INTRODUCCIN

El estreimiento es un problema frecuente en

la edad peditrica. Su prevalencia estimada varia entre
el 0,3% y el 8% de la poblacin infantil. Es adems
un motivo de consulta frecuente, puede representar
el 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de
los nios enviados a la consulta de gastroenterologa
peditrica. No existe unanimidad en la definicin de
estreimiento, clsicamente se ha definido como la
disminucin en la frecuencia de la emisin de heces,
cualquiera que sea su consistencia o volumen; en la
actualidad para su definicin se aceptan los criterios
de Roma III. Se habla de estreimiento funcional
cuando no existe una etiologa orgnica (lo cual cons-
tituye la inmensa mayora de los casos), anteriormen-
te se definan dos entidades clnicas que a menudo se
superponan, eran el estreimiento funcional y la
retencin fecal funcional, los criterios de Roma III
engloban estas dos entidades en el concepto de estre-
imiento funcional. El diagnstico incluye al menos
2 de los siguientes criterios que deben presentarse al
menos 1 vez por semana durante un periodo mnimo
de 2 meses previos al diagnstico en un nio con al
menos 4 aos de edad (y con criterios insuficientes
para ser diagnosticado de sndrome de intestino irri-
table):
Menos de tres deposiciones a la semana.
Al menos un episodio de incontinencia fecal por
semana.
Existencia de posturas o actitudes retentivas para
evitar la defecacin.
Defecacin dolorosa.
Heces de gran dimetro en el recto o palpables
a nivel abdominal.
Deposiciones excesivamente voluminosas que
obstruyen el WC.
Varios autores han querido establecer el ritmo
normal de emisin de heces por da para que sirva de
orientacin. Segn Navarro, los recin nacidos y lac-
tantes alimentados con lactancia materna suelen tener
al menos dos deposiciones al da. El lactante con ali-
mentacin complementaria tendr al menos tres por
semana, y el nio mayor, dos por semana.
La encopresis, definida como el escape involun-
tario de heces en nios mayores de 4 aos, es una com-
plicacin frecuente de la retencin fecal, a menudo es
una frecuente forma de presentacin del estreimien-
to y puede ser un marcador fiable de la severidad del
mismo y de la efectividad del tratamiento.
FISIOPATOLOGA
El conocimiento de la motilidad colnica, los
mecanismos de la defecacin y la continencia permi-
ten una mejor comprensin del estreimiento y sus
consecuencias.
Organizacin de la motilidad digestiva
La motilidad colnica se encuentra bajo la depen-
dencia de una organizacin compleja, en la que el
msculo liso es el efector terminal. El sistema nervio-
so intrnseco est representado por los plexos mioen-
tricos y submucosos (Fig. 1). Este sistema ejerce un
efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa.
El SNC, por medio de las vas simpticas y para-
simpticas, modula y controla los plexos intrnsecos.
Los neuromediadores ms importantes implicados en
la transmisin de estos estmulos estn representados
por la acetilcolina (ACHE) y la noradrenalina.
Motilidad colnica
El colon es recorrido por dos tipos de ondas de
contraccin: las contracciones lentas de abrazo y pro-
Estreimiento y encopresis
Francisco Snchez Ruiz
1
, Juan Jos Gilbert
1
, Pedro Bedate Caldern
2
,
Beatriz Espn Jaime
3
1
Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba.
2
Hospital Universitario Ro Hortega,
Valladolid.
3
Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco, Sevilla.
7
pulsin del bolo fecal y las contracciones de masa
que recorren en sentido oroanal todo el colon varias
veces al da (al despertar y tras las comidas).
El papel del colon es triple: mantener la flora bac-
teriana, reabsorber agua y regular el trnsito. La reab-
sorcin de agua y sodio se realiza en el colon dere-
cho. El colon transverso asegura el transporte del bolo
fecal, mientras que el colon izquierdo almacena las
heces. La charniere rectosigmoidea es una zona
particular, dotada de una actividad motora segmenta-
ria local intensa; juega un papel de freno a la pro-
gresin de materia hacia el recto, lugar de paso y alma-
cenaje temporal previo a la defecacin.
Mecanismos de la continencia
El aparato esfinteriano (Fig. 2) est compuesto
