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ANLISIS DE LOS
ACCIDENTES DE
TRABAJO
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
INVESTIGACION DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
OBJETIVOS
Comprender los fundamentos conceptuales en
la investigacin de los A T
Valorar la importancia de una poltica clara
para la notificacin e investigacin de los A T
Aplicar el mtodo de la cuatro P para recoger
evidencias despus de un accidente
INVESTIGACION DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
Identificar las prdidas, las causas y la
relacin entre cada una de ellas para lograr
un anlisis integral de los accidentes e
incidentes crticos
Describir los elementos de un modelo bsico
para la toma de decisiones y el seguimiento a
las soluciones
INVESTIGACIN DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
DEFINICIN
POLTICAS
D
E
F
I
N
E
Tipo de incidentes/accidentes a
investigar y responsables.
Oportunidad en la notificacin.
Evaluacin del riesgo y
prioridades de intervencin.
Que hacer durante y despus de
un evento.
Recursos disponibles.
DEFINICIONES
Accidente de trabajo a nivel legal y
Desde el Control total de prdidas:
CAUSAS INMEDIATAS
Y BASICAS
FALLAS
DE CONTROL
Las causas ?
ACCIDENTE
El Problema?
CONSECUENCIA
PERDIDA
Las consecuencias?
MODELO DE
MULTICAUSALIDAD
El accidente es una cadena de
condiciones y eventos.
Cadena de cinco factores: social, falla
del trabajador, acto inseguro VS riesgo
y el dao o lesin.
Los accidente se pueden prevenir si se
detiene la cadena causal eliminando
uno de estos factores.
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
DEFINICIONES
Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan
antes del contacto y que originaron directamente el
accidente. Se observan fcilmente y se refieren a
condiciones o comportamientos inseguros.
INVESTIGACIN DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones
ACTUAR
Estandarizar
Mejorar
VERIFICAR
Verificar la efectividad
de las soluciones
PLANEAR
Formular el problema
Analizar las causas
Planear las soluciones
HACER
PLANEAR
HACER
VERIFICAR
ACTUAR
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
INCIDENTES
En forma genrica se pueden definir los siguientes pasos en una investigacin:
IDENTIFIQUE EL FENOMENO
IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES
QUE LO GENERARON
DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA
SU CONTROL
VERIFIQUE LOS RESULTADOS
ESTANDARICE Y REPLIQUE
(Garantice la mejora continua)
VARIABLES PARA
LA INVESTIGACIN
DEMOGRFICAS
DEMOGRFICAS
ANLISIS
ANLISISDEL
DELACCIDENTE
ACCIDENTE
Persona
Persona
Tiempo
Tiempo
Lugar
Lugar
Naturalezade
delalalesin:
lesin:
Naturaleza
caractersticasfsicas
fsicasEJ.
EJ.herida.
herida.
caractersticas
Partedel
delcuerpo
cuerpoafectada:
afectada:
Parte
PRDIDAS
PRDIDAS
Propiedad
Propiedad
Procesos
Procesos
Materiales
Materiales
partedel
delcuerpo
cuerpodirectamente
directamenteafectada
afectada
parte
porlalalesin.
lesin.EJ.
EJ.Manos.
Manos.
por
Tipode
deaccidente:
accidente:suceso
sucesoque
que
Tipo
produjolalalesin.
lesin.Ej.
Ej.Contacto
Contactocon.
con.
produjo
Agentede
delalalesin:
lesin:objeto,
objeto,
Agente
sustancia,exposicin,
exposicin,movimiento.
movimiento.Ej.
Ej.
sustancia,
Mquina,escalera,
escalera,sustancia.
sustancia.
Mquina,
Causasdel
delaccidente
accidente::
Causas
Inmediatasyybsicas
bsicas(Modelo
(ModeloILCIILCIInmediatas
InstitutoInternacional
InternacionalDe
Decontrol
controlde
de
Instituto
prdidas)
prdidas)
INFORME DE
INVESTIGACIN
Informacin general (persona,
fecha, lugar)
Informacin sobre las prdidas
Evaluacin del riesgo
Descripcin del suceso
Causas bsicas y directas
Medidas de prevencin y control
Continuacin...Investigacin del
accidente de trabajo
Recoger evidencias y analizar los hechos
Posicin
Papeles
( Posicin )
( Papers )
Mtodo de las 4 P
Gente
Partes
( People )
( Parts )
DEFINICIN DE
RBOL CAUSAL
RBOL CAUSAL
No se identific como
tarea de alto riesgo
Diseo
inapropiado del
puesto
Planificacin y
evaluacin de riesgos
deficiente
Trabajo sobre
superficie lisa y
difcil acceso
Cada de altura
No existen objetivos
estratgicos de
intervencin segn
prioridades
Supervisin
deficiente
Ausencia de
normas para
trabajo en
altura
No uso de
elementos de
proteccin
Accidente
mortal
CHEQUEAR
Aplicacin del 5W 1H:
What? Qu?
