 38
7.8. Rehabilitacin cognitiva ........................................................................................ 39
7.9. Intervenciones psicolgicas recomendadas en funcin de la fase de la
enfermedad ........................................................................................................... 39
7.10. Criterios de derivacin a psicologa .................................................................... 40
7. 11. Evaluacin .......................................................................................................... 40
8. INTERVENCIN DE TRABAJO SOCIAL ............................................................... 42
8.1 Introduccin ........................................................................................................... 42
8.2. reas objeto de estudio en el proceso de valoracin social ................................. 42
8.3 Criterios de urgencia para valoracin social .......................................................... 43
9. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES RECOMENDADAS .................................. 44
9.1. Rehabilitacin vocacional .................................................................................... 44
9.2. Tratamiento Comunitario Asertivo ......................................................................... 45
10. BIBLIOGRAFA ..................................................................................................... 46
10.1 Otras revisiones consultadas: .............................................................................. 47
10.2 Bibliografa prctica en castellano ....................................................................... 47
11. DIRECCIONES /DOCUMENTOS DE INTERS .................................................... 48
ANEXO 1. Metodologa .............................................................................................. 51
ANEXO 2. .................................................................................................................... 52
Documento operativo ................................................................................................... 55
Introduccin ................................................................................................................. 57
Plan de Actuacin Coordinada (PAC) .......................................................................... 57
Seguimiento de los pacientes ...................................................................................... 57
Diagrama 1: Intervenciones en la esquizofrenia .......................................................... 59
Diagrama 2: Entrevista de acogida .............................................................................. 60
Diagrama 3: Intervencin de enfermera ..................................................................... 61
Diagrama 4: Intervencin de psiquiatra ...................................................................... 62
Diagrama 5: Intervencin psicolgica .......................................................................... 63
Diagrama 6: Intervencin social ................................................................................... 64
Diagrama 7: Intervencin social en funcin de la fase de la enfermedad ................... 65
Diagrama 8: Intervencin psiquitrica .......................................................................... 66
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
5
INTRODUCCIN
El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, elaborado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo, expone que para mejorar la atencin de los pacientes con enfermedades
prevalentes de gran carga social y econmica (objetivos 9.1 y 10.2) se elaborarn Guas de
Practica Clnica relacionadas con las diferentes Estrategias Nacionales del Sistema Nacional
de Salud.
As mismo la Estrategia en Salud Mental del S.N.S., plantea en el desarrollo de la lnea
estratgica relativa a la Atencin a los Trastornos Mentales entre diferentes objetivos y
recomendaciones, el que:cada Comunidad Autnoma implantar guas de practica clnica
de los trastornos ms graves y prevalentes.
Siguiendo las recomendaciones expuestas, as como la lnea de trabajo iniciada hace
aos en nuestra Subdireccin General de Salud Mental, se ha elaborado por un grupo de
trabajo multiprofesional de los equipos de salud mental de nuestra Regin, la presente Gua
de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Esquizofrenia en Centros de Salud Mental.
En su elaboracin se ha intentado hacer una adaptacin de guas de alta calidad a
los recursos existentes en los centros de salud mental y drogodependencias, contando con
la participacin de psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeros/as y trabajadores sociales,
promoviendo el trabajo en equipo.
Esta Gua supone un paso ms para aanzar el tratamiento de los trastornos mentales
graves y para disminuir la variabilidad clnica entre Centros y reas de Salud, haciendo
una propuesta de intervenciones bsicas, siempre que existe evidencia suciente para
recomendarlas, tanto desde el punto de vista biolgico como desde el punto de vista
psicolgico y social. Servir as mismo para orientar el proceso de trastorno mental grave
que se pretende implantar en todos los centros de salud mental y drogodependencias de
la Regin, contando con las unidades de hospitalizacin, rehabilitacin, programa asertivo
comunitario y recursos de reinsercin social.
Dando continuidad a lo propuesto en el documento de consenso Lneas maestras para
el desarrollo de la cartera de servicios, promovido por la Subd. Gnral. de Salud Mental, en
estos ltimos aos se ha hecho un notable esfuerzo a travs de nuestro Plan de Formacin
de Salud Mental para formar a un alto nmero de profesionales en intervenciones claramente
recomendadas en esta gua, como la intervencin familiar en la esquizofrenia y la terapia
cognitiva de sntomas positivos.
Por ltimo, deseo manifestar mi mas sincero agradecimiento a todos los que han
participado en la elaboracin de esta gua, ya que su trabajo contribuir, sin duda, a mejorar
la calidad de la atencin al enfermo mental.
Carlos Giribet Muoz
Subdirector General de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica
7
PRESENTACIN DE LA GUA
El tratamiento integral de la esquizofrenia precisa la colaboracin de diferentes
profesiones y disciplinas, as como la utilizacin de mltiples recursos sanitarios y sociales. El
objetivo de esta gua es ayudar a los profesionales a decidir sobre la mejor atencin posible
para estos pacientes en los centros de salud mental. Para dar respuesta a las necesidades
del paciente y su familia se elaborar el Plan de Actuacin Coordinada (PAC). El PAC
pretende integrar desde el principio todas las intervenciones que se precisen en funcin de
la evaluacin de las necesidades mdicas, psicolgicas y sociales llevadas a cabo por los
diferentes profesionales del equipo de salud mental.
En consecuencia, la gua ha sido elaborada por un grupo multiprofesional de los
centros de Salud Mental de Adultos de la Regin de Murcia. El grupo se form procurando
la participacin de distintos profesionales (psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeras/os y
trabajadores sociales) y de diferentes equipos de Salud Mental de la regin: Murcia, Cartagena,
Lorca, Caravaca, Yecla/Jumilla, Molina de Segura. Tambin se cont con la colaboracin de
un tcnico del Centro Tecnolgico de Informacin y Documentacin Sanitaria.
Ninguno de los integrantes del grupo maniesta tener conicto de inters para el
desarrollo de la gua.
La gua se concibe como una adaptacin local de guas de prctica clnica bien
elaboradas. Por tanto, la primera tarea del grupo fue localizar guas de prctica clnica en las
bases de datos PUBMED, Cochrane, TRIPDATABASE y Guiasalud..
Entre las guas localizadas se excluyeron las que no estaban en ingls o castellano y las
que no estaban basadas en la evidencia. Las que superaron estos ltros, fueron revisadas
por el grupo de desarrollo utilizando el instrumento AGREE. En el anexo 1 se incluye una
tabla con los resultados de la evaluacin. Las que metodolgicamente pasaron el ltro del
AGREE se han utilizado para extraer las recomendaciones con mayor apoyo emprico.
Cuando haba evidencia de grado A B en las guas, se utilizan sus recomendaciones.
Cuando no existe evidencia para alguna de las preguntas planteadas, se ha utilizado el
consenso dentro del grupo de elaboracin de la gua [C].
Nos ha parecido conveniente utilizar recomendaciones de tipo A de guas diferentes y no
ceirnos a una sola, porque, aunque estn de acuerdo en lo fundamental, introducen a veces
matices con suciente apoyo emprico (A B) que es interesante recoger.
Para facilitar el seguimiento de la gua hemos clasicado las recomendaciones, segn
el grado de evidencia en:
A - Al menos un ensayo clnico aleatorizado (ECA) de buena calidad
B - Basado en estudios clnicos correctos metodolgicamente pero no ECAs
C - Opinin de expertos o autoridades clnicas reconocidas
Algunas de las preguntas planteadas para el desarrollo de la gua fueron: Cules son
los mejores tratamientos disponibles para la esquizofrenia, tanto farmacolgicos como
psicolgicos? Cmo se pueden llevar a cabo con los recursos de que disponemos? Cmo
puede organizarse el Centro de Salud Mental para ofrecer estos tratamientos? Qu papel
tendra cada profesional del centro en un plan de actuacin coordinada? Cmo mejorar
8
la coordinacin con otros recursos (Hospitalizacin, Rehabilitacin, Reinsercin, Centro de
Atencin a Drogodependientes...)?
Las guas que se han utilizado como base para las recomendaciones han sido:
1: National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia. Core interventions in
the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. National
Institute for Health and Clinical Excellence - Clinical Guidelines (UK). 2002. (NICE).
2: Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO,
Kreyenbuhl J; American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice
Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second
edition. Am J Psychiatry. 2004 Feb;161(2 Suppl):1-56. (APA).
3: Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines. Treatment of
schizophrenia. (CPA).
Can J Psychiatry. 2005 Nov;50(13 Suppl 1):7S-57S.
4: Psychosocial Interventions in the Management of Schizophrenia. SIGN Publication
No. 30. October 1998. (SIGN)
5: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines
Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders Royal Australian and
New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of
schizophrenia and related disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2005 Jan-Feb;39(1-2):1-30.
(RANZCP).
6: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. Gua de prctica clnica para
la atencin al paciente con esquizofrenia. Versin extensa. Barcelona, noviembre de
2003. (AETRM).
Antes de su implementacin se pas el borrador por los centros de salud mental para
su estudio y valoracin recogiendo los comentarios y sugerencias de los profesionales de los
centros de Salud Mental, Unidades de hospitalizacin de agudos, Unidades de rehabilitacin
y Centros de da. Sus sugerencias fueron discutidas por la comisin de elaboracin del
documento. Tambin se envi una copia a diversos expertos, a la Federacin de Asociaciones
de Familiares y Personas con enfermedad mental, Asociaciones Profesionales y colegios
profesionales, siguiendo el mismo proceso.
UTILIZACIN DE LA GUA
La gua se divide en un documento terico y otro operativo.
En el documento terico se puede encontrar una descripcin amplia de las
recomendaciones que, de forma resumida, se dan en el documento operativo. As mismo
aparece la bibliografa de apoyo y otros recursos de inters.
En el documento operativo se puede acceder de forma rpida a las recomendaciones
ms importantes y a los diagramas de ujo o tablas cuya nalidad es ayudar a tomar una
decisin en funcin de la situacin y las caractersticas de los pacientes.
Estimamos que la gua tiene una vigencia de tres aos.
DOCUMENTO TERICO
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1.- DEFINICIN DE ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno psictico grave. Sus manifestaciones bsicas
consisten en una mezcla de signos y sntomas caractersticos. Los sntomas afectan
a mltiples procesos psicolgicos, como la percepcin (alucinaciones), ideacin,
comprobacin de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas),
sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), atencin, concentracin, motivacin y
juicio. No hay ningn sntoma que sea por s solo patognomnico de la esquizofrenia.
Estas caractersticas psicolgicas y conductuales se asocian a diversos tipos de
deterioro. No todos los sntomas descritos estn presentes en cada uno de los pacientes
diagnosticados de esquizofrenia.
Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia se han clasicado a menudo en dos
grandes categoras: sntomas positivos y negativos (o dcit), a los que se ha aadido una
tercera, la de desorganizacin.
2.- HISTORIA NATURAL Y CURSO
El inicio de la esquizofrenia se produce de manera caracterstica durante la adolescencia
e incluso en la infancia- o al inicio de la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos.
Sin embargo, en los varones, la edad de inicio ms frecuente es a comienzos de la tercera
dcada de la vida, mientras que en las mujeres lo es a nales de la tercera dcada y comienzos
de la cuarta. La mayor parte de los pacientes alternan los episodios psicticos agudos con
fases estables de remisin total o parcial. Son frecuentes los sntomas residuales entre los
episodios. Esta enfermedad que habitualmente es de tipo crnico, puede caracterizarse por
tres fases (fase aguda, fase de estabilizacin y fase estable) que se fusionan unas con otras
sin que existan unos lmites claros y absolutos entre ellas.
Primer episodio. La aparicin del primer episodio puede ser brusca o insidiosa, pero
la mayor parte de sujetos presentan algn tipo de fase prodrmica que se maniesta por
el desarrollo lento y gradual de diversos signos y sntomas (retraimiento social, prdida de
intereses en la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y cuidado personal, enfado e
irritabilidad) tras los cuales puede aparecer un sntoma caracterstico de la fase activa que
dene el trastorno como esquizofrenia. Tambin puede darse un periodo prodrmico antes
de presentar una recidiva. Este periodo puede durar entre varios das y unas semanas y en
ocasiones puede persistir durante varios meses.
Fase aguda. Durante esta fase los pacientes presentan sntomas psicticos graves,
como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y
generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apropiada. Con
frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser ms intensos.
Fase de estabilizacin. Durante esta fase se reduce la intensidad de los sntomas
psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser de 6 meses o ms despus del
inicio de un episodio agudo.
12
Fase estable. Los sntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya,
casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar
asintomticos; otros pueden presentar sntomas no psicticos, como tensin, ansiedad,
depresin o insomnio.
Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva,
habitualmente se produce un periodo prodrmico en el que puede haber sntomas disfricos
no psicticos, formas atenuadas de sntomas positivos o conductas idiosincrsicas. Este
periodo prodrmico dura generalmente entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones
puede persistir durante varios meses.
La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso
es variable: en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayora se
producen exacerbaciones y remisiones , y en una pequea parte persiste un estado psictico
grave de forma crnica. La remisin completa (es decir, el restablecimiento de la funcin
previa a la aparicin del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad.
3.- EPIDEMIOLOGA
Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida est entre el 0,7 y
el 1,5%.
