REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO



DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir


DATOS PERSONALES
Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido

Sexo Primer nombre Segundo Nombre


DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao

Ciudad Pas Nacionalidad


DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA
Estado Municipio Parroquia

Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle

No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

______________________________
Firma del Solicitante

comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.
La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin
C64320091367468
C64320091367468
Fente Porlamar 20/09/2013 Hora: 2:00 pm
V 12818658 Quijada Fuentes
Femenino Fortunato Antonio
Mrida Libertador El Llano 30 04 1977
Mrida Venezuela VENEZOLANA
Nueva Esparta Marcano Juan Griego - Marcano
Juangriego Guiri-Guirie Fermin
02 02952530830 04167822532 02952530830