Tratamiento Neuro-Intensivo Orientacin

Hipertensin intracraneal mejora el

resultado en grave meningitis bacteriana:
una intervencin de control de estudio

Objetivo
Tratamiento para evaluar la eficacia de los principios de la presin intracraneal (PIC)-dirigida, en
comparacin con el estndar de cuidados intensivos, en los adultos con adquirida en la comunidad
meningitis bacteriana aguda (MBA) y deteriora gravemente la conciencia.
Diseo
Un estudio de comparacin de control de intervencin diseado de manera prospectiva de casos
de adultos de Septiembre 2004 a enero de 2012.
Pacientes
Los pacientes incluidos fueron confirmados ABM-casos, de edades 16 a 75 aos, con estado
mental gravemente deteriorada en la admisin. Cincuenta y dos pacientes, dado el tratamiento de
orientacin ICP en la unidad de cuidados neuro-intensivo, y 53 casos de control, tratados con
terapia intensiva convencional, fueron incluidos. Todos los pacientes recibieron cuidados intensivos
con ventilacin mecnica, sedacin, antibiticos y corticoides segn las directrices actuales. ICP-
tratamiento adicional en el grupo de intervencin incluy el drenaje de lquido cefalorraqudeo
utilizando catteres ventriculares externos (n = 48), osmoterapia (n = 21), hiperventilacin (n = 13),
de refrigeracin externa (n = 9), gram-dosis de metilprednisolona ( n = 3) y sedacin profunda con
barbitricos (n = 2) con el objetivo de la PIC <20 mmHg y una presin de perfusin cerebral de> 50
mmHg.
Mediciones
El criterio principal de valoracin fue la mortalidad a los dos meses y punto final secundario fue
Glasgow escala de resultados y la capacidad auditiva en el seguimiento en 2-6 meses.
Resultados
La mortalidad fue significativamente menor en el grupo de intervencin en comparacin con los
controles, 5/52 (10%) frente a 16/53 (30%; reduccin del riesgo relativo del 68%, p <0,05). Por otra
parte, slo 17 pacientes (32%) en el grupo de control totalmente recuperado en comparacin con
28 (54%) en el grupo de intervencin (reduccin del riesgo relativo del 40%, p <0,05).
Conclusiones
Temprano cuidado neuro-intensivo uso de la terapia orientada ICP, el drenaje de lquido
cefalorraqudeo, principalmente, reduce la mortalidad y mejora el resultado general en pacientes
adultos con ABM y deteriora gravemente el estado mental al ingreso.
Cifras











123
Citacin: Glimker M, Johansson B, Halldorsdottir H, Wanecek M, Elmi-Terander A, et al. (2014)-
Neuro Tratamiento Intensivo Orientacin Hipertensin intracraneal mejora el resultado en grave
meningitis bacteriana: un estudio de intervencin-control. PLoS ONE 9 (3): e91976. doi:
10.1371/journal.pone.0091976
Editor: T. Mark Doherty, Glaxo Smith Kline, Dinamarca
Recibido: 15 de octubre 2013; Aceptado: 16 de febrero 2014, Publicado: 25 de marzo 2014
Copyright: 2014 Glimker et al. Este es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los
trminos de la licencia Creative Commons License , que permite el uso irrestricto, la distribucin y
reproduccin en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan.
Financiacin: Los autores no tienen ningn apoyo o financiamiento para reportar.
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen conflictos de intereses.
Introduccin
La meningitis bacteriana aguda (MBA) en adultos est asociada con un riesgo considerable de
muerte y dficit neurolgicos [1] - [6] . Estado Deterioro mental, elevada edad, la comorbilidad, la
etiologa no meningoccicas y la enfermedad fulminante se presentan factores de riesgo de mala
evolucin [2] , [5] , [7] , [8] . Los pacientes que presentan una escala de coma de Glasgow (GCS)
<9 al ingreso presentan una tasa de mortalidad significativamente mayor en comparacin con los
pacientes que presentan GCS> 12 [2] , [8] - [12] . ABM se asocia con aumento de la presin
intracraneal (PIC) [13] - [17] , lo que puede causar una reduccin del flujo sanguneo cerebral y / o
hernia cerebral [2] , [18] - [21] . El estndar de tratamiento para la meningitis bacteriana aguda
incluye la iniciacin de los antibiticos y los corticosteroides en dosis adecuadas de meningitis
dentro de una hora de la admisin, y si alteracin del estado mental u otros signos de aumento de
la PIC, cuidados intensivos, con analgesia adecuada y la ventilacin mecnica asistida. Si un
sndrome sptico severo est presente la gestin sigue las rutinas actuales para la sepsis
grave. Hiperventilacin moderada, osmoterapia y tratamiento ICP-dirigida puede ser considerado
en casos crticos de ABM [7] , [22] - [24] , y est bien establecida en los pacientes que sufren de
lesin cerebral traumtica (TBI) [25] . Un enfoque de atencin neurocrtico el uso de tratamiento
dirigidos a ICP con resultados favorables se ha informado en tres estudios relativamente pequeos
y no controlados de ABM-pacientes que se presentan PIC alta y alteracin grave de la
conciencia [14] - [16] , y los resultados prometedores recientemente se han reportado en un
estudio de cohorte utilizando drenaje lumbar [23] . Sin embargo prometedor, hay una falta de
evidencia que apoya el tratamiento guiado por la PIC en GPA [7] , [22] .