En los estudios realizados en Espaa, se estima una incidencia de 0,8 casos por
diez mil habitantes por ao, dato consistente con los estudios internacionales (OMS) para
los pases de Europa (Ayuso-Mateos, et al., 2006). La prevalencia estimada es de 3 por
1000 habitantes por ao para los hombres y 2,86 por mil para las mujeres. La edad media
de comienzo de la enfermedad es de 24 aos para los hombres y de 27 para las mujeres.
Y la incidencia por sexos, 0,84 por 10.000 para los hombres y 0,79 por 10.000 para las
mujeres.
La prevalencia administrativa obtenida de registros de casos psiquitricos en Espaa
(1998) variaba del 1,98 por mil de Alava al 4,51 por mil de Vizcaya.
A continuacin facilitamos los datos de nuestro Registro (F.20: Esquizofrenia ) y su
evolucin a lo largo de los ltimos aos:
13
Tabla 1. F.20: Prevalencia e incidencia atendida en la Regin de Murcia. Programa
Adultos (>16 aos).
Primeras Prevalencia Atendida Revisiones Poblacin (>16 a.)
2001 137 1275 5545 838.854
(683.666) 2002 125 1340 5420
2003 124 1352 5829
900.000
(738.000)
2004 96* 1455 6108
2005 117* 2117 9265
*Faltan los pacientes de un centro de salud mental de Murcia que atiende una poblacin de aprox.
110.000 habitantes.
Estn excluidas las reas provenientes del antiguo INSALUD (Alcantarilla, Cieza, Molina,
Morales Meseguer y Arrixaca) por falta de datos.
4.- LNEAS GENERALES DEL MANEJO DE LA ESQUIZOFRENIA
4.1.- Diagnstico
- En todo paciente ha de realizarse un estudio diagnstico completo que incluya:
- Historia clnica psiquitrica y mdica general
- Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar
- Examen del estado mental
- Evaluacin fsica que incluya exploracin neurolgica cuando est indicada.
- Exploraciones complementarias necesarias: En un paciente que presente una primera
crisis: anlisis de laboratorio bsicos, anlisis para descartar presencia de sustancias
txicas, bioqumica general, hemograma completo y anlisis de orina.
- En funcin de las circunstancias de cada paciente: test de embarazo, electrocardiograma,
TAC o resonancia magntica, EEG.
- Estudios neuropsicolgicos y psicometra general.
- Tratamiento especco por uso de alcohol u otras drogas.
- Valoracin del riesgo de auto o hetero-agresin (acceso a medios con nalidad suicida
u homicida).
- Evaluacin de la presencia de alucinaciones de contenido imperativo.
Para el diagnstico se emplean tanto los criterios del DSM-IV-TR como los del CIE-10
(Anexo I). Adems los sntomas de la esquizofrenia se agrupan en tres tipos de categoras:
- Sntomas positivos: delirios y alucinaciones.
- Sntomas negativos: Afecto aplanado, alogia, abulia/apata y dicultades de atencin.
14
- Desorganizacin: habla desorganizada (trastornos del pensamiento), conducta
desorganizada y falta de atencin.
Los sntomas negativos y los dcits cognitivos son extremadamente importantes tanto
clnicamente como en trminos de rehabilitacin, pues afectan a la capacidad de trabajo, las
relaciones con los otros y los lazos emocionales, es decir, a la capacidad del paciente para
llevar una vida normal.
4.2.- Diagnstico diferencial
- Con otros cuadros psquicos: trastorno esquizoafectivo; trastorno afectivo con rasgos
psicticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno psictico breve; trastorno delirante;
trastorno generalizado del desarrollo, trastorno de la personalidad esquizotpico,
esquizoide o paranoide; trastorno lmite de la personalidad; psicosis histrica disociativa;
y psicosis puerperales.
- Con cuadros orgnicos: tumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad
del lbulo temporal; epilepsia; encefalopata vrica-encefalitis; abscesos cerebrales;
postencefalitis; tirotoxicosis; porria aguda intermitente; y trastorno psictico debido a
delirium, demencia.
- Con cuadros txicos: consumo crnico de cannabis, anfetaminas, LSD, digital,
esteroides, alucinosis alcohlica, u otros.
4.3.- Comorbilidad
- Con otros trastornos mentales: depresin, sntomas obsesivos y compulsivos,
preocupaciones somticas, sntomas disociativos y otros sntomas de ansiedad o del
estado de nimo
- Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol: evaluacin de abuso
y dependencia del alcohol y otras sustancias
- Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes mdicos: debe valorarse el estado
general, funcin cardiaca, las medicaciones y otros tratamientos que el paciente reciba.
Tambin deben valorarse y tratar, si fuera necesario, los cuadros mdicos concomitantes
ms frecuentes: obesidad, conductas de riesgo para VIH, hbito tabquico e hipertensin.
5.- INTERVENCIN PSIQUIATRICA
5.1.- Objetivos generales del tratamiento:
Los objetivos generales son la reduccin de la frecuencia, gravedad y consecuencias
psicosociales de los episodios y la optimizacin de la funcin psicosocial entre los episodios.
Los objetivos especcos dependern de la fase de la enfermedad y de otras caractersticas
del paciente.
- Es necesario un conocimiento global del paciente, de sus necesidades y objetivos,
conictos intrapsquicos y defensas, estilos de afrontamiento, capacidades personales,
15
factores biolgicos, interpersonales, sociales y culturales que afecten a la adaptacin del
paciente.
- Plan de coordinacin entre los profesionales que participan en la atencin del
paciente.
- Los elementos concretos del tratamiento son los siguientes:
Establecimiento y mantenimiento de una alianza teraputica.
Vigilancia del estado psiquitrico del paciente
Provisin al paciente y a la familia de educacin en relacin con la enfermedad y su
tratamiento.
Facilitacin del cumplimiento del plan del tratamiento.
Incremento de la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales de la
enfermedad.
Identifcacin de los factores que precipitan o exacerban crisis y promocin de
intervenciones precoces para prevenir recadas.
Provisin a la familia de psicoeducacin y apoyo para aliviar difcultades y mejorar la
funcin familiar.
Ayuda para acceder a los servicios necesarios y coordinacin de los recursos en los
diversos sistemas de salud mental, salud general y otros servicios.
5.2.- Tratamiento psicofarmacolgico
Para mayor claridad del abordaje, se describe la intervencin farmacolgica en los
siguientes estadios o fases de la esquizofrenia:
- Primer episodio
- Fase aguda
- Fase de estabilizacin
- Fase de estabilidad
5.2.1. Primer episodio
a) Objetivos:
Actualmente se estn llevando a cabo dos grandes lneas de investigacin en relacin
con la intervencin precoz:
- Fase de prdromos: implica una intervencin a nivel de prevencin primaria y va dirigida
a disminuir la incidencia del trastorno.
- Fase inicial: pretende acortar el periodo sin tratamiento una vez se ha iniciado la clnica
psictica y cuyo objetivo es la disminucin de la prevalencia, que sera una actuacin de
prevencin secundaria.
16
Generalmente los primeros sntomas preceden al primer diagnstico en algunos aos,
siendo los sntomas iniciales poco especcos, a menudo de tipo depresivo o negativo.
b) Recomendaciones:
- Es fundamental tratar el primer episodio esquizofrnico con la mayor precocidad posible [B]
(APA).
- Hay que observar y documentar detalladamente los signos, sntomas y la evolucin
para tratar de diferenciarlos de otros trastornos (esquizoafectivo, esquizofreniforme,
bipolar...) [A] (APA).
- Se recomiendan de primera eleccin los frmacos antipsicticos atpicos como
amisulpride, quetiapina, risperidona y olanzapina, aripiprazol y ziprasidona para los
primeros episodios de esquizofrenia. (NICE).
- Los antipsicticos deben pautarse a la mnima dosis ecaz para el primer episodio de
la esquizofrenia [C] (NICE).
- Se aconseja un mnimo de un ao continuado de tratamiento con medicacin antipsictica
para los pacientes en remisin completa de un primer episodio [C] (AETRM).
5.2.2. Fase aguda
Objetivos:
- Controlar sntomas agudos.
- Prevenir posibles daos.
- Intervenir en los trastornos de conducta.
- Recuperar el mayor grado de funcionalidad posible.
- Establecer una buena alianza teraputica con el paciente y su familia.
- Desarrollar un programa teraputico individualizado a corto y largo plazo.
Recomendaciones:
- En la medida de lo posible elegir el antipsictico conjuntamente entre el paciente y el
mdico, teniendo en cuenta la informacin disponible respecto a los benecios y posibles
efectos secundarios de cada frmaco. (NICE).
- La terapia farmacolgica debe formar parte de un programa integral de cuidados
dirigido a las necesidades clnicas, emocionales y sociales del paciente (NICE).
- A la hora de elegir un frmaco antipsictico hay que tener en cuenta: respuestas
anteriores, efectos secundarios, preferencias del paciente por un medicamento, la va
de administracin, enfermedades concomitantes, interacciones... [A] (APA).
- Se debe realizar un seguimiento para valorar la respuesta clnica y tambin la tolerancia al
psicofrmaco, sobre todo cuando se est realizando un cambio de frmaco. (NICE).
- La dosis recomendada es la que resulta ecaz y no provoca efectos secundarios difciles
de tolerar por el paciente, ya que la experiencia con efectos secundarios condiciona el
cumplimiento futuro [A] (APA).
17
- En funcin de la tolerancia hay que ir ajustando la dosis teraputica nal y seguir de 2 a 4
semanas el estado clnico del paciente para valorar la respuesta al tratamiento [B] (APA).
- Durante estas semanas es necesario que el mdico tenga paciencia y no se precipite y
aumente de forma prematura la dosis en pacientes que responden lentamente [A] (APA).
- No estn recomendadas en el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia dosis
masivas de antipsictico, la denominada neuroleptizacin rpida [C] (NICE).
5.2.3. Fase de estabilizacin (postcrisis)
Objetivos:
- Reducir al mnimo el estrs sufrido por el paciente.
- Disminuir la probabilidad de recidivas.
- Minimizar los sntomas para alcanzar lo antes posible la fase de estabilidad.
Recomendaciones:
- Si el paciente mejora en la fase aguda con una pauta de medicacin, se recomienda
continuar con la misma pauta y hacer un seguimiento durante 6 meses.
- La reduccin de la dosis o la suspensin de forma prematura pueden provocar la
reaparicin de los sntomas y una posible recada [A] (APA).
- Es imprescindible evaluar los efectos secundarios desde la fase aguda y ajustar las
dosis para minimizar los efectos adversos y evitar una posible causa de incumplimiento
y por tanto de recada [A] (APA).
5.2.4. Fase estable
Objetivos:
- Comprobar que se mantiene la remisin o el control de los sntomas.
- Mantener o mejorar su nivel de funcionalidad y calidad de vida.
- Continuar la vigilancia de efectos adversos.
Recomendaciones:
- Los medicamentos antipsicticos reducen de forma considerable el riesgo de recada
en la fase de estabilidad, por lo que se recomienda enrgicamente su utilizacin [A]
(APA).
- En esta fase las intervenciones psicosociales estn indicadas como complemento
teraputico ecaz al tratamiento farmacolgico [A] (APA).
- En esta fase lo fundamental es prevenir las recadas y mantener la estabilidad del
paciente [C] (APA). Por ello se recomienda un seguimiento de los signos y sntomas de
recada inminente a los pacientes con antipsicticos [A] (APA).
- Se recomienda llevar a cabo un seguimiento regular de los efectos secundarios [A]
(APA).
18
- En esta fase las dosis altas no son efectivas. Hay que buscar la mnima dosis ecaz.
No hay reglas para establecerla, excepto el umbral de efectos secundarios [B] (APA).
- Mantener contacto con los familiares, contando con el paciente, si es posible, para
facilitar la deteccin de sntomas indicadores de recada [B] (APA).
- Es recomendable ensear al paciente y a los miembros de la familia a reconocer los
primeros signos de una recada, y elaborar un plan de actuacin para estar preparados
si aparecen estos signos [A] (APA).
- En caso de recada por falta de adherencia al tratamiento, hay que investigar los
motivos de la misma y reiniciar la medicacin oral [A] (RANZCP).
- Hay que alentar al paciente para que asista a las visitas ambulatorias de forma regular
y controlar de forma peridica el peso y el ndice de masa corporal (IMC) [A] (APA). Hay
que controlar la glucemia en ayunas de forma regular para detectar diabetes emergente,
en especial en pacientes obesos [A] (APA).
- En esta fase puede ser necesario el uso de medicamentos complementarios para
enfermedades comrbidas, sobre todo antidepresivos [B] (APA). Las benzodiacepinas
son tiles para tratar la ansiedad y el insomnio durante esta fase [B] (APA).
- En pacientes que no presentan sntomas negativos puede estar indicada una reduccin
de la dosis, que deber efectuarse de forma gradual, hasta llegar como mnimo a una
quinta parte de la dosis de mantenimiento habitual [C] (AETRM).
- Los pacientes que estn en tratamiento con antipsicticos convencionales, que presenten
sntomas positivos o negativos persistentes, o que padezcan efectos secundarios, se les
debe sustituir el tratamiento por antipsicticos atpicos, bajo una estrecha supervisin
del psiquiatra [A] (RANZCP).
- A los pacientes que recaen, a pesar de una buena adherencia al tratamiento con
antipsicticos convencionales, se les debe sustituir el tratamiento por antipsicticos
atpicos [A] (RANZCP).
