Semiologa del Cuello

23
Semiologa del Cuello


El cuello se sita entre la cabeza y el trax. Su lmite superior est por debajo
de la mandbula y del hueso occipital; el inferior por arriba del esternn, clavculas y
la lnea de unin entre las articulaciones acromioclaviculares que pasa por la apfisis
espinosa de la sptima cervical. Adems de la piel, celular subcutneo y msculos
contiene formaciones orgnicas importantes: faringe, laringe, trquea, esfago,
partidas, tiroides, arterias cartidas, venas yugulares, linfticos y columna cervical
(Figura 251).


Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Enfermedad actual. Son variables y en relacin con la
estructura u rgano afectado; ver captulo 12.
Antecedentes. Todos los antecedentes de referir en una historia clnica (de la
enfermedad actual, personales, familiares, hereditarios) estn en relacin directa a la
patologa que determina la consulta.

Examen Fsico del Cuello

Semiotecnia. Comprende el examen de distintos hechos forma, situacin, tamao y
movilidad de cuello. Luego se analizan sus distintos componentes para lo cual se
recurre a la inspeccin, palpacin y auscultacin.
Forma. Es cilndrica pudiendo encontrarse diferentes deformaciones ya sean uni o
bilaterales: macroadenopatas (Figura 253), tumoraciones (Figura 254), bocio (Figura
255), quistes branquiales, alteraciones congnitas (Figura 256), Cushing.
Situacin. Es central y recta entre los hombros y la cabeza. Puede estar alterada:
lateralizada (tortcolis, parlisis del 11 par); desplazada con la cabeza hacia delante
(afecciones de la columna cervical) o hacia atrs (bocios gigantes) (Figura 198).
Tamao. Difiere con el hbito constitucional: largo y delgado en longilneos
(Figura 102); corto y grueso en los pcnicos (Figura 103). El tamao presenta
distintas alteraciones: aumentado (deportistas, obesidad, obstruccin de vena cava
superior) (Figura 690); disminuido (lesiones severas de las vrtebras cervicales).
Movilidad. El cuello presenta movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y
rotacin que se afectan por las mismas causas vistas en situacin.

Examen Fsico de los Componentes del Cuello

Faringe. Se sita (Figura 251) por detrs de fosas nasales, boca y laringe en la parte
superior del cuello, con una forma abierta hacia delante. Mide 4-5 cm de ancho; tiene



185



Semiologa Mdica. La Historia Clnica

consistencia cartilaginosa, movimientos mnimos con la deglucin y lateralizacin
manual; es indolora.
La nasofaringe interviene en el paso del aire externo hacia los pulmones; la
orofaringe facilita el pasaje de los alimentos desde la cavidad bucal al esfago
impidiendo que los mismos vuelvan a laringe.
Semiotecnia. La parte exterior es de difcil individualizacin con la palpacin y a
veces se tocan slo sus bordes laterales. Para el examen de la orofaringe se hace abrir
la boca al paciente, se comprime la lengua con un bajalengua (Figura 615) y se le
solicita que diga aaaaaa; de esta manera, se pueden visualizar sus componentes (velo
del paladar, vula, amgdalas palatinas, pilares, pared posterior) (Figura 257). La
nasofaringe se estudia con rinoscopia y es patrimonio del especialista.
Alteraciones. En el examen fsico clnico habitual, interesan las afecciones que
toman la orofaringe. La inflamacin de la mucosa farngea (faringitis o angina), ms
frecuente en nios, adolescentes y personas que trabajan al aire libre, presenta
odinofagia y trastornos en la fonacin con la tetrada inflamatoria en el examen fsico;
para sus partes constitutivas aisladas se reservan otros nombres (uvetis, amigdalitis).
En casos de mayor virulencia, se agregan placas blancagrisceas purulentas,
seudomembranas, lceras a veces con eliminacin de sustancia maloliente. En la
regin orofarngea tambin se pueden encontrar vesculas, erosiones, fisuras, lceras,
fstulas, tumores (benignos o malignos) (Figura 258) (Figura 259). La motilidad,
reflejos y sensibilidad se estudian en el captulo 29 con los pares craneales 9 y 10.

