CAPTULO 19

INFECCIN PUERPERAL Y POSTABORTO

Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
Obstetricia integral
Siglo XXI

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Obstetricia integral
Siglo XXI
INTRODUCCIN
E
ste captulo tiene como objetivo el revisar dos causas importan-
tes de infeccin obsttrica: el aborto sptico y la infeccin uterina
posparto. Se examinar la clasifcacin, la epidemiologa, la etiopato-
genia, el diagnstico y el tratamiento de estas infecciones.
La infeccin obsttrica est estrechamente relacionada con el desarro-
llo de la epidemiologa hospitalaria en lo referente al control de infec-
ciones, comenzando con la asepsia y la antisepsia. La infeccin pos-
parto tuvo proporciones epidmicas en el siglo XIX cuando se decidi
que la atencin del parto deba ser realizada por mdicos, en institu-
ciones hospitalarias (1). Posteriormente, en el siglo XX, la infeccin
obsttrica estuvo relacionada con el aborto provocado concerniente
con el embarazo no deseado, situacin que fue superada en muchas
partes del mundo gracias a la implementacin de servicios seguros
de interrupcin del embarazo. Sin embargo, para el ao 2005 la in-
feccin asociada al embarazo sigue siendo una causa importante de
muerte materna en el mundo, especialmente en pases en desarrollo;
es la tercera causa de muerte materna en frica, la cuarta en Asia y
la sexta en Latinoamrica, mientras que ocupa el noveno lugar en los
pases desarrollados (2). El impacto de la morbilidad asociada no est
claramente determinado debido al subregistro con relacin al aborto
ilegal en muchas partes del mundo. En la actualidad la morbilidad est
relacionada con la infeccin puerperal como infeccin nosocomial, la
cual ha aumentado debido al incremento en la frecuencia del parto
por cesrea, principalmente en Latinoamrica (3).
Las infecciones obsttricas se caracterizan por ser infecciones polimi-
crobianas, mixtas, de predominio anaerbico, causadas por grmenes
que habitualmente colonizan el tracto genital inferior y ascienden a la
cavidad uterina. La infeccin inicia en el endometrio y puede progresar
hacia el miometrio, a los anexos y al peritoneo. Los microorganismos
tienen el potencial de acceder al torrente sanguneo a partir de los vasos
endomiometriales o de los plvicos, razn por la cual esta infeccin se
acompaa de compromiso sistmico importante.
CLASIFICACIN
Las infecciones que ponen en riesgo la vida de la gestante pueden ser cla-
sifcadas desde el punto de vista obsttrico, sindromtico y topogrfco.
Esta clasifcacin tiene implicaciones teraputicas a corto plazo.
Clasifcacin obsttrica: desde el punto de vista obsttrico las infecciones
se clasifcan de acuerdo al momento del embarazo en el cual se presen-
tan:
Aborto sptico: infeccin que acompaa la prdida gestacional desde
el inicio del embarazo hasta la semana 22 de gestacin (4). Cdigo
CIE X: O080.
Infeccin puerperal: infecciones del tracto genital relacionadas con el
trabajo del parto, el parto y el puerperio. Tambin es llamada sepsis
materna (5) Cdigo CIE X: O85 y O86. Se refere a cualquier infec-
cin que se presente en este periodo y comprende la infeccin uteri-

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Hematolgico: disminucin de plaquetas o alteracin de los tiem-
pos de coagulacin.
Heptico: aumento de transaminasas y de bilirrubinas.
Sistema nervioso central: alteraciones de la conciencia o de la
orientacin.
Infeccin obsttrica con hipotensin asociada a sepsis: se defne
como una presin arterial sistlica menor de 90 mmHg o descenso de
40 mmHg con respecto a las cifras previas, que causa hipoperfusin
sistmica y mejora con una reanimacin adecuada de lquidos en la
primera hora.
Infeccin obsttrica asociada a choque sptico: hipotensin que no
mejora con la reanimacin de lquidos, paciente que persiste con sig-
nos de hipoperfusin o requiere soporte inotrpico para mantener la
presin arterial.