- Si se producen problemas de efectos secundarios con antipsicticos atpicos,
especialmente ganancia de peso, sndrome metablico, se debe sustituir por otro atpico
o convencional [B] (RANZCP).
- La clozapina debe introducirse a la primera oportunidad, si hay evidencia de resistencia
al tratamiento. Esquizofrenia refractaria al tratamiento se dene como la falta de remisin
completa de sntomas positivos o la falta de mejora satisfactoria, a pesar del uso
secuencial a dosis teraputicas, de dos o mas antipsicticos durante 6 a 8 semanas [A]
(RANZCP y AETRM).
- Debe considerarse el tratamiento con clozapina y terapia cognitivo conductual intensiva,
cuando la recuperacin es lenta y no hay remisin a pesar de la adherencia a dos
antipsicticos (al menos uno de ellos debe ser atpico), durante 6 semanas cada uno de
ellos [A] (RANZCP).
- Debe considerarse el empleo de clozapina si hay riesgo de suicidio importante
o persistente, a pesar del tratamiento antidepresivo, cuando este no es efectivo o la
depresin es intensa [B] (RANZCP).
19
- Si se requiere medicacin inyectable de accin retardada, se debe considerar la menor
dosis posible y al mayor intervalo posible [A]. Los antipsicticos de accin retardada
deben emplearse siempre junto con intervenciones psicosociales [A] (RANZCP).
- El tratamiento de mantenimiento con antipsicticos por un tiempo indenido est
recomendado para pacientes que hayan sufrido diversos episodios previos o dos
episodios en los ltimos 5 aos [A] (APA).
- Cuando se toma la decisin de interrumpir la administracin de antipsicticos es
imprescindible tomar precauciones suplementarias para minimizar el riesgo de recadas
psicticas [A] (I APA), como reduccin gradual de la dosis durante varios meses, visitas
ms frecuentes, y empleo de estrategias de intervencin precoz [C] (AETRM).
- En un paciente que haya presentado un solo episodio de sintomatologa positiva y no
haya sufrido ningn sntoma durante el ao siguiente de tratamiento de mantenimiento
puede plantearse un periodo de prueba sin medicacin [C] (AETRM).
- Tambin se puede plantear una supresin de la medicacin en pacientes con mltiples
episodios previos que se hayan mantenido estables durante 5 aos sin sntomas positivos
y que cumplan bien el tratamiento [C] (AETRM).
- Se recomienda tratamiento indenido en pacientes con antecedentes de intentos de
suicidio graves o de conductas violentas y agresivas [C] (AETRM).
20
RESUMEN: DEFINICIN DE FASE O ESTADO
PRIMER EPISODIO
FASE AGUDA
FASE DE
ESTABILIZACIN
PRODROMOS
FASE INICIAL
Intervencin
Diagnstico precoz
Acortar el periodo sin tratamiento
una vez iniciada clnica psictica
Disminucin de prevalencia
SITUACIONES
ESPECIALES
FASE ESTABLE
- Control de sntomas agudos
- Prevenir posibles daos
- Intervenir en los trastornos
de conducta
- Establecer alianza teraputica
- Desarrollar un programa
teraputico individualizado
- Reduccin del estrs
- Disminucin recidivas
- Reducir sntomas de forma
continuada
- Mantener la remisin
- Mejorar la funcionalidad
y calidad de vida
- Vigilancia de efectos adversos
- DEPRESIN
- COMPORTAMIENTO SUICIDA
- AGRESIVIDAD
- CONSUMO DE TOXICOS
- EMBARAZO Y LACTANCIA
21
5.3 Otros tratamientos biolgicos
a) Tratamiento farmacolgico con antipsicticos
Los frmacos utilizados fundamentalmente en el tratamiento de la esquizofrenia son los
llamados antipsicticos (ATP) cuyo inicio se remonta a la segunda mitad del siglo XX, con
el descubrimiento de la Clorpromacina (Largactil). Son frmacos que actan generalmente
bloqueando los receptores dopaminrgicos postsinpticos.
El descubrimiento de la Clozapina (Leponex) supuso un cambio en el perl de accin de
los antipsicticos, ya que acta sobre otros sistemas de neurotransmisin. Debido a esto se
le considera el primero de los llamados antipsicticos atpicos.
En la actualidad disponemos de dos grandes grupos de antipsicticos (tabla 5):
- Atpicos
- Clsicos
Los antipsicticos atpicos tienen un mecanismo de accin mas complejo y selectivo
que los clsicos y como consecuencia tienen un perl de efectos secundarios mas
tolerable. Este es uno de los motivos por los que estos psicofrmacos se consideran,
hoy da, de primera eleccin en todos los aspectos del tratamiento farmacolgico de la
esquizofrenia.
En la tabla 5 se enumeran los distintos antipsicticos, el grupo al que pertenecen, rango
de dosis recomendadas y algunas observaciones a tener en cuenta en su utilizacin.
b) Frmacos complementarios
Anticonvulsivantes: Las pruebas son bastantes concluyentes en cuanto a que
ningn frmaco, por s solo, tiene efecto teraputico signicativo en el tratamiento a
largo plazo de la esquizofrenia.
Antidepresivos: Los estudios se han basado en comprobar la ecacia en el
tratamiento de la depresin y los que han demostrado su ecacia en otros sntomas
como por ejemplo los negativos. Una cuestin no tratada en la literatura mdica es si la
inecacia de un antidepresivo para reducir la depresin en un paciente con esquizofrenia
constituye una indicacin para cambiar de antidepresivo o de antipsictico.
Benzodiacepinas: Algunos estudios indican que su ecacia como complementarias
de los antipsicticos se limita a la fase aguda y tal vez no se mantenga. S son ecaces
para el tratamiento de las reacciones catatnicas agudas.
Beta bloqueantes: Se administran a menudo en el tratamiento de la acatisia inducida
por frmacos. Tambin existen estudios controlados sobre la combinacin de beta
bloqueantes y antipsicticos para tratar la agresividad.
Litio: Como tratamiento nico tiene una ecacia limitada en la esquizofrenia y es
inferior al tratamiento con medicamentos antipsicticos. Los informes anteriores
indicaban que, cuando se aada a la medicacin antipsictica, potenciaba la respuesta
antipsictica en general, y mejoraba especcamente los sntomas negativos. No
obstante en la literatura mdica ms reciente no se informa de efectos consistentes.
22
c) Terapia electroconvulsiva
La TEC combinada con antipsicticos puede administrarse a los pacientes con
esquizofrenia que presentan sntomas psicticos graves y que no responden al tratamiento
con frmacos antipsicticos. Los pacientes con rasgos catatnicos son un grupo que en
principio podra obtener ventajas especcas con el tratamiento con la TEC.
d) Estrategias farmacolgicas ante problemas de cumplimiento
La estrategia farmacolgica de primera lnea, frente a los problemas de cumplimiento,
consiste en cambiar el tratamiento del paciente a un antipsictico atpico de larga
duracin. Aunque las ventajas de la medicacin inyectable de larga duracin (garantizar
el cumplimiento y conocimiento inmediato de la falta de cumplimiento) son evidentes,
son difciles de demostrar en los estudios aleatorizados doble ciego. Otra ventaja sera el
menor riesgo de recada que se asocia con la medicacin continuada y la capacidad de
saber que si se produce una recada no es consecuencia de problemas de cumplimiento
farmacolgico.
5.4.- Situaciones especiales
a) Depresin
Se recomienda realizar un diagnstico diferencial que tenga en cuenta la inuencia de
los efectos secundarios de los medicamentos antipsicticos, la desmoralizacin, los sntomas
negativos de la esquizofrenia y la intoxicacin o sndrome de abstinencia provocados por
sustancias [A] (APA).
Los antipsicticos atpicos tienen una ecacia mayor para tratar la depresin que los
antipsicticos convencionales [B] (APA).
Se puede aadir antidepresivos como complemento de los antipsicticos cuando los
sntomas depresivos cumplan los criterios sindrmicos del trastorno depresivo mayor o sean
graves y provoquen un malestar signicativo o intereran con la funcionalidad del paciente [B]
(APA).
b) Comportamientos suicidas
- Es importante tener en cuenta el riesgo de suicidio en todas las fases de la enfermedad y
realizar una evaluacin inicial de este riesgo en el momento de la evaluacin psiquitrica
de cada paciente [A] (AETRM).
- La clozapina ha demostrado reducir los porcentajes de suicidio y el comportamiento
suicida persistente [A] (APA).
- Los pacientes en los que se considere que existe un riesgo elevado de suicidio deben ser
hospitalizados y deben aplicarse todas las precauciones necesarias para evitarlo [A] (APA).
- Es importante optimizar el tratamiento farmacolgico de la psicosis y la depresin y
abordar la tendencia suicida del paciente de manera directa, con un enfoque de empata
y apoyo [C] (AETRM).
- Debe realizarse una vigilancia estrecha de los pacientes vulnerables durante los
periodos de crisis personal, modicaciones del entorno o periodos de dicultad o
depresin durante el curso de la enfermedad [C] (AETRM).
23
- El tratamiento en equipos de salud mental comunitaria reduce las muertes por suicidio
[A] (AETRM). Se recomienda aumentar la frecuencia de las visitas ambulatorias en
pacientes con alta reciente del hospital, ya que constituye un periodo de vulnerabilidad
del paciente [C] (AETRM).
c) Comportamiento agresivo
- La conducta violenta puede aparecer en los pacientes con esquizofrenia y su incidencia
vara en funcin del carcter ms o menos agudo o grave de la psicosis. Los factores
de riesgo generales son: antecedentes de detenciones previas, uso de sustancias,
presencia de alucinaciones, delirios o conductas extraas, deterioro neurolgico, ser
varn, de clase socioeconmica baja, pocos estudios y soltero.
- La identicacin de los factores de riesgo para la violencia y las ideas violentas forma
parte de la evaluacin psiquitrica estndar.
- En los pacientes en los que existe un riesgo inminente de conducta violenta debe
realizarse una evaluacin para una posible hospitalizacin y, si est indicado, tomar
precauciones al ingreso.
- Para el tratamiento de la agresin se ha empleado la terapia conductual en el mbito
hospitalario. El eje del tratamiento es la medicacin antipsictica, pero tambin se ha
descrito la utilidad de la medicacin anticonvulsivante, litio y propanolol a dosis altas, as
como un posible efecto favorable de la clozapina.
d) Consumo de sustancias
- Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias constituyen un factor de
morbilidad importante cuando se producen de manera combinada con la esquizofrenia.
Las estimaciones de la incidencia del uso de sustancias o la dependencia son del orden
de hasta un 40% en los individuos con esquizofrenia y la incidencia a lo largo de la vida
es an mayor (de un 60% en algunos estudios).
- Estos trastornos se asocian con ms frecuencia a: periodos de hospitalizacin ms
frecuentes y prolongados, ausencia de hogar, violencia, problemas legales, suicidio y
aumento de riesgo de infeccin por VIH.
- Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patologa
asociada sean los mismos que para el tratamiento de la esquizofrenia sin patologa
asociada, pero aadiendo a stos los objetivos relativos al problema del uso de
sustancias, como por ejemplo, reduccin del dao, abstinencia, prevencin de recadas
y rehabilitacin [C] (AETRM).
- La presencia de un trastorno por uso de sustancias pasa desapercibida con frecuencia
o es infravalorada en los individuos con esquizofrenia, en especial si el paciente es
examinado durante un episodio psictico agudo. La informacin espontnea es con
frecuencia poco able, por lo que debe buscarse una conrmacin a partir de otras
fuentes, como familiares, otros terapeutas que hayan intervenido previamente y/o
anlisis de laboratorio y estudios de deteccin de sustancias.
- Muchos pacientes con esquizofrenia no presentan un sndrome de dependencia
siolgica asociado a la dependencia del alcohol u otra sustancia. En consecuencia, se
recomienda a los psiquiatras que tengan presentes otros indicios de un posible abuso de
sustancias en esta poblacin, como pueden ser la marginalidad, la violencia, la falta del
24
cumplimiento del tratamiento, las exacerbaciones sintomticas frecuentes y los conictos
familiares y econmicos.
- Los efectos del uso de sustancias en los sntomas esquizofrnicos son diversos y ello
diculta distinguir los sntomas relacionados con el consumo de txicos de los debidos a
la psicosis o a ambas cosas.
- La cuestin clave para la aplicacin del tratamiento en esta poblacin es desarrollar
un enfoque que integre el tratamiento del trastorno por uso de sustancias y el de la
esquizofrenia.
- El disulfrn puede plantear un cierto riesgo para los pacientes con esquizofrenia que
abusan del alcohol, puesto que puede desencadenar un episodio psictico. Slo debe
utilizarse en pacientes con un juicio razonablemente bueno, que cumplan el tratamiento
y que tengan un buen contacto con la realidad.
- La naltrexona es un frmaco que puede reducir el deseo de alcohol y se utiliza para
tratar la dependencia de opiceos, pero no se ha estudiado a fondo en pacientes con
esquizofrenia.
- El planteamiento teraputico debe ser integrado y ha de tener en cuenta los dcit
cognitivos del paciente y la tolerancia limitada al estrs.
- Los pacientes deben comprender que tienen dos trastornos crnicos complejos
que, conjuntamente, dan lugar a un pronstico peor que el que tendra cada uno por
separado.
- Algunos estudios indican que los programas de apoyo y aceptacin para estos pacientes
proporcionan resultados mejores que los programas de confrontacin dirigidos a los
pacientes slo con patologa adictiva [B] (AETRM).
