ENURESIS

La enuresis es un trmino mdico que se define como la persistencia de micciones incontroladas ms

all de la edad en la que se alcanza el control vesical (4-5 aos como edad extrema).

Clasificacin
Atendiendo al momento del da de su manifestacin, se clasifica en: diurna, cuando la prdida
involuntaria de orina ocurre durante las horas del da, o nocturna, cuando sucede durante el sueo,
siendo esta ltima la ms frecuente.
Por otra parte, se distingue entre: primaria, cuando el nio no ha llegado a controlar la miccin durante
un periodo continuado de al menos 6 meses, y secundaria, cuando ha existido un periodo previo de
control de la vejiga. El 80% de las enuresis son primarias.
Enuresis diurna
Su prevalencia es notablemente inferior a la nocturna, dandose en el 10% de la poblacin infantil entre 4
y 6 aos. La padecen el doble de nias que de nios, al contrario que en la nocturna. Es ms frecuente
en nios con problemas mentales.
Enuresis nocturna
La enuresis nocturna es la prdida involuntaria de orina que sucede durante el sueo. Esta enfermedad,
al igual que el sonambulismo y los terrores nocturnos, es otra parasomnia que se produce durante el
sueo de ondas lentas.
Enuresis nocturna primaria
En la enuresis nocturna primaria, los trastornos psicolgicos casi siempre son el resultado de una
enuresis y solo raramente son la causa.2
Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra, las posibles etiologas de la enuresis nocturna primaria
consisten en un retraso del desarrollo, un factor gentico, desrdenes del sueo y alteraciones de los
niveles de hormona antidiurtica (ADH). Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias
como alteraciones neurolgicas, infecciones urinarias y malformaciones anatmicas de
ureteres, vejiga y uretra. Otra causa de enuresis nocturna es la neuroglucopenia, una hipoglucemia que
afecta al sistema nervioso central, producida por un exceso de insulinizacin en paciente diabtico,
quien normalmente presenta poliuria dentro de su enfermedad.
Antes de los 5 o 6 aos de edad, la enuresis nocturna debe considerarse probablemente como una
caracterstica normal del desarrollo. Suele mejorar de forma espontnea en la pubertad, con una
prevalecencia del 1 al 3% en la adolescencia tarda, siendo poco frecuente en la edad adulta. La edad
umbral para el inicio del tratamiento depende de la preocupacin de los padres y del paciente con
respecto al problema. La persistencia de la enuresis en la adolescencia y en la edad adulta puede
reflejar la presencia de SIDA, gonorrea, u otras enfermedades de transmisin sexual.
Enuresis nocturna secundaria
En los individuos de mayor edad con enuresis se debe establecer una distincin entre la enuresis
primaria y la secundaria; esta ltima se define como la enuresis en pacientes que han sido
completamente continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la enuresis nocturna primaria, en la
secundaria casi siempre la causa es psicolgica. Entre las causas ms importantes de enuresis
secundaria hay que citar los trastornos emocionales, las infecciones del aparato urinario, las lesiones de
la cauda equina, la epilepsia, la apnea del sueo y las malformaciones del aparato urinario. En los
pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente.
Se han dado casos especiales de este tipo de enuresis a lo largo de la segunda guerra mundial. Se
utiliz un gaseamiento genrico debido a las dems anomalas genticas de los afectados, adems de
utilizar los escombros como materias primas para productos de limpieza.
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos suele tratarse de una infeccin urinaria, que se puede detectar con un
anlisis de orina y un urocultivo. Si las pruebas de orina dan negativo hay que descartar, a travs de los
datos clnicos, el historial del paciente y una exploracin fsica, otros trastornos menos habituales, como
malformaciones o problemas nerviosos.
En el caso de que la enuresis no slo sea nocturna, sino que el paciente tambin tenga problemas de
incontinencia durante el da, habra que hacer un examen clnico ms exhaustivo con una ecografa
renal, una urografa intravenosa (UIV) y radiografas con contraste de la vejiga y la uretra
(cistouretrografa).
Si estamos ante un paciente con enuresis nocturna secundaria las probabilidades de que se trate de
problemas orgnicos, como por ejemplo de una infeccin urinaria, es mucho mayor. Si el paciente con
este tipo de incontinencia adems tiene sntomas intestinales o tambin tiene los sntomas durante el
da, se necesitan ms estudios adicionales.
TRATAMIENTO
Los estudios cientficos y psicolgicos indican que la enuresis puede tener tanto un tratamiento activo
como pasivo. Cuando la enuresis es fuente de una importante tensin emocional, puede estar indicada
la farmacoterapia sintomtica, prestando la atencin adecuada a las posibles causas subyacentes, es
decir a los aspectos emocionales. Se debe distinguir entre los trastornos de origen neurolgico y los de
etiologa psicolgica, que son la gran mayora de los casos. Cuando los tratamientos "activo" y "pasivo"
no terminan de resolver el problema, o bien desde el inicio de la intervencin, se debe tener en cuenta el
abordaje de los problemas emocionales del nio o adolescente, mediante el tratamiento Psicolgico.
Tratamiento activo
El tratamiento activo consiste brevemente en medicacin apropiada
(imipramina, arginina, anticolinrgicos, etc.) para modificar el nimo del nio, as como la dilatacin de
la vejiga que est ntimamente relacionada con la capacidad de contencin y vaciamiento de la misma.
Tambin existen una serie de prcticas, orientadas a desarrollar el control del agujero anal (ejercicios de
control de pene), as como ciertas conductas que previenen la enuresis nocturna. El tratamiento
sintomtico se suele realizar con cloruro de oxibutininao con imipramina. En algunos pacientes, se ha
utilizado las desmopresina por va intranasal.




