Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012.

doi:10.1016/j.rce.2011.12.004
ARTICLE IN PRESS
+Model
RCE-538; No. of Pages 11
Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clnica
Espaola
www.elsevier.es/rce
ACTUALIZACIN CLNICA
Aproximacin diagnstica a las uvetis
A. Martnez-Berriotxoa
a,c,
, A. Fonollosa
b
y J. Artaraz
b,c
a
Seccin de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Cruces, Vizcaya, Espa na
b
Servicio de Oftalmologa, Hospital de Cruces, Vizcaya, Espa na
c
Universidad del Pas Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU), Leioa, Vizcaya, Espa na
Recibido el 21 de julio de 2011; aceptado el 12 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Uvetis;
Pars planitis;
Vitritis;
Coroiditis;
Retinitis;
Coriorretinitis;
Vasculitis retiniana
Resumen Mujer de 32 a nos, sin antecedentes epidemiolgicos relevantes salvo contacto
tuberculoso en la infancia, remitida desde el Servicio de Oftalmologa para valorar estudio
de enfermedad sistmica. Reere miodesopsias y disminucin de agudeza visual en ambos ojos
de varios meses de evolucin, acompa nados de artralgias y tos seca, sin otra sintomatologa
extraocular. La exploracin oftalmolgica muestra agudeza visual de 0,3 en el ojo derecho y
0,4 en el ojo izquierdo. En la exploracin de la cmara anterior se observa una uvetis anterior
bilateral granulomatosa con discreta inamacin (Tyndall 1+). Se observa vitritis (3+) bilateral,
con exudados en banco de nieve y ebitis perifrica. La angiografa con uorescena no mues-
tra signos de vasculitis central, y la tomografa de coherencia ptica conrma la existencia de
edema macular qustico bilateral. La autouorescencia es normal. Cmo debe ser evaluada
inicialmente esta paciente para decidir cul es el estudio sistmico ms adecuado teniendo en
cuenta las manifestaciones oftalmolgicas?
2011 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Uveitis;
Pars planitis;
Vitritis;
Choroiditis;
Retinitis;
Chorioretinitis;
Retinal vasculitis
Uveitis: diagnostic approach
Abstract A 32 year-old woman was referred from the Ophthalmology Department to rule out a
possible systemic disease. Her only past medical history of relevance was a tuberculosis contact
during childhood. She complained of oaters and progressive blurring of vision in both eyes for
some months, as well as arthralgia and cough. Her visual acuity was 0.3 in the right eye and
0.4 in the left eye. Biomicroscopy showed bilateral anterior granulomatous uveitis (1+ cells).
Funduscopy showed bilateral vitritis 3+, snow banking and peripheral phlebitis. Fluorescein
angiography did not show central vasculitis, and optical coherence tomography showed bilateral
cystoid macular oedema. Fundus autouorescence was normal. How would you initially assess
this patient in order to decide which systemic examination should be performed, bearing in
mind the ophthalmological manifestations?
2011 Elsevier Espa na, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: AGUSTIN.MARTINEZBERRIOCHOA@osakidetza.net (A. Martnez-Berriotxoa).
0014-2565/$ see front matter 2011 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.
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2 A. Martnez-Berriotxoa et al
Problema clnico
Las uvetis son un grupo heterogneo de entidades clnicas
de etiologa muy variada, que causan inamacin intrao-
cular. Aunque en sentido estricto se dene como uvetis al
proceso inamatorio que afecta a la vea, en la prctica
clnica el trmino se emplea de forma ms amplia, abar-
cando al conjunto de enfermedades que afectan tanto al
tracto uveal como a las estructuras intraoculares adyacentes
(vtreo, retina, nervio ptico y vasos). Pueden aparecer en
cualquier edad, aunque son ms frecuentes en la segunda,
tercera y cuarta dcadas de la vida, y se estima que en
los pases desarrollados su incidencia oscila entre 17-52
casos por 100.000 habitantes y a no, con una prevalencia de
38-714 casos. Las uvetis son responsables aproximadamente
del 10-15% de los nuevos casos de ceguera; se estima que
alrededor del 35% de los pacientes con uvetis presenta baja
visin o ceguera legal
1---6
.
Las uvetis pueden estar originadas por mltiples cau-
sas, por lo que la aproximacin diagnstica supone un
verdadero reto tanto para el oftalmlogo como para el
internista. Aunque la etiologa es variada (tabla 1), pode-
mos distinguir 4 grandes grupos de uvetis en funcin
de su etiologa: uvetis infecciosas, uvetis no infecciosas
puramente oftalmolgicas (uvetis idiopticas y sndromes
oftalmolgicos especcos), uvetis asociadas a enfermeda-
des autoinmunes/inamatorias sistmicas y sndromes de
enmascaramiento (procesos no inamatorios, fundamental-
mente neoplsicos, que pueden simular una uvetis). Resulta
evidente la importancia de llegar a un diagnstico etiol-
gico concreto, que oriente el pronstico, facilite la eleccin
del tratamiento especco adecuado (evitando iatrogenias,
especialmente en el caso de uvetis infecciosas) y permita
en algunos casos el diagnstico precoz de enfermedades
sistmicas. El consenso actual recomienda que el estudio
diagnstico se individualice en funcin del patrn clnico de
la uvetis y de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas
del paciente
6---8
.
Identicacin del patrn clnico
La identicacin de un patrn clnico lo ms preciso posible
es el primer paso para poder plantear adecuadamente el
diagnstico diferencial de un paciente con uvetis, y decidir
qu pruebas diagnsticas es necesario realizar
6---8
. Para ello,
es preciso integrar diferentes formas de clasicar las uve-
tis en funcin de criterios anatmicos (porcin afectada de
la vea), de evolucin clnica (aguda, crnica o recurrente;
uni o bilateral) e histopatolgicos (granulomatosa o no gra-
nulomatosa). La identicacin del patrn clnico va a ser
labor fundamentalmente del oftalmlogo, por lo que es ser
necesario familiarizarse con las tcnicas diagnsticas y la
terminologa empleadas en la exploracin oftalmolgica.
Desde un punto de vista prctico, tendremos que intentar
responder a 4 preguntas:
Dnde se localiza la inamacin ocular?
Probablemente, la localizacin anatmica de la inamacin
ocular sea el dato ms relevante de la exploracin oftalmo-
lgica a la hora de establecer el diagnstico de las uvetis.