Infeccin obsttrica asociada a sndrome de disfuncin orgnica
mltiple (SDOM): cuando la paciente presenta disfuncin de dos o
ms rganos o sistemas.
Clasifcacin topogrfca: la infeccin uterina desde el punto de vista to-
pogrfco se clasifca como (7):
Endometritis: la infeccin est localizada en la decidua o en el endo-
metrio (Figura 1).
Miometritis: cuando la infeccin afecta el miometrio. Clnicamente
el diagnstico es difcil, se debe sospechar cuando el compromiso sis-
na, la infeccin de la herida quirrgica, la infeccin de la episiorrafa,
la mastitis y la infeccin urinaria, que ocurren desde el inicio del tra-
bajo de parto hasta las seis semanas posparto. La infeccin puede ser
posparto vaginal o poscesrea.
Clasifcacin sindromtica: desde el punto de vista sindromtico estas in-
fecciones se clasifcan de acuerdo a los criterios clnicos y de laboratorio
que defnen la presencia de sepsis (6):
Infeccin obsttrica sin compromiso sistmico.
Infeccin obsttrica asociada a sepsis: es la presencia de infeccin
asociada a la presencia de dos o ms criterios del sndrome de res-
puesta infamatoria sistmica (SRIS); los cuales son: temperatura oral
mayor a 38,3 C o menor de 36 C, taquicardia, frecuencia cardiaca
mayor a 90 latidos/min, taquipnea, frecuencia respiratoria mayor a
20/min, presin arterial de CO2 menor a 32 y leucocitos mayores a
12.000/mm
3
o presencia de ms del 10% de formas inmaduras.
Infeccin obsttrica asociada a sepsis severa: cuando hay sepsis y dis-
funcin de un rgano o sistema. Esta disfuncin es producida por
hipoperfusin orgnica y por los mediadores de la infeccin. Los sis-
temas afectados con mayor frecuencia y sus manifestaciones, son:
Renal: oliguria (menor de 0,5 cm
3
/kg/hora), o aumento de creatinina.
Cardiovascular: disfuncin ventricular, con o sin edema
pulmonar.
Pulmonar: alteracin de la membrana alveolocapilar, hasta sn-
drome de difcultad respiratoria del adulto (SDRA).

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Trombofebitis plvica sptica: es la presencia de trombos spticos en
las venas plvicas. Existen dos cuadros clnicos, uno con compromiso
difuso de venas plvicas pequeas: vesicales, uterinas y vaginales; su
diagnstico es de exclusin y se realiza ante un cuadro de taquicardia
y picos febriles persistentes, a pesar de la mejora clnica de la endo-
metritis. El segundo cuadro es ms grave, y se presenta cuando hay
compromiso de las venas ovricas, que discurren por los ligamentos
infundbulo-plvicos; en estas pacientes hay un compromiso sist-
mico importante (sepsis severa, SDOM), dolor abdominal, vmito, y
se puede palpar en abdomen una masa alargada dolorosa siguiendo
el trayecto de las venas ovricas (la derecha drena a la vena cava y la
izquierda a la vena renal izquierda) (Figura 5).
Peritonitis plvica: cuando la infeccin se localiza en la pelvis, en el
fondo de saco de Douglas, limitada por el recto y el epipln. Se desa-
rrolla en forma secundaria a una miometritis, una salpingitis con sa-
lida de secrecin a la cavidad peritoneal, por la ruptura de un absceso
plvico o por la dehiscencia de una histerorrafa. Se encuentra dolor
en hipogastrio y puede haber o no signos de irritacin peritoneal; la
paciente puede presentar diarrea y vmito, polaquiuria o disuria. Al
examen vaginal los fondos de saco se encuentran abombados y dolo-
rosos (Figura 6).
Peritonitis generalizada: es un compromiso de infeccin generalizado
de la cavidad abdominal. En las pacientes posparto no se encuentra
un abdomen defendido debido a la previa distensin de los msculos
rectos abdominales y el signo de Blumberg no siempre se halla pre-
tmico es mayor, paciente con sepsis severa persistente, choque sp-
tico o disfuncin orgnica mltiple. Al examen ginecolgico el tero
puede ser ms doloroso y menos involucionado (Figura 2).
