Riesgo de meningitis bacteriana en nios

pequeos con una primera crisis en el

contexto de la fiebre: una revisin
sistemtica y meta-anlisis

Fondo
De mayor preocupacin en cualquier nio febril presentar con una convulsin es la posibilidad de
meningitis bacteriana (BM). Hicimos una revisin sistemtica para estimar el riesgo de BM entre los
diversos subgrupos de nios con una primera crisis en el contexto de la fiebre, y para evaluar la
utilidad de la puncin lumbar de rutina (LP) en nios con una aparente primera FS.
Mtodos / Principales conclusiones
MEDLINE, inist, y la Biblioteca Cochrane bases de datos Se realizaron bsquedas desde su inicio
hasta diciembre 2011 para los estudios publicados y se complementaron con bsquedas manuales
de bibliografas de artculos potencialmente relevantes y artculos de revisin. Se incluyeron i)
"convulsin y fiebre", ii) FS simples aparentes, y iii) FS complejos aparentes: los estudios que
informaron la prevalencia de BM en los nios pequeos presenta en la atencin de urgencias con
una primera. Catorce estudios cumplieron los criterios de inclusin. En los nios con una primera
"toma y fiebre", la prevalencia combinada del BM fue del 2,6% (IC del 95%: 0,9 a 5,1); el
diagnstico de BM podra sospecharse a partir de la exploracin clnica en el 95% de los nios> 6
meses. En nios con un aparente FS simples, la prevalencia media del BM fue de 0,2% (rango de
0 a 1%). La prevalencia combinada del BM en los nios con un FS complejo aparente fue 0,6% (IC
95% 0,2-1,4). La utilidad de los LP de rutina para el diagnstico de las infecciones del sistema
nervioso central que requieren tratamiento inmediato en los nios con una aparente primera FS fue
baja: el nmero de pacientes necesarios para poner a prueba para identificar un caso de este tipo
de infecciones fue de 1.109 en los nios con un aparente primera FS simples, y 180 en aquellos
con una aparente primera FS compleja.
Conclusin
Los valores indicados en este estudio proporcionan una base para un enfoque basado en la
evidencia para el manejo de los diferentes subgrupos de nios que acuden a la atencin de
emergencia con una primera crisis en el contexto de la fiebre.
Cifras








12
Citacin: Najaf-Zadeh A, Dubos F, Hue V, Pruvost I, Bennour A, et al. (2013) Riesgo de meningitis
bacteriana en nios pequeos con una primera crisis en el contexto de la fiebre: una revisin
sistemtica y meta-anlisis. PLoS ONE 8 (1): e55270. doi: 10.1371/journal.pone.0055270
Editor: Robyn Klein, de la Universidad de Washington, Estados Unidos de Amrica
Recibido: 04 de septiembre 2012; Aceptado: 22 de diciembre 2012; Publicado: 28 de enero 2013
Copyright: 2013 Najaf-Zadeh et al. Este es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los
trminos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado,
distribucin y reproduccin en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se
acreditan.
Financiacin: Los autores no tienen ningn apoyo o financiamiento para reportar.
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen conflictos de intereses.
Introduccin
Las convulsiones se producen en el contexto de muchas enfermedades de la infancia, y
representan aproximadamente el 1-5% de todos los servicios de urgencias (SU) visitas [1] , [2]. Las
convulsiones febriles (FS) representan la forma ms comn de convulsiones en la niez, que
afecta aproximadamente al 2-5% de los lactantes y nios pequeos en Europa y Amrica del
Norte, y el 8% en Japn [3] . En lneas generales se define como una convulsin acompaada por
fiebre sin evidencia de sistema nervioso central (SNC), infecciones que se producen en nios de 6
meses a 5 aos de edad [4] .
La asociacin entre el ataque y la meningitis bacteriana (MB) est bien establecida [5] - [7] .Por
tanto, es imprescindible descartar BM antes de hacer el diagnstico de FS. Sin embargo, el
diagnstico de FS en ciertos subgrupos de nios con un FS aparente es un desafo: FS puede ser
la nica manifestacin de BM en los lactantes [4] ; caractersticas complejas de convulsin pueden
aumentar el riesgo de BM en otros [8] , [9] . En consecuencia, cuando estos nios presentan un FS
aparente, los clnicos pueden permanecer seguros sobre el riesgo de BM. En la situacin aguda, la
cuestin ms difcil es tomar una decisin si es necesaria una puncin lumbar (PL) para descartar
BM. El conocimiento de la prevalencia de la BM entre los diversos subgrupos de nios con FS
puede ayudar a los mdicos a tomar decisiones clnicas adecuadas en estas situaciones difciles.