de dos entidades bien distintas: el esfnter interno y
el externo. El primero o esfnter liso, es el responsa-
54 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
Capa muscular externa Plexo mioentrico
Capa muscular interna
Plexo submucoso
Submucosa
Mucosa
Lumen
FIGURA1. Organiza-
cin de la musculatura
e inervacin intrnseca
del tubo digestivo
(Tomado de: Navarro J,
Christophe F. La cons-
tipation chez lenfant.
Paris: Laboratories
Zyma; 1995).
Sensacin
Esfnter
interno
Esfnter
externo
Elevador
del ano
RECTO
FIGURA 2. Aparato
rectoesfinteriano (Toma-
do de: Navarro J,
Christophe F. La cons-
tipation chez lenfant.
Paris: Laboratories
Zyma; 1995).
ble del 80% del tono del esfnter anal. Este tono es en
gran parte de origen migeno. El externo es estriado
y permite la contraccin voluntaria, por medio de
impulsos sacros (S2-S4); es el esfnter de urgencias.
El recto juega el papel de reservorio de heces.
Las propiedades viscoelsticas del msculo liso
rectal le dan la capacidad de adaptacin a un volumen
importante. Los receptores parietales vehiculan la sen-
sacin de deseo de defecacin a travs de las fibras
aferentes. La angulacin anorrectal mantenida por los
msculos elevadores tiene una importancia capital y
pueden ser considerados como un verdadero tercer
esfnter.
Es la distensin rectal la que da origen a la sen-
sacin de deseo, que provoca la descarga de los tres
reflejos locales de la defecacin. La contraccin rec-
tal propulsora (reflejo anorrectal), seguida de la rela-
jacin del esfnter interno (reflejo anal inhibitorio,
RAI), propulsa el contenido rectal hacia el canal anal
donde analiza el contenido (slido, lquido, gaseoso).
La contraccin voluntaria del esfnter externo (refle-
jo anal excitador, RAE) permite mantener la conti-
nencia, hasta la desaparicin del deseo de defecacin.
El RAI es de origen parietal, como testimonia su
ausencia en la enfermedad de Hirschsprung. Es inna-
to y est presente desde el nacimiento e incluso en
el prematuro. En cambio, el RAE es adquirido y por
lo tanto aprendido.
Defecacin
La defecacin se inicia con la sensacin de deseo
producida por la distensin de la pared rectal (Fig. 3).
La transmisin del impulso nervioso, producida por
esta distensin en sentido distal, a travs de los ple-
xos mioentricos de la pared rectal, produce la rela-
jacin del esfnter anal interno (RAI). El incremento
de la presin intraadominal desciende el suelo pl-
vico, aumentando la presin intrarrectal, que unido a
la contraccin colnica y a la relajacin voluntaria del
esfnter anal interno permite la expulsin de las heces
y el vaciamiento fecal.
Estreimiento
Cada elemento considerado anteriormente pue-
de ser la causa del estreimiento: colon derecho y
aumento de la reabsorcin de agua; colon transver-
so y alteracin de la propulsin; colon izquierdo y
sigmoide con almacenamiento inapropiado; aumen-
to de la actividad segmentaria, anomalas de la rela-
jacin del esfnter externo y de la musculatura pubo-
rrectal, especialmente cuando hay presencia de dolor,
que ocasiona la contraccin voluntaria del esfnter
anal externo, de los msculos del suelo pelviano y
la acomodacin del recto al aumento de volumen, lo
que puede dar lugar a una distensin del recto con
alteracin de la sensacin del deseo de defecacin,
por modificaciones en las propiedades elsticas del
55 Estreimiento y encopresis
Defecacin RAI = Reflejo anal inhibitorio
Deseo
Empujar
RAI
Relajacin del
esfnter externo
FIGURA 3. Defeca-
cin (Tomado de:
Navarro J, Christophe
F. La constipation chez
lenfant. Paris: Labora-
torios Zyma; 1995).
msculo liso, pudiendo dar lugar a encopresis (Fig.
4).
ETIOLOGA
El 95% de los casos de estreimiento son de ori-
gen idioptico. No hay un nico mecanismo respon-
sable del estreimiento funcional. Varios factores van
a contribuir, como por ejemplo: constitucionales y
hereditarios, psicolgicos y educacionales, dolor a
la defecacin. No olvidar los factores dietticos; el
nio con estreimiento bebe poco lquido, tiene un
rgimen desequilibrado, rico en protenas de carbono
con escasas fibras. Las causas orgnicas de estrei-
miento incluyen trastornos neurolgicos, endocri-
nos y metablicos (Tabla I).
Causas orgnicas
Raras (5% de los casos).