Anexitis: cuando la infeccin compromete las trompas uterinas. Se
manifesta un poco ms tarde que la endometritis, generalmente des-
pus de los ocho das posparto. Se encuentra dolor en los anexos, a
la movilizacin del crvix y en hipogastrio; los loquios pueden ser
normales.
Absceso tuboovrico: se presenta cuando la infeccin en las trompas
ha progresado hasta formar una coleccin purulenta en los anexos.
Puede involucrar nicamente la trompa, denominndose piosalpinx,
o comprometer trompa y ovario para formar el absceso tuboovri-
co. Hay criterios sistmicos de infeccin y adems de los criterios de
la salpingitis, a la palpacin abdominal o vaginal se halla una masa
anexial dolorosa y poco mvil. El diagnstico se puede confrmar con
ecografa o con laparoscopia (Figura 3).
Celulitis plvica: es la infamacin del tejido conectivo que rodea el
tero y el crvix; se diagnstica cuando a la palpacin se aprecian las
paredes vaginales y los fondos de saco indurados, dolorosos, calien-
tes y con formacin de fveas. Tambin encontramos la parametritis,
que es cuando la infeccin se disemina hacia los ligamentos cardinal
y ancho, esta infeccin puede llegar a formar un absceso en ellos.
El diagnstico se hace cuando al examen vaginal o rectovaginal se
detectan los parametrios indurados y dolorosos o se palpa una masa
infamatoria (Figura 4).

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sente; se puede presentar vmito y diarrea, distensin abdominal y
ausencia de ruidos intestinales. Muchas veces el diagnstico se sospe-
cha por el compromiso sistmico de la paciente, sepsis severa, choque
sptico o SDOM (Figura 7).
ABORTO SPTICO
La infeccin asociada a la prdida de la gestacin en las primeras 22
semanas de edad gestacional est relacionada con interrupcin del
embarazo, realizada por personal no entrenado y con la aplicacin de
instrumentos intrauterinos no estriles (8) o con la retencin de pro-
ductos de la concepcin despus de un aborto espontneo o inducido
farmacolgicamente. La infeccin puede ocurrir con el feto in tero o
posterior a su evacuacin, y si se acompaa de perforacin del tero
puede afectar otros rganos contiguos, como recto, intestino delgado,
ovarios, o la cavidad peritoneal (9).
Epidemiologa
A pesar de que es cada vez ms difcil encontrar informacin recien-
te sobre la magnitud del problema de la infeccin relacionada con el
aborto, este problema persiste en muchas partes del mundo, ya sea por
razones religiosas o de inequidad de gnero (10,11). La mortalidad
por aborto sptico no est diferenciada si es causada por hemorra-
gia, infeccin u otra causa. Al mirar la mortalidad materna asociada
al aborto se considera que cerca del 13% de las muertes maternas ocu-
rren como consecuencia de abortos clandestinos (12). El aborto, en
Latinoamrica, fue la cuarta causa de muerte en el 2005, y es la sexta
causa de muerte materna en los pases desarrollados (2).
Factores de riesgo
El factor de riesgo ms importante es la realizacin del aborto en con-
diciones de clandestinidad. Se ha estimado que hasta un 33% presen-
tarn complicaciones serias tales como peritonitis generalizada, shock
sptico, falla renal aguda o coagulacin intravascular diseminada, y se
considera que quienes acuden a los servicios mdicos de interrupcin
voluntaria del embarazo tienen 10 veces menos riesgo de morir (RR
0,1 IC 95% 0,01-0,89) (13). El riesgo de muerte en pacientes sometidas
a aborto inducido en las primeras 11 semanas de gestacin es menor
al 1 x 100.000 mujeres (14,15).
