Technological Advances in Interventions to Enhance

Poststroke Gait
Lynne R. Sheffler, MD
a,
*, John Chae, MD
a,b
Phys Med Rehabil Clin N Am 24 (2013) 305323

Avances tecnolgicos en las intervenciones para mejorar la marcha posterior a
un evento cerebrovascular (ECV)

Puntos clave:
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El entrenamiento en la marcha posterior a un ECV puede ser teraputico dando
como resultado una mejora o compensacin a nivel motor, mediante la asistencia
o sustitucin de los dficits neurolgicos en el rendimiento funcional.

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La estimulacin elctrica funcional, el entrenamiento de descarga de peso en la
banda sin fin, y el entrenamiento robtico asistido en marcha, son ejemplos de
terapias de entrenamiento post ECV.

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Las terapias post ECV son dependientes de la neuroplasticidad (reorganizacin
neuronal del SNC), la cual puede ser inducida por el movimiento activo, repetitivo
y cognitivamente participativo del movimiento.

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Son necesarias investigaciones adicionales para determinar si los mtodos
especficos de entrenamiento de marcha, potenciados por la tecnologa son
superiores a los mtodos de entrenamiento en marcha convencionales.


Introduccin:
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Este articulo provee una revisin de las intervenciones especificas en
rehabilitacin usadas para mejorar la marcha hemiparetica posterior a un ECV. Las
intervenciones de rehabilitacin neurolgica son consideradas teraputicas y
compensatorias.

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Las intervenciones teraputicas post ECV pueden mejorar el mecanismo de la
marcha por mecanismos de reaprendizaje motor (fuerza y control).

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El reaprendizaje motor se define como la recuperacin de las habilidades motoras
que se perdieron posterior a un dao localizado en el SNC.



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Las intervenciones compensatorias pueden mejorar la marcha mediante la
provisin de asistencia o sustitucin de los dficits neurolgicos para mejorar la
funcin.

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En este articulo estn incluidas aplicaciones clnicas e investigaciones de las
intervenciones en rehabilitacin para mejorar la marcha post ECV de 3 terapias de
entrenamiento que son dependientes de la neuroplasticidad: 1. Estimulacin
elctrica funcional del miembro inferior (EEF). 2. Entrenamiento en banda sin fin
con soporte de peso corporal (EBCSP). 3. Entrenamiento de la marcha asistida por
robot.

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Este articulo no incluye el manejo de la espasticidad, ortesis de miembros
inferiores ni la terapia fsica especifica.

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Ofrece una visin concisa basada en la evidencia que soporta la efectividad de las
3 intervenciones mencionadas anteriormente, as como proporcionar una
perspectiva de la evolucin futura para mejorar la marcha despus de un ECV en la
rehabilitacin neurolgica.


Estimulacin Elctrica Funcional para Entrenamiento en Marcha
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La estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) se refiere a la activacin de
msculos pareticos o paralizados por medio de la estimulacin de la motoneurona
inferior intacta, lo cual facilita directamente una tarea funcional, tal como caminar.

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Los dispositivos o sistemas de neuroprotesis en la EEF estn diseados para
mejorar la funcin de la marcha, mejorando su eficiencia (por ejemplo: gasto
energtico), o por la mejora de los parmetros espaciotemporales, cinemticos y
cinticos de la marcha (por ejemplo: velocidad de la marcha, dorsiflexion del
tobillo pattico en la fase del choque de taln, o la potencia de plantiflexion en el
despegue).

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El anlisis racional del rol teraputico de la EEF es si la facilitacin de la
recuperacin motora mediante es mediante el movimiento activo repetitivo,
entonces tericamente el movimiento repetitivo mediado por EEF tambin
facilitara la recuperacin motora post ECV.

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Una revisin de las aplicaciones clnicas de la EENM en neurorehabilitacin
incluye la neurofisiologa de la EEF, componentes de la EEF, y la investigacin de
aplicaciones teraputicas de los dispositivos de EEF disponibles comercialmente.