Investigar la enfermedad de Hirschsprung.
El examen clnico riguroso debe orientar hacia
56 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAI. Causas de estreimiento con o sin encopresis
Idiopticas (90-95%)
Secundario a trastornos endocrinos
y metablicos
Hipotiroidismo
Acidosis renal
Diabetes inspida
Hipercalcemia
Secundario a lesiones anales
Fisuras anales
Localizacin anterior del ano
Estenosis anal y atresia anal
Estreimiento neurognico
Trastornos de la mdula espinal
(mielomeningocele, tumor, etc.)
Parlisis cerebral, hipotona
Enfermedad de Hirschsprung
Seudoobstruccin intestinal crnica
Inducido por drogas
Metilfenidato
Fenitona
Imipramina
Fenotiacidas
Anticidos
Medicacin con codena
Fugas
RAI = Reflejo anal inhibitorio
RAE = Reflejo anal excitatorio
Desaparicin
del deseo
Distensin rectal
RAI
Desaparicin
del RAE
FIGURA4. Encopresis
(Tomado de: Navarro J,
Christophe F. La cons-
tipation chez lenfant.
Paris: Laboratorios
Zyma; 1995).
los exmenes complementarios Ampolla rectal
vaca al tacto rectal.
Causas funcionales
Las ms frecuentes (95%).
Examen clnico normal. Ampolla rectal llena al
tacto rectal.
No exmenes complementarios.
CLNICA
Lo ms frecuente es que los padres consulten
por la disminucin de la emisin de heces, en oca-
siones en el contexto de un cuadro doloroso. La sin-
tomatologa puede ser magnificada por los padres,
y el papel del mdico es en ese momento el de tran-
quilizar y desdramatizar la situacin: los padres vigi-
lan con ansiedad las heces cotidianas de su hijo, des-
conociendo la fisiologa. A veces existen algunas
estras sangrantes con las heces, especialmente en
presencia de fisuras, donde la caracterstica dolo-
rosa es predominante. Otras veces, el nio se pre-
senta con una diarrea crnica (falsa diarrea del estre-
imiento), que no debe olvidarse ni malinterpretar-
se, a fin de evitar tratamientos intempestivos. El tac-
to rectal, al palpar el fecaloma, establece el diagns-
tico. Ante la existencia de una sintomatologa de
dolor abdominal recurrente (DAR), el interrogato-
rio y la exploracin abdominal pueden evocar el diag-
nstico de estreimiento. La encopresis secunda-
ria puede ser el sntoma revelacin de un estrei-
miento en el nio de 4 a 12 aos; as mismo, el pro-
lapso rectal es raro y aparece en el 3% de los estre-
imientos.
En ocasiones, el estreimiento es descubierto por
la consulta de enuresis o infecciones urinarias de repe-
ticin. El estreimiento con megarrecto puede ser el
origen de una compresin de vas urinarias, produ-
ciendo anomalas en la miccin y favoreciendo la
infeccin. Ante toda infeccin urinaria, cuya etiolo-
ga no se encuentre, habr que investigar la existen-
cia de un estreimiento, y a la inversa, deberemos soli-
citar un sedimento urinario en un nio con estrei-
miento y fiebre de foco desconocido.
Por otra parte, en todos aquellos nios que no res-
ponden al tratamiento con laxantes y fibras, hay que
sospechar una IPV.
Examen clnico
1. Interrogatorio
Permite en un primer tiempo desglosar los dife-
rentes componentes patognicos ms frecuentemen-
te implicados y diferenciar el estreimiento ocasio-
nal en el preescolar (fisura, cambio de rgimen de
vida, problemas familiares, hospitalizacin, etc.) del
estreimiento crnico. Los antecedentes familiares
(enfermedad de Hirschsprung) deben ser investiga-
dos, al igual que los antecedentes quirrgicos del nio.
El rgimen de vida y el modo de alimentacin (hari-
nas, espesantes, fibras), as como los tratamientos pres-
critos y la automedicacin, deben ser precisados (anti-
tusgenos, derivados opiceos, atropnicos, etc.).
En la medida de lo posible, se determinar la sin-
tomatologa, el comienzo de la aparicin del estre-
imiento y las circunstancias desencadenantes. Un
estreimiento de comienzo muy precoz debe hacer
pensar en una causa orgnica. El aspecto de las heces
es importante, ya que las heces acintadas pueden hacer
pensar en una estenosis del canal anal; la presencia o
no de sangre; la existencia de abombamiento abdo-
minal, de vmitos, alternancia de vmitos y diarrea,
de dolores abdominales o astenia, as como la exis-
tencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infec-
cin urinaria, disuria).