El objetivo del presente estudio fue probar la hiptesis de que el tratamiento, fluidos,
principalmente cefalorraqudeo (LCR) de drenaje a travs de un drenaje ventricular externo (EVD),
podra mejorar los resultados en adultos con la comunidad ICP-dirigido adquirido ABM y estado
mental gravemente deteriorada en la admisin .
Materiales y Mtodos
Un estudio de comparacin de control de intervencin diseado de manera prospectiva se realiz
entre septiembre de 2004 y enero de 2012. El objetivo primario fue la mortalidad a los dos meses,
y el objetivo secundario era neurolgico y los dficit auditivos en 2-6 meses de seguimiento.
tica
El estudio fue aprobado por el comit local de tica del Hospital Universitario Karolinska incluyendo
anlisis retrospectivos del Registro Nacional de Calidad sueca de ABM (SQRM) y los registros de
los pacientes respecto al grupo control. El consentimiento informado se obtuvo de los familiares de
los pacientes incluidos en el grupo de intervencin. La inclusin en el estudio tena que ser hecho
directamente al ingreso, cuando los familiares a menudo estaban ausentes. En consecuencia, el
consentimiento informado por escrito podra a menudo no se puede obtener en el grupo de
intervencin. Si no es posible en la admisin, se obtuvo un consentimiento verbal por telfono de
parientes que fue documentado en los registros de los pacientes. Los pacientes del grupo control
se les inform de que estaban incluidos en SQRM, y que este registro podra ser utilizado para la
investigacin. Sin embargo, no se les inform acerca de la forma retrospectiva el montaje de los
datos en el presente estudio. Estos procedimientos fueron aprobados por el comit de tica.
Seleccin de pacientes
Los criterios de inclusin fueron:
1. Edad 16 a 75 aos,
2. Confirmado ABM define como: CSF-cultivo positivo y / o reaccin en cadena de CSF-
polimerasa (PCR), y / o b: hemocultivo positivo con bacterias asociadas meningitis ( S
pneumoniae , N. meningitidis , H. influenzae , L monocytogenes ) en combinacin con LCR -
hallazgos consistentes con ABM (aumento del recuento celular y / o la concentracin de lactato
y / o disminucin de la relacin de Csf / suero de glucosa) y / o hallazgos clnicos indicativos de
la ABM (fiebre, dolor de cabeza y rigidez en el cuello), y
3. Estado mental gravemente alterada en la admisin se define como GCS 9, o GCS = 10
combinado con presin de apertura espinal lumbar> 400 mm H
2
O, y / o escala de nivel de
reaccin (SPI) [26] 4, o SPI = 3 con la localizacin de dolorosa estmulos correspondiente a la
puntuacin GCS motora de 5 [14] , [26] , [27] .
Grupo de intervencin.
Los pacientes en el grupo de intervencin fueron reclutados de siete hospitales de la regin de
Estocolmo, sirviendo a cerca de 2.5 de 9 millones de habitantes de Suecia. La unidad de cuidados
neuro-intensivos (UCIN) de la Universidad Hospital Karolinska de Estocolmo se puso en contacto
para su inclusin preliminar inmediatamente despus de la admisin en la identificacin de un
paciente con una fuerte sospecha de ABM basados en criterios clnicos, con o sin ayudas-anlisis
y criterios de inclusin 1 y 3 ms arriba. Inclusin definitiva se hizo despus de los anlisis
microbiolgicos. Cincuenta y nueve pacientes fueron preliminarmente elegible para el grupo de
intervencin. Dos pacientes fueron excluidos debido a un diagnstico ABM no confirmado, y los 57
casos restantes constituyeron el grupo de intencin de tratar (Figura 1 ). Cinco pacientes fueron
excluidos debido a la coagulopata grave (n = 3), la falta de camas en la UCI neonatal (n = 1), y la
muerte cerebral con tomografa computarizada de miocardio (CT) verificado-cerebral y herniacin
al ingreso (n = 1). Por lo tanto, finalmente 52 pacientes se incluyeron en el anlisis por protocolo
del grupo de intervencin.