Numerosos estudios clnicos que informaron la prevalencia de BM en los nios con una aparente
FS se han realizado en todo el mundo [10] - [18] . Ha habido tambin cuatro artculos de revisin
publicados en la literatura (aos 1980, 2001, 2003 y 2011) en busca de la prevalencia del BM en
los nios con una aparente FS de los pases desarrollados [19] - [22] .Sin embargo, las tres
primeras crticas [19] - [21] estaban sujetos al sesgo debido a la combinacin de diferentes grupos
de pacientes en su revisin (es decir, los nios con una "convulsin y fiebre" [8] , [9] , [23] - [ 25] ,
los que tienen un aparente FS [11] - [13] , [26] - [31], y los que tienen un FS [32] ). La revisin de
2011 se limit a un subgrupo de nios <18 meses de edad con una aparente primera FS simples
que se inscribieron durante el perodo posterior a la vacuna (es decir, la inmunizacin
contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) yStreptococcus pneumoniae [22] .
En consecuencia, mediante el uso de una metodologa ms rigurosa que los estudios anteriores,
ya la luz de las publicaciones ms recientes, se realiz una revisin sistemtica y un meta-anlisis,
en su caso, de la literatura relevante para proporcionar estimaciones ms precisas de la
prevalencia del BM en los nios pequeos presentar con convulsiones en el contexto de la
fiebre. La pregunta principal informar a esta revisin fue: cul es la prevalencia de BM en los
nios pequeos que presentan: (i) una primera "toma y fiebre", (ii) un aparente primera FS simples,
y (iii) una aparente primera FS complejo? Otro objetivo fue evaluar la utilidad de LP de rutina para
el diagnstico de las infecciones del sistema nervioso central que requieren tratamiento inmediato
en los nios con una aparente primera FS.
Mtodos
Hemos llevado a cabo y lo report revisin sistemtica de acuerdo con los (Artculos Reporting
preferente para las revisiones sistemticas y meta-anlisis) PRISMA declaracin ( Texto S1 )[33] .
Estrategia de bsqueda
La bsqueda en la literatura dirigida a identificar todos los estudios que buscan en la prevalencia
de BM en los nios pequeos que acuden a la atencin de emergencia con una primera crisis en el
contexto de la fiebre. Para identificar los artculos originales elegibles, se realizaron bsquedas en
las siguientes bases de datos electrnicas desde su inicio hasta diciembre de 2011: MEDLINE va
PubMed, el INIST (Instituto Cientfico y de Informacin Tcnica) a travs de artculo @ inist y
Cochrane Library. En cada base de datos electrnica, se han utilizado varias combinaciones de los
siguientes trminos de bsqueda: "convulsin febril", "convulsin febril", "fiebre", "incautacin",
"convulsin", "meningitis", y "las infecciones del sistema nervioso central". Las listas de referencias
de artculos potencialmente relevantes y artculos de revisin tambin se examinaban para ver
artculos de inters adicionales. La estrategia de bsqueda detallada para cada base de datos
electrnica se puede encontrar enTexto S2 .