La clasicacin habitualmente empleada se basa en las reco-
mendaciones del grupo SUN (The Standardization of Uveitis
Nomenclature Working Group) y del grupo IUSG (Interna-
tional Uveitis Study Group), y distingue 4 tipos de uvetis:
anterior, intermedia, posterior y panuvetis
9,10
.
En la uvetis anterior la inamacin se localiza prima-
riamente en la cmara anterior (iritis, iridociclitis)
8---10
. En
ocasiones la uvetis se asocia a inamacin corneal (quera-
touvetis) o de la esclera (esclerouvetis). El cuadro clnico
puede ir desde una inamacin leve, solo visible en la explo-
racin detallada, hasta un cuadro con inamacin moderada
o grave caracterizado por dolor, fotofobia, enrojecimiento
ocular, lagrimeo y disminucin variable de la agudeza visual;
en ocasiones se produce elevacin de la presin intraocular
(PIO). En la exploracin oftalmolgica se observa hipere-
mia conjuntival y ciliar periquertica, disfuncin del reejo
pupilar a los cambios luminosos y turbidez en la cmara
anterior (fenmeno Tyndall); hablamos de hipopin cuando
la inamacin es muy intensa y se acumulan brina y clu-
las inamatorias en forma de nivel de color blanquecino
en la parte inferior de la cmara anterior (g. 1A). Pueden
encontrarse tambin precipitados querticos (acmulos de
clulas inamatorias adheridas al endotelio corneal) y sine-
quias, tanto anteriores (adherencias entre la parte anterior
del iris y el endotelio corneal) como posteriores (entre la
parte posterior del iris y el cristalino) (g. 1B y C).
En la uvetis intermedia el lugar primario de inamacin
es el vtreo
8---10
. La presentacin ms frecuentes suele con-
sistir en miodesopsias (moscas volantes) y visin borrosa.
El hallazgo fundamental en la exploracin es la vitritis, y
con frecuencia encontraremos un inltrado inamatorio
celular vtreo en bolas de nieve (snowballs, g. 1D), exu-
dados en banco de nieve en la pars plana (snowbanks),
ebitis retiniana perifrica, papilitis (hiperemia papilar en
los casos ms leves) y edema macular qustico; no suele
haber signos externos de inamacin ocular. Se reserva el
trmino pars planitis para las uvetis intermedias idiopticas
con formacin de snowbanks o snowballs.
En las uvetis posteriores la inamacin se localiza prima-
riamente en la coroides (coroiditis), la retina (retinitis) o en
ambos (coriorretinitis o retinocoroiditis, segn se afecte ini-
cialmente una u otra); en aquellos casos con afectacin de
la cabeza del nervio ptico y la retina adyacente hablaremos
de neurorretinitis
8---10
. La coroiditis puede ser focal, multi-
focal o difusa. En ocasiones se observa inamacin vtrea,
bien como vitritis posterior o por la presencia de clulas
inamatorias vtreas por encima de los focos de inamacin
activa. Otros hallazgos importantes son el edema macular
qustico, el desprendimiento exudativo de retina, la necrosis
retiniana y los signos de vasculitis retiniana (envainamiento
perivascular, oclusin vascular, hemorragias y exudados).
Las manifestaciones clnicas iniciales de las uvetis posterio-
res son las miodesopsias y grados variables de disminucin
de agudeza visual.
Las panuvetis son uvetis en las que la inamacin
intraocular es difusa, localizada en cmara anterior, vtreo
y coroides y/o retina, sin que predomine en ningn
segmento
8---10
. Las manifestaciones clnicas pueden ser muy
variadas, con sntomas propios de los tres tipos de uve-
tis anteriormente descritos. La presencia de coroiditis
o coriorretinitis, vitritis, vasculitis retiniana o despren-
dimiento exudativo de retina son de gran utilidad a
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Aproximacin diagnstica a las uvetis 3
Tabla 1 Etiologa de las uvetis
Uvetis infecciosas
---Virales: virus herpes simple, citomegalovirus, virus varicela-zster, virus de Epstein-Barr, VIH, rubola, parotiditis
---Bacterianas: tuberculosis, slis, enfermedad de Lyme, enfermedad por ara nazo de gato, Propionibacterium, leptospirosis,
rickettisiosis, enfermedad de Whipple, lepra, micobacterias atpicas
---Parasitarias: Toxoplasma, Toxocara, Acanthamoeba, cisticercosis, Onchocercus
---Fngicas: candidiasis, aspergilosis, histoplasmosis, blastomicosis, Fusarium, criptococosis, coccidiomicosis, esporotricosis
Uvetis no infecciosas puramente oftalmolgicas
---Uvetis idiopticas: asociadas a HLA B27, no asociadas a HLA B27
---Sndromes oftalmolgicos bien denidos:
Uvetis anteriores: ciclitis heterocrmica de Fuchs, sndrome de Posner-Schlossman, uvetis facognicas, uvetis asociadas
a lentes intraoculares
Uvetis intermedias: pars planitis
Uvetis posteriores y panuvetis: coroidopata serpinginosa, coroidopata en perdigonada, epiteliopata pigmentaria
placoide multifocal, coroiditis multifocal con panuvetis, coroidopata punteada interna, sndrome de los puntos blancos
mltiples evanescentes, epitelitis pigmentaria retiniana aguda, retinopata externa zonal aguda, sndrome de brosis
subretiniana y uvetis, sndrome de coroiditis multifocal y panuvetis, oftalma simptica
Uvetis asociadas a enfermedades sistmicas de etiologa autoinmune-inamatoria
---Espondiloartropatas: espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter y artritis reactivas, artropata psorisica
---Enfermedad inamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
---Artritis idioptica juvenil
---Sarcoidosis
---Enfermedad de Behc et
---Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
---Esclerosis mltiple
---Vasculitis sistmicas: vasculitis asociadas a ANCA, poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, arteritis de Takayasu
---Conectivopatas: lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, polimiositis, dermatomiositis
---Policondritis recidivante
---Sndrome de nefritis tubulointersticial y uvetis (TINU)
---Uvetis inducida por frmacos y reacciones de hipersensibilidad
Sndromes de enmascaramiento
---Neoplsicos: linfoma, leucemia, melanoma de vea, metstasis, retinoblastoma
---Vasculares: sndrome antifosfolipdico (enfermedad venooclusiva)
---Oftalmolgicos: retinitis pigmentosa, desprendimiento de retina regmatgeno perifrico crnico, sndrome de dispersin
pigmentaria
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrlos.
la hora de establecer el diagnstico diferencial de las
panuvetis.
Es una uvetis granulomatosa o no granulomatosa?