Enuresis (no debida a una enfermedad mdica) [307.6]

Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la enuresis es la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la
cama o en los vestidos (Criterio A). En la mayor parte de los casos este hecho suele ser involuntario,
pero en ocasiones es intencionado. Para establecer un diagnstico de enuresis la emisin de orina debe
ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de 3 meses, o bien debe provocar
malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes
de la actividad del individuo (Criterio B). El sujeto debe haber alcanzado una edad en la que es
esperable la continencia (esto es, la edad cronolgica del nio debe ser por lo menos de 5 aos o, en
nios con retrasos del desarrollo, una edad mental de, como mnimo, 5 aos (Criterio C). La
incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p.ej., diurtico), ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo)
(Criterio D).
Subtipos
La situacin en que ocurre la enuresis puede clasificarse segn uno de los siguientes subtipos:
Slo nocturna. Es ste el subtipo ms frecuente y se define como la emisin de orina slo durante el
sueo nocturno. El episodio enurtico ocurre tpicamente durante el primer tercio de la noche.
Ocasionalmente, la emisin tiene lugar durante el perodo de movimientos oculares rpidos (REM) del
sueo y el nio puede recordar un sueo que implicaba el acto de orinar.
Slo diurna. Este subtipo se define como la emisin de orina slo durante las horas de vigilia. La
enuresis diurna es ms frecuente en mujeres que en varones y es poco frecuente tras los 9 aos de
edad. El episodio enurtico suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde
en los das escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una resistencia a utilizar el water por
ansiedad social o por una preocupacin relacionada con la actividad escolar o ldica.
Nocturna y diurna. Este subtipo se define como una combinacin de los dos tipos anteriores.

Sntomas y trastornos asociados
El volumen de las alteraciones asociadas a la enuresis depende de la limitacin ejercida sobre las
actividades sociales del nio (p. ej., imposibilidad de dormir fuera de casa) o de su efecto sobre su
autoestima, el grado de ostracismo social a que le sometan sus compaeros y la clera, el castigo y el
rechazo ejercido por sus cuidadores. Aunque la mayor parte de los nios con enuresis no presentan un
trastorno mental coexistente, la prevalencia de trastornos mentales y de otros trastornos del desarrollo
coexistentes es mayor que en la poblacin general. Pueden asociarse encopresis, sonambulismo y
terrores nocturnos. Las infecciones del tracto urinario son ms frecuentes en nios con enuresis, en
especial del tipo diurno, que en los continentes. La enuresis suele persistir tras el tratamiento apropiado
de una infeccin asociada. Se han sugerido varios factores predisponentes, entre los que se incluyen un
adiestramiento del control de esfnteres retrasado o laxo, el estrs psicosocial, una disfuncin de la
capacidad para concentrar la orina y un umbral de volumen vesical para la emisin voluntaria ms bajo
de lo normal.
Prevalencia
A los 5 aos de edad la prevalencia de enuresis es del 7 % en varones y del 3 % en mujeres; a los 10
aos de edad la prevalencia es del 3 % en varones y del 2 % en mujeres. A los 18 aos de edad la
prevalencia es del 1 % en varones y en menor proporcin en mujeres.
Curso
Se han descrito dos tipos de curso de enuresis: un tipo primario, en el que el sujeto nunca ha
establecido continencia urinaria, y un tipo secundario, en el que el trastorno se desarrolla despus de
un perodo de continencia urinaria establecida. Por definicin la enuresis primaria se inicia a los 5 aos
de edad. La poca ms frecuente en que se inicia una enuresis secundaria es los 5 a 8 aos de edad,
pero sta puede ocurrir en cualquier momento. Despus de los 5 aos de edad, la tasa de remisin
espontnea oscila entre el 5 y el 10 % anual. La mayor parte de los nios con este trastorno se hacen
continentes durante la adolescencia, pero aproximadamente en el 1 % de los casos el trastorno se
prolonga hasta la edad adulta.
Patrn familiar
Aproximadamente el 75 % de todos los nios enurticos tiene un familiar biolgico en primer grado que
tambin ha sufrido el trastorno. La concordancia en cuanto al trastorno es mayor en gemelos
monocigotos que en dicigotos.
Diagnstico diferencial
No se establece el diagnstico de enuresis en presencia de una vejiga neurognica o de una
enfermedad mdica que cause poliuria o urgencia (p. ej., diabetes mellitus o diabetes inspida no
tratadas) o durante una infeccin aguda del tracto urinario. Sin embargo, el diagnstico de enuresis es
compatible con estos procesos si haba incontinencia urinaria antes de presentarse la enfermedad
mdica o si persiste tras la instauracin del tratamiento adecuado.
Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-IO
Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CJE-IO proponen un umbral de frecuencias distinto: al
menos dos veces al mes en nios de menos de 7 aos y al menos una vez al mes en edades iguales o
superiores. Adems, la CJE-lO incluye un criterio de exclusin muy estricto, que descarta el diagnstico
de enuresis si existe cualquier prueba de que existe otro trastorno mental. En la CIE-lO, este trastorno
viene recogido con el nombre de enuresis no orgnica.
Criterios para el diagnstico de F98.0 Enuresis [307.6]
- Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).
- El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por una frecuencia
de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de
malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
- La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente).
- El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p.
ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida, trastorno
convulsivo).
- Especificar tipo:
Slo nocturna.
Slo diurna.
Nocturna y diurna.