Laringe. Se sita (Figura 251) a lo largo de la parte anterior del cuello (proyeccin
deC3 a C6). Tiene forma cilndrica con una saliencia inferior (cartlago cricoides);
tamao de 9 cm de largo por 5 cm de ancho; consistencia cartilaginosa y superficie
irregular por la superposicin de formaciones anulares; bordes ntidos e indolora.
Tiene a su cargo la fonacin a travs de las cuerdas vocales. Acta tambin en
el transporte del aire a los pulmones.
Semiotecnia. Comprende la inspeccin y la palpacin.
Inspeccin. Permite visualizar la anatoma as como el movimiento deglutorio y el
respiratorio con descenso en la inspiracin
Palpacin. Es unimanual con el mdico a la derecha y estudiando las caractersticas
anatmicas del rgano de arriba abajo con los dedos pulgar e ndice de su mano
derecha (Figura 260); tambin se la puede lateralizaren forma pasiva produciendo una
crepitacin caracterstica y cuya ausencia es sospechosa de fijacin. La maniobra es
similar a la realizada para lateralizar trquea (Figura 385).
Alteraciones. Las inflamaciones (laringitis agudas infecciosas o alrgicas en nios y
adolescentes; laringitis crnicas, plipos o cncer de cuerdas vocales en adultos)
determinan trastornos en el timbre o tono de la voz (disfona) o su ausencia (afona);
la deteccin de las lesiones especficas se realiza por medio del examen
laringoscpico. La palpacin externa de la laringe es dolorosa en procesos
inflamatorios del cartlago (condritis, pericondritis); en forma excepcional, pueden
encontrarse formaciones qusticas o fistulosas de carcter congnito.

Trquea. Est situada (Figura 251) en la regin anterior e inferior del cuello por
debajo de la laringe. Presenta forma cilndrica y tamao de 3 cm de largo por 2,5 de
ancho; consistencia cartilaginosa, superficie irregular por anillos que se superponen y



186



Semiologa del Cuello

bordes ntidos; es indolora.
Forma parte del llamado rbol trqueobronquial y su funcin fundamental es
permitir el pasaje de aire desde el exterior.
Semiotecnia. La trquea se estudia en forma similar a la laringe (Figura 261). Se
ve y palpa mejor elevando la cabeza. Las caractersticas semiolgicas palpables, se
corresponden con las anatmicas.
Alteraciones. A la inspeccin se pueden encontrar fstulas de origen congnito,
quistes branquiales. Puede estar desviada lateralmente por distintas causas:
tumoraciones de cuello; procesos pulmonares (atelectasia, derrame pleural extenso,
neumotrax). La relacin anatmica existente entre la bifurcacin bronquial y el
cayado artico, es de importancia en la semiologa cardiovascular (Figura 384).