En las uvetis anteriores las clulas inamatorias se adhie-
ren al endotelio corneal, dando lugar a los precipitados
querticos, que pueden diferenciarse mediante la explora-
cin con lmpara de hendidura, sin necesidad de biopsia,
en no granulomatosos (peque nos, redondeados y de colo-
racin blanquecina; constituyen un hallazgo inespecco
y poco orientativo) y granulomatosos (ms grandes, de
coloracin con frecuencia amarillenta o marroncea, por
lo que suelen denominarse precipitados querticos en
grasa de carnero)
8
. Los precipitados querticos granu-
lomatosos se asocian con ciertos procesos, generalmente
de inicio insidioso y curso crnico (sarcoidosis, oftalma
simptica, sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, esclerosis
mltiple, tuberculosis, slis, uvetis herpticas), por lo que
se trata de un hallazgo muy til para orientar el diagnstico.
Otros hallazgos sugerentes de inamacin granulomatosa
ocular son los ndulos en iris y los granulomas conjuntivales,
que suelen orientar hacia ciertas etiologas (sarcoidosis, s-
lis) y son excepcionales en otras uvetis (uvetis herptica,
oftalma simptica).
Es una uvetis aguda o crnica?
Segn las deniciones propuestas por el grupo SUN
9
, las uve-
tis agudas se denen por un inicio brusco y una duracin
limitada (inferior a tres meses con tratamiento adecuado);
se denominan recurrentes cuando se producen episodios
repetidos separados por perodos de inactividad sin tra-
tamiento de ms de tres meses. Las uvetis crnicas son
aquellas que duran ms de tres meses o que recidivan en
menos de tres meses tras retirar el tratamiento; habitual-
mente se inician de forma insidiosa.
Es una uvetis unilateral o bilateral?
Las uvetis unilaterales afectan a un nico ojo; en las
uvetis agudas recurrentes, se consideran unilaterales si se
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4 A. Martnez-Berriotxoa et al
Figura 1 A) Hipopin. B) Imagen biomicroscpica de un caso de uvetis anterior herptica; el haz de hendidura est enfocado
sobre el endotelio corneal donde se observan precipitados querticos gruesos. C) Deformidad pupilar causada por la presencia de
sinequias posteriores. D) Snowballs en un caso de uvetis intermedia (echas). E) Imagen de tomografa de coherencia ptica (Optical
Coherence Tomography [OCT]) que muestra edema macular (echas). F) Imagen de autouorescencia de un caso de coroidopata
serpinginosa, en la que se observan lesiones hiper (echa negra) e hipouorescentes (echa blanca).
inama un nico ojo en cada brote, aunque en brotes suce-
sivos puede inamarse el otro ojo (no simultneamente
ambos ojos en el mismo brote). Aunque inicialmente la uve-
tis puede ser unilateral, en la mayor parte de los casos
acaba apareciendo en ambos ojos (de forma alterna, suce-
siva o simultnea). Por ello, resulta muy interesante para el
diagnstico diferencial que la uvetis afecte a un solo ojo y
respete el otro, orientando con frecuencia a una etiologa
infecciosa.
La exploracin oftalmolgica en uvetis
Desde el punto de vista de un internista, la aproximacin
diagnstica a las uvetis tiene la dicultad a nadida que
supone la interpretacin de la exploracin oftalmol-
gica, exploracin que realiza otro especialista, con el
empleo de una terminologa propia y de una serie de
pruebas diagnsticas con las que con frecuencia esta-
mos poco familiarizados. La exploracin del ojo en las
uvetis va encaminada a valorar tanto el tipo y grado
de da no estructural como la repercusin funcional de
dicho da no. Existen una serie de exploraciones bsicas
(aquellas que se realizan de rutina y no requieren un
aparataje especial ni sosticado) y de exploraciones
complementarias (se llevan a cabo en situaciones
determinadas y con indicaciones especcas) con las
que conviene estar familiarizado.
Exploraciones bsicas
Valoracin funcional
La exploracin funcional ms importante en oftalmologa es
la medida de la agudeza visual (AV) mediante optotipos de
letras o nmeros que pueden colocarse a distancias varia-
bles del paciente (habitualmente 4 metros). El resultado se
expresa en forma de cociente (20/100) o decimal (0,3). Por
debajo de 0,05 cuanticamos la AV en cuenta dedos, movi-
miento de manos, percepcin de luz y no percepcin de luz.
Siempre debe medirse la AV con la refraccin adecuada del
paciente.
Valoracin estructural
La exploracin oftalmolgica permite observar directa-
mente la alteracin estructural del ojo. El biomicroscopio
(BMC) o lmpara de hendidura permite explorar las
alteraciones del segmento anterior: afeccin corneal, preci-
pitados querticos, presencia de clulas o brina en cmara
anterior, alteraciones en el iris (sinequias, atroa, ndulos)
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Aproximacin diagnstica a las uvetis 5
y el estado del cristalino (g. 1B). A travs de una lente
que se interpone entre el haz de luz y el ojo observamos
las alteraciones presentes en la cavidad vtrea y las estruc-
turas del fondo de ojo: nervio ptico, vasos y mcula. El
BMC tiene incorporado un tonmetro de aplanacin (ton-
metro de Goldmann) para medir la PIO. La exploracin
suele complementarse con el oftalmoscopio indirecto, que
permite visualizar mejor la periferia retiniana. Existen dos
escalas estandarizadas para cuanticar la intensidad de la
inamacin ocular: para la cmara anterior, la clasica-
cin establecida por el grupo SUN (basada en el nmero
de clulas observadas por mm
2
de haz de hendidura), y
para la cmara vtrea la escala de Nussenblatt (basada en
el grado de opacidad que produce la vitritis)
8,9
. No existe
ninguna escala estandarizada para la valoracin de la inten-
sidad de la inamacin de las uvetis posteriores (retinitis,
coroiditis).
Exploraciones complementarias
Valoracin estructural
La tomografa de coherencia ptica (Optical Coherence
Tomography [OCT]) (g. 1E) es una prueba no invasiva
que ofrece imgenes tomogrcas de una resolucin cuasi
histolgica de la mcula, permitiendo diagnosticar com-
plicaciones con grave repercusin sobre la visin, como
el edema macular (EM), los desprendimientos exudativos
de retina y la neovascularizacin coroidea (NVC); permite
asimismo cuanticar el grosor de la retina y por tanto moni-
torizar la respuesta teraputica. Dado que requiere poco
tiempo (2-3 minutos) y es muy sencilla de realizar se ha
convertido probablemente en la exploracin complemen-
taria ms importante en uvetis, especialmente si existe
EM.