Los criterios de elegibilidad
Se aplicaron a priori criterios de inclusin y exclusin explcitos a. Los estudios de cohorte sobre,
nios consecutivos no seleccionados publicados antes de 30 de diciembre 2011 fueron elegibles
para su inclusin en la revisin si: (1) se informaron los datos sobre la prevalencia del BM en los
nios pequeos que ingresaron al servicio de urgencias o sala de hospitalizacin para la
evaluacin de un primer " convulsin y fiebre ", un aparente primera FS simples, o una aparente
primera FS complejo, (2) su definicin de FS (simple o compleja) fue el mismo que o muy similar a
la utilizada ms comnmente en la literatura [4] , [34 ] , (3) que se llevaron a cabo en los pases de
altos recursos (se excluyeron los estudios de los pases de bajos recursos, debido a la mayor
prevalencia de BM y de la diferente gama de condiciones (es decir, el paludismo, las infecciones
del sistema nervioso central relacionados con el VIH y la tuberculosis del SNC) que puede
presentarse como convulsiones con fiebre en estos pases[35] - [39] ); la lista de las Naciones
Unidas se utiliza para definir los pases de altos recursos, y (4) que fueron escritos en Ingls o
Francs. Cuando hay varios artculos informaron sobre una misma poblacin de estudio, se
incluyeron slo la publicacin ms detallada que cumplieron los criterios de inclusin. Cuando se
identificaron estudios que contiene los datos pertinentes no incluidas en el artculo publicado (por
ejemplo, los estudios que incluy a nios con una primera FS, pero no diferenciaron entre FS FS
simples y complejos) se estableci contacto con los autores para obtener datos que
faltaban. Cuando no se proporcion una respuesta y los datos brutos del estudio original, permiti
diferenciar entre dos grupos de pacientes, estos artculos fueron incluidos en el estudio; de lo
contrario, se han excluido. Debido a la probabilidad de que los estudios pequeos tendran tasas
de resultados de eventos sobrestimados, estudios que incluyen menos de 20 pacientes fueron
arbitrarias excluidos. Se excluyeron los informes de casos, artculos de revisin, editoriales,
comentarios y guas clnicas.
Proceso de seleccin de los estudios
Seleccin de los estudios se llev a cabo de forma independiente por dos de los revisores (AN,
AM) en dos rondas. En primer lugar, se proyectaron todos los ttulos y resmenes de las citas
identificadas. En segundo lugar, los artculos potencialmente relevantes fueron revisados en su
totalidad. Cada investigador hizo una recomendacin para la inclusin o exclusin de los artculos
individuales. Los desacuerdos se resolvieron por consenso.
Las medidas de resultado y definiciones
La principal medida de resultado fue la prevalencia de BM en los nios con una primera crisis en el
contexto de la fiebre. Otras medidas de resultado fueron: (1) la prevalencia global de infecciones
del sistema nervioso central (incluyendo meningitis (virales y bacterianas), "posible BM", Virus del
herpes simple (VHS) y la encefalitis de otras etiologas) en los nios con una primera crisis en el
contexto de la fiebre, y (2) la utilidad de los LP de rutina para el diagnstico de las infecciones del
sistema nervioso central que requieren tratamiento inmediato en los nios con una aparente
primera FS. Infecciones del sistema nervioso central que requieren tratamiento inmediato incluida
BM y la encefalitis por VHS. BM fue definido por el lquido cefalorraqudeo positivo (LCR) los
resultados del cultivo para un patgeno bacteriano relevante, la tincin de Gram positiva del LCR
con un cultivo de LCR negativo, pleocitosis con hemocultivo positivo de un patgeno bacteriano
relevante o pleocitosis con la prueba de aglutinacin en ltex positivo de CSF. "Posible BM" se
defini como pleocitosis con tincin de Gram negativa y los resultados negativos de los cultivos
bacterianos de sangre y LCR en un nio pre-tratados con antibiticos. Pleocitosis fue definida por
5 leucocitos por microlitro [22]. Encefalitis por HSV se defini por una reaccin de polimerasa en
cadena positiva CSF HSV (PCR). La definicin de FS se introdujo en la seccin de introduccin
(vase ms arriba)."Incautacin y fiebre" incluy cualquier convulsin en un nio con fiebre de
cualquier causa [40]. FS aparente se define como un evento que cumple los criterios utilizados
para designar a un FS, pero para quienes la posibilidad de infecciones del sistema nervioso central
an no se descartaron por PT o de seguimiento. FS simples se defini como una convulsin
generalizada primaria que dura menos de 15 minutos y no se repiten en las 24 horas [4] . FS
Complex se defini en una o ms de las siguientes caractersticas: a inicio parcial (focal) o que
presenten caractersticas focales durante la convulsin, la duracin prolongada (mayor de 10 a 15
minutos), y la recurrencia en 24 horas o dentro de la misma enfermedad febril [34 ] . Para cada
estudio, el perodo anterior a Hib rutinaria y S. pneumoniae aplicacin de la vacuna se considera
como el comienzo de las vacunaciones y el perodo subsiguiente, como la era posterior a la
vacuna [17] , [41] - [43] .