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Figura 1. El algoritmo para la inclusin y la exclusin de los pacientes.
Los criterios de inclusin fueron: 1) edad de 16 a 75 aos, 2) alteracin grave del estado mental al
ingreso, y 3) confirm la meningitis bacteriana aguda (MBA). Los pacientes fueron incluidos
inicialmente en el grupo de intervencin basado en la sospecha clnica de ABM con o sin anlisis
del lquido cefalorraqudeo. SQRM = sueca Registro Nacional de Calidad para ABM. ICP = presin
intracraneal. NICU = unidad de cuidados neuro-intensivo. UCI = unidad de cuidados intensivos.
doi: 10.1371/journal.pone.0091976.g001
Grupo de control.
Los controles se incluyeron retrospectivamente a partir de los datos de admisin clnicos
registrados prospectivamente en SQRM. A partir de este registro, 651 pacientes consecutivos
fueron identificados ( Figura 1 ). Esto constituye aproximadamente el 75% de todos los casos de
adultos con adquirida en la comunidad ABM en Suecia, segn datos de la Junta Nacional de Salud
y Bienestar Social, durante el perodo de estudio. De 651 pacientes 149 (23%) cumplan los
criterios de inclusin mencionados. De stos, 57 fueron incluidos en el grupo de intervencin y los
92 casos restantes fueron elegibles como controles. Para evitar un posible sesgo de seleccin de
los siguientes controles fueron excluidos por los observadores independientes; 1) los pacientes no
tratados de acuerdo con las directrices nacionales, incluyendo los corticosteroides iniciales
(dexametasona o betametasona) y antibiticos adecuados (cefotaxima o ceftriaxona + / - ampicilina
o meropenem) en la dosis de meningitis (n = 4), y 2) los pacientes no tratados a una intensiva
unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventilacin asistida y sedacin (n = 3, uno de ellos fue
juzgado desolado al ingreso). Por otra parte, 3) los pacientes elegibles de la regin de Estocolmo,
donde los mdicos tratantes haban perdido en contactar UCIN para su inclusin en el grupo de
intervencin (n = 12), y 4) los pacientes en que se realiz el tratamiento de orientacin ICP en una
UCIN las afueras de Estocolmo, con independencia de este estudio (n = 20), no se incluyeron en el
grupo de control final. Los resultados de estos 20 casos y los 12 pacientes elegibles de Estocolmo
se presentan por separado. Los 53 pacientes restantes, admitidos en uno de los 18 hospitales
regionales o universidad fuera de Estocolmo, constituyeron el grupo de control final.Tratamiento
dirigidos ICP en una UCIN las afueras de Estocolmo no fue revelada debido a mal pronstico en
cualquiera de estos controles de acuerdo a observadores independientes.
La inclusin o exclusin basada en la evaluacin de la conciencia se ha realizado mediante la GCS
en todos los casos en el grupo de intervencin y en 14 controles, mientras que 39 pacientes del
grupo control se incluyeron acuerdo con RLS, ya que se utiliza a favor de GCS en muchos
hospitales suecos.
Vigilancia intensiva
Todos los pacientes fueron tratados en una UCI con antibiticos y corticosteroides adecuados en
ABM-dosis. Gestin estndar de cuidados intensivos de acuerdo con las recomendaciones
actuales respecto a severa ABM [7] con ventilacin mecnica, sedacin adecuada, y con el
objetivo de fluido normal y la homeostasis de electrolitos, significa presin arterial 65 mmHg,
SaO
2
95%, pCO
2
04.05 a 05.05 kPa, y la sangre-glucosa 5-10 mmol / L, se administr a todos
los controles y en un principio para el grupo de intervencin.