- El hecho de no haber alcanzado la abstinencia completa no debe ser un motivo de
exclusin de las intervenciones recomendadas para los pacientes con esquizofrenia ni
tampoco de las recomendadas para pacientes con trastorno por uso de sustancias.
e) Embarazo y lactancia
- Si es posible, deben evitarse los antipsicticos durante el embarazo, en especial durante el
primer trimestre. No obstante, en muchas ocasiones el benecio del tratamiento antipsictico
es mayor que los riesgos. Los frmacos ms seguros, debido a su mayor utilizacin, son los
antipsicticos clsicos del grupo de las fenotiazinas. Estudios recientes con estos frmacos
demuestran que son bastante seguros, a excepcin de la clorpromacina. Deben usarse
preferentemente las fenotiazinas de elevada potencia (haloperidol, triuoroperazina y
perfenazina) por tener menos riesgo de producir hipotensin que los antipsicticos de baja
potencia.
- Hay poca experiencia del uso de antipsicticos atpicos durante el embarazo. La
risperidona y la olanzapina son los ms estudiados y no parece que se asocien a mayor
riesgo de malformaciones.
- En cuanto a la lactancia materna, los datos indican que debe desaconsejarse en las
mujeres tratadas con antipsicticos.
25
6.- INTERVENCIN DE ENFERMERA
Independientemente de modelos y teoras, son funciones enfermeras y base de
sus intervenciones prestar cuidados en materia de salud al individuo, la familia y a la
comunidad.
Las funciones pueden clasicarse en:
- Funciones independientes o propias. Aquellas que la enfermera ejecuta en el
cumplimiento de las responsabilidades de una profesin para la cual est facultada y
autorizada.
- Funciones derivadas o dependientes. Son aquellas acciones que realiza el personal de
enfermera por delegacin de otros profesionales, principalmente el personal mdico.
- Funciones interdependientes. Son aquellas acciones que realiza el personal de
enfermera en colaboracin con el resto del equipo de salud.
Los objetivos de enfermera dentro de la Gua de Prctica Clinica pueden clasicarse en:
Objetivo general:
Unicar cuidados de enfermera en la red asistencial, dentro de un trabajo interprofesional,
dada la variabilidad de prcticas existentes entre los diferentes profesionales de enfermera
(segn formacin, experiencia, recursos, etc.).
Objetivos especcos:
- Seguir el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) segn el Modelo desarrollado por
Roy desde el 1975, estableciendo sus cinco etapas:
Valoracin segn los Patrones funcionales de M. Gordon.
Diagnsticos enfermeros segn taxonoma North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
Planifcacin de los Resultados Nursing Outcomre Classifcation (NOC).
Planifcacin de las Intervenciones Nursing Interventions Classifcations (NIC).
Ejecucin.
Evaluacin de los resultados.
- Proporcionar un lenguaje estandarizado que pueda utilizarse en sistemas informatizados,
que en un futuro inmediato est previsto implantarse en la red de salud mental.
La atencin se establecer de forma individualizada, es decir se har el Proceso de
Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI).
Para trabajar en Salud Mental sus profesionales deben tener una formacin
especializada, para poder ofrecer unos cuidados de calidad; y basar estos en las mejores
evidencias disponibles. Aunque durante la elaboracin de esta gua encontramos dicultad
para localizar investigacin especca de calidad publicada sobre cuidados de enfermera en
pacientes con esquizofrenia. Por lo que animamos a reexionar y analizar la realidad en la
que actuamos en nuestro que hacer cotidiano, es decir a investigar.
26
A continuacin describimos las intervenciones de enfermera dentro del equipo
interdisciplinario:
6. 1. Entrevista de acogida
Entendemos por acogida la intervencin que realiza enfermera tras la entrada del
paciente al CSM, derivado desde Atencin Primaria por primera vez. Tiene como objetivo
recabar la informacin necesaria para facilitar una posterior toma de decisiones por parte del
equipo de salud mental respecto a las intervenciones sobre el paciente.
De la misma forma, interpretamos como reacogida la intervencin con un paciente que,
teniendo abierta historia en el CSM, no ha tenido contacto con el centro durante un ao o ms
y acude otra vez para tratamiento.
Para que el paciente llegue al CSM tendr que ser derivado previamente segn criterios
de derivacin.
En el caso concreto de pacientes con diagnostico de esquizofrenia o sospecha de ello,
adems de seguir el proceso habitual de esta intervencin (documento operativo: diagrama 1)
se har hincapi en:
- Adjuntar a la historia los informes que aporte: de alta o derivacin mdica, de alta de
enfermera, de valoracin psicolgica, grado de minusvala, etc. En caso de que no los
haya trado, emplazarle a que los traiga en la siguiente cita en el CSM.
- Proporcionar al paciente y al acompaante informacin sobre el funcionamiento del
CSM y del equipo (abordaje multiprofesional), as como de la accesibilidad a estos.
- Proporcionarles al paciente y al acompaante el folleto informativo. (ANEXO 2).
- Valoracin de la situacin familiar. (n de personas que forman la unidad familiar,
recursos econmicos, relaciones interfamiliares, etc.). Esto determinar si rene
criterios de urgencia de valoracin social para derivar directamente desde la Acogida al
trabajador/a social.
- Valoracin de la actitud del familiar o cuidador que le acompaa durante la entrevista.
Lo que nos aportar informacin sobre la relacin e implicacin de este con el paciente
y sobre los conocimientos que tiene de la enfermedad (sntomas, tratamientos, efectos
secundarios, etc.).
- Valoracin de la situacin social y laboral. De la misma forma tendremos que determinar
si en este mbito hay criterios de urgencia de valoracin social para derivar directamente
desde la Acogida al trabajador/a social.
- Valoracin del grado de autonoma del paciente. Lo que nos aportar informacin
de hasta que nivel puede cubrir sus necesidades bsicas; as como del seguimiento y
cumplimiento del tratamiento y futuras revisiones en el CSM.
- Detectar posibles abusos de sustancias, indicando en la Acogida tipo de sustancia y
frecuencia e inicio del consumo, etc.
- Desde esta primera intervencin se trabajar la adherencia al tratamiento y al CSM
para comenzar a generar conciencia de enfermedad (en el paciente y en el familiar) y
responsabilizar al paciente de su propio cuidado e implicacin en el tratamiento.
27
Una vez realizada la intervencin de la Acogida (diagrama2) se asignar al paciente
un psiquiatra de referencia para la Valoracin Inicial y para futuras intervenciones en el
CSM. Tambin se facilitar una cita con el trabajador/a social del centro, de no ser precisa la
valoracin urgente. De la misma forma en este momento se asignar tambin un enfermera/o
de referencia que iniciar el Proceso de Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI) y el
posterior seguimiento, simultneamente con el resto del equipo, tal como se describe en el
Plan de Actuacin Coordinada (PAC), (documento operativo de la GPC).
6.2 Proceso de Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI)
Tras la valoracin de acogida, enfermera comenzar el PCEI, utilizando la metodologa
enfermera mediante la valoracin por patrones funcionales de M. Gordon (*), los diagnsticos
enfermeros segn la taxonoma NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
la planicacin de resultados NOC (objetivos) (Nursing Outcomes Classication), y las
intervenciones NIC (Nursing Interventions Classication), siguiendo con su posterior ejecucin
y evaluacin de los resultados.
Por lo que recomendamos que, dentro del Plan de Formacin Continuada de la
Subdireccin General de Salud Mental, enfermera cuente con formacin para la actualizacin
del manejo de esta metodologa enfermera y la consiguiente puesta en marcha de esta Gua
de Prctica Clnica.
Al igual que el resto del equipo, los profesionales de enfermera harn el seguimiento
del paciente adaptndose a los episodios o fases descritos en la GPC. Por lo tanto se har
el PCEI en funcin de estos episodios o fases:
IMPORTANTE: Teniendo en cuenta las respuestas del paciente a la situacin
psicopatolgica en la que se encuentre en cada uno de los episodios o fases y basndonos en
el Proceso de Cuidados Estndar, sealamos a continuacin algunas de las recomendaciones
(sombreando las prioritarias) en cuanto a los Resultados (objetivos) a tener e Intervenciones a
realizar en cada uno de ellos, aunque esto no excluye que, al ser un proceso individualizado,
tendremos que tener en cuenta el valorar todas las posibles alteraciones en cualquiera de
los once patrones:
Las intervenciones recomendadas se llevarn a cabo de forma individual, grupal o
domiciliaria. Esta ltima solo en aquellos casos en que se requiera y en momentos puntuales,
segn valoracin del Plan de Actuacin Coordinada.
Del mismo modo habr actuaciones de enfermera que sern llevadas a cabo junto
con otros miembros del equipo (funciones Interdependientes) (ej.: Intervenciones Familiares,
Entrenamiento en Habilidades Sociales, Psicoeducacin, etc.).
28
6.2.1. Primer episodio
PATRONES
DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
NANDA
RESULTADOS
RECOMENDADOS
(OBJETIVOS) NOC
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
NIC
1- Percepcin/
control de la salud
- Manejo inefectivo
del rgimen
teraputico.
- Incumplimiento del
tratamiento
- Mantenimiento
inefectivo de la salud
(consumo de txicos)
- Conducta de
cumplimiento
- Conducta de
obediencia (adherencia
al tratamiento)
- Control de riesgos por
consumo de sustancias
- Educacin sanitaria
(informacin sobre
efectos secundarios)
- Acuerdos y
administracin de la
medicacin.
2- Nutricional-
Metablico
Desequilibrio
nutricional: defecto
(como consecuencia
de sus alucinaciones
o delirios)
Alimentacin Se informa a la familia
sobre la alimentacin
y modo de hacerlo
3- Eliminacin Estreimiento Asesoramiento Control de la ingesta
4- Actividad/
Ejercicio
Dcit
de autocuidados
Autogestin de los
autocuidados
Acuerdo con el
paciente
5- Sueo/Descanso - Deterioro o
privacin del patrn
del sueo.
- Descanso
y bienestar
- Fomentar el sueo
- Educacin para
el manejo de la
medicacin
6- Cognitivo-
Conductual
- Trastorno proceso
del pensamiento
- Control del
pensamiento
distorsionado
- Orientacin en la
realidad
- Vigilancia
7-Autopercepcin-
Autoconcepto
- Baja autoestima
- Desesperanza
- Elevar la autoestima
y equilibrio emocional
- Control de la
depresin
- Escucha activa
y aumento de la
autoestima.
- Apoyo emocional
8- Rol-Relaciones - Aislamiento social y
Riesgo de soledad.
- Interrupcin de los
procesos familiares
- Deterioro de la
comunicacin verbal
- Adaptacin psicosocial
de la familia: cambio de
vida.
- Capacidad de
comunicacin.
- Apoyo a la familia
- Fomento de la
comunicacin y
Escucha activa.
- Contacto y
Presencia.
9- Sexualidad-
Reproduccin
- Disfuncin sexual - Funcionamiento
sexual.
Manejo de la conducta
10- Adaptacin-
tolerancia al estrs
- Riesgo de violencia
hacia si o hacia
otros.
- Afrontamiento
familiar incapacitante
- Autocontencin
- Recuperacin del
abandono.
- Ambiente de
seguridad
- Apoyo a la familia.
- Fomento de la
implicacin familiar
(dar informacin)
11- valores y
creencias
- Sufrimiento
espiritual
- Bienestar espiritual - Apoyo emocional
- Escucha activa
29
6.2.2. Fase aguda
PATRONES
DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
NANDA
RESULTADOS
RECOMENDADOS
(OBJETIVOS) NOC
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
NIC
1- Percepcin/
control de la
salud
- Manejo inefectivo
del rgimen
teraputico.
tratamiento
-Mantenimiento
(consumo de txicos)
- Proteccin inecaz
- Conducta de
cumplimiento
- Conducta
de obediencia
(adherencia al
tratamiento)
- Control de riesgos
por consumo de
sustancias
- Orientacin cognitiva
(informacin sobre
efectos secundarios)
- Acuerdos y
administracin de la
medicacin.
- Orientacin en la
realidad
2- Nutricional-
Metablico
Desequilibrio
nutricional: defecto
(como consecuencia
de sus alucinaciones
o delirios)
Alimentacin Se informa a la familia
sobre la alimentacin y
modo de hacerlo
3- Eliminacin Estreimiento Asesoramiento Control de la eliminacin
4- Actividad/
Ejercicio
- Dcit de
autocuidados
- Autogestin de los
cuidados (aseo)
- Ayuda a los
autocuidados y
enseanza individual.
- Manejo ambiental
- Acuerdos con el
paciente
5- Sueo/
Descanso
- Deterioro o
privacin del patrn
del sueo.
- Descanso y
bienestar
- Fomentar el sueo
- Educacin para el
manejo de la medicacin
6- Cognitivo-
Conductual
- Trastorno proceso
del pensamiento
- Dcit de
conocimiento
- Deterioro en la
interpretacin del
entorno
- Control del
pensamiento
distorsionado
- Orientacin cognitiva
- Elaboracin de la
informacin
- Manejo ambiental:
seguridad
- Manejo de las
alucinaciones, delirios.
- Orientacin en la
realidad
- Vigilancia
7-Autopercepcin
-Autoconcepto
- Ansiedad
- Temor
- Trastorno de la
identidad y de la
imagen
- Riesgo de violencia
- Control de la
ansiedad
- Control de los
impulsos
-Administracin de
medicacin.