La angiografa uorescenica (AGF) permite estudiar la
circulacin retiniana, mientras que la angiografa con verde
de indocianina (AVI) se emplea para el estudio de la cir-
culacin coroidea. La AGF puede mostrar alteraciones con
hiperuorescencia (fuga vascular indicativa de vasculitis de
retina, tincin de lesiones inamatorias, puntos de fuga en
el epitelio pigmentario de la retina [EPR]) o con hipouo-
rescencia (cierre capilar e isquemia, bloqueo por lesiones
inamatorias); la AGF tambin permite diagnosticar el EM y
la NVC.
La autouorescencia del fondo ocular (AF) es una tc-
nica de reciente introduccin que capta la uorescencia
espontnea de las estructuras del fondo ocular que contie-
nen lipofuscina (producto de degradacin de los segmentos
externos de los fotorreceptores, generada de forma sio-
lgica en las clulas del EPR). Dependiendo del proceso
patolgico, la cantidad de lipofuscina aumenta o disminuye,
lo que condiciona respectivamente una se nal de hiper o
hipoautouorescencia. La AF es especialmente til en el
diagnstico y seguimiento de las uvetis posteriores que
da nan la retina externa y el EPR, tales como la coroidopata
serpinginosa o la coroiditis multifocal (g. 1F).
Valoracin funcional
El campo visual valora el da no del nervio ptico por
glaucoma (complicacin frecuente en pacientes con uve-
tis) y en los sndromes de manchas blancas (que pueden
debutar con un escotoma temporal objetivable mediante
esta prueba). La funcin del nervio ptico tambin la
valoraremos mediante los potenciales evocados visuales.
El electrorretinograma (ERG) mide la actividad elctrica
retiniana y puede estar alterado en algunos procesos
en los que los hallazgos funduscpicos son sutiles o
imperceptibles, como la coroidopata en perdigonada, la
retinopata aguda zonal oculta externa (Acute Zonal Occult
Outer Retinopathy [AZOOR]) y la retinopata asociada al
cncer.
Historia clnica y exploracin fsica
Es fundamental elaborar una historia clnica completa y rea-
lizar una exploracin fsica detallada, que junto con los
hallazgos de la exploracin oftalmolgica permitan orientar
de forma razonable el diagnstico del paciente con uvetis
8
.
Esta tarea ser bsicamente labor del internista. Desde un
punto de vista prctico, debemos formularnos nuevamente
4 preguntas:
Cules son las caractersticas epidemiolgicas
del paciente?
La edad es un dato particularmente importante, ya que en
grupos de edad concretos (p. ej. en edad peditrica) cier-
tas causas de uvetis son ms frecuentes (tabla 2); el sexo
y el origen tnico pueden ser tambin orientativos para el
diagnstico. Debern recogerse siempre de forma detallada
los antecedentes familiares, el consumo de frmacos, los
antecedentes de traumatismo o ciruga ocular previa y la
epidemiologa relacionada con transmisin de enfermedades
infecciosas
8
.
Reere el paciente manifestaciones clnicas
extraoculares?
El objetivo del interrogatorio dirigido por aparatos es iden-
ticar sntomas sugerentes de enfermedad extraocular
8
.
Muchas veces pueden existir manifestaciones clnicas que el
paciente considera de poca relevancia o son poco sintom-
ticas, por lo que es recomendable realizar una anamnesis
detallada incluso en pacientes que tras un interrogatorio
rpido parecen estar asintomticos. La lista de sntomas
extraoculares que pueden sugerir una enfermedad sist-
mica es muy larga; los ms relevantes se muestran en la
tabla 2.
Existen hallazgos sugerentes de enfermedad
extraocular en la exploracin fsica?
La exploracin fsica completa puede mostrar signos suge-
rentes de enfermedad extraocular. Prcticamente cualquier
hallazgo del examen fsico puede ser relevante; probable-
mente sean los signos de afeccin mucocutnea, neurolgica
y del aparato locomotor los ms orientativos en el paciente
con uvetis (tabla 2)
8
.
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Tabla 2 Uvetis: asociaciones epidemiolgicas y clnicas
Caractersticas demogrcas y epidemiolgicas
Factor Procesos con mayor riesgo
Edad menor de 15 a nos
Edad: 0-5 a nos Artritis idioptica juvenil, toxocariasis, neurorretinitis postviral, leucemia
Edad: 5-15 a nos Artritis idioptica juvenil, pars planitis, toxocariasis, neurorretinitis postviral,
sarcoidosis, leucemia
Origen tnico
Nativo americano Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
Japons o coreano Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, enfermedad de Behc et
Turco o mediterrneo Enfermedad de Behc et
Procedencia
Centro y Sudamrica Cisticercosis
frica subsahariana Oncocercosis
Ingesta de carne cruda Toxoplasmosis
Contacto con perros Toxocariasis
Contacto con gatos Toxocariasis, enfermedad por ara nazo de gato, toxoplasmosis
Consumo de drogas por va parenteral Infeccin por VIH, endoftalmitis fngica
Prcticas sexuales de riesgo Infeccin por VIH, slis
Picaduras de garrapata Enfermedad de Lyme
Hallazgos en la historia clnica y exploracin fsica
Signo/sntoma Procesos asociados
Vitligo, poliosis Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
Eritema nudoso Enfermedad de Behc et, sarcoidosis, tuberculosis
Pseudofoliculitis Enfermedad de Behc et
Tromboebitis supercial Enfermedad de Behc et
Otras lesiones cutneas especcas Infeccin viral, slis, sarcoidosis, psoriasis, herpes zster, herpes simple,
enfermedad de Lyme, vasculitis, tuberculosis, lepra
lceras orales Enfermedad de Behc et, enfermedad inamatoria intestinal, celiaqua
lceras genitales Enfermedad de Behc et, enfermedades de transmisin sexual
Aumento de tama no salival o lagrimal Sarcoidosis, linfoma
Xerostoma, xeroftalmia Sarcoidosis, sndrome de Sjgren
Adenomegalias, esplenomegalia Sarcoidosis, linfoma, tuberculosis, infeccin VIH
Diarrea Enfermedad inamatoria intestinal, enfermedad de Whipple
Tos, disnea, sntomas respiratorios Sarcoidosis, tuberculosis, neoplasia
Sinusitis, rinorrea sanguinolenta Granulomatosis de Wegener
Condritis nasal y auricular Policondritis recidivante
Artritis Artritis idioptica juvenil, sndrome de Reiter, artropata psorisica,
sarcoidosis, artritis reumatoide, enfermedad de Behc et, enfermedad de Lyme,
LES y otras conectivopatas, enfermedad inamatoria intestinal
Sacroiliitis, lumbalgia, entesitis Espondilitis anquilosante, artropata psorisica, sndrome de Reiter,
enfermedad inamatoria intestinal, espondiloartropata indiferenciada
Cefalea, meningismo Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
Manifestaciones neurolgicas Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, enfermedad de Behc et, sarcoidosis,
esclerosis mltiple, linfoma del SNC
Sordera neurosensorial, vrtigo Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
Parlisis facial Sarcoidosis
Quimioterapia, inmunosupresin Infeccin por CMV, Candida y otros grmenes oportunistas
CMV: citomegalovirus; LES: lupus eritematoso sistmico; SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeciencia humana.