La extraccin de datos y la evaluacin de la calidad
La extraccin de datos y la evaluacin de la calidad de los estudios incluidos se realizaron de
forma independiente por dos de los revisores (AN, AM) usando un formulario de recogida de
datos. Cualquier desacuerdo se resolvi por unanimidad en el debate. La siguiente informacin se
extrajo de cada estudio: primer autor, pas de origen, fechas de matrcula, tipo (prospectivo frente
retrospectiva), clnica, nmero de pacientes, criterios de inclusin y exclusin, mtodo de
comprobacin de los resultados (bases clnicas, campos clnicos con seguimiento, LP), el nmero
de eventos de resultado (infecciones del SNC, BM), la definicin de FS (para estudios de FS
simples y complejas FS), nmero y resultados de los pacientes pre-tratados con antibiticos, y la
era de la inscripcin (pre- la vacuna frente era post-vacuna). Se adapt un sistema de evaluacin
de la calidad de los artculos de prevalencia [44] . Cada artculo fue revisado para determinar si: (1)
diseo del estudio fue adecuado para obtener estimaciones de prevalencia, (2) la muestra era
representativa de la poblacin de inters en las caractersticas clave (edad, estado de salud), (3)
una definicin clara y aceptable de Se proporcion el resultado de inters, y (4) los mtodos de
comprobacin de los resultados estaban bien definida y adecuada. Evaluamos estos indicadores
de calidad de forma independiente para cada artculo; una puntuacin de calidad total que no se
calcul [45] .
Sntesis y anlisis de datos
Todos los anlisis se realizaron por separado para cada grupo de pacientes: nios con una
"convulsin y fiebre", los que tienen un aparente primera FS simples, y los que tienen un aparente
primer FS compleja. Los estudios, los pacientes, los mtodos de comprobacin de los resultados, y
los datos de los resultados se resumieron mediante estadsticas descriptivas bsicas (recuentos
simples y proporciones). Las prevalencias medias de las infecciones del SNC y BM se calcula
dividiendo el nmero de nios con el resultado objetivo por el nmero de nios incluidos en el
estudio. A medida que la prevalencia del BM fue el foco principal de nuestro estudio, la proporcin
combinada del BM se sintetiz usando tcnicas meta-analticas.Las proporciones se transforma
primero en una cantidad basada en la variante de Freeman-Tukey de la raz cuadrada arcoseno
proporcin transformado [46] adecuada para la habitual efectos fijos y aleatorios
resmenes [47] . La proporcin combinada se calcul como el back-transformada de la media
ponderada de las proporciones transformadas, utilizando pesas inversas arcoseno de varianza
para el modelo de efectos fijos y los pesos de DerSimonian-Laird para el modelo de efectos
aleatorios. La heterogeneidad estadstica entre los estudios se midi mediante la prueba de chi
cuadrado de Cochran ( p <0,1 considerado significativo) y se evalu visualmente utilizando la
grfica de Galbraith de heterogeneidad. Para determinar el porcentaje de heterogeneidad entre los
estudios, el (I I cuadrado
2
se calcul) estadstica [48] .Para evaluar el peso de los artculos
particulares sobre las estimaciones agrupadas, se realiz un anlisis de la influencia. Este mtodo
vuelve a calcular la estimacin de la prevalencia combinada omitiendo un estudio a la vez. Meta-
anlisis de regresin y la evaluacin del sesgo de publicacin no se realizaron debido al pequeo
nmero de estudios. La utilidad de los LP de rutina para el diagnstico de las infecciones del
sistema nervioso central que requieren tratamiento inmediato se estim como "nmero necesario
para poner a prueba" (NNT), que indica el nmero de pacientes que necesitan someterse a una
puncin lumbar para detectar un caso de este tipo de infecciones. NNT se calcul dividiendo el
nmero de pacientes incluidos en el estudio por el nmero de pacientes con infecciones del
sistema nervioso central que requieren tratamiento inmediato que fueron diagnosticados despus
de LP rutina. Todas las pruebas estadsticas se realizaron utilizando STATA versin 11.1 (Stata
Corp, College Station, Texas) y StatsDirect versin 2.7.9 (StatsDirect, Ltd, UK).
Resultados
Resultados de la bsqueda
Setecientos treinta y cuatro artculos fueron identificados a travs de bsqueda de base de datos
electrnica, de las cuales 20 se consideraron relevantes para la revisin del texto
completo. Diecisiete artculos pertinentes adicionales fueron identificados mediante el cribado de
las listas de referencias de artculos relevantes y artculos de revisin. De estos 37 artculos, 14
cumplieron todos los criterios de inclusin. El flujo de artculos a travs de la bsqueda en la
literatura y el proceso de seleccin, y las razones de la exclusin de los estudios identificados se
ilustran en la Figura 1 .


