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CONCEPTOS
Los estudios de cohortes son estudios epidemiolgicos
observacionales en los que una poblacin libre de la
enfermedad o problema de salud que es objeto del estu-
dio es seleccionada y clasificada en dos grupos (expues-
tos y no expuestos) de acuerdo, respectivamente, con la
presencia o ausencia de algn factor o caracterstica defini-
dos, y seguida a lo largo del tiempo para observar y deter-
minar la tasa de incidencia (o mortalidad) en los expuestos
y la tasa de incidencia (o mortalidad) en los no expuestos.
Mediante la comparacin estadstica de las tasas de inci-
dencia o mortalidad entre ambos grupos se puede cuantifi-
car la presumible asociacin entre el factor de exposicin y
la enfermedad.
Este diseo se caracteriza por su sentido temporal pros-
pectivo, es decir, la observacin epidemiolgica parte de la
existencia de un factor de riesgo y avanza hacia el momen-
to en el que se produce la enfermedad. Los estudios de
cohortes se denominan tambin estudios longitudinales, o
de incidencia.
Los estudios de cohortes se utilizan para verificar y
cuantificar asociaciones de tipo causal o determinar la
efectividad de medidas preventivas. Tambin permiten
observar los diferentes efectos que puede causar una expo-
sicin definida.
Debido a su coste elevado y al gran nmero de personas
a seguir, los estudios de cohortes se realizan habitualmen-
te en dos circunstancias: la primera de ellas es cuando
otros estudios menos costosos (estudios de casos y contro-
les o estudios transversales o estudios retrospectivos) han
proporcionado suficiente evidencia como para indicar la
necesidad de un estudio prospectivo; la segunda, cuando
se introduce en la poblacin un nuevo agente que puede
alterar el riesgo para varias enfermedades. ste sera el
caso, por ejemplo, de los contraceptivos orales y los cnce-
res de mama, endometrio y ovario.
Organizacin
El diagrama representado en la figura 5-1 describe, en
forma esquemtica, el desarrollo de un estudio de cohor-
tes. En l, P simboliza la poblacin seleccionada, C designa
los casos existentes de la enfermedad que se va a estudiar,
y

C el grupo poblacional libre de dicho problema. E y

E
hacen referencia, respectivamente, al grupo expuesto y al
no expuesto al factor de riesgo o de inters, a los que se
va a seguir, respectivamente, en el tiempo.
Al finalizar la investigacin se observarn cuatro posi-
bles grupos (a, b, c y d) dependiendo de si los individuos
estuvieron expuestos o no a la enfermedad y de si desarro-
llaron o no dicha enfermedad.
As, a designa los casos expuestos que han desarrollado
la enfermedad al finalizar la investigacin; b designa los
casos expuestos que no han desarrollado la enfermedad; c
designa los casos no expuestos que han desarrollado la
enfermedad, y d designa los casos no expuestos que no han
desarrollado la enfermedad (tabla 5-1). N designa los casos
nuevos de enfermedad que aparecen a lo largo del estudio,
y