Qu tratamiento ha recibido el paciente y cul ha
sido la respuesta?
La respuesta al tratamiento recibido por el paciente aporta
informacin sobre la intensidad de la uvetis y su causa. Es
importante determinar si ha precisado o no corticoides, si los
corticoides se han administrado a nivel ocular (administra-
cin tpica, subtenoniana o intravtrea) o por va sistmica
(y a qu dosis), si la respuesta ha sido completa, parcial o
nula, o si se ha mantenido tras la reduccin o suspensin
del tratamiento. Ciertos patrones generales de respuesta
son muy orientativos. Por ejemplo, una historia larga de
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Aproximacin diagnstica a las uvetis 7
episodios intermitentes con buena respuesta al tratamiento
hace menos probable una etiologa infecciosa o tumoral,
mientras que es frecuente que las uvetis infecciosas mejo-
ren inicialmente con el tratamiento antiinamatorio aunque
ms tarde empeoren nuevamente; en el caso de los sn-
dromes de enmascaramiento neoplsicos, la respuesta al
tratamiento con corticoides suele ser escasa o nula, a
excepcin del linfoma vitreorretiniano que puede responder
parcialmente.
Diagnstico diferencial
No existe una frmula sencilla que permita responder a la
tpica pregunta Qu le pido a una uvetis?. En funcin
de los hallazgos de la exploracin oftalmolgica, del curso
clnico y de la lateralidad de la uvetis pueden reconocerse
12 patrones clnicos (tabla 3). Cada patrn es causado con
diferente frecuencia por diferentes procesos, por lo que con-
siderando cules son ms probables en funcin de la edad,
epidemiologa y signos y sntomas del paciente podremos
plantear un plan diagnstico razonable.
Uvetis anterior
Son las ms frecuentes, aproximadamente un 45-60% del
total de las uvetis
5---8
.
Uvetis anterior aguda recurrente unilateral
Las espondiloartropatas son las causantes de casi la
mitad de las uvetis anterior aguda recurrente unilateral
(UAARU), caractersticamente con un cuadro de uvetis ante-
rior de inicio agudo y con inamacin intensa; el segundo
lugar en frecuencia lo ocupan las UAARU idiopticas, asocia-
das a HLA B27 positivo o no
5---8,11,12
. La infeccin por herpes
simple (y con menor frecuencia por virus varicela-zster)
puede causar una iridociclitis que curse con un patrn de
UAARU, muchas veces derivada de la afectacin corneal
(queratouvetis), por lo que es comn encontrar queratitis
con inltrados y cicatrices corneales; las uvetis herpticas
son habitualmente granulomatosas, suelen afectar siempre
al mismo ojo, caractersticamente elevan la PIO y dan lugar a
menudo a atroa parcheada o sectorial del iris
13---15
. Es posi-
ble conrmar el diagnstico mediante reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) en humor acuoso. En el caso del virus
varicela-zster, habitualmente (pero no siempre) suele exis-
tir el antecedente de herpes zster en la rama oftlmica
del trigmino. Otras causas menos frecuentes de las UAARU
son la enfermedad inamatoria intestinal (en especial colitis
ulcerosa) y la enfermedad de Behc et, que al igual que las
espondiloartropatas causa una uvetis anterior aguda con
intensa inamacin
17---19
.
Uvetis anterior aguda no recurrente unilateral
Habitualmente no son necesarias exploraciones comple-
mentarias en pacientes con un primer episodio de uvetis
anterior aguda unilateral, ya que en la mayor parte de
los casos se tratan de uvetis idiopticas
5---8
. nicamente
realizaremos un estudio dirigido en aquellos casos en los
que la anamnesis o la exploracin fsica sean positivas,
habitualmente orientado a descartar espondiloartropata o
queratouvetis herptica. Muchas veces este patrn es la
forma de inicio del anterior, y el diagnstico se realiza
cuando se producen brotes sucesivos.
Uvetis anterior aguda bilateral
Es un patrn infrecuente; la mayor parte de los casos son
idiopticos, aunque este patrn puede observarse en uvetis
asociadas a psoriasis y raramente en los procesos descri-
tos en los apartados anteriores y que habitualmente causan
uvetis aguda unilateral
5---8
.
Aunque muy infrecuente, en los pacientes con uvetis
anterior aguda bilateral hay que descartar el sndrome de
nefritis tbulo intersticial y uvetis (Tubulo Interstitial Neph-
ritis and Uveitis Syndrome, [TINU syndrome]), de etiologa
desconocida, que afecta habitualmente a adultos jvenes.
Las manifestaciones sistmicas (ebre, artralgias, exan-
tema, nefritis) suelen aparecer antes que la uvetis. Lo ms
caracterstico es la presencia de nefritis tbulo-intersticial
aguda, con deterioro variable de funcin renal, aumento
urinario de beta-2-microglobulina, glucosuria normogluc-
mica y sedimento urinario patolgico. La aparicin de uvetis
anterior aguda bilateral suele ser la clave para el diag-
nstico; es importante el diagnstico precoz, ya que la
respuesta a corticoides habitualmente es buena
20
.
Uvetis anterior crnica
La mayor parte se deben a procesos puramente oftalmolgi-
cos, como la ciclitis heterocrmica de Fuchs, el sndrome de
Posner-Schlossman (crisis glaucomatociclticas), las uvetis
facognicas, las uvetis infecciosas postquirrgicas (fre-
cuentemente por Propionibacterium acnes) y las asociadas
a lentes intraoculares; o bien son uvetis idiopticas
(uvetis anteriores crnicas en las que no se identica nin-
gn cuadro puramente oftalmolgico bien denido y con
anamnesis y exploracin fsica negativas para enferme-
dad extraocular)
5---8
. En estos pacientes no es necesaria
la realizacin de exmenes complementarios. Reciente-
mente se ha identicado un cuadro indistinguible del
sndrome de Posner-Schlossman causado por citomegalovirus
en pacientes inmunocompetentes, cuyo diagnstico puede
conrmarse mediante PCR en humor acuoso
21
.