Otros factores de riesgo son: el mtodo utilizado para inducir o com-
pletar el aborto, siendo la aspiracin manual endouterina y el uso de
misoprostol ms seguros que el curetaje endometrial (16) e igualmente
seguros entre s (17). Se ha descrito que a mayor edad gestacional hay
mayor riesgo (18) en embarazos mayores a 12 semanas, el riesgo de
muerte en la dilatacin y evacuacin es de 4,9 x 100.000 procedimien-
tos realizados, en la inyeccin intraamnnitica de soluciones hipert-
nicas es de 9,6 x 100.000 y en la histerotoma de 60 x 100.000 (19). Por
ltimo, debe recordarse que las pacientes que acuden a la terminacin

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del embarazo tienen mayor riesgo de infeccin del tracto genital infe-
rior y estas infecciones tambin se han asociado a mayor riesgo de in-
feccin postaborto. Se ha descrito que las pacientes con infeccin por
C. trachomatis y vaginosis bacteriana al momento del procedimiento
presentan frecuentemente infeccin postaborto (20,21). Por lo tanto,
se ha recomendado el tamizaje y la proflaxis contra estas bacterias al
momento del procedimiento en mujeres que acuden a interrupcin
voluntaria del embarazo (22,23). Sin embargo, el benefcio del uso de
antibiticos proflcticos en mujeres que requieren tratamiento por
aborto incompleto es menos claro (24).
Etiopatogenia
Los informes sobre la microbiologa de la infeccin postaborto son esca-
sos; no obstante, se han reportado asociadas bacterias anaerobias como
Bacteroides (25) Clostridium (26) y bacterias aerobias tales como S. au-
reus (27), Enterobacter (28) y Streptococcus (29). Tanto los clostridios
como los estaflococos pueden desencadenar cuadros de shock txico
en estas pacientes. Es importante recordar la etiologa polimicrobiana
al iniciar el tratamiento del aborto sptico. Estos grmenes acceden a
la cavidad uterina durante el procedimiento de evacuacin uterina, es-
pecialmente cuando no se hace con las normas de asepsia y antisepsia
requeridas para un procedimiento quirrgico, o a travs del crvix, que
permanece abierto cuando hay retencin de restos ovulares en el aborto
incompleto espontneo. Una vez all, las bacterias invaden el tejido ovu-
lar desvitalizado, el endometrio, con compromiso miometrial frecuente
y de all tienen el potencial de acceder a las trompas, ovarios, cavidad
plvica y al torrente sanguneo, a partir de los vasos endomiometriales.
En casos de perforacin uterina estos grmenes accedern a la cavidad
peritoneal directamente, y en casos de lesin de vscera hueca adyacente
habr mayor contaminacin de la cavidad peritoneal.
Diagnstico
El diagnstico del aborto sptico se basa en criterios clnicos. En toda
paciente con sangrado de la primera mitad del embarazo, dolor abdo-
minal bajo y febre se deber sospechar aborto complicado con infec-
cin (30). Aunque es poco habitual que la paciente acepte la realizacin
de un aborto provocado, siempre se deber indagar este antecedente, ya
que incrementa la probabilidad diagnstica de aborto sptico. Del mis-
mo modo, se deber evaluar la presencia de los factores de riesgo antes
mencionados.
Otros signos que se presentan son la taquicardia, la polipnea y la palidez
mucocutnea, as como el dolor abdominal en hemiabdomen inferior.
En la especuloscopia se deber descartar la presencia de cuerpos extra-
os y revisar el crvix y la vagina en busca de lesiones o desgarros. Es
frecuente que haya sangrado endocervical, que puede ser ftido o no;
en algunas ocasiones puede haber salida de gas. El hemograma presenta
leucocitosis con presencia de cayados y formas inmaduras.
Debemos realizar el diagnstico topogrfco con el examen general y gi-
necolgico y con ayuda del laboratorio y de la ecografa u otro estudio

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de imagenologa. Al tacto vaginal es frecuente el dolor a la palpacin
uterina, a la movilizacin del crvix, y de los anexos, si hay compromiso
de trompas (31). Se deber tambin palpar los parametrios y paracolpos
con un tacto rectovaginal con el fn de descartar parametritis y celulitis
plvica. La radiografa de trax podra mostrar neumoperitoneo en los
casos de perforacin uterina, la cual puede estar acompaada de pelvipe-
ritonitis o peritonitis generalizada. El ultrasonido plvico podr mostrar
gas intramiometrial en casos de gangrena uterina (32) (Figura 8).