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Figura 1. Diagrama de flujo describiendo el proceso de seleccin de estudios.
doi: 10.1371/journal.pone.0055270.g001
Los nios con "convulsin y fiebre"
Los datos de resultado para los nios con una "convulsin y fiebre" se derivaron de 5 estudios que
evaluaron 1.996 pacientes [8] , [9] , [23] - [25] . Caractersticas, resultados y detalles metodolgicos
de los estudios se resumen en la Tabla 1 y Tabla 2 . En todos los estudios, las muestras eran
representativas de la poblacin de inters en las caractersticas clave ( Tabla 2). Los resultados
fueron bien documentadas por LP o el examen clnico con seguimiento en el 100% de los
pacientes en todos los estudios ( Tabla 2 ). Fuera de 1.996 nios, 77 fueron diagnosticados con
infecciones del sistema nervioso central, de los cuales 41 con BM. De los 41 nios con BM, 4 eran
<6 meses y 37> 6 meses de edad. El diagnstico de la BM podra sospecharse a partir de la
exploracin clnica en el 95% (n = 35) de los nios> 6 meses (Tabla 1 ). La prevalencia media
global de infecciones del SNC fue de 3,9% (rango de 2.3 a 7.4%). La prevalencia combinada del
BM mediante un modelo de efectos aleatorios fue del 2,6% (IC del 95%: 0,9 a 5,1) ( Figura
2 ). Cuando se combinaron los estudios individuales en un metanlisis, hubo heterogeneidad
significativa entre las estimaciones de la prevalencia de la BM de los estudios (I
2
=
87%, p <0,001). La trama Galbraith identific las poblaciones estudiadas por Offringa et al. y Joffe
et al. como las fuentes de esta heterogeneidad [8] , [9] ;Sin embargo, la exclusin de uno o ambos
de estos estudios no alter significativamente los resultados ( p = 0,4). Por otra parte, el anlisis de
la influencia mostr que ningn estudio, incluyendo estos dos, impact significativamente la
estimacin combinada de la prevalencia.


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Figura 2. parcela del bosque que muestra la prevalencia combinada de meningitis bacteriana
entre los nios pequeos que presentan una primera "toma y la fiebre".
doi: 10.1371/journal.pone.0055270.g002


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Tabla 1. Caractersticas y resultados de los estudios que informaron la prevalencia de BM en
los nios pequeos con una primera crisis en el contexto de la fiebre.
doi: 10.1371/journal.pone.0055270.t001


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Tabla 2. Indicadores de calidad de los estudios que informaron la prevalencia de BM en los
nios pequeos con una primera crisis en el contexto de la fiebre.
doi: 10.1371/journal.pone.0055270.t002
Los nios con una sencilla FS aparente
Siete estudios con un total de 1869 pacientes informaron datos de resultado para los nios con una
primera FS simples [10] - [16] . Caractersticas, resultados y detalles metodolgicos de los estudios
se resumen en la Tabla 1 y Tabla 2 . En todos los estudios, las muestras eran representativas de la
poblacin de inters en las caractersticas clave ( Tabla 2 ). Los resultados fueron bien
documentadas por LP o el examen clnico con seguimiento en el 100% de los pacientes en 3
estudios [10] , [11] , [13] . Un meta-anlisis formal no se realiz debido a la excesiva cantidad de
cero eventos en la muestra. La prevalencia media global de infecciones del sistema nervioso
central en nios de 6 a 72 meses de edad (4 estudios, n = 911) fue de 0,2% (entre 0,0 y 1,4%), y la
de BM (5 estudios, n = 1.109) fue de 0,2% ( entre 0,0 y 1,0%). El NNT para detectar un caso de
infeccin del SNC requiere tratamiento inmediato en nios de 6 a 72 meses de edad fue de 1.109
(de los dos BM casos, uno fue diagnosticado despus LP rutina y el otro tena una CSF normal
despus LP rutina, sino un LP repetida 24 horas ms tarde mostr BM) ( Tabla 1 ).