2. Examen fsico, valoracin del estado nu-
tricional
Toda anomala nos debe hacer pensar en una cau-
sa orgnica. La exploracin del abdomen va encami-
nada a buscar la presencia
o no de abombamiento, y la palpacin puede
encontrar la existencia de fecalomas. El examen del
sacro y de la regin gltea ir dirigido a descartar ano-
malas del raquis y/o fstulas. La visualizacin del ano
permite ver su posicin, midiendo la distancia ano-
vagina en las nias y ano-escroto en los nios, y la
distancia vagina/escroto-cccix, que debe ser supe-
rior a 0,34 en las nias y 0,46 en el nio. A su vez,
el ano puede ser asiento de una infeccin local y/o
fisura. El tacto rectal debe hacerse de forma sistem-
tica. Ello permitir apreciar el dimetro del canal anal,
el tono del esfnter y eventualmente palpar la existen-
cia de un fecaloma en el recto. La presencia de un des-
peo diarreico despus de un tacto rectal, dejando la
57 Estreimiento y encopresis
ampolla rectal vaca, nos har sospechar la existencia
de enfermedad de Hirschsprung. En la tabla II pode-
mos ver los hallazgos clnicos ms frecuentes que dife-
rencian la enfermedad de Hirschsprung del estrei-
miento funcional.
El interrogatorio y el examen clnico nos per-
miten orientarnos sobre la necesidad de realizar o
no exmenes complementarios de entrada. Lo ms
frecuente es el nio con buen estado nutricional, sin
abombamiento abdominal, que presenta estreimien-
to despus de un tiempo con trnsito normal. Esto nos
har pensar en un estreimiento funcional.
En este caso, investigaremos las causas yatrogni-
cas, bien por la ingesta de medicacin o por errores en
la alimentacin, como es la utilizacin muy precoz de
leche de vaca y el escaso aporte de fibras en el nio pre-
escolar. La infeccin urinaria asociada debe ser siste-
mticamente investigada, en particular en las nias.
DIAGNSTICO
Con una buena anamnesis y un minucioso exa-
men fsico se puede hacer el diagnstico sin necesi-
dad de ninguna prueba complementaria. Si sospecha-
mos la existencia de una causa orgnica, realizaremos
de forma orientada las determinaciones analticas (hor-
monas tiroideas, electrolitos, calcio, urocultivo, etc.),
los estudios radiolgicos, la manometra anorrectal
y/o la biopsia rectal.
El estudio radiolgico no est indicado en el estre-
imiento no complicado. La radiografa simple de
abdomen puede ser til para valorar una retencin
fecal y la existencia o no de alteraciones de la colum-
na lumbosacra, o en aquellos nios que, o bien por ser
muy obesos o por negativa, es imposible hacer una
buena exploracin abdominal y tacto rectal.
La manometra anorrectal no est indicada en la
evaluacin del nio con estreimiento moderado; slo
est indicada (Fig. 5) en los nios con estreimiento
severo, en los que debe excluirse la existencia de enfer-
medad de Hirschsprung. Si no existe reflejo anal inhi-
bitorio o es anmalo, debe realizarse enema de bario y
biopsia rectal con tincin de acetilcolinesterasa (ACHE).
Con el enema opaco, lo que intentamos es valo-
rar la extensin de la estenosis de la zona aganglini-
ca, con diversos grados de dilatacin de la zona pre-
estentica en la enfermedad de Hirschsprung. La biop-
sia rectal nos va a confirmar el diagnstico. Se valo-
ra con tincin para ACHE y muestra una ausencia de
clulas ganglionares y aumento de fibras ACHE.
TRATAMIENTO
Estreimiento ocasional
Debe ser tratado a fin de no mantener la situacin
y dejar que se produzca un estreimiento crnico con
su cortejo de complicaciones (Tabla III).
La ausencia de fstula o infeccin anal permite
desdramatizar el sntoma e insistir en los consejos die-
tticos e higinicos. Estas medidas suelen ser sufi-
cientes, aunque se podr ayudar temporalmente con
la prescripcin de un tratamiento medicamentoso
(lubricantes u osmticos). La fisura anal es a veces el
origen de un episodio agudo y por lo tanto debe ser
tratada enrgicamente. El tratamiento es esencialmen-
te local (baos antispticos, higiene despus de cada
deposicin y aplicacin de una crema cicatrizante o
con corticoides), as como tratar la posible existencia
58 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAII. Hallazgos clnicos ms frecuentes que diferencian la enfermedad de Hirschsprung del