- Manejo ambiental
8- Rol-Relaciones - Interrupcin de los
procesos familiares
- Cansancio del rol
del cuidador
- Adaptacin
psicosocial de la
familia: cambio de
vida.
- Bienestar del
cuidador
- Apoyo a la familia y al
cuidador principal
- Fomento de la
comunicacin y Escucha
activa.
- Contacto y Presencia.
- Mantenimiento familiar
9- Sexualidad-
Reproduccin
- Disfuncin sexual
- Funcionamiento
sexual.
Manejo de la conducta
30
PATRONES
DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
NANDA
RESULTADOS
RECOMENDADOS
(OBJETIVOS) NOC
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
NIC
10- Adaptacin-
tolerancia al
estrs
- Afrontamiento
familiar incapacitante
- Deterioro en la
adaptacin
- Riesgo de suicidio
- Recuperacin del
abandono.
- Adaptacin al cambio
de vida
- Autocontencin
- Fomento de la
implicacin familiar (dar
informacin)
- Enseanza del proceso
de enfermedad
- Vigilancia y seguridad
11- valores y
creencias
- Sufrimiento
espiritual
- Escucha activa
6.2.3. Fase de estabilizacin:
PATRONES
DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
NANDA
RESULTADOS
RECOMENDADOS
(OBJETIVOS)
NOC
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
NIC
1- Percepcin/
control de la salud
tratamiento
-Mantenimiento inefectivo
de la salud (consumo de
txicos)
- Proteccin inecaz
- Conducta
de obediencia
(adherencia al
tratamiento)
por consumo de
sustancias
- Orientacin
cognitiva
- Acuerdos y
administracin de la
medicacin.
- Apoyo emocional
2- Nutricional-
Metablico
- Desequilibrio nutricional:
exceso.
- Control del peso - Educacin
alimentaria y manejo
de la nutricin
3- Eliminacin - Estreimiento - Control de
la eliminacin
intestinal
- Manejo de la
nutricin y ejercicio
4- Actividad/
Ejercicio
- Dcit de autocuidados - Autogestin de los
cuidados (aseo)
- Ayuda a los
autocuidados y
enseanza individual.
- Manejo ambiental
- Acuerdos con el
paciente
5- Sueo/
Descanso
- Deterioro o privacin del
patrn del sueo.
- Descanso y
bienestar
- Fomentar el sueo
- Facilitar la relajacin
- Educacin para
el manejo de la
medicacin
31
PATRONES
DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
NANDA
RESULTADOS
RECOMENDADOS
(OBJETIVOS)
NOC
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
NIC
6- Cognitivo-
Conductual
- Conicto de decisiones
- Trastorno proceso del
pensamiento
- Dcit de conocimiento
- Elaboracin de la
informacin
- Control del
pensamiento
distorsionado
- Orientacin
cognitiva
- Asesoramiento y
Aumentar sistemas de
apoyo
- Manejo ambiental:
seguridad
- Manejo de las
alucinaciones, delirios.
7- Autopercepcin-
Autoconcepto
- Baja autoestima
- Ansiedad
- Elevar la
autoestima y
equilibrio emocional
- Control de
ansiedad, impulsos
e inquietud
- Escucha activa
y aumento de la
autoestima.
- Establecer lmites
- Tcnicas de
relajacin.
8- Rol-Relaciones - Aislamiento social y
Riesgo de soledad.
- Cansancio del rol del
cuidador
- Deterioro de la
comunicacin verbal
- Proporcionar
habilidades de
interaccin social
- Bienestar del
cuidador
- Capacidad de
comunicacin.
- Potenciacin de la
socializacin
- Apoyo a la familia y al
cuidador principal
- Fomento de la
comunicacin y
Escucha activa.
- Entrenamiento de
asertividad
9- Sexualidad-
Reproduccin
sexual.
- Asesoramiento
10- Adaptacin-
tolerancia al estrs
- Afrontamiento familiar
incapacitante
- Deterioro en la
adaptacin
- Recuperacin del
abandono.
- Adaptacin al
cambio de vida
- Fomento de la
implicacin familiar
(dar informacin)
- Enseanza
del proceso de
enfermedad
11- valores y
creencias
- Sufrimiento espiritual - Bienestar
espiritual
- Apoyo emocional
- Escucha activa
32
6.2.4. Fase estable:
PATRONES
DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
NANDA
RESULTADOS
RECOMENDADOS
(OBJETIVOS) NOC
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
NIC
1- Percepcin/
control de la
salud
- Manejo inefectivo
del rgimen
teraputico.
- Mantenimiento
(consumo de txicos)
- Conducta de
cumplimiento
(adherencia al
tratamiento)
por consumo de
sustancias
(informacin sobre efectos
secundarios)
- Acuerdos y
administracin de la
medicacin.
2- Nutricional-
Metablico
- Alteracin del
patrn alimenticio
- Estado nutricional
adecuado
- Ayuda en los
autocuidados de la
alimentacin, motorizacin
nutricional y dieta
3- Eliminacin - Estreimiento - Control de la
eliminacin intestinal
- Manejo de la nutricin y
ejercicio
4- Actividad/
Ejercicio
- Dcit de
autocuidados
- Deterioro en el
manejo del hogar
- Trastorno o riesgo
de la movilidad
- Autogestin de los
cuidados (aseo)
- Actividad
instrumental de la
vida diaria
- Nivel de movilidad
- Ayuda a los autocuidados
y enseanza individual.
- Manejo ambiental
- Asistencia en el
mantenimiento del hogar. -
Sistemas de apoyo
- Acuerdos con el paciente
- Enseanza de actividad y
ejercicios
5- Sueo/
Descanso
- Deterioro o
privacin del patrn
del sueo.
- Descanso y
bienestar
- Fomentar el sueo
- Facilitar la relajacin
6- Cognitivo-
Conductual
- Conicto de
decisiones
- Deterioro de la
memoria
- Elaboracin de la
informacin
- Mantener la
memoria
- Asesoramiento y
Aumentar sistemas de
apoyo
- Entrenamiento de la
memoria
7- Autopercepcin-
Autoconcepto
- Baja autoestima
- Desesperanza
- Elevar la autoestima
y equilibrio emocional
- Control de la
depresin
- Escucha activa y
aumento de la autoestima.
- Apoyo emocional
8- Rol-
Relaciones
- Deterioro de la
interaccin social
- Cansancio del rol
del cuidador
- Deterioro de la
comunicacin verbal
- Proporcionar
habilidades de
interaccin social
- Bienestar del
cuidador
- Capacidad de
comunicacin.
- Potenciacin de la
socializacin
- Apoyo al cuidador
- Fomento de la
comunicacin y Escucha
activa.
- Aumentar sistemas de
apoyo
- Entrenamiento de
asertividad
33
PATRONES
DIAGNSTICOS
ENFERMEROS
NANDA
RESULTADOS
RECOMENDADOS
(OBJETIVOS) NOC
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
NIC
9- Sexualidad-
Reproduccin
sexual.
- Asesoramiento
10- Adaptacin-
tolerancia al
estrs
- Afrontamiento
inefectivo
- Deterioro en la
adaptacin
- Manejo del estrs
- Adaptacin al
cambio de vida
- Resolucin de problemas
y consecucin de objetivos
- Manejo de sntomas
negativos.
11- valores y
creencias
- Sufrimiento
espiritual
- Escucha activa
34
(*)
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (M. GORDON)
Adaptacin de Forns, J. y Carballal, M.C. a Salud Mental
1- Percepcin/control de la salud:
Recoge dos dimensiones: la percepcin que tiene la persona de su estado general de salud y las
inuencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prcticas realizadas al respecto
para el mantenimiento del patrn saludable o de la alteracin del mismo. Tambin dene aspectos
de tipo familiar y comunitario, en tanto que valora la interrelacin entre el individuo y los recursos
existentes en la comunidad.
2- Nutricional-Metablico:
Viene descrito por la ingesta habitual de alimentos, lquidos y por el aporte calrico. Incluye los
hbitos (cantidad y tipos). Valora los desequilibrios alimentarios y el nivel de sedentarismo. Desde el
punto de vista de la psicopatologa se incluirn los trastornos de alimentacin.
3- Eliminacin:
Describe la funcin secretora (intestinal, vesical y cutnea) del individuo (cantidad, consistencia,
n de veces/da, dolor, molestias, etc.), as como la percepcin que tiene el individuo sobre la misma
respecto a la regularidad de la eliminacin.
4- Actividad/Ejercicio:
Incluye respuestas y capacidades del individuo para llevar a cabo actividades necesarias o deseadas,
tambin las habilidades y deseos para entretenerse en actividades de consumo de energa, juego,
trabajo, ejercicio fsico, autocuidado y ocio; desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos psicomotores.
5- Sueo/Descanso:
Describe los hbitos de sueo, descanso y relajacin, as como la percepcin de la calidad y
cantidad de sueo y del nivel de energa. Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos del sueo.
6- Cognitivo-Conductual:
Recoge el funcionamiento de las capacidades sensoriales y cognitivas. Desde el punto de vista
de la psicopatologa incluye los trastornos de la percepcin, conciencia, atencin-concentracin-
orientacin, memoria-inteligencia y pensamiento-lenguaje.
7- Autopercepcin-Autoconcepto:
Dene la percepcin que el individuo tiene sobre si mismo, sobre el estado de nimo y sobre sus
capacidades (cognitivas, afectivas o fsicas). Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira
los trastornos afectivos.
8- Rol-Relaciones:
Describe los principales roles, relaciones de la persona y su grado de satisfaccin, habitat,
competencias familiares, etc.
9- Sexualidad-Reproduccin:
Reeja la identidad sexual de la persona y su capacidad para expresar su sexualidad y lograr
relaciones interpersonales e individuales satisfactorias. Desde el punto de vista de la psicopatologa
incluira los trastornos sexuales.
10- Adaptacin-tolerancia al estrs:
Se reere a la capacidad de la persona para enfrentarse con los distintos factores y niveles
de estrs asociados a la vida diaria. Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos de ansiedad.
11- Valores y creencias:
Describe los valores, creencias (incluida la espiritual), metas y compromisos que una persona
elige en su vida y que pueden explicar su postura frente a los acontecimientos.
35
7. INTERVENCIONES PSICOLGICAS
La intervencin psicolgica, como parte de los tratamientos en la esquizofrenia, pretende
los siguientes objetivos:
- Reducir la vulnerabilidad del paciente.
- Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
- Aumentar la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el estrs y la discapacidad para minimizar los sntomas.
- Reducir el riesgo de recadas.
- Mejorar la comunicacin y las habilidades de afrontamiento.
- Acoger a la familia y atender las situaciones emocionales que se producen en el
desarrollo de la enfermedad.
Estas intervenciones presuponen que el paciente est tomando la medicacin adecuada.
Hay intervenciones psicolgicas contrastadas que deberan formar parte del tratamiento
integral de la esquizofrenia y otras que son de ecacia dudosa o incluso perjudicial en
una primera fase de la enfermedad, por lo que vamos a revisar el estado actual de los
conocimientos en este campo.
7.1. Intervenciones familiares
7.1.1. Denicin
Se entiende por intervencin familiar las sesiones realizadas con el paciente y su familia,
bien individualmente (formato uni-familiar) bien en grupo (formato multi-familiar) con un
terapeuta entrenado en intervencin familiar. La intervencin incluye psico-educacin para el
paciente y la familia, deteccin de sntomas de alerta e intervencin en crisis, comunicacin
y resolucin de problemas.
7.1.2. Objetivos
- Aumentar la adherencia al tratamiento.
- Mejorar la informacin y la comunicacin dentro de la familia del paciente.
- Potenciar los recursos personales y familiares.
- Reducir el riesgo de recadas y las hospitalizaciones.
- Mejorar las habilidades de afrontamiento y resolucin de problemas.
- Disminuir el estrs del cuidador.
36
7.1.3. Recomendaciones:
Las intervenciones familiares deben formar parte del tratamiento bsico del paciente, ya que
evitan recadas, hospitalizaciones, mejoran el pronstico y la calidad de vida de sus miembros. Van
dirigidas a las familias que viven o estn en estrecho contacto con el paciente y se deben ofrecer
siempre en primeros episodios; tambin a pacientes que han recado recientemente o que estn en
riesgo de recada [A] (NICE) y a las familias de los que tienen sntomas persistentes [A] (NICE).
La duracin debera ser de ms de seis meses e incluir al menos diez sesiones
planicadas [B] (NICE).
El paciente debe ser incluido normalmente en las sesiones ya que ello mejora los
resultados. Algunas veces, no es practicable [B] (NICE).
7.2. Terapia cognitivo-conductual de sntomas positivos
7.2.1. Denicin
Es una intervencin psicolgica en la que el paciente establece relaciones entre sus
pensamientos, sentimientos y acciones con respecto a los sntomas actuales o pasados. La
re-evaluacin de sus percepciones, creencias o razonamientos se relaciona con los sntomas-
diana. La intervencin debe implicar registro de pensamientos, sentimientos y conductas
respecto de sus sntomas; promocin de formas alternativas de enfrentarlos y/o reduccin
del estrs.
7.2.2. Objetivos
- Reducir la vulnerabilidad del paciente.
- Aumentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el estrs y el deterioro en las habilidades personales para minimizar los
sntomas.
- Reducir el riesgo de recadas.