Tratamiento especfico de la PIC en el grupo de intervencin
La decisin de realizar el tratamiento ICP-dirigido, adems de estndar de cuidados intensivos, se
hizo sobre la admisin en todos los pacientes de intervencin. Treinta y cinco pacientes fueron
transportados directamente a la UCI neonatal, mientras que 17 casos ingresados, sobre todo a uno
de los otros seis hospitales de la regin de Estocolmo, fueron tratados en las UCI local durante 1-
36 horas, antes de ser remitido a la UCIN. Siguiendo CT-exploracin del cerebro, una EVD-catter
para ICP-monitoreo se estableci en 50 pacientes. En dos de ellos, el EVD no funcion debido a la
hendidura ventrculos. En estos dos y en otros dos casos, en los que no se podra aplicar un EVD
(problemas tcnicos: n = 1, coagulopata moderada: n = 1) un ICP-monitor de parnquima se utiliz
(Codman, Johnson y Johnson Nordic AB, Estocolmo). Los pacientes fueron tratados en una
posicin sentada 30 . El templo fue utilizado como punto cero para la presin arterial media y la
presin de perfusin cerebral. ICP se registr de forma continua en un sistema de monitorizacin
de pacientes computarizado, UCI-piloto (-dilisis AB, Solna, Suecia), y los objetivos del
tratamiento son la PIC <20 mmHg y la presin de perfusin cerebral> 50 mmHg. Hipertensin
intracraneal significativa se define como uno o ms episodios de ICP, continuada sobrepasando 20
mmHg durante ms de 5 minutos.
Como se ilustra en la figura 2 , CSF-drenaje a travs de la EVD fue el principal tratamiento de
aumento de la PIC. El lmite de disparo drenaje superior ICP se fij en 20 mmHg. El tratamiento
adicional ICP se aplic a la discrecin de los mdicos tratantes, guiada por los hallazgos clnicos,
radiolgicos y fisiolgicos. Si se observaron signos de edema intersticial en el cerebro-TC, dosis en
bolo de solucin salina hipertnica se les dio como osmoterapia, lo que permite niveles de S-Na de
no ms alta que 160 mmol / L. La hipertensin intracraneal debido a la hiperemia, detecta y guiada
por Doppler trans-craneal y / o monitoreo bulbo yugular, fue tratado con hiperventilacin moderada
con miras a una pCO
2
de 4,0-4,5 kPa. En los casos de hipertermia resistente paracetamol, una
manta de refrigeracin externo se utiliz (Thermo-wrap), con el objetivo de normotermia. Si la
hipertensin intracraneal y edema cerebral persiste a pesar del tratamiento con corticosteroides
anterior y las intervenciones de ICP-decrecientes antes mencionados, se le dio 1 g de
metilprednisolona iv. ltimo recurso de tratamiento ICP hubo una inyeccin de pentotal, la
induccin de un estado de coma barbitrico para disminuir el metabolismo cerebral, monitoreada
con microdilisis y / o el bulbo yugular anlisis.


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Figura 2. El algoritmo para el tratamiento de aumento de la presin intracraneal (PIC) en la
unidad de cuidados neuro-intensivo (n = 52).
Un drenaje ventricular externo (EVD) se estableci en operacin en 50 pacientes con lquido
cefalorraqudeo inicial (LCR) de drenaje en 48 de ellos. Un ICP-monitor de parnquima (Codman)
se insert en cuatro casos. Las dosis en bolo de manitol fueron administrados en cinco casos
antes de la neuro-intervencin. Los nmeros sombreados representan diferentes pacientes.
doi: 10.1371/journal.pone.0091976.g002
Controles clnicos y seguimiento
Los hallazgos clnicos, etiolgicos y de laboratorio, el estado mental (GCS y / o SPI) en la admisin
y la duracin de la admisin al inicio de un tratamiento con antibiticos y corticosteroides se
registraron prospectivamente en el SQRM ( Tabla 1 ). Una tomografa computarizada del cerebro
se realiz en todos los pacientes en el grupo de intervencin y, en base a criterios clnicos, en 50
de los 53 casos en el grupo control. EEG se realiz en casos seleccionados para excluir ataques
no convulsivos. Un seguimiento a los 2-6 meses despus del alta se incluy una evaluacin de los
dficits neurolgicos, Glasgow escala de resultados (GOS) y la discapacidad auditiva en todos los
sobrevivientes de acuerdo con el protocolo SQRM. Audiometra se realiz en los casos
seleccionados.


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Tabla 1. Las principales caractersticas en cuanto a demografa, etiolgico, clnico y de
laboratorio, no identificar ninguna diferencia significativa entre el grupo de intervencin y
control, incluyendo la comparacin de la escala de nivel de reaccin de valores (SPI) que se
convirtieron de puntuacin de coma de Glasgow (GCS) en el grupo de
intervencin [27] , [43] .