El compromiso sistmico se deber evaluar observando la funcin de los
diferentes rganos y sistemas para realizar un diagnstico sindromtico
adecuado. Tambin se debe solicitar la hemoglobina para determinar el
grado de anemia asociada. Por otra parte, se deben solicitar hemoculti-
vos y urocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico. En mujeres
en edad reproductiva con deterioro del estado general de causa no ex-
plicada una prueba de embarazo cuantitativa positiva puede orientar el
diagnstico, dado que la prueba toma varias semanas para negativizarse
luego de la evacuacin uterina (33).
Tratamiento
Entre ms temprano se inicie el tratamiento menores sern la morta-
lidad y las secuelas resultantes de la infeccin postaborto. Al hacer el
diagnstico de aborto sptico se debe iniciar la reanimacin con lquidos
endovenosos hasta estabilizar la tensin arterial sistlica en cifras supe-
riores a 90 mmHg y obtener una diuresis mayor a 30 cm3/hora. Por otra
parte, se ha de proceder a hacer la evacuacin completa del tero me-
diante legrado o aspiracin manual endouterina, preferiblemente bajo
sedacin intravenosa (34). Este procedimiento requiere ser precedido de
la aplicacin de antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes
anaerobios y aerobios. Es necesario recordar la alta frecuencia de infec-
ciones por Clostridium. Entre los esquemas recomendados est la asocia-
cin clindamicina-gentamicina o ampicilina-sulbactam como esquemas
iniciales.
Este manejo est indicado en la paciente sin signos de sepsis y en aque-
llas con sepsis y sepsis severa. Se espera que haya mejora de los parme-
tros de disfuncin orgnica en las primeras 12 horas.
Las pacientes que ingresen con shock sptico o disfuncin orgnica, con
signos de peritonitis generalizada, o quienes a las 12 horas de la evacua-
cin uterina e inicio de la terapia antibitica persistan en sepsis severa
o evolucionen a sta, debern ser sometidas a exploracin completa de
la cavidad abdominal mediante laparotoma para descartar miometri-
tis, peritonitis, perforacin de vscera hueca o uterina. Hay que practicar
una histerectoma abdominal total. Se recomienda la exploracin de li-
gamentos infundbulo-plvicos por va retroperitoneal con el concurso
de ciruga general si no se cuenta con experiencia en el manejo del es-
pacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deber hacerse en la
unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario.

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tora interna (OR 2,6, IC
95%
1,1-6,0), nmero de partos vaginales ma-
yor a 7 (OR 2,1, IC
95%
1,01-4,5) y el parto por cesrea (OR 4,3, IC
95%

2,0-9,2) (39). Gmez y cols., en un estudio pareado de casos y controles
utilizando regresin logstica condicional, hallaron que la preeclampsia
increment el riesgo de endometritis posparto (OR 2,2, IC
95%
1,2-3,7)
y en especial la preeclampsia severa (OR 3,4 IC
95%
1,4-8,2) (40). En un
estudio de corte transversal informamos un mayor riesgo de infeccin
en pacientes sometidas a revisin manual endouterina posparto (OR
1,83 IC
95%
1,37-2,44) (41). Entre los factores que incrementan el riesgo
de infeccin poscesrea estn la infeccin por VIH (42) y el momen-
to de aplicacin del antibitico; en la actualidad se aconseja aplicar el
antibitico proflctico antes de la incisin de la piel en vez de hacerse
al momento de clampear el cordn umbilical (43). Un metaanlisis de
ensayos clnicos aleatorios mostr una reduccin del riesgo a la mitad
(riesgo relativo 0,47; IC
95%
0,26-0,85) si el antibitico se aplica antes de
la incisin en piel (44).