Los nios con un FS complejo aparente
Los datos de resultado para los nios con una primera FS complejos se obtuvieron a partir de dos
estudios con un total de 718 pacientes [17] , [18] . Caractersticas, resultados y los detalles
metodolgicos de los estudios se resumen en la Tabla 1 y Tabla 2 . En todos los estudios, las
muestras eran representativas de la poblacin de inters en las caractersticas clave ( Tabla 2 ). La
prevalencia media global de las infecciones del SNC fue 2,2% (intervalo de 0,5 a 2,9%). La
prevalencia combinada del BM mediante un modelo de efectos fijos fue de 0,6% (IC 95% 0,2-
1,5). Cuando se combinaron los estudios individuales en un metanlisis, no hubo heterogeneidad
significativa entre las estimaciones de la prevalencia de la BM de los estudios (I
2
= 0,0%, p =
0,9). El NNT para detectar un caso de infeccin del SNC requiere tratamiento inmediato fue de 180
( Tabla 1 ).
Discusin
Nuestro estudio es la primera revisin sistemtica y meta-anlisis que intenta cuantificar el riesgo
de BM en diferentes subgrupos de nios con convulsiones en el contexto de la fiebre, y para
evaluar la utilidad de los LP de rutina en nios con un aparente primer FS. El riesgo general de BM
fue baja, oscilando entre el 0,2% en los nios con un aparente primera FS simples hasta el 2,6%
en los pacientes con un primer "convulsin y fiebre". La utilidad de los LP de rutina para el
diagnstico de las infecciones del sistema nervioso central que requieren tratamiento inmediato en
los nios con una aparente primera FS fue baja: el NNT fue de 1.109 en los nios con un aparente
primera FS simples, y 180 en los que tienen un aparente primer FS compleja.
BM puede presentarse como una convulsin asociada con la fiebre [5] - [7] . En nuestro estudio, el
2,6% de los nios con "convulsin y fiebre" se encontr que tenan BM; el diagnstico de BM
podra sospecharse a partir de la exploracin clnica en el 95% de los nios ( Tabla 1 ). Esta figura
ilustra la capacidad de la exploracin clnica para identificar a casi todos los nios con una primera
"toma y fiebre" que tienen ms probabilidades de beneficiarse de LP, evitando de este modo LP
rutina innecesaria. Sin embargo, dada la naturaleza retrospectiva de la mayora de los estudios,
este hallazgo tendr una mayor validacin clnica.
El miedo a la falta BM ha llevado a algunos autores a defender LP de rutina en nios que se
presentan con una aparente FS simples [26] , [40] , [49] . En nuestro estudio, no fue posible
evaluar la utilidad de los LP de rutina en los recin nacidos, ya que 4 de los 7 estudios (totalizando
654 nios) no especificaron el nmero de estos nios [10] - [13] (los otros tres estudios incluidos
303 lactantes [14] - [16] ) ( Tabla 1 ). En el estudio Trainor et al. 'S, 13% de los nios incluidos
fueron los lactantes [14] . La extrapolacin de estos datos sugiere que aproximadamente 85 de los
654 nios eran lactantes. Por lo tanto, el nmero total de nios con un aparente primera FS
simples en nuestro estudio podra estimarse en 388 (de los cuales 223 se inscribieron durante la
era anterior a la vacunacin y 165 durante la era posterior a la vacuna) ( Tabla 1 ). Como slo se
encontr un beb con un aparente primera FS simples para tener la infeccin del SNC requiere
tratamiento inmediato en nuestro estudio ( Tabla 1 ), el NNT para detectar un caso de este tipo de
infecciones sera 388 en estos nios. Este hallazgo cuestiona la utilidad de los LP de rutina en los
recin nacidos con un FS sencilla aparente. Sin embargo, la BM es una enfermedad rpidamente
progresiva y se manifestar en un corto tiempo, cuando un LP se puede hacer. Una observacin
clnica cuidadosa es necesaria en estos nios durante las primeras horas despus de la
convulsin.