doi: 10.1371/journal.pone.0091976.t001
Los anlisis estadsticos
Se realiz una prueba de potencia, con base en los datos disponibles [2] , [8] - [10] , [12] , [14]-
[16] lo que sugiere una mortalidad del 40% con el tratamiento estndar de la UCI, y la hiptesis de
una tasa de mortalidad del 20% cuando se emplea un tratamiento de orientacin ICP de pacientes
con ABM estado mental severamente daada en la UCIN. En consecuencia, al menos 50
pacientes se requieren en cada grupo para lograr una probabilidad de 80% para detectar una
diferencia del 20% en la mortalidad con un IC del 95%. Se utiliz la prueba exacta de Fisher de dos
colas cuando se comparan grupos con respecto a los resultados, demogrfica, etiolgico y los
datos clnicos. La prueba t de Student se utiliz para la comparacin de los valores de
laboratorio. Un anlisis multivariante se realizaron para ajustar las posibles diferencias en las
mezclas de casos del grupo control e intervencin. ( Tabla 1 ).
Resultados
Las principales caractersticas en cuanto a demografa, etiolgico, clnico y los datos de laboratorio
se muestran en la Tabla 1 , no hall diferencias significativas entre el grupo de intervencin y
control. Una tomografa axial computarizada cerebral al ingreso presentaba uno o ms de los
siguientes; surcos apretado, edema, cisternas o hidrocefalia comprimido, en 22/52 (42%) pacientes
en el grupo de intervencin. Sin embargo, la CT-conclusiones carecan de los controles ya que
estos datos no se registr en el SQRM.
Gestin de la PIC en el grupo de intervencin
La mediana de tiempo desde el ingreso principal a la insercin de un EVD o un parnquima ICP-
Monitor fue de 8 h: 26 min (rango de 1 h: 27 min-96 h) y la mediana de duracin de la gestin EVD
fue de 5 das (rango de 1,5 a 16 das ).
Cinco pacientes fueron tratados con dosis en bolo de manitol al ingreso, debido a la hendidura
ventrculos como se ve en la tomografa axial computarizada (n = 3), o una presin vertebral
apertura de> 500 mm H
2
O (n = 2). Un EVD fue aplicado en 48 casos, y un parnquima ICP-
Monitor se insert en 4 casos (ventrculos hendidos; n = 2, problemas tcnicos, n = 1,
coagulopata, n = 1). Cuando se aplic el EVD, el LCR fue drenado por un momento en la sala de
operaciones en 48 casos, y en 38 (79%) de estos casos, el neurocirujano seal marcadamente
PIC elevada durante este procedimiento.
En la UCIN, 35 de 52 pacientes (67%) presentaron hipertensin intracraneal significativa (PIC> 20
mmHg durante> 5 min, Figura 3 ). Un ICP-monitor de parnquima pero no un EVD fue establecida
en tres de estos 35 casos. De los 17 pacientes restantes, 11 mostraron PIC> 20 mmHg, pero en
episodios cortos que 5 min. En estos casos, el LCR tambin se dren a travs de la EVD para
mantener un ICP <20 mmHg. En otros tres casos, el LCR fue drenado a pesar de la PIC <20
mmHg ( Figura 2 ). Por lo tanto, CSF-drenaje se realiz en total 46 (88%) de los 52 casos. Cuatro
de los seis pacientes restantes tenan sondas parenquimatosas en lugar de EVD.


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Figura 3. Los niveles ms altos de la presin intracraneal (PIC), como se observa de forma
continua durante los episodios de ms de 5 minutos, en la unidad de cuidados intensivos
despus de la neuro-drenaje de lquido cefalorraqudeo inicial en la operacin; n = 52
(drenaje ventricular externo, n = 48, parnquima ICP-Monitor, n = 4).
doi: 10.1371/journal.pone.0091976.g003
En conjunto, el aumento de la PIC en la ciruga y / o hipertensin intracraneal significativa durante
el cuidado de NICU se observ en total 43 (83%) de los 52 pacientes ( Tabla 2 ). Los niveles
mximos de ICP ocurri dentro de las primeras 48 horas de atencin UCIN en todos los pacientes,
excepto en un paciente que mostr el nivel ms alto en el tercer da. En total, 49 (94%) de los
pacientes intervenidos se les administr el tratamiento ICP-disminucin especfica en la NICU
( Figura 2 , Tabla 3 ).