Glndula Tiroides. Est situada (Figura 251) en la cara anterior y tercio inferior del
cuello; abraza los dos primeros anillos de la trquea por debajo del cartlago cricoides.
Su forma es comparable a la letra H (dos lbulos laterales y el istmo de unin).
Presenta un ancho total de 3 cm; los lbulos tienen una altura media de 5 cm y el
istmo de 0,8 - 1,2 cm; el espesor es de 0,4-0,6 cm en el centro y de 1,5 - 2 cm en los
lbulos.
Acta bsicamente en la regulacin del metabolismo corporal.
Semiotecnia. Normalmente la tiroides no se ve ni se palpa salvo en pocas
circunstancias especiales (mujeres delgadas de cuello largo en perodo premenstrual,
embarazo) o patolgica (bocio, tiroiditis).
Inspeccin. Se realiza con el cuello en posicin normal y luego en hiperextensin,
posiciones que por lo general son suficientes para observarla. En caso de duda se pide
al paciente que realice distintos movimientos con el cuello (flexin, rotacin a ambos
lados, lateralizacin a uno y otro lado y circundantes) tratando de observar cambios
que pudieran haber pasado desapercibidos. En caso de agrandamientos, se observa un
abultamiento de tamao variable en la regin infrahioidea, difuso o nodular, simtrico
o asimtrico.
Palpacin. En condiciones normales tiene las siguientes caractersticas: forma de
letra H; se sita en la regin anterior e inferior del cuello; el tamao es el referido en
anatoma; consistencia blanda, glandular; superficie regular; movilidad con la
deglucin; bordes poco ntidos; indolora.
El paciente debe encontrarse preferentemente sentado, de manera que al
examinador le resulte cmodo ejecutar las distintas maniobras. Se realiza primero con
el cuello en posicin normal; luego en extensin para palpar el borde inferior de
ambos lbulos; finalmente en flexin para los polos superiores; estos movimientos
deben ser ligeros evitando la tensin muscular excesiva. Debido a su estrecha relacin
con la trquea, existe una movilidad simultnea de la tiroides con la deglucin; por
ello, es fundamental solicitar al paciente que trague saliva para confirmar que lo
palpado es tiroides; en este momento se nota el ascenso de la glndula junto con la
trquea. Durante las maniobras, los desplazamientos deben ser cuidadosos, suaves,
con los pulpejos de los dedos para no perder sensibilidad palpatoria y siguiendo una
direccin transversal al segmento de la glndula que se intenta reconocer. Si se estudia
un lbulo, los movimientos son horizontales de afuera hacia adentro o viceversa;
cuando se busca el istmo, son verticales de arriba abajo y de abajo arriba. De esta
forma se pueden reconocer diferencias de nivel, lo cual sera imposible si se palpase



187



Semiologa Mdica. La Historia Clnica

en forma longitudinal a los ejes mayores. En caso que los msculos
esternocleidomastoideos, que cubren parcialmente los lbulos tiroideos, interfieran la
palpacin, es til relajarlos haciendo girar la cabeza hacia el lado que se desea palpar.
Las tcnicas a utilizar pueden ser uni o bimanuales, por delante o detrs del enfermo.
- Palpacin bimanual por detrs del paciente (Figura 262). Es la maniobra ms
usada. Para su realizacin se utilizan los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular
que buscan resaltos u otros cambios; los pulgares asientan en la parte posterior del
cuello.
- Palpacin bimanual por delante del paciente (Figura 263). Se efecta con los
dos pulgares; los dedos restantes rodean el cuello apoyando el meique sobre los
hombros.
- Palpacin unimanual (Figura 264). Se realiza desde la derecha del paciente,
con los dedos ndice, medio y anular de la mano derecha en bsqueda primero de un
lbulo y luego del otro.
Percusin. La percusin centrotorcica a nivel del esternn, es un buen recurso
cuando se sospecha la presencia de bocios endotorcicos que dan matidez o
submatidez en el manubrio esternal que se extiende hasta la base del cuello.
Auscultacin. Debe realizarse con el paciente en apnea para que los ruidos
respiratorios no sean motivo de confusin (Figura 265); sobre el bocio pueden
encontrarse soplos, factibles de palpar como un frmito.
Alteraciones. El aumento del volumen glandular por encima de 40 gramos, recibe
el nombre de bocio (coto en el N.O.A.) cualquiera sea su etiologa (hipertrofia
glandular, inflamatoria, tumoral).
Integracin sindromtica. Cualquiera sea la causa del agrandamiento, existen
caractersticas fsicas que permiten su identificacin semiolgica.
Bocio simple. Se deja esta denominacin al agrandamiento slo por hipertrofia e
hiperplasia glandular (no Basedow, no tumoral, no inflamatorio). Su mecanismo de
produccin ms frecuente est ligado a una disminucin del yodo en el agua (N.O.A.,
N.E.A., Cuyo). La menor ingestin, determina una hipoyodemia que disminuye la
formacin deT3 y T4 y estimula la de TSH que produce hipertrofia e hiperplasia
glandular para equilibrar la funcin (bocio difuso); con el tiempo hay involucin
tisular y reaparicin posterior de nuevas hiperplasias alternando con fibrosis (bocios
nodulares). El bocio simple se clasifica en distintas formas: anatomopatolgica
(folicular, coloide, adenomatoso); morfolgico (difuso, uni o polinodular); funcional
(txico, no txico). En este captulo se sigue la clasificacin morfolgica haciendo
exclusin de su funcionalidad que es tratada en el captulo 39.
El bocio segn su tamao se clasifica en tres grados (O.M.S.): grado 1solo
palpable; grado 2 visible a simple vista y palpable; grado 3 visible a distancia.
- Bocio difuso (Figura 266). La forma est conservada; el aumento de tamao
es grado 1 o 2 (muy raro 3); consistencia blanda pero algo mayor que lo normal;
superficie lisa; movilidad conservada; bordes ntidos (si el tamao es muy grande, hay
dificultades para palpar el borde inferior); indoloro y temperatura normal.
- Bocio uninodular (Figura 267). Tiene forma redondeada; es unilateral; el
aumento de tamao puede ser grado 1 o 2; de consistencia dura; superficie lisa;
movilidad conservada; bordes ntidos; indoloro y temperatura normal.
- Bocio polinodular (Figura 268). Consiste en formaciones nodulares
bilaterales con diferentes formas; el tamao puede llegar al grado 3; con consistencia