N los individuos que permanecen libres del problema al

finalizar la investigacin.
La nomenclatura utilizada para clasificar los estudios de
cohortes induce con frecuencia a la confusin. Como se
advirti en el captulo 1, el lector no debe sorprenderse de
encontrar definiciones o clasificaciones ligeramente dife-
rentes en diversos libros de epidemiologa. Estas diferen-
cias en ningn caso son de gran importancia.
En relacin con el momento en que se inicia la investi-
gacin, los estudios de cohortes pueden ser prospectivos o
retrospectivos:
1. Prospectivos. Aquellos en los que al inicio de la
investigacin, la enfermedad no se ha desarrollado an en
los miembros de las cohortes. A su vez, los estudios pros-
pectivos pueden subclasificarse en:
a) Concurrentes o contemporneos. En stos, ni la expo-
sicin ni la enfermedad se han producido al iniciarse el
estudio. Algunos autores los denominan estudios de
cohortes prospectivos (sensu stricto).
b) Mixtos o ambispectivos. Las cohortes que los inte-
gran experimentaron la exposicin al factor de riesgo
antes del inicio del estudio; sin embargo, la enfermedad
an no se ha presentado.
Estudios de cohortes
J. Canel a Sol er y X. Cast el l sagu Pi qu
5
Diagrama simple de la organizacin de un estu-
dio de cohortes (v. explicacin en el texto).
Figura 5-1
P
E
E
C
C
N
N
N
N
a
b
c
d
2. Retrospectivos. Denominados tambin no concu-
rrentes o histricos, se caracterizan porque tanto la exposi-
cin como la enfermedad se produjeron antes de iniciar el
estudio.
El estudio de cohortes prospectivo es el tipo de diseo
observacional que ms recuerda a un estudio experimen-
tal, por ello es el que ms se utiliza cuando se pretende
hacer inferencias causales.
En los estudios de cohortes la seleccin de la cohorte
puede hacerse sobre la base de diferentes motivos. Una
cohorte se puede escoger para estudio por ser de fcil
acceso (p. ej., voluntarios), porque las historias clnicas o
la informacin relacionada con la exposicin estn dispo-
nibles (es decir, fuerzas armadas), o porque se conoce que
la cohorte ha experimentado una exposicin a un factor
de riesgo (p. ej., cohortes ocupacionales). Cuando se trata
de una cohorte esencialmente homognea en la exposi-
cin al factor de riesgo, la comparacin de tasas puede
hacerse con las de otra cohorte que difiera en aquella
exposicin o bien con las tasas derivadas de estadsticas
vitales. As, por ejemplo, las tasas de incidencia de cnce-
res especficos en una cohorte de trabajadores expuestos
al asbesto puede compararse con las tasas de incidencia
de la poblacin estimadas a partir de registros poblacio-
nales de tumores.
ANLISIS
Los participantes en un estudio de cohortes pueden dis-
tribuirse de acuerdo con el antecedente de exposicin y
con la aparicin de la enfermedad en cuatro situaciones,
mutuamente excluyentes, esquematizadas en una tabla 2
2, como se observa en la tabla 5-1.
La primera informacin que este tipo de estudio pro-
porciona es la medida de la frecuencia de la enfermedad en
los grupos expuesto y no expuesto. Las probabilidades de
enfermedad o tasas de incidencia acumulada respectivas
son:
P
e
= a/n
1
P
o
= c/n
0
A continuacin, el parmetro ms importante que se
puede estimar es el riesgo relativo (RR). El RR mide la fuer-
za de la asociacin entre el factor de exposicin y la enfer-
medad mediante la comparacin de la incidencia de la
enfermedad en los expuestos en relacin con la que pre-
senta en los no expuestos:
RR = P
e
/P
o
El RR es adimensional y cuanto ms se aleja de 1 (valor
que refleja el equilibrio entre la frecuencia de la enferme-
dad entre ambos grupos: expuestos y no expuestos) ms
fuerte es la asociacin. Los valores superiores a la unidad
indican que el factor de exposicin favorece la aparicin
de la enfermedad, es decir, podra considerarse un factor
de riesgo para sta. Los valores inferiores a 1 son propios de
factores protectores o preventivos.
Otros parmetros que se pueden estimar en el anlisis
de un estudio de cohortes son el riesgo atribuible (RA) y la
fraccin o proporcin etiolgica en los expuestos (FE).
El RA estima la incidencia de la enfermedad que puede
ser atribuible a una determinada exposicin, siempre y
cuando la asociacin entre el factor de riesgo y la enferme-
dad represente una relacin causal. A partir del RA puede
estimarse, pues, el nmero de casos nuevos de enfermedad
que se podran prevenir si se pudiera evitar o reducir la
exposicin al factor de riesgo en una determinada pobla-
cin.
El RA se obtiene restando la incidencia de la enferme-
dad en el grupo no expuesto de la incidencia de la enfer-
medad en el grupo expuesto:
RA = P
e
P
o
El exceso de incidencia observado en los expuestos es el
RA debido a la exposicin.
Es importante destacar que el RA depende no slo de la
magnitud de la asociacin (RR) sino tambin de la preva-
lencia de la exposicin en la poblacin. As una exposicin
de baja prevalencia no puede explicar una proporcin
muy alta de la enfermedad en una poblacin a menos que
sea una condicin virtualmente necesaria para el desarro-
llo de la enfermedad.
La FE (en los expuestos) es la parte del riesgo de presen-
tar la enfermedad que puede atribuirse directamente a la
exposicin. Se determina dividiendo el RA por la inciden-
cia de la enfermedad en el grupo de expuestos:
FE = RA / P
e
Puede expresarse en tanto por uno o como porcentaje,
si se multiplica por 100.
En algunas ocasiones se puede calcular la denominada
fraccin preventiva (FP) para evaluar actuaciones que son
protectoras para la salud. La metodologa de clculo es
parecida a la FE, con la diferencia de que el grupo de ex-
puestos no recibe la medida protectora y el grupo de no
expuestos s la recibe:
FP = (P
o
P
e
)/P
e
El RA y la FE no indican necesariamente que la enfer-
medad es atribuible a la exposicin en un sentido causal.
La estimacin observada a partir del estudio prospectivo
de cohortes puede deberse parcial o totalmente a los efec-
tos de otras variables que causan confusin (variables que
al estar asociadas con la exposicin y con la enfermedad
distorsionan artificialmente la asociacin real entre el fac-
tor de riesgo y la enfermedad) o de sesgos introducidos en
el diseo o en la realizacin del estudio. En estos casos el
Est udi os de cohort es Cap t ul o 5
605