7.2.3. Recomendaciones
La terapia cognitivo conductual (TCC) estar disponible como opcin teraputica para
las personas con esquizofrenia ofrecindosela especialmente a personas con sntomas
positivos persistentes, es decir, cuando los sntomas positivos responden de forma lenta al
tratamiento [A] (NICE).
Se considerar como opcin de tratamiento para ayudar a desarrollar conciencia de
enfermedad [B] (NICE).
Los tratamientos deben tener una duracin de al menos seis meses e incluir ms de diez
sesiones planicadas [B] (NICE) ya que los tratamientos ms largos son signicativamente
ms efectivos que los cortos. Los tratamientos cortos pueden mejorar los sntomas depresivos,
pero es poco probable que mejoren los sntomas psicticos.
37
7.3. Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
7.3.1. Denicin
Es una intervencin estructurada, individual o preferentemente grupal, cuyo n es mejorar
la competencia social y reducir el estrs y la ansiedad que puedan provocar las situaciones
sociales. Sus componentes principales son: 1) evaluacin conductual de habilidades
sociales; 2) Importancia de la comunicacin verbal y no verbal; 3) Entrenamiento centrado en
la percepcin y el procesamiento de seales sociales por un lado y por otro, habilidad para
proporcionar reforzamiento social, 4) nfasis en las tareas fuera de la consulta.
7.3.2. Objetivos:
- Mejorar la competencia social.
- Reducir el estrs y la ansiedad que puedan provocar las situaciones sociales.
- Mejorar la comunicacin y las relaciones.
- Fomentar la autonoma personal.
El EHS no debe utilizarse para reducir recadas. Sin embargo hay una serie de benecios
probados que permiten recomendarlo para los pacientes que presentan dicultades en tareas
vitales y de ocupacin, ya que se pueden generalizar situaciones vitales fuera del mbito de
entrenamiento [A] (NICE).
El EHS en asociacin con grupos de psicoterapia mejora los sntomas a largo plazo [A]
(NICE). Las actividades en grupo mejora la interaccin social [B] (NICE).
El EHS mejora las habilidades de manejo de la medicacin y de los sntomas [A] y las
habilidades de independencia de vida [B] (NICE).
7.4. Terapia psicodinmica
7.4.1. Denicin
Se dene como sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta entrenado o
bajo supervisin. Las sesiones deben basarse en el modelo psicodinmico y utilizan diversas
estrategias, incluyendo actividades exploratorias orientadas al insight, sean de apoyo o
directivas, aplicadas exiblemente, trabajando con la transferencia, pero usando tcnicas
menos estrictas que las utilizadas en el psicoanlisis (NICE).
- No se recomienda en las primeras fases del tratamiento ya que se ha demostrado que
puede empeorar el cuadro clnico (revisin cochrane: Malmberg et.al. 2006).
- Los resultados de la terapia orientada al insight no son superiores a los de la terapia de
apoyo [B] (NICE) ni aade nada respecto a la terapia farmacolgica sola [B] (NICE).
38
7.5. Psicoterapia de apoyo y consejo
7.5.1. Denicin
Se dene como una intervencin psicolgica facilitadora, no directiva y/o centrada en la
relacin, en la que el contenido de las sesiones est determinado principalmente por el usuario.
Adems no rene criterios para incluirse en ninguna de las psicoterapias comentadas.
No hay evidencia que la psicoterapia de apoyo y consejo produzca resultados superiores
al del tratamiento estndar. Aunque se considera fundamental mantener una relacin
emptica con el paciente y que una buena escucha juega un papel central en la alianza
teraputica, estos elementos son parte esencial de la buena prctica.
La terapia orientada al insight y la terapia de apoyo pueden mejorar el manejo y
comprensin y recuperacin de las personas con esquizofrenia, Sin embargo, no hay
evidencia para apoyar la recomendacin como terapia independiente para las personas con
esquizofrenia [A] (NICE).
7.6. Intervencin motivacional
7.6.1. Denicin
Es una forma de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus
problemas potenciales y presentes. Est indicado para pacientes reticentes o ambivalentes
con el cambio (Miller y Rollnick, 1999).
Su objetivo es aumentar la motivacin intrnseca del paciente de forma que el cambio
surja de dentro, ms que se imponga desde el exterior.
Puede ser provechosa en 1 fase y posteriores. Sin embargo, se necesita investigacin
adicional para conrmar su valor [B] (NICE).
7.7. Psico-educacin
7.7.1. Denicin
Es un programa individual o grupal en el que se da informacin sobre la enfermedad
desde una perspectiva multidimensional (biolgica, farmacolgica, psicolgica , familiar y
social). La nalidad es educar al paciente sobre su trastorno, aunque muchos programas
psicoeducativos incluyen diferentes estrategias de afrontamiento.
7.7.2. Objetivos
- Educar al paciente sobre su trastorno.
39
- Mejorar el afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente y de su familia.
- Hacer frente a conductas problemticas como htero o auto-agresin.
La psico-educacin reduce las recadas, mejora la adherencia, aumenta la satisfaccin
del paciente y aumentan sus conocimientos [B] (NICE). Como ya se ha visto es ecaz para
las familias [B] (NICE).
Es preferible incluirla dentro de la intervencin familiar, pero en algunos casos puede
ser la nica alternativa disponible, por lo que debe ofrecerse como intervencin bsica [B]
(NICE).
7.8. Rehabilitacin cognitiva
7.8.1. Denicin
Sera cualquier programa centrado en la mejora de una o ms funciones cognitivas
especcas (atencin, percepcin, memoria...) puesta en prctica con la intencin de mejorar
el nivel de esa/s funcin/es especica/s.
No hay suciente evidencia como para recomendar su uso en pacientes con esquizofrenia,
[B] (NICE) por lo que se recomienda no incluirla como tratamiento estndar en los centros
de salud mental, siendo preferible valorar su utilizacin en las unidades de rehabilitacin en
funcin de estudios ms detallados sobre dcit cognitivos especcos.
7.9. Intervenciones psicolgicas recomendadas en funcin de la fase de la
enfermedad
7.9.1. Durante la fase aguda
- Informacin y asesoramiento para familiares y cuidadores sobre la enfermedad,
etiologa, curso, tratamiento y servicios, incluyendo los grupos de apoyo [B].
- La informacin debe proporcionarla un profesional de la salud con experiencia [A].
7.9.2. Durante la fase de estabilizacin
- Programa psicoeducativo para pacientes, proporcionado informacin sobre la
enfermedad y sobre los benecios y efectos secundarios de la medicacin [A].
- Intervencin familiar: se implementar valorando cada caso de forma individual e
integrndose con las dems opciones de tratamiento [A]. Este programa debe aplicarlo
un profesional entrenado [A].
40
7.9.3. Fase estable
- Intervencin familiar: evaluar si es preferible una intervencin uni o multifamiliar, y si
incluir entrenamiento en habilidades sociales en la propia intervencin familiar.
- Terapia cognitivo-conductual de sntomas positivos.
7.10. Criterios de derivacin a psicologa
A todos los pacientes con diagnstico de primer episodio psictico se les realizar una
evaluacin psicolgica.
Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia que no hayan recibido intervencin
psicosocial con problemas de adherencia al tratamiento, familia en fase de negacin de la
enfermedad, etc. sern valorados para posible intervencin psicolgica.
Se establece un criterio de preferencia en estos pacientes, procurando que no se demore
ms de un mes desde que es derivado por el psiquiatra.
7. 11. Evaluacin
- Debe incluir, como mnimo:
- Entrevista al paciente y la familia.
- Relaciones familiares.
- Capacidades cognitivas.
- Habilidades sociales.
- Calidad de vida.
7.11.1 Primer episodio
- Objetivos
Alianza teraputica con el fn de lograr una adherencia al tratamiento tanto con el
paciente como con la familia.
Valorar las necesidades del paciente y la familia.
Intervenir precozmente con el paciente y la familia.
- Recomendaciones
Entrevista con el paciente y la familia evaluando al menos:
Grado de informacin sobre la enfermedad.
Alteracin del estado mental debido a la sintomatologa psictica.
Limitaciones interpersonales y sociales del paciente.
Estrs subjetivo de los cuidadores.
41
Inicio del programa de Intervencin Familiar en la Esquizofrenia (I.F.E.).
7.11.2. Fase aguda
- Objetivos
Apoyar al paciente y la familia con el fn de abordar la crisis e intervenir sobre el
impacto de esta situacin sobre la familia.
Reducir la sobre-estimulacin (si fuera el caso).
Reforzar el contacto con la realidad del paciente.
- Recomendaciones
Terapia de apoyo centrada en la realidad
Dentro del programa Intervencin Familiar en la Esquizofrenia, en esta fase por las
dudas del paciente y la familia respecto a la enfermedad es til la parte psico-educativa.
El enfoque debe ser regular y no demorarse excesivamente a modo orientativo, se
recomienda una frecuencia quincenal dependiendo del estado del paciente. El encuadre
debe ser exible, contemplando la posibilidad de intervenciones no programadas en
funcin de las necesidades del paciente y la familia.
7.11.3. Fase de estabilizacin
- Objetivos
Prevenir recadas.
Promover la conciencia de enfermedad.
Fomentar la adherencia al tratamiento farmacolgic.o
Reducir sntomas.
- Recomendaciones
Reduccin y manejo del estrs.
Intervencin Familiar en la Esquizofrenia (en esta fase se desarrollar generalmente
la fase central del programa (comunicacin, resolucin de problemas, intervencin en
crisis). Considerar la posibilidad de establecer intervenciones familiares grupales.
Si el paciente presenta sntomas psicticos persistentes, se recomienda realizar una
terapia cognitivo conductual de sntomas positivos (terapia individual con el paciente).
7.11.4. Fase estable
- Objetivos
Prevenir recadas.
Promover la recuperacin de actividades normalizadas (que el paciente haya
abandonado o nuevas).
Elaborar el plan de actuacin si supera al propio del centro: Rehabilitacin,
42
Reinsercin, etc.
- Recomendaciones
I.F.E.: evaluar si es preferible una intervencin uni o multifamiliar.
Decidir si se incluye entrenamiento en habilidades sociales en la propia intervencin
familiar.
Terapia cognitivo conductual de sntomas positivos.
8. INTERVENCIN DE TRABAJO SOCIAL
8.1 Introduccin
El conocimiento de cualquier trastorno psquico debe enmarcarse siempre en el estudio
del entorno que rodea a la persona. Consideramos por ello fundamental tener una adecuada
valoracin sobre las caractersticas sociales y familiares que afectan al individuo.
Es el trabajador social en salud mental el profesional cualicado para valorar, interpretar
y actuar sobre estos mbitos de inuencia para la persona. Procurando mejorar o reestablecer
el funcionamiento social, promoviendo todos aquellos cambios y recursos necesarios para
el desarrollo personal.
Amaya Ituarte dene el trabajo social clnico en salud mental como un proceso de ayuda
a personas, familiar, grupos y comunidades; con el objeto de desarrollar capacidades psico-
sociales, de tal manera que puedan hacer frente a sus problemas actuales y a potenciales
situaciones conictivas en un futuro, tratando de ayudarles a desarrollar su capacidad de
comprensin (sobre si mismos y su entorno) su tolerancia ante el sufrimiento y la frustracin,
as como su capacidad para utilizar adecuadamente sus propios recursos personales y los
que ofrece el medio social (Ituarte, 1992).
Por todo lo expuesto consideramos necesario continuar con la implantacin en la red de
Salud Mental de profesionales del Trabajo Social en cada uno de los programas asistenciales
ofreciendo de este modo una atencin Global e integradora a los usuarios.
Sealar por ultimo la necesidad de contemplar en los planes de formacin continuada,
cursos especcos para Trabajadores Sociales en el rea Asistencial que nos ayuden a
mejorar la calidad de atencin.

8.2. reas objeto de estudio en el proceso de valoracin social
En el supuesto de no haber tenido contacto previo con el paciente por motivos de urgencia
en el proceso de acogida, se mantendr una primera cita acordada y coincidente o no con
la de otro profesional del centro en el plazo no superior a un mes desde su incorporacin al
Centro, para iniciar el proceso de valoracin social de donde se derivaran las intervenciones
sociales posteriores.
Al objeto de poder tener una evaluacin-diagnostica de la situacin y de las personas
con quienes se va a actuar, consideramos conveniente abordar el estudio de las siguientes
reas, empleando para ello las diferentes tcnicas de relacin, investigacin y documentales
43
de Trabajo Social.
- Datos personales y estructura familiar.
- Historia personal y familiar.
- Dinmica familiar.
- Situacin econmico-laboral.
- Situacin socioeducativa y formativa.
- Situacin sanitaria.
- Situacin de la vivienda y del entorno social.
- Situacin jurdico-legal.
- Sociabilidad, motivacin e intereses.
Como consecuencia de los dcit y capacidades detectados en el proceso de
estudio convendra disear el Proyecto de Intervencin Social para la consecucin de
los objetivos de trabajo, mediante la realizacin de determinadas tareas, actividades y la
utilizacin de recursos pertinentes. As mismo, se plantear su temporalizacin y criterios
de evaluacin.
La orientacin a los recursos comunitarios, sociolaborales o sanitarios depender
de la situacin clnica, personal y familiar de cada paciente, estimndose conveniente
establecer una coordinacin previa con otros miembros del equipo de Salud mental. Esta es
imprescindible en los supuestos de derivacin a: Centros de da o unidades de rehabilitacin
psiquitricas, unidades hospitalarias de media estancia, pisos teraputicos y programas de
rehabilitacin sociolaboral.