Neurofisiologa de la EEF:


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La mayora de las aplicaciones clnicas de la EEF estn limitadlas a paciente con
disfuncin de la motoneurona superior, ya que la EEF depende que la motoneurona
inferior est intacta.

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Las investigaciones y la evidencia de los sistemas de EEF han demostrado que se
puede estimular directamente un punto del del nervio prximal a la unin
neuromuscular o el propio nervio motor perifrico.

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El umbral para generar un potencial de accin (PA) de la fibra nerviosa es de 100 a
1000 veces menor que el umbral de estimulacin de la fibra muscular. Un PA
inducido por la EEF es idntico al fenmeno del todo o nada del PA fisiolgico.

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Un PA producido por los mecanismos fisiolgicos normales, inicialmente recluta
las neuronas de dimetro mas pequeo antes del reclutamiento de fibras de mayor
dimetro como las motoneuronas, sin embargo, el patrn de reclutamiento de fibras
nerviosas inducida por la EEF difiere del patrn de reclutamiento, siendo de
manera inversa.

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El reclutamiento inverso significa que el umbral de estmulo del nervio es
inversamente proporcional al dimetro de la neurona, de este modo, las fibras
nerviosas de gran diametro, que enervan las unidades motoras grandes, son
reclutadas preferentemente. El ajuste de los parmetros de estimulo como la
amplitud y la frecuencia afectan tanto a la fibra nerviosa y la contraccin muscular.

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La frecuencia mnima de estmulo es aproximadamente de 12.5 Hz, sin embargo
las frecuencias mayores pueden generar mayor fuerza muscular llevando a la fatiga
dando como resultado disminucin de la potencia muscular.

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Un sistema ideal de EEF esta diseado para producir una respuesta fusionada con
frecuencias ideales de estimulacin entre 18 a 25 Hz.

Componentes de los sistemas de EEF
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Los sistemas de EEF para la neurorehabilitacin mas investigados y
comercializados se clasifican en dos categoras segn el tipo de electrodo:

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1. Electrodo transcutneo: Son electrodos simples que se conectan a un
neuroestimulador. Crea una corriente elctrica en una configuracin
monopolar o bipolar. Poseen alto riesgo de lesin de tejidos blandos en
pacientes con dficits cognitivos o sensoriales. Otras limitaciones: intolerancia
por alodinia o hipersensibilidad, poca selectividad muscular, irritacin cutnea,
incompatibilidad con el posicionamiento.

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2. Electrodo percutneo intramuscular: Es un tipo de electrodo implantable. A
pesar de implantarse de una manera minimanente invasiva, requiere cables
externos que conectan al neuroestimulador. Dentro de las ventajas se


disminuye la resistencia de la piel y los dolores cutneos relacionados, permite
mejor selectividad muscular y corrientes de estimulacin mas bajas. Dentro de
los riesgos de seguridad estn el desplazamiento, ruptura, infeccin,
granulomas. La tasa de fallo a largo plazo es del 56 al 80% lo cual limita su
uso a no mas de 3 meses, por lo cual se aplican para propsitos teraputicos
limitados o en investigacin.

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Los electrodos epimisios, epineurales y de manguito, son electrodos
quirrgicamente implantados que deben ser usados para neuroestimulacin a
largo plazo. Estos electrodos se implantan sobre el msculo, sobre el nervio,
entre el nervio o alrededor del nervio.

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Un dispositivo implantado de estimulacin de nervio peronero (ENP) es un
ejemplo de una neurprotesis viable de electrodos implantables.

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La aplicacin de una neuroprtesis extremidad inferior, presenta desafos
significativos en el diseo de los sistemas de control de la EEF para mejorar la
marcha post ECV.

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Un sistema de control de circuito cerrado para continua modificacin del patrn de
estimulacin en tiempo real basado en la retroalimentacin sensorial ofrece la
mxima ventaja para una neuroprtesis extremidad inferior.

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Un dispositivo de ENP transcutnea es un ejemplo de una neuroprtesis que utiliza
un sistema de control de circuito cerrado tal como un simple interruptor taln,
sensor de inclinacin, o sensor de aceleracin.