Las infecciones asociadas a cesrea pueden ser evaluadas en trminos
de riesgo siguiendo los parmetros del sistema NNIS (National Nosoco-
mial Infections System). En este sistema se consideran: la comorbilidad
(medida a travs del ASA), la duracin del procedimiento (superior al
percentil 75 del grupo quirrgico) y el tipo de herida. En general la ce-
srea se realiza en mujeres con baja comorbilidad, la ciruga es de corta
duracin y la herida es limpia-contaminada. Para aquellas pacientes sin
factores de riesgo la tasa de infeccin del sitio operatorio tiene una me-
diana de 1,5% (rango de 0% a 3,44% entre los percentiles 10 y 90) (45),
mientras que para quienes tienen cualquiera de estos factores de riesgo
Infeccin puerperal
La infeccin puerperal se refere a cualquier infeccin que se presente en
el puerperio. Las ms frecuentes son la infeccin uterina, localizada en el
tero y las estructuras asociadas y la infeccin del sitio operatorio, que se
presenta posterior a la cesrea. Otras infecciones que se identifcan en el
puerperio incluyen mastitis e infeccin urinaria.
Epidemiologa
La infeccin uterina posparto tiene una incidencia que oscila entre el 0,5
y el 7% (34,35). La incidencia vara segn la va del parto, siendo mayor
en pacientes sometidas a cesrea, entre un 5% y un 18% (36). Esta inci-
dencia ha venido disminuyendo con el uso de antibiticos proflcticos
de amplio espectro, en la cesrea (37).
En las mujeres sometidas a cesrea la infeccin uterina corresponde a
una cuarta parte de las infecciones (38) y el resto a infecciones del sitio
operatorio incisionales, que pueden ser superfciales (piel y tejido celular
subcutneo) o profundas (que comprometen fascia o msculo).
Los factores que predisponen a la infeccin uterina puerperal (IUP) se
pueden dividir en factores anteparto y factores intraparto (Tabla 1).
Entre los factores generales de riesgo para infeccin endouterina, Ja-
zayery encontr en un estudio de cohorte que incluy 678 mujeres en
trabajo de parto, mediante regresin logstica, los siguientes factores:
presencia de meconio durante el parto (OR 2,6, IC
95%
1,2-5,8), moni-

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la tasa de infeccin tuvo una mediana de 2% (rango de 0% a 8,41% entre
los percentiles 10 y 90).
Etiopatogenia
La cavidad uterina es estril hasta el momento del parto. Con el inicio de
las contracciones y la dilatacin del crvix, y por medio de los tactos va-
ginales, las bacterias de la vagina acceden a la cavidad uterina. General-
mente los mecanismos locales de defensa son sufcientes para controlar
esta situacin. Sin embargo, en algunas situaciones en las que el inculo
bacteriano es muy importante, hay presencia de grmenes de alta viru-
lencia, inmunosupresin o prdida de la integridad de los tejidos, como
en la cesrea, las bacterias invaden el endometrio, el miometrio y ocasio-
nalmente la cavidad peritoneal o el tejido parametrial, causando la infec-
cin. Algunas infecciones son originadas a partir de bacterias intrahos-
pitalarias que se caracterizan por ser resistentes a mltiples antibiticos.
La literatura que describe la microbiologa de la infeccin uterina pro-
cede principalmente de los aos ochenta y noventa y muestra que los
grmenes causantes son bacterias aerbicas tales como el Streptococcus
del grupo B (46) o del grupo A (47), el S. aureus (48), S. epidermidis,
Enterococcus, Gardnerella vaginalis (49), C. trachomatis, ureaplasmas
(50,51) y grmenes anaerobios como Peptococcus spp, Bacteroides spp.
(52), bacteriodes y clostridios (53).
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin uterina puerperal es bsicamente clnico.