Existen una serie de procesos sistmicos que son cau-
santes de aproximadamente la quinta parte de los casos
de uvetis anterior crnica; normalmente se encontrarn
hallazgos caractersticos en la exploracin ocular y/o mani-
festaciones clnicas extraoculares sugerentes y que suelen
ser previas a la uvetis, por lo que puede orientarse el
diagnstico con la historia clnica y la exploracin. Estos
procesos son la artritis idioptica juvenil (la artritis pre-
cede casi siempre al desarrollo de la uvetis), el sndrome
de Sjgren (xerostoma y xeroftalma que asocia inamacin
uveal) y la sarcoidosis (caractersticamente con precipitados
retroquerticos granulomatosos)
5---8,21---26
.
Uvetis intermedia
Aproximadamente el 4-8% del total de las uvetis son uvetis
intermedias, aunque suponen aproximadamente el 20-25%
de los casos remitidos a centros de referencia y de las
uvetis diagnosticadas en ni nos y adolescentes
5---8,29
. La pars
planitis es la causa ms frecuente de uvetis intermedia
(aproximadamente dos tercios de los casos); es una uvetis
Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012.
doi:10.1016/j.rce.2011.12.004
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8 A. Martnez-Berriotxoa et al
Tabla 3 Aproximacin diagnstica segn patrn de uvetis: Etiologas ms frecuentes
Patrn de uvetis Causas ms comunes
(a descartar siempre)
Otras causas (a descartar segn historia cnica
y exploracin)
Uvetis anterior aguda
recurrente unilateral
Espondiloartropata ---Idioptica asociada a HLA B27
--- Enfermedad inamatoria intestinal
--- Enfermedad de Behc et
--- Herpes (queratouvetis)
Uvetis anterior aguda no
recurrente unilateral
Idioptica ---Espondiloartropata
--- Herpes (queratouvetis)
Uvetis anterior aguda bilateral Idioptica ---Psoriasis
--- Sndrome TINU
--- Espondiloartropata
Uvetis anterior crnica Idioptica
Uvetis anteriores
oftalmolgicas
---Artritis idioptica juvenil
--- Sarcoidosis
--- Sndrome de Sjgren
--- Espondiloartropata
Uveitis intermedia Pars planitis ---Esclerosis mltiple
--- Sarcoidosis
--- Tuberculosis
--- Slis
--- Enfermedad de Lyme
--- Toxocariasis
--- Sndrome de enmascaramiento neoplsicos
Coriorretinitis unilateral Toxoplasmosis
Coriorretinitis bilateral Retinocoroidopatas
oftalmolgicas
---Toxoplasmosis
--- Tuberculosis
--- Slis
--- Enfermedad de Lyme
--- Toxocariasis
--- Enfermedad por ara nazo de gato
--- Sndrome de enmascaramiento neoplsicos
Vasculitis de retina Enfermedad de Behc et ---Sarcoidosis
--- Conectivopatas y vasculitis
--- Enfermedad inamatoria intestinal
--- Slis
--- Enfermedad de Lyme
--- Enfermedad de Whipple
--- Sndrome de enmascaramiento neoplsicos
--- Enfermedad venooclusiva retiniana (SAF)
Panuveitis
Con coriorretinitis
Toxoplasmosis ---Tuberculosis
--- Slis
--- Enfermedad de Lyme
--- Toxocariasis
--- Enfermedad por ara nazo de gato
--- Herpes
--- Sarcoidosis
--- Oftalma simptica
Panuveitis
Con vitritis
---Sndrome de enmascaramiento neoplsicos
--- Sarcoidosis
Panuveitis
Con vasculitis de retina
Enfermedad de Behc et ---Sarcoidosis
--- Enfermedad inamatoria intestinal
--- Slis
--- Enfermedad de Lyme
--- Enfermedad de Whipple
Panuveitis
Con desprendimiento
exudativo de retina
Sndrome de
Vogt-Koyanagi-Harada
---Sarcoidosis
--- Enfermedad inamatoria intestinal
--- Enfermedad de Behc et
TINU: sndrome de nefritis tbulo-intersticial y uvetis.
Fuente: modicado de Ba nares A et al.
6
.
Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012.
doi:10.1016/j.rce.2011.12.004
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Aproximacin diagnstica a las uvetis 9
intermedia idioptica, con mnima inamacin en cmara
anterior, iniciada en ocasiones en edad peditrica y con
mayor frecuencia en el adulto joven y caracterizada por
vitritis con formacin snowbanks o de snowballs, que con
frecuencia se acompa nan de ebitis en la retina perifrica
y edema macular qustico.
Adems de la pars planitis, los dos procesos que con
mayor frecuencia pueden causar uvetis intermedia son la
sarcoidosis
24---26
y la esclerosis mltiple (EM)
28,29
. A diferen-
cia de la pars planitis, ocasionalmente la uvetis intermedia
de la EM se asocia a una uvetis anterior, que puede ser gra-
nulomatosa; tambin se ha descrito una menor incidencia de
EM en las uvetis intermedias asociadas a EM que en las pars
planitis. Es motivo de discusin si es necesario realizar el
despistaje de esclerosis mltiple en todos los casos de uve-
tis intermedia, ya que la uvetis intermedia puede preceder
a las manifestaciones neurolgicas; en nuestra opinin, solo
debera realizarse el estudio en pacientes con manifestacio-
nes neurolgicas, en casos en los que la uvetis intermedia
se asocia a uvetis anterior granulomatosa y no hay un diag-
nstico etiolgico alternativo (especialmente en mujeres de
20-45 a nos, teniendo en cuenta la epidemiologa de la escle-
rosis mltiple) y en aquellos casos en los que se vaya a
emplear terapia anti-TNF (contraindicada en la esclerosis
mltiple).
Entre las causas menos frecuentes de uvetis intermedia
se encuentran ciertas infecciones y parasitosis (tuberculo-
sis, slis, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple,
toxocariasis) y los sndromes de enmascaramiento neopl-
sicos, que deben sospecharse cuando no hay respuesta al
tratamiento antiinamatorio adecuado, especialmente en
personas mayores de 50 a nos (linfoma intraocular, mela-
noma coroideo, metstasis) y en ni nos (retinoblastoma)
5---8
.