estreimiento funcional.
Estreimiento funcional Enf. de Hirschsprung
Inicio al nacimiento Raro Frecuente
Enterocolitis No Posible
Encopresis Frecuente (4 aos) Rara
Tamao de las heces Grandes Acintadas o normales
Retraso ponderal Raro Frecuente
Ampolla rectal Llena Vaca
Tono del esfnter Variable Elevado
de una sobreinfeccin. Paralelamente se debe insistir
en los consejos dietticos. La prescripcin temporal
de un laxante puede ablandar las heces y disminuir el
dolor, evitando cronificar la situacin. Este tratamien-
to debe durar entre 3 semanas y un mes.
Estreimiento crnico
El tratamiento va a tener 4 fases: educacin, des-
impactacin, prevencin de reacumulacin de heces y
reconducir hacia un hbito intestinal normal (Fig. 6).
1. Educacin
La explicacin al nio y a los padres de las nocio-
nes de fisiologa, lo ms simple posible, detallando
los mecanismos de la defecacin con ayuda de esque-
mas, debe permitir desmitificar y desdramatizar la
situacin. Despus de la instauracin de un clima de
confianza, es preciso insistir sobre la importancia de
un tratamiento a largo plazo.
El objetivo a seguir (desaparicin del dolor, obten-
cin de heces diarias, suprimir la fuga de heces) y las
59 Estreimiento y encopresis
Estreimiento en la infancia
Severo Leve
Manometra rectal
RIA
Sin relajacin Relajacin
atpica
Relajacin
- Enema de bario
- Biopsia mucosa rectal:
. Histologa
. Tincin ACHE
Clulas ganglionares
ausentes. ACHE
Clulas ganglionares
aumentadas
Clulas ganglionares
presentes
ACHE normal
Enfermedad de
Hirschsprung
Displasia neuronal
intestinal
Ciruga
Programa de
tratamiento del
estreimiento
FIGURA5. Estreimiento en la infancia (Tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children.Gastro-
enterology 1993; 105: 1557-1564).
medidas teraputicas deben ser expuestas, argumen-
tadas y discutidas para adaptarlas al modo de vida del
nio. Los consejos dietticos e higiene son explica-
dos a los padres, pero tambin al nio a fin de respon-
sabilizarlo.
2. Desimpactacin
Se utilizan enemas de fosfatos hipertnicos, a
dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. En muchos nios, 1
2 enemas suelen ser suficientes para alcanzar una
buena limpieza, aunque a veces son necesarios de 3
a 5 das. Est contraindicado efectuarlo ms de 5
das, por la posibilidad de provocar trastornos hidro-
electrolticos (hipernatremia, hipocaliemia, hipocal-
cemia e hiperfosfatemia). En aquellos nios con
megarrecto o megacolon que no responden a los ene-
mas de fosfatos, podrn utilizarse enemas de aceite
mineral. Los enemas de suero salino isotnico no
son efectivos.
Tambin ha demostrado efectividad para conse-
guir la desimpactacin fecal el uso de una dosis de
1-1,5 g/kg/da de polietilenglicol 3350 oral durante
3 das. Si con esto no se logra la desimpactacin,
el nio debe ser hospitalizado para lavado oral, uti-
lizando una solucin de polietilenglicol y electroli-
tos. Como se administran volmenes de 30-40
ml/kg/hora, es recomendable dar metoclopramida a
0,5 mg/kg/da, antes de comenzar el lavado. Los
supositorios de glicerina no tienen ninguna utilidad,
una vez que hay distensin rectal, de manera que rara
vez sirven para los mayores de 6 meses. Los supo-
sitorios de bisacodilo son tiles para los nios con
estreimiento sin impactacin fecal, ya que en este
caso, al ponerlo se coloca dentro de la masa fecal y
nunca se disuelven o alcanzan la mucosa. De forma
excepcional se puede recurrir a la desimpactacin
manual bajo anestesia.
3. Prevencin de acumulacin de heces
Una vez que se ha confirmado la evacuacin rec-
tal, el desafo es mantener el recto vaco. Esto se
logra mediante el hbito diettico y la defecacin
regular, acompaado de laxantes para lograr unas
deposiciones completas todos los das. Las medidas
dietticas pueden por s solas conseguir resultados
satisfactorios. La racin de fibras debe ser suficien-
te. Los suplementos o fibras comerciales purifica-
das no son recomendables para nios por debajo de
60 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAIII. Estreimiento. Esquema teraputico.
1. ESTREIMIENTO OCASIONAL
Diettico
Tratamiento del factor desencadenante (fisura,
etc.)
Osmticos o lubricantes
2. ESTREIMIENTO CRNICO
A. Entrevista a largo plazo