Se ha considerado clsicamente que la febre caracterstica de la infec-
cin uterina posparto aparece luego de 72 horas. La febre que se mani-
festa en las primeras 48 horas del posparto generalmente es causada por
congestin mamaria, sin embargo una temperatura mayor de 39 C pue-
de ser signo temprano de infeccin por estreptococos. La sensibilidad
de este signo es del 95%. En cuanto a la utilidad de los otros signos se ha
informado que la taquicardia (frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/
minuto) tiene una sensibilidad de 82% y la presencia de loquios purulen-
tos o ftidos una de 79%. Otros criterios indican una sensibilidad menor:
el dolor a la palpacin uterina mostr una sensibilidad del 35%. En cuan-
to a los exmenes de laboratorio, la leucocitosis mayor a 15.000/mm
3

mostr una sensibilidad del 17%, mientras que el recuento de neutrflos
mayor a 80% tuvo una sensibilidad del 62% (55). De hecho, se ha docu-
mentado un cambio fsiolgico en el recuento de leucocitos en pacientes
llevadas a cesrea, con un aumento promedio de 2.000 clulas/mm3 en
las siguientes 48 horas posteriores al procedimiento, y en cerca de la mi-
tad de las pacientes con recuentos superiores a 15.000 clulas/mm
3
(54).
Para diagnosticar infeccin uterina puerperal se deben tener en cuenta
los siguientes criterios sistmicos y locales de infeccin:
Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat/min

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Hay que realizar la clasifcacin sindromtica por medio de evaluacin
clnica y laboratorio de los diferentes rganos y sistemas.
Tratamiento
Afortunadamente la mayora de las infecciones uterinas posparto son
leves y mejoran rpidamente luego de instaurar el tratamiento antimi-
crobiano, pero entre ms temprano se inicie el tratamiento menor ser
la probabilidad de que queden secuelas como infertilidad, por requerir
histerectoma o por formacin de adherencias plvicas, y se disminuye
el riesgo de muerte materna.
Una vez hecho el diagnstico de infeccin uterina posparto se debe ini-
ciar la reanimacin con lquidos endovenosos hasta estabilizar la tensin
arterial sistlica en cifras superiores a 90 mm/hg y lograr una diuresis
mayor a 30 cm
3
/hora. Por otra parte, se precisa de iniciar el tratamien-
to con antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes aerobios y
anaerobios. French realiz una revisin sistemtica de los antibiticos
utilizados para endometritis posparto y concluy que la combinacin
gentamicina-clindamicina, considerada como tratamiento estndar, es
superior a otros regmenes en trminos de menor frecuencia de fracaso
teraputico y severidad de las complicaciones. El fracaso teraputico con
este rgimen es del 11%. El riesgo relativo de fracaso con otros regmenes
(en comparacin con la combinacin gentamicina-clindamicina) fue de
1,44 (IC
95%
1,15 a 1,80). Tambin inform una mayor tasa de fracaso
por mayor nmero de complicaciones al usar la combinacin con peni-
Frecuencia respiratoria mayor de 20/min
Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C
Leucocitos iguales o mayores de 15.000/mm
3
Neutroflia mayor de 80%
Presencia de cayados
VSG mayor de 40 mm/h
Dolor abdominal o uterino
tero subinvolucionado
Cuello abierto
Loquios turbios, purulentos o ftidos
El diagnstico se hace cuando se encuentran como mnimo tres criterios
y al menos uno de ellos sea local, pues si todos son sistmicos la infec-
cin puede estar localizada en cualquier sitio.
Se debe realizar el diagnstico topogrfco de la infeccin, con los hallaz-
gos clnicos y paraclnicos, para determinar el manejo adecuado de cada
paciente (Figuras 9 y 10).
El diagnstico bacteriolgico de la cavidad uterina no se recomienda de
rutina sino con fnes de investigacin. En la toma de muestras endome-
triales se debe evitar la contaminacin con grmenes vaginales, por lo
cual se recomienda en la actualidad el uso de pipetas tipo Pipelle, que
permiten la toma de muestras endometriales directamente para estudio
microbiolgico e histopatolgico (55).

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cilina o ampicilina. Los esquemas que utilizaron penicilinas de amplio
espectro y cefalosporinas de tercera generacin no mostraron diferen-
cias con el tratamiento control (56). Este metaanlisis, as mismo, mos-
tr que en las infecciones limitadas a la cavidad endometrial, una vez
dada la mejora clnica, no se justifca continuar la terapia antibitica, y
sugiere que el cubrimiento de anaerobios productores de penicilinasa se
debe hacer siempre. Vale la pena recordar que hoy en da se recomienda
la administracin de aminoglucsidos en una sola dosis diaria, ya que su
efectividad no se ve comprometida y hay menor probabilidad de efectos
adversos (57).