EEF del miembro inferior en Hemiparesias
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La primera aplicacin de una neuroprotesis en hemiparesia fue el dispositivo de
ENP transcutneo para la correccin de la debilidad de la dorsiflexion asociado
con la disfuncin de la motoneurona superior.

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Los estudios han reportado que los sobrevivientes crnicos de ECV tratados con
neuroportesis de ENP y terapia fsica tienen una mejora significativa en la
velocidad de la marcha y disminucin del gasto energtico medido por costo
fisiolgico comparado con los pacientes que solo recibieron terapia fsica. Tambin
se ha reportado, mejora en la contraccin isomtrica de los dorsiflexores del pie y
de los plantiflexores, mejora del torque dorsiflexor, disminucin de la espasticidad
y un mejor control del tobillo. Los resultados se midieron mientras el paciente no
usaba el dispositivo. Los estudios que especificamente han comparado el efecto
neuroprotesico de una ENP con el efecto de una ortesis de tobillo y pie en la
marcha hemiplejica, han facilitado la prescripcin clnica amplia y el uso de estos
dispositivos.



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La FDA ha aprovado 3 ENP de superficie en USA: Odstock Dropped Foot
Stimulator (ODFS), Ness L300 Foot Drop System y WalkAide System.

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El uso clnico de estos dispositivos esta limitado en pacientes con ECV que tienen
lesiones en la piel o edema, dficits sensoriales de las extremidades inferiores,
dficits cognitivos, limitaciones en el rango de movimiento en el tobillo, ataxia
cerebelos y fatiga muscular. La falla en la efectividad de los dispositivos esta dada
por intolerancia del paciente en la superficie de estimulacin, dificultad en la
colocacin de los electrodos, control insuficiente mediolateral durante la fase de
apoyo, genu recurvatum persistente, falta de apoyo con la programacin del
dispositivo.

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Desde el punto de vista clnico, entre mas electrodos se percibe mayor dificultad en
su aplicacin.

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Los sitemas percutaneos de multiples canales (para la activacin de otros grupos
musculares) permanecen limitados a aplicaciones en investigacin o intervenciones
de tiempo limitado para el reaprendizaje motor y no como una solucin
neurprotesica.

Resumen:
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El dispositivo transcutneo de ENP puede ser apropiado como alternativa de una
ortesis de tobillo y pie en algunos pacientes que han presentado ECV con secuela
de hemiparesia.

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Es necesario considerar la seguridad del paciente a nivel neurolgico y clnico ya
que requiere supervisin de personal entrenado para su prescripcin.

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Tambin es necesario considerar los costos.

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Son necesarios mas estudios clnicos para determinar si los dispositivos
transcutneos de dos canales que incluyan la activacin del cuadriceps o tendon
patelar.

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Se deben evaluar los riesgos y costos para los dispositivos transcutneos por ser
invasivos.

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La investigacin est altamente enfocada a las nuevas tecnologas, como el
aprovechamiento de las seales de control cortica que proporcionaran una mejor
interfaz para el desarrollo de una neuroprotesis de multicanal implantable, que
podran algn da las plejias de extremidades superiores e inferiores en una lesin
del SNC.




Entrenamiento para la marcha en banda sin fin con soporte de peso corporal
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El EBCSP es una modalidad de entrenamiento teraputico que permite a los
pacientes con limitacin en la marcha o que no deambulan como consecuencia de
un ECV a participar en un programa de movilidad para tareas especificas.

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Los pacientes son ajustados con arneses que proveen un soporte parcial del peso
corporal total mientras estn suspendidos en la banda sin fin.

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Con la asistencia de uno o varios terapeutas fsicos se facilita el posicionamiento,
balance y secuenciacin del miembro, el paciente participa en ejercicios repetitivos
de entrenamiento de marcha mientras est en bipedestacin y soporta una parte del
peso.

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La principal ventaja es que permite la bipedestacin segura con asistencia fsica
limitada, lo que permite al terapeuta fsico observar y corregir el patrn de marcha
para mejorar la funcionalidad.