1. Explicar el estreimiento, el tratamiento y
sus objetivos
2. Desdramatizar y tranquilizar
3. Restaurar la confianza
4. Corregir los errores: rgimen diettico
5. Reaprender la defecacin:
- Horas fijas (despus de las comidas)
- Evitar los lavabos hostiles (colegio,
gimnasio, etc.)
6. Responsabilizar al nio si es mayor
B. Obtener un recto vaco
Posibilidades de accin:
- Enemas de fosfatos hipertnicos
- PEG (polietilenglicol) oral
- Evacuacin bajo anestesia general
C. Instaurar tratamiento a largo plazo
1. Objetivos:
- Obtener una deposicin al da o cada dos
das
- Desaparicin de la fuga de heces
2. Medios:
- Reglas higinicas-medidas dietticas
- Laxantes osmticos, lubricantes,
procinticos
los 4 aos. Las dosis recomendadas son: 4 a 6 aos
= 9-11 g/da; 7 a 10 aos = 1.215 g/da; 11 a 14 aos
= 16-19 g/da.
La fibra la vamos a encontrar en numerosos ali-
mentos que pueden ser utilizados en nios por deba-
jo del ao de edad, tales como papillas de frutas, ver-
duras y cereales. Alos padres de los nios mayores
hay que insistirles sobre la necesidad de que les den
alimentos ricos en fibras, tales como cereales integra-
les, frutas, verduras y legumbres, sin olvidar que deben
tomar abundantes lquidos (Tablas IV y V).
En la mayora de los nios la defecacin diaria
es mantenida por la administracin de laxantes. Estos
deben ser usados de acuerdo a la edad, peso corpo-
ral y gravedad del estreimiento (Tabla VI). Las dosis
se irn ajustando para inducir de 1 a 2 deposiciones
al da, que sean lo suficientemente blandas para ase-
gurar un completo vaciamiento, as como para preve-
61 Estreimiento y encopresis
Educacin, Desimpactacin
Tratamiento de mantenimiento
(lavabo, fibra y laxantes)
Deposiciones diarias,
+ encopresis
Deposiciones infrecuentes,
+/- encopresis
Deposiciones diarias,
no encopresis
Revisar cumplimentacin con
lavabo y uso de la medicacin
Aumentar dosis
de laxantes
No cumplimiento, reinstruir
en el programa
Cumplimiento pero recto lleno
de deposiciones diarreicas
No cumplimiento
Evaluacin
psicolgica
Evaluar defecacin dinmica
Normal Anormal
Laxantes Tto. biofeedback Retirar
medicacin
< 3 deposiciones/sem
+/- encopresis
Recuperado:
no medicacin,
< 3 deposiciones/sem
No encopresis
FIGURA6. Algoritmo teraputico del estreimiento en la infancia (Tomado de: Loening-Baucke V. Chronic consti-
pation in children. Gastroenterology 1993; 105: 1557-1564).
nir la fuga de heces y el dolor. Una vez que se ha con-
seguido la dosis adecuada, el tratamiento debe conti-
nuar durante un tiempo aproximado de 3 meses, con
el fin de que el colon recupere su tono normal. La
dosis puede ser reducida en dosis decrecientes.
El uso de una mezcla de probiticos una vez con-
seguida la desimpactacin fecal podra tambin tener
efectos beneficiosos sobre los sntomas del estrei-
miento adems de conseguir un descenso del dolor
abdominal, no obstante aun se requieren ms ensayos
clnicos para confirmar estos resultados.
4. Recomendaciones para alcanzar un hbito de
defecacin en el nio
El intento de enseanza debe desaconsejarse en
los nios menores de 2 aos y medio. Primero hay que
alcanzar un patrn intestinal normal y slo entonces
se comenzar el entrenamiento. En cambio, en el nio
mayor, el hbito de la defecacin es muy importante.
Ser animado a sentarse en el servicio durante un
tiempo entre 5-10 minutos, de 2 a 3 veces al da, pre-
ferentemente despus de las comidas, a fin de apro-
vechar el reflejo gastroclico.
62 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAIV. Contenido de fibra por alimentos.
Alimentos g de fibra / 100 g Alimentos g de fibra / 100 g
Legumbres y verduras Galletas
Judas blancas 25,4 De centeno 12
Garbanzos 12 De avena 3-4
Lentejas 11,7 Integrales 6
Habas 6-8 Dulces 1-2
Guisantes 12
Espinacas 6,3 Frutas frescas
Acelgas 5,7 Frambuesa y moras 7,4
Puerro 3,9 Pltano 3
Judas verdes 3,9 Chirimoya 2,4
Zanahoria 3 Higo fresco 2,2
Maz 5,7 Manzana y limn 2
Patata 2 Pera 2,3
Tomate 1,5 Naranja 2
Manzana 2
Cereales
Salvado de trigo sin refinar 44 Frutas secas
Albaricoque seco 24
Cereales de desayuno Coco seco 23,5
De salvado 26 Higos secos 18,5
Salvado integral 27 Ciruelas secas 13,4
Copos de avena 14 Cacahuetes 8,1
Cornflakes