When? Cundo?
Where? Dnde?
Who? Quin?
Which? Cul?
How? Cmo?
Fenmeno
Los Arrumadores de la Lnea A se estn accidentando en las manos durante las labores de
aseo en toda la lnea, presentando heridas leves.
ANALIZAR
5 Por qu:
fenmeno
Verificacin!
1 por qu
Verificacin!
2 por qu
Verificacin!
3 por qu
Verificacin!
4 por qu
CAUSA RAIZ
Verificacin!
5 por qu
MODELO DE CAUSALIDAD
EL EFECTO DOMINO
Prdida
Incidente
Causas inmediatas
Causas bsicas
Falta de control
Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de
Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones
subestndares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan
condiciones subestndares.
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Causas
bsicas
y falta
de control
ENTRADA
Desviaciones
Desviaciones
Incidente
Vctima
absorbe
energa
PROCESO
Perdidas
Personas
Medio
ambiente
Propiedad
Proceso
Materiales
SALIDA
Continuacin...Investigacin del
accidente de trabajo
METODO PARA EL ANLISIS DE LAS CAUSAS
(FALTA DE
CONTROL)
1. Programa
inadecuado
2. Estndares
inadecuados
3. Inadecuado
cumplimiento
de los
estndares
Promocin
(CAUSAS
BSICAS)
(CAUSAS
INMEDIATAS)
Factores del
trabajo
Factores
personales
Prevencin
Condiciones
subnormales
(Condicin
Ambiental
Peligrosa)
(EVENTO)
(PRDIDAS)
Contacto
con la
energa o
sustancia
Gente
propiedad
proceso
Actos
subnormales
(Acto
Inseguro)
Proteccin
Reparacin
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
INCIDENTES
Modelo de Causalidad de Prdidas REACTIVO
Incorrectos
Condicione s
Subestndares
Contacto con
Energa o
Sustancia
PERDIDA
Persona s
Propiedad
Proceso
Inesperados
Ambiente
PERDIDAS
FALLAS CONTROL
Actos
Subestndares
INCIDENTE
INCIDENTE
No Implementados
Inadecuados
Incumplidos
Factores
Personales
Factores Trabajo
CAUSAS
INMEDIAT AS
CAUSAS INMEDIATAS
Programas
Estndares
CAUSAS
BASICAS
CAUSAS BASICAS
FALLAS
CONTROL
ESPINA DE PESCADO
1/2 AMBIENTE
MAQUINA
MTODO
INCIDENTE
MEDICIN
MANO DE OBRA
MATERIALES
SEGUIMIENTO AL
PLAN DE ACCIN
ACCIONES
RESPONSABLE(S)
CORRECTIVAS.
Quien estara a
Qu se podra hacer cargo de coordinar
para que este hecho la implementacin
no se volviera a
de la accin
repetir
correctiva
FECHA DE
SOLUCION
(la empresa define
estas fechas)
RESULTADOS
OBSERVADOS
(Verificacin de la
accin correctiva)
PRINCIPALES
INDICADORES
ndice de Frecuencia.
Impacto
ndice de Severidad.
Tasa de Accidentalidad.
Proporcin de accidentes de
trabajo con incapacidad.
Proporcin de AT investigados.
Proceso
Proporcin de informes de
investigacin bien diligenciados.
Proporcin de acciones de
prevencin y control ejecutadas.
FORMATO
EJEMPLO
Un operario de mantenimiento realizaba
labores de pintura de la tolva de altura
aproximada de 4 metros y ubicado sobre la
banda transportadora de dicho equipo.
Durante la operacin el trabajador perdi el
equilibrio cayendo al piso de una altura de 4
m causndole la muerte. Un compaero al
escuchar el silbido de la pistola de pintar, se
acerc al lugar encontrando el cuerpo del
trabajador sobre el piso.
Continuacin...Investigacin del
accidente de trabajo
SOLUCIN AL TALLER EL ANLISIS DE LAS CAUSAS
FALTA DE
CONTROL
Sin poltica de
salud
Carencia de
objetivos
estratgicos
para
intervencin
segn
prioridades.
El sistema de
Promocin
evaluacin de
riesgos no
incluye todas
las tareas de
alto riesgo
CAUSAS
BSICAS
Supervisin
deficiente
Ausencia de
una norma
para trabajo
en altura.
Diseo
inapropiado
de puesto
para
Prevencin
garantizar
una
operacin
segura.
TIPO DE
ACCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS
El
trabajador
se resbala y
cae de una
altura de 4
metros.
No uso de los
elementos de
proteccin
personal
(arns de
seguridad,
cuerda de
Proteccin
vida, casco.)
PRDIDA
Muerte de
un
trabajador
La participacin de la
gente en el anlisis y
solucin de las causas de
los accidentes es el paso
ms importante para su
prevencin.
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003