M
A
S
S
O
N
,

S
.
A
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
Tabla 2 2 para efectuar el anlisis simple en
los estudios de cohortes
Enfermos
S No
S a b n
1
No c d n
0
m
1
n
0
n
Tabla 5-1
E
x
p
u
e
s
t
o
s
aparente exceso de enfermedad entre los individuos ex-
puestos o en la poblacin no puede ser atribuible a la
exposicin.
Por ltimo, los aspectos analticos de los estudios de
cohortes deben completarse con las pruebas de significa-
cin estadstica correspondientes (fundamentalmente, la
prueba de Ji cuadrado) y el clculo de los intervalos de con-
fianza como estimacin de los parmetros poblacionales
tericos.
Ventajas
Las ventajas de los estudios de cohortes derivan del
hecho fundamental de que la cohorte se clasifica en rela-
cin con la exposicin al factor de riesgo antes de que se
desarrolle la enfermedad. Por lo tanto, la clasificacin ini-
cial en expuestos y no expuestos no puede verse influida
de ninguna manera por el conocimiento del estado de
enfermedad, sesgo que puede aparecer, sin embargo, en los
diseos retrospectivos.
Las principales ventajas de los estudios de cohortes son
las siguientes:
1. Permiten describir la historia natural de la enfer-
medad.
2. Proporcionan una estimacin directa de las tasas
de incidencia de la enfermedad en ambos grupos, expues-
to y no expuesto, y por lo tanto del RR.
3. Aseguran la secuencia temporal entre la exposicin
al factor de riesgo y la aparicin de la enfermedad.
4. Facilitan una buena medicin (libre de sesgo) de la
exposicin.
5. Permiten estudiar la asociacin entre el factor de
exposicin y los diferentes problemas de salud siguientes.
6. Constituyen un diseo eficiente para exposiciones
raras o poco frecuentes.
Inconvenientes
El inconveniente ms importante de los estudios de
cohorte prospectivos es que son, por lo general, estudios
largos, caros y de gran complejidad logstica por el gran
nmero de personas a las que se debe seguir, sobre todo
cuando la enfermedad es de baja incidencia. Un ejemplo
clsico, mencionado por Mausner y Kramer (1985), es el
relacionado con 8 estudios prospectivos de tabaco y cncer
de pulmn en el cual las 1.833 muertes observadas por
cncer de pulmn provenan de una cohorte global de ms
de 1 milln de personas.
Los principales inconvenientes de los estudios de
cohortes son los siguientes:
1. Su coste econmico generalmente es muy elevado.
2. Requieren un tiempo considerable para la obten-
cin de los resultados.
3. No son eficientes para estudiar enfermedades poco
frecuentes.
4. Son difcilmente reproducibles.
5. Estn sometidos a algunos sesgos, principalmente
por su larga duracin y por el gran nmero de personas
que involucran. El ms importante es el debido a la prdi-
da de sujetos en el seguimiento por falta de inters, migra-
cin o muerte por otras causas. A su vez, cabe mencionar
aqu el denominado efecto del trabajador en los estudios
de cohortes: los trabajadores de una cohorte de trabajado-
res tienden a estar en mejor estado de salud que la pobla-
cin general.
Ejemplos ms relevantes
La literatura biomdica dispone en la actualidad de
abundante informacin con respecto a la asociacin entre
determinados factores de riesgo y la produccin de algunas
enfermedades. En este sentido cabe destacar el esfuerzo
realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS-OMS) en la recopilacin de diversos tipos de estudios
epidemiolgicos (entre los cuales se encuentran los estu-
dios de cohortes) que se incluyen en la publicacin deno-
minada El desafo de la epidemiologa: problemas y lectu-
ras seleccionadas con la colaboracin de prestigiosos
epidemilogos.
El estudio de Framingham es un buen ejemplo de un
estudio de cohortes. Hacia el ao 1950 esta poblacin de
Estados Unidos tena unos 28.000 habitantes. En ese
momento la asociacin entre arteriosclerosis y cardiopata
isqumica coronaria no pasaba de ser una sospecha; esta
comunidad fue elegida para la realizacin de un estudio de
cohortes, de unos 20 aos, sobre los factores causales de la
cardiopata isqumica coronaria. El estudio se restringi a
las personas entre 30 y 60 aos, seleccionndose a 5.127
individuos. A este grupo poblacional se le efectu un exa-
men mdico completo cada 2 aos. Los resultados del
estudio de Framingham han permitido identificar los fac-
tores de riesgo de la cardiopata isqumica coronaria. En la
actualidad, el estudio contina con la valoracin del
impacto de diversas intervenciones destinadas a disminuir
el riesgo de dicha enfermedad.
Bibliografa
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SNCHEZ E. Estudios observacionales. En: Lpez S, Snchez E, Canela J,
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SEN, 1992.
Par t e V Epi demi ol og a
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