3 Almendras 14,3
Muesli 22 Nueces 5,2
Arroz integral 0,5 Pasas 6,8
Pan
Integral 8,5
Germen de trigo 4,6
Marrn 5,1
Blanco 2,7
Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1993.
Tratamiento con biofeedback
Este tipo de tratamiento es un mtodo efectivo
para los nios con estreimiento crnico de tipo fun-
cional que no responden a las medidas teraputicas
convencionales, y no debe estar restringido slo a
aquellos pacientes con trnsito normal y anomalas
del suelo plvico.
CONSIDERACIONES FINALES
El tratamiento requiere una importante paciencia
y esfuerzo por parte del nio y de los padres. Los
aspectos claves para educar a padres y nios se resu-
men en los siguientes puntos:
1. Paciencia, paciencia, paciencia. Son necesarios
meses de tratamiento y de toma de conciencia.
2. Ningn tratamiento ser efectivo a menos que se
logre la evacuacin completa.
3. Como el tono muscular del colon se puede recu-
perar en la infancia, no existe dependencia de los
laxantes a largo plazo.
4. La mayora de los fracasos teraputicos se deben
a medicacin inadecuada o a que se ha suspendi-
do demasiado pronto.
5. En la modificacin de la conducta destaca el habi-
to de defecacin regular y recompensar el esfuer-
zo ms que el xito. El esfuerzo es producto del
nio; el xito, del tratamiento.
6. Las fibras alimentarias son efectivas para mejo-
rar la eficacia de la evacuacin nicamente des-
pus de restaurado el tono muscular del colon y
del recto.
7. No se debe intentar la enseanza del control de
esfnteres hasta restaurar la percepcin de recto
lleno y que la defecacin sea indolora. Y nunca
antes de los 2 aos y medio de edad.
63 Estreimiento y encopresis
TABLAV. Porcentaje de fibra total (FT), insoluble
(FI) y soluble (FS) en algunos alimentos
Alimentos FT FI FS
Arroz 0.58 0.44 0.14
Pan 1.76 0.53 1.23
Pastas 2.67 1.14 1.53
Tomates 1.73 1.18 0.55
Patatas 1.65 0.80 0.85
Garbanzos 11.31 7.01 4.30
Lentejas 9.00 6.66 2.34
Alubias secas 18.74 9.81 8.93
Naranjas 2.10 0.73 1.37
Manzanas 1.70 1.00 0.70
Pltanos 1.10 0.40 0.70
Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed.
Madrid: Daz de Santos; 1993.
TABLAVI. Frmacos utilizados.
Compuesto Nombre comercial Dosis
Lubricantes (aceites minerales)
Parafina lquida (> 6 meses) Hodernal