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Tabla 2. La presin intracraneal (PIC; mmHg) como se anota en la operacin (drenaje
ventricular externo: n = 48; parnquima ICP-Monitor: n = 4), y los ms altos niveles de la ICP,
se seal de forma continua durante los episodios> 5 min, en la unidad de neuro-cuidados
intensivos (NICU), en relacin con el resultado en el seguimiento despus de 2-6 meses de
la intervencin por grupo de protocolo.
doi: 10.1371/journal.pone.0091976.t002


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. Cuadro 3 de la presin intracraneal tratamiento (ICP) de metas utilizado en el grupo de
intervencin (n = 52, el drenaje ventricular externo, n = 48, parnquima ICP-Monitor, n = 4).
doi: 10.1371/journal.pone.0091976.t003
Resultado
La mortalidad se redujo significativamente en el grupo de intervencin por protocolo (5/52 = 10%)
en comparacin con los controles (16/53 = 30%; reduccin del riesgo relativo del 68%, p
<0,05; Tabla 4 ). La recuperacin completa, definida como GOS 5 con audicin normal preservado,
fue significativamente ms frecuente en el grupo por protocolo; 28 pacientes (54%) frente a 17
pacientes (32%) en el grupo de control. Por lo tanto, la reduccin del riesgo relativo para el
resultado desfavorable era 40% (p <0,05).


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Tabla 4. Resultados durante el seguimiento despus de 2-6 meses en el grupo de
intervencin y en los controles.
doi: 10.1371/journal.pone.0091976.t004
Tres pacientes sufrieron intervinieron persistente dficit neurolgicos graves, con resultados de
GOS 3, en relacin con las complicaciones de la ABM; sinusal trombosis venosa / intracraneal; n =
1, infarto cerebral; n = 1, y ventriculitis e hidrocefalia; . n = 1 44 Los supervivientes restantes
alcanzaron SMO 4 (n = 12) o 5 (n = 32; Tabla 2 ). De los 28 pacientes intervenidos que se
recuper por completo, incluyendo la audicin normal, 19 (68%) tenan hipertensin intracraneal
significativa en la UCIN y otros cuatro tenan marcadamente PIC elevada observ slo en la ciruga
( Tabla 2 ). No se observaron significativamente mayor de episodios de la PIC> 20 mmHg
duraderas> 5 min en los pacientes que sucumbieron, frente a los sobrevivientes (p
<0,01). Ventrculos hendidura, no permitiendo el drenaje a travs de la EVD, se encontraron en
tres de los cinco casos fatales.
Todas las muertes ocurrieron dentro de un mes despus de la admisin. Tres de los cinco casos
fatales en el grupo de tratamiento murieron dentro de una semana, al igual que 11/16 muertes
entre los controles. Dos de las cinco muertes en el grupo de intervencin, y 6 de los 16 controles
que murieron, fueron inmunocomprometidos ( Tabla 1 ). S pneumoniae fue el agente etiolgico en
todos los casos fatales de el grupo de intervencin, y en 9 de 16 sucumbi controles. Las causas
de mortalidad fueron la hernia y / o isquemia cerebral, verificado por la tomografa axial
computarizada y / o autopsia, en 4/5 (80%) pacientes intervenidos y en 13/16 (81%) controles. En
los restantes casos, la muerte fue causada por un shock sptico y / o fallo multiorgnico.
Puncin lumbar (LP) se evit debido a contraindicacin en dos (sospecha de hernia en ambos) de
los cinco casos fatales en el grupo de intervencin, y en cuatro (sospecha de hernia: n = 2,
coagulopata: n = 2) de los 16 controles que muerto. Por lo tanto, la tasa de mortalidad entre los
pacientes intervenidas espinales ( Tabla 1 ) fue de 3/47 (6%) y 12/44 (27%), en los grupos de
intervencin y control, respectivamente. Ningn paciente falleci dentro de las 24 horas despus
de la LP y, de los pacientes intervenidos con dficit persistente, un deterioro clnico importante
poco despus de LP no se registr en ningn caso.
Discusin
La meningitis bacteriana aguda (MBA) en adultos sigue siendo un reto para el clnico, y las tasas
de mortalidad ABM-pacientes comatosos de hasta el 62% ha sido
reportado [2] , [9] ,[10] . Tratamiento ICP-focalizacin de severa ABM ha sido reportado con
resultados prometedores [14] - [16] , [23] pero no se utiliza de forma rutinaria. [4] , [22] .
El presente informe es, a nuestro entender, el primer estudio controlado de la atencin neuro-
intensivo y terapia guiada por ICP usando EVD en adultos con ABM y la conciencia severamente
daada. La mortalidad se redujo significativamente de 30% en los controles al 10% en el grupo de
tratamiento, y la incidencia de la recuperacin total se increment de 46% a 68% en los grupos,
respectivamente. Hipertensin intracraneal inicial significativa fue observada en dos tercios de los
28 pacientes que se recuper totalmente, lo que indica que la terapia guiada por ICP puede dar
lugar a un resultado satisfactorio, incluso en los casos con una severa elevacin de la PIC. Sin
embargo, en concordancia con las conclusiones anteriores, se observaron niveles ICP extremas
entre los casos fatales [15] - [17] , [19] , [20] ,[28] . El ICP pico se produjo a principios durante el
curso de la enfermedad, como se muestra anteriormente [14] - [16] .