La tuberculosis y la slis son dos de las grandes simuladoras
de uvetis, pudiendo causar prcticamente cualquier patrn
de uvetis, por lo que es recomendable descartar estos dos
procesos en el estudio de una uvetis intermedia
30,31
.
Uvetis posterior
Suponen aproximadamente el 10-15% de las uvetis en nues-
tro medio
5---8
.
Coriorretinitis unilateral
Casi siempre este patrn es causado por la toxoplasmosis
5---8
,
que habitualmente causa una coriorretinitis focal. El diag-
nstico se realiza mediante la exploracin en funcin de las
caractersticas morfolgicas de la lesin. Las formas multi-
focales o difusas son ms raras, salvo en inmunodeprimidos.
Es infrecuente la aparicin de varios focos de coriorretinitis
a la vez, pero la presencia de lesiones activas asociadas a
cicatrices inactivas en el mismo ojo o en el contralateral es
muy orientativa para el diagnstico. La serologa frente a
Toxoplasma solo tiene utilidad como test conrmatorio. En
un peque no nmero de casos, las coriorretinitis unilatera-
les son debidas a otras infecciones y a formas unilaterales
de coriorretinitis puramente oftalmolgicas habitualmente
bilaterales. Por ltimo, merece la pena citar la necrosis reti-
niana aguda, una forma de coriorretinitis herptica (causada
tanto por herpes simple como herpes zster) que puede ser
uni o bilateral (aunque habitualmente comienza de forma
unilateral), y que se caracteriza por la presencia de uno o
ms focos de necrosis retiniana con vasculopata oclusiva
arteriolar, intensa vitritis y con frecuencia hemorragias y
afectacin del nervio ptico
8,13
.
Coriorretinitis bilateral
En ms del 60% de los casos se corresponden con retinoco-
roidopatas exclusivamente oftalmolgicas
5---8
: coroidopata
serpinginosa, coroidopata en perdigonada (birdshot reti-
nochoroidopathy), epiteliopata pigmentaria placoide mul-
tifocal posterior aguda (EPPMPA), coroiditis multifocal con
panuvetis, coroidopata punteada interna, sndrome de los
puntos blancos mltiples evanescentes, epitelitis pigmen-
taria retiniana aguda, retinopata externa zonal aguda y
sndrome de brosis subretiniana y uvetis. Algunas enferme-
dades sistmicas pueden simular algunos de estos sndromes
oculares: la slis puede causar lesiones similares a la
EPPMPA y la sarcoidosis similares a la coroidopata en per-
digonada. El diagnstico depende del oftalmlogo, por lo
que la labor del internista en la mayor parte de las ocasio-
nes se centra en el control del tratamiento inmunosupresor
que algunos de estos procesos precisan (especialmente la
coroidopata serpinginosa y la coroidopata en perdigonada).
En segundo lugar, tendremos que considerar las causas
infecciosas: tuberculosis, slis, leptospirosis y enferme-
dad de Lyme (que suelen causar coriorretinitis multifocal),
toxocariasis (ms frecuente en ni nos, que puede causar
coriorretinitis tanto focal como difusa), enfermedad por
ara nazo de gato (coriorretinitis focal o multifocal, y con
frecuencia neurorretinitis con aparicin de estrella macu-
lar), e infecciones oportunistas asociadas a infeccin VIH
y otros estados de inmunodepresin
8
. En ocasiones, la
tuberculosis puede simular un cuadro de coroidopata ser-
pinginosa (serpinginous-like), por lo que debe tenerse en
cuenta en aquellos casos en los que la morfologa de las
lesiones sea atpica o no haya respuesta adecuada al trata-
miento inmunosupresor
32
. Ocasionalmente, los sndromes de
enmascaramiento neoplsicos pueden causar una coriorre-
tinitis bilateral
6---8
.
Vasculitis de retina
Aunque la vasculitis de retina puede encontrarse en una
amplia variedad de procesos, la mayor parte (55-60%) son
idiopticas o asociadas a procesos puramente oftalmolgicos
(angetis en rama escarchada, vasculitis de retina idiop-
tica con aneurismas y neurorretinitis, vasculitis de retina
multifocal aguda hemorrgica, pars planitis, retinocoroi-
dopata en perdigonada)
8,33
. La enfermedad de Eales es
una forma de vasculitis retiniana muy caracterstica, que
afecta principalmente a varones jvenes, y que se caracte-
riza por la presencia de vasculitis perifrica con periebitis
que puede acompa narse de oclusin venosa, neovasculari-
zacin retiniana perifrica, hemorragias vtreas y retinianas
recurrentes, y que en ltima instancia, puede causar un
desprendimiento de retina por traccin; en un nmero sig-
nicativo de pacientes con enfermedad de Eales se ha
detectado mediante PCR la presencia de DNA de Mycobac-
terium tuberculosis en muestras de humor acuoso, vtreas y
de membranas epirretinianas, lo que sugiere una asociacin
con la tuberculosis
8
.
Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012.
doi:10.1016/j.rce.2011.12.004
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10 A. Martnez-Berriotxoa et al
La mayor parte de las enfermedades autoinmunes sis-
tmicas pueden causar vasculitis de retina; habitualmente
suelen existir manifestaciones extraoculares lo sucien-
temente evidentes como para que pueda orientarse el
diagnstico con la historia clnica y la exploracin. En nues-
tro medio, la enfermedad de Behc et es responsable de
un 20-25% de los casos; puede observarse tambin vascu-
litis de retina en sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico
(LES), sndrome de Sjgren, granulomatosis de Wegener
y otras vasculitis asociadas a ANCA, poliarteritis nudosa,
artritis reumatoide, polimiositis y dermatomiositis, arteri-
tis de Takayasu, policondritis recidivante, enfermedad de
Crohn y sndrome de Susac (microangiopata cerebral, reti-
niana y coclear)
6---8,17,18,24,26,30,31,33,34
. Asimismo, la vasculitis
de retina ha sido descrita en una amplia variedad de cuadros
infecciosos (slis, tuberculosis, enfermedad por ara nazo de
gato, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis, herpes simple y
herpes zster, enfermedad de Whipple, rickettsiosis, infec-
cin VIH) y neoplsicos (sndromes paraneoplsicos, linfoma
ocular, leucemia aguda)
8,30,31,33,34
. Por ltimo, hay que recor-
dar que el sndrome antifosfolipdico, asociado o no a LES,
puede simular una vasculitis al causar enfermedad venoo-
clusiva en la retina
35
.