8.3 Criterios de urgencia para valoracin social
Consideramos necesaria la intervencin del Trabajador Social, en la toma de contacto
con el Centro del paciente con diagnostico de Esquizofrenia o sospecha de este trastorno,
bien sea nuevo paciente o reacogida, en los siguientes supuestos:
- Prescrito en informe de alta hospitalaria o de derivacin de Atencin primaria.
- El paciente vive solo y se producen algunas de las siguientes circunstancias
concurrentes: No dispone de apoyo familiar, edad avanzada, importante descuido
personal, mala adherencia al centro y al tratamiento farmacolgico, graves conictos
socio familiares.
- Existe una coordinacin previa con otros recursos socio-sanitarios que han valorado la
urgencia o necesidad.
- Progenitor sin apoyo familiar con menores a su cargo.
- Se evidencia una situacin de clara emergencia social: Carece de domicilio, no dispone
de ingresos econmicos o precisa una incorporacin lo ms pronta posible a otros
recursos Socio sanitarios o Residenciales.
Se realizara una aproximacin a la valoracin social y, en caso de considerarse necesario,
44
actuaciones concretas encaminadas a mejorar la calidad de vida del paciente.
Se facilitara nueva cita de revisin en un plazo de tiempo no superior a un mes, o inferior,
en funcin de las circunstancias personales y familiares, para continuar con el proceso de
valoracin e intervencin social.
9. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES RECOMENDADAS
En funcin del estado del paciente, se debe considerar la reinsercin laboral como uno
de los objetivos prioritarios. Aunque estas intervenciones se realizan normalmente en recursos
especcos de rehabilitacin y reinsercin, las mencionamos aqu dada la importancia de
tenerlas en cuenta desde el principio.
9.1. Rehabilitacin socio-laboral.
9.1.1. Denicin
Algunas guas distinguen el apoyo al empleo de la rehabilitacin laboral.
En el apoyo al empleo, se intenta conseguir que el paciente se incorpore a un puesto
de trabajo normalizado. Podra incluir un breve periodo de preparacin, pero de menos de
un mes de duracin. Presupone normalmente un nivel de funcionamiento previo alto y un
deterioro mnimo.
La rehabilitacin laboral es el proceso que pretende disminuir y compensar las
dicultades que los pacientes tienen para su integracin laboral, permitindoles adquirir
hbitos, habilidades y conocimientos.
Los mbitos de actuacin donde se pretende incidir, en la medida de lo posible, desde
los centros de salud mental seran: Orientacin vocacional, adquisicin de hbitos bsicos
para el trabajo, apoyo a la formacin profesional, mejora de las habilidades sociales y de
bsqueda de empleo y la derivacin a recursos especcos socio-teraputicos de insercin
socio-laboral. Desde aqu se desarrollarn los itinerarios individualizados de integracin
laboral.
Se recomienda ofertar terapia de apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento [A] (NICE).
Este programa ser normalmente aplicado en las unidades de rehabilitacin pero, en
funcin de los recursos existentes en el rea y de las necesidades de cada paciente, podr
contar con la colaboracin de los centros de salud mental.
9.1.2. Objetivos
- Mantener al paciente en un entorno normalizado.
- Propiciar la reinsercin socio-laboral.
- Disminuir el estigma.
45
El apoyo laboral ha demostrado ser ecaz para la obtencin de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes con trastorno mental severo [A] (NICE).
Se recomienda ofrecer terapia de apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento [A] (NICE).

9.2. Tratamiento Comunitario Asertivo
9.2.1. Denicin
Es un modelo bien denido de provisin de servicios con objetivos claramente
establecidos, como son: mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto
con los servicios; reducir las hospitalizaciones; mejorar los resultados (especialmente
la calidad de vida y el funcionamiento social). Incluye un equipo multidisciplinar (con un
psiquiatra dedicado de lleno); los miembros del equipo comparten responsabilidad hacia los
pacientes (a diferencia del manejo de casos); los miembros del equipo proporcionan los
cuidados psiquitricos y sociales necesarios siempre que sea posible en la casa o lugar de
trabajo del paciente; el tratamiento se ofrece asertivamente a usuarios no cooperadores y
se enfatiza la concordancia de la medicacin.
9.2.2. Objetivos
- Mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto con los servicios.
- Reducir las hospitalizaciones.
- Mejorar los resultados (especialmente la calidad de vida y el funcionamiento social).
El tratamiento asertivo comunitario para pacientes con una reduccin moderada o severa
de su funcionamiento social durante la fase estable del trastorno, muestra una reduccin
de los tiempos de hospitalizacin y una mejora de las condiciones de vida. [A] (NICE). Se
recomienda para pacientes de alto riesgo, con hospitalizaciones repetidas y dicultades de
vinculacin al tratamiento ambulatorio [A] (NICE) o grandes frecuentadores de servicios [B]
(NICE) pues hay pruebas de que reduce los costes hospitalarios, mejora el resultado y la
satisfaccin del paciente e incrementa la vinculacin y cumplimiento teraputico [A] (NICE).
Se valorar la experiencia de la puesta en marcha en un rea como experiencia piloto con
un equipo especco, distinto del equipo habitual del centro de salud mental, para considerar
su extensin al resto de reas sanitarias.
46
10. BIBLIOGRAFA
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. Gua de prctica clnica para la
atencin al paciente con esquizofrenia. Versin extensa. Barcelona, noviembre de 2003.
Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM-IV-TR). Masson. Barcelona: 2005.
Ayuso-Mateos, J.L. Gutierrez-RecachaP., Haro J.M. and Chisholm D. (2006) Estimating
the prevalence of schizophrenia in Spain using a disease model. Schizophrenia Research.
86, 194201
Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines. Treatment of schizophrenia.
Can J Psychiatry. 2005 Nov;50(13 Suppl 1):7S-57S.
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10.2 Bibliografa prctica en castellano
http://wwwguiasalud..es/newCatalogo.asp?dEnfermedad=6
Gua de practica clnica sobre la esquizofrenia elaborada por la Agncia dAvaluaci de
Tecnologia i Recerca Mdiques.
http://www.fsterra.com/guias2/esquizofrenia.asp
Gua de practica clnica en castellano elaborada para mdicos de Atencin Primaria
Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Esquizofrenia y familia. Amorrotu. Buenos Aires.1986.
Hernndez Monsalve M. Dimensin Clnica y humana de la atencin psiquiatrita.
Esquizofrenia. Grupo Ars XXI de comunicacin (Ars Medica) Barcelona 2008.
Radio Nicosia. El libro de radio Nicosia. Gedisa. Barcelona 2005.
Textos de los programas de radio nicosia. Se puede sintonizar.
Rebolledo S, Lobato MJ. Como afrontar la esquizofrenia. Una gua para familiares,
cuidadores y personas afectadas. Aula Medica. Madrid 2005
Vallina O, Lemos S, Fernandez P.Estado actual de la deteccin e intervencin temprana
en la psicosis.bn Apuntes de Psicologa 2006.
48
11. DIRECCIONES /DOCUMENTOS DE INTERS
http://www.tripdatabase.com/SearchResults.html?s=1&criteria=schizophrenia:
desde esta pgina se puede acceder a decenas de guas sobre esquizofrenia (en ingls
la mayora) de Europa, Norteamrica y otros pases, as como a revisiones, resmenes de
evidencia, etc.
http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf Gua de practica clnica sobre la
esquizofrenia elaborada por el Instituto Nacional de Excelencia Clnica britnico.
http://www.medscape.com/resource/schizophrenia?src=rcupdate#1
Centro de recursos sobre esquizofrenia (en ingls).
http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/archive/
Archivo de la revista Schizophrenia bulletin (en ingls). Se puede acceder a texto
completo a los artculos desde 1989 (conectado a consejera de Sanidad de Murcia).
http://www.isolmurcia.org
Insercin sociolaboral: pgina de la asociacin murciana de rehabilitacin psicosocial.
http://www.feafes.com
Confederacin Espaola de agrupaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.feafesmurcia.com
Federacin murciana de asociaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.p3-info.es
Programa de prevencin de psicosis (P3) con guas, bibliografa, etc.
http://www.almatranquila.com
Informacin sobre la esquizofrenia (preguntas y respuestas sobre la enfermedad,
tratamientos, efectos secundarios...).
http://espanol.world-schizophrenia.org
Asociacin Mundial Para la esquizofrenia y trastornos asociados: WFSAD. Pgina en
castellano con informacin y publicaciones para el paciente y la familia.
ANEXOS
51
ANEXO 1. Metodologa
Se hizo una bsqueda el 20 de diciembre de 2005 en las siguientes bases de datos:
PUBMED, Cochrane, TRIPDATABASE y Guiasalud. Los criterios de bsqueda para pubmed
fueron: Schizophrenia [Mesh] con los lmites practice guidelines e idiomas (ingls, francs
y castellano).
En las bases de guas TRIP se utiliz el trmino: schizophrenia y Guasalud:
esquizofrenia y bsqueda manual en el catlogo: http://www.guiasalud.es/newCatalogo.
asp.
En TRIP se revisaron todas las guas (10) sobre el tema que aparecen clsicadas por
regiones (Nort America; Europe, Others)en la pgina:
http://www.tripdatabase.com/SearchResults.html?ssid=&s=1&categoryid=&criteria=schi
zophrenia&sort=t
Las guas fueron examinadas por subgrupos de la comisin y valoradas en una
primera fase en cuanto a idioma y si haban sido realizadas mediante algn procedimiento
estandarizado de revisin bibliogrca. Se expusieron las conclusiones en una reunin
general y el grupo al completo decidi valorar las guas pre-seleccionadas. Estas se valoraron
mediante el instrumento AGREE con el n de escoger la gua o guas a utilizar. Los resultados
de valoracin del grupo se exponen en la siguiente tabla:
Valoracin de las guas seleccionadas mediante el instrumento AGREE.
GUAS >
AGREE
Australia APA Catalua Escocia NIMH
Alcance 66,7% 22% 88% 55% 94%
Participacin 28,% 8% 45% 12% 94%
Rigor en la elaboracin 83% 36% 83% 60% 90%
Claridad presentacin 69% 28% 79% 61% 94%
Aplicabilidad 41% 4% 16% 28% 82%
Independencia editorial 61% 16% 75% 50% 95%
A pesar de la baja puntuacin obtenida por la gua de la APA se decidi utilizar partes
concretas, sobre todo en la intervencin psiquitrica, ya que es una gua realizada para
psiquiatras y para el mbito de la formacin y eso penalizaba la puntuacin en el mbito
aplicado y multiprofesional.
La que obtuvo una ms alta valoracin fue la del NIMH y fue la que se utiliz como
patrn. Tambin se decidi comparar las recomendaciones de tipo Ay B de las guas
para comprobar si introducan matices contradictorios o complementarios. Por ejemplo,
hubiese sido contradictorio que una gua recomendara la intervencin familiar y otra no. Era
complementaria una recomendacin que aada con nivel de evidencia A que el tratamiento
deba hacerse por personal entrenado o que deba mantenerse al menos durante seis meses
52
o un mnimo de diez sesiones.
Cuando no haba evidencia sobre un tema se recurra al consenso dentro del grupo.
Generalmente un subgrupo expona su trabajo, era discutido y se llegaba a un acuerdo en
plenario.
ANEXO 2
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DOCUMENTO OPERATIVO
57
INTRODUCCIN
En este documento se intenta plasmar de forma resumida, mediante diagramas y tablas,
las intervenciones de los diferentes profesionales.
El primer diagrama esquematiza las intervenciones en la esquizofrenia empezando
por la entrevista de acogida y terminando con la elaboracin del Plan de Actuacin
Coordinada (PAC). Los restantes diagramas resumen la entrevista de acogida (diagrama 2)
y las intervenciones de los distintos profesionales en funcin de las fases de la enfermedad
(diagramas 3, 4, 5 6 y 7).
Finalmente se resume lo fundamental de la intervencin psiquitrica, primero de forma
global (diagrama 8) y luego a travs de tablas resumen que contemplan la exploraciones
necesarias para la evaluacin fsica (tabla 1) efectos secundarios de la medicacin (tabla 2)
tratamiento y frmacos (tabla 3, 4 y 5)
PLAN DE ACTUACIN COORDINADA (PAC)
Una vez realizada la acogida del paciente y la evaluacin de los diferentes profesionales
(diagnstico psiquitrico, evaluacin de necesidades de enfermera, valoracin social,
evaluacin psicolgica) el Plan de Actuacin Coordinada (PAC) hace referencia al conjunto
de actuaciones coordinadas e integradas de los distintos profesionales que intervienen en
cada caso.
Se recomienda la realizacin de una reunin de equipo especca para valorar los
nuevos casos o problemas que surjan en el seguimiento de los mismos, siendo preferible que
la reunin sea peridica y programada en funcin del nmero de casos del centro (mensual,
bimensual...). Esto no excluye la celebracin de reuniones giles y parciales para resolver
problemas puntuales que surjan en el seguimiento de los pacientes.
Se pondr en comn la valoracin de los diversos profesionales en cuanto a las
necesidades del paciente y de su familia (biomdicas: medicacin, cuidados de enfermera
y de salud general; psicolgicas y sociales) proponiendo un Plan de Actuacin Coordinado
(PAC) que se materializar en una serie de objetivos por profesional. Como resultado de esta
reunin, se dejar constancia en la historia clnica del paciente de los objetivos marcados por
profesional (PAC).