En lnea con la experiencia previa, herniacin cerebral y / o infarto dominado como causa de
mortalidad en ambos grupos [2] , [13] - [16] , [18] , y un curso muy agresivo de ABM con resultado
de muerte se observ en cinco casos intervenidos [20] , [29] , [30] . Algunos reportes de casos
sugieren que una craniectoma descompresiva puede considerarse temprano en el curso de la
enfermedad en estos casos [31] - [33] .
Los mecanismos fisiopatolgicos que resulta en aumento de la PIC en GPA son multifactoriales. La
liberacin de componentes bacterianos en el espacio subaracnoideo conduce a una respuesta
inflamatoria que contribuye al aumento de la permeabilidad de la barrera sangre-cerebro que causa
el edema extracelular cerebral, deterioro de CSF-absorcin con un aumento de CSF-volumen, un
edema cerebral intracelular citotxica, y el aumento sanguneo cerebral de flujo (hiperemia); todo lo
cual a PIC elevada [34] , [35] .
Nuestro estudio sugiere que el aumento de la PIC es un importante contribuyente a la mortalidad y
la morbilidad en ABM, y que CSF-drenaje afecta significativamente la recuperacin. Tanto el CSF-
drenaje inicial durante la insercin EVD y drenaje adicional en la UCIN probablemente han
contribuido a un resultado favorable al disminuir la PIC, de acuerdo con estudios
anteriores [14] , [15] . Formas adicionales para lograr el control ICP tambin pueden ser
eficaces. Terapia osmtica se ha sugerido en estudios anteriores de TBI [36] y ABM [16] , y la
solucin salina hipertnica se administr a 40% de los pacientes en el presente estudio. El uso de
manitol para el tratamiento osmtico de PIC elevada es polmico debido a un riesgo potencial de
aumento de rebote de la PIC [37] . La hiperventilacin se realiz en 13 casos en nuestro estudio
indica que esta estrategia puede ser til, especialmente durante la hiperemia, como se sugiri
anteriormente [14] .
Todos estos tratamientos requieren alguna modalidad de medicin de la PIC. Esto se logr por un
EVD en la gran mayora de los pacientes en nuestro estudio. Sin embargo, un EVD no poda
aplicarse en tres casos debido a la coagulopata grave que muestra la utilidad limitada de Neuro-
intervencin en los casos con la hemostasia gravemente perturbado, lo que puede ocurrir
especialmente en la enfermedad meningoccica. En los casos con coagulopata moderada al
parnquima ICP-monitor puede ser una opcin alternativa [16] . Resultado favorable ha sido
recientemente reportado en 11 adultos con graves ABM mediante lumbar CSF-drenaje, un mtodo
asociado con un menor riesgo de complicaciones, pero menos apropiado ICP-monitoreo en
comparacin con un EVD o un parnquima ICP-Monitor [23] .
El tratamiento precoz y adecuado de la ABM es vital. El tratamiento correcto es, en la prctica
clnica, a menudo retrasado hasta el LP se ha realizado [5] , [38] - [40] . En este estudio, el
diagnstico rpido se logr en la gran mayora de los pacientes por LP temprana comparable.Esto
contribuy a que el tratamiento con antibiticos y corticosteroides temprano en ambos grupos de
estudio. Es importante destacar que, LP significativa las complicaciones asociadas no se
observaron en el presente estudio. Adems, en nuestro estudio, los criterios de inclusin
preliminares aplicamos probablemente han contribuido a la neuro-intervencin temprana (8,5 H
mediana del ingreso), en comparacin con los pacientes tratados con UCIN de fuera de la regin
de Estocolmo (segn SQRM) con una mortalidad del 25% en este estudio, y esos casos UCIN
tratada en los estudios anteriores con tasas de mortalidad de alrededor del 30%[14] , [16] . Un
diagnstico de la enfermedad de alto (97%) fue visto con nuestros criterios preliminares de los
signos clnicos con o sin CSF-anlisis. Adems, la medicin de la presin lumbar fue fundamental
para la inclusin de los dos casos. Aunque no se ha observado en nuestro estudio, EVD-insercin
puede causar efectos secundarios [41] , [42] lo que refuerza la importancia de la ABM-diagnstico
rpido y fiable. En conjunto, el momento de la neuro-intervencin y los criterios de inclusin, que
permite la identificacin precoz de los pacientes en riesgo, puede ser importante para lograr un
resultado favorable.