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Se ha demostrado que al caminar en una superficie fuera de la banda con apoyo
parcial del peso mejor la marcha en pacientes con hemiparesia por ECV, mejora
en el consumo de oxigeno y gasto cardiaco durante las velocidades mximas de la
marcha en la banda, adicionalmente el EBCSP se asoci a prolongacin del tiempo
de bipedestacin con extremidad practica, mayor simetra en la marcha, menos
espasticidad en la plantiflexion y mejor patrn de activacin de los msculos tibial
anterior y trceps sural.

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El EBCSP puede permitir al terapeuta lograr un patrn de marcha mar simtrico y
eficiente en los pacientes con hemiparesia en un espacio fsico ms prctico.

Aplicacin clnica del EBCSP para la marcha
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La prescripcin de los parmetros especficos incluyendo el porcentaje de soporte
del peso corporal, velocidad de la banda, la dureza del soporte y la sujecin en el
pasamanos pueden afectar los resultados en los paciente con hemiparesia.

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Los estudios han demostrado que hay mayor efectividad en los entrenamientos con
velocidades mayores a la velocidad normal comparado con las bajas velocidades.,
adicionalmente es posible monitorear la frecuencia cardiaca y el esfuerzo
percibido. La facilidad de uso para el paciente demostr mejora en la marcha
estable durante el EBCSP dados por la cadencia, longitud del paso y simetra del
tronco.

EBCSP y neuroplasticidad post ECV


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El entrenamiento locomotor ha demostrado que hay un cambio en la excitabilidad
de las vas reflejas simples y en los circuitos mas complejos, esta adaptacin se
produce tanto a nivel medular como superior.

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Los efectos teraputicos benficos de un entrenamiento locomotor sostenido
despus de lesiones centrales o perifricas, basadas en la evidencia de la
neuroplasticidad de los mecanismos ha sido demostrada.

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Los investigadores han utilizado resonancias magnticas funcionales antes de
despus del EBCSP y se concluy que a pesar de las contribuciones subcorticales
para el control de la marcha, la mejora secundaria al EBCSP estaba asociada a
cambios en la activacin cortical.

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Otro estudio con sistema de imgenes pticas en paciente con EBCSP se asoci a
cambios en la activacin de la corteza sensoriomotora correlacionada con la
cadencia, mejora de la asimetra.

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Es necesaria mayor investigacin para determinar se el EBCSP despus del ECV
tiene mayores efectos centrales y si estos efectos se traducen en cambios
clnicamente significativos en el resultado del deterioro motor y/o la movilidad
funcional.

Eficacia clnica en el EBCSP en la marcha
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Mltiples estudios sugieren efectos benficos del EBCSP en la marcha de
pacientes hemipareticos incluyendo la velocidad de la marcha, balance, capacidad
de marcha, resistencia, recuperacin motora y la percepcin de la marcha del
paciente.

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A pesar de los efectos benficos que han sido reportados una revisin Cochrane y
recientes estudios clnicos controlados aleatorizados mostraron que no se ha
establecido la superioridad de la EBCSP sobre el entrenamiento normal. Se ha
reportado que la velocidad de la marcha, la resistencia y la funcionalidad mejor
significativamente en los dos grupos.

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El estudio mas reciente Locomotor Experience Applied Poststroke (LEAPS), es el
estudio ms grande a la fecha el cual aleatoriz los pacientes en 3 grupos: 1.
EBCSP iniciando 2 meses despus del ECV (entrenamiento locomotor temprano),
2. EBCSP 6 meses despus del ECV (entrenamiento locomotor tardo), 3. Terapia
fsica en casa 2 meses despus del evento. El resultado primario fue que despus de
un ao los tres grupos obtuvieron mejora similar en la velocidad de la marcha,
recuperacin motora, equilibrio, estado funcional y calidad de vida, por lo cual se
concluy el el EBCSP no fue superior al entrenamiento en casa dirigido por un
terapeuta fsico.