Lquido 5 ml/4 g 1-3 ml/kg/da

Osmticos
Lactulosa Duphalac

Sol 200 y 800 ml 1-2 ml/kg/da

Lactitiol Emportal

Sobres 10 g 0,25 g/kg/da

Estimulantes
Fsforo, magnesio Eupeptina

Polvo 65 g < 1 ao (1-2 cuchtas/12 horas)

1 a 5 aos (4 cuchtas/8 horas)
Cisapride Arcasin

, Fisiogastrol

, 0,2 ml/kg/da (mximo 10 mg

Prepulsid

, Susp 1 mg/ml. por dosis)

Sensidos A+B sal clcica (senna) Puntual

Gotas, 30 mg/ml 5 gotas/25 kg de peso/da

Bisacodilo Dulco-Laxo

Supos 10 mg
1
/
2
-1 supositorio/da
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64 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
Historia clnica
Exploracin fsica
Estreimiento funcional No S
Impactacin fecal?
Desimpactacin oral/rectal
Eficaz
No
Manometra anorrectal,
biopsia
Enema opaco
TTN, defecograma
Eco endoanal
Seales de alarma
Educacin hbitos (horario, posicin)
Dieta rica en fibra
Laxantes (osmticos, lubricantes)
Funciona/
mejora?
Seguimiento dieta
No funciona
en 1-2 meses
NORMAL
Hbitos-Reeducacin
Dieta rica en fibra
Laxantes
Dieta sin leche??
Comprobar cumplimiento
Biofeedback
ANORMAL
Tratamiento
especfico
Exmenes complementarios
TSH, Ca, AAE, Pb, orina/uro
Gastro Pediatra
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65 Estreimiento y encopresis