Algunas limitaciones fueron identificadas de este estudio: La principal limitacin es la falta de
aleatorizacin. Los controles fueron identificados retrospectivamente, pero que haban sido
prospectivamente incluidos en la base de datos que comprende la inclusin SQRM y criterios de
exclusin, as como informacin de los resultados. La mayora de los controles se incluye de
acuerdo con el SPI, mientras que todos los pacientes en el grupo de intervencin fueron incluidos
segn la GCS. Esta discrepancia podra causar un sesgo, pero el GCS se convierte de manera
fiable a RLS [27] , [43] . Un protocolo de estudio careca de los controles y la atencin difiere en
varios centros, en lo que respecta a los protocolos institucionales, as como la disponibilidad de
subespecialistas. Por lo tanto, la extrapolacin de los resultados en diferentes contextos puede ser
cuestionable. Sin embargo, el grupo control recibi cuidados intensivos estndar de acuerdo con
las directrices actuales, y especialistas en enfermedades infecciosas han participado en todos los
casos, y otros especialistas fueron consultados cuando sea apropiado. Por otra parte, los
resultados entre los controles fue favorable en comparacin con estudios recientes de ABM con
conciencia gravemente alterada [8] , [12] .
Se prest gran atencin a incluir a todos los pacientes consecutivos a nivel nacional las afueras de
Estocolmo como controles para evitar el sesgo de seleccin. La intencin inicial era para que
coincida con los controles de la edad, la etiologa y el estado mental, pero todos los pacientes
elegibles que cumplieron con los criterios de inclusin tenan que ser incluidos debido al nmero
limitado de casos. Doce Estocolmo-casos se perdieron por neuro-intervencin y 20 pacientes
fueron excluidos del grupo de control final debido a la UCIN tratos fuera de Estocolmo. Por lo tanto,
un posible sesgo de seleccin no puede ser descartada. Sin embargo, el tratamiento de orientacin
ICP no fue revelada debido a mal pronstico en cualquiera de estos controles. Por otra parte, si los
casos de Estocolmo-perdidas para la intervencin, y / o si los pacientes tratados con UCIN fuera de
Estocolmo se incluyeron en el grupo de control, la diferencia significativa en los resultados entre el
grupo de tratamiento y los controles no cambi.
Por ltimo, el 23% de los pacientes, registrada en SQRM, fueron elegibles para el presente
estudio, es decir, se presenta con el estado mental gravemente deteriorada en la admisin, y
aproximadamente la mitad de los pacientes, incluidos en el estudio, estaban en estado de coma
(GCS 7 y / o RLS 5). Estas proporciones de casos con el estado mental con discapacidad
grave y coma, respectivamente, estn en consonancia con las conclusiones anteriores sobre la
admisin de materiales de gran tamao con adultos ABM [5] , [8] , [40] ,[44] , lo que indica que la
poblacin del estudio era representativa . Etiologa no meningoccicas se demuestra que es un
factor de riesgo para el resultado desfavorable [5] .En el presente estudio, la misma proporcin
(15%) de etiologa meningoccica se encontraron en los dos grupos, pero el porcentaje de
neumococo ABM fue mayor en el grupo de intervencin (79% versus 68%). En contraste, ms
casos con otras bacterias se encontraron en el grupo de control. Sin embargo, es poco probable
que esta diferencia en la etiologa fue un factor de confusin, y de ser as estara a favor del grupo
de control, ya que la mortalidad es mayor entre neumoccica ABM.
En conclusin, a pesar de las limitaciones que deben ser considerados, los dos grupos de estudio
fueron clnicamente comparable, y todos los controles fueron tratadas adecuadamente con
antibiticos, corticosteroides y terapia intensiva estndar de acuerdo con las directrices
actuales. La gran disminucin de la mortalidad y el aumento de resultado favorable, admite el
beneficio de los neuro-intervencin en casos seleccionados ABM. A pesar de que carece de un
ensayo clnico aleatorizado, se sugiere que el tratamiento temprano ICP-especfica en la UCIN
CSF-drenaje se debe considerar al ingreso en pacientes con ABM y estado mental gravemente
deteriorada. Un estudio aleatorio de tratamiento dirigidos a ICP frente norma tradicional de la
atencin en ABM sera deseable. Sin embargo, los resultados inequvocos de este estudio hacen
CSF-drenaje como una modalidad de tratamiento bsico difcil excluir. Por lo tanto, un estudio
comparativo de CSF-drenaje por EVD con el drenaje lumbar sera ms apropiado.