Consideramos fundamental que desde el primer momento se inicie la coordinacin con
la unidad de rehabilitacin para la derivacin del paciente en caso necesario.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
En el caso de que el paciente no acuda a una cita programada, se realizar una
llamada telefnica para aclarar el motivo de la ausencia, programando una nueva cita (salvo
circunstancias que lo desaconsejen como hospitalizacin...). Si se detectara alguna de las
condiciones siguientes:
58
- Inasistencia reiterada a revisiones programadas.
- No acudir habitualmente acompaado del familiar de apoyo, considerando necesario
implicarle en el tratamiento.
Se valorar la conveniencia de una intervencin domiciliaria dentro del seguimiento del
paciente (PAC).
59
DIAGRAMA 1: INTERVENCIONES EN LA ESQUIZOFRENIA
ENTREVISTA DE ACOGIDA
(Psiquiatra, enfermera)
Diagrama 2
REUNIN DE DERIVADOS
(Equipo C.S.M.)
Asignacin de psiquiatra y enfermera/o de referencia
Valoracin de urgencia social
INTERVENCIN
DE ENFERMERA
Diagrama 3
PLAN DE ACTUACIN COORDINADA
- Objetivos por profesional
- Dejare constancia de la h Clnica
INTERVENCIN
DE PSIQUIATRA
Diagrama 4
INTERVENCIN
DE PSICOLOGA
Diagrama 5
INTERVENCIN
DE TRABAJO
SOCIAL
Diagrama 6 y 7
Asignacin de psiclogo clnico, trabajador social
y responsable de seguimiento
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64
DIAGRAMA 6: INTERVENCIN SOCIAL
ENTREVISTA DE
VALORACIN SOCIAL
Primer contacto con paciente
y/o familia
Aproximacin a valoracin
social.
Actuaciones inmediatas ante
la urgencia: derivacin y/o ges-
tin de recursos.
Urgente?
CITA PROGRAMADA
EN MENOS DE UN MES
Estudio sociofamiliar de las distintas
reas:
Datos de identificacin y composicin
familiar.
Historia y dinmica familiar.
Econmico-laboral.
Educativa-formativa.
Sanitaria
Vivienda y entorno social
Sociabilidad
Jurdico-legal
Fuentes de informacin:
Pacientes y/o familia.
Servicios de atencin primaria
y especializados.
Servicios sanitarios, educativos,
jurdicos.
Asociaciones.
Visita domiciliaria
Vivienda y entorno social
Informes y documentos
EVALUACIN DIAGNSTICA
PROGRAMACIN DE OBJETIVOS
Generales
Especficos
Operativos
EJECUCIN
EVALUACIN Y SEGUIMIENTO
PLAN DE ACTUACIN
COORDINADO (PAC)
Orientacin y gestin de recursos comunitarios,
sociolaborales o sanitarios.
Asesoramiento y tramitacin de prestaciones
sociales.
Intervencin familiar.
Intervencin individual.
Adherencia al recurso aplicado
y grado de satisfaccin.
Situacin actual de las prestaciones.
Resultados de la intervencin individual y familiar
NO
65
DIAGRAMA 7: INTERVENCIN SOCIAL EN FUNCIN DE LA FASE DE LA ENFERMEDAD
VALORACIN INICIAL
PPROCESO DE ACTUALIZACIN SOCIAL
Orientacin y apoyo familiar.
Derivacin a recursos hospi-
talarios bajo criterio psiquitrico.
FASE AGUDA
PRIMER EPISODIO, FASE DE
ESTABILIZACIN Y ESTABLE
Aplicacin del Plan de
Intervencin Social definido.
66
DIAGRAMA 8: INTERVENCIN PSIQUITRICA
ENTREVISTA PSIQUITRICA
(Tras acogida)
VALORACIN
FSICA
(Tabla 1)
DIAGNSTICO (CIE 10)
ANEXO I
TRATAMIENTO MDICO
(Tabla 2, 3, 4 y 5)
DEFINICIN
DE FASE
O ESTADO
ELABORACIN DEL PAC
SEGUIMIENTO EVOLUTIVO
67
Tabla 1. Evaluaciones para controlar el estado fsico y detectar enfermedades fsicas
concomitantes
EVALUACIN ESTADO INICIAL SEGUIMIENTO
Signos vitales Pulso, presin arterial,
temperatura
Pulso, presin arterial, temperatura,
segn indicios clnicos, sobre todo
mientras se ajusta la dosis del frmaco
Peso corporal y
altura
Peso corporal, altura e IMC
a
IMC en cada visita durante seis meses y
al menos de forma trimestral a partir de
los seis meses
b
Hematologa Hemograma completo Hemograma completo, segn indicios
clnicos, incluyendo valoracin de los
pacientes tratados con clozapina
Anlisis
bioqumicos
sanguneos
Electrlitos
Pruebas de funcin renal
(relacin BUN/creatinina)
Pruebas de funcin heptica
Pruebas de funcin tiroidea
Anualmente y segn indicios clnicos
Enfermedades
infecciosas
Prueba de la slis
Pruebas de hepatitis C y el
VIH, si existen indicios clnicos
Embarazo Considerar la prueba de
embarazo en mujeres en edad
frtil
Toxicologa Pruebas de deteccin
toxicolgica, de metales
pesados, si existen indicios
clnicos
Pruebas de deteccin toxicolgica, segn
indicios clnicos
Tcnicas de
imagen/EEG
EEG, pruebas de imagen
cerebral (TC o RM, con
preferencia la RM), si existen
indicios clnicos
*Adaptado de la Gua clnica para el tratamiento de la esquizofrenia (APA, 2005)
68
Tabla 2. Evaluaciones en relacin con efectos secundarios del tratamiento
EVALUACIN ESTADO INICIAL SEGUIMIENTO
Diabetes Detencin sistemtica para
factores de riesgo de diabetes;
glucemia en ayunas
Glucemia en ayunas o hemoglobia
A1c cuatro meses despus de iniciar
un nuevo tratamiento y anualmente
despus
Hiperlipemia Lipidograma Al menos cada cinco aos
Prolongacin del QTc ECG y potasio srico antes
del tratamiento con tioridazina,
mesoridazina o pimozida;
ECG antes del tratamiento con
ziprasidona en presencia de
factores de riesgo cardaco
ECG cuando haya cambios
signicativos en la dosis de
tioridazina, mesoridazina, pimozida
y, en presencia de factores de
riesgo cardaco, zipradidona o
incorporacin de otros frmacos que
pueden inuir en el intervalo QTc
Hiperprolactinemia Deteccin sistemtica de sntomas
de hiperprolactinemia
Deteccin sistemtica de sntomas
de hiperprolactinemia en cada visita
hasta la estabilizacin, y despus
anualmente si el tratamiento incluye
un antipsictico que incremente los
niveles de prolactina
Nivel de prolactina, si est indicado
a partir de la historia clnica
Niveles de prolactina, segn indicios
de la historia
Efectos secundarios
extrapiramidales,
incluida la acatisia
Evolucin clnica de los efectos
secundarios extrapiramidales
Evaluacin clnica de los efectos
secundarios extrapiramidales
semanalmente durante la fase
de tratamiento intensivo hasta
que la dosis de antipsictico est
estabilizada durante al menos dos
semanas; despus, valorar en cada
visita durante la fase estable
Discinesia tarda Evaluacin clnica de movimientos
involuntarios anmalos
Evaluacin clnica de movimientos
involuntarios anmalos cada seis
meses en paciente que toman
antipsicticos de primera generacin
y cada 12 meses en los que
toman antipsicticos de segunda
generacin, respectivamente
Cataratas Historia clnica para valorar los
cambios en la visin a distancia o
borrosa; examen con lmpara de
hendidura para pacientes tratados
con antipsicticos y con un
aumento del riesgo de cataratas
Historia clnica anual para evaluar
los cambios visuales; examen ocular
cada dos aos para pacientes de
menos de 40 aos y cada ao para
pacientes de ms de 40 aos.
*Adaptado de la Gua clnica para el tratamiento de la esquizofrenia (APA, 2005)
69
Tabla 3. Arbol de decisin del tratamiento mdico
FASE
AGUDA
FASE DE
ESTABILIZACIN
Eleccin de la
medicacin segn las
circunstancias
clnicas, entre las
siguientes (vase
tablas 4 y 5).
Buena respuesta
sin efectos
secundarios
intolerables?
Grupo 1: Frmacos de primera generacin.
Grupo 2: Risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona,
aripiprazol.
Grupo 3: Clozapina.
Grupo 4: Antipsicticos inyectables de accin prolongada
En caso de efectos secundarios
intolerables: escoger un frmaco
diferente a los grupos 1 o 2
(vase tabla 4)
En caso de respuesta teraputica
inadecuada: escoger un frmaco
diferente de los grupos 1, 2 3
(vase tabla 4)
(vase tabla 4)
En caso de respuesta teraputica
inadecuada: escoger un frmaco
diferente de los grupos 1, 2 3;
en caso de sntomas psicticos
persistentes, debe considerarse
de f or ma pr ef er ent e l a
administracin de clozapina;
considerar la posiblidad de
terapia electroconvulsiva (TEC)
para pacientes con psicosis
grave y persistente, catatona o
ideaciones o comportamientos
suicidas y que han recibido
anteriormente tratamientos que
incluan clozapina sin xito.
Buena respuesta
sin efectos
secundarios
intolerables?
Continuar con el tratamiento farmacolgico de la fase aguda.
Considerar la posiblidad de mantener la TEC en pacientes quye
han respondido anteriormente a un tratamiento intensivo con TEC
y que presentan sntomas que no pueden controlarse slo con
el tratamiento farmacolgico de mantenimiento.
(vase tabla 4)
En caso de presencia de sntomas
intermitentes, ya sean positivos,
negativos, cognitivos o del estado de
nimo: considerar la posiblidad de
cambiar a otro frmaco de los grupos
2 3 de administrar medicacin
adicional apropiada.
En caso de falta de adhesin
al tratamiento: probar con
una frmaco diferente al
grupo 4.
Buena respuesta
sin efectos
secundarios
intolerables?
SI
SI
SI
70
Tabla 4: Eleccin de la medicacin en la fase aguda de la esquizofrenia
ESCOGER LA MEDICACIN ENTRE LOS GRUPOS 1-4
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Perl del paciente Frmacos
de primera
generacin
Risperidona, olanzapina,
quetiapina, ziprasidona o
aripiprazol clozapina
Antipsictico
inyectable
de accin
prolongada
Primer episodio SI
Ideacin o
comportamiento
suicida persisente
SI
Hostilidad persistente
Y conducta agresiva
SI; puede haber
diferencias
entre los frmacos
del grupo 2 en el riesgo
de discinesia menor o
no tarda
SI
Discinesia tarda
SI; puede haber
diferencias entre
los frmacos del
grupo 2 en el riesgo
de discinesia menor o no
tarda
SI
Historia de
sensibilidad a
efectos secundarios
extrapiramidales
SI, excepto risperidona
(dosis altas)
Historia de
sensibilidad al
aumento de la
Prolactina
SI, excepto risperidona
Historia de
sensibilidad al
aumento de peso, la
hiperglucemia o la
hiperlipemia
Ziprasidona o aripiprazol
Falta de adhesin al
tratamiento de forma
reiterada
SI

71
Tabla 5. Frmacos antipsicticos de uso frecuente
Antipsicticos Principio activo Dosis
Efectos secundarios
Precauciones
Atpicos
Amisulpride
Dosis inicial: 400 mg/12-
24 h.
Mxima: 1200 mg/da.
Extrapiramidismo.
Aumento de peso.
Hiperprolactinemia
Clozapina 300-600 mg/da.
Agranulocitosis. Requiere control
hemograma
Olanzapina 5-30 mg/da.
Riesgo sndrome metablico
Requiere control peso y
analticas.
Aripiprazol
Comenzar con 5 mg/
da y subir hasta 15-30
mg /da.
Sedacin y/o activacin
Ziprasidona
Comenzar con 40 mg/
da y subir hasta 160
mg/da.
Ansiedad.
Sedacin a dosis altas.
Menor probabilidad de aumento
de peso y de prolactina
Quetiapina
150-900 mg da en 2-3
tomas.
Sedacin. Aumento de peso.
Controles hemticos.
Vigilar cataratas
Risperidona 3-12 mg al da.
Hiperprolactinemia.
Parkinsonismo.
Risperidona de
accion prolongada
25-75 mg cada 2
semanas
Menores efectos secundarios
que va oral.
Sertindol 12-20 mg/da.
Prolongacin del QT.
Requiere controles EKG
Clsicos
Clorpromazina 25-100 mg/8 h. Hiperpigmentacion
Haloperidol 2-10 mg/8 h. Extrapiramidales
Levomepromazina 15-100 mg/8 h. Hipotensin y sedacin
Perfenacina
20-60 mg al da en dos
tomas.
Pipotiazina
1 ampolla i.m. profunda
cada 4 semanas.
Escasamente utilizada en la
actualidad
Flufenazina
25 mg i.m. cada 2-3
semanas.
Reduccin de su uso por
discinesias tardas
Triuoperazina 2-5 mg/12 h.
Pimocida 1 mg/12 h.
Zuclopentixol
25-50 mg/da
1 amp Depot cada 2-3
semanas.
1 Acufase cada 2-3 das
Acufase en crisis de urgencia
psiquitrica

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