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Se concluy que el EBCSP no proporciona mejores resultados comparado con el
entrenamiento convencional despus de un ECV, por lo cual no debe ser propuesto
para los sobrevivientes de un ECV en lugar de la terapia fsica convencional.

Resumen:
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El EBCSP es una modalidad de entrenamiento teraputico que permite a los
pacientes con limitacin en la marcha o que no deambulan como consecuencia de
un ECV a participar en un programa de movilidad para tareas especificas.

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La principal ventaja es que permite la bipedestacin segura con asistencia fsica
limitada, lo que permite a terapeuta fsico observar y corregir el patrn de marcha
para mejorar la funcionalidad.

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Los sistemas de EBCSP estn disponibles para uso clnico y son rutinariamente
incorporados en los entrenamientos de marcha post ECV.

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Algunas investigaciones soportan el efecto benfico del EBCSP en la marcha
hemiparetica respecto a la velocidad de la marcha, balance funcional y
deambularon funciona post ECV.

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Las investigaciones actuales estn enfocadas a identificar el mecanismo de
neuroplasticidad que pueda explicar el efecto teraputico del EBCSP para la
marcha, combinado con otros mtodos de rehabilitacin de soporte de peso y la
EEF para maximizar las intervenciones en la rehabilitacin de la marcha.

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Sin embargo, estudios clnicos controlados aleatorizados no han establecido la
superioridad del EBCSP comparado con otras intervenciones convencionales post
ECV.


Entrenamiento para la marcha hemiparetica asistido por robot
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Los programas de rehabilitacin en el paciente ambulatorio se encuentran
aumentado la incorporacin de sistemas robticos para el entrenamiento de la
marcha post ECV.

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Involucra el uso de un exosqueleto robtico para facilitar un movimiento
repetitivo, prolongado y uniforme de las articulacines y del miembro inferior.

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La mayora de los sistemas robticos para el entrenamiento en marcha incorporan
alguna forma de soporte peso.

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El uso de dispositivos robticos para el entrenamiento en marcha fueron descritos a
principios de los 90s.



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Las ventajas propuestas de un entrenamiento robtico incluyen mejora en la
seguridad para los pacientes con discapacidad severa, posibilidad de realizar un
inicio temprano entrenamiento de la marcha en el periodo de recuperacin post
ECV, aumento del tiempo de entrenamiento por sesin, y disminucin de la carga
fsica para el terapeuta.

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Las investigaciones sugieren que pueden haber beneficios en el ejercicio, incluida
la mejora de los tejidos, mejora metablica y gasto cardiaco tras el entrenamiento
en marcha robotizado.

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Los robots proporcionan la capacidad de individualizar el programa de
entrenamiento en marcha post ECV segn las necesidades biomecnicas
especificas de un paciente, lo cual mejora la efectividad en el tratamiento del
deterioro motor.

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La robtica puede ser una intervencin temprana post ECV ya que permite suplir
las dificultades de las habilidades del paciente mientras ocurre la recuperacin
motora.

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En una revisin reciente, se describen las consideraciones en el diseo de la
ingeniera para dispositivos robticos basados en entrenamiento de la marcha en
banda incluyendo el tipo de lesin neurolgica, nivel de discapacidad, mtodos de
actuacin y estrategias de entrenamiento.

Eficacia del entrenamiento de la marcha asistida por robot
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Estudios pilotos han mostrado mejora en la velocidad de la marcha, mejora de la
distancia en 6 minutos de marcha, balance, limitacin motora, espasticidad,
simetra electromiografica, deambulacin funcional asociados al entrenamiento de
la marcha asistido por robot.

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Una revisin reciente del entrenamiento en marcha asistido por robot en lesin
neurolgica soporta que el entrenamiento locomotor asistido por robot es benfico
para mejorar la funcin en la marcha de individuos posterior a un ECV.

Entrenamiento de la marcha asistida por robot comparada con la terapia
convencional
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Varios estudios clnicos aleatorizados sugieren que el entrenamiento robotico es
mejor que el entrenamiento convencional.