188



Semiologa del Cuello

dura y variable entre ndulos distintos; superficie y bordes irregulares, nodulares;
movilidad sin variantes; indoloro aunque algunos ndulos aislados son ms sensibles
por hemorragias internas; temperatura normal. En los aumentos importantes de
volumen, son bocios monstruosos, que producen gran deformacin del cuello y
comprimen las venas del cuello produciendo una dilatacin de las mismas y otros
signos compresivos de trquea, (disnea), esfago (disfagia), nervios recurrentes
(afona, disfona).
Tiroiditis aguda. El paciente refiere dolor que se describe en el captulo12. Existe
deformacin unilateral; aumento de tamao grado 1 o 2; consistencia dura; de difcil
examen por el gran dolor que presenta; rubicundez y aumento de temperatura locales;
sndrome febril bacteriano acompaante.
Tiroiditis crnica de Hashimoto. La glndula est tomada en forma bilateral; tamao
grado 1 o 2; consistencia dura pero menor que el cncer; superficie tpicamente
irregular e indolora.
Adenomas benignos. Presentan forma redondeada, nodular; unilateral con aumento
progresivo de tamao; consistencia aumentada; bordes y superficie lisos; pueden
alcanzar gran movilidad; indoloros y temperatura normal.
Cncer de tiroides (Figura 269). Tiene forma nodular; unilateral; aumento
progresivo de tamao; consistencia dura leosa tpica; bordes y superficie irregulares;
adherido a los planos profundos; indoloro (puede dar dolor tardo por invasin zonal)
y temperatura normal. Signo acompaante caracterstico aunque no siempre presente:
adenopatas de cuello.

