FORO PEDITRICO 11

III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex

J uan J os Garca Peas
Servicio de Neuropediatra Hospital Nio Jess
Madrid
Examen Neurolgico del Lactante
EXAMEN GENERAL:
Estado general / Estado nutricional (percentiles de
peso y talla, aspecto general, pliegues de
adelgazamiento, edemas, maltrato...).
Visceromegalias: como marcador de enfermedades
de depsito
Geni t al es: macrogenitosoma, criptorquidia,
micropene...
Alteraciones seas: limitacin articular / contracturas
articulares, escoliosis y cifosis, acortamientos de
miembros, motilidad de caderas, desviaciones del
pie...
Piel y mucosas: ictiosis, manchas caf con leche,
pecas axilares o inguinales, manchas hipocrmicas,
angiomas, angiofibromas, placas frontales, ndulos
subcutneos, nevus...
Pel o / cabel l o: tosco, quebradizo, poliosis,
hirsutismo...
Cr neo: tamao (macrocefalia o microcefalia),
configuracin, fontanelas, craneotabes, suturas
(sinostosis, acabalgamientos).
Cuello: acortamiento, pterigium, motilidad, rigidez,
asimetra...
Faci es: frente (prominente, aplanamiento,
asimetras), cejas (hipoplasia, sinofridia), ojos
(distancia intercantal interna y externa, epicantus,
inclinacin mongoloide o antimongoloide, asimetras
de la hendidura palpebral, turbidez corneal,
microftalma, colobomas), nariz (puente nasal
hundido, narinas antevertidas, nariz prominente),
filtrum nasal (amplio, corto), labios, encas
(hiperplasia gingival), paladar, lengua, maxilar,
mandbula, orejas (baja implantacin, mal
configuradas, mameln preauricular, despegadas),
implantacin del pelo, pterigium colli, etc.
Ext r emi dades: acortamientos, edemas, manos
(grandes / pequeas, surco simiesco, dedo gordo
ancho, clinodactilia, sindactilia, dedos
supernumerarios, falta de falanges, etc.), pies
(equino-varo, adductus, hallux valgus, garra plantar,
bveda plantar, arco del pie, etc.).
PSIQUISMO / NEUROSENSORIAL / PATRONES DE
INTERACCIN:
En el lactante pequeo: sonrisa social, contacto con
el medio, respuesta adecuada (se enfada al explorarle
y calma con su madre). Seguimiento ocular. Inters
por la prensin. Seguimiento auditivo. Reflejos ROF
y RAF. Contacto ojo a ojo. Nivel de alerta y atencin.
Vocalizaciones, laleos.
Val or ad pat r ones anmal os como: clonas
audigenas. Hiperexcitabilidad neurolgica. Llanto
neurolgico. Irritabilidad, Bajo umbral de excitabilidad.
En el lactante mayorcito: carcajadas, bislabos no
referenciales, jerga, extraamiento, conoce a sus
familiares, inters en la manipulacin, pinza digital,
seguimiento ocular, examen auditivo, lenguaje
gestual, entiende si le rien, etc. Valoraremos
conductas anmalas como estereotipias y ritualismos.
ACTITUD / MOTILIDAD / DESARROLLO
POSTURAL:
En general se describirn la actitud en decbito
supino (DS), decbito prono (DP), sedestacin y
bipedestacin; tanto de forma espontnea como ante
estmulos. Se valorar la motilidad tanto de forma
espontnea como ante estmulos. En general, los
espsticos tienen una motilidad disminuida y los
atetsicos aumentada. Determinaremos posibles
asimetras, alteraciones posturales, etc.
Decbito prono.
Postura del recin nacido-6 semanas: superficie
de apoyo primitiva con centro de gravedad en
ombligo.
3 meses: apoyo en codo simtrico, brazo en
ngulo recto, cabeza fuera del plano de apoyo, centro
de gravedad en pubis.
Valoraremos diversos datos como: reclinacin
ceflica, tipos de apoyo en antebrazo (en asa, con
retropulsin de hombros), brazos muy abiertos, apoyo
con manos cerradas, desviaciones, asimetras, tipos
de apoyo de tronco (esternal, supraumbilical,
umbilical, pbico), hiperlordosis, caderas
hiperabducidas, inclinacin ceflica, escoliosis, etc.
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A mediados del segundo trimestre se produce el
apoyo en codo: para agarrar y extender el brazo
facial, se apoya en el codo nucal. A veces se produce
un patrn natatorio.