Desde la introduccin de Hib y S. pneumoniae vacunas, la incidencia del BM ha disminuido
drsticamente en los nios pequeos [50] , [51] . Como tal, la AAP revis su gua para la
evaluacin neurodiagnstico del nio con un simple FS en 2011 [52] . Las directrices de la AAP
actualizado ya no admite el LP de rutina en todas las vacunas tanto contra Hib
y S.Pneumoniae bebs que presentan una CF simple, pero recomienda un LP como opcionales en
cualquier lactantes con un simple FS que son las vacunas que faltan o que tienen un estado de
inmunizacin indeterminado [52] . En nuestro estudio, 223 recin nacidos con un aparente primera
FS simples fueron matriculados durante el comienzo de las vacunaciones, de los cuales uno fue
encontrado para tener BM ( Tabla 1 ). El NNT para detectar un caso de infeccin del SNC requiere
tratamiento inmediato podra estimarse en 223 de estos nios. En consecuencia, una observacin
clnica cuidadosa antes de decidir llevar a cabo una puncin lumbar tambin parece ser aceptable
en los bebs que son las inmunizaciones ausentes o tienen un estado de inmunizacin
indeterminado.
FS Complex ha sido citado como un factor de riesgo para el BM [8] , [9] . En consecuencia, LP
rutina se ha recomendado a menudo en la evaluacin de estos nios [53] , [54] . Sin embargo, en
nuestro estudio, la utilidad de los LP de rutina en nios con un aparente primer FS complejo fue
baja (NNT = 180). Adems, LP rutina despus de un FS no carece de riesgo.En ocasiones se
asocia con el sndrome post-LP que se produce a menudo cuando LPs han sido innecesaria con
dolores de cabeza desagradables ya veces vmitos [55] , y en ocasiones pueden dar lugar a la
conificacin cerebelosa fatal o introduccin de organismos de la circulacin sangunea en el
LCR [56] . Tesis hechos cuestionan la utilidad de esta estrategia en esos nios. LP As rutina,
basada nicamente en las complejas caractersticas del ataque, no parece ser necesario. Ingreso
hospitalario corto para una observacin minuciosa tambin podra ser una estrategia razonable en
esos nios.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la
mayora de los estudios incluidos en esta revisin eran retrospectivo y sujeto a los sesgos
inherentes a ese mtodo. En segundo lugar, en los casos de FS FS simples y complejas, BM fue
descartado por motivos clnicos por s solos sin examen CSF o el examen clnico con seguimiento
en el 43% y el 18% de los pacientes, respectivamente. Es posible que un nmero considerable de
estos nios que fueron enviados a casa, pero que desarrollaron meningitis y fueron a otro hospital
puede haberse perdido. Sin embargo, limitar el anlisis a los casos en los que BM fue descartada
por el examen del LCR o el examen clnico con seguimiento no alter los resultados
significativamente. En tercer lugar, el riesgo de BM en nios pre-tratados con antibiticos es un reto
diagnstico. Tal pre-tratamiento antimicrobiano ha sido reportado para oscurecer los signos y
sntomas iniciales de la BM, y para disminuir la tasa de LCR cultura positividad [57] . Como la
mayora de los estudios incluidos en esta revisin no proporcion datos por separado sobre los
nios pre-tratados con antibiticos, se ha calculado la prevalencia de BM, independientemente de
la ausencia o presencia de pre-tratamiento antimicrobiano. Esto limita la aplicabilidad de los
resultados a los pacientes tratados previamente con antibiticos. En cuarto lugar, mientras que la
mayora de FS son benignos y de manera segura en el hogar por el mdico general [58] , los casos
ms complicados de FS con un mayor riesgo de infecciones graves se remiten al hospital. A
medida que nuestro estudio incluy nios atendidos en el servicio de urgencias o ingresados en
sala de hospitalizacin, nuestros resultados slo pueden ser aplicables a nios de entornos
similares.Por ltimo, el presente estudio se limit a los nios de los pases de altos recursos, por lo
que nuestros resultados pueden no ser generalizables a los de los pases de bajos recursos.
Conclusiones
El riesgo de BM presentar nicamente como un FS aparente es muy baja, independientemente de
la edad o caractersticas de convulsin (simple o compleja). Por lo tanto, la realizacin de LP de
rutina en la ausencia de otros signos y sntomas sugestivos de BM es probable que sea de baja
utilidad en, nios pequeos febriles se presentan con una primera convulsin. Nuestros hallazgos
cuestionan la utilidad de los LP de rutina en nios con un aparente FS complejos, y en los bebs,
totalmente inmunizados o no tanto contra Hib y S. pneumoniae , con un FS sencilla aparente. Una
cuidadosa observacin clnica durante las primeras horas despus de la convulsin podra ser una
estrategia aceptable en este tipo de nios.