Se recomienda como esquema de primera eleccin: clindamicina 600 mg
cada 6 horas, intravenoso, ms gentamicina 240 mg cada 24 horas, intra-
venoso. La duracin del tratamiento es hasta que la paciente se encuen-
tre 48 horas afebril y sin signos clnicos de infeccin. No se contina tra-
tamiento antibitico oral. Como segundo esquema tenemos: cefriaxona
1 a 2 g cada 12 a 24 horas, intravenosa, ms metronidazol 500 mg cada
12 horas va oral. Esquemas alternativos incluyen cefoxitina, ampicilina/
sulbactam, piperacilina/tazobactam o quinolonas ms metronidazol.
El curetaje de la cavidad endometrial se har slo cuando haya alta sos-
pecha de retencin de tejido placentario determinado por el antecedente
de parto extrahospitalario, no revisin de la integridad de la placenta en
el alumbramiento, no revisin uterina, y evidencia de retencin de restos
al tacto vaginal. No se recomienda el uso de ultrasonido para el diagns-
tico de retencin de tejido placentario por su baja especifcidad, aunque
la sensibilidad es buena (Figura 11). Por otra parte, el curetaje de la ca-
vidad uterina est contraindicado en pacientes con parto por cesrea, ya
que el legrado uterino eleva el riesgo de dehiscencia de la histerorrafa e
incrementa la morbilidad y la estancia hospitalaria (55).
En pacientes que ingresen con signos de peritonitis, shock sptico, dis-
funcin orgnica mltiple, o quienes a las 24 horas del inicio del tra-
tamiento antibitico persistan en sepsis severa o evolucionen a sta,
debern ser sometidas a exploracin completa de la cavidad abdominal
mediante laparotoma, para evaluar una posible dehiscencia de la histe-
rorrafa, trombofebitis plvica sptica, miometritis o peritonitis. En caso
de dehiscencia de histerorrafa o sospecha de miometritis es necesario
practicar la histerectoma abdominal total. Se recomienda la exploracin
de ligamentos infundibuloplvicos por va retroperitoneal con el con-
curso de ciruga general si no se cuenta con experiencia en el manejo del
espacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deber hacerse en
la unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario. En caso
de confrmarse el diagnstico de trombosis sptica de venas ovricas se
ha de practicar reseccin de stas y asociar al tratamiento antibitico y
anticoagulacin teraputica con heparina.
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382
Tabla 1
Factores de riesgo en la IUP
Factores anteparto
Desnutricin
Alteracin del sistema inmune
Enfermedades sistmicas
Cervicovaginitis
Gonorrea
Tricomoniasis
Vaginosis bacterina
Micoplasmas, clamidia
Anemia
Ausencia de control prenatal
Bajo nivel socioeconomic
Factores intraparto
Trabajo de parto prolongado
Nmero de tactos vaginales
Ruptura de membranas
Monitora interna
Parto instrumentado
Cesrea
Experiencia del cirujano, tcnica quirrgica
Cesrea no electiva (membranas rotas o trabajo de parto)
Prolongacin del tiempo quirrgico
No uso de antibitico proflctico
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Figura 1
Endometritis
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Figura 2
Miometritis
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Figura 3
Salpingitis, piosalpinx y absceso tuboovrico
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Figura 4
Parametritis
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Figura 5
Trombofebitis plvica sptica, trombosis de venas ovricas Volver
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Figura 6
tero con miometritis y pelviperitonitis
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Figura 7
Peritonitis.
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Figura 8
Paciente manejada por nosotros en el IMI, con aborto sptico y perforacin uterina con
prolapso de intestino delgado por vagina.
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391
Figura 9
tero con miometritis y trombosis intramiometrial
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392
Figura 10
tero con abscesos intramiometriales.
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393
Figura 11
Ecografa, tero con restos placentarios.
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