A los 6 meses se consigue el apoyo con manos
abiertas y brazos extendidos, el centro de gravedad
se desplaza a piernas. De ah, pasar a la postura
de nadador o a cuatro patas.
Valoraremos diversos datos como: apoyo en
codo, apoyo en manos, desplazamiento caudal del
centro de gravedad, apoyo en cuatro patas...
Valoraremos posibles datos patolgicos como:
reclinacin, hiperlordosis, apoyo con retropulsin y
manos cerradas, imposibilidad para traer los brazos
hacia adelante, etc.
El gateo se inicia a los 9-10 meses, muchas veces
al inicio es hacia atrs. Se debe valorar su
coordinacin. Los nios atxicos, levantan mucho los
pies en el gateo y tienden a caerse hacia delante.
Decbito supino:
Primer trimestre: movilidad holocintica (postura
inestable). A partir de las 6-7 semanas: fijacin visual
con motricidad irradiada: postura de esgrimidor. A
partir de las 8 semanas: esfuerzo por la toma de
contacto motor, pero con movimientos en masa:
movilidad distnica fisiolgica. En el tercer mes una
mano toca otra mano. Se deben valorar: asimetras,
brazos en asa (retropulsados), manos en puo
(persistente/ocasional), pulgares incluidos,
desviacin atetoide...
En el segundo trimestre: se establece una postura
ms segura. Manos abiertas que van a la aduccin,
se tocan una a otra, se llevan los objetos a la boca.
Hay flexin de las piernas con dorsiflexin del tobillo.
Estadio del cerebro hendido: cada mano coge de
su lado. Al final del 2 trimestre pasa la lnea media y
eso le lleva al volteo de DS a DP. Valoraremos en
esta edad: mano abierta / cerrada, inclusin de
pulgares, manos al centro / brazos en asa, intentos
de prensin, asimetras, desviacin atetsica /
movimientos en masa, dorsiflexin de pies / equino,
coge objetos con ambas manos, cruza lnea media,
se voltea a DP, se coge los muslos / los pies, etc.
En el tercer trimestre en el volteo de DS a DP se
consigue la sedestacin lateral sobre el codo.
Sedestacin:
En los primeros meses, valoraremos en
sedestacin el sostn ceflico. A partir del 3 mes,
ste debe ser estable. En la traccin a sentado, a los
tres meses la cabeza debe ir alineada con el tronco.
La sedestacin como tal se inicia a partir de los
6-7 meses con apoyos anteriores. Despus inicia
apoyos laterales. A los 7-8 meses sedestacin libre
con espalda firme.
As pues, en este apartado valoraremos: sostn
ceflico (completo, incompleto, titubeante, tendencia
a opisttonos, etc.), sedestacin (sobre apoyos
anteriores, con hipotona troncular, con apoyos
laterales, firme y libre, etc.). La sedestacin se hace
muy dificultosa en las PCI espsticas por hipertona
de la cadera, haciendo apoyo en trpode.
Bipedestacin:
A los 10 meses se pone de pie agarrndose. A
los 12 meses se mantiene de pie.
Valorar en la bipedestacin si hay tendencia al
entrecruzamiento, o apoyo en equino.
TONO / FUERZA / MOTILIDAD / PARLISIS:
Intentaremos hacernos idea de la fuerza al estimular
al lactante, o lo determinaremos al notar la
imposibilidad de determinadas acciones. Si hay
paresias intentaremos fijar su carcter global / parcial,
proximal / distal, afectando musculatura intercostal,
etc.
Examen del tono: el tono axial (ceflico y troncular)
se determina en sedestacin, en la maniobra de
Landau, en la traccin a sentado y en la maniobra de
suspensin dorsal. El tono de las extremidades se
valorar mediante resistencia a la motilidad de las
grandes articulaciones. Tanto la hipotona como la
hipertona intentamos graduarla de 1 a 4 (ej.
Hipertona proximal de MMSS 3/4).
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.
Normales / aumentados / disminuidos, con / sin
aumento de rea, simtricos o no.
Si estn aumentados y sobre todo, si tienen aumento
de rea valoraremos seguidamente respuestas tipo
Babinski, Rossolimo, taln plantar, etc.
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En los lactantes nos conformaremos, en general, con
obtener los ROT rotulianos y aquleos. En MM.SS. la
tendencia flexora hace imposible la valoracin de los
bicipitales.