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Los sobrevivientes de ECV con mayor compromiso motor se beneficiaran mas de
una terapia robtica. Se realiz compactacin en los pacientes con mejor
motricidad y la terapia robtica y convencional fueron equivalentes.



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Una revisin Cochrane reciente que evalo 8 estudios, concluy que los
sobrevivientes de ECV que recibieron entrenamiento asistido por robot y terapia
fsica alcanzaron mayor independencia para la marcha que los pacientes que no
fueron entrenados con dispositivos robticos.

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En contraste, hay varios estudios que sugieren que el entrenamiento asistido por
robot para la marcha post ECV no es mas efectivo o es menos efectivo que el
entrenamiento convencional. En un estudio temprano de 4 semanas no se encontr
diferencia en las mejoras entre un grupo con terapia convencional y un grupo con
entrenamiento asistido por robot. Los autores llegaron a la conclusin que la
diversidad de intervenciones convencionales en el entrenamiento de la marcha son
mas efectivas que el entrenamiento asistido por robot, por lo cual no se recomienda
la su prescripcin rutinaria en lugar de la terapia fsica convencional.

Terapia asistida por robot ms entrenamiento para la marcha con realidad virtual
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La eficacia del combinar en entrenamiento robtico de miembro inferior mas
realidad virtual ha sido evaluada.

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Los investigadores concluyeron que el entrenamiento asistido por robot del
miembro inferior mas realidad virtual fue superior en la mejora de la habilidad de
la marcha que el entrenamiento robtico solo.

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Estn indicados estudios clnicos aleatorizados con mayor nmero de sujetos para
comparar la eficacia del entrenamiento robotico con realidad virtual y la terapia
convencional para entrenamiento en marcha.

Resumen
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El entrenamiento de la marcha asistido por robot es una modalidad que permito el
movimiento repetitivo, prolongado y uniforme del miembro inferior y sus
articulaciones.

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La mayora de los sistemas robticos para el entrenamiento en marcha incorporan
alguna forma de soporte peso.

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Los sistemas de entrenamiento asistidos por robot estn siendo investigados en
bsqueda de las aplicaciones y cada vez se estn incorporando en los programas
clnicos del entrenamiento en marcha post ECV.

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Las investigaciones apoyan los efectos benficos en la marcha hemiparetica a nivel
de la velocidad, la distancia y el rendimiento fucional; sin embargo, otros ensayos
clnicos controlados aleatorizados no han establecido la superioridad del
entrenamiento en marcha asistido por robot comparado con las intervenciones
convencionales post ECV.



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La investigacin en la ingeniera de la rehabilitacin est centrada en la
consideraciones del diseo robtico, incluyendo la mejora de la interfaz robtica
paciente-mquina y la combinacin con otras modalidades como la realidad virtual
para maximizar los resultados de movilidad post ECV.

Resumen
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Una de las metas principales para los sobrevivientes de un ECV de los programas
de rehabilitacin el maximizar el recuperacin motora y funcional de la movilidad.

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Este artculo ofrece una visin global de la investigacin basada en la evidencia
que soporta o discute la eficacia de 3 tratamientos para marcha hemiparetica post
ECV: EEF, EBCSP y el entrenamiento asistido por robot.

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Las 3 intervenciones que han sido investigadas muestran un efecto positivo sobre
diversos parmetros de la marcha y medidas de desempeo al caminar; sin
embargo, se requieren mas pruebas para determinar si los mtodos de
entrenamiento especficos de la marcha potenciados por la tecnologa son
superiores a los metodos de entrenamiento en marcha convencionales.

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Se necesita mas investigacin para determinar cmo las tecnologas disponibles en
entrenamiento de la marcha se pueden adaptar a las caractersticas especificas de la
marcha de cada paciente.

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Los estudios futuros deberan centrarse en la evidencia de un mecanismo central o
perifrico subrayando el efecto teraputico o compensatorio de estas
intervenciones con el fin de facilitar aun mas la aplicacin de estas terapias basadas
en la tecnologa para la atencin clnica de los pacientes.