Glndulas Partidas. Estn detrs de la rama ascendente del maxilar inferior y
debajo de la oreja (Figura 270). Desembocan en la cavidad bucal a travs del
conducto de Stenon a la altura del 2 molar superior.
La funcin de ambas partidas es la de producir saliva.
Semiotecnia. Normalmente, las glndulas no son visibles ni palpables. En caso de
patologas (tumores benignos o malignos, procesos inflamatorios, insuficiencia
heptica, litiasis local) pueden trascender al examen fsico externo.
Inspeccin. El agrandamiento parotdeo produce el levantamiento del lbulo de la
oreja (Figura 271) signo de gran valor semiolgico no slo para identificarla sino para
su diferenciacin con otras tumoraciones del cuello.
Palpacin. Se realiza simultneamente en ambas partidas en forma unimanual por
delante del paciente usando los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular por detrs
de la rama ascendente de la mandbula (Figura 272).
Integracin sindromtica. En presencia de una glndula partida palpable, se debe
establecer diferencias entre adenomas benignos y dos afecciones de diferente
prevalencia segn la edad del paciente: inflamacin en nios y cncer en adultos.
Inflamacin o parotiditis. Presenta forma algo alargada; situada uni o bilateralmente
por detrs y adentro de la rama posterior del maxilar inferior; tamao estable;
consistencia firme; superficie lisa; adherida a planos profundos; bordes difusos;
dolorosa. En las parotiditis spticas abscedadas se agregan calor y fluctuacin locales.
Cncer (Figura 273). Tiene la forma alterada; situacin unilateral similar al
adenoma; tendencia al aumento de tamao; consistencia dura leosa; superficie y
bordes irregulares; adherida a planos profundos y superficiales; indolora. Afecta con
gran frecuencia al nervio facial dando parlisis facial perifrica.



189



Semiologa Mdica. La Historia Clnica
Adenoma benigno. Tiene forma redondeada; unilateral; tendencia al aumento de
tamao involucrando al nervio facial; consistencia aumentada; superficie y bordes
lisos; se adhiere a los planos profundos y es indoloro.

Sistema Arterial. Venas Yugulares. Si bien sus estudios respectivos corresponden a la
regin del cuello, por su relacin directa con el aparato cardiovascular, se los describe
en el captulo 25.

Sistema Linftico. En el cuello existe una rica red de ganglios (amigdalinos,
carotdeos, submaxilares, supraclaviculares) (Figura 200) (Figura 201) (Figura 202)
en ntimo contacto con los provenientes de la cabeza y del trax.
Semiotecnia. Los ganglios cervicales pueden reaccionar ante afecciones benignas o
malignas; stas, a su vez, pueden ser primitivas del sistema linftico o secundarias a
procesos inflamatorios y neoplsicos (locales, regionales a distancia). Un ejemplo es el
ganglio supraretroclavicular izquierdo (ganglio centinela de Troisier) de las neoplasias
abdominales en especial gstricas. Por estas razones, la semiologa ganglionar debe
ser cuidadosamente realizada; ver captulo 21 y cuadro 13 (Figura 195).












































190
FIGURAS CORRESPONDIENTES




Figura 102

Regresar texto










Figura 103

Regresar texto


Figura 195

Regresar texto


Figura 198

Regresar texto

Figura 200

Regresar texto

Figura 201

Regresar texto













Figura 202

Regresar texto


Figura 251

Regresar primer texto
Regresar segundo texto
Regresar tercer texto
Regresar cuarto texto
Regresar quinto texto







Figura 253

Regresar texto

Figura 254

Regresar texto

Figura 255

Regresar texto

Figura 256

Regresar texto







Figura 257

Regresar texto


Figura 258

Regresar texto






Figura 259

Regresar texto




Figura 260

Regresar texto



Figura 261

Regresar texto


Figura 262

Regresar texto
















Figura 263

Regresar texto



Figura 264

Regresar texto




Figura 265

Regresar texto







Figura 266

Regresar texto









Figura 267

Regresar texto







Figura 268

Regresar texto




Figura 269

Regresar texto









Figura 270

Regresar texto









Figura 271

Regresar texto


Figura 272

Regresar texto


Figura 273

Regresar texto





Figura 384

Regresar texto

Figura 385

Regresar texto





Figura 615

Regresar texto







Figura 690

Regresar texto