TROFISMO:
Valoraremos atrofias localizadas o generalizadas, o
hipertrofias.
SENSIBILIDAD:
Algsica: sobre todo ante la sospecha de patologa
medular (mielomeningocele, artrogriposis, etc.).
PARES CRANEALES:
Lo observaremos durante la exploracin. Al llorar, se
deben valorar asimetras, parlisis del facial central
(sin afectacin superior) o perifricas. Motilidad
ocular, estrabismos, parlisis. Reflejos pupilares.
Deglucin. Afona. Desviacin de la lengua.
REFLEJOS ARCAICOS: en la tabla I se describe la
evolucin cronolgica de los reflejos arcaicos en el
lactante
Presentes / ausentes, intensidad de 1 a 4.
BABKIN: al apretar al nio las manos , abre la
boca. Dura solo hasta el mes y medio.
ROOTING: reflejo de los puntos cardinales. Al
estimular en zona perioral, la boca e incluso la lengua
se orienta hacia el estmulo en las cuatro direcciones.
OJ OS DE MUECA: es un reflejo tnico
vestibular. Al girar pasivamente la cabeza, los ojos
quedan durante un breve periodo de tiempo fijos,
siguiendo luego la direccin del giro.
MARCHA AUTOMATICA: en posicin vertical al
apoyar los pies, da unos pasos.
TNICO-CERVICAL: al girar pasivamente la
cabeza se extiende la extremidad superior del mismo
lado y se flexiona la del lado contralateral.
SUPRAPBICO: al presionar encima del pubis
se produce una extensin tnica de las piernas, con
aduccin, rotacin interna, equino de los pies y
separacin de los dedos.
EXTENSIN CRUZADA: flexin de una pierna y
presin sobre el cotilo, la otra hace una extensin
tnica, con aduccin, rotacin interna, equino y
separacin de los dedos.
MORO: se desencadena en decbito supino
dejando caer hacia atrs la cabeza, o bien con una
palmada fuerte... Se produce abduccin de hombro
con extensin de codo, seguido de aduccin de
hombro con flexin de codo. Desaparece al cuarto
mes.
ENDEREZAMIENTO: haciendo presin sobre los
pies del nio se produce un enderezamiento
progresivo desde la zona caudal a la apical.
GALANT: el nio debe estar suspendido por el
vientre. Se hace una presin paravertebral desde
debajo de la escpula hasta encima de la cresta ilaca,
producindose una contractura hacia el lado
estimulado.
PRENSIN PALMAR: al introducir un objeto en
la palma de la mano, flexiona y agarra.
PRENSIN PLANTAR: al presionar la
almohadilla plantar se flexionan los dedos. Al realizar
los reflejos de prensin no debe tocarse el dorso de
la mano o del pie.
ACSTICO FACIAL (RAF): parpadeo al hacer un
ruido brusco. A partir del mes de vida.
PTICO FACIAL (ROF): parpadeo al aproximar
al ojo un objeto. A partir del cuarto mes.
PARACADAS. Comienza a partir del 6-7 mes
y no desaparece en toda la vida. Se inclina
lateralmente al lactante, en ambas direcciones, debe
poner la mano. til para detectar asimetras. Est
tambin retrasado en las deficiencias mentales.
REACCIONES POSTURALES: en la tabla II se
reflejan las diferentes maniobras de reactividad
postural y la evolucin cronolgica de las mismas
Ayuda en la deteccin precoz de las alteraciones de
la coordinacin central (ACC). Se tarda 5 minutos
en ejecutarlas. Si el nio est irritable, su fiabilidad
disminuye.
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BABKIN: patolgico si persiste despus de la 6 semana.
GALANT: patolgico si es negativo o mnimo en el 1 trimestre.
ROOTING (Puntos cardinales): patolgico despus del 6 mes.
SUCCIN: patolgico despus de la 6 semana.
MARCHA AUTOMTICA: patolgico si persiste despus del 3 mes.
EXTENSOR CRUZADO: patolgico despus del 3 mes (amenaza espasticidad).
RAF (Reflejo Acstico Facial): (+) a partir del 1 mes, aunque puede existir desde el 10 da. Patolgico si es (-) en el 4 mes.
ROF (Reflejo ptico Facial): si NO aparece al 6 mes, tiene ceguera cortical o es oligofrnico.
TABLA I: Cronologa de los reflejos arcaicos en el lactante
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TABLA II: - REACTIVIDAD POSTURAL-II (VOJTA)