Panuvetis
Aproximadamente un 5-20% del total de uvetis pueden de-
nirse como panuvetis
5---8
(tabla 3). Las panuvetis son a
menudo difciles de clasicar, ya que pueden coexistir vitri-
tis o diferentes formas de afectacin del polo posterior
(coriorretinitis, vasculitis retiniana, desprendimientos sero-
sos de retina). Existen algunos procesos, como la sarcoidosis,
la oftalma simptica, algunas infecciones (tuberculosis, s-
lis) y los sndromes de enmascaramiento neoplsicos, que
deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial en
todos los casos de panuvetis
8,24,26,30,31,36,37
. En pacientes
seleccionados, en los que la respuesta al tratamiento sea
inadecuada y exista riesgo de ceguera, puede ser necesa-
rio para el diagnstico obtener muestras (mediante biopsia
vtrea, vitrectoma o biopsia coriorretiniana) para estudio
anatomopatolgico y/o microbiolgico.
La mayor parte de las panuvetis con coriorretinitis son
debidas a infecciones (toxoplasmosis, tuberculosis, slis y
otras espiroquetas, herpes, toxocariasis); entre las causas no
infecciosas destacan las formas idiopticas, la sarcoidosis y
la oftalma simptica. Cuando la panuvetis se asocia a vas-
culitis retiniana, las causas ms habituales son similares a las
de las uvetis posteriores con vasculitis de retina. Por ltimo,
en el caso de las panuvetis con desprendimiento exuda-
tivo de retina, el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
8,37
es
la causa ms frecuente, aunque tambin pueden obser-
varse desprendimientos serosos de retina en algunos casos
de sarcoidosis, oftalma simptica, enfermedad de Behc et y
uvetis asociada a enfermedad de Crohn.
La oftalma simptica
8,36
es una panuvetis poco fre-
cuente, granulomatosa, no necrosante, bilateral y difusa,
que se desarrolla tras un traumatismo quirrgico o acci-
dental en un ojo (denominado ojo excitador), y que tras
un perodo de latencia habitualmente no superior a tres
meses, causa la aparicin de panuvetis bilateral. El ojo
que no sufri el traumatismo se denomina simpatizante.
Habitualmente requiere de tratamiento inmunosupresor
para el control de la inamacin ocular.
El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
8,37
es un proceso
inamatorio granulomatoso multisistmico, caracterizado
por una respuesta autoinmune dirigida contra antgenos
melanocticos presentes en el ojo (retina e iris), piel y
faneras, meninges y odo interno. Tiene un curso clnico
caracterstico en 4 fases: prodrmica (similar a una viria-
sis, con meningitis linfocitaria y manifestaciones auditivas),
uvetica aguda (panuvetis bilateral con desprendimientos
exudativos de retina y papilitis), crnica o de convalecen-
cia (despigmentacin y atroa coriorretiniana) y crnica
recurrente (uvetis anterior granulomatosa bilateral y com-
plicaciones oculares. Al igual que la oftalma simptica,
requiere habitualmente de corticosteroides e inmunosupre-
sores para su tratamiento.
Comentario del caso clnico y conclusiones
Las manifestaciones clnicas que presenta la paciente (mio-
desopsias, disminucin de agudeza visual) y los hallazgos
de la exploracin oftalmolgica (vitritis bilateral, exuda-
dos en bancos de nieve, ebitis en retina perifrica, edema
macular qustico bilateral) son caractersticas de una uve-
tis intermedia. Aunque la causa ms frecuente de uvetis
intermedia es idioptica, este proceso cursa habitualmente
sin afectacin de cmara anterior (o afectacin mnima)
y sin manifestaciones extraoculares, circunstancias que no
se dan en nuestro caso. Existen algunos datos clnicos que
nos deben alertar sobre la posibilidad de que se trate de
una uvetis intermedia secundaria a otro proceso: presencia
de uvetis anterior granulomatosa, antecedente epidemio-
lgico de contacto tuberculoso y sintomatologa extraocular
(tos persistente y artralgias). Entre las causas comunes de
uvetis intermedia se encuentran la sarcoidosis (la uvetis
anterior granulomatosa bilateral y la clnica respiratoria
y articular podran orientarnos hacia este diagnstico), la
esclerosis mltiple (el patrn de uvetis anterior granulo-
matosa y uvetis intermedia en una mujer de entre 20 y
45 a nos es muy sugerente; la ausencia de manifestacio-
nes neurolgicas no excluye el diagnstico ya que la uvetis
puede aparecer antes que la enfermedad desmielinizante)
y la tuberculosis (existe el antecedente epidemiolgico de
contacto tuberculoso y sntomas respiratorios, por lo que
debemos sospecharla). Sera necesario plantear un plan
diagnstico que permitiera conrmar o excluir estos tres
procesos. En el caso que nos ocupa, la prueba de tuberculina
result negativa y la tomografa computarizada torcica de
alta resolucin mostr la presencia de adenopatas hiliares
y patrn micronodular pulmonar muy sugerentes de sarcoi-
dosis; el diagnstico denitivo de sarcoidosis se conrm
mediante biopsia transbronquial de una adenopata subca-
rinal, que mostr granulomas no caseicantes, con tincin
de Ziehl y cultivo para micobacterias negativos.
En denitiva, el diagnstico de las uvetis precisa de una
comunicacin uida entre el oftalmlogo y el internista.
Cada especialidad aporta reas de conocimiento diferentes,
que hay que integrar, por lo que el desarrollo de consul-
tas conjuntas es probablemente la forma ms idnea de
abordar el diagnstico y tratamiento de las uvetis. Desde
el punto de vista del especialista en Medicina Interna, es
Cmo citar este artculo: Martnez-Berriotxoa A, et al. Aproximacin diagnstica a las uvetis. Rev Clin Esp. 2012.
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Aproximacin diagnstica a las uvetis 11
necesario familiarizarse con las tcnicas utilizadas en la
exploracin oftalmolgica y la terminologa empleada en la
descripcin, diagnstico y seguimiento evolutivo de las uve-
tis. La identicacin del patrn clnico de la uvetis es la
herramienta bsica para la orientacin diagnstica; una vez
identicado el patrn, el internista puede aportar al diag-
nstico la visin integral del paciente, una historia clnica
completa y una exploracin fsica detallada, que permiti-
rn decidir de forma razonable las pruebas complementarias
necesarias.
Referencias no